ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt đại TRÀNG PHẢI DO UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN tại BỆNH VIÊN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN VN HNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
CắT ĐạI TRàNG PHảI DO UNG THƯ BIểU MÔ
TUYếN
TạI BệNH VIÊN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn c Tin

H NI - 2019


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU CỦA ĐẠI TRÀNG PHẢI ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT 3

ĐẠI TRÀNG PHẢI BAO GỒM: MANH TRÀNG, ĐẠI
TRÀNG LÊN, GÓC ĐẠI TRÀNG PHẢI (ĐẠI TRÀNG GÓC
GAN) VÀ PHẦN PHẢI CỦA ĐẠI TRÀNG NGANG [11]. 3
1.1.1. Các phần của đại tràng phải 3
1.1.2. Cấu tạo và hình thể trong của đại tràng phải 6
Đại tràng phải được cấu tạo bởi 4 lớp chính, (hay 5 lớp nếu kể cả tấm dưới
thanh mạc): 6
- Áo thanh mạc: là phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các đoạn di
động (manh trùng tràng, đại tràng ngang) trừ ở đường bám của mạc
treo. 6
- Tấm dưới thanh mạc: là những thớ sợi liên kết dính áo thanh mạc vào áo
cơ. 6
- Áo cơ: gồm 2 lớp sợi 6
+ Lớp dọc: phần lớn tập trung thành 3 dải sán đại tràng; phần nhỏ còn lại trải
đều rất mỏng. 6


+ Lớp vòng: mỏng hơn nhiều so với ruột non. 6
- Tấm dưới niêm mạc: là một lớp mô liên kết chứa nhiều mạch máu và thần
kinh. 6
- Áo niêm mạc: niêm mạc đại tràng phải nhẵn, không có các nếp vòng và
không có mao tràng. Các tuyến niêm mạc dài và nhiều hơn các tuyến
ở ruột non, nhưng chỉ tiết ra chất nhầy.[12]. 6
1.1.3. Mạch máu của đại tràng phải 7

1.1.3.2. Tĩnh mạch của đại tràng phải 8
1.1.4. Bạch huyết của đại tràng phải 8
1.1.5. Thần kinh của đại tràng phải 8
Thần kinh chi phối nửa phải đại tràng là các sợi thần kinh tự chủ (giao
cảm) xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên thuộc phân nhánh
của đám rối bụng. Từ đám rối thần kinh mạc treo tràng trên bao
quanh ĐMMTTT, các sợi đi theo các nhánh của động mạch đại
tràng giữa, đại tràng phải và hồi đại tràng để tới các đoạn ruột
tương ứng. Ngoài ra, đại tràng phải còn nhận thần kinh đối giao
cảm từ các dây X [12]. 8
1.1.6. Chức năng sinh lý của đại tràng 9
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI 9
1.2.1. Lâm sàng 9
1.2.2. Cận lâm sàng 10
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 15
1.3.1. Phẫu thuật 15
1.3.2. Điều trị phối hợp 16
1.4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI
TRÀNG PHẢI 17
1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 17


1.4.2 Quy trình phẫu thuật nội soi 17
1.4.3. Chuyển mổ mở 19
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI
TRÀNG 20
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi đại tràng 20
1.5.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam về phẫu thuật nội soi đại tràng 21

CHƯƠNG 2 23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 23
- Bệnh nhân cắt đại tràng phải bằng PTNS nhưng kết quả GPB sau mổ
không phải là ung thư biểu mô tuyến đại tràng. 23
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN 23
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 23
2.2.2. Thời gian nghiên cứu 23
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu. 24
2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU 24
2.4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng 24
2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 27
2.4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 28
2.4.4. Vai trò của các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm: 30
2.5. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN TRONG NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3 31


DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
31
3.1.1. Tuổi 31
3.1.2. Giới 32
3.1.3. Tình trạng dinh dưỡng 32
3.1.4. Phân loại tình trạng sức khỏe ASA 32

3.1.5. Tiền sử vết mổ bụng cũ 32
3.1.6. Bệnh lý phối hợp 33
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34
3.2.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 34
3.2.2. Triệu chứng cơ năng 34
3.2.3. Triệu chứng thực thể 34
3.3. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 35
3.3.1. Xét nghiệm huyết học 35
3.3.2. Xét nghiệm hóa sinh 35
3.3.3. Kết quả chụp CT bụng 35
3.3.4. Kết quả siêu âm bụng 36
3.3.5. Kết quả nội soi đại tràng 36
3.4. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 36
3.4.1. Vị trí khối u 36
3.4.2. Kích thước khối u 37
3.4.3. Giải phẫu bệnh 37
Nhận xét: 37
3.4.4. Độ biệt hóa 37
Nhận xét: 38
3.4.5. Giai đoạn bệnh theo TNM 38


Nhận xét: 38
3.4.6. Giai đoạn theo AJCC 38
Nhận xét: 39
3.4.7. Liên quan CEA và giai đoạn bệnh 39
3.5. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải 39
3.5.1. Trong phẫu thuật 39
3.5.2. Sau phẫu thuật 42
Mức độ đau 42

Tần số (n) 42
Tỉ lệ (%) 42
Không đau 42
Đau nhẹ 42
Đau vừa 42
Đau nặng 42
Tổng 42
Nhận xét: 42
3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU MỔ 44
3.6.1. Các nguyên nhân tử vong sau mổ 45
Nhận xét: 45
3.6.2. Các biến chứng khác 45
3.6.3. Thời gian tái phát, di căn sau mổ 46
Nhận xét: 46
3.6.4. Thời gian sống sau mổ theo ước tính Kaplan – Meier 46
Nhận xét: 47
3.6.5. Liên quan thời gian sống và giai đoạn bệnh theo TNM 48
3.6.6. Liên quan tỷ lệ sống và giai đoạn bệnh theo T 48
3.6.7. Liên quan thời gian sống và di căn hạch N 48


Nhận xét: 48
3.6.8. Liên quan thời gian sống và di căn M 49
3.6.9. Liên quan định lượng CEA và thời gian sống 49

CHƯƠNG 4 50
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 52
HOẠT ĐỘNG 52

THỜI GIAN THỰC HIỆN 52
NHÂN LỰC/NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM 52
NGÀY CÔNG 52
1. HOÀN THIỆN ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU 52
TỪ THÁNG 1/ 5 ĐẾN 10/7/2019 52
CHỦ TRÌ 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
2. HOÀN TẤT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VỚI BV (XIN PHÉP
TRIỂN KHAI NGHIÊN CỨU) 52
TỪ 1/8 ĐẾN 15/8/2019 52
CHỦ TRÌ 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
2 NGÀY 52
3. LẤY HỒ SƠ NGHIÊN CỨU 52
TỪ 8/2019 ĐẾN 5/2020 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52


180 NGÀY 52
4. THU THẬP SỐ LIỆU 52
TỪ 1/6 ĐẾN 1/7/2020 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
20 NGÀY 52
5. LÀM SẠCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 52
TỪ 2/7 ĐẾN 1/8/2020 52
CHỦ TRÌ 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
10 NGÀY 52
6. PHÂN TÍCH, THẢO LUẬN VÀ VIẾT BÁO CÁO HOÀN
CHỈNH 52

TỪ 2/8 ĐẾN 1/9/2020 52
CHỦ TRÌ 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
CHUYÊN GIA 52
20 NGÀY 52
7. LÀM SILDE 52
TỪ 2/9 ĐẾN 20/9/2020 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
10 NGÀY 52
8. BÁO CÁO KHOA HỌC 52
TỪ 21/9 ĐẾN 30/10/2020 52
HỘI ĐỒNG KHOA HỌC 52


NHÓM NGHIÊN CỨU 52
CHUYÊN GIA 52
1 NGÀY 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO 52


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
ĐẠI TRÀNG PHẢI BAO GỒM: MANH TRÀNG, ĐẠI
TRÀNG LÊN, GÓC ĐẠI TRÀNG PHẢI (ĐẠI TRÀNG GÓC
GAN) VÀ PHẦN PHẢI CỦA ĐẠI TRÀNG NGANG [11]. 3
BẢNG 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO CHỈ SỐ KHỐI CƠ
THỂ 32

BẢNG 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TÌNH TRẠNG
SỨC KHỎE ASA 32
BẢNG 3.3: TIỀN SỬ VẾT MỔ BỤNG CŨ 32
BẢNG 3.4: CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP 33
BẢNG 3.5: THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẾN
KHI VÀO VIỆN 34
BẢNG 3.6: TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 34
BẢNG 3.7: TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 34
BẢNG 3.8: KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC 35
SỐ BN 35
TRUNG BÌNH 35
ĐỘ LỆCH CHUẨN 35
THẤP NHẤT 35


CAO NHẤT 35
TỔNG 35
BẢNG 3.9: XÉT NGHIỆM SINH HÓA 35
BẢNG 3.10: KẾT QUẢ CHỤP CT Ổ BỤNG 35
BẢNG 3.11: KẾT QUẢ SIÊU ÂM Ổ BỤNG 36
BẢNG 3.12: KẾT QUẢ NỘI SOI ĐẠI TRÀNG 36
BẢNG 3.13: VỊ TRÍ KHỐI U 37
BẢNG 3.14: KÍCH THƯỚC KHỐI U 37
BẢNG 3.15: GIẢI PHẪU BỆNH VI THỂ 37
BẢNG 3.16: ĐỘ BIỆT HÓA 37
BẢNG 3.17: GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM 38
BẢNG 3.18: GIAI ĐOẠN BỆNH THEO AJCC 38
BẢNG 3.19: LIÊN QUAN CHỈ SỐ CEA VÀ GIAI ĐOẠN
BỆNH 39
BẢNG 3.20: THỜI GIAN MỔ 40

BẢNG 3.21: TƯƠNG QUAN GIỮA THỜI GIAN MỔ VỚI
CÁC YẾU TỐ 40
BẢNG 3.22: SỐ TROCAR TRONG MỔ 41
BẢNG 3.23: CHIỀU DÀI VẾT MỞ BỤNG TỐI THIỂU 41
BẢNG 3.24: KỸ THUẬT LÀM MIỆNG NỐI 41
BẢNG 3.25: DẪN LƯU RÃNH ĐẠI TRÀNG PHẢI 41
BẢNG 3.26: TAI BIẾN TRONG MỔ 42
BẢNG 3.27: MỨC ĐỘ ĐAU 42
BẢNG 3.28: NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ 42


BẢNG 3.29: BIẾN CHỨNG SAU MỔ 43
BẢNG 3.30: TƯƠNG QUAN GIỮA BIẾN CHỨNG VÀ CÁC
YẾU TỐ 43
BẢNG 3.31: THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU MỔ 44
BẢNG 3.32: NGUYÊN NHÂN TỬ VONG 45
BẢNG 3.33: CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC 45
BẢNG 3.34: THỜI GIAN TÁI PHÁT SAU MỔ 46
BẢNG 3.35: TỶ LỆ SỐNG THÊM TRỰC TIẾP 47
BẢNG 3.36: THỜI GIAN SỐNG VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH
THEO TNM 48
BẢNG 3.37: THỜI GIAN SỐNG VÀ GIAI ĐOẠN XÂM LẤN
T 48
BẢNG 3.38: THỜI GIAN SỐNG VÀ GIAI ĐOẠN DI CĂN
HẠCH N 48
BẢNG 3.39: THỜI GIAN SỐNG VÀ GIAI ĐOẠN DI CĂN M
49
BẢNG 3.40: CHỈ SỐ CEA VÀ THỜI GIAN SỐNG 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
ĐẠI TRÀNG PHẢI BAO GỒM: MANH TRÀNG, ĐẠI
TRÀNG LÊN, GÓC ĐẠI TRÀNG PHẢI (ĐẠI TRÀNG GÓC
GAN) VÀ PHẦN PHẢI CỦA ĐẠI TRÀNG NGANG [11]. 3
BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NHÓM TUỔI
(KẾT QUẢ GIẢ ĐỊNH) 31
BIỂU ĐỒ 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI (KẾT
QUẢ GIẢ ĐỊNH) 32
BIỂU ĐỒ 3.3: THỜI GIAN SỐNG CHUNG CỦA CẢ 4 GIAI
ĐOẠN BỆNH.(KẾT QUẢ GIẢ ĐỊNH) 47

DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. CÁC NẾP PHÚC MẠC VÀ CÁC NGÁCH VÙNG
MANH TRÀNG 4
HÌNH 1.2. ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO ĐẠI
TRÀNG PHẢI 7
HÌNH 1.3. TƯ THẾ BỆNH NHÂN VÀ VỊ TRÍ KÍP PTNS CẮT
ĐẠI TRÀNG PHẢI 17


NGUỒN: THEO HUNT (2013) [38] 17
HÌNH 1.4. CẶP VÀ CẮT CUỐNG MẠCH HỒI ĐẠI TRÀNG 18
HÌNH 1.5. CẶP VÀ CẮT BÓ MẠCH ĐẠI TRÀNG PHẢI 19
NGUỒN: THEO DULUCQ (2005) [16] 19

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng là một bệnh lý ác tính, hầu hết thuộc loại ung thư biểu
mô tuyến. Ung thư đại tràng là một trong số bệnh lý ung thư phổ biến nhất ở
các nước phương tây, đứng hàng thứ hai trong số nguyên nhân tử vong do ung
thư ở cả nam và nữ giới. Thống kê tại các quốc gia thuộc liên minh Châu Âu
cho biết hàng năm, số ca mắc mới là 380.000 và số ca tử vong là 200.000
người [1]. Theo số liệu năm 2014 của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ, tính
riêng ung thư đại tràng: số ca mới mắc là 93.090 người, tử vong là 49.700
người[2].
Trong ung thư đại tràng, ung thư đại tràng phải chiếm khoảng 25%. Ở
nước ta, ung thư đại tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư dạ dày, ung thư
phổi, ung thư vú và ung thư vòm. Theo ghi nhận ung thư tại các vùng năm
2010, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỉ lệ
mắc theo tuổi đối với nam và nữ là 19,0 và 14,7/100.000 dân [3].
Điều trị ung thư đại tràng phải hiện nay phẫu thuật vẫn là phương pháp
điều trị chính để lấy bỏ u nguyên phát và vét hạch vùng. Phẫu thuật trong ung
thư nói chung và ung thư đại tràng nói riêng, không chỉ là lấy hết tổ chức ung
thư kể cả u nguyên phát và hạch vùng mà điều quan trọng là giúp đánh giá
giai đoạn sau mổ để có quyết định điều trị bổ trợ hợp lý. Trong suốt thời gian
dài, mổ mở vẫn là kinh điển trong điều trị ngoại khoa UTĐT phải.
Gần đây, PTNS đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trị
UTĐT phải và từng bước khẳng định được tính ưu việt của nó: tính thẩm mỹ
cao hơn, giảm đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm
viện. Tuy nhiên, câu hỏi về mặt ung thư học vẫn được đặt ra là: PTNS có đảm
bảo nạo vét hạch đầy đủ không so với kỹ thuật mổ mở quy ước? [4].


2

Trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải đã được
chấp nhận kể từ khi một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với
số lượng lớn bệnh nhân được báo cáo là an toàn về mặt ung thư học [5],[6],
[7].
Ở Việt nam, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thư
đại tràng từ năm 2002-2003 tại các Bệnh viện trường đại học và trung tâm
PTNS [8],[9],[10]. Tuy nhiê n, phạm vi áp dụng? chỉ định hợp lý cho các giai
đoạn bệnh? khả năng tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật ung thư?...là những
những câu hỏi lớn, mặc dù có những vấn đề đã được giải quyết nhưng cũng
còn nhiều tranh luận.
Chúng tôi tiến hành lựa chọn nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh
viện hữu nghị Việt Đức.” Với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bênh nhân được phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện
Việt Đức giai đoạn 2016- 05/2020.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư
biểu mô tuyến tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016T5/2020.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU CỦA ĐẠI TRÀNG PHẢI ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT
Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, góc đại tràng phải
(đại tràng góc gan) và phần phải của đại tràng ngang [11].
1.1.1. Các phần của đại tràng phải
1.1.1.1. Manh tràng
Vị trí, kích thước, hình thể ngoài: bình thường manh tràng nằm trong hố
chậu phải, cao độ 6cm và rộng 6 - 8cm, đáy nằm trong góc giữa hố chậu phải
và thành bụng trước, miệng thông ở trên với đại tràng lên. Manh tràng cũng
có những đặc điểm tương tự đại tràng lên:
- Có 3 dải sán liên tiếp với các dải sán của đại tràng lên: dải trước (hay
dải tự do), dải sau trong (hay dải mạc treo) và dải sau ngoài (hay dải mạc nối).
Chỗ 3 dải tụm lại với nhau là nơi bám của ruột thừa.
- Giữa các dải dọc và các nếp thắt ngang có các bướu, bướu phình to
nhất ở mặt trước ngoài.
- Không có mẩu phụ mạc nối (hay bờm mỡ).
- Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau trong manh tràng có hồi tràng
đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng [12].
Liên quan của manh tràng: manh tràng có 6 mặt liên quan
- Mặt trước: liên quan với thành bụng trước.
- Mặt sau: nằm trên cơ thắt lưng chậu; song còn được ngăn cách với cơ
bởi một lá mạc chậu dày, và một lớp mô liên kết dưới phúc mạc dày, rồi
mới đến phúc mạc thành. Trong mô liên kết dưới phúc mạc có các nhánh


4

của đám rối thần kinh thắt lưng ,động mạch sinh dục, niệu quản phải và các
mạch chậu phải.
- Mặt trong: có hồi tràng đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng.

- Mặt ngoài: liên quan với giãn thành đại tràng phải và hố chậu phải.
- Mặt trên: liên tiếp với đại tràng lên.
- Mặt dưới: đáy manh tràng nằm trong góc do lá thành phúc mạc từ hố
chậu phải lật lên thành bụng trước [12].

Hình 1.1. Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng
Nguồn: theo Standring (2008) [13]
Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư, manh tràng và góc
hồi manh tràng thường được di động dễ dàng ra khỏi phúc mạc thành sau do
mô liên kết lỏng lẻo. Tuy nhiên cần chú ý phẫu tích tỉ mỉ để bảo tồn bó mạch
sinh dục và niệu quản phải [14],[15],[16].
1.1.1.2. Đại tràng lên
Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng lên dài 15cm, hẹp hơn manh tràng,
và tiếp theo manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp
lại thành góc đại tràng phải.


5

Hình thể ngoài: đại tràng lên cũng có những đặc tính chung của ruột già
như: dải sán đại tràng, bướu phình đại tràng và các mẩu phụ hay mẩu treo mạc
nối.
Liên quan của đại tràng lên: đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ
ngang mức mào chậu cho đến ngang mức xương sườn X, trên đường nách
giữa. Đại tràng lên liên quan:
- Ở sau: với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,
mạc chậu và cơ vuông thắt lưng.
- Ở ngoài: với thành bụng bên, tạo cùng phúc mạc thành bụng bên một
rãnh cạnh đại tràng phải.
- Ở trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên.

- Ở trước: với thành bụng trước và với mặt tạng của thùy gan phải.
1.1.1.3. Góc đại tràng phải (đại tràng góc gan)
Góc đại tràng phải là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang,
khoảng 60 – 800 mở ra trước, xuống dưới và sang trái. Góc liên quan:
- Ở sau với phần dưới ngoài mặt trước thận phải.
- Ở trước với thùy phải gan (Góc phải đại tràng ấn vào gan tạo thành một
ấn đại tràng ở mặt tạng gan).
- Ở trong với phần xuống tá tràng.
Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liên
quan trực tiếp với mạc thận [12].
Trong PTNS cắt đại tràng phải, khi phẫu tích di động đại tràng góc gan
phải cẩn thẩn để tránh tổn thương túi mật ở phía trước và tá tràng ở phía trong
[14],[15],[16].
1.1.1.4. Đại tràng ngang
Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng ngang dài khoảng 50cm, bắt đầu từ
góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng hạ sườn trái, tới đầu trước


6

của tỳ thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đại tràng trái.
Hình thể ngoài và liên quan:
- Mặt trước và trên đại tràng ngang có mạc nối lớn hay dây chằng vị đại
tràng che phủ và dính vào.
- Mặt sau của 1/3 phải đại tràng ngang là đoạn cố định, 2/3 trái còn lại là
đoạn di động,
- Mặt dưới đại tràng ngang liên quan với các quai ruột non.
Mạc treo đại tràng ngang: là một vách phúc mạc hướng chếch ra trước
và xuống dưới, treo đại tràng ngang vào thành bụng sau.[12].
Trong PTNS cắt đại tràng phải, để bộc lộ bó mạch đại tràng phải và đại

tràng giữa cần phải phẫu tích mạc treo đại tràng ngang ra khỏi tá tràng và đầu
tụy, cẩn thận không làm tổn thương tĩnh mạch tá tụy dưới khi phẫu tích.[14],
[15],[16].
1.1.2. Cấu tạo và hình thể trong của đại tràng phải
Đại tràng phải được cấu tạo bởi 4 lớp chính, (hay 5 lớp nếu kể cả tấm
dưới thanh mạc):
- Áo thanh mạc: là phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các đoạn
di động (manh trùng tràng, đại tràng ngang) trừ ở đường bám của mạc treo.
- Tấm dưới thanh mạc: là những thớ sợi liên kết dính áo thanh mạc vào áo cơ.
- Áo cơ: gồm 2 lớp sợi
+ Lớp dọc: phần lớn tập trung thành 3 dải sán đại tràng; phần nhỏ còn
lại trải đều rất mỏng.
+ Lớp vòng: mỏng hơn nhiều so với ruột non.
- Tấm dưới niêm mạc: là một lớp mô liên kết chứa nhiều mạch máu và
thần kinh.
- Áo niêm mạc: niêm mạc đại tràng phải nhẵn, không có các nếp vòng và
không có mao tràng. Các tuyến niêm mạc dài và nhiều hơn các tuyến ở ruột non,
nhưng chỉ tiết ra chất nhầy.[12].


7

1.1.3. Mạch máu của đại tràng phải
1.1.3.1. Động mạch của đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên.
ĐMMTTT cấp máu cho một phần tá tụy, toàn bộ hỗng hồi tràng và nửa phải
đại tràng. ĐMMTTT tách từ mặt trước động mạch chủ bụng, ở dưới thân động
mạch bụng độ 1cm, ngay trên mức nguyên ủy của các động mạch thận ở hai
bên, ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng I.[11],[12].

Hình 1.2. Động mạch cung cấp máu cho đại tràng phải
Nguồn: theo Drake (2015) [17]
Động mạch mạc treo tràng trên gồm 4 đoạn : Đoạn sau tụy, đoạn trước
tá tụy, đoạn trong rễ mạc treo tiểu tràng, đoạn trong mạc treo tiểu tràng di động.
Các nhánh cấp máu cho nửa phải đại tràng tách ra từ bờ phải ĐMMTTT
gồm các động mạch sau: Động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng
phải, động mạch hồi đại tràng.
Trong ung thư đại tràng phải, phẫu thuật cắt đại tràng phải chính danh
được chọn lựa cho các khối u ở manh tràng và đại tràng lên, cắt thắt tại gốc
các mạch máu hồi đại tràng và đại tràng phải. Các khối u ở đại tràng góc gan


8

nên được làm phẫu thuật cắt đại tràng phải mở rộng (cắt thắt các mạch máu
hồi đại tràng, đại tràng phải và đại tràng giữa). [18].
1.1.3.2. Tĩnh mạch của đại tràng phải
Các tĩnh mạch của đại tràng phải: tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch
đại tràng phải và tĩnh mạch đại tràng giữa đi kèm các nhánh đại tràng của
ĐMMTTT đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trong mạc treo tiểu tràng,
tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm ở trước và bên phải ĐMMTTT, rồi chui
qua khuyết tụy, đi lên sau tụy, hợp với thân tĩnh mạch tỳ mạc treo tràng dưới
tạo thành thân tĩnh mạch cửa, đi lên cuống gan. Do đó di căn của ung thư đại
tràng hay xảy ra trước hết ở gan [11],[12].
1.1.4. Bạch huyết của đại tràng phải
Bạch huyết của đại tràng phải xuất phát từ các lưới mao mạch đi trong
thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ
trong đại tràng và một số hạch mang tên vị trí đặc biệt của nó: các hạch trước
manh tràng, sau manh tràng, trùng tràng hay ruột thừa. Từ đó dẫn lưu qua
những chuổi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các

cuống mạch cùng tên: các hạch hồi đại tràng, các hạch đại tràng phải, các
hạch đại tràng giữa. Rồi đổ vào chuỗi hạch chính đi theo mạch mạc treo tràng
trên. [11],[12] [19].
1.1.5. Thần kinh của đại tràng phải
Thần kinh chi phối nửa phải đại tràng là các sợi thần kinh tự chủ (giao
cảm) xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên thuộc phân nhánh của đám rối
bụng. Từ đám rối thần kinh mạc treo tràng trên bao quanh ĐMMTTT, các sợi
đi theo các nhánh của động mạch đại tràng giữa, đại tràng phải và hồi đại
tràng để tới các đoạn ruột tương ứng. Ngoài ra, đại tràng phải còn nhận thần
kinh đối giao cảm từ các dây X [12].


9

1.1.6. Chức năng sinh lý của đại tràng
Hai chức năng chính của đại tràng là hình thành và thải phân ra ngoài,
việc hình thành qua 2 quá trình:
- Quá trình hoàn tất việc chuyển hóa các thành phần cuối cùng của thức
ăn hình thành các khí ở trong ruột với vai trò quan trong của quần thể vi
khuẩn đại tràng.
- Quá trình hút nước, điện giải và một phần chất hứu cơ, nước được hấp
thu và càng về cuối phân càng đặc dần. Đa phần nếu tổn thương ở đại tràng
phải sẽ gây lỏng, tổn thương đại tràng trái gây táo, phân có thể thay đổi màu
sắc do có máu hoặc nhầy, không được tiêu hóa đầy đủ do sống phân [20] [21]
[22] [23].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI
Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, nhiều
triệu chứng của ung thư đại tràng lại không đặc hiệu, vì vậy ở các nước công
nghiệp phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, Nhật. người ta tiến hành các chương
trình sàng lọc cộng đồng sử dụng Test máu ẩn trong phân nhằm phát hiện ung

thư đại tràng sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Khi bệnh nhân đến với
hội chứng tắc ruột hoặc sờ thấy u bụng, u gan, hạch thượng đòn, hạch bẹn, cổ
chướng... thì bệnh đã quá muộn: [24], [25], [26], [27].
1.2.1. Lâm sàng
- Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân.
* Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở
UTĐT phải.
* Rối loạn tiêu hoá: đại tiện lúc lỏng xen kẽ táo bón…
- Khám bụng: khi sờ thấy u bụng thì đã quá muộn, nếu giai đoạn cuối
thấy cổ trướng, phát hiện di căn vào các tạng khác.


10

- Toàn thân: thiếu máu, gày, giai đoạn muộn phát hiện thấy di căn nơi
khác, hạch ngoại vi...
Các triệu chứng thường gặp là cảm giác khó chịu mơ hồ phía bụng phải,
dễ lầm các bệnh khác như viêm túi mật, loét dạ dày - tá tràng... Thay đổi thói
quen đại tiện (táo bón, lỏng), có thể gặp dấu hiệu bán tắc ruột... Khám bụng
thường sờ thấy khối u.
- Góc gan: dễ lầm ung thư gan, ít sờ thấy u.
- Đại tràng ngang: dễ lầm với ung thư dạ dày.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. X quang
- Chụp khung đại tràng có Barit: Hình ảnh X quang là hình khuyết, hình
chít hẹp khung đại tràng. Nếu u lớn gây tắc ruột hình ảnh là hình cắt cụt và
không phát hiện được tổn thương ở đoạn còn lại
- Chụp đối quang kép: có giá trị hơn so với chụp có cản quang thông
thường. Sự bám dính này tạo ra một lớp Barit mỏng phủ bề mặt đại tràng, lớp
này sẽ tương phản với khối khí được bơm trong lòng đại tràng, các tổn thương sẽ

xuất hiện rõ hơn.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): có tác dụng chẩn đoán xác định và rất hữu
ích trong việc đánh giá mức độ lan tràn ngoài ruột với UTĐT, phát hiện được
các tổn thương di căn trên 1cm.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương pháp cho kết quả chính xác hơn
chụp CLVT song giá thành cao hơn.
- Chụp nhấp nháy miễn dịch phóng xạ với kháng thể đơn dòng đặc hiệu:
đang được nghiên cứu để chẩn đoán UTĐT di căn và tái phát bước đầu đã cho
kết quả tốt.
- Chụp X quang lồng ngực: phát hiện tổn thương di căn [27], [28] .


11

1.2.2.2. Nội soi đại tràng bằng ống soi mềm:
Cho phép quan sát trực tiếp từ hậu môn tới manh tràng và nội soi kết hợp
được với sinh thiết đã xác định chính xác bản chất của bệnh.
Theo Akoyama M. (1998) các khối u đại tràng qua nội soi gồm: 1- U sùi
loét, u cứng, đáy có nhày xám, dễ chảy máu khi va chạm chiếm 45%; 2- U
dạng polyp chiếm 33%; 3- Khối u dạng vòng nhẫn, loét to xâm lấn chu vi gây
hẹp lòng 15%; 4- U dạng thâm nhiễm cứng, phẳng hoặc bờ nhô lên bề mặt
nếp niêm mạc quy tụ về trung tâm.
Ngoài ra do trang thiết bị đắt tiền nên không phải ở bệnh viện nào cũng
có điều kiện làm được [29], [30].
1.2.2.3. Những dấu hiệu dịch thể khối u:
- CEA (Carcino Embryonic Antigen): tăng cao bất thường trong UTĐT và
các nơi khác thuộc ống tiêu hoá.
- Bình thường: Mức CEA nhỏ hơn hoặc bằng 5ng/ml. CEA lớn hơn
10ng/ml được coi là bệnh lý. Mức CEA trước mổ có ý nghĩa tiên lượng bệnh.
- CA 19-9 (Carbohydrat Antigen) bình thường nồng độ CA 19 - 9 <

37u/ml. Nồng độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính[31], [32].
1.2.2.4. Sinh thiết
Sinh thiết qua nội soi có giá trị chẩn đoán chắc chắn UTĐT, loại ung thư
nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn.
- Sinh thiết tức thì trong khi phẫu thuật: có thể chẩn đoán được giai đoạn của
ung thư và xem 2 đầu cắt còn tế bào ung thư hay không [27], [29], [30].
1.2.2.5 Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
Đại thể:
- Vị trí giải phẫu: Corman M.J nghiên cứu 10 năm trên 1108 bệnh
nhân thấy 43% ung thư trực tràng, 25% UTĐT Sigma, 5% UTĐT xuống,
9% ở đại tràng ngang và 18% ở đại tràng lên. Tình trạng có nhiều khối ung