đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐặT VấN Đề
Chửa ngoài tử cung luôn là một thách thức đối với công tác chăm sóc
sức khoẻ sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở Việt Nam mà trên toàn thế
giới vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng và khả năng sinh sản
của người phụ nữ. Tần suất bệnh ngày càng tăng ở Việt Nam còng nh trên
thế giới [12],[14],[22]. Trước đây, điều trị chửa ngoài tử cung thường là
mổ mở cắt bỏ VTC, nh vậy sẽ làm giảm hoặc mất khả năng sinh sản của
bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân vẫn còn có nhu cầu sinh đẻ.
Trong những năm gần đây, nhờ sự kết hợp giữa βhCG huyết thanh và
siêu âm đầu dò âm đạo với độ phân giải cao, có thể phát hiện sớm chửa
ngoài tử cung. Chẩn đoán sớm cùng với soi ổ bụng không những ngăn chặn
được nguy cơ vỡ vòi tử cung, giảm nguy cơ đe doạ đến tính mạng người
bệnh mà còn cho phép bảo tồn vòi tử cung với kết quả cao. Ngoài ra, nội
soi còn hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi
cho việc điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian nằm viện ngắn cũng sẽ
tiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xã hội.
Khi được chẩn đoán sớm, khối thai chưa to, phẫu thuật sẽ đơn giản hơn,
khả năng bảo tồn vòi tử cung cao sẽ mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có
nhu cầu sinh sản. Michael J. Heard và John E. Buster đã thực hiện một nghiên
cứu gộp (meta - analysis) gồm 32 nghiên cứu được thực hiện từ năm 1980 -
1997 với tổng số 1.614 bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ được điều trị bảo
tồn VTC bằng nội soi, tỷ lệ thành công là 93,4%, tỷ lệ thông vòi tử cung qua
chụp tử cung – vòi tử cung và qua nội soi là 77,8%; tỷ lệ có thai trong tử cung là
56,6% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 13,4% [trích 11] .
1
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung bằng nội soi mới
chỉ được đề cập rải rác trong mét số bài báo, còn nhiều bất cập đồng thời tỷ
lệ bảo tồn vòi tử cung còn quá thấp [12],[20],[16]. Đoàn Thị Bích Ngọc
nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng (2003), chỉ có 72 trường hợp
trong tổng số 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn
VTC qua nội soi, chiếm 16,25% và tỷ lệ thành công là 73,68% (53/72

trường hợp) [21].
Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2004),
tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chỉ chiếm 15,6% [16]. Mặc dù tỷ lệ điều trị bảo
tồn VTC còn thấp, nhưng cũng đã đem lại nhiều khả năng về sinh sản và
thực tế đã đem lại hạnh phúc của người bệnh và gia đình.
Tháng 12 năm 1995, Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện
phụ sản trung ương – BVPSTƯ) đã bắt đầu thực hiện nội soi ổ bông và đã
có nhiều tiến bộ còng nh đã có những bước phát triển rất nhanh cả về số
lượng lẫn chất lượng. Nội soi ổ bụng đã được áp dông để chẩn đoán và
điều trị chửa ngoài tử cung (CNTC). Cho đến nay, trừ những trường hợp
thật cấp cứu hoặc chảy máu quá nhiều, phần lớn CNTC đã được điều trị
bằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ. Nhiều trường hợp CNTC được điều
trị bảo tồn vòi tử cung, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ, có
tính hệ thống để đánh giá kết quả của điều trị bảo tồn CNTC bằng nội soi,
cũng như rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị, vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn bằng nội
soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương .
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi
tại Bệnh viện Phô sản Trung ương.
2
Chương 1
TổNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHỬA
NGOÀI TỬ CUNG.
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở
ngoài buồng tử cung. Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung
rồi di chuyển về và làm tổ ở buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển
hoặc dừng lại sẽ gây chửa ngoài tử cung [6],[13],[20]. Tỷ lệ khối thai làm tổ
tại vòi tử cung chiếm 98,3% trong tổng số CNTC, trong đó khối thai làm tổ ở

đoạn bóng VTC là 79,6%, đoạn eo chiếm 12,3%, và đoạn loa vòi chiếm 6,2%
còn đoạn kẽ chỉ có 1,9%. Các vị trí khác không phải vòi tử cung thường hiếm
gặp, trong đó chửa trong ổ bụng chiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15%
và chửa ống cổ tử cung chiếm 0,15% .
Năm 1759, John Bard và Huck, những nhà ngoại khoa quân đội, đã
chÈn đoán đúng và xử trí thành công mét trường hợp chửa ngoài tử cung ở
NewYork City. Khi mổ, các tác giả “đã lấy đi cái thai chết, nhưng không
thấy vết tích của bánh rau”, bệnh nhân được cứu sống và vết thương liền
sau 10 tuần nằm viện [trích 11].
3
Năm 1884, Robert Lowson Tait là người đầu tiên điều trị thành công
chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật. Tác giả đã cắt vòi tử cung cho 5 bệnh
nhân và tất cả đều sống.
Thế kỷ 19 là kỷ nguyên chÈn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung.
Parry và Lea dựa vào những kết quả nghiên cứu từ 500 trường hợp chửa
ngoài tử cung và những kinh nghiệm của bản thân, các tác giả này đã
xuất bản cuốn sách “Chửa ngoài tử cung: nguyên nhân, hình thái, giải
phẫu bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chÈn đoán, tiên lượng và điều trị”.
Sù ra đời của tác phẩm này đã gây được tiếng vang lớn và gần nh được
coi là chuẩn mực về chửa ngoài tử cung.
Mặc dù kiến thức về chửa ngoài tử cung đã được hiểu biết khá rõ
ràng từ cuối thế kỷ 19, nhưng cho đến giữa thế kỷ 20, các nhà sản phụ
khoa vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong việc chÈn đoán chính xác chửa
ngoài tử cung. Theo nghiên cứu của Breen và Đặng Hoàng Lan [trích 11],
thấy rằng 80 - 87% chửa ngoài tử cung chỉ phát hiện được khi khối thai đã
vỡ, gây tràn máu ổ bụng. Chảy máu do vì CNTC là mét trong những
nguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ. Điều khó khăn nhất của chửa
ngoài tử cung là vấn đề chÈn đoán sớm khi chưa chảy máu hoặc mới rỉ một
lượng máu nhỏ khoảng 50ml trong ổ bụng, cho nên ngay từ đầu thế kỷ 20 y
học đã cố gắng tìm các phương pháp có giá trị để chẩn đoán sớm và chính

xác chửa ngoài tử cung.
Năm 1973, Shapiro và Adler đã điều trị thành công chửa ngoài tử
cung bằng soi ổ bụng và ngày nay soi ổ bụng đang trở thành một phương
pháp chủ yếu để điều trị chửa ngoài tử cung.
Năm 1982, lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật Bản đã điều trị thành
công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate (MTX) [24],[43],[47].
4
1. 2. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ CHỨC NĂNG CỦA VÒI
TỬ CUNG
1.2.1. Giải phẫu và mô học vòi tử cung [1], [8], [18], [38],[59],[60], [64].
Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài
tới sát thành chậu hông, và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng
trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung .
Về phôi thai học, vòi tử cung được hình thành từ phần trên của ống
cận trung thận (còn gọi là ống Muller), có thể phát hiện từ tuần thứ 8 đến
tuần thứ 10, khi chiều dài phôi từ 12 - 14 mm.
Ở phụ nữ trưởng thành, vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai đầu,
đầu nhỏ ở sát góc tử cung rồi to dần về phía tận cùng, trông giống như một
chiếc kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thông
với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung gồm 4 đoạn:
- Đoạn tử cung nằm trong thành của tử cung nên còn gọi là đoạn
thành hay đoạn kẽ.
- Đoạn eo hay eo vòi tử cung tiếp theo đoạn kẽ: chạy ra ngoài khoảng
2- 4 cm, đây là phần trưường hợpnhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ,
thẳng như một sợi thừng, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng hay bóng vòi tử cung tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn
phễu hay loa vòi tử cung, dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng
trứng, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của niêm mạc.
Bóng vòi tử cung được ví như một cái buồng để thụ tinh vì trứng và tinh
trùng gặp nhau tại đây để tạo nên hiện tượng thụ tinh.

- Phễu hay loa vòi là đoạn tận cùng của vòi có 10 - 12 tua vòi viền
xung quanh, trong đó có một tua dài nhất dính vào dây chằng vòi buồng
5
trứng gọi là tua vòi buồng trứng hay là tua Richard. Các tua này có nhiệm
vụ hứng lấy noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng.
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp, lần lượt từ ngoài vào trong:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
- Lớp thứ hai là mô liên kết mỏng, trong đó có mạch, thần kinh.
- Lớp thứ ba gọi là áo cơ gồm hai lớp: thớ cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng ở
trong làm cho vòi nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc buồng trứng tuỳ
theo từng thời điểm như vận chuyển trứng và phôi hoặc là tinh trùng.
- Trong cùng là lớp niêm mạc, có các nếp gấp thay đổi theo từng đoạn
phân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào có lông: có những lông dài 8-9 mm cắm vào thể đáy và
chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng
chảy của vòi trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tử cung.
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như
những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung, nên có thể biệt hoá thành
những tế bào màng rụng trong những trường hợp chửa ngoài tử cung. Các
nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của vòi tử cung, nếp này có
nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa vòi tử cung hình thành các tua, tạo điều
kiện cho tinh trùng di động dễ dàng. Các nếp gấp này thấp hơn và thưa dần
từ phía loa vào đến 1/3 trong vòi tử cung, ở đoạn vòi tử cung còn lại các
nếp gấp này thấp và không chia nhánh.
Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú này
mà vòi tử cung đã hấp thụ nước màng bụng vào trong lòng VTC, tạo nên
mét dòng chảy đưa noãn hoặc trứng về buồng tử cung.
6
Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng

trứng và động mạch tử cung, tiếp nối với nhau ở trong mạc treo vòi tử cung
tạo thành những vòng nối phong phó cung cấp máu cho vòi tử cung.
1.2.2. Sinh lý và chức năng của vòi tử cung.
Sự hoạt động của vòi tử cung cũng cịu tác động của Estrogen và
Progesteron. Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung. Progesteron
làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung. Hai hormon này tạo
lên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung và
kích thích các tế bào tăng chế tiết để nuôi dưỡng trứng trong thời gian di
chuyển qua VTC. Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung.
Sau khi thô tinh, trứng di chuyển trong lòng vòi tử cung từ 48h – 72h, ở đoạn
eo trứng di chuyển nhanh hơn đoạn bóng. Trên đường di chuyển trứng phân
bào rất nhanh để trở thành khối phôi dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6, thứ
7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thể tích. Những cản trở xảy ra
tại thời điểm này có thể dẫn đến hậu quả là phôi sẽ ngừng di chuyển và làm
tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài tử cung.
Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển qua vòi này nhờ ba yếu tố sau:
- Sù co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu .
- Sự chuyển động của các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã đẩy
noãn và phôi theo hướng về phía tử cung.
- Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống
mạch máu và hệ bạch huyết phong phó trong lớp đệm, vòi tử cung đã
hấp thụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi. Dòng nước này chảy về
buồng tử cung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng vòi
tử cung [1], [60], [62], [64].
7
1.2.3 Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung
Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung gồm 4 loại:
- Cấu tạo bất thường của vòi tử cung.
+ Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển.
+ Tổn thương do viêm nhiễm là những nguyên nhân thường gặp

nhất. Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại niêm mạc, các tua vòi mất bóng và
làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn lỗ bụng vòi tử cung, những tế bào
biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để lại
những thương tổn nặng nề ở VTC [45], [62], [74].
Hậu quả của viêm nhiễm là làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tử
cung dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và
tế bào chế tiết đã làm mất yếu tố đẩy của lòng tế bào cũng nh lượng dịch
trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, đã góp phần làm chậm sự chuyển
vận của trứng gây chửa ngoài tử cung.
+ Các khối u ở VTC: những khối u lành tính hay ác tính nằm dưới
thanh mạc hoặc trong biểu mô đã chèn Ðp hoặc phát triển vào lòng VTC,
gây hẹp lòng VTC. Cũng có thể gặp ổ lạc nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc,
trong lớp cơ, hoặc trong niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹp lòng VTC và
thường gây nên viêm nhiễm kèm theo tổn thương niêm mạc hoặc lớp cơ.
Trong quá trình di chuyển về tử cung, khi gặp phải chỗ tắc nghẽn, trứng sẽ
dừng lại và làm tổ tại vị trí đó gây nên chửa ngoài tử cung [45], [62], [74].
- Rối loạn cân bằng các hormon.
Một số tác giả cho rằng sự rối loạn cân bằng các hormon có thể làm thay
đổi sự co bóp của VTC hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnh
hưởng đến sự chuyển vận của phôi đẫn đến chửa ngoài tử cung [11], [26].
8
- Sự bất thường của phôi.
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc
là chửa nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC
nên bị giữ lại trong VTC.
- Một số các yếu tố khác
+ Thất bại trong sinh đẻ kế hoạch
+ Thuốc tránh thai
+ Dụng cụ tử cung
+ Chửa ngoài tử cung sau triệt sản

1.2.4. Hình ảnh mô bệnh học của chửa ngoài tử cung.
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm, khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC
có hình dáng giống như một khúc dồi lợn có chiều dài khoảng 5 - 6 cm,
chiều ngang khoảng 2 - 3 cm màu tím với sự xung huyết toàn bộ VTC. Một
mặt cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào thai và rau
lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC.
Về vi thể: toàn bộ VTC bị xung huyết lan toả với sự phân li những
sợi tế bào. Sự cương huyết làm biến đổi màng đệm, đặc biệt ở quanh những
mạch máu và trở thành thoái hoá kính. Lớp cơ của VTC tăng sinh, phù nề,
xoắn vặn, cuối cùng là bị chia rẽ, tan rã và biến mất, còn lớp thanh mạc có
sự tăng sinh của trung biểu mô làm cho thành của VTC dày lên và ngấm
đầy tơ huyết. Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của
VTC đã biệt hoá thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất
mỏng ở nơi phôi làm tổ. Những hợp bào nuôi của phôi đã xuyên qua lớp
màng đệm mỏng mảnh này vào tận các mạch máu ở lớp cơ của thành VTC.
9
Phía trong màng đệm là túi phôi điển hình, có hình dáng quả cầu, kích
thước từ 1 đến 2 cm, có phôi, túi ối, màng ối và những gai rau đâm xuyên
vào thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành
hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ của thành VTC hoặc là cắm thẳng
vào các hồ huyết. Vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau
với các tế bào nuôi hoặc tổ chức thai ở trên tiêu bản bệnh phẩm [11].
1.2.5. Hậu quả của trứng làm tổ tại VTC.
Những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cho gai rau
của phôi và hồ huyết của mẹ phát triển đầy đủ, áp lực trong VTC tăng vì
khối rau thai và sự xói mòn những mạch máu dễ dàng làm rách lớp màng
đệm quá mỏng manh. Mặt khác lớp hợp bào, hội bào đã phá huỷ và làm
mỏng lớp cơ của thành VTC cho nên khi phôi tiếp tục phát triển sẽ đục
thủng lớp cơ vòng và cơ dọc, làm tổn thương mạc đoạn thần kinh và mạch
máu, gây đau và máu chảy ra ngoài ổ bụng. Niêm mạc VTC không có chức

năng cho trứng làm tổ nên phôi thai bị sẩy vào lòng VTC hoặc gây rỉ máu
kéo dài, dần dần làm căng phồng dẫn đến rạn nứt VTC [11].
Những tổn thương đã mô tả ở trên giải thích nguyên nhân gây nên
triệu chứng đau bụng và chảy máu và khi khối thai to làm căng quá mức sẽ
dẫn đến vỡ VTC.
1.3. NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH CỦA CNTC CHƯA VÌ
[2], [11], [26].
1.3.1. Cơ năng:
- Những dấu hiệu có thai: về cổ điển, bệnh nhân có đấu hiệu có thai
như tắt kinh. nôn, nghén, vú căng. Sau tắt kinh một thời gian ngắn, thường
ra máu âm đạo, máu ra Ýt mét, kèm theo có đau nặng vùng hạ vị
10
- Ra máu bất thường: trước đây hay gọi là rối loạn kinh nguyệt, nhưng
CNTC có thể ra máu trước hoặc đúng ngày hành kinh dự kiến tuy nhiên
phần lớn là chậm kinh.
- Tính chất ra máu: máu ra Ýt một màu nâu đen (màu sôcôla), có khi
lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống nh hành kinh bình thường.
Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn, mỗi cơn lại ra Ýt máu.
1.3.2. Thực thể:
Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy:
- Cổ tử cung bình thường, thân tử cung mềm và to hơn bình thường
nhưng không tương xứng với tuổi thai.
- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới rõ, Ên rất
đau. Di động tử cung bệnh nhân đau (dấu hiệu Doay)
- Thăm túi cùng sau: thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có máu thì
bệnh nhân rất đau.
1.4 ỨNG DỤNG βHCG HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC
- Ứng dông hCG trong chẩn đoán CNTC.
Bình thường, sau thô tinh từ 7 đến 9 ngày, hCG đã được chế tiết
nhưng với một hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có

giá trị sau chậm kinh một tuần, khi mà phôi thai đã làm tổ một cách chắc
chắn trong buồng tử cung [30], [31].
Theo Pittaway, nếu toàn bộ tế bào nuôi đã lấy ra khỏi buồng tử cung
thì sau 48 - 72 giờ, nồng độ βhCG chỉ còn lại 20% so với nồng độ lúc ban
đầu [52].
Kadar và cộng sự (năm 1981) là những người đầu tiên định lượng
βhCG hàng loạt kết hợp với siêu âm đầu dò đường bụng như là một
11
phương pháp để chẩn đoán sàng lọc CNTC và đã đưa ra một ngưỡng phân
biệt (Discriminatory zone) giữa thai nghén bình thường với thai nghén bất
thường và kết luận rằng: khi nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥ 6.000
mUI/ml thì phải thấy túi thai trong tử cung bằng siêu âm đầu dò đường
bụng. Khi βhCG ≥ 6.000 mIU/ml và siêu âm đường bụng không thấy túi
thai trong tử cung thì phải nghĩ ngay đến CNTC [52], [53].
Nyberg và cộng sự (1985), kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và định
lượng βhCG huyết thanh đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới: ở nồng độ
βhCG huyết thanh là 1.800 mIU/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử
cung. Nếu sau 48 giờ, nồng độ βhCG huyết thanh tăng dưới 66%, hoặc
không tăng hay tăng Ýt hoặc giảm Ýt và siêu âm đường âm đạo không thấy
túi thai trong buồng tử cung thì phải nghĩ tới CNTC [trích 11].
Bree (1989) và Cacciator (1990) đưa ra một ngưỡng phân biệt mới để
thấy túi thai trong tử cung là 1.000 mIU/ml, còn ngưỡng phân biệt để chẩn
đoán sớm CNTC bằng soi ổ bụng của Vương Tiến Hòa là 700mIU/ml và
nhấn mạnh rằng: diễn biến của nồng độ βhCG huyết thanh có giá trị hơn là
trị số tuyệt đối trong một thời điểm [11], [32], [33], [34] .
Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC hoàn toàn không liên
quan đến nhau. Ngay cả những người bình thường, có một lượng rất Ýt thì
nồng độ βhCG huyết thanh phân bè cũng rất phân tán [20], vì vậy định
lượng βhCG huyết thanh sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc phân biệt giữa một
CNTC hoặc sẩy thai không hoàn toàn với một thai nghén bình thường,

hoặc là theo dõi một CNTC còn tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn VTC.
1. 5. SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC.
1.5.1. Áp dụng siêu âm trong chẩn đoán CNTC [4], [29], [41], [49], [65]
12
Siêu âm là một xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC. Tuy
nhiên một mình hình ảnh của siêu âm cũng chưa thể khẳng định chắc chắn
hoàn toàn mà cần phải kết hợp các xét nghiệm tìm hCG trong nước tiểu
hoặc trong huyết thanh. Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:
- Hình ảnh của tử cung:
+ Kích thước có thể to hơn bình thường.
+ Không có túi thai trong buồng tử cung.
+ Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt
dài âm vang dày đặc nằm giữa lớp cơ tử cung. Hình ảnh này có thể nhầm
với hình ảnh các tế bào mầm, có thể có dịch ở buồng tử cung do máu đọng
lại, bờ hơi dày, giống túi ối nhưng không có hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng
và được gọi là túi ối giả. Créquat cũng nhấn mạnh nhận xét này nhưng lưu
ý rằng độ đặc hiệu không cao ở tuổi thai quá sớm [73]. Vì vậy nếu chậm
kinh 2 tuần, không có túi thai trong buồng tử cung là một yếu tố gợi ý để
chẩn đoán CNTC.
- Hình ảnh của vòi tử cung [32], [52].
Ở giai đoạn đầu, tuy vòi tử cung còn nguyên vẹn nhưng túi thai đã
phát triển, lớp tế bào nuôi quanh tói thai đã hình thành các gai rau ăn vào
lớp cơ của vòi tử cung tạo ra một khối có kích thước 1 - 3 cm, có âm vang
dày, đều, viền quanh là một vùng thưa âm vang của túi phôi tạo nên một
hình ảnh như một cái nhẫn một vòng. Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó có túi
noãn hoàng hoặc là âm vang thai thì tính đặc hiệu rất cao để chẩn đoán
CNTC. Người ta đã mô tả về hình ảnh giống " cái nhẫn " như sau [32],
[41].
13
+ Phía trong cùng là túi ối nên có âm vang thưa. Tiếp theo là lớp tế

bào nuôi dày đặc bao quanh túi phôi đã tạo nên một vòng âm vang dày đặc
hiển thị rõ trên màn hình siêu âm.
+ Ngoài cùng là lớp cơ tử cung có mật độ âm vang thưa hơn.
+ Âm vang thai và hoạt động của tim thai có thể thấy được nhưng
thường là muộn và chỉ gặp khi mà khối thai làm tổ ở bóng hoặc loa VTC
hoặc ở ổ bụng vì ở nơi đó, trứng làm tổ có phần thuận lợi hơn nên phôi có
thể phát triển to hơn nhưng nguy cơ vỡ khối thai rất cao.
- Dịch ở túi cùng Douglas: tuy rằng tính đặc hiệu không trưường
hợpnhưng độ nhạy để chẩn đoán CNTC lại cao. Hình ảnh siêu âm phụ
thuộc vào mức độ nhiều hay Ýt của dịch nằm ở cùng đồ sau. Tuy nhiên nếu
có dịch thường là muộn do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ [5].
- Người ta nhấn mạnh rằng CNTC chắc chắn khi có các dấu hiệu sau:
+ Không có túi thai trong buồng tử cung
+ Có khối ở phần phụ tách biệt với tử cung, hình ảnh như chiếc nhẫn.
+ Có thể có âm vang thai hoặc tim thai.
Nhưng nếu chờ để phát hiện có âm vang thai, hoạt động của tim thai
hoặc dịch ở túi cùng Douglas thì thường là muộn và nguy cơ khối thai bị
vỡ là rất lớn [5],[50],[65].
1.5.2. Mối liên quan giữa βhCG huyết thanh và siêu âm [30],]31]
- Trong 6 tuần đầu tính từ ngày đầu kinh cuối cùng, nồng độ hCG
tăng nhanh, thời gian tăng gấp đôi là hằng định cho tới 6.000 – 6.500m
UI/ml. Khi > 6.500 βhCG tăng chậm hơn và không theo quy luật này nữa
[56], [57]. Dẫu rằng nồng độ βhCG huyết thanh tăng theo đường tuyến tính
14
và thời gian tăng gấp đôi chỉ đúng theo quy luật trong 6 tuần đầu thì kết
quả cũng rất dao động [33], [34]. Ngay cả ở những người hoàn toàn bình
thường, chỉ có một lượng rất nhỏ thì nồng độ βhCG huyết thanh cũng phân
bổ rời rạc, không theo quy luật chuẩn.
- Ngưỡng phân biệt βhCG và túi thai trong tử cung.
Năm 1981, Kadar và cộng sự là người đầu tiên nhận thấy rằng thời

gian tăng gấp đôi của hCG trong thai nghén bình thường là 48 giờ và nồng
độ tăng thấp nhất là ≥ 66% so với nồng độ lúc ban đầu. Khi nồng độ βhCG
trong huyết thanh từ 6.000 đến 6.500 mIU/ml, siêu âm đường bụng bắt
buộc phải thấy túi ối trong buồng tử cung, nếu không thấy túi ối trong tử
cung phải nghĩ đến CNTC [53],[61].
+ Tuy nhiên các tác giả chỉ thực hiện sàng lọc ở người có thai và đưa
ra một ngưỡng phân biệt ở nồng độ βhCG huyết thanh từ 6.000 - 6.500
mIU/ml, siêu âm đường bụng phải thấy túi thai trong tử cung. Nếu trên
ngưỡng này mà không thấy túi thai trong tử cung thì có thể là CNTC hoặc
thai kém phát triển hoặc sẩy thai.
Trong những thập kỷ qua, với siêu âm đường bụng, ngưỡng phân biệt
đã giảm dần từ 6.500 mUI/ml năm 1981 xuống còn 3.600 mUI/ml năm
1985; với siêu âm đầu dò âm đạo, ngưỡng phân biệt đã giảm xuống 2.000
đến 1.800 rồi xuống 1.500 mUI/ml năm 1988 [27], [36], [37].
Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra một ngưỡng phân
biệt mới để phát hiện được túi thai trong tử cung là 1000 mUI/ml và một số
tác giả khác còn phát hiện được túi thai với ngưỡng cong thấp hơn nữa
[27],[28],[29], [32], [32], [34], còn Vương Tiến Hòa (2002) đưa ngưỡng
≥ 700 mIU/ml mà không thấy túi thai trong tử cung nên soi ổ bụng để chẩn
đoán sớm CNTC.
15
1.6. ĐỊNH LƯỢNG PROGESTERON TRONG MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN
SỚM CNTC.
Mathew và cộng sự (1986), Yeko và cộng sự (1987) đã nghiên cứu về
nồng độ Progesteron huyết thanh trong máu của bệnh nhân bị CNTC và
nồng độ này thường dưới 15 ng/ml. Stovall và cộng sự cũng có nhận xét
tương tự và họ nhận thấy rằng khi nồng độ progesteron ≥ 25ng/ml phải
nghĩ đến một thai trong tử cung. Một giải nồng độ từ 5ng/ml đến dưới
25ng/ml phải nghĩ đến một thai nghén bất thường hoặc là CNTC, hoặc là
sảy thai hay thai đã chết. Trong thực tế xét nghiệm này Ýt được sử dụng

[11], [18].
1. 7. NẠO NIÊM MẠC TỬ CUNG.
Năm 1954, Arias Stella đã mô tả sự thay đổi niêm mạc tử cung khi có
thai, đặc biệt là lớp đệm với những hình ảnh đặc trưng của sản bào và được
gọi là hiện tượng Arias Stella. Khi nạo niêm mạc tử cung để nghiên cứu về
mô học, nếu thấy có hiện tượng Arias Stella (màng rụng) kèm với gai rau
thì chắc chắn là thai làm tổ trong tử cung. Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất
có thể là CNTC [25], [26]. Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà, trong 39
trường hợp được nạo niêm mạc tử cung để chẩn đoán sớm CNTC, tỷ lệ
hiện diện của màng rụng là 66,7%. Tuy nhiên phải chờ từ 3 - 4 ngày mới
có kết quả do đó đã làm muộn thời điểm can thiệp ngoại khoa [9], [11],
[12] .
1.8. CHỌC DÒ TÚI CÙNG DOUGLAS.
Chọc dò cùng đồ Douglas là một thủ thuật đơn giản thường được tiến
hành ở phòng khám cấp cứu [35], [39], [46]. Kết quả dương tính từ 45 đến
60% ở CNTC chưa vỡ nhưng rỉ máu nhiều và cũng có tới 15% âm tính giả.
Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp chảy máu không do CNTC [5], [10].
16
Nhược điểm của phương pháp thăm dò này là không phải lúc nào cũng hút
ra được dịch hoặc là máu điển hình của CNTC, và những thủ thuật viên
chưa có kinh nghiệm có thể chọc vào trực tràng hoặc vào xương cùng hoặc
các tạng trong tiểu khung gây chảy máu đồng thời thủ thuật cũng làm bệnh
nhân đau gây khó khăn cho lần khám sau.
1. 9. SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC.
Năm 1937, Hope đề xuất soi ổ bụng để chẩn đoán CNTC chưa vỡ.
Soi ổ bụng được coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung và
cùng lúc có thể tiến hành phẫu thuật. Ngoài ưu điểm trong chẩn đoán
CNTC, soi ổ bụng có thể đánh giá tình trạng của VTC cũng như các tạng
trong tiểu khung nhất là đánh giá tình trạng viêm dính ở tiểu khung và lạc
nội mạc tử cung [68], [71].

Năm 1960, Việt Nam bắt đầu áp dụng phương pháp soi ổ bụng để
chẩn đoán và lần đầu tiên được thực hiện tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ
sinh do Đinh Văn Thắng cùng với những chuyên gia y tế Hungary. Năm
1971, Lê Điềm công bố 24 trường hợp nội soi đầu tiên cho ngành Phụ khoa
ở miền Bắc và tiếp theo là Nguyễn Địch Kỳ (1972), Nguyễn Đình Mạc
(1974), Nguyễn Thị Xiêm (1977) và Nguyễn Thị Hoài Đức (1985) và
nhiều tác giả khác [7], [8],[11], [14], [16].
Mặc dù được chỉ định rộng rãi và được xem như một chuẩn quan trọng
để kiểm định chẩn đoán CNTC, nhưng SOB cũng có những tai biến và nhiều
nhược điểm như phương tiện đắt tiền, đòi hỏi kỹ thuật cao cũng như có nhiều
chống chỉ định cần phải được nắm vững để khống chế những tai biến có thể
xảy ra.
17
Những chống chỉ định của SOB là các bệnh phổi mãn tính, bệnh tim
mạch và đặc biệt là bệnh mạch vành, suy hô hấp mãn tính hoặc là béo phì
cũng bị hạn chế khi thực hiện SOB.
Hình ảnh CNTC qua SOB là một khối tím, sẫm màu làm căng phồng
VTC giống như một khúc xúc xích, kích thước phụ thuộc vào từng trường
hợp và có nhiều mạch máu. Thông thường rất dễ dàng nhận ra khối thai,
nhưng nếu SOB quá sớm khi khối thai còn quá bé hoặc người không có kinh
nghiệm, sẽ bỏ sót khối thai. Tỷ lệ CNTC bị bỏ sót khoảng 1 - 2%. Những
trường hợp dương tính giả là do máu từ ổ bụng theo dòng chảy qua loa và
đọng lại ở VTC làm VTC căng phồng mà nhầm lẫn là CNTC [11], [15].
18
1.10. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG.
1.10.1. Phẫu thuật.
Kể từ khi có nghiên cứu cho thấy điều trị nội khoa xem hiệu quả thì
phẫu thuật là phương pháp lựa chọn tối ưu đối với những trường hợp có tim
thai và βhCG trên 5.000 mIU/ml [56]. Các chỉ định khác của phẫu thuật bao
gồm khối thai có đường kính trên 4cm và có dịch cùng đồ. Mặc dù các nghiên

cứu đánh giá cho thấy các yếu tố trên không phải luôn luôn là nguy cơ của
điều trị nội thất bại. Có tới 38% các trường hợp βhCG > 5000 mUI/ml nhưng
điều trị nội khoa vẫn thành công. Khi βhCG huyếtthanh < 5.000 mUI/ml,
khối thai có đường kính dưới 4cm và không có tim thai có thể điều trị bằng
nội khoa.
Khi mổ nội soi, nếu VTC đối diện đã bị cắt hoặc tổn thương phải bảo
tồn vòi tử cung để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhân. Trong trường
hợp chảy máu không kiểm soát được hoặc vòi bên khối chửa tổn thương
nhiều hoặc chửa nhắc lại cùng một bên vòi hoặc thất bại của triệt sản thì
phải cắt vòi tử cung. Trong trường hợp nội soi khó khăn hoặc có sốc thì
phải mổ bụng.
Điều trị bảo tồn CNTC bằng rạch dọc VTC, lấy khối thai và cầm máu
bằng dao điện lưỡng cực. Nơi mở tại VTC để lấy khối thai sẽ tự liền. Điều
trị được ghi nhận là thành công khi không có tai biến xảy ra sau phẫu thuật,
lượng βhCG giảm dần rồi trở về bình thường. Tỷ lệ thành công thay đổi tùy
theo tong tác giả: từ 72% [47] đến 92,7% [71]. Thất bại được ghi nhận khi
khối thai vẫn tồn tại, VTC vỡ gây chảy máu, lượng βhCG huyết thanh
không giảm hoặc tăng lên.
19
- Theo dõi sau mổ nội soi bảo tồn VTC: định lượng βhCG cho tới khi
âm tính, không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi điều trị thành
công. Thời gian để βhCG trong huyết thanh trở lại bình thường sau mổ bảo
tồn cũng thay đổi rất nhiều theo từng nghiên cứu: theo Colacurci là 33,6 ± 6
ngày; Saraj là 20 ± 2,7 ngày nhưng Korhonen lại dài tới 48 ngày. Tuy nhiên
theo các tác giả như Fernander, Letteri, Zinber thì thời gian này là từ 12 đến
14 ngày [44], [57], [71].
Trong những trường hợp lượng βhCG không giảm hoặc tăng lên thì
khẳng định là điều trị thất bại vì nguyên bào nuôi vẫn tồn tại (chửa ngoài tử
cung tồn tại) và phải kết hợp điều trị bằng MTX 50mg/m
2

da .
- Điều trị bằng mở bụng hay nội soi:
Việc mở bụng hay nội soi là phụ thuộc vào huyết đông của bệnh nhân
nội soi được ưa chuộng hơn mở bụng. Tổng kết 3 cứu thử nghiệm lâm sàng
có đối chứng cho thấy nội soi làm tổn thương vòi nhiều hơn so với mở
bụng (12,5% so với 2,4%) mà nguyên nhân chính là do tỷ lệ tồn tại nguyên
bào nuôi cao hơn. Không có sự khác biệt về tỷ lệ thông VTC cơ học sau
mổ hoặc tỷ lệ có thai trong tử cung cũng như tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc
lại [63], [68].
- Cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung:
Nhiều tranh luận đã diễn ra khi quyết định cắt vòi tử cung vào lúc mổ.
Ưu điểm của cắt vòi tử cung là loại trừ hoàn toàn nguy cơ tồn tại nguyên bào
sau mổ. Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ có thai trong tử cung là như nhau ở
cả hai nhóm [63]. Tuy vậy cũng có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai trong tử
cung ở nhóm bảo tồn vòi tử cung cao hơn.
Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 - 15%, do
đó cần phải theo dõi βhCG huyết thanh cho đến khi trở về bình thường. Tỷ lệ
20
nguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếu dùng MTX dự phòng
sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo dõi sau mổ [23], [63].
Theo Grazycokowski CNTC tồn tại sau mổ là khi mà nồng độ βhCG
huyết thanh tăng lên hoặc giảm < 20% giá trị của lần thử ngay trước đó qua
2 lần thử liên tiếp các nhau 3 ngày [43].
Tại Việt Nam, Nguyễn Bích Ngọc và cộng sự nghiên cứu tại Hải
Phòng (năm 2003) với 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị nội
soi, trong số đó có 72 trường hợp được điều trị bảo tồn chiếm 16,25%. Có
19 trường hợp thất bại vì khi bảo tồn bị chảy máu nhiều không cầm được
phải cắt vòi tử cung để cầm máu, còn lại 53 trường hợp thành công chiếm
73,68%. Trong sè 23 trường hợp được theo dõi sau mổ thì 19 trường hợp

chụp tử cung - vòi tử cung thông chiếm tỷ lệ 82,60%. Theo tác giả thì nội
soi là phương pháp chẩn đoán sớm và chắc chắn chửa ngoài tử cung, vết
mổ thành bụng nhỏ không để lại sẹo, sự phục hồi sức khoẻ nhanh chóng,
Ýt dùng thuốc, Ýt đau đớn. Thời gian nằm viện ngắn, tiết kiệm được kinh
tế cho người bệnh và xã hội. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đòi hỏi trang
thiết bị đắt tiền và phải đào tạo các phẫu thuật viên và người phục vụ có
trình độ cũng như kinh nghiệm nên khó thực hiện ở cơ sở y tế không có
điều kiện. Đồng thời nội soi có những chống chỉ định về gây mê hồi sức là
điều không thể khắc phục được nên nội soi không thể thay thế hoàn toàn
phẫu thuật mở bụng [21] .
Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương 100 trường hợp nghi chửa ngoài tử cung được nội soi chẩn đoán có
90 trường hợp là chửa ngoài tử cung, trong đó cắt bỏ khối chửa là 73
trường hợp chiếm 81,11%. Lý do phải cắt bỏ khối chửa là bệnh lý vòi tử
cung, viêm dính vùng tiểu khung và số con của bệnh nhân. Có 14 trường
21
hợp được bảo tồn vòi tử cung khi khối chửa chưa vỡ và kích thước khối
chửa từ 1-3cm. Cả 14 trường hợp đều thành công. Tác giả không gặp tai
biến nào trong sè 100 trường hợp nghiên cứu [16] .
1.10.2. Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate.
- Chỉ định điều trị: khối chửa chưa vỡ; βhCG huyết thanh < 5.000
mIU/ml. Công thức máu, tiểu cầu và men gan trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân có điều kiện theo dõi lâu dài [19],[23],[24]
- Phác đồ điều trị
Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 1, 3,
5, 7 và Leucovorin 0,1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6, 8.
Dùng liên tục cho tới khi βhCG giảm >15% sau 48 giờ hoặc 04 liều MTX.
Có thể nhắc lại liều 2 nếu βhCG không giảm < 40% giá trị ban đầu vào
ngày thứ 14.
Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m

2
da tiêm bắp. Nhắc lại liều 2 nếu
βhCG không giảm dưới 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7. Có thể dùng 4
liều nếu βhCG không giảm dưới 15% hàng tuần.
Theo dõi sau điều trị:
- Định lượng βhCG hàng tuần cho tới khi âm tính.
- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi thành công.
- Tránh thai trong vòng 3 tháng vì nguy cơ gây dị dạng của MTX.
Năm 2004, Nguyễn Văn Học nghiên cứu tại Hải Phòng thấy tỷ lệ
thành công của phương pháp tiêm MTX liều đơn là 83,5%. Tác dụng phụ
của phương pháp này Ýt chỉ chiếm 19,4%. Bảo tồn, phục hồi độ thông của
vòi tử cung đạt 74%, có thai lại 36,8%, thai trong tử cung là 95,2% và chửa
22
ngoài tử cung là 4,1%. Còng theo tác giả này thời gian nằm viện thường
kéo dài hơn so với phẫu thuật từ 3-7 ngày [19 ].
Năm 2002, Tạ Thị Thanh Thuỷ nghiên cứu tại Thành phố Hồ Chí
Minh thấy tỷ lệ thành công của tiêm MTX liều đơn là 91% [23].
1.10.3. Điều trị bằng phương pháp theo dõi.
Điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp theo dõi được áp
dụng cho những bệnh nhân được chẩn đoán sớm và khối chửa chưa vỡ
với tỷ lệ thành công từ 50 - 70%. Trong 1 nghiên cứu với βhCG huyết
thanh nhỏ hơn 175mIU/ml tỷ lệ thành công là 96% trong khi tỷ lệ này chỉ
đạt 66% nếu βhCG từ 175 – 1.500mIU/ml. Trong quá trình theo dõi phải
thường xuyên làm siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng βhCG cho tới khi
âm tính. Bệnh nhân được coi là phù hợp nếu βhCG huyết thanh giảm trong
thời gian theo dõi .
Chỉ định của phương pháp theo dõi.
- Không có dấu hiệu vỡ khối chửa.
- βhCG huyết thanh <1.500 mIU/ml.
- βhCG huyết thanh giảm sau 48 giê.

- Bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thời gian dài.
Phác đồ điều trị
- Bệnh nhân được theo dõi sát .
- Định lượng βhCG huyết thanh và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giê.
Theo dõi
- Định lượng βhCG huyết thanh cho tới khi âm tính.
- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi thành công.
23
- MTX hoặc phẫu thuật nếu chửa ngoài tử cung tồn tại.
1.10.4 Chửa ngoài tử cung tồn tại ( nguyên bào nuôi tồn tại)
Theo Togas Tulandi, tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại chiếm 8,3% ở
nhóm được điều trị bằng nội soi bảo tồn so với 3,9% ở nhóm được điều trị
bằng mở bụng [68].
Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 -
15%, do đó cần phải theo dõi βhCG huyết thanh đến khi trở về bình
thường. Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếu
dùng MTX dự phòng sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo
dõi sau mổ.
Theo Grazycokowski CNTC tồn tại sau mổ là khi mà nồng độ βhCG
huyết thanh tăng lên hoặc giảm < 20% giá trị của lần thử ngay trước đó qua 2
lần thử liên tiếp các nhau 3 ngày [43].
1.10.5. Khả năng sinh sản sau chửa ngoài tử cung.
Khả năng sinh sản sau chửa ngoài tử cung phụ thuộc phương pháp
điều trị chửa ngoài tử cung và sự có mặt hay không có mặt của các yếu tố
nguy cơ. Theo Pauly và cộng sự, có 3 yếu tố làm giảm khả năng có thai
nhưng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại đó là dính quanh phần
phụ hai bên, tiền sử vô sinh và tổn thương vòi bên đối diện. Đã theo dõi 18
tháng sau phẫu thuật thấy 92,9% đã có thai tự nhiên. Theo tác giả này nên
làm thụ tinh ống nghiệm nếu sau phẫu thuật 12-18 tháng không có thai
hoặc khi có tổn thương hay mất vòi bên đối diện.

24
Chương 2
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng
Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định chửa ngoài tại vòi tử
cung bằng nội soi, được bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi tại bệnh viện Phụ
sản Trung ương.
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn
Chúng tôi chọn những bệnh án đủ các tiêu chuẩn sau đây:
Chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi
thoả mãn các điều kiện sau:
- Có đầy đủ các thông tin nhân khẩu học phục vụ nghiên cứu
- Các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hCG nước tiểu hoặc định
lượng βhCG huyết thanh trước mổ.
- Siêu âm đầu dò âm đạo.
- Có chẩn đoán xác định mô bệnh học: thấy gai rau hoặc tổ chức thai.
- Theo dõi bằng hCG thanhvà siêu âm.
- Được theo dõi cho đến khi ra viện.
- Được xử trí khi phát hiện chửa ngoài tử cung tồn tại
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh án không đủ tiêu chuẩn trên
- Những bệnh án chửa ngoài tử cung nhưng thai không làm tổ tại vòi
tử cung.
25