NGHIÊN cứu đặc điểm BỆNH NHÂN có xét NGHIỆM PT kéo dài CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN gặp tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ RĂM

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM BÖNH NH¢N
Cã XÐT NGHIÖM PT KÐO DµI CH¦A Râ
NGUY£N NH¢N
GÆP T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành : Kỹ thuật xét nghiệm y học
Mã số

: 8720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. PHẠM QUANG VINH

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ Viết Tắt
APTT

Tên Tiếng Anh
Tên Tiếng Việt
Activated Partial Thromboplastin Thời gian Thromboplastin
Time

ĐMCB
KĐLH
FIB
PT
RLĐCM
SLTC
TBMNV
TT
XN

Prothrombin time

Thrombin time

từng phần hoạt hóa
Đông máu cơ bản
Kháng đông lưu hành
Định lượng Fibrinogen
Thời gian Prothrombin
Rối loạn đông cầm máu
Số lượng tiểu cầu
Tế bào máu ngoại vi
Thời gian Thrombin
Xét nghiệm


MỤC LỤC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn đông cầm máu (RLĐCM) là một biểu hiện/bệnh lý hay gặp
trong thực hành lâm sàng của nhiều chuyên khoa, và trong nhiều trường hợp
RLĐCM chính là nguyên nhân gây tử vong. Các bất thường về RLĐCM có thể
nguyên phát hoặc thứ phát [1]. Để có thể phát hiện cũng như chẩn đoán được
tình trạng, mức độ RLĐCM, bên cạnh việc khai thác kỹ tiền sử, thăm khám
phát hiện triệu chứng lâm sàng, thì việc tiến hành chỉ định các xét nghiệm
đông cầm máu một cách hợp lý cũng đóng một vai trò rất quan trọng [2].
Hiện nay, hầu hết các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên đã thực hiện được
bộ xét nghiệm vòng đầu để góp phần vào sàng lọc các bệnh lý rối loạn đông
cầm máu như: số lượng tiểu cầu (SLTC), thời gian prothrombin (PT), thời
gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT), thời gian thrombin (TT)
và/hoặc định lượng fibrinogen (Fib).
Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện đa khoa lớn nhất cả
nước với quy mô trên 2000 giường bệnh. Mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận từ 30003500 lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh với nhiều mặt bệnh lý rất đa dạng,
trong đó cũng có nhiều ca bệnh được chẩn đoán RLĐCM thông qua các xét
nghiệm sàng lọc. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân có xét nghiệm PT kéo dài chưa rõ nguyên
nhân gặp tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây xét nghiệm PT kéo dài ở nhóm
bệnh nhân trên.


2

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sinh lý quá trình đông cầm máu [3]
Đông cầm máu là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu để chuyển một
protein hòa tan thành một gen rắn là sợi huyết nhằm mục đích lấp chỗ tổn
thương thành mạch hạn chế mất máu đồng thời cũng tham gia duy trì tình
trạng lỏng của máu.
Quá trình đông cầm máu bao gồm các tác động qua lại mật thiết giữa
ba thành phần: thành mạch, các tế bào máu và các protein huyết tương họat
động dưới hình thức phản ứng men. Quá trình này hoạt động theo yêu cầu và
bị điều hòa bởi các yếu tố thần kinh và thể dịch.
Trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống: làm đông máu và
chống lại quá trình đông máu. Một hệ thống mang tính bảo vệ cơ thể tránh
chảy máu, một hệ thống đóng vai trò gìn giữ lưu thông lòng mạch để luôn bảo
đảm tuần hoàn duy trì sự sống. Mất cân bằng hai hệ này sẽ dẫn đến hậu quả
làm tắc mạch hoặc chảy máu.
Các giai đoạn của quá trình đông cầm máu:
- Cầm máu ban đầu (giai đoạn thành mạch, tiểu cầu)
- Đông máu huyết tương
- Tiêu sợi huyết
1.1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương


Sơ đồ 1.1. Sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu [3]
Khi thành mạch bị tổn thương, quá trình cầm máu lập tức xảy ra. Đầu
tiên là phản xạ co mạch dưới tác động của các cơ chế thần kinh (phản xạ tự
vệ) và thể dịch (dưới tác động của angiotensin II do tế bào nội mạc phóng
thích). Mạch máu khi co lại sẽ làm giảm tốc độ dòng chảy tạo điều kiện bám
dính tiểu cầu, việc này rất hiệu quả trong cầm máu ở những mạch máu nhỏ và
mao mạch.
Thành mạch bị tổn thương cũng làm bộc lộ lớp dưới nội mạc (collagen,

sợi chun…) tạo nên bề mặt không trơn nhẵn và có lực hút tĩnh điện tạo điều
kiện cho tiểu cầu bám dính dễ dàng. Tuy nhiên để tiểu cầu có thể bám dính
được tối đa cần phải có vai trò của yếu tố von Willebrand và các yếu tố GPIb,
GPIIb-IIIa nằm trên màng tiểu cầu. Sự kết dính tiểu cầu xảy ra gần như ngay


4

tức khắc khi thành mạch vừa tổn thương, không phụ thuộc vào canxi hay các
yếu tố đông máu huyết tương khác.
Tiểu cầu sau khi bị dính sẽ bị hoạt hóa (thay đổi hình dạng) và giải
phóng ra một loạt các sản phẩm như ADP, serotonin, epinerphrin và các dẫn
xuất của prostaglandin, đặc biệt quan trọng là thromboxan A2. Các sản phẩm
sẽ có tác dụng khuếch đại quá trình ngưng tập tiểu cầu. Các tiểu cầu dính vào
nhau tạo nên nút tiểu cầu, nút này lớn lên nhanh chóng và chỉ sau một vài
phút đã có thể bịt kín vùng mạch máu (nhỏ) bị tổn thương. Nút tiểu cầu này
có tên là nút trắng tiểu cầu hay đinh cầm máu Hayem. Sau khi hình thành,
ngoài chức năng lấp mạch, nút trắng tiểu cầu còn làm bộc lộ yếu tố 3 tiểu cầu
(một phospholipid bề mặt tiểu cầu) có khả năng thúc đẩy quá trình đông máu.
Với những vết thương lớn, đây chỉ là khởi đầu cho quá trình hình thành cục
đông bằng con đường đông máu huyết tương.
1.1.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
Quá trình đông máu huyết tương có thể được phát động bằng hai con
đường: nội sinh do máu tiếp xúc với bề mặt mang điện tích âm (trong cơ thể
là lớp dưới nội mạc, trong thực nghiệm là các bề mặt thủy tinh hay kaolin),
hoặc ngoại sinh nhờ vai trò của yếu tố tổ chức. Kết quả khởi động hai con
đường đều mang lại kết quả tạo phức hệ prothrombinase làm nhiệm vụ
chuyển prothrombin thành thrombin - chất có vai trò rất lớn trong đông cầm
máu. Fibrinogen dưới tác dụng của thrombin sẽ tạo ra lưới fibrin giam giữ
tiểu cầu và các thành phần khác của máu tạo nên cục máu ổn định vững chắc

có đủ khả năng cầm máu.


Sơ đồ 1.2. Sơ đồ đông máu huyết tương [3]
Các yếu tố đông máu huyết tương sẽ bị hoạt hóa theo kiểu dây chuyền
và được ví như dòng thác phản ứng men do hầu hết các yếu tố đông máu đều là
serinprotease có khả năng thủy phân các dây peptid. Ví dụ chỉ cần một lượng rất
nhỏ (1 phân tử gam) yếu tố XI hoạt hóa đã có thể thủy phân để hoạt hóa liên tục
các yếu tố IX, X, prothrombin để tạo ra tới 2108 phân tử gam fibrin.
Người ta chia quá trình đông máu huyết tương thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase)
bằng đường nội sinh và ngoại sinh.


6

- Giai đoạn hình thành thrombin.
- Giai đoạn hình thành fibrin.
Sự phân chia này chỉ mang tính tương đối vì trên thực tế các giai đoạn
của quá trình đông máu đan xen với nhau, chính vì vậy mà rối loạn đông máu
vẫn là vấn đề rất phức tạp.
1.1.2.1. Giai đoạn hình thành thromboplastin hoạt hóa:
a. Con đường đông máu nội sinh:
Khi thành mạch tổn thương được bộc lộ, nhóm các yếu tố tiếp xúc
trong máu (XII, XI, prekallikrein và H.M.W.K) gặp và cố định lên bề mặt
điện tích âm của lớp dưới nội mạc do đó làm hoạt hóa yếu tố IX thành IXa.
IXa được hình thành cùng với sự có mặt của ion canxi, đồng yếu tố VIII:C và
phospholipid của tiểu cầu tạo thành phức hệ prothrombinase hay
thromboplastin nội sinh. Ngoài ra IXa còn có khả năng hoạt hóa yếu tố VII
nên đây là đầu mối tạo liên hệ giữa hai con đường nội sinh và ngoại sinh.

b. Con đường đông máu ngoại sinh:
Con đường này được khởi phát khi các lipoprotein từ tổ chức bị tổn
thương (yếu tố tổ chức-TF) hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa. Quá trình này
được khuếch đại nhờ chính phức hợp TF-VIIa. Yếu tố VIIa và phức hợp TFVIIa cùng sự có mặt của Ca++ có thể xúc tác hoạt hóa trực tiếp yếu tố X và
TF cũng là đồng yếu tố gia tốc cho sự hoạt hóa này.
1.1.2.2. Giai đoạn hình thành thrombin:
Thromboplastin hoạt hóa (hay là phức hệ prothrombinase) được hình
thành từ hai con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ có khả năng chuyển
prothrombin thành thrombin.


Thrombin là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong sinh lý đông cầm
máu cũng như các tình trạng bệnh lý. Thrombin là chìa khóa cho sự hình
thành fibrin bằng cách chuyển fibrinogen thành fibrin và hoạt hóa yếu tố XIII
giúp ổn định sợi huyết. Thrombin mở rộng đông máu huyết tương bằng cách
hoạt hóa VIII:C và V làm gia tốc phản ứng hình thành Xa nên tăng hoạt hóa
prothrombin. Thrombin cũng có thể làm tăng tốc độ hình thành chính mình.
Thrombin là chất kích tập tiểu cầu mạnh vì nó cố định lên bề mặt bạch cầu
làm hoạt hóa chúng. Ngoài ra thrombin còn có thể thúc đẩy chuyển
plasminogen thành plasmin vì khi thrombin gắn vào tế bào nội mạc thì kích
thích giải phóng t-PA (tissue plasminogen activator). Nó cũng góp phần thúc
đẩy kích thích tăng sinh các tế bào tơ (fibroblast). Tuy nhiên thrombin lại là
chất có thể giới hạn sự lan rộng của đông máu khi hạn chế hoạt động của
chính mình thông qua hoạt hóa protein C.
1.1.2.3. Giai đoạn hình thành fibrin:
Thrombin được tạo ra sẽ thủy phân fibrinogen thành fibrin monomer
(fibrinopeptid A và B). Fibrin monomer trùng hợp với nhau thành fibrin
polymer, đây là mối liên kết không bền vững, có thể chuyển đổi hai chiều.
Yếu tố XIIIa được tạo ra dưới tác động của thrombin sẽ giúp fibrin polymer
trở nên ổn định và tạo ra mối liên kết không hồi phục của fibrin với các các

protein khác như fibronectin, α2antiplasmin… nên cục đông hình thành vững
chắc hơn. Cục sợi huyết hình thành là khối gel hóa bao gồm lưới fibrin
(đường kính khoảng 1m) trong đó giam giữ hồng cầu, bạch cầu và đặc biệt
là tiểu cầu. Sau đó cục máu sẽ co lại nhờ một protein tiểu cầu tên là
actomyosin.


8

1.1.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết

Sơ đồ 1.3. Sơ đồ quá trình tiêu sợi huyết [3]
Sau khi cục đông đã hoàn thành nhiệm vụ lấp kín chỗ tổn thương, cơ
thể sẽ tiếp tục quá trình sẹo hóa và sau đó cục sợi huyết sẽ được tiêu đi để trả
lại sự thông thoáng cho mạch máu đảm bảo nuôi dưỡng tổ chức phía dưới chỗ
tổn thương. Quá trình tiêu cục đông là nhờ hệ tiêu sợi huyết. Plasminogen là một
 globulin tồn tại trong máu dưới dạng tiền men, khi hoạt hóa tạo thành plasmin
có tác dụng tiêu protein. Plasminogen được hoạt hóa nhờ t-PA tiết ra từ tế bào
nội mạc. Plasmin có thể tiêu fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein
khác. Plasmin bị ức chế bởi 2 antiplasmin và 2 macroglobulin, còn t-PA thì
bị ức chế bởi PAI 1.
1.2. Các xét nghiệm đánh giá hệ thống đông cầm máu [4]
Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu cũng chia làm 3
nhóm chính tương ứng với 3 giai đoạn trên. Có nhiều xét nghiệm để đánh giá


mỗi giai đoạn. Sự lựa chọn xét nghiệm hoặc kỹ thuật nào là phụ thuộc vào
quy mô của bệnh viện, tình trạng trang thiết bị và trên hết là nhu cầu của lâm
sàng cũng như khả năng đánh giá, nhận định kết quả xét nghiệm của các bác
sỹ lâm sàng và phòng xét nghiệm.

1.2.1. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu
Tiểu cầu và thành mạch đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cầm máu
ban đầu. Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm:
- Đếm số lượng tiểu cầu.
- Thời gian máu chảy.
- Nghiệm pháp dây thắt.
- Co cục máu đông.
Đây là những xét nghiệm hiện đang được sử dụng tại hầu hết các bệnh
viện trong đó có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực bởi khả năng dễ áp
dụng của các xét nghiệm này. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và
độ đặc hiệu không cao, dễ bỏ sót những bất thường nhẹ, kín đáo.
Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật hiện đại đã được đưa
vào sử dụng giúp đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu chính xác hơn như:
- Đo độ ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập và nồng độ khác nhau.
- Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy phân tích tự động
(Platelet Funtion Analyzer: PFA).
- Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG) – Hay là xét nghiệm
ROTEM (RotationThromboElastoMetry).
- Định lượng yếu tố von Willebrand…
1.2.2. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương
Giai đoạn đông máu huyết tương là giai đoạn hình thành sợi fibrin, tạo
nút cầm máu vĩnh viễn. Để quá trình hình thành sợi fibrin xảy ra bình thường,
cần có sự tham gia đầy đủ của các yếu tố đông máu cũng như các chất ức chế


10

đông máu. Thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố đông máu đều có thể dẫn tới giảm
hình thành sợi fibrin, giảm khả năng cầm máu, gây chảy máu; Trong khi đó,
nếu thiếu hụt chất ức chế đông máu sẽ dẫn tới tăng khả năng tạo fibrin, gây

tăng đông, tắc mạch.
1.2.2.1. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh
- PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là TQ:
thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin). Xét nghiệm này có thể tiến hành thủ
công hoặc bằng máy bán tự động, tự động và hiện đang được sử dụng rộng rãi
ở nhiều bệnh viện.
Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT
bệnh dài hơn PT chứng 3 giây.
+ %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%.
+ INR: được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị kháng vitamin K.
1.2.2.2. Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh
Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định
lượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT
(Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian thromboplastin một phần
hoạt hóa) hay còn gọi là TCK được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy cao
cũng như tính khả thi tại hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực.
Kết quả của APTT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: bình thường 25-33 giây.
+ Chỉ số (Ratio) APTT

bệnh

/APTTchứng: bình thường 0,85- 1,25; APTT

kéo dài khi chỉ số này >1,25.
1.2.2.3. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung
- TT (Thrombin Time: thời gian thrombin):

Kết quả của TT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: bình thường 12- 15 giây.
+ Chỉ số (Ratio) TT bệnh /TTchứng: bình thường: 0,80- 1,25; TT kéo dài khi
chỉ số này >1,25.
- Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss).
Nồng độ fibrinogen bình thường: 2-4 g/l.
1.2.3. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết
Những xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện, chẩn
đoán cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao
như DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết
khối…Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện
khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm này. Tại một số bệnh viện tuyến
tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát hiện một tình trạng chảy máu do tăng hoạt
hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm
pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer.
- Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chất
chống đông) sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu. Sau khi co, cục
máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ. Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp,
cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trong
những trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thực
hiện ở các bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xét
nghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời
trong những trường hợp cấp tính.
- Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng
để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân. Xét nghiệm này có
khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhưng độ nhạy không cao.


12

- Định lượng D- Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm
thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêu
sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D- Dimer là một trong
những tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC. D- Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyết
tiên phát, huyết khối…
Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, một số kỹ thuật mới đã được đưa
vào sử dụng trong đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D –
Dimer bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, đàn hồi đồ cục máu
(ThromboElastoGraph: TEG, RotationThromboElastoMetry: ROTEM )…
1.3. Chỉ định xét nghiệm đông cầm máu
Xét nghiệm đông cầm máu được thực hiện nhằm mục đích đánh giá
tình trạng hệ thống đông cầm máu bình thường hay bất thường, nếu bất
thường thì thuộc loại nào, mức độ bất thường…Vì vậy, các xét nghiệm đông
cầm máu thường được chỉ định trong các trường hợp sau:
1.3.1. Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc, phát hiện nguy cơ
chảy máu
Để đánh giá tổng quát hệ thống đông cầm máu, tiến hành các xét
nghiệm:
- Số lượng tiểu cầu: đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu.
- PT: đánh giá con đường đông máu ngoại sinh.
- APTT: đánh giá con đường đông máu nội sinh.
- TT hoặc định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): đánh giá con
đường đông máu chung.
Các xét nghiệm này còn được gọi là xét nghiệm vòng đầu (first – line
tests), đông máu cơ bản, xét nghiệm tiền phẫu và thường được chỉ định trong
các trường hợp: khảo sát tình trạng đông cầm máu cho bệnh nhân nghi ngờ
có bất thường đông cầm máu, trước can thiệp, phẫu thuật.

Dựa trên kết quả của các xét nghiệm này sẽ định hướng chỉ định các xét
nghiệm tiếp theo để đi đến chẩn đoán xác định loại rối loạn và mức độ rối
loạn đông máu, từ đó đề ra được phác đồ xử trí đúng đắn.
1.3.2. Chỉ định xét nghiệm khi bệnh nhân có triệu chứng trên lâm sàng
hoặc tiền sử gợi ý có rối loạn đông cầm máu
Trong trường hợp này, chỉ định xét nghiệm gì thường phụ thuộc vào
đặc điểm của triệu chứng lâm sàng (loại xuất huyết, thời gian xuất hiện…),
đặc điểm tiền sử bất thường (xuất huyết sau va chạm, sau mổ, sau đẻ, …) của
bản thân, gia đình bệnh nhân và đặc biệt phụ thuộc kết quả của các xét
nghiệm vòng đầu.
1.3.3. Chỉ định khi bệnh nhân điều trị thuốc chống đông
Mục đích xét nghiệm là đánh giá hiệu quả điều trị, điều chỉnh liều của
thuốc đạt hiệu quả chống đông máu nhưng không gây chảy máu. Tùy thuộc loại
thuốc chống đông điều trị cho bệnh nhân mà chỉ định xét nghiệm. Cụ thể:
- Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần xét nghiệm thời gian máu
chảy, đo độ ngưng tập tiểu cầu, PFA…
- Điều trị thuốc kháng vitamin K cần làm xét nghiệm PT và điều chỉnh
liều thuốc dựa vào chỉ số INR của xét nghiệm này.
- Điều trị heparin tiêu chuẩn cần xét nghiệm APTT.
- Điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp: định lượng anti Xa, xét
nghiệm ACT (activated clotting time: thời gian đông máu hoạt hóa).
1.3.4. Đánh giá kết quả bộ xét nghiệm vòng đầu
Việc đánh giá kết quả các xét nghiệm vòng đầu (first – line tests) (còn
được gọi là các xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm tiền phẫu) cho phép
nhận định tổng quát hệ thống đông cầm máu, đặc biệt trong trường hợp phát
hiện tình trạng giảm đông, có nguy cơ chảy máu. Các xét nghiệm này bao
gồm: số lượng tiểu cầu, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen.


14

Tùy theo xét nghiệm bất thường có thể hướng đến các loại rối loạn
thường gặp sau đây:
ST
T

SLTC

PT

APTT

TT

Fib

1

Bình
thườn
g

Kéo
dài

Bình
thườn
g

Bình

thườn
g

Bình
thườn
g

2

3

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

Kéo
dài

Kéo
dài

Kéo

dài

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

Loại rối loạn
thường gặp
- Suy gan
- Giai đoạn đầu
điều trị kháng
Vitamin K

- Thiếu yếu tố
VIII, IX, XI
(hemophilia)
- Có chất kháng
đông nội sinh,

kháng
đông
Lupus.
- Suy gan nặng
- Thiếu vitamin K
- Điều trị kháng
Vitamin K

- Heparin

4

5

6

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

Kéo
dài

Kéo
dài

Bình
thườn
g

Giảm

Kéo
dài

Kéo
dài

Kéo
dài

Giảm

Giảm

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

Bình
thườn
g

-DIC
-Suy gan nặng
- Truyền máu
khối lượng lớn
- Giảm tiểu cầu
(xuất huyết giản
tiểu cầu, suy
tủy...)

Thăm dò tiếp
theo
- XN chức năng
gan
- Xác định có
điều trị thuốc
chống
đông
kháng vit K?
- Định lượng
yếu tố VII
Mix
test
(APTT)
- LA test
- Định lượng

yếu tố VIII, IX.
- XN đánh giá
chức năng gan
- Xác định có
điều trị thuốc
chống đông?
Mix
test
(APTT, PT)
- Định lượng
yếu tố II, VII,
IX, X
- Kiểm tra loại
trừ lỗi do bơm
tiêm,
ống
nghiệm
dính
heparin.
- Xác định bệnh
nhân có điều trị
Heparin không?
- XN chẩn đoán
DIC
- XN đánh giá
chức năng gan
- XN huyết tủy
đồ

1.4. Tình hình nghiên cứu nhóm bệnh nhân PT kéo dài
1.4.1. Trên thế giới
- Báo cáo nghiên cứu của tác giả S.E. Thorell tại đại học Y Manchester
(Anh) được đăng trên tạp chí y học của John willey & sons năm 2014 [5]. Tác
giả nghiên cứu trên 214 bệnh nhân của trung tâm điều trị tan máu có kèm theo
huyết khối. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 54 bệnh nhân có PT kéo dài đơn
độc, 26 bệnh nhân APTT kéo dài đơn độc và 38 bệnh nhân có cả PT và APTT
kéo dài, còn lại 96 bệnh nhân cho xét nghiệm bình thường. Các bệnh nhân có
kết quả xét nghiệm bất thường được định lượng yếu tố để tìm nguyên nhân.
- Nghiên cứu của tác giả Ryan B. và cộng sự đăng trên tạp chí
American society of hematology năm 2018 [6]. Tác giả đã nghiên cứu trên
107 bệnh nhân được tiến hành khám lâm sàng và chỉ định xét nghiệm sàng lọc
PT, APTT có bất thường một hoặc cả hai xét nghiệm PT, APTT hoặc có triệu
chứng lâm sàng là chảy máu. Trong 107 bệnh nhân nghiên cứu thì 48% bệnh
nhân có PT kéo dài đơn độc, 29% bệnh nhân APTT kéo dài đơn độc, 8% bệnh
nhân kéo dài phối hợp cả PT và APTT, 10% bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng xuất huyết, 5% bệnh nhân làm xét nghiệm sàng lọc tiền phẫu. Sau khi
làm xét nghiệm lần 2 thì 29 bệnh nhân có kết quả bình thường. Trong 78 bệnh
nhân có kết quả bất thường: có 35% bệnh nhân có PT kéo dài, 36% APTT kéo
dài, 29% cả PT và APTT kéo dài. Nguyên nhân của những bất thường trên
cũng được các tác giả báo cáo: 21% bệnh nhân có bệnh lý bẩm sinh (thiếu hụt
yếu tố VII là 9%, thiếu hụt yếu tố VIII là 4%); 68% bệnh nhân bata thường có
nguyên nhân mắc phải (31% bệnh nhân có dùng thuốc chống đông, 21% bệnh
lý gan…; 9% bệnh nhân chưa có nguyên nhân rõ ràng. Đặc biệt, trong nhóm
bệnh nhân PT kéo dài đơn độc có đến 37% bệnh nhân bị thiếu hụt các yếu tố
phụ thuộc vitamin K.


16

1.4.2. Tại Việt Nam
- Tác giả Nguyễn Kiều Giang nghiên cứu thực trạng rối loạn đông cầm
máu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ 8/2007 đến 7/2008 [7].
Tác giả nghiên cứu với cỡ mẫu 5021 lượt bệnh nhân điều trị tại viện Huyết
học truyền máu Trung ương có các RLĐCM trên lâm sàng và xét nghiệm.
-


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Bạch mai từ tháng 8/2019 đến
tháng 10/2019 có chỉ định xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, FIB.
- Lựa chọn các bệnh nhân thu thập được đầy đủ thông tin về các biến số
nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không được chỉ định đầy đủ bộ xét nghiệm sàng lọc
RLĐCM.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
2.2.2. Sơ đồ nghiên cứu (Sơ đồ 2.1)
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
- Số lượng bệnh nhân dự kiến khoảng …..bệnh nhân
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Thông tin chung: tuổi, giới
- Thông tin bệnh: Chẩn đoán lúc vào viện
- Thông tin về các xét nghiệm: SLTC, PT, APTT, Fib, KĐLH, định

lượng yếu tố II, V, VII, X, LA, β2-GP, aCL.
2.3. Kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu
2.3.1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi


18

- Phân tích trên các máy: - Phân tích trên các máy: DXH – 800
(Beckman Coulter – Mỹ), XT 4000I (Sysmex – Nhật Bản), ADVIA 2120i
(Siemens – Ireland).
- Nguyên lý: trở kháng và quang học [8]
+ Nguyên lý trở kháng:
 Tế bào máu pha loãng trong dung dịch điện phân (dung dịch đẳng
trương), sau đó tế bào đi qua khe đếm, một dòng điện một chiều được đặt
giữa 2 điện cực.
 Tế bào máu được coi là không dẫn điện, khi qua khe đếm sẽ làm thay
đổi trở kháng không đổi tức thời, dẫn đến thay đổi hiệu điện thế giữa 2 điện cực.
 Mỗi sự thay đổi điện áp được mô tả bằng một xung điện. Số lượng
xung tỷ lệ với số lượng tế bào, độ lớn xung tỷ lệ với kích thước tế bào, trung
bình độ lớn của xung chính là thể tích trung bình tế bào.

Hình 2.1. Mô tả phương pháp đếm tế bào qua sự thay đổi trở kháng
của dòng một chiều


Bệnh nhân vào viện

- Thông tin lâm sàng

XN tế bào máu ngoại vi

- Chẩn đoán

ĐMCB: PT, APTT, FIB

Kết quả

PT kéo dài
CRNN

PT kéo dài
đã biết NN

Kết luận: mục tiêu 1

PT
bình thường

Loại khỏi nghiên cứu

XN KĐLH ngoại sinh

Có chất ức chế
không đặc hiệu

Có chất ức chế
đặc hiệu

LA, β2-GP, aCL

Không có
chất ức chế

Định lượng yếu tố đông máu

Kết luận: mục tiêu 2

Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu


20

+ Nguyên lý quang học:
 Dựa trên sự tán xạ ánh sáng khi cho chùm tia laser chiếu qua tế bào
bạch cầu, ánh sáng sẽ bị phản xạ, khúc xạ, tán xạ. Các bộ phận cảm quang đặt
ở các vị trí khác nhau sẽ đo sự thay đổi này, góc tán xạ sẽ thay đổi tỉ lệ nghịch
với kích thước tế bào máu, bộ phận quang học sẽ đo góc tán xạ và đưa ra kích
cỡ của xung điện phù hợp kích thước tế bào, số lượng xung tương ứng với số
lượng tế bào máu đi qua khe đếm.
 Chiếu chùm tia laser vào dòng chảy tập trung một chiều, đo độ tán
xạ ở các góc: 00, 100 , 900.

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ mô tả phương pháp đếm tế bào dùng chùm tia laser
- Bệnh phẩm: Mẫu máu toàn phần 2ml chống đông bằng EDTA
2.3.2. Xét nghiệm PT, APTT, FIB
- Phân tích trên các máy: CA 1500 (Sysmex – Nhật Bản), CS 2500
(Sysmex – Nhật Bản), ACLTOP 700 (IL – Italia), StarMax (Stago – Pháp)
- Nguyên lý đo: quang học và cơ học.
+ Nguyên lý quang học [9]:
Dựa trên nguyên lý của hiện tượng tán xạ ánh sáng khi hình thành các

sợi fibrin. Nguyên lý này sử dụng ánh sáng đơn sắc chiếu xuyên qua cuvette
trong quá trình phản ứng xảy ra. Chuyển đổi mật độ quang sẽ được đo và tính
toán. Hình ảnh thay đổi sẽ đạt cực đại khi cục đông hình thành toàn bộ.


Hình 2.2. Nguyên lý tán xạ ánh sáng

Hình 2.3. Phản ứng đông máu và sơ đồ phương pháp đo điểm cuối
+ Nguyên lý cơ học [10]:
Dựa trên nguyên lý cảm biến điện để phát hiện dòng chuyển động điện
từ của các sợi fibrin. Nhờ điện trở của các sợi fibrin hình thành mà bộ phận
cảm biến có thể phát hiện khi cục đông được hình thành. Nguyên lý này dựa
trên sự tăng độ nhớt của huyết tương khi hình thành các sợi fibrin làm dừng
chuyển động của bi từ khi cục đông được hình thành toàn bộ.