ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT ĐĨA ĐỆM VI PHẪU QUA ỐNG BANH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG ppsx

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT ĐĨA ĐỆM VI PHẪU
QUA ỐNG BANH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG

Tóm tắt
Mục tiêu: Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi là một
trong những phẫu thuật ít xâm nhập để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng.
Tại Khoa Cột Sống A Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình chúng tôi thực
hiện công trình nghiên cứu kết quả và biến chứng của phương pháp này.
Phương pháp: Từ tháng 2 /2001 đến tháng 8/2006 chúng tôi đã tiến
hành nghiên cứu kết quả điều trị của phương pháp này trên 56 bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Chúng tôi đánh giá kết quả
phẫu thuật dựa vào tiêu chuẩn MacNab cải biên.
Kết quả: Rất tốt: 44/56 (78,6%), Tốt: 6/56 (10,7%), Khá: 5/56 (8,9%),
Xấu: 1/56 (1,8%). Thời gian phẫu thuật trung bình: 102 phút (từ 45- 180) và
lượng máu mất trung bình 68 ml (10ml-200ml). Biến chứng bao gồm: 4 trường
hợp thủng màng cứng (lỗ nhỏ). Số ca tái phát: 3 ca(2ca sau 1năm, 1 ca sau 3
tháng)
Kết luận: Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để
điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng là một phương pháp điều trị hiệu quả và an
toàn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh đã áp dụng thành công tại Khoa
Cột Sống A - Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh.
ABSTRACT
Object: Tubular MicroDiscectomy (TMD) is one of the minimally
invasive surgical techniques for treating lumbar disc herniation. A
prospective evaluation of results and complications was undertaken in Spinal
Surgery Department A – Hospital for Trauma & Orthopaedics
Methods: Seventy patients underwent surgery in which tubular retractor
was used. General anesthesia was induced in all cases. Data were collected in 56
(80%) of these patient (male: 35, female: 21). The mean age was 36.6 (16- 63).
The averaged follow-up period was 36 months (range, 3-66 months).

Outcome: Outcomes were measured using modified MacNab’s
criteria. Excellent: 44/56 (78.6 %). Good: 6/56 (10.7 %). Fair: 5/56 (8.9 %).
Poor: 1/56 (1.8 %). Recurrent: 3/56 (5.4 %). The mean operative time was
102 minutes (45 minutes – 180 minutes), and the mean blood loss was
68.5ml (10 ml- 200ml).Complications included four durotomies and three
reoperations (recurrent the same level)
Conclusions: This is the First time Tubular MicroDiscectomy for
treating lumbar disc herniation has been applied at Spinal Surgery
Department A - Hospital for Trauma & Orthopaedics, Ho Chi Minh
City,Viet Nam. High successful rate(89.3%) has proven that Tubular
MicroDiscectomy is clinically safe, effective and its complication rates are
comparable with Conventional Open Discectomy (Mini COD)
ĐẠI CƯƠNG
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là bệnh lý đĩa đệm do nhân nhầy thoát ra
khỏi vành thớ chèn ép vào rễ thần kinh thắt lưng dẫn đến đau thắt lưng và
chân. Trong những trường hợp nặng: đau dữ dội, hội chứng chùm đuôi ngựa,
teo cơ, liệt vận động thì phương pháp điều trị thường là phẫu thuật
(0,0)
.
Nguyên tắc điều trị phẫu thuật là lấy khối thoát vị giải ép rễ thần kinh và
giảm thiểu tổn thương của mô lành xung quanh, tránh biến chứng khi lấy
khối thoát vị
(0)
. Các phương pháp phẫu thuật phát triển không ngừng nhằm
đạt được mục tiêu trên.
Trong thập niên 30 thế kỷ XX, các phẫu thuật viên tiên phong Mixter
– Barr cắt bảng sống hai bên. Love cắt bảng sống một bên. Các phẫu thuật
viên sau này mở cửa sổ trên bảng sống. Phẫu thuật này đơn giản, hiệu quả và
sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới trong suốt nhiều thập niên qua
(0,0,0)

.
Cùng với sự phát triển của nền y học hiện đại trên thế giới, phẫu thuật
ít xâm nhập là một bước tiến quan trọng và là khuynh hướng phát triển trong
ngành ngoại khoa. Trong lĩnh vực cột sống, kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua
ống banh nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng là bước tiến bộ, nổi
bật điển hình. Phương pháp này kết hợp giữa kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu
với ống banh nội soi, không những có thể giải ép rễ thần kinh triệt để mà còn
mang nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhờ vào hệ thống nong và ống banh nội
soi: đường mổ nhỏ, hồi phục nhanh và quan trọng nhất là bệnh nhân có
thể xuất viện trong ngày. Đây là phương pháp được đánh giá tiến bộ và đáp
ứng được mục tiêu điều trị phẫu thuật
(0,0,0,0)
.
Năm 1997 phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi được
thực hiện trên 6000 bệnh nhân ở 500 bệnh viện khác nhau ở Mỹ
(0)
. Tháng 4/
2000 Hilton giới thiệu và chuyển giao kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống
banh nội soi tại thành phố Hồ Chí Minh
(0)
. Tháng 2/ 2001 phương pháp này
được áp dụng đầu tiên tại Khoa Cột Sống A- Bệnh Viện Chấn Thương
Chỉnh Hình
(0)

Việc tổng kết và đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp mới
nhiều ưu điểm nêu trên với hy vọng có thể ứng dụng phương pháp này vào
việc điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm tại Việt Nam là mục đích chính của đề
tài.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng
Tất cả bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng 1 tầng hoặc TL4- TL5
hoặc TL5-Th1 có chỉ định phẫu thuật, không có tiền sử mổ cột sống vùng
thắt lưng và được điều trị phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội
soi tại khoa Cột sống A - Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình.
Phương pháp
Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân nằm sấp, mê nội khí quản
Dùng hệ thống ống nong và ống banh nội soi tiếp cận tầng đĩa đệm
thoát vị dưới màng tăng sáng (C-arm)
Phẫu thuật lấy khối thoát vị giải ép rễ thần kinh bị chèn ép bằng kính
hiển vi phẫu thuật.

Hình 1: Thiết đồ cắt ngang qua tầng thoát vị. Hệ thống ống nong tách
cơ cạnh sống để đưa ống banh nội soi tiếp cận đĩa đệm bị thoát vị.

Phương pháp thu thập dữ liệu để thực hiện nghiên cứu:
Các thông tin ban đđầu về bệnh nhân (tuổi, giới, vị trí thoát vị, thời
gian điều trị ), triệu chứng lâm sàng và các dữ kiện liên quan đến phẫu
thuật được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án, tường trình phẫu thuật của bệnh
viện.
Tất cả bệnh nhân được mời tái khám sau 1 tuần, một tháng, ba tháng,
sáu tháng, một năm, sau đó mỗi năm
Khi tái khám, tất cả bệnh nhân được đánh giá lâm sàng theo tiêu
chuẩn MacNab cải biên
(19)
:
Rất tốt:
Hết đđau hoàn toàn
Không bị hạn chế vận đđộng

Trở về sinh hoạt và làm việc bình thường
Tốt:
Thỉnh thoảng đđau thắt lưng
Hiện tại không triệu chứng
Trở về công việc nhẹ hơn
Khá:
Cải thiện lâm sàng ít
Mất khả năng lao động
Xấu:
Không cải thiện lâm sàng
Cần phải mổ lại.
Các dữ liệu của từng bệnh nhân được lưu trữ và xử lí với phần mềm
Excel.

KẾT QUẢ
Chúng tôi đã theo dõi 56 bệnh nhân (35 nam;21 nữ), tuổi trung bình
36,6 tuổi (tuổi lớn nhất: 63; tuổi nhỏ nhất: 16), thời gian theo dõi trung bình
là 36 tháng (dài nhất 66 tháng, ngắn nhất 3 tháng), tầng thoát vị TL4-TL5:
33 ca; TL5-Th1: 23 ca, thời gian điều trị bảo tồn trước phẫu thuật: 6,7 tháng.
Số liệu ghi nhận trong lúc phẫu thuật:
Thời gian phẫu thuật trung bình: 102 phút
Lượng máu mất trung bình: 68 ml
Rách dây chằng dọc sau: 23 ca
Biến chứng: 4 ca thủng màng cứng (7,1%), không biến chứng tổn
thương thần kinh
Thời gian nằm hậu phẫu trung bình: 3,6 ngày (ngắn nhất: 1 ngày; dài
nhất: 10 ngày).
Kết quả lâm sàng sau mổ trong lần đánh giá gần nhất (tháng 8/2006)
K
ết

quả
Rất
tốt
Tốt Khá

Xấu

Số 44 6 5 1
lượng
Tỉ
lệ
78,6%

10,7%

8,9%

1,8%

Tỉ lệ tái phát: 5,4%
BÀN LUẬN
Tỉ lệ thành công
Tỉ lệ thành công chung của các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát
vị đĩa đệm là từ 83% đến 94%
(0,0,0,0000,0,0,0,0)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi
tỉ lệ thành công là 89,3%. Đây là tỉ lệ thành công khá cao khi áp dụng
phương pháp điều trị mới. Chúng tôi hy vọng với số lượng bệnh nhân lớn
hơn và nhiều kinh nghiệm hơn thì tỉ lệ thành công sẽ cao hơn.
Tỉ lệ biến chứng

Trong nghiên cứu chúng tôi biến chứng thủng rách màng cứng 4/56
ca, chiếm tỉ lệ 7,1% phù hợp với biến chứng rách màng cứng trong y văn từ
1,6 – 7.5%
(0)
. Chúng tôi không có biến chứng tổn thương thần kinh tương tự
các tác giả Palmer
(17)
và Perez- Cruet
(0,0)
. Biến chứng thủng màng cứng
thường gặp có thể do:
+Đa số bệnh nhân chúng tôi có thời gian điều trị bảo tồn kéo dài trung
bình 6,7 tháng nên phản ứng viêm giữa bao màng cứng – rễ thần kinh tủy
sống và khối thoát vị kéo dài dẫn đến hiện tượng dính bao màng cứng và rễ
thần kinh tủy sống vào khối thoát vị. Sự thủng hay rách bao màng cứng
thường xẩy ra trong khi tách bao màng cứng và rễ thần kinh tủy sống ra khỏi
khối thoát vị (0)
+Với sự phóng đại của kính hiển vi phẫu thuật chúng ta có thể thấy
được những lỗ rách nhỏ khó mà nhìn thấy được bằng mắt thường.
+Để xử trí biến chứng thủng màng cứng chúng tôi đặt một miếng
Surgicel nhỏ lên chỗ thủng hay rách và để bệnh nhân nằm nghỉ tại giường
hai ngày
(0,0,0,0)
.
Tỉ lệ tái phát
Tỉ lệ tái phát của chúng tôi là 5,4% cũng phù hợp với tỉ lệ tái phát của
phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng từ 5-> 11%
(0,0,0,0,0,0)
.
Trong nghiên cứu chúng tôi có 3 ca mổ lại do tái phát: 2 ca tái phát sau

một năm, 1 ca tái phát sau ba tháng. Tất cả các ca này đều được phẫu thuật lại
bằng phẫu thuật kinh điển và có kết quả tốt. Tuy nhiên các tác giả Brayda-
Bruno, Isaacs, Palmer, Perez- Curet, dùng phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu
qua ống banh nội soi để điều trị những ca tái phát và đạt kết quả tốt
(0,0,0)
. Đây là
bước tiến bộ mà chúng tôi cần phấn đấu học hỏi để đạt được. Trong tương lai
khi thực hiện điều trị trên số lượng lớn bệnh nhân thì chúng tôi hy vọng tích lũy
nhiều kinh nghiệm đủ để điều trị các ca tái phát bằng chính phương pháp điều
trị
ban đầu.
NHỮNG VẤN ĐỀ THUẬN LỢI
Vấn đề tổn thương phần mềm
Chúng tôi rạch da và cân với đường mổ dài 20mm, dùng hệ thống nong
tách cơ từ số nhỏ đến số lớn (18mm) làm giới hạn sự chảy máu và tổn thương cơ
nên sau mổ bệnh nhân ít đau vết mổ và đi lại ngay trừ những trường hợp có biến
chứng. Khi đặt ống banh vào đúng tầng bệnh, chúng ta có thể di chuyển ống banh
nội soi theo nhiều hướng để mở rộng phẫu trường mà không cần rạch rộng đường
mổ. Kích thước đường rạch da không thay đổi khi phẫu thuật ở những bệnh nhân
mập, có lớp cơ lưng dầy. Đây là ưu điểm nổi bật của hệ thống nong và ống banh
nội soi so với các phẫu thuật kinh điển và phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu. Chúng
tôi đang cố gắng phát huy ưu điểm trên để bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong
ngày.
Vấn đề tổn thương thần kinh
Quan điểm của chúng tôi về phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống
banh nội soi phù hợp với Palmer, Perez-Cruet, phương pháp phẫu thuật này
thuận lợi cho việc hồi phục tổn thương thần kinh vì:
* Cầm máu kỹ ít mô sẹo ở cấu trúc thần kinh sau phẫu thuật
* Bảo tồn được các mạch máu đến rễ thần kinh: do thấy rõ mạch máu
nào cần đốt tránh được việc đốt các mạch máu không cần thiết.

* Ít đụng chạm cấu trúc thần kinh
Với phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi giảm hẳn
biến chứng tổn thương thần kinh vì kính hiển vi phẫu thuật cho phẫu trường
sáng, độ phóng đại nhiều lần, hình ảnh phẫu trường ba chiều rõ nét giúp
phẫu thuật viên có thể cầm máu kỹ, phẫu trường không chảy máu giúp phẫu
thuật viên phân biệt dễ dàng cấu trúc thần kinh với khối thoát vị, thực hiện
việc giải ép nhẹ nhàng triệt để ít đụng chạm đến bao màng cứng và rễ thần
kinh tủy sống
(0)
.
Tóm lại phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi giảm
được biến chứng tổn thương thần kinh.
Thời gian nằm viện hậu phẫu
Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình của chúng tôi là 3,6 ngày,
ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so phẫu thuật kinh điển do các phẫu thuật viên
trong nước 9,74 ngày
(0)
. Đây là ưu điểm của phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu
qua ống banh nội soi.
NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN:
Chảy máu không kiểm soát được: đây là thất bại của phẫu thuật cắt
đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi vì chảy máu nhiều gây ngập trường
mổ, không nhận định được phẫu trường, không thực hiện được phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một ca sau mổ có kết quả xấu (chiếm tỉ
lệ 1,7%) nguyên nhân do trong lúc phẫu thuật chảy máu nhiều, cầm máu gặp
khó khăn dẫn đến không lấy hết khối thoát vị. Sau mổ bệnh nhân không cải
thiện lâm sàng, chúng tôi cho làm cộng hường từ kiểm tra thì thấy khối thoát
vị trung tâm vẫn còn. Bệnh nhân được mổ lại và có kết quả tốt.
Để đề phòng chảy máu nhiều:
- Ngưng kháng viêm trước mổ.

- Kê bệnh đúng tư thế tránh tăng áp lực ổ bụng.
- Cầm máu kỹ trước, từng bước khi thực hiện thao tác.
Trong một số trường hợp vùng cột sống thắt lưng bị thoái hóa:
Mỏm khớp phì đại và bảng sống dầy làm khoảng cách từ mỏm gai đến
mỏm khớp ngắn hơn 18mm, nên không thể đặt được ống banh nội soi tiếp cận
với bờ dưới bảng sống tầng thoát vị tạo khoảng trống giữa bảng sống và ống
banh nội soi. Cơ cạnh sống chui vào khoảng hở này che phủ phẫu trường, gây
khó nhận định rễ thần kinh và khối thoát vị dẫn đến phẫu thuật trở nên khó
khăn. Để giải quyết vấn đề này chúng tôi đã đưa ra giải pháp:
+Đo khoảng cách từ khối mỏm khớp đến mỏm gai trên X- quang
thường qui để chọn kích thước ống nội soi cho phù hợp 16-18mm hay làm
tăng khoảng cách này bằng cách dùng khoan mài để mài một phần bên trong
mỏm khớp.
+ Dùng kềm gặm xương 5mm, khoan mài làm mỏng bảng sống, mở
cửa sổ xương.
Những khối thoát vị lớn hay có mảnh rời lọt ống sống:
Qua nghiên cứu, số ca thoát vị rách dây chằng dọc sau là 25 ca chiếm
khoảng 45% số ca được phẫu thuật, cho thấy bệnh nhân thường đến khám
muộn trong giai đoạn nặng. Vì phẫu trường nhỏ 2,5cm
2
nên việc lấy khối
thoát vị rời lọt ống sống hay khối thoát vị lớn là một thử thách. Ống banh
nội soi di chuyển được theo mọi hướng nên chúng tôi có thể mở rộng của sổ
xương lên trên xuống dưới vào trong ra ngoài để lấy khối thoát vị lớn (10 ca)
hay tìm những khối thoát vị lọt ống sống rời xa đĩa đệm thoát vị (3 ca). Để
lấy trọn những khối thoát vị như thế chúng tôi phải nghiên cứu trên cộng
hưởng từ rất kỹ vị trí khối thoát vị nhằm tìm ra cách tiếp cận và lấy khối
thoát vị. Tất cả những ca này đều có kết quả tốt và rất tốt.
Việc lấy khối thoát vị lớn hay thoát vị di chuyển xa đĩa đệm bệnh lý
bằng phương pháp này đã được tác giả Schizas chứng minh

(0)
.
Tóm lại, tuy bước đầu có khó khăn nhưng những khó khăn này đều có
thể giải quyết được và chúng tôi nghĩ rằng phẫu thuật này sẽ ngày càng phát
triển và trở nên phổ biến tại Việt Nam như ở các nước tiên tiến.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị thoát
vị đĩa đệm thắt lưng là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn mang
lại nhiều lợi ích cho người bệnh đã áp dụng thành công tại Khoa Cột Sống A
- Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh.
Hình ảnh minh họa: Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, TVĐĐ TL5-Th1 (T) chèn
ép rễ Th1 (T).
Trước mổ
T
2


Sau mổ TL5-Th1
Trước mổ TL5-Th1
TL5
Sau mổ
T
2

T
2