KẾT QUẢ điều TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH BẰNG PHẪU THUẬT VI PHẪU ĐƯỜNG bẹn bìu THẮT TĨNH MẠCH TINH tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

I

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ DUY TÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH
BẰNG PHẪU THUẬT VI PHẪU ĐƯỜNG BẸN
BÌU THẮT TĨNH MẠCH TINH TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THÁI NGUYÊN - 2018


II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ DUY TÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH
BẰNG PHẪU THUẬT VI PHẪU ĐƯỜNG BẸN
BÌU THẮT TĨNH MẠCH TINH TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Chuyên ngành: Ngoại Tiết niệu
Mã số:

Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN - 2018


III

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới
thầy hướng dẫn là cô Vũ Thị Hồng Anh đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành
đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn BS Trần Ngọc Tuấn, BS Lê Viết Hải, BS Liễu
Hải Đông và các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp
đỡ để tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ môn ngoại,
Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên,
Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên

hội đồng chấm luận án.
Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường
xuyên về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong
những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu
khoa học của mình.
Ngày

tháng 12 năm

2018

VŨ DUY TÂN


IV

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả đề tài


V

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT Scanner

: Computer tomography scanner

(Chụp cắt lớp vi tính)

BN

: Bệnh nhân

ĐM

: Động mạch

TM

: Tĩnh mạch

TMT

: Tĩnh mạch tinh


VI

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN..................................................................................................III
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................IV
CÁC CHỮ VIẾT TẮT......................................................................................V
MỤC LỤC.......................................................................................................VI
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................VIII
DANH MỤC CÁC HÌNH................................................................................IX
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................4

1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh........................................................................5
1.2. Bệnh học giãn tĩnh mạch tinh...............................................................10
1.3. Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh...................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................27
2.4. Nội dung nghiên cứu...................................................................................28
2.4.1. Đặc điểm chung........................................................................................28
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng:..................................................................................29
2.4.3. Chẩn đoán................................................................................................31
2.4.4. Chỉ định phẫu thuật kết quả.......................................................................31
2.4.5. Điều trị, theo dõi sau mổ.....................................................................35
2.4.6. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................36
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................37
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu37
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................46
3.3. Tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật...................................................50


VII

DỰ KIẾN BÀN LUẬN....................................................................................53
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................53
4.2. Bàn luận về chỉ định điều trị phẫu thuật.............................................53
4.3. Bàn luận về phương pháp phẫu thuật..................................................53
4.4. Bàn luận về kết quả điều trị..................................................................53
4.5. Bàn luận về tỉ lệ có thai sau phẫu thuật...............................................53
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................54
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................55

TÀI LIỆU THAM KHẢO


VIII

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi..............................37
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp.......................................................................38
Bảng 3.3. Số năm vô sinh................................................................................39
Bảng 3.4. Phân loại vô sinh.............................................................................39
Bảng 3.5. Phân độ GTMT trên lâm sàng.........................................................40
Bảng 3.6. Phân bố vị trí GTMT......................................................................40
Bảng 3.7. Phân loại thể tích tinh hoàn Phải....................................................41
Bảng 3.8. Thể tích tinh hoàn trái.....................................................................41
Bảng 3. 9. Phân loại kết quả xét nghiệm FSH trước mổ.................................42
Bảng 3.10. Phân loại kết quả xét nghiệm LH trước mổ..................................42
Bảng 3. 11. Phân loại kết quả xét nghiệm Testosteron trước mổ....................43
Bảng 3.12. Nồng độ prolactin trước mổ..........................................................43
Bảng 3.13. Đường kính tĩnh mạch tinh...........................................................44
Bảng 3. 14. Phân loại mật độ tinh trùng trước mổ..........................................44
Bảng 3. 15. Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới...................................................45
Bảng 3. 16. Tỷ lệ hình dạng bình thường trước phẫu thuật............................45
Bảng 3.17. Tỷ lệ tinh trùng sống trước phẫu thuật.........................................45
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện.................................46
Bảng 3.19. Mật độ tinh trùng trung bình các thời điểm..................................46
Bảng 3.20. So sánh mật độ tinh trùng các thời điểm.......................................47
Bảng 3.21. Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình các thời điểm............47
Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình các thời điểm........48
Bảng 3.23. Tỉ lệ tinh trùng sống trung bình các thời điểm..............................48
Bảng 3.24. So sánh tỷ lệ tinh trùng sống các thời điểm..................................49

Bảng 3.25. Tỷ lệ hình dạng bình thường tinh trùng các thời điểm..................49
Bảng 3.26. . So sánh tỉ lệ tinh trùng bình thường trung bình các thời điểm. . .50


IX

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh [3].............................................................6
Hình 1.2. Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hoàn....................................7
Hình 1.3. Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái [3].........................................................7
Hình 1.4. Hệ thống van tĩnh mạch tinh [3]........................................................9
Hình 1. 5. Các nhánh động mạch tinh hoàn [3]...............................................10
Hình 1. 6. Các dạng tĩnh mạch tinh phải và trái [21]......................................11
Hình 1.7. . Hệ thống thông nối tĩnh mạch [3].................................................12
Hình 1. 8. Van tĩnh mạch tinh bất thường [3]..................................................12
Hình 1.9. Giãn tĩnh mạch tinh độ III trái.........................................................17
Hình 1.10. Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doppler màu...............19
Hình 1. 11. Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn..........................21
Hình 1.12. Tĩnh mạch tĩnh giãn ở vùng bìu [1]...............................................25
Hình 2. 1. Thước đo tinh hoànhoàn Prader.....................................................29
Hình 2.2. Bộ dung cụ vi phẫu thuật.................................................................33
Hình 2.3. Bộc lộ thừng tinh vùng bẹn.............................................................34
Hình 2.4. Bộc lộ và thắt các tĩnh mạch tinh giãn............................................34
Hình 2. 5. Bộc lộ các tĩnh mạch tinh vùng bìu................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh là tình trạng giãn một cách bất thường của đám
rối tĩnh mạch tinh nằm trong bìu, thương do sự trào ngược máu từ tĩnh mạch
thân ở bên trái và tĩnh mạch chủ ở bên phải về tĩnh mạch tinh trong. Tỉ lệ
giãn TMT trong dân số nói chung khoảng 15%, tỉ lệ này tăng lên 40% ở quần
thể nam giới vô sinh tiên phát và khoảng 81% ở các trường hợp vô sinh thứ
phát. Đối với các trường hợp vô sinh thứ phát. Đối với thanh thiếu niên, mặc
dù tỉ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 15% nhưng bệnh rất hiế ở trẻ trai tuổi dậy
thì [1].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% nam
giới có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất
thường [2],[ 3]. Hơn 80% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không bị hiếm muộn
nhưng 35- 40% nam giới bị hiếm muộn nguyên phát bị giãn tĩnh mạch tinh và
69-81% nam giới bị hiếm muộn thứ phát bị giãn tĩnh mạch tinh [4]. Điều này
chứng tỏ giãn tĩnh mạch tinh là một nguyên nhân phổ biến gây vụ sinh. Gần
50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường. Giãn tĩnh mạch
tinh là một nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bất thường tinh dịch đồ [5].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra việc điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phẫu
thuật là có lợi, cải thiện chất lượng tinh trùng và tăng tỉ lệ có thai. Các phương
pháp phẫu thuật gồm phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh giãn cao (Phương pháp
Palomo, palomo cải tiến, Ivanissevich, phương pháp nội soi sau phúc mạc
thắt TMT) và phương pháp thắt tĩnh mạch tinh giãn thấp (Phương pháp
Schoysman, phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu). Ngoài ra, phương
pháp gây nghẽn mạch có chọn lọc qua da cũng được áp dụng [2],[6],[10]. Điều
trị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp có hiệu


2

quả cao, ít biến chứng [9] Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch
đồ trong 60-80% bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh [5].

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT
như các phương pháp điều trị giãn TMT cũng như vai trò của việc điều trị
giãn TMT đối với chức năng sinh sản của nam giới được đăng tải trên các
tạp chí chuyên ngành trong nước. Đã có nhiều báo cáo về kết quả phẫu thuật
thắt TMT như Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ
Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành,....
Đối với phương pháp vi phẫu điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng
(2010) tổng kết kinh nghiệm điều trị cho 21 bệnh nhi tại BV Bình Dân thấy đây
là phương pháp có nhiều ưu điểm như: thắt hết được các nhánh TMT giãn và
hạn chế tối đa sự tái phát cũng như không làm tổn thương động mạch tinh [2].
Bên cạnh đó có nghiên cứu của Nguyễn Hoài Bắc (2011) cũng báo cáo hiệu quả
của thắt TMT vi phẫu đối với các thông số tinh dịch đồ và testosteron [3],
Hoàng Long (2011) đã so sánh kết quả của hai phương pháp vi phẫu và phẫu
thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị giãn TMT [4].
Các nghiên cứu này đã nêu lên được các kinh nghiệm bước đầu trong
việc đánh giá kết quả phẫu thuật thông qua các biến số nghiên cứu như tỉ lệ
thành công, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ các biến chứng, thời gian phẫu thuật và thời
gian nằm viện... làm cơ sở đánh giá kết quả của phẫu thuật đối với chức năng
sinh sản của nam giới.
Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đã được tiến hành ở bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả sau
phẫu thuật, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết
quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phương pháp phẫu thuật thắt tĩnh mạch
tinh vi phẫu đường bẹn bìu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Vì vậy, nhằm góp phần tổng kết, đánh giá để đưa ra những chẩn đoán
và hướng xử trí kịp thời đối với bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh. Chúng tôi tiến


3

hành đề tài “Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phương pháp phẫu
thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu đường bẹn bìu tại Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên” nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn
tĩnh mạch tinh
2. Đánh giá kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phương pháp thắt
tĩnh mạch tinh vi phẫu đường bẹn – bìu.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giãn tĩnh mạch tinh là sự giãn và xoắn các tĩnh mạch của đám rối hình dây
leo của thừng tinh được phát hiện ở khoảng 15% nam giới trưởng thành [1] và gặp
ở 35% nam giới vô sinh nguyên phát và 75% nam giới bị vô sinh thứ phát [10].
Giãn tĩnh mạch tinh được biết đến từ rất lâu trong y văn thế giới.
Trường hợp lâm sàng đầu tiên được ghi nhận vào thế kỷ XVI. Ambroise Pare
(1500- 1590), một trong những bác sỹ phẫu thuật danh tiếng thời kỳ Phục
Hưng là người đầu tiên mô tả giãn tĩnh mạch tinh là tình trạng bất thường của
dòng máu. Đến thế kỷ XIX, Barfield, một phẫu thuật viên người Anh là người
đầu tiên đề xuất mối quan hệ giữa vô sinh và giãn tĩnh mạch tinh ở nam giới.
Các tác giả trên được xem như những mốc đánh dấu cơ bản trong chẩn đoán
và điều trị giãn tĩnh mạch tinh [9].
Năm 2004, Evers JL, Collins JA dựa trên các dữ liệu nghiên cứu của
thư viện Cochrane thực hiện một nghiên cứu meta-analysis 6 nghiên cứu từ
1966-2000 đã công bố rằng hiệu quả điều trị GTMT bằng phẫu thuật hoặc làm
thuyên tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân vô sinh nam là không đủ bằng chứng về
việc cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên. Nghiên cứu này sau đó đã bị phản biện bởi
nó bao gồm cả những nghiên cứu mà bệnh nhân nam có xét nghiệm tinh dịch

đồ bình thường và cả những bệnh nhân nam GTMT cận lâm sàng. Sau đó
trong những nghiên cứu cập nhật của họ năm 2008, 2009 thì lại không đề cập
đến những thay đổi trong xét nghiệm tinh dịch đồ của những bệnh nhân sau
phẫu thuật GTMT ( một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị
vô sinh) [6]. Năm 2008, ASRM và AUA trong hướng dẫn của mình đã đưa ra
khuyến cáo rằng phẫu thuật GTMT nên được cân nhắc điều trị ở những
bệnh nhân nam giới vô sinh GTMT sờ thấy trên lâm sàng và có bất thường


5

tinh dịch đồ, vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc có các nguyên nhân có
thể điều trị được [4]. Năm 2012 EAU đưa ra hướng dẫn chỉ những trường
hợp GTMT sờ thấy trên lâm sàng, giảm mật độ tinh trùng, thời gian vô sinh ít
nhất 2 năm, và vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc các nguyên nhân vô
sinh có thể điều trị được nên được cân nhắc phẫu thuật GTMT.
Giãn tĩnh mạch tinh được biết đến như là nguyên nhân hay gặp nhất
gây vô sinh ở nam giới và có thể phẫu thuật được, nhưng cơ chế chính xác
của giãn tĩnh mạch tinh làm suy giảm chức năng sinh tinh ra sao vẫn còn là
vấn đề đang được tranh luận.
1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh
1.1.1. Nguyên uỷ và đường đi [3]
Tĩnh mạch tinh nguyên uỷ xuất phát từ tinh hoàn và nhận các nhánh từ
mào tinh, hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch hình dây leo
(pampiniform plexus). Đám rối này đi trong thừng tinh phía trước ống dẫn
tinh. Khi đến dưới lỗ bẹn nông, chúng hợp với nhau để tạo nên 3 hay 4
nhánh tĩnh mạch. Những nhánh này chạy trong ống bẹn và vào ổ bụng qua lỗ
bẹn sâu, phía sau phúc mạc. Lúc này chúng tập chung lại để hình thành nên
hai tĩnh mạch nằm hai bên động mạch tinh trong(internal spermatich artery) và
chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy

nhất để đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn và đổ vào tĩnh
mạch thận ở bên trái một góc vuông. Tĩnh mạch tinh trái có rất nhiều van, chạy
ngay sau đại tràng vì vậy nó luôn luôn có xu hướng bị đè ép khi đại tràng đầy.


6

Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh [3]
1.1.2. Phân nhánh
Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính [3]:
 Tĩnh mạch tinh trong: dẫn máu từ tinh hoàn trái về tĩnh mạch thận bên

trái và dẫn máu từ tinh hoàn phải về tĩnh mạch chủ dưới bên phải.
 Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong.
 Tĩnh mạch tinh ngoài dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới.

Các tĩnh mạch này thông nối với nhau tạo thành đám rối tĩnh mạch hình
dây leo. Ngoài ra hệ tĩnh mạch của hai bên tinh hoàn cũng nối thông với nhau
qua các tĩnh mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu, chính sự tiếp nối này gây
nên giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt.


7

Hình 1.2. Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hoàn

Hình 1.3. Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái [3]


8

1.1.2. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh


Các hình thể của tĩnh mạch tinh trái

Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4 hình
thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái :
Loại I: tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có các nhánh bên, chỉ chia đôi
ở sâu trong tiểu khung (62.7%).
Loại II: tĩnh mạch tinh có ít nhất hai lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các
nhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc
mạc bên (4,7%).
Loại III: là biến thể của loại I, tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầu
gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên (5,4%).
Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc
được nối với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của
tĩnh mạch không có van hoặc có van không nguyên vẹn loại IV A (8,3%) hay
thân chính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn loại IVB (18,9%).


Các hình thể của tĩnh mạch tinh phải

Năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 hình thể
giải phẫu của tĩnh mạch tinh bên phải.
Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất
và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại Ia tương tự như
loại II nhưng có một nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của tĩnh
mạch tinh.

Loại III: tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai nhánh
này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt.


9

Loại IV: tĩnh mạch chia thành hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch
thận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Type IVa: tĩnh mạch đổ
vào tĩnh mạch thận phải.
1.1.3. Mô học tĩnh mạch tinh [3]

Tĩnh mạch tinh là tĩnh mạch cỡ trung bình. Cấu tạo mô học gồm 3 lớp:
áo trong, áo giữa, áo ngoài. Trong lòng tĩnh mạch tinh có các van tĩnh mạch.
Van tĩnh mạch nằm trong lòng tĩnh mạch tinh có chức năng làm cho dòng
máu chỉ chảy theo chiều trở về tim.

Hình 1.4. Hệ thống van tĩnh mạch tinh [3]
Động mạch tinh và thành phần liên quan
Hai động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới
nguyên uỷ của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III.
Ở vùng bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh cùng các thành phần
khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu. Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn,
động mạch tinh hoàn chia thành hai nhánh chạy trên mặt ngoài và mặt trong
tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng vào tinh hoàn và phân nhánh cấp máu cho
tinh hoàn. Động mạch tinh hoàn còn cho các nhánh mào tinh và các nhánh
niệu quản.


10

1: Động mạch tinh hoàn
2: Động mạch
ống dẫn tinh 3:
Động mạch tinh
ngoài 4: Động
mạch bìu sau
5: Động mạch bìu trước

Hình 1. 5. Các nhánh động mạch tinh hoàn [3]
Quanh động mạch tinh nhiều tác giả còn tìm thấy nhiều nhánh vi tĩnh
mạch cận động mạch tinh có thông nối với tĩnh mạch tinh
1.2. Bệnh học giãn tĩnh mạch tinh
1.2.1. Sinh lý bệnh

Gần 90% giãn tĩnh mạch tinh là bên trái. Sự hình thành tĩnh mạch tinh
giãn bắt nguồn từ 3 nguyên nhân:
 Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch tinh trong bên trái

Tĩnh mạch tinh trong bên phải ngắn và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới với
một góc nhọn, trong khi đó tĩnh mạch tinh trong bên trái dài hơn bên phải và
đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận. Hơn nữa áp lực tĩnh mạch thận
trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợni gây trào ngược. Một số tác giả khi
nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái ở người bị giãn tĩnh mạch tinh
thấy cao hơn ở người bình thường. Nguyên nhân có thể là do hiện tượng
“kẹp” (“nutcracker”) phía trên (tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy giữa
động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước),
hiệu ứng “nutcracker ”phía bên dưới được mô tả bởi Coolseat (sự ép lên tĩnh


11

mạch chậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra cháy máu
ngược dòng về phía tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch ống dẫn tinh )[5].

Hình 1. 6. Các dạng tĩnh mạch tinh phải và trái [21]
 Có nhiều thông nối tĩnh mạch.

Hệ thống tĩnh mạch tại tinh hoàn có sự liên kết với nhau rất phức tạp, các
tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài, tĩnh mạch bìu, tĩnh mạch ống dẫn
tinh từng bên có sự thông nối với nhau, và thông nối với hệ thống tĩnh mạch
bên đối diện, đây cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng giãn tĩnh mạch tinh
tái phát sau phẫu thuật [2].


12

Hình 1.7. . Hệ thống thông nối tĩnh mạch [3]
 Sự không hoàn thiện của các van tĩnh mạch tinh trong.

Hình 1. 8. Van tĩnh mạch tinh bất thường [3]
Nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh được cho là phức tạp và kết hợp nhiều
yếu tố. Cũng có quan điểm cho rằng giãn tĩnh mạch tinh có thể là một cơ chế
tự miễn của cơ thể để bảo vệ tinh hoàn bệnh lý hơn là một bệnh lý tự phát gây
ảnh hưởng lên tinh hoàn bình thường [2].


13

1.2.2. Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh

mạch tinh
a)

Thể tích tinh hoàn

Thể tích tinh hoàn được đo bằng dụng cụ đo tinh hoàn của Prader và hai
bên chênh được quy ra mililit. Người bình thường kích thước tinh hoàn lệch
không quá 2 mililit.
Thể tích tinh hoàn bị giảm xuống trong các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch
tinh, mức độ giãn tĩnh mạch tinh càng nặng thì thể tích tinh hoàn càng giảm.
Kass nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh độ II và độ
III đều thấy kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kích
thuớc tinh hoàn đã tăng lên đáng kể ở 16 bệnh nhân sau khi được phẫu
thuật. Tác giả cho rằng giãn tĩnh mạch tinh ở mức độ trung bình và nặng sẽ
làm giảm thể tích tinh hoàn và phẫu thuật sớm có thể làm cho thể tích tinh
hoàn không bị giảm đi [2].
b) Giải phẫu bệnh học tinh hoàn

Các thương tổn của tinh hoàn bao gồm giảm quá trình sinh tinh, ngừng
trưởng thành ở giai đoạn tinh tử và tinh bào, các ống sinh tinh dày lên nhưng
đường kính giảm xuống. Thiếu oxy trong giãn tĩnh mạch tinh có thể đưa đến
suy thoái các cơ da bìu từ đó ảnh hưởng đến cơ chế điều hoà nhiệt của da bìu,
và gây ra sự biến đổi các nguyên bào sợi - cơ thành nguyên bào sợi, đưa tới
xơ hoá quanh ống sinh tinh.
Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoli quan trọng
hơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh. Mc Faden và Mehan nhận thấy trong
số bệnh nhân vô sinh do giãn tĩnh mạch tinh, nếu tế bào Leydig cũng bị phù
thũng thì tỉ lệ có con sau phẫu thuật chỉ là 5%, trong khi đó nếu tế bào Leydig
bị teo thì tỉ lệ này là 40% [2].
Giãn tĩnh mạch tinh cũng có sự liên quan với tăng nồng độ các chất oxi

hoá và giảm dự trữ oxi ở trong tế bào sinh tinh, tăng tổn thương DNA và tác


14

động xấu đến quá trình sinh tinh [4]. Đứt gãy DNA có sự liên quan với làm
giảm tỉ lệ thụ thai cũng như làm giảm tỉ lệ thành công khi dung các biện pháp
hỗ trợ sinh sản như IUI, IVF, ICSI [8]. Cũng có một vài nghiên cứu thấy rằng
mức độ đứt gãy DNA là như nhau ở những bệnh nhân vô sinh có hoặc không
có giãn tĩnh mạch tinh [4]. Tuy nhiên một vài những nghiên cứu gần đây đã
chứng minh được lợi ích của phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh trong việc cải
thiện chất lượng DNA của tinh trùng. Trong một nghiên cứu tiến cứu 25 bệnh
nhân nam vô sinh đã được vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn, Zini và cộng sự
[5] đã báo cáo có sự cải thiện rõ sau phẫu thuật tỉ lệ phần trăm tổn thương
DNA và tỉ lệ cao DNA không bị tổn thương và các nhiễm sắc thể không bị
đứt gãy. Các kết quả tương tự cũng được báo cáo bởi các tác giả khác [27,
29, 30] la Vignera và cộng sự [27] cũng đã báo cáo sự giảm các chất làm chết
tinh trùng trong nhóm 30 bệnh nhân được phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh,
được nghĩ đến cũng làm tăng chất lượng tinh trùng.
c) Tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân giãn tĩnh
mạch tinh. Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnh
mạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng
chưa trưởng thành tăng, hình thái của tinh trùng chuyển dịch từ dạng ovan
sang hình thon hoặc không có hình.
Nhiều tác giả nhận thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng thay đổi xấu dần
nếu bệnh nhân không được điều trị. Ngược lại tinh dịch đồ thay đổi chiều hướng
tốt lên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinh
dịch, khả năng di động của tinh trùng, và tỉ lệ tinh trùng bình thường [10].

d)

Thay đổi nội tiết

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số
nội tiết tố ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh. Những số liệu nghiên cứu
trên người và trên động vật đã công bố trước đây đều khẳng định có sự ảnh


15

hưởng của giãn tĩnh mạch tinh lên chức năng của tế bào Leydig. So sánh nồng
độ testosteron ở nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh và nam giới không bị giãn
tĩnh mạch tinh ở cùng độ tuổi thấy nồng độ testosterone thấp hơn rõ ràng ở
nhóm bị giãn tĩnh mạch tinh, và có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê sau phẫu
thuật thắt tĩnh mạch tinh [2].
Giả thiết tăng prostaglandin E và F hoặc catecholamin trong tĩnh mạch
tinh đã được báo cáo nhưng không có giả thiết nào trong số này được đa số
chấp nhận [10].
Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ vùng bìu có lẽ được nhiều
người chấp nhận nhất. Yamaguchi đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đàn
ông bị vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh thấy nhiệt độ tinh hoàn bên tĩnh mạch
tinh giãn ở những người này cao hơn có ý nghĩa so với nhiệt độ bìu của những
bệnh nhân vô sinh nhưng không có giãn tĩnh mạch tinh. Kass khi đo nhiệt độ
bìu của những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm chứng và tăng nhiệt độ có liên quan với giảm thể tích
tinh hoàn nhưng nhiệt độ đã trở lại bình thường sau khi phẫu thuật tĩnh mạch
tinh giãn. Tăng nhiệt độ đã làm tăng hoạt độ của phosphorylase, làm giảm dự
trữ glycogen do hoạt động chuyển hoá tăng. Tăng chuyển hoá có thể là cơ chế
khởi đầu của quá trình làm thương tổn tinh hoàn do giãn tĩnh mạch tinh.

1.3. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh nên phải được hỏi kỹ tiền sử y khoa và
sinh sản chi tiết, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ít nhất là hai mẫu tinh
dịch đồ. Thăm khám lâm sàng là một phần rất quan trọng để chẩn đoán, và
phải được thực hiện cả tư thế nằm và tư thế đứng. Việc khám tốt nhất là thực
hiện trong điều kiện bệnh nhân thả lỏng hoàn toàn và bìu ấm.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Những người bị giãn tĩnh mạch tinh thường có cảm giác khó chịu, căng
tức tinh hoàn. Đôi khi họ có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình tràng khó


16

chịu mơ hồ ở bìu. Tình trạng khó chịu hoặc đau tức vùng bìu thường thuyên
giảm khi nằm hoặc khi nghỉ ngơi ngược lại thường gia tăng khi ngồi lâu, đứng
lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài [5].
Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn như búi giun nằm
trong bìu khi đứng.
Bệnh nhân từ sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lo lắng
đi khám bệnh.
Bệnh nhân bị hiếm muộn đi khám phát hiện giãn tĩnh mạch tinh.
Khám lâm sàng:
Khám trong phòng ấm, để da bìu không bị co lên trong khi khám. Khám
bệnh nhân ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng
nhìn thấy búi giun giãn to ngoằn ngoèo của đám rỗi tĩnh mạch phía trên và
sau tinh hoàn trông giống như búi giun. Tuy nhiên nếu mức độ giãn nhẹ hơn
thì phải khám bìu cẩn thận mới đánh giá được nhất là khi làm gia tăng thêm
bằng nghiệm pháp Valsalva. Sau đó khám bệnh nhân ở tư thế nằm thường búi

tĩnh mạch giãn sẽ giảm hoặc mất đi tuỳ vào độ giãn tĩnh mạch tinh [5].
Nghiệm pháp Valsalva: bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng bảo bệnh nhân
rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàn
tay sẽ thấy búi tĩnh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bình
thường. Khi làm siêu âm Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ phát hiện
dòng phụt ngược [2].
Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khám cẩn
thận nhằm loại trừ các nguyên nhân vô sinh khác. Xác định kích thước và mật
độ tinh hoàn để sơ bộ đánh giá mức độ tổn hại của tinh hoàn do giãn tĩnh
mạch tinh gây ra và tiên lượng khả năng hồi phục của tinh hoàn sau phẫu
thuật giãn tĩnh mạch tinh.