ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC tại BỆNH VIỆN XANH pôn năm 2017

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN
******

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2017

Chủ nhiệm đề tài

: Lê Thị Ngọc Mai
: Đỗ Thị Thanh Tâm

Cơ quan quản lý đề tài : BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

Hà Nội - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

DCCT

: Dây chằng chéo trước

PT

: Phẫu thuật

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNTT

: Tai nạn thể thao

VAS

: Visual Analogue Scale


LỜI CẢM ƠN
Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo bệnh
viện, phòng chỉ đạo tuyến đã giúp tạo điều kiện giúp chúng tối hoàn thành
nghiên cứu này.
Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy trong hội đồng
chấm thi đã dành thời gian đọc và góp ý cho nghiên cứu.

Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những bệnh nhân tham
gia trong nghiên cứu này đã hợp tác và tạo điều kiện cho chúng tôi trong quá
trình nghiên cứu hoàn thành khóa luận.

Lê Thị Ngọc Mai

Đỗ Thị Thanh Tâm


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi.
Các kết quả trình bày trong bản khóa luận này là trung thực, khách
quan và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây.
Hà Nội, tháng 11 năm 2017
Người thực hiện
Lê Thị Ngọc Mai

Đỗ Thị Thanh Tâm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................3
1.1. Đại cương về đau ........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa đau ....................................................................................3
1.1.2. Phân loại đau .......................................................................................3
1.1.3. Ngưỡng đau .........................................................................................4
1.1.4. Receptor đau ........................................................................................5
1.1.5. Đường dẫn truyền cảm giác đau về hệ thống thần kinh trung ương ...6
1.1.6. Đặc điểm của cảm giác đau .................................................................7

1.1.7. Các phương pháp điều trị đau .............................................................7
1.2. Đánh giá và quản lí đau ...............................................................................8
1.2.1. Đau được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm .........................................8
1.2.2. Các phương pháp đánh giá đau ...........................................................9
1.2.3. Vai trò điều dưỡng trong đánh giá và quản lí đau .............................10
1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật .........................................11
1.3.1. Các đặc điểm của phẫu thuật (PT) ....................................................11
1.3.2. Tâm lí và cơ địa của BN ....................................................................11
1.3.3. Các yếu tố khác .................................................................................12
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng có hại do đau sau PT .....................................12
1.4. Sơ lược giải phẫu .......................................................................................12
1.4.1. Giải phẫu .........................................................................................12
1.5. Giải phẫu bệnh và hậu quả đứt dây chằng chéo trước .................................13
1.5.1. Nguyên nhân và cơ chế .....................................................................14
1.5.2.Tổn thương .........................................................................................14
1.5.3. Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước .............................................15


1.6. Sơ lược về phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước .........................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .........................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ...........................................................18
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...............................................................18
2.2.1. Địa điểm ............................................................................................18
2.2.2. Thời gian............................................................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................18
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................18
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................19
2.4. Các biến số nghiên cứu ..............................................................................19

2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................19
2.4.2. Đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng ....................................19
2.4.3. Các yếu tố liên quan tới tình trạng đau sau PT nội soi tái tạo DCCT........ 20
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ...................................................20
2.5.1. Công cụ thu thập ...............................................................................20
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................21
2.6. Sai số và cách khống chế ...........................................................................22
2.7. Quản lí và xử lí số liệu ...............................................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................... 23
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................23
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi. ..........................................................23
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới ...........................................................24
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................24
3.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo chân bị chấn thương ................................25
3.1.5. Đặc điểm bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương .......................25


3.1.6. Thể trạng bệnh nhân ..........................................................................26
3.1.7 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật (n= 50) .................26
3.1.8. Tâm lí bệnh nhân trước mổ ...............................................................27
3.1.9. Mức độ hiểu biết của bệnh nhân về vấn đề đau sau mổ ....................27
3.1.10. Phương pháp phẫu thuật ..................................................................28
3.2. Tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước. ............29
3.2.1. Tình trạng đau trước phẫu thuật ........................................................29
3.2.2. Tình trạng đau sau PT nội soi tái tạo DCCT .....................................30
3.2.3.Thời điểm bắt đầu đau sau phẫu thuật ................................................31
3.2.4. Điểm đau VAS trung bình sau phẫu thuật. .......................................31
3.2.5. Tính chất đau sau phẫu thuật .............................................................32
3.2.6. Thuốc giảm đau sau mổ ....................................................................33
3.3. Các yếu tố liên quan tới tình trạng đau sau phẫu thuật .................................34

3.3.1. Tuổi ...................................................................................................34
3.3.2. Giới tính ............................................................................................35
3.3.3.Thể trạng bênh nhân. ..........................................................................35
3.3.4.Liên quan giữa chân chấn thương và tình trạng đau sau mổ ..............36
3.3.5.Liên quan giữa tâm lí bệnh nhân trước mổ với đau sau mổ. ..............36
3.3.6. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và tình trạng đau. ..............37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...........................................................................38
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................38
4.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi, giới và nguyên nhân chấn thương .......38
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo bên chân chấn thương ..............................39
4.1.3. Phân bố thời điểm phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT .........................39
4.2. Mô tả tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước..... 39
4.2.1. Mức độ đau trước phẫu thuật ............................................................40
4.2.2. Phân bố mức độ đau theo VAS tại từng thời điểm sau phẫu thuật ....40


4.2.3. Đặc điểm tính chất cơn đau ...............................................................42
4.2.4. Thời điểm bắt đầu đau sau PT ...........................................................43
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT ....43
4.3.1. Liên quan giữa tuổi với đau sau mổ ..................................................43
4.3.2. Liên quan giữa giới tính và mức độ đau sau mổ ...............................43
4.3.3. Liên quan giữa chân phẫu thuật với đau sau mổ ...............................44
4.3.4. Liên quan giữa thể trạng với tình trạng đau sau phẫu thuật. .............44
4.3.5. Liên quan giữa tâm lí bệnh nhân trước mổ với đau sau mổ ..............44
4.3.6. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với đau sau mổ. ................44
KẾT LUẬN ...................................................................................................45
KHUYẾN NGHỊ ...........................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
BẢNG 3.1. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NGUYÊN NHÂN CHẤN
THƯƠNG ......................................................................................................25
BẢNG 3.2. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO CHỈ SỐ BMI .....................26
BẢNG 3.3. TÂM LÍ BỆNH NHÂN .............................................................27
BẢNG 3.4. MỨC ĐỘ HIỂU BIẾT. .............................................................27
BẢNG 3.5.S Ố NGÀY NĂM VIỆN TRUNG BÌNH ..................................28
BẢNG 3.6. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ...........................................28
Bảng 3.7. Thuốc giảm đau bệnh nhân đã sử dụng sau mổ .............................33

DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU XƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC .........................................................................................................13
HÌNH 2.1. THANG ĐO VAS: MẶT DÀNH CHO BỆNH NHÂN............ 20
Hình 2.2. Thang đo VAS: mặt dành cho thầy thuốc....................................... 21


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NHÓM TUỔI .............23
BIỂU ĐỒ 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI .............................24
BIỂU ĐỒ 3.3: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NGHỀ NGHIỆP ..........24
BIỂU ĐỒ 3.4. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO BÊN CHÂN BỊ CHẤN
THƯƠNG .....................................................................................................25
BIỂU ĐỒ 3.5: PHÂN BỐ THỜI GIAN TRƯỚC PHẪU THUẬT. ..........26
BIỂU ĐỒ 3.6: MỨC ĐỘ ĐAU THEO VAS TRƯỚC PHẪU THUẬT ....29
BIỂU ĐỒ 3.7: MỨC ĐỘ ĐAU THEO VAS TẠI TỪNG THỜI ĐIỂM
SAU PHẪU THUẬT ....................................................................................30
BIỂU ĐỒ 3.8: PHÂN BỐ THỜI ĐIỂM BẮT ĐÂU ĐAU SAU PHẪU
THUẬT. .........................................................................................................31

BIỂU ĐỒ 3.9: PHÂN BỐ ĐIỂM ĐAU VAS TRUNG BÌNH TẠI CÁC
THỜI ĐIỂM SAU MỔ .................................................................................31
BIỂU ĐỒ 3.10: PHÂN BỐ TÍNH CHẤT ĐAU CỦA BỆNH NHÂN
THEO THỜI GIAN ......................................................................................32
BIỂU ĐỒ 3.11: LIÊN QUAN GIỮA TUỔI VÀ TÌNH TRẠNG ĐAU SAU
PHẪU THUẬT .............................................................................................34
BIỂU ĐỒ 3.12: LIÊN QUAN GIỮA GIỚI TÍNH VÀ TÌNH TRẠNG
ĐAU SAU PHẪU THUẬT ...........................................................................35
BIỂU ĐỒ 3.13: LIÊN QUAN GIỮA THỂ TRẠNG VÀ TÌNH TRẠNG
ĐAU CỦA BỆNH NHÂN .............................................................................35
BIỂU ĐỒ 3.14: LIÊN QUAN GIỮA BÊN CHÂN PT VÀ TÌNH TRẠNG
ĐAU SAU MỔ. .............................................................................................36
BIỂU ĐỒ 3.15. LIÊN QUAN GIỮA TÂM LÍ BỆNH NHÂN VÀ ĐAU
SAU MỔ ........................................................................................................36


BIỂU ĐỒ 3.16: LIÊN QUAN GIỮA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
VÀ TÌNH TRẠNG ĐAU.............................................................................. 37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một lí do phổ biến nhất khiến người bệnh tìm đến sự chăm sóc
của y tế. Ước tính có khoảng 80% bệnh nhân đến khám liên quan tới yếu tố
đau [1]. Dựa theo kết quả của một cuộc điều tra về đau sau phẫu thuật tại Mỹ
ước tính có khoảng 80% bệnh nhân trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật,
trong số những bệnh nhân này 86% là đau vừa và đau nặng [2].
Đau nói chung và đau sau phẫu thuật nói riêng đều gây nên cảm giác
khó chịu, làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe lẫn tinh thần của người

bệnh. Đau gây ra hàng loạt các rối loạn tại chỗ và toàn thân. Đặc biệt hơn đau
sau phẫu thuật còn có thể gây ra các biến chứng sớm và nguy hiểm như tăng
huyết áp, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, suy hô hấp... thậm chí còn có
thể gây shock do đau, dẫn đến tử vong.
Giảm đau sau mổ là một biện pháp không những đem lại cảm giác dễ
chịu cho người bệnh về thể chất lẫn tinh thần mà còn giúp bệnh nhân cân
bằng được trạng thái tâm - sinh lí, làm cho bệnh nhân yên tâm hơn, từ đó nâng
cao được chất lượng điều trị. Chính vì vậy mà công tác giảm đau sau mổ cho
bệnh nhân ngày càng được chú trọng và quan tâm nhiều hơn.
Đứt dây chằng chéo trước là một chấn thương thường gặp. Nguyên
nhân chủ yếu dẫn tới đứt dây chằng chéo trước thường do tai nạn thể thao.
Ngoài ra còn có thể do tại nạn sinh hoạt và tai nạn lao động chiếm phần nhỏ.
Điều trị thực thụ đứt dây chằng chéo trước thường sử dụng biện pháp phẫu
thuật và nay là sử dụng phương pháp nội sôi tái tạo dây chằng. Tuy nhiên
phẫu thuật dây chằng chéo trước là một phẫu thuật kĩ thuật cao, đòi hỏi sự
chuẩn bị kĩ lưỡng không chỉ ở nhân viên y tế mà còn ở bệnh nhân.
Và vấn đề đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước là
một trong những lo lắng hàng đầu của nhiều bệnh nhân, trở thành vấn đề cần
quan tâm đặc biệt cho nhân viên y tế, làm thế nào đế giảm đau cho bệnh nhân


2
sau phẫu thuật, giúp rút ngắn quá trình phục hồi và tránh những biến chứng có
thể xảy ra.
Hiện nay chúng ta vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá một cách chính xác
tình trạng đau của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
tại từng thời điểm khác nhau để chăm sóc cho bệnh nhân một cách tốt nhất.
Giảm đau sau phẫu thuật nói chung và trên bệnh nhân phẫu thuật nội
soi tái tạo dây chằng chéo trước vẫn còn một vấn đề thách thức. Do đó đi đôi
với việc điều trị và phục hồi cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây

chằng thì chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân, trong đó bao gồm: nhận xét
được tình trạng đau, từ đó giúp kiểm soát được mức độ đau mang đến sự hài
lòng cho người bệnh sau mổ là quan trọng và cấp thiết.
Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: "Đánh giá
tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại bệnh
viện Xanh Pôn năm 2017" với hai mục tiêu:
1. Mô tả tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước theo thang điểm VAS (Visual Anologue Scale).
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau phẫu thuật
nội soi tái tạo dây chằng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đau
1.1.1. Định nghĩa đau
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study
of Pain - IASP) đã định nghĩa: " Đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác
và cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các
mô, và phụ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ của tổn thương ấy” [3].
Đau là một cảm giác đặc biệt, khác với cảm giác khác. Cảm giác này
thông báo cho não biết kích thích có hại cho cơ thể và cần có các cơ chế sinh
lí và tâm lí để loại trừ kích thích đó [4].
1.1.2. Phân loại đau
1.1.2.1. Phân loại đau theo cơ chế
Gồm:

- Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).

- Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).

* Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).
- Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận
cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm
về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng
đau cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong
các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư [5].
* Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
- Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối
thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u
bướu...). Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau
tổn thương) [5].


4
Ngoài ra, trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed
pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh.
*Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).
- Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể
hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú,
không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không
điển hình. Thường gặp trong bcác trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn
cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt [5].
1.1.2.2. Phân loại đau theo thời gian và tính chất
* Đau cấp tính:
- Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ,
có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích
- Đau cấp tính bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau

sau bỏng, đau sản khoa
*Đau mạn tính:
- Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều
lần. Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội.
- Đau mạn tính bao gồm: đau lưng và cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đau
khung chậu mạn tính, đau do nguyên nhân thần kinh.
1.1.3. Ngưỡng đau
- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được
gọi là ngưỡng đau. Cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một
thời gian ngắn (1 giây), nhưng cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài
hơn (vài giây) mới gây được cảm giác đau [6], [7].
- Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằng
nhiều cách nhưng phương pháp thường dùng là dùng kim châm vào da với áp


5
lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da (đo được
nhiệt độ). Kết quả các thí nghiệm cho thấy:
- Bằng cách dùng cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở một
người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ
mức không đau đến mức đau nhất) [6].
- Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản
ứng với cảm gíac đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc [6].
1.1.4. Receptor đau
*Vị trí:
Receptor đau ở da và ở các mô là những đầu tự do của dây thần kinh. Chúng
được phân bố rộng trên lớp nông của da, niêm mạc và ở các mô bên trong như
màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não, lá thành bao quanh các
tạng, đường dẫn mật. Các mô nằm sâu có ít receptor đau nhưng nếu bị tổn
thương rộng hoặc mạn tính thì vẫn gây cmar giác đau nhờ hiện tượng cộng

kích thích [4].
*Các loại receptor:
Các kích thích lên receptor đau là kích thích cơ học, nhiệt và hóa học. Hầu hết
các receptor đau tiếp nhận mọi loại kích thích nhưng có receptor lại nhạy cảm
hơn với một kích thích nhất định. Các receptor đau còn chịu tác dụng của
nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp (nhúng tay vào nước đá cũng có cảm giác như
bị bỏng, bỏng nông gây cảm giác đau rát) [4].
Các receptor nhận kích thích hóa học và nhiệt nhận cảm giác đau cấp.
Mọi loại receptor đau đều nhận cảm giác đau mạn tính.


6
1.1.5. Đường dẫn truyền cảm giác đau về hệ thống thần kinh trung ương
1.1.5.1. Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên về tủy sống
Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron
thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm
giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau,
có các loại sợi dẫn truyền sau:
- Các sợi Aα và Aβ: là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền
nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể [4].
- Các sợi Aδ và C: là những sợi nhỏ, chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau,
nhiệt và xúc giác thô [4]
+ Sợi thần kinh cảm giác Aδ:
Truyền với tốc độ 6-30 m/s giây gây cảm giác đau cấp
Nếu sợi Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau cấp
+ Sợi thần kinh cảm giác C:
Truyền với tốc độ 0, 5-2 m/giây: cảm giác đau mạn
Nếu sợi C bị ức chế bằng thuốc tê thì mất cảm giác đau chậm
1.1.5.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδvà C) đi

từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các sợi trục của neurone thứ nhất hay
neurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy
sống theo các lớp khác nhau (lớpRexed). Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên
trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V. Các sợi C tiếp nối synapse đầu tiên
trong lớp II của chất keo [4], [5].
Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt
chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.
- Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu nằm ở phía sau
đồi thị, cho cảm giác và vị trí.


7
- Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não
một cách phân tán.
- Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới ròi từ thể lưới lên các
nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vổ não.
1.1.6. Đặc điểm của cảm giác đau
- Receptor tiếp nhận cảm giác đau không có tính thích nghi.
- Cảm giác đau hay đi kèm với cảm giác xúc giác và khi đi kèm với
cảm giác xúc giác thì việc định vị cảm giác đau sẽ chính xác hơn.
- Cảm giác đau cấp thường xác định vị trí chính xác hơn so với cảm
giác đau chậm (cảm giác đau nội tạng)
- Có nhiều tác nhân gây đau nhưng dù tác nhân nào thì cũng gây đau do
tổn thương mô, do thiếu oxy mô hoặc do co cơ [4].
1.1.7. Các phương pháp điều trị đau
* Phương pháp sử dụng thuốc:
Các thuốc giảm đau có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh và kéo dài, tuy
nhiên đa phần chúng đều có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm, bởi vậy khi dùng
thuốc kéo dài cần giám sát chặt chẽ các tác dụng phụ này [8], [5].
- Thuốc giảm đau gây nghiện: có tác dụng giảm đau mạnh theo cơ chế

trung ương.
- Thuốc chống viêm corticoid.
- Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid: là những thuốc giảm đau
ngoại biên.
- Thuốc chữa goutte
- Thuốc phong bế dẫn truyền (thuốc tê)
- Các phương pháp phong bế và tiêm tại chỗ
- Các thuốc phối hợp khác


8
* Các phương pháp vật lý:
Các phương pháp vật lý tuy tác dụng giảm đau không mạnh như thuốc,
nhưng hầu như không có tác dụng phụ, độ an toàn cao, phù hợp cho những
chứng đau mạn tính kéo dài, hay các bệnh nhân đã có tai biến do dùng thuốc
giảm đau. Gồm:
- Nhiệt trị liệu: nhiệt nóng, nhiệt lạnh.
- Điện trị liệu: điện một chiều, điện xung, điện cao tần.
- Cơ học trị liệu: xoa bóp, vận động, thủy trị liệu, kéo giãn.
- Ánh sáng trị liệu: tử ngoại, laser.
* Điều trị đau bằng y học cổ truyền:
Là phương pháp điều trị cũng mang lại hiệu quả cao, an toàn.
- Điều trị bằng thuốc Y học cổ truyền (xoa bóp, đắp uống, châm cứu)
- Điều trị bằng châm cứu
Hỗ trợ điều trị đau bằng thiền.
Song song với việc dùng thuốc tương ứng, người bệnh có thể tập thiền
để hỗ trợ điều trị đau.
Ngoài ra hiện nay, đang áp dụng nhiều kĩ thuật giảm đau mới như: gây tê
ngoài màng cứng, giảm đau bằng PCA (thiết bị dùng để Giảm đau do bệnh
nhân tự kiểm soát).

1.2. Đánh giá và quản lí đau
1.2.1. Đau được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm
Cụm từ “đau là dấu hiệu sinh tồn thứ năm” bước đầu được đưa ra bởi
Hiệp hôi đau Mỹ (The American pain society) vào tháng 11/1996 để nâng cao
nhận thức về điều trị đau giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe [9].


9
1.2.2. Các phương pháp đánh giá đau
1.2.2.1. Phương pháp khách quan
- Đo các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ các hormone (cathecholamin,
cortisol…).
- Đo các chỉ số hô hấp: Khí máu, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu
tiên – FEV1 (Forced Expired Volume is one second), cung lượng định thở ra –
PEFR (Peak Expiratory flow rate), thể tích khí lưu thông (V1) [8], [10], [11].
- Tính số thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ thống PCA
(Pataient - Controlled Anegelsia).
1.2.2.2. Phương pháp chủ quan.
- Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất
cường độ đau hay là tình trạng giảm đau, bao gồm:
 Thang Likert 5 điểm (A five- Point Likert Scale): là thang thông dụng
nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ được sắp xếp theo thứ tự:
đau rất ít, đau ít, đau vừa, đau nặng, đau dữ dội [5].
 Thang số (NRS: Numericale Rating Scale) cho bệnh nhân một điểm từ 0
đến 10 (hay 100). Ví dụ điểm 0 nghĩa là không đau, điểm cao nhất là đau
dữ dội không thể chịu đựng được. Đối với sự giảm đau, người thầy thuốc
có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với tình
trạng ban đầu [5].
 Thang nhìn (VAS: Visual Analogue Scale): Là phương pháp tự lượng giá
được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể dùng được cho trẻ trên 5 tuổi.

Là một thước dài có hai mặt. Một mặt không có số biểu thị các tình trạng
đau từ không đau đến đau không thể chịu đựng được. Một mặt được chia
11 vạch với 10 mức đô đau. Sau khi bệnh nhân di chuyển con trỏ từ đầu
không đau tới tình trạng đau tương ứng. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của


10
họ ở mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến điểm bệnh nhân
đánh dấu [5], [12].
VAS là công cụ quản lí đau nhanh và đơn giản, dễ cho điểm và so sánh
với lần nhận xét trước. VAS là công cụ dễ nhận xét tình trạng đau.
Tuy nhiên VAS không thể áp dụng cho người có rối loạn chức năng, ý
thức không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay [12], [1], [13].
Các thang lượng giá một chiều có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có
thể giúp cho việc lập đi lập lại nhiều lần để so sánh, hữu ích cho việc điểm là
các thang này xem chứng đau như một hiện tượng đơn giản, chỉ lượng giá
một chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều của đau.
- Các thang lượng giá đa chiều: [5], [14], [13], [15].
• Cung cấp thông tin về khía cạnh chất lượng và số lượng của cơn đau.
• Có thể hữu ích cho đau do nguyên nhân thần kinh.
• Yêu cầu bệnh nhân có kĩ năng tốt về lời nói, mất nhiều thời gian để
hoàn thành hơn công cụ đo một chiều.
• Các thang đo đau đa chiều thường dùng: Bảng câu hỏi Mcgill Pain rút
gọn (MQP:Mcgill pain Questionaier), bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh
DN4

(Douleur Neuropathique en 4 questions), thang hỗ trợ chẩn đoán

LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and SIGNs Scale).
1.2.3. Vai trò điều dưỡng trong đánh giá và quản lí đau

- Để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tối ưu, điều dưỡng cần phải
có kiến thức, có kĩ năng và thái độ thích hợp đối với tình trạng đau, đánh giá
đau và quản lí nó. Điều này phải dựa trên những bằng chứng có sẵn tốt nhất
để ngăn ngừa bệnh nhân phải chịu đựng đau (Nursing and Midwifery Council,
2008). Chương trình đào tạo điều dưỡng nên kết hợp trang bị cho điều dưỡng
tương lai kiến thức, thái độ để đánh giá đau và quản lí thích hợp từ khi bắt đầu
sự nghiệp của mình [16], [17].


11
- Đánh giá kinh ngiệm đau của bệnh nhân là một phần quan trọng để
cung cấp, quản lí đau hiệu quả. Một quá trình có hệ thống gồm đánh giá đau,
đo lường, đánh giá lại, tăng cường khả năng của đội ngũ chăm sóc nhằm:
giảm sự đau đớn cho, tăng sự thoải mái, cải thiện chức năng sinh lí, tâm lí và
thể chất, tăng sự hài lòng với quản lí đau. Điều dưỡng nên nhận thức các yếu
tố có thể ảnh hưởng tới kinh nghiệm tổng thể và biểu hiện đau của bệnh nhân
trong quá trình nhận xét [13], [14].
1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật
1.3.1. Các đặc điểm của phẫu thuật (PT)
- Loại PT: PT lồng ngực, tiêu hóa là đau nhất tiếp theo là PT ở thận và
cột sống.
- Vị trí, bản chất và thời gian PT: Vết mổ càng dài BN càng đau, PT phức
tạp và thời gian kéo dài cũng là nguyên nhân gây đau cho BN nhiều hơn [10].
- Tính chất của đường rạch.
1.3.2. Tâm lí và cơ địa của BN
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnh
viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng ảnh hưởng tới nhận thức về đau
sau PT.
- Tinh thần: tình trạng lo lắng thường xảy ra ảnh hưởng tới đau sau PT
nhất là 48 giờ đầu sau PT. Sự lo lắng có thể làm tăng đau nếu nguồn gốc của

lo lắng là sợ đau. Còn những lo lắng khác có đôi khi lại làm giảm đau [7].
- Trạng thái trầm cảm trước PT, đau trước PT, đau mạn tính trước đó có
thể ảnh hưởng tới đau cấp sau PT.
- Cường độ đau cấp sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới.
- Cường độ đau không bị ảnh hưởng đáng kể bởi trình độ học vấn.
- Ngưỡng đau của từng bệnh nhân.


12
1.3.3. Các yếu tố khác
- Thông tin đưa ra trước và sau PT ảnh hưởng tới trải nghiệm đau sau PT.
Đau sau PT giảm nhanh hơn ở những BN được cung cấp đầy đủ thông tin
trước PT.
- Các biến chứng liên quan tới PT và gây mê.
- Chất lượng chăm sóc BN sau PT.
- Phương pháp giảm đau sau PT [10], [18].
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng có hại do đau sau PT
- Hô hấp: Đau làm giảm thể tích phổi, xẹp phổi, ứ đọng đờm rãi, ho
không hiệu quả gây thiếu oxy máu, ngừng thở phổi.
- Tim mạch: Mạch tăng, tăng huyết áp, tăng sức cản ngoại biên, tăng
công cơ tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, thiếu máu cơ tim, thay đổi sự phân phối
máu đến các cơ quan, viêm tắc tĩnh mạch sâu.
- Tiêu hóa: Đau làm giảm nhu động dạ dày, ruột, kéo dài thời gian.
- Thần kinh: nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm tăng
cathecholamin, cortisol, glucagon, hormone tăng trưởng (GH), vasopressine,
aldosterol và insulin gây tăng đường huyết, ứ đọng muối nước, hoạt hóa
fibrinogen và tiểu cầu, tăng dị hóa protein làm chậm quá trình liền vết mổ gây
suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng.
-Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm.
- Cơ- xương- khớp: Co cứng gây hạn chế hô hấp, giảm hoạt động, cơ –

xương khớp làm tăng nguy cơ gây viêm tắc tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch phổi.
1.4. Sơ lược giải phẫu
1.4.1. Giải phẫu
Khớp gối được cấu thành bởi ba xương: đầu dưới xương đùi, đầu trên
xương chầy và xương bánh chè. Dây chằng chéo trước là một trong bốn dây
chằng chính của khớp gối, kết nối xương chầy với xương đùi (hình 1.1).


13
Khớp gối chủ yếu là khớp kiểu bản lề, các xương kết nối với nhau bởi hệ
thống dây chằng, gồm dây chằng bên trong (MCL), dây chằng bên ngoài
(LCL), dây chằng chéo trước (ACL) và dây chằng chéo sau (PCL).
Dây chằng chéo trước chạy chéo giữa khớp gối, giữ xương chầy không
bị trượt ra trước và xoay trong. Bề mặt chịu tải của khớp gối là lớp sụn khớp
bao bọc đầu trên xương chầy (mâm chầy) và đầu dưới xương đùi (lồi cầu đùi).
Lót giữa lồi cầu đùi và mâm chầy là hai sụn chêm. Sụn chêm có vai trò như
giảm xóc, phân tán và hấp thụ bớt trọng lực dồn lên khớp gối[19].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương dây chằng chéo trước
Nguồn: Atlas giải phẫu người (2007) [20]
1.5. Giải phẫu bệnh và hậu quả đứt dây chằng chéo trước
Đứt dây chằng chéo trước là loại tổn thương thường gặp nhất trong
chấn thương khớp gối. Nguyên nhân thường do chấn thương thể thao, tai nạn
giao thông, và tai nạn sinh hoạt. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 người
bị tổn thương dây chằng chéo trước, trong hơn nửa số đó phải điều trị bằng


14
phẫu thuật. Khoảng 50% những tổn thương dây chằng chéo trước có kèm theo
các tổn thương khác như rách sụn chêm, bong sụn khớp, tổn thương dây

chằng chéo sau và phù tủy xương…
1.5.1. Nguyên nhân và cơ chế
Có khoảng 70% tổn thương dây chằng chéo trước do nguyên nhân
chấn thương gián tiếp, trong khi khoảng 30% do chấn thương trực tiếp.
- Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào gối như: trực tiếp vào
mặt trước gối, hay gặp trong cú va chạm trong tình huống cản bóng; tai nạn
giao thông, va đập mạnh, bánh xe chèn qua, cây đè, sập hầm…
- Gián tiếp:
 Đang chạy, dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng .
 Xoay người sang phía đối diện trong lúc bàn chân giữ nguyên
 Cú nhảy cao, rơi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận
1.5.2.Tổn thương
Triệu chứng lâm sàng
• Sưng và đau vùng gối:
Bệnh nhân có thể cảm nhận được tiếng “rắc” ngay khi chấn thương. Sau
đó gối sưng đau và hạn chế vận động. Dù bệnh nhân có điều trị hay không thì
tình trạng sưng đau dần cũng tự hết.
• Lỏng gối.
- Bệnh nhân có cảm giác chân yếu khi đi lại.
- Khó khăn khi đứng trụ một chân bên gối lỏng.
- Khi chạy nhanh có cảm giác khó điều khiển chân, dễ vấp ngã.
- Khó khăn khi đi xuống dốc hoặc bước xuống cầu thang.
• Teo cơ.
Đùi bên chấn thương nhỏ dần do teo cơ, do đó chân càng này càng yếu,
nhất là khi cơ đùi teo nhiều.