Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc tại bệnh viện thanh nhàn

SỞ Y TẾ HÀ NỘI

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam

BV THANH NHÀN

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***********************

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
1. Tên đề tài
” Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi đặt lưới
ngoài phúc mạc tại bệnh viện Thanh Nhàn”
2.Thời gian thực hiện: 10 tháng

3.Cấp quản lý: Cấp cơ sở

Từ tháng 1 năm 2019
đến hết tháng 10 năm 2019
4. Họ tên chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Đào Quang Minh
Học Hàm: Phó giáo sư
Học vị: Tiến sĩ
Chuyên môn: Chuyên nghành Ngoại Tiêu hóa
Chức vụ: Giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn
Địa chỉ: số 42 đường Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
Điện thoại cố định:
Email:
5. Các cán bộ tham gia nghiên cứu:
1. Họ tên: PGS.TS Đào Quang Minh Đơn vị: Khoa Ngoại TH 1
2. Họ tên: BS. Phạm Văn Biên Đơn vị: Khoa Ngoại TH 1
6. Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu của đề tài

Thoát vị bẹn là loại thoát vị thành bụng hay gặp nhất. Theo ước tính có
khoảng 5% dân số thế giới bị thoát vị thành bụng, thì TVB chiếm tới 75%
trong số đó [1]. TVB là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và
điểm yếu thành bụng vùng bẹn. Phẫu thuật điều trị TVB là một trong những phẫu
thuật thường gặp nhất của ngoại tổng quát.
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị TVB được áp dụng trên thế
giới và tại Việt Nam: kinh điển là các kỹ thuật dùng mô tự thân để phục hồi
thành bụng như kỹ thuật Bassini, McVay, Shouldie, … các kỹ thuật này còn có
nhiều hạn chế do BN hay bị căng đau sau mổ và gặp nhiều khó khăn nếu cấu trúc
1


tại chỗ bị phá hủy [3]. Để khắc phục nhược điểm này, vào năm 1958 Francis Usher
đã sử dụng tấm lưới nhân tạo để vá vào chỗ yếu của thành bụng và tạo nên bước
đột phá trong điều trị TVB [4]. Việc đặt lưới nhân tạo có thể thực hiện bằng mổ
mở hoặc mổ nội soi, trong đó mổ nội soi ngày càng được các PTV ưa chuộng.
Có 3 phương pháp PTNS hiện nay được các PTV sử dụng đó là đặt lưới
trong phúc mạc (IPOM: intraperitoneal onlay mesh), đặt lưới tiền phúc mạc
qua nội soi ổ bụng (TAPP: transabdominal Pre-peritoneal repair) và đặt lưới
nội soi ngoài phúc mạc (TEP: total extraperitoneal repair). Ngày nay phương
pháp TEP tỏ ra ưu điểm hơn vì đi hoàn toàn ngoài phúc mạc, không phải vào ổ
bụng nên tránh được các biến chứng như tổn thương ruột, dính ruột sau mổ,
hậu phẫu BN cũng ít đau và thời gian nằm viện ngắn hơn[5].
Kỹ thuật TEP được áp dụng trong điều trị TVB tại Việt Nam từ đầu
những năm 2000, hiện nay kỹ thuật này được thực hiện tại nhiều bệnh viện
trên cả nước. Tại BV Thanh Nhàn, phương pháp TEP được triển khai trong
điều trị TVBtừ năm 2018, để đánh giá kết quả của phẫu thuật này, đề tài
“Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi đặt lưới
ngoài phúc mạc tại bệnh viện Thanh Nhàn”được thực hiện với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc tại BV Thanh Nhàn.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc tại BV

Thanh Nhàn .
7.Tổng quan tài liệu
7.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn
Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới, từ
ngoài vào trong. Ống bẹn ở người trưởng thành dài khoảng 3-5 cm, nằm giữa
các lớp cân cơ thành bụng và nằm ở phía trên đường nối từ gai chậu trước trên
đến gai mu khoảng 2 cm. Ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) hoặc dây chằng
tròn (ở nữ).
Cấu tạo của ống bẹn gồm 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên,
thành dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông
2


7.1.1. Các thành ống bẹn
Thành trước có phần dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Cân cơ chéo bụng ngoài
là phần dưới của cơ chéo bụng ngoài, bám vào xương mu bở hai dải cân gọi là
hai cột trụ: cột trụ ngoài bám vào củ mu, cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng
bụng đến bám vào thân xương mu và đường trắng giữa. Cân cơ chéo bụng ngoài
tận hết ở dưới tạo nên dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên đến gai mu.
Ngoài ra có một dải cân đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên
trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong và đan lẫn vào các thớ cơ chéo bụng
ngoài đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu hay cột trụ trong

theo các nhà giải phẫu Pháp. Các thớ của cơ chéo bụng ngoài quặt xuống dưới
và ra sau để bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng khuyết (dây
chằng Gimbernat).
Thành sau tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Ở vùng bẹn, mạc ngang bao
gồm 2 lớp. Lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của
cơ ngang bụng. Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp
chính của mạc ngang và phúc mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá
của mạc ngang. Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong
ổ bụng. Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất
yếu, do đó các thoát vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn gây nên TVB.
Thành trên có bờ dưới cơ chéo trong và bờ dưới cân cơ ngang bụng, hai cơ
này có thể dính với nhau ở gần đường giữa gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp. Các
sợi cơ ở bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở phía ngoài bám vào dây
chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám ở 1/3 ngoài, cơ chéo bụng trong bám ở 1/2 ngoài.
Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu. Dải chậu mu là dải cân do
sự dày lên của cân cơ ngang bụng. Nó có ý nghĩa trong PTNS, là cạnh trên của
tam giác đau.
7.1.2. Các lỗ bẹn
Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa hai cột trụ ngoài và trong của cân chéo bụng
ngoài. Hai cột trụ này giới hạn một khe hình tam giác, được các thớ liên trụ và
dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nông
nằm sát ngay dưới da ngay phía trên xương mu là chỗ thoát ra của thừng tinh.
3


Lỗ bẹn sâu nằm trên điểm giữa dây chằng bẹn 1.5-2cm, là một chỗ lõm
của mạc ngang. Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo bụng trong
vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động
mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của
thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn.

7.1.3. Thành phần trong ống bẹn
Ở nam ống bẹn chứa thừng tinh. Từ ngoài vào trong thừng tinh gồm các
thành phần: mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động
mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
đám rối tĩnh mạch dây leo và động mạch tinh hoàn. Ngoài ra trong thừng tinh
còn chứa dây chằng phúc tinh mạc do ống phúc tinh mạc thời kỳ bào thai thoái
hóa tạo thành.
Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn và đôi khi có sự tồn tại của ống Nuck,
gây ra thoát vị ống Nuck.
7.2. Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng[6]
7.2.1. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố
bẹn bao gồm: hố bẹn ngoài, hố bẹn trong và hố trên bàng quang. Các hố này
được tạo ra do 3 nếp phúc mạc: nếp rốn ngoài được tạo bởi ĐM thượng vị
dưới, nếp rốn trong được tạo bởi thừng ĐM rốn, và nếp rốn giữa được tạo bởi
dây chằng treo bàng quang.
7.2.1.1. Hố bẹn ngoài
Nằm ngoài ĐM thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, là khởi điểm
của thoát vị gián tiếp.
7.2.1.2. Hố bẹn trong
Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong tương ứng với tam giác
Hesselbach.
7.2.1.3. Hố trên bàng quang
Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, hố này hẹp, có cơ thẳng bụng
4


che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị trên bàng quang.
7.2.2. Khoang tiền phúc mạc
Là một khoang chứa mỡ nằm giữa phúc mạc và lá sau mạc ngang.

Khoang này bao gồm khoang Retzius và khoang Bogros. Trong PTNS có hai
cách tiếp cận khoang tiền phúc mạc là qua đườngổ bụng (TAPP) hoặc đường
ngoài phúc mạc (TEP). Việc phẫu tích đúng lớp là rất quan trọng. Khi tiếp cận
vào vùng giữa mạc ngang và mỡ tiền phúc mạc (TAPP) là vùng có rất nhiều
mạch máu nhỏ có thể gây chảy máu trong lúc phẫu thuật. Trong khi đó, cách
tiếp cận khoang tiền phúc mạc ngay sau cơ thẳng bụng (TEP) sẽ ít gây chảy
máu hơn vì đây là vùng vô mạch[7].

Khoang ngoài
phúc mạc

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở dưới đường cung [8]
* Khoang Retzius hay khoang sau xương mu được mô tả năm 1858 bởi
Retzius - nhà giải phẫu học Thụy Điển. Khoang này là một khoang ảo nằm
giữa mạc ngang, xương mu ở phía trước và bàng quang ở phía sau, bên trong
có chứa dây chằng mu bàng quang của sàn chậu, dây chằng này có thể cắt bỏ
được. Khoang này chưa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ.
* Khoang Bogros: khoang này được chia thành 2 bởi lá sau của mạc
ngang. Phần trước là khoang mạch máu, phần sau được gọi là khoang Bogros
(thật) được Bogros, nhà giải phẫu và phẫu thuật người Pháp, mô tả năm 1923.
Khoang Bogros nằm phía ngoài và trên khoang Retzius, thấy rõ trên mặt
5


phẳng cắt ngang qua vùng bẹn.
7.2.3. Mạc ngang
Mạc ngang là một màng sợi, nằm sâu và bền ở giữa cơ ngang bụng và
phúc mạc. Ngày nay, người ta cho rằng mạc ngang gồm hai lá được xác định
trên nội soi. Ở phía trên hai lá phân biệt rõ, ở dưới chúng hòa vào dây chằng
Cooper. Mạc ngang đóng kín thành sau lỗ cơ lược.

Lỗ cơ
lược

Dây chằng
bẹn

Hình 1.2: Hình minh họa lỗ cơ lược [9]
Lỗ cơ lược được Fruchaud mô tả năm 1956. Lỗ này giới hạn phía trên là
cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Ở ngoài là cơ thắt lưng chậu và mạc chậu, ở
trong là cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng và ở dưới là đường lược xương
mu. Lỗ cơ lược được chia thành hai vùng bởi dây chằng bẹn là chỗ tận cùng
của cơ chéo bụng ngoài. Phần trên có thừng tinh hoặc dây chằng tròn đi qua,
phần dưới là lỗ đùi có mạch máu đùi đi qua. Fruchaud quan niệm mọi thoát vị
ở vùng bẹn đùi là do sự khiếm khuyết của lỗ cơ lược, vốn chỉ được che phủ
bởi mạc ngang, tương tự như khung của một cái trống mà mặt trống được lót
bởi mạc ngang. Mạc ngang yếu không chịu được sự phồng ra của phúc mạc là
nguyên nhân của thoát vị.
Ở nam giới trong quá trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu đã
làm rộng lỗ cơ lược, đồng thời tạo nên ống phúc tinh mạc khiến cho dễ bị
6


TVB gián tiếp. Ở nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn nam giới khiến
lỗ đùi rộng ra và có lẽ đây là lý do khiến thoát vị đùi thường thấy hơn ở nữ. Vì
vậy, nếu dùng một cấu trúc nào đó để làm bịt lỗ cơ lược thì sẽ điều trị được tất
cả các thoát vị ở vùng này.
Trong các phẫu thuật điều trịTVB theo đường ngoài phúc mạc thì việc
bộc lộ thích hợp vùng này là rất quan trọng, nhằm tránh bỏ sót thoát vị nhỏ
kèm theo và đạt được việc cố định lưới tốt.

7.2.4. Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)
Dây chằng này nằm trên mào lược xương mu, được Astley PastonCooper mô tả từ 200 năm trước. Tiếp theo có rất nhiều tác giả mô tả với những
chi tiết có khác nhau, nhưng theo Skandalaskis [10] về mặt thực hành thì dây
chằng Cooper là sự hòa lẫn vào nhau của lớp chu cốt mạc của mào lược, các
thớ tụ lại của dải chậu mu, dây chằng khuyết và nguyên ủy của cơ lược. Dây
chằng này là một cột mốc quan trọng trong PTNS, nó dày và rất chắc giúp cho
sự cố định lưới
7.2.5. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng (Hình 1.3)
Cơ thẳng bụng gồm 2 cơ nằm dọc hai bên đường trắng giữa, đi từ mũi
kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 chạy xuống dưới bám vào thân xương
mu.Bao cơ thẳng bụng có sự khác nhau giữa 2/3 trên và 1/3 dưới.
- 2/3 trên, bao cơ thẳng bụng gồm 2 lá: lá trước gồm cân cơ chéo bụng
ngoài và lá trước cân cơ chéo bụng trong, lá sau bao gồm lá sau của cân cơ
chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng.
- 1/3 dưới, bao cơ thẳng bụng có một lớp bao gồm cân của 3 cơ: cơ chéo
bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Mặt sau của cơ thẳng bụng
ở vùng này chỉ có phúc mạc
Do sự khác nhau này, tại ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, bao cơ thẳng
bụng tạo thành một đường cong, mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung
Douglas, trên thành bụng cung này nằm khoảng giữa rốn và xương mu.
7.2.6. Các vùng nguy hiểm của PTNS
Có ba vùng nguy hiểm trong PTNS là tam giác tử (triangle of doom), tam
7


giác đau (triangle of pain) và vòng nối chết (circle of death)[10].
Đặc điểm của 3 vùng nguy hiểm này là:
- Tam giác tử (tam giác DOOM): Tam giác này giới hạn bên trong là
ống dẫn tinh, bên ngoài là mạch máu tinh hoàn và bên dưới là nếp gấp phúc
mạc. Vùng giải phẫu này thấy được khi nhìn từ phía lỗ bẹn sâu. Bên trong tam

giác này gồm có: bó mạch chậu ngoài, nhánh sinh dụcthần kinh sinh dục đùi.
Sở dĩ gọi là tam giác tử vì khi phẫu tích vào vùng này có thể làm tổn thương
bó mạch chậu ngoài gây chảy máu dữ dội thậm chí nguy hiểm tính mạng.

Tam giác
HesselbachHe

sselbachHes

Tam giác đau

Vòng nối chết

Tam giác tử

Hình 1.3: Mô tả các vùng nguy hiểm trong PTNS điều trị TVB [11]
- Tam giác đau: giới hạn phía ngoài là dải chậu mu và phía trên trong là
bó mạch sinh dục. Các thành phần trong tam giác này gồm có các thần kinh: bì
đùi ngoài, bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi.
Các thần kinh này chạy ở trên bề mặt của cơ thắt lưng –chậu. Trong quá trình
phẫu tích, tránh làm tổn thương các thần kinh này là phương pháp hiệu quả
nhất để làm giảm tỷ lệ đau mạn tính sau mổ.
- Tam giác bẹn (tam giác Hesselbach) nằm ở thành sau ống bẹn và được
xem là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi, phía
8


trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper và phía
trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng
trống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ lược. Đây

là vùng yếu nhất của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang.
- Vòng nối chết: mạng lưới mạch máu của vòng nối chết được tạo nên bởi
các động mạch: động mạch chậu chung; động mạch chậu trong; động mạch
chậu ngoài; động mạch bịt; động mạch bịt bất thường và động mạch thượng vị
dưới. Các tĩnh mạch đi cùng với động mạch (cùng tên, hướng đi và vị trí).
7.3. Sinh lý học thoát vị bẹn
Theo Nyhus và Condon [dẫn từ 14], bình thường có hai cơ chế bảo vệ
thành bẹn để phòng ngừa thoát vị:
- Cơ chế thứ nhất: là tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng ở lỗ bẹn sâu. Chúng ta biết rằng, ỡ lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang
bụng và dây chằng gian hố và sự dính này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ
bẹn sâu chắc chắn thêm. Khi cơ co thắt, cơ ngang bụng sẽ kéo dây chằng gian hố
lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của
lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, hậu quả là làm hẹp lỗ bẹn sâu lại [12].
- Cơ chế thứ hai: là tác dụng màn trập của cơ ngang và cơ chéo bụng
trong. Bình thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co, cung
này hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một
màn chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach (tam giác bẹn), ngăn ngừa
TVB trực tiếp. Tuy nhiên, trong trường hợp cung này bám cao hơn bình
thường thì dù cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong có co thắt tốtthì màng
chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn được, khiến cho
TVB trực tiếp có cơ hội xảy ra [12].
7.4. Nguyên nhân gây thoát vị bẹn
7.4.1. Nguyên nhân bẩm sinh
Do sự tồn tại ống phúc tinh mạc tạo nên bao thoát vịgián tiếp có sẵn. Tuy
nhiên, sự tồn tại ống phúc tinh mạc chỉ là điều kiện cần mà chưa hẳn là điều
kiện đủ để gây ra TVB vì nhiều người còn ống phúc tinh mạc thông thương
mà suốt đời không hề bị TVB[13]. Do đó khi TVB gián tiếp xảy ra thường có
9

một yếu tố nguy cơ kèm theo thường là tăng áp lực ổ bụng thường xuyên [14].
7.4.2. Nguyên nhân mắc phải
Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng.
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào
tình trạng của các sợi collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã
chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng hydroxyproline,
một axit amin quan trọng cấu thành collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhân
TVB, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường của
fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả đã
tríết tinh chất collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) và chứng minh có
sự giảm kết tủa và nồng độ của hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn quá
trình hydroxyl hóa và hoạt tính của lysyl oxidase, dẫn đến giảm tổng hợp
hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp collagen lẫn thay đổi các tính
chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng)[15].
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy collagen ở
vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân TVB trực
tiếp có hoạt tính của elastase và protease trong máu tăng cao hơn bình thường,
bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ ít
hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi
của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy elastin và collagen của
bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đếnTVB[15].
Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của trước đây, các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự
tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng là khi áp lực ổ
bụng tăng lên một cách chủ động (khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi
động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (có thai,
cổ trướng) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng
thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không

đủ vững chắc, cơ chéo bé đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra[16].
10


7.5. Chẩn đoán thoát vị bẹn
7.5.1. Lâm sàng
7.5.1.1.Triệu chứng cơ năng
Thông thường bệnh nhân đến khám vì một khối phồng ở vùng bẹn. Lúc
đầu, khối phồng xuất hiện khi làm việc nặng, khi chạy nhảy, khi rặn hoặc khi ho
và tự biến mất. Về sau khối phồng to dần, xuất hiện dễ khi đứng và mất khi nằm
hoặc lấy tay ấn vào. Có thể có kèm theo triệu chứng căng đau ở vùng bẹn và khi
khối thoát vị to thì có thể có khó chịu ở vùng thượng vị do sự kéo căng của mạc
treo ruột[17].Nhìn chung TVB trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với TVB
gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn[6].
7.5.1.2. Triệu chứng thực thể
Khám BN ở cả hai tư thế: đứng và nằm. Và phải khám cả tinh hoàn hai bên,
xác định: số lượng, kích thước, mật độ...sau khi khám có thể sơ bộ đánh giá BN có
bị TVB hay không, nếu có thì là thoát vị trực tiếp hay gián tiếp.
Sự phân biệt thoát vị trực tiếp và gián tiếp trên thực tế không quan trọng,
vì cả 2 loại đều phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng có biểu hiện
đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết có thể phân biệt TVB gián tiếp và
trực tiếp bằng nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu[18].
+ Thoát vị bẹn gián tiếp: khối phồng theo hướng từ trên xuống dưới, ngoài
vào trong, và chạy về phía bìu. Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu khối phồng không
xuất hiện. Điều này không đúng khi khối thoát vị quá to phá hỏng sàn bẹn
+ Thoát vị bẹn trực tiếp: khối phồng nằm gần phía xương mu, xuất hiện
từ sau ra trước, rất ít khi xuống bìu. Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu khối phồng
vẫn xuất hiện.
Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn ở vị trí ước lượng của
lỗ bẹn sâu(trên trung điểm của nếp bẹn 1,5-2cm), sau đó bảo bệnh nhân ho

rặn, thoát vị gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát vị trực tiếp vẫn xuất
hiện lại như trước.
7.5.1.3. Triệu chứng toàn thân
TVB không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn thân. Nếu có
các triệu chứng trên bệnh nhân thường do những bệnh lý khác đi kèm: phì đại
11


tiền liệt tuyến, u đại tràng… có thể có hoặc không kèm các yếu tố thuân lợi
cho TVB xảy ra[13].
7.5.2. Cận lâm sàng
Có thể chẩn đoán TVBbằng lâm sàng, cận lâm sàng được sử dụng để tìm
hiểu nội dung bao thoát vị giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở
vùng bẹn, ngoài ra nó cũng giúp ích trong những trường hợp bao thoát vị nhỏ
khó chẩn đoán trên lâm sàng.
7.5.2.1.Siêu âm
Thấy hình khuyết của thành bụng vùng bẹn được biểu hiện bởi hình ảnh
gián đoạn của đường phúc mạc ngăn cách lớp cơ bên ngoài và các tạng trong ổ
bụng, thông tin về kích thước của hình khuyết rất có giá trị cho kế hoạch điều
trị, có sự hiện diện của thành phần trong ổ bụng như: mạc nối lớn, mạc treo,
quai ruột, bàng quang, ruột thừa…, giảm thể tích khối thoát vị khi đè ép túi
vào ổ bụng[19].
7.5.2.2.Chụp CT-scan
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất, nó cho
cái nhìn tổng quan về ổ bụng, chẩn đoán khối thoát vị, tạng thoát vị, chẩn đoán
phân biệt với các khối u, áp xe, nang, tinh hoàn lạc chỗ vùng bẹn đặc biệt ở
người béo phì, bao thoát vị nhỏ như thoát vị kẽ[20].
7.5.2.3.Chụp X-quang bụng không chuẩn bị:
Chụp x-quang bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán TVB
thông thường, nhưng trong trường hợp TVB nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc

ruột như: hình ảnh mức nước- mức hơi, quai ruột giãn…[21].
7.5.3.Chẩn đoán phân biệt
7.5.3.1. Tràn dịch màng tinh hoàn
Da bìu căng, có dấu hiệu 3 động,không sờ được mào tinh hoàn và không
bấu được màng tinh hoàn(dấu hiệu Sibileau), không kẹp được màng tinh
hoàn(dấu hiệu Chevassu), dấu hiệu soi đèn pin: ánh sáng xuyên qua khối dịch
màu hồng nhạt, tinh hoàn và mào tinh hoàn có màu đục tối, khám thừng tinh
và lỗ bẹn bình thường, siêu âm thấy nhiều dịch trong màng tinh hoàn, lỗ bẹn,
thừng tinh không thấy tổn thương[22],[23].
12


7.5.3.2. Nang nước thừng tinh
Khi nang nước thừng tinh thông thương với ổ bụng dễ chẩn đoán nhầm vì
khối phồng cũng nhỏ hoặc mất đi khi ta nắn, song cần chú ý: khối nhỏ lại một
cách khó khăn, phải nắn lâu vì bao giờ đường thông vào bụng cũng nhỏ, khối
phồng có tính chất một khối dịch[22].
7.5.3.3. Tinh hoàn ẩn
Không sờ thấy tinh hoàn trong bìu phải sờ dọc theo ống bẹn để phát hiện
vị trí tinh hoàn. Tinh hoàn di động đẩy xuống bìu và giữ được; kích thích cơ
bìu tinh hoàn sẽ lên cao hoặc tinh hoàn ẩn không kéo lên được với tính chất
ranh giới rõ, mật độ chắc, ấn đau, khối phồng không mất đi hoặc nhỏ lại khi sờ
nắn[22],[24].
7.5.3.4. Giãn tĩnh mạch tinh
Thấy búi giãn to ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạch phía trên và sau tinh
hoàn trong giống như búi giun, dấu hiệu Curling dương tính, siêu âm:ở tư thế
đứng tĩnh mạch tinh có kích thước 2,5mm và phình to lên ít nhất 1mm khi làm
nghiệm pháp Valsava[22],[25].
7.5.3.5. Thoát vị đùi
Thoát vị đùi chủ yếu gặp ở nữ, khối phồng ở dưới nếp lằn bẹn. Ở những

bệnh nhân béo việc xác định cung đùi nhiều khi gặp khó khăn. Khi đó phải kẻ
một đường từ gai mu đến gai chậu trước trên gọi là đường Malgaigne, thoát vị
đùi nằm dưới đường Malgaigne, TVB thì khối phồng ở trên đường này.
7.5.3.6. Một số chẩn đoán phân biệt khác
- Viêm mào tinh hoàn
- Xoắn tinh hoàn
- U mỡ vùng bẹn
- U máu vùng bẹn
- U lympho vùng bẹn
- Khối u di căn
- Phình động mạch đùi hoặc giả phồng động mạch đùi.
7.5.4. Phân loại TVB
- Vị trí thoát vị: phải, trái, hai bên
13


- Phân loại thoát vị theo cổ điển: trực tiếp, gián tiếp, kết hợp
+ Thoát vị bẹn gián tiếp: trong mổ, khi phẫu tích thấy khối thoát vị màu
trắng ngà, nằm trong bao xơ chung, nằm phía ngoài động mạch thượng vị
dưới, cổ bao thoát vị nằm ở lỗ bẹn sâu.
+ Thoát vị bẹn trực tiếp: khi phẫu tích trong mổ, thấy bao thoát vị nằm
phía trong bó mạch thượng vị dưới, thành sau ống bẹn chung, cổ thoát vị rộng
nằm ở tam giác bẹn, ranh giới xác định tam giác là: cạnh sau là động mạch
thượng vị dưới, cạnh giữa là cơ thẳng bụng, cạnh dưới là dây chằng bẹn.
+ Thoát vị phối hợp: là loại phối hợp của thoát vị bẹn trực tiếp và gián
tiếp xảy ra đồng thời trên cùng một bên thoát vị.
- Phân loại TVB theo Nyhus (1991)
+ Type 1: TVB gián tiếp và lỗ bẹn sâu bình thường
+ Type 2: TVB gián tiếp và lỗ bẹn sâu bình giãn rộng nhưng các lớp của
ống bẹn bình thường (thoát vị xuống bìu không được tính trong trường hợp

này)
+ Type 3: hội tụ của tất cả thoát vị cùng với điểm yếu của thành bụng sau:
3a: TVB trực tiếp
3b: TVB gián tiếp với sự phá hủy lỗ bẹn sâu, thoát vị hỗn hợp
3c: thoát vị đùi
+ Type 4: thoát vị tái phát
4a: thoát vị trực tiếp
4b: thoát vị gián tiếp
4c: thoát vị đùi
4d: thoát vị phối hợp
7.6. Biến chứng
7.6.1. Thoát vị kẹt[13]
Khối thoát vị thường to, không đẩy lên được nhưng không đau. Nguyên
nhân thường do các tạng thoát vị dính với thành túi hoặc các quai ruột dính
với nhau và với mạc nối; bao thoát vị to và các tạng bên trong không thể quay
14


trở lại ổ bụng qua cổ thoát vị tương đối hẹp. Có thể gặp hiện tượng kẹt một
phần: khối phồng chỉ nhỏ bớt đi khi được đẩy lên, dấu hiệu này đặc trưng cho
các thoát vị trượt.
7.6.2. Thoát vị nghẹt
Khối thoát vị căng đau, không đẩy lên được, không những bản thân tạng
đó không thể tụt trở vào ô phúc mạc mà mạch máu nuôi tạng đó cũng bị chèn ép,
làm cho tạng thoát vị có nguy cơ hoại tử, dần dần sẽ xuất hiện bệnh cảnh tắc ruột
và hoại tử ruột (do thiếu máu mạc treo). Thăm khám lâm sàng thấy một khối chắc
vùng bẹn, ấn cổ bao thoát vị rất đau, không đẩy được vào ổ phúc mạc có thể có
hội chứng tắc ruột.Biến chứng này hay gặp do TVB gián tiếp và thoát vị đùi do
cổ túi hẹp. TH này cần mổ cấp cứu để tránh hoại tử ruột [3],[15],[19].
7.6.3. Chấn thương thoát vị

Thường gặp trong thoát vị lớn và xuống tương đối thường xuyên, bị chấn
thương từ bên ngoài gây nên giập, vỡ các tạng bên trong [13].
7.7. Điều trị thoát vị bẹn
7.7.1. Các phương pháp mổ mở điều trị thoát vị bẹn
TVB là bệnh lý đã được biết đến từ rất lâu, từ thời kỳ Hypocrates, người
ta đã biết điều trị TVB bằng băng cố định chặt từ bên ngoài[dẫn từ 29]. Năm
1871, Marcy là người đầu tiên đã đóng lỗ bẹn sâu và giúp đỡ những bước đầu
của giai đoạn hiện đại điều trị TVB. Tuy nhiên phải tới tận năm 1884, Edoardo
Bassini phẫu thuật TVB sử dụng dây chằng bẹn, gọi là tái tạo sàn bẹn ba lớp,
công bố chính thức vào năm 1887, thì phẫu thuật TVB mới thu được các kết
quả đột phá và do đó Bassini được coi là cha đẻ của phẫu thuật hiện đại điều
trị TVB[dẫn từ 29].
Năm 1930 Shouldice điều trị TVB bằng cách tách 4 lớp riêng biệt bằng các
mũi khâu vắt liên tục, với tỷ lệ tái phát dưới 1%[dẫn từ 30].Hai kỹ thuật dùng mô
tự thân này hiện vẫn còn được sử dụng rất rộng rãi tại nhiều nơi trên thế giới.
Năm 1958 Francis Usher đã lần đầu tiên sử dụng tấm lưới nhân tạo để vá vào chỗ
yếu của thành bụng và tạo nên bước tiến mới trong điều trị TVB[4].
15


Năm 1986 đánh đấu một bước ngoặt lớn trong điều trị TVB, tác giả
Lichtenstein báo cáo kỹ thuật không căng sử dụng tấm lưới nhân tạo mổ TVB
cho kết quả rất tốt với tỷ lệ tái phát giảm rõ rệt[26].
7.8. PTNS điều trị thoát vị bẹn
Năm 1982 Ralph Ger [27] tạo cột mốc mới điều trị TVB hiện đại khi lần
đầu tiên điều trị TVB bằng PTNS. Đầu thập niên 90, Arregui [28] và Dion [7]
báo cáo kỹ thuật đặt lưới tiền phúc mạc qua NS ổ bụng và cuối cùng được áp
dụng rộng rãi và đặt tên là TAPP (transabdominal preperitoneal procedure).
Nhược điểm của TAPP là phải đi vào khoang bụng nên về mặt lý thuyết có thể
gây dính ruột sau mổ, tổn thương các tạng trong ổ bụng [29].

Để giảm thiểu các biến chứng gặp của TAPP và IPOM, phẫu thuật TEP
(total extraperitoneal procedure) đã ra đời, năm 1989 và 1990, Dulucq thực
hiện những trường hợp đầu tiên đặt tấm lưới ngoài phúc mạc và công bố vào
năm 1991[5]. Phương pháp này hoàn toàn không có đường rạch ở phúc mạc
và có thể bảo vệ được các tạng bụng. Ngày nay việc sử dụng loại phẫu thuật
nào, mổ mở hay mổ nội soi trong điều trị TVB phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố
cả chủ quan lẫn khách quan nhưng có thể khẳng định phương pháp đặt lưới
nội soi ngoài phúc mạc ngày càng trở nên phổ biến và được nhiều PTV ưa
chuộng bởi những ưu điểm của nó.
7.8.1.PTNS đặt tấm lưới trong ổ bụng (IPOM)
Đối với kỹ thuật này, một tấm lưới lớn được đặt bên trong ổ bụng, phủ
kín chỗ khiếm khuyết gây thoát vị. Tấm lưới được cố định bằng tacker,
khâu hoặc bằng clip[30].
Khuyết điểm lớn của kỹ thuật này là tấm lưới được đặt trong bụng nên
có thể có các tai biến: tổn thương các tạng, mạch máu, thần kinh và các biến
chứng như dính ruột, tắc ruột, thủng ruột,...[30].
7.8.2. PTNS đặt tấm lưới ngoài phúc mạc qua đường ổ bụng (TAPP)
Trong kỹ thuật này, PTV sẽ vào trong ổ bụng, sau đó cắt phúc mạc, phẫu tích
vùng thoát vị, lỗ cơ lược và đặt tấm lưới che phủ toàn bộ vùng thoát vị, lỗ cơ lược,
cố định tấm lưới. Sau đó phúc mạc được khâu lại hoặc cố định lại bằng protack[31].
7.8.3. PTNS đặt tấm lưới ngoài phúc mạc (TEP)
16


Trong kỹ thuật này, PTV sẽ đi vào khoang ngay phía sau cơ thẳng bụng.
Đây là vùng vô mạch nên ít gây chảy máu. Tấm lưới được đặt vào khoang này
che phủ vùng thoát vị. Phương pháp này không đi vào bụng nên cũng làm giảm
các nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu. Khuyết điểm là khoảng trống thao tác
hẹp, và trong khi mổ, phúc mạc dễ bị thủng sẽ càng khó thao tác hơn[32].
Kỹ thuật mổ nội soi đặt lưới nhân tạo ngoài phúc mạc (TEP)[5](tham

khảo thêmmục 2.2.2.)
+ Đặt trocar kính soi: rạch da ngay dưới rốn. Rạch bao cơ thẳng bụng và
kéo hai cơ thẳng bụng sang hai bên đường giữa.
+ Tạo khoang ngoài phúc mạc: sử dụng trocar đầu tù, ngón tay, hoặc
baloon để phẫu tích khoang tiền phúc mạc cho đến củ mu.
+ Bơm CO2 áp lực 12-14mmHg để duy trì khoảng trống phẫu thuật và
đặt thêm các trocart 5mm.
+ Phẫu tích rộng khoang tiền phúc mạc ra phía bên cho đến gai chậu trước
trên, bộc lộ mạch máu thượng vị dưới, dây chằng Cooper, dải chậu mu và thừng
tinh. Trong quá trình phẫu tích cần tránh làm tổn thương nhánh đùi của thần kinh
sinh dục đùi và nhánh dưới da đùi bên tại vị trí bên và dưới của dải chậu mu.
+ Phẫu tích bộc lộ bao thoát vị: sau khi phúc mạc được tách ra khỏi thành
bụng trước và sau, bao thoát vị được bộc lộ rõ ràng.
+ Xử trí bao thoát vị:
- Đối với TVB trực tiếp: kéo bao thoát vị ra khỏi hố thoát vị và đẩy vào ổ
bụng cùng lá phúc mạc thành.
- Đối với thoát vị gián tiếp: phẫu tích bao thoát vị ra khỏi thừng tinh ở lỗ
bẹn sâu nếu bao thoát vị nhỏ kéo vào trong ổ bụng cùng là phúc mạc thành,
với những bao thoát vị to phải buộc và cắt bao thoát vị ở cổ túi.
+ Hạ nếp phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh, bó mạch
chậu ngoài và thành bụng sau, lỗ cơ lược.
+ Đặt tấm lưới che phủ toàn bộ lỗ cơ lược, chồng lên thừng tinh và cố
định tấm lưới (khâu, tacker, staple, keo...)
+ Có thể đặt dẫn lưu hoặc không sau đó xả CO 2 từ từ để cho phúc mạc
17


ép lên tấm lưới vừa được trải phẳng.
+ Đóng các lỗ trocar.
7.8.4.Tai biến, biến chứng trong điều trị thoát vị bẹn

7.8.4.1. Các tai biến trong mổ
- Tổn thương ống dẫn tinh: gặp trong khi phẫu tích bao thoát vị và tạo
khoang, bộc lộ bao thoát vị.
- Tổn thương động mạch, tĩnh mạch chậu: xảy ra khi tạo khoang.
- Tổn thương bó mạch thượng vị dưới: hay gặp khi phẫu tích khoang
trước phúc mạc.
- Tổn thương bàng quang: hay gặp khi đặt trocar trên xương mu hoặc
trường hợp thành bàng quang là một phần bao thoát vị trong thoát vị trượt.
- Tổn thương các tạng nằm trong bao thoát vị: trường hợp bao thoát vị to
hoặc dính.
- Tổn thương các dây thần kinh sinh dục đùi: ít khi phát hiện được trong
mổ [14].
7.8.4.2. Các biến chứng sớm
- Chảy máu vết mổ: thường do cầm máu không kĩ.
- Tụ máu bìu: hay gặp khi cố gắng lấy hết bao thoát vị trong các trường
hợp thoát vị lớn, tổn thương đám rối tĩnh mạch tinh trong quá trình phẫu tích.
- Tụ thanh dịch: chủ yếu gặp trong trong tuần đầu tiên ở mổ TVB bằng
tấm lưới nhân tạo[33].
- Viêm phúc mạc do làm tổn thương tạng rỗng trong mổ không phát hiện ra.
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Tử vong sau mổ.
7.8.4.3. Các biến chứng muộn
- Tái phát
Tỉ lệ tái phát thường thấp trong sử dụng lưới nhân tạo. Sau khi đặt lưới,
thoát vị tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên [34]. Tái phát do nhiều cơ
chế khác nhau, nguyên nhân là [34],[35]:
18


o Phẫu tích chưa tốt, chưa đến vùng thoát vị, đánh giá chưa đúng các

mốc giải phẫu và lưới nhân tạo bị cuộn lại thay vì trải phẳng.
o Lưới nhân tạo không che phủ hết được các chỗ khiếm khuyết.
o Khâu đường cắt lưới nhân tạo không tốt.
o Lưới nhân tạo bị cuộn hay tạo thành nếp ở chỗ khiếm khuyết.
o Lưới nhân tạo di chuyển do tụ máu, tụ dịch.
- Cơn đau mạn tính ở vùng bẹn[36]
Hội chứng những cơn đau mạn tính rất khác nhau, thường từ tổ chức sẹo,
phản ứng với vật liệu nhân tạo hoặc bao gồm cả chèn ép thần kinh hoặc khâu
tổ chức trong tạo hình ống bẹn. Đau mạn tính sau mổ TVB được xác định khi
bệnh nhân đau ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật diễn ra với mức độ nặng hơn so
với trước phẫu thuật. Các nghiên cứu gần đây xác định tỷ lệ này từ 0-53%
[37]được định nghĩa là tình trạng đau hoặc không thoái mái vùng bẹn, kéo dài
hơn 3 tháng sau phẫu thuật [40].
Tác giả Cunningham J.[38]phân loại cơn đau vùng bẹn thành 3 mức:
+ Đau nhẹ: thỉnh thoảng đau hoặc không thoải mái, không hạn chế hoạt
động, trở lại cuộc sống trước thoát vị
+ Đau vừa: cản trở những hoạt động bình thường trước mổ, như chơi thể
thao, hay mang vác nặng
+ Đau nhiều: mất khả năng sinh hoạt; gây khó khăn trong những sinh
hoạt hàng ngày.
- Viêm tinh hoàn[37]
Viêm tinh hoàn do thiếu máu được xác định là viêm tinh hoàn sau mổ xảy
ra từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 5. Trường hợp này chiếm 1% trong những
trường hợp mổ lần đầu, nhưng tỉ lệ này cao hơn ở những trường hợp mổ TVB
tái phát. Các bệnh nhân sưng đau tinh hoàn đều có cảm giác đau nhức nhối,
kèm theo sốt, nguyên nhân của biến chứng này vẫn chưa được hiểu đầy đủ.
Điều trị biến chứng này chỉ cần chăm sóc tốt, kết hợp treo tinh hoàn và thuốc
kháng viêm, kháng sinh và thuốc corticoid cũng được sử dụng nhưng hiệu quả
19

chưa rõ ràng
Biến chứng lâu ngày đáng lo sợ của viêm tinh hoàn do thiếu máu là teo
tinh hoàn
- Hội chứng rối loạn phóng tinh
Được định nghĩa là cảm giác nóng rát diễn ra trước, trong hoặc sau khi
phóng tinh. Nguyên nhân gây bệnh có thể do 1 phần nào đó của bó mạch ống
dẫn tinh bị hẹp. Vô sinh do phẫu thuật tạo hình ống bẹn 2 bên do thoát vị là
biến chứng hiếm gặp nhưng lại để lại hậu quả nghiêm trọng.
7.9. Tiêu chuẩn tấm lưới
Theo Cunberlan và Scales(1950) cho rằng mảng ghép nhân tạo lý tưởng
phải đáp ứng 8 tiêu chuẩn sau đây
- Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới
- Trơ về mặt hóa học
- Không gây ung thư
- Không gây dị ứng hoặc quá mẫn
- Không biên đổi về mặt vật lý bởi dịch mô
- Chịu được lực căng cơ học
- Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn
- Có thể tiệt trùng được
Tuy nhiên theo Debord cho rằng, ngoài các tiêu chuẩn trên, tấm lưới lý
tưởng cần có thêm 3 tiêu chuẩn[39].
- Đề kháng với sự nhiễm trùng
- Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng
- Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốn
vẫn thấy trong tấm lưới hiện đang dung
7.10. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
7.10.1. Thế giới
Trên thế giới, theo tác giả Mark A. Reiner [44] nghiên cứu hồi cứu 1240
phẫu thuật TEP trên 783 BN, không có trường hợp nào có tai biến trong mổ,

20


106 BN có biến chứng sớm trong đó chủ yếu là bí tiểu (4,1%), tụ thanh dịch
bẹn bìu (3,0%), viêm tinh hoàn (1,9%) và nhiễm trùng mảnh ghép là 0,1%.
Tamme C và cs (2003) [45] áp dụng phẫu thuật TEP cho 5203 lượt thoát
vị trên 3868 BN trong thời gian 7,5 năm, trong đó 34,5% TH là thoát vị hai
bên và 13% TH thoát vị tái phát, trong mổ có 8 TH bị tổn thương bàng quang,
không TH nào tổn thương tạng thoát vị, sau mổ chỉ có duy nhất 1 TH nhiễm
trùng mảnh ghép, tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu là 0,6% và hầu hết xảy ra
trong 2 năm đầu tiên của nghiên cứu.
Còn theo nghiên cứu của Eklunk (2006) [46] so sánh hai phương pháp
TEP và Lichtenstein cho thấy thời gian mổ của hai phương pháp là tương
đương nhau, không có sự khác biệt về tai biến biến chứng trong và sau mổ, chi
phí dành cho phẫu thuật TEP cao hơn nhưng đổi lại phẫu thuật TEP mang tính
thẩm mỹ cao hơn, các BN có mức độ đau sau mổ ít hơn, thời gian nghỉ ốm và
thời gian trở lại hoạt động thể chất bình thường ngắn hơn so với nhóm phẫu
thuật Lichtenstein.
7.10.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo Trịnh Văn Thảo (2010)[40] tiến hành phẫu thuật TEP
cho 77 BN với 85 lượt thoát vị, thời gian mổ trung bình của toàn bộ BN là
64,54±21,64 phút, với thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,8±1,4 ngày,
theo dõi sau mổ kết quả xa đạt kết quả tốt là 90,28%, có 2 TH tái phát chiếm
tỷ lệ 2,78%.
Tác giả Phạm Hữu Thông (2006) [41] tiến hành phẫu thuật TEP cho 67 BN
với 80 thoát vị. Kết quả 4 TH phải chuyển phương pháp mổ (6%), 5 TH (7,5%)
trường hợp tụ máu vùng bẹn sau mổ. Thời gian mổ trung bình là 81,7 (20-130)
phút cho TVB một bên và 77 (40-120) phút cho TVB hai bên. Thời gian nằm
viện trung bình là 2,9 (1-6) ngày.
Lương Minh Hải (2008) áp dụng phẫu thuật TEP tại Bệnh viện đa khoa

Vĩnh Long trên 52 BN với độ tuổi trung bình là 57, TVB gián tiếp chiếm
75,7%, thời gian mổ trung bình là 79 phút với thoát vị 1 bên và 101 phút với
thoát vị 2 bên, hai TH trong mổ đốt phạm tĩnh mạch tinh và ống dẫn tinh
21


(3,8%). Thời gian nằm viện trung bình của các BN là 2,38 ngày và theo dõi
sau 2 năm chưa thấy thoát vị tái phát [42].
8. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu
8.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Tất cả các bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc
mạc tại khoa ngoại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2019.
Thoát bị bẹn đơn thuần (không phối hợp với các thoát vị khác như thoát
vị đùi, thoát vị thành bụng...)
Đồng ý điều trị bằng phẫu thuật đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc.
Có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin
Tiêu chuẩn loại trừ:
Thoát vị nghẹt
Có chống chỉ định của gây mê toàn thân
Tiền sử phẫu thuật đặt tấm lưới tái tạo thành bụng, lấy sỏi niệu quản
đoạn chậu...
Tiền sử nhiễm trùng toàn thân hoặc khu trú vùng chậu mới xảy ra, tiền sử xạ trị
vào vùng chậu
8.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu không xác xuất
8.3. Phương pháp nghiên cứu.
8.3.1 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt ngang
8.3.2. Mô tả phẫu thuật TEP thực hiện trong nghiên cứu

* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bệnh nhân được chuẩn bị mổ bao gồm vệ sinh vùng bẹn- bìu, thụt tháo
sạch đại trực tràng buổi tối trước mổ, sử dụng kháng sinh dự phòng, và có đặt
sonde tiểu trong mổ.
*Phương pháp tiến hành
a) Tư thế:
Bệnh nhân nằm đầu thấp, PTV đứng đối diện bên thoát vị, người phụ
đứng cùng bên thoát vị. Màn hình, nguồn sáng, bơm hơi và đốt điện ở phía
22


dưới 2 chân bệnh nhân, bên có khối thoát vị.
b) Đặt trocar và tạo khoang ngoài phúc mạc
- Rạch da 1-1,5cm dưới rốn lệch sang bên phía thoát vị để dễ dàng tạo
khoảng trống, cắt lá trước bao cơ thẳng bụng, bóc tách cơ thẳng bụng cho đến
lớp sau, chú ý tránh làm rách lá phúc mạc.
- Đặt bóng tạo khoang, bơm bóng lóc rộng phúc mạc khỏi thành bụng
hoặc dùng chính nòng trocar 10mm và camera để lóc tách phúc mạc.
- Đặt trocar 1 (10mm) nòng hướng về khớp mu, sau đó đặt camera 45 0 để
kiểm tra, nếu vào đúng vào khoang ngoài phúc mạc, cho bơm CO2 với áp lực
15mHg, lưu lượng <5 l/phút, đồng thời dùng ống soi bóc tách rộng khoang
ngoài phúc mạc cho đến xương mu.

Hình 2.1: Bơm hơi bằng bóng tạo khoang ngoài phúc mạc
(Hình ảnh trong nghiên cứu)
- Trocar 2 (5mm): đặt ở phía trên xương mu 2-3 cm, chú ý tránh để tổn
thương thành trước bàng quang.
- Trocar 3 (5mm hoặc 10mm): ở giữa 2 trocar trên.

Hình 2.2: Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật TEP

(Hình ảnh trong nghiên cứu)
c) Tạo khoang Bogros
Dùng dụng cụ vén tách nhẹ nhàng phúc mạc, giới hạn dưới là củ mu, giới
hạn trên là gai chậu trước trên, bó mạch thượng vị dưới tách ra từ bó mạch
23


chậu ngoài. Dùng dụng cụ vén làm tách rời phúc mạc thành bụng khỏi cơ
thành bụng.

Khoang

Hình 2.3: Phẫu tích vào khoang Bogros (Hình ảnh trong nghiên cứu)
d) Giải phóng bao thoát vị khỏi các thành phần liên quan:
Đánh giá loại thoát vị theo giải phẫu trong mổ:
- TVB gián tiếp: khi phẫu tích, thấy bao thoát vị màu trắng ngà, nằm
trong bao xơ chung, ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, cổ của bao thoát
vị xuất phát từ lỗ bẹn sâu.
- TVB trực tiếp: khi phẫu tích, thấy bao thoát vị nằm phía trong bó
mạch thượng vị dưới, cổ thoát vị rộng nằm ở vùng tam giác bẹn.
- Thoát vị hỗn hợp: bao gồm cả TVB trực tiếp và gián tiếp.

Hình 2.4: Phẫu tích, giải phóng bao thoát vị (Hình ảnh trong nghiên cứu)
Phẫu tích giải phóng bao thoát vị khỏi các thành phần:
- Bó mạch chậu ngoài
- Bó mạch tinh
24


- Ống dẫn tinh

- Các dây thần kinh
- Nhận biết các mốc nội soi quan trọng: tam giác DOOM, tam giác
Hesselbach, tam giác đau.
e) Xử lý túi thoát vị
Nếu thoát vị trực tiếp, hoặc túi thoát vị nhỏ thì được bóc tách khỏi thừng
tinh và đẩy vào ổ bụng, nếu thoát vị gián tiếp, túi thoát vị to xuống bìu hoặc bị
dính thì mở bao thoát vị gần lỗ bẹn sâu kiểm tra nội dung thoát vị, đóng cổ
bao thoát vị bằng hemolock hoặc khâu bằng chỉ buộc rồi đẩy vào ổ bụng.
f) Chuẩn bị mảnh ghép
- Tấm lưới sử dụng trong nghiên cứu là Polypropylene kích thước
6x11cm hoặc 10x15cm, trải phẳng tấm lưới quan trọng là phải che phủ toàn bộ
lỗ cơ lược đi từ củ mu lên trên tới gai chậu trước trên.
- Cố định tấm lưới bằng protack hoặc không.
- Kiểm tra để đảm bảo mảnh ghép nằm sát thành bụng
- Xả hơi từ từ đồng thời rút camera để chắc chắn mảnh ghép không bị
cuốn hay di lệch.

Hình 2.5: Đặt tấm lưới nhân tạo (Hình ảnh trong nghiên cứu)
g) Đóng lại các lỗ trocar

25