NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của NHỮNG BỆNH NHÂN vô SINH NAM KHÔNG có TINH TRÙNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƢƠNG KHÁNH DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VÔ SINH NAM
KHÔNG CÓ TINH TRÙNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2013-2019

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƢƠNG KHÁNH DUY

NGHIÊN CỨU ĐC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VÔ SINH NAM
KHÔNG CÓ TINH TRÙNG
Chuyên ngành

: Bác sỹ Đa khoa

Mã số

: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2013-2019

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1.TS.BS. Nguyễn Hoài Bắc
2.ThS. Hoàng Thu Lan

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành khóa luận này, em nhận được sự giúp đỡ
chân thành về tinh thần và kiến thức từ các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội và phòng đào tạo đại học,
các thầy, cô trong bộ môn Di truyền cùng toàn thể các thầy, cô của trường đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập
trên ghế nhà trường và tiến hành nghiên cứu.
Tập thể cán bộ bác sĩ, kĩ thuật viên, nhân viên Trung tâm tư vấn Di truyền
và phòng khám Nam học bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ
em trong quá trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS. Nguyễn Hoài Bắc,
giảng viên bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, bác sĩ bệnh viện Đại học
Y Hà Nội và ThS.BS. Hoàng Thu Lan, bộ môn Di truyền, những người đã

tận tình hướng dẫn, quan tâm và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện
nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm khóa luận
đã cho em những góp ý quý giá để hoàn thiện khóa luận.
Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh động
viên và giúp đỡ em trong suốt thời gian qua.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội,

tháng 05 năm 2019
Tác giả

Dƣơng Khánh Duy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 05 tháng 2019
Tác giả
Dƣơng Khánh Duy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BSODT

: Bất sản ống dẫn tinh

NOA

: Non – obstructive azoospermia
(không có tinh trùng không do tắc nghẽn)

NST

: Nhiễm sắc thể

OA

: Obstructive azoospermia
(không có tinh trùng do tắc nghẽn)

TDĐ

: Tinh dịch đồ

TMT

: Tĩnh mạch tinh

VSNKCTT

: Vô sinh nam không có tinh trùng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 8

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Khái niệm vô sinh và VSNKCTT ............................................................. 3
1.2. Dịch tễ học vô sinh nam không có tinh trùng ............................................ 3
1.3. Các nguyên nhân vô sinh nam ................................................................... 4
1.3.1. Nhóm nguyên nhân trước tinh hoàn.................................................... 4
1.3.2. Nhóm nguyên nhân tại tinh hoàn: ....................................................... 6
1.4. Các nguyên nhân gây ra vô sinh nam không có tinh trùng ........................ 9
1.4.1. Không có tinh trùng do tắc nghẽn ....................................................... 9
1.4.2. Không có tinh trùng không do tắc nghẽn .......................................... 10
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................. 12
1.5.1. Những nghiên cứu ngoài nước .......................................................... 12
1.5.2. Những nghiên cứu trong nước .......................................................... 13
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 15
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu ........................................................... 15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 15
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 15
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 15
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu ............................................. 16
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu ............................................................ 16
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu .................................................................... 19
2.2.5. Quy trình thực hiện nghiên cứu ........................................................ 20
2.3. Phương pháp xử lí số liệu ........................................................................ 20
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 21


CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 22
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu ......................... 22
3.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi ...................................................................... 22

3.1.2. Đặc điểm phân loại BMI ................................................................. 22
3.1.3. Đặc điểm vô sinh và thời gian vô sinh .............................................. 23
3.1.4. Đặc điểm hút thuốc lá ....................................................................... 23
3.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh lí................................................................... 24
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nhiên cứu............................... 24
3.2.1. Đặc điểm dậy thì .............................................................................. 24
3.2.2. Đặc điểm kích thước dương vật ....................................................... 25
3.2.3. Đặc điểm tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh ................................. 25
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nhiên cứu ........................ 26
3.3.1. Đặc điểm tinh dịch đồ ...................................................................... 26
3.3.2. Đặc điểm nội tiết tố .......................................................................... 27
3.3.3. Đặc điểm thể tích tinh hoàn .............................................................. 28
3.3.4. Đặc điểm di truyền ............................................................................ 28
3.4. So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
vô sinh nam không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn .......... 29
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 30
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................. 30
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và thời gian vô sinh .............................................. 30
4.1.2. Đặc điểm BMI ................................................................................... 31
4.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh lí và phẫu thuật ............................................. 32
4.1.4. Hút thuốc lá ....................................................................................... 32
4.2. Về các đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 33
4.2.1. Đặc điểm dậy thì theo phân loại Tanner ........................................... 33
4.2.2. Các đặc điểm lâm sàng khác ............................................................. 33


4.3 Về đặc điểm cận lâm sàng......................................................................... 34
4.3.1. Thể tích tinh hoàn.............................................................................. 34
4.3.2. Các nội tiết tố sinh dục ...................................................................... 35
4.3.3. Đặc điểm tinh dịch đồ ....................................................................... 36

4.3.4. Bất thường di truyền ......................................................................... 36
4.4. So sánh sự khác nhau về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa
hai nhóm vô sinh không có tinh trùng do tắc và không do tắc nghẽn. ........... 37
KẾT LUẬN .................................................................................................... 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ......................................................... 16
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ................................................ 22
Bảng 3.2. Phân loại vô sinh và thời gian vô sinh ............................................ 23
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lí của đối tượng nghiên cứu ...................................... 24
Bảng 3.4. Đặc điểm dậy thì của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................... 24
Bảng 3.5. Kích thước dương vật trung bình của đối tượng nghiên cứu ................ 25
Bảng 3.6. Đặc điểm thể tích, độ pH, nồng độ Zn và Fructose trong tinh dịch
của đối tượng nghiên cứu................................................................ 26
Bảng 3.7. Đặc điểm nội tiết tố của đối tượng nghiên cứu ............................ 27
Bảng 3.8. Đặc điểm di truyền của đối tượng nghiên cứu ............................... 28
Bảng 3.9. So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh
nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc và không do tắc nghẽn . 29


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại BMI của đối tượng nghiên cứu.................................. 22
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm hút thuốc lá của các bệnh nhân trong nghiên cứu ...... 23
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh của đối tượng
nghiên cứu ................................................................................ 25
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm thế tích tinh hoàn của đối tượng nghiên cứu............. 28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một người nam giới không có khả năng làm cho người phụ nữ mang
thai sau 12 tháng (trường hợp người phụ nữ dưới 35 tuổi) hoặc 6 tháng
(trường hợp người phụ nữ trên 35 tuổi) quan hệ tình dục đều đặn không dùng
biện pháp tránh thai, sau khi đã loại trừ các yếu tố liên quan đến người phụ nữ
được coi là người nam giới vô sinh [1].
Người nam giới vô sinh có thể có tinh trùng bình thường, hoặc tinh
trùng yếu, hoặc cũng có thể hoàn toàn không có tinh trùng. Theo thống kê, tỉ
lệ nam giới không có tinh trùng chiếm khoảng 1% tổng số nam giới nói chung
và 10 - 15% số nam giới vô sinh [2].
Vô sinh nam không có tinh trùng đang trở thành vấn đề sức khỏe được
cộng đồng quan tâm. Tuy bệnh không gây ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất
nhưng lại gây ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe tinh thần, mối quan hệ gia đình
và xã hội.
Trên thế giới, vấn đề vô sinh không có tinh trùng đã được biết đến từ lâu.
Nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề này đã được công bố trong y văn.
Nghiên cứu gần đây của tác giả Tuttelmann và cộng sự nêu kinh nghiệm lâm
sàng chẩn đoán và điều trị qua 1536 bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng [3].
Ở Việt Nam, cho tới những năm gần đây vô sinh nam đã được chú ý
đến nhiều. Nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề vô sinh nam không có tinh
trùng đã được xuất bản trong các tạp chí chuyên ngành trong nước của một số
tác giả như: Trần Đức Phấn [4], Nguyễn Hoài Bắc [5], Hồ Sỹ Hùng [6].
Nguyên nhân không có tinh trùng thường được chia làm hai loại:
nguyên nhân do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn. Việc chẩn đoán chính xác
nguyên nhân không có tinh trùng có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
thực hành lâm sàng vì mỗi một nguyên nhân sẽ có một phương pháp điều trị

2

và cách tiếp cận khác nhau. Tuy nhiên hiện tại những nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của những đối tượng này lại không nhiều. Nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Thành Trung là một trong số ít các nghiên cứu phân
tích ban đầu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân
này [7]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân vô
sinh nam không có tinh trùng.
2. So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh
nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc
nghẽn.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm vô sinh và VSNKCTT
Một người nam giới không có khả năng làm cho người phụ nữ mang
thai sau 12 tháng (trường hợp người phụ nữ dưới 35 tuổi) hoặc 6 tháng
(trường hợp người phụ nữ trên 35 tuổi) quan hệ tình dục đều đặn không dùng
biện pháp tránh thai, sau khi đã loại trừ các yếu tố liên quan đến người phụ nữ
được coi là người nam giới vô sinh [8].
Không có tinh trùng trong tinh dịch được xác định sau 2 lần làm tinh

dịch đồ khác nhau sau khi li tâm với tốc độ 1000 g trong 15 phút mà không
tìm thấy tinh trùng [9].
Trong thực hành lâm sàng, không có tinh trùng thường được chia làm
hai loại: Loại không có tinh trùng do tắc và loại không do tắc. Loại do tắc
(OA) ít phổ biến hơn loại không do tắc (NOA) và chiếm khoảng 15 - 20% các
trường hợp không có tinh trùng. Sinh thiết tinh hoàn tìm tinh trùng là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán phân biệt loại do tắc và loại không do tắc. Tuy
nhiên, trên lâm sàng giá trị FSH và kích thước tinh hoàn được sử dụng như
các yếu tố phân biệt tắc hay không tắc với giá trị ngưỡng là 7,6 IU/l và chiều
dài tinh hoàn là 4,6 cm [10].
1.2. Dịch tễ học vô sinh nam không có tinh trùng
Trên thế giới, VSNKCTT chiếm 1% tổng số nam giới và 10 - 15% số
nam giới vô sinh. Với 3 tỉ người trong độ tuổi sinh sản, theo ước tính thế giới
có khoảng 10 triệu nam giới không có tinh trùng [11].
Meuwissmen đánh giá 224 nam giới vô sinh ở Ghana đã phát hiện
8,9% trường hợp azoospermia [12].


4

Tỉ lệ tương tự 9,2% cũng được tìm thấy ở nghiên cứu trên 280 nam giới
từ các cặp vô sinh ở Nigeria [13].
Ở Iraq, nghiên cứu trên các bệnh nhân vô sinh nam cho thấy tỉ lệ này là
10% [14].
Ở Ấn Độ, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ azoospermia trong số nam giới vô
sinh lên tới 30%, nguyên nhân chủ yếu là do tắc nghẽn, một hậu quả của bệnh
đậu mùa [15].
Tại Việt Nam, tỉ lệ không có tinh trùng trong số nam giới vô sinh là
5,85% [7]. Tuy nhiên, con số này đang có xu hướng tăng lên do những quan
tâm và hiểu biết về bệnh đã được cải thiện đáng kể, đi cùng với đó là những

tiến bộ trong xét nghiệm và chẩn đoán bệnh.
1.3. Các nguyên nhân vô sinh nam
1.3.1. Nhóm nguyên nhân trước tinh hoàn
1.3.1.1. Suy vùng dưới đồi – tuyến yên
Xét nghiệm FSH, LH, testosterone đều thấp. Suy vùng dưới đồi bẩm
sinh thường gặp là hội chứng Kallmann do nguyên nhân đột biến gen. Suy
tuyến yên có thể suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thủy trước tuyến yên gây
biểu hiện bệnh cảnh của suy sinh dục [16].
1.3.1.2. Tăng nồng độ prolactin
U tuyến yên bài tiết prolactin, tăng prolactin không rõ căn nguyên chiếm
11% các trường hợp vô sinh do ít tinh trùng và chiếm 16% các trường hợp có
rối loạn cương dương. Cơ chế của tăng prolactin gây vô sinh là do khi
prolactin tăng cao trong máu sẽ ức chế tuyến yên bài tiết FSH và LH, ức chế
tinh hoàn tiết testosterone gây ức chế quá trình sinh tinh trùng. Bệnh nhân
giảm nhu cầu tình dục, rối loạn cương, vú to tiết sữa, đau đầu nhìn mờ do u
chèn ép [17].


5

1.3.1.3. Bệnh lý tuyến giáp
Khoảng 0.5% nam giới vô sinh do rối loạn chức năng tuyến giáp. Cường
giáp gây giảm mật độ và tỷ lệ tinh trùng di động do testosterone giảm, tăng
Globulin gắn kết hormone sinh dục và tăng LH [18]. Suy giáp dẫn đến giảm
ham muốn tình dục, giảm khả năng cương dương, giảm mật độ tinh trùng.
1.3.1.4. Bất thường di truyền, nhiễm sắc thể
Hội chứng Klinefelter hay gặp trên các bệnh nhân không có tinh trùng.
Người mắc chứng bệnh này thường có bộ NST 47XXY, như vậy xuất hiện
thêm 1 NST X so với nam giới bình thường. Hầu hết người bệnh có biểu hiện
của hội chứng suy sinh dục bao gồm tinh hoàn nhỏ, lông mu không có hoặc

thưa thớt, cơ bắp kém phát triển, vú to. Hầu hết nam giới có hội chứng
Klinefelter có rối loạn sản xuất tinh trùng nên vô sinh. Người bị mất đoạn
AZF trên NST Y thường vô sinh do bị mất yếu tố sản xuất tinh trùng. Do chỉ
mất đoạn nhỏ trên NST Y nên bệnh nhân không có bất thường khác đi kèm,
bệnh chỉ được phát hiện sau khi làm tinh dịch đồ và xét nghiệm sinh học phân
tử. Ngoài ra nhiều đột biến di truyền khác có liên quan đến vô sinh nam và
VSNKCTT cũng đang được nghiên cứu [3].
1.3.1.5. Tăng nồng độ androgen nội sinh hoặc ngoại sinh
Tinh hoàn sản xuất testosterone nhờ sự kích thích từ LH của tuyến yên,
khi nồng độ testosterone đủ cao sẽ gây ức chế ngược lại lên quá trình bài tiết
GnRH của vùng dưới đồi và LH của tuyến yên. Việc sử dụng hóc môn steroid
ngoại sinh, rối loạn chuyển hóa, u bài tiết androgen gây tăng nồng độ
androgen trong máu, ức chế ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên gây ra suy
giảm nồng độ testosterone nội sinh. Testosterone nội sinh rất cần thiết cho quá
trình sinh tinh tại tinh hoàn. Suy giảm testosterone nội sinh làm suy giảm quá
trình sinh tinh [19].


6

1.3.1.6. Tăng nồng độ estrogen
Estrogen trong máu cao ức chế sự sản sinh androgen nội sinh. Suy
gan, u bài tiết estrogene, béo phì là các bệnh lí có thể gây nên tình trạng
trên. Bệnh nhân thường có biểu hiện nữ hóa như giảm khối lượng cơ, vú to
và béo phì [20].
1.3.2. Nhóm nguyên nhân tại tinh hoàn:
1.3.2.1. Tinh hoàn lạc chỗ
Tinh hoàn thường nằm trong ổ bụng hoặc ống bẹn mà chưa di chuyển
xuống bìu, thường gặp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, chiếm 2,5% trẻ mới sinh
[21]. Tinh hoàn lạc chỗ gây thoái hóa tế bào mầm, sự giảm tế bào mầm tăng

mạnh sau 3 tuổi, vì vậy bệnh nhân được khuyến cáo mổ hạ tinh hoàn xuống
sớm sẽ giảm nguy cơ vô sinh.
1.3.2.2. Giãn TMT
Bệnh gây giảm số lượng tinh trùng và sự di động của tinh trùng, tăng tỷ
lệ bất thường hình thái. Cơ chế gây vô sinh chưa được biết chính xác. Theo
WHO nghiên cứu trên 9.034 nam giới có 25,6% nam giới xét nghiệm tinh
dịch đồ có giãn tĩnh mạch thừng tinh. Sự không hoàn chỉnh của van tĩnh mạch
trong cấu trúc của tĩnh mạch thừng tinh gây ra dòng máu tĩnh mạch phản hồi
lại gây tăng áp lực thủy tĩnh cũng là nguyên nhân chủ yếu gây giãn tĩnh mạch
thừng tinh. Về mặt tế bào học, có sự mất liên kết giữa các tế bào trong ống
sinh tinh, tinh trùng dừng lại ở các giai đoạn phát triển khác nhau. Bệnh nhân
giãn TMT có xét nghiệm testosterone thấp hơn bình thường, gây ảnh hưởng
đến quá trình sinh tinh, gây giảm mật độ tinh trùng, độ di động cũng như tỷ lệ
tinh trùng bình thường, khả năng bám của tinh trùng vào màng zona của trứng
cũng kém hơn [22].


7

1.3.2.3. Suy tinh hoàn
Suy tinh hoàn được phân loại thành suy tinh hoàn tiên phát và suy tinh
hoàn thứ phát. Tinh hoàn bị suy nguyên phát do các nguyên nhân ảnh hưởng
trực tiếp lên tinh hoàn như sau điều trị tia xạ, hóa chất hoặc phơi nhiễm các
độc tố môi trường. Suy tinh hoàn thứ phát xuất hiện sau thương tổn làm mất
chức năng của vùng dưới đồi, gây suy giảm nội tiết tố LH, FSH dẫn đến giảm
chức năng sản xuất testosterone và sinh tinh trùng của tinh hoàn. Trên lâm
sàng, hai loại suy tinh hoàn được phân biệt với nhau bởi xét nghiệm nội tiết tố
sinh dục. Ở nhóm suy tinh hoàn nguyên phát, tuyến yên tăng sản xuất LH và
FSH nên nồng độ hai hóc môn này tăng cao. Ở nhóm suy tinh hoàn thứ phát,
LH và FSH đều giảm thấp [2].

1.3.2.4. Viêm tinh hoàn
Trong các nguyên nhân gây viêm tinh hoàn vi rút quai bị là nguyên nhân
thường gặp nhất. Sau khi mắc quai bị, tinh hoàn đau, nhất là khi đi lại và to
gấp 2 - 3 lần bình thường, sờ thấy chắc, da bìu có thể nề, căng đỏ. Trong
những trường hợp nặng có thể kèm thêm viêm thừng tinh, viêm mào tinh
hoàn và tràn dịch màng tinh hoàn. Viêm tinh hoàn 2 bên gặp khoảng 25% các
trường hợp, gây tràn dịch màng tinh hoàn, phù nề và chèn ép gây thiếu máu
nuôi dưỡng là cơ chế chính gây ảnh hưởng chức năng sinh sản về sau [23].
Nếu bệnh nhân nam đã dậy thì thì quai bị có nguy cơ biến chứng teo tinh hoàn
thì nên đi khám sớm để được tư vấn trữ tinh trùng nhằm áp dụng kĩ thuật hỗ
trợ sinh sản về sau. Ngoài ra các nguyên nhân khác có thể gây viêm tinh hoàn
như lao, giang mai, lậu, phong.
1.3.2.5. Xoắn tinh hoàn
Có thể làm mất hoàn toàn khả năng sinh sản nếu xoắn cả 2 bên tinh
hoàn, do tinh hoàn bị cắt đứt nguồn máu nuôi dưỡng, mô sinh tinh bị thiếu
máu, hoại tử. Trên xét nghiệm tinh dịch đồ có giảm số lượng hoặc không


8

có tinh trùng. Bệnh nhân đau nhiều vùng tinh hoàn, tinh hoàn có thể căng,
xung huyết, siêu âm Doppler tinh hoàn biểu hiện giảm dòng máu đến nuôi
dưỡng, Trong một số trường hợp xoắn sinh ra kháng thể kháng tinh trùng
gây vô sinh [24].
1.3.2.6. Chấn thương tinh hoàn
Do sang chấn đỡ đẻ ngôi mông ở bé trai, do chấn thương vùng bẹn bìu
gây phù nề, tụ máu làm tăng áp lực trong tinh hoàn, giảm dòng máu đến
nuôi dưỡng gây tổn thương biểu mô sinh tinh. Đôi khi chấn thương gây đứt
ống dẫn tinh biểu hiện không có tinh trùng trên xét nghiệm tinh dịch đồ.
Sang chấn tinh hoàn có thể khiến tinh trùng tiếp xúc với hệ miễn dịch của cơ

thể do phá vỡ hàng rào máu – tinh hoàn, làm xuất hiện kháng thể kháng tinh
trùng [25].
1.3.2.7. U tế bào Leydig
Rất hiếm gặp nhưng cũng được mô tả chi tiết về nguyên nhân của suy
tuyến yên có nồng độ androgen bình thường và tăng nồng độ estrogen. Bệnh
nhân biểu hiện giảm sinh tinh, cương đau vú do tăng chuyển hóa testosterone
thành estradiol. Điều trị bằng cách cắt bỏ tinh hoàn hoặc nếu u lành tính thì
cắt bỏ khối u có thể phục hồi chức năng sinh sản [26].
1.3.3. Nhóm nguyên nhân sau tinh hoàn:
1.3.3.1. Tắc ống dẫn tinh
Ống dẫn tinh đường kính 3mm nằm trong thừng tinh. Không có ống dẫn
tinh bẩm sinh 2 bên (CBAVD), triệt sản nam, dính do bệnh lây truyền qua
đường tình dục hoặc chấn thương đứt ống dẫn tinh. Chấn đoán dựa vào khám
lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện giảm thể tích tinh dịch, giảm fructose và pH
tinh dịch [27].
1.3.3.2. Tắc ống phóng tinh
Có thẻ tắc đoạn xa hoặc tắc toàn bộ ống phòng tinh, biểu hiện bằng thể
tích tinh dịch ít, nồng độ Fructose thấp, FSH huyết thanh bình thường, tinh


9

dịch đồ ít hoặc không có tinh trùng. Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 1 - 5%
các trường hợp vô sinh không có tinh trùng [28].
1.3.3.3. Xuất tinh ngược dòng
Là một dạng rối loạn xuất tinh thường gặp chiếm khoảng 0,3 đến 2% các
trường hợp vô sinh nam, có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Tinh trùng
chảy ngược dòng vào bàng quang do cổ bàng quang không đóng hoàn toàn
lúc xuất tinh. Biểu hiện bằng việc tinh dịch ít, tinh dịch đồ thể hiện ít hoặc
không có tinh trùng, xét nghiệm nước tiểu có tinh trùng [29].

1.3.3.4. Không xuất tinh
Do chấn thương tủy, tiểu đường, rối loạn cương dương trong đó rối
loạn cương dương là nguyên nhân hay gặp, dương vật không có khả năng
cương cứng để sinh hoạt tình dục, gặp ở 5% nam giới trên 40 tuổi, 25 - 30%
nhóm trên 65 tuổi, nhóm trên 75 tuổi thì tỷ lệ này là 50% [30]. Nguyên nhân
của việc không xuất tinh có thể do tổn thương thực thể hoặc do nguyên nhân
tâm lý.
1.3.3.5. Lỗ đái thấp
Lỗ niệu đạo đổ ra ở vị trí bất thường, vị trí bất kì từ đầu đến tầng sinh
môn, làm tinh trùng được xuất ra không đi vào được trong âm đạo. Phẫu thuật
tạo hình lỗ niệu đạo là hướng điều trị tốt cho bệnh nhân để phục hồi khả năng
sinh sản [31].
1.4. Các nguyên nhân gây ra vô sinh nam không có tinh trùng
1.4.1. Không có tinh trùng do tắc nghẽn
1.4.1.1. Tắc nghẽn trong tinh hoàn
Tắc nghẽn trong tinh hoàn chiếm khoảng 15% các trường hợp. Thường
gặp do viêm nhiễm và chấn thương và thường kèm theo tắc nghẽn ở mào tinh
và đường dẫn tinh [27].


10

1.4.1.2. Tắc nghẽn mào tinh
Tắc nghẽn mào tinh chiếm đa số các trường hợp từ 30% đến 67% các
trường hợp không có tinh trùng có nồng độ FSH trong giới hạn bình thường.
Tắc nghẽn bẩm sinh có thể gặp bất thường không có ống dẫn tinh hai bên,
trong bệnh lý nhiễm trùng phổi xoang mãn tính cũng có thể bị tắc ống mào
tinh đoạn xa. Tắc nghẽn mắc phải có thể do các nhiễm khuẩn lậu cầu hay do
nhiễm Chlamydia, khi viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục thì mào tinh là vị
trí hay bị tổn thương nhất, sau đó là viêm tuyến tiền liệt, viêm túi tinh và viêm

niệu đạo cấp. Ngoài ra các chấn thương cấp hoặc mạn tính cũng có thể làm
tắc ống dẫn tính [32].
1.4.1.3. Tắc ống dẫn tinh
Tắc ống dẫn tinh có thể do bất thường bẩm sinh hoặc do mắc phải. Bất
sản ODT bẩm sinh thường liên quan đến đột biến gen CFTR gây ra bệnh lí xơ
nang hệ thống. Bệnh nhân có thể bất sản chỉ một bên hoặc cả hai bên và có
thể kèm theo triệu chứng khác của bệnh xơ nang. Tắc ống dẫn tinh mắc phải
thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn tiết niệu, sau chấn thương và các phẫu
thuật vùng bẹn bìu [33].
1.4.1.4. Tắc ống phóng tinh
Ống phóng tinh là đoạn cuối của đường dẫn tinh. Đây là ống đổ của túi
tinh vào đường niệu đạo. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh không có hoặc teo
ống phóng tinh hoặc là hậu quả sau viêm nhiễm niệu đạo tuyến tiền liệt [28].
1.4.2. Không có tinh trùng không do tắc nghẽn
1.4.2.1. Hội chứng Kallmann
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi làm ảnh hưởng đến quá trình sản xuất
và bài tiết hormone hướng sinh dục. Bệnh biểu hiện thiểu năng sinh dục có
kèm theo rối loạn khứu giác. Điều trị các trường hợp này có thể dùng GnRH
theo dạng xung hay dùng các hormon FSH và LH [26].


11

1.4.2.2. Hội chứng Prader - Will
Hội chứng Prader – Will là hội chứng có tính chất gia đình do thiếu hụt
GnRH dấn đến thiếu hụt FSH và LH. Ngoài dấu hiệu suy sinh dục, bệnh nhân
còn có những biểu hiện khác như béo phì, giảm trương lực cơ, tinh thần chậm
chạp, thân hình nhỏ [34].
1.4.2.3. Hội chứng Laurence - Moon - Bardet - Biedl
Hôi chứng Laurence – Moon – Bardet – Biedl gây ra suy sinh dục do

thiếu năng hormon hướng sinh dục. Đây là một hội chứng hiếm với tỉ lệ
mắc vào khoảng 1/100000 trẻ sinh ra. Các biểu hiện khác của bệnh gồm có
viêm võng mạc sắc tố, dị tật bàn tay, bàn chân và chậm phát triển tinh thần
trí tuệ [35].
1.4.2.4. Không có tinh hoàn bẩm sinh
Không có tinh hoàn hai bên (tỷ lệ khoảng 0,005%) hoặc một bên ( tỉ lệ
khoảng 0,02%). Nếu không có tinh hoàn hai bên biểu hiện không có các đặc
tính sinh dục phụ như hệ lông tóc không phát triển, giọng nói giống nữ giới,
bộ phận sinh dục không phát triển. Không có tinh hoàn một bên thì tinh hoàn
bên kia sẽ phát triển bù trừ do vậy vẫn có các đặc tinh sinh dục phụ và không
vô sinh. Cần thực hiện thăm dò xem tinh hoàn có lạc chỗ hay không ở bệnh
nhân khám không sờ thấy tinh hoàn [36].
1.4.2.5. Tinh hoàn lạc chỗ
Vào ba tháng cuối thai kì tinh hoàn sẽ di chuyển từ ổ bụng xuống bìu,
nơi có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể để quá trình sinh tinh được tối ưu.
Tinh hoàn lạc chỗ là tinh hoàn không sờ thấy được trong bìu. Các vị trí khác
có thể phát hiện thấy tinh hoàn là ở trong ổ bụng hoặc trong ống bẹn. Bệnh
nhân phát hiện tinh hoàn lạc chỗ nên được điều trị phẩu thuật hạ tinh hoàn
trước 2 tuổi nhằm tránh biến chứng vô sinh hoặc ung thư tinh hoàn [37].


12

1.4.2.6. Viêm tinh hoàn
Quá trình viêm tại tinh hoàn làm ảnh hưởng đến sự sản sinh tinh
trùng. Quai bị biến chứng có thể gây viêm teo tinh hoàn hai bên, bệnh dễ
gây biến chứng trong và sau tuổi dậy thì. Lao, giang mai, lậu nếu không
được điều trị đúng cũng có thể gây viêm tinh hoàn, gây không có tinh trùng
trong tinh dịch [38].
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc

1.5.1. Những nghiên cứu ngoài nước
Lần đầu tiên tinh trùng được nhìn thấy qua kính hiển vi vào thế kỉ thứ
17. Từ sau đó, thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm của tinh trùng,
tinh dịch và liên quan của các đặc điểm này với khả năng sinh sản của nam
giới [39].
Năm 1902, Martin và cộng sự nghiên cứu các nam giới không có tinh
trùng do tắc nghẽn, và lần đầu tiên, tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của
việc nghiên cứu tinh dịch ở bệnh nhân nam vô sinh [40].
Jarow và cộng sự (1989) nghiên cứu thấy tỉ lệ không có tinh trùng
chiếm 1% tổng số nam giới và chiếm 10 - 15% tổng số nam giới vô sinh
[41]. Trong số 133 bệnh nhân không có tinh trùng của nghiên cứu có 16
người (12%) vô sinh thứ phát, 117 người (88%) vô sinh nguyên phát. Teo
tinh hoàn hai bên phát hiện ở 26 bệnh nhân, 10 bệnh nhân có teo tinh hoàn
một bên. 16 bệnh nhân được phát hiện bất sản ống dẫn tinh hai bên, siêu âm
qua trực tràng cho thấy 13 trong số 16 người này có bất thường túi tinh
(thiểu sản hoặc bất sản).
Tuttelmann và cộng sự (2011) nghiên cứu 1583 bệnh nhân vô sinh nam
không có tinh trùng. Theo đó, tỉ lệ không có tinh trùng là 9,8% trong tổng số
nam giới vô sinh. Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ phần trăm các nguyên nhân
gây bệnh, trong đó các nguyên nhân do di truyền chiếm tới 21%, 31% là tổng


13

phần trăm các nguyên nhân tinh hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch tinh và nhiễm khuẩn
sinh dục tiết niệu, 15% do nguyên nhân ác tính, 11% do tắc nghẽn, 7% do
nguyên nhân nội tiết và 12% vô căn [3].
Nghiên cứu của Jarvi và cộng sự (2015) cho thấy vô sinh và giảm khả
năng sinh sản ảnh hưởng đến khoảng 15% cặp đôi ở Canada, nguyên nhân từ
phía người chồng chiếm tới 50%. Vô sinh nam không có tinh trùng chiếm

20% tổng số các nguyên nhân gây vô sinh nam, trong đó phần trăm nguyên
nhân trước tinh hoàn là 2%, 7 - 51% do các nguyên nhân sau tinh hoàn và 4993% là do nguyên nhân tại tinh hoàn [24].
1.5.2. Những nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Quý ở những bệnh nhân vô sinh
nam theo hướng dẫn của WHO (1999) cho thấy tỉ lệ không có tinh trùng là
10,10%. Tác giả Trần Đức Phấn nghiên cứu 420 mẫu tinh dịch của người
chồng từ các cặp vợ chồng vô sinh cho thấy tỉ lệ không có tinh trùng là
10,24% [4]. Tác giả Lê Hoàng Anh (2012) khảo sát tinh dịch đồ theo tiêu
chuẩn WHO 2010 cho thấy tỉ lệ vô sinh nam không có tinh trùng là 6% [42].
Lê Vương Văn Vệ và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 2150 cặp vợ
chồng phát hiện 415 trường hợp người chồng không có tinh trùng, chiếm
19,30%. Không có tinh trùng do đường dẫn chiếm 37,49% và không do
đường dẫn chiếm 62,51%. FSH, LH và testosterone bình thường ở nhóm vô
sinh do đường dẫn, trong khi nhóm không do đường dẫn có sự tăng nồng độ
LH và FSH còn testosterone giảm [43].
Nghiên cứu của Nguyễn Biên Thùy và cộng sự (2011) chỉ ra sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê của nồng độ FSH giữa nhóm có tinh trùng và không
có tinh trùng (p<0,05) [44]. Nồng độ FSH của nhóm có tinh trùng là 4,8 ± 2,3
mmol/l và nhóm không có tinh trùng là 11,5 ± 11,6 mmol/l. Trong đó, bệnh
nhân có nồng độ FSH trên 13mmol/l đều không tìm thấy tinh trùng trong dịch


14

chọc hút. Thể tích tinh hoàn trung bình là 12 ± 2,5 ml, nhóm có tinh trùng là
12,8 ± 2,5ml và nhóm không có tinh trùng là 10,5 ± 1,9 ml, sự khác biệt này
giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Các trường hợp thể tích tinh
hoàn dưới 8ml đều không tìm thấy tinh trùng.
Theo nghiên cứu của Lê Thế Vũ (2013), tỉ lệ không có tinh trùng chiếm
tới 50%. Những người nam có tiền sử quai bị sẽ có mật độ, tỉ lệ sống của

tinh trùng giảm và không có tinh trùng. Cũng theo nghiên cứu này, người
có tiền sử quai bị có nguy cơ giảm mật độ tinh trùng 2,4 lần, nguy cơ
không có tinh trùng tăng 2,09 lần và nguy cơ giảm tỉ lệ tinh trùng sống tăng
gấp 2,11 lần [45].
Hồ Sỹ Hùng (2014) nghiên cứu trên 249 bệnh nhân nam xét nghiệm
tinh dịch đồ không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch được chọc hút mào tinh
chẩn đoán. Kết quả cho thấy 68,27% bệnh nhân có tinh trùng trong mẫu chọc
hút, 31,73% bệnh nhân còn lại không có tinh trùng trong mẫu [6]. Tác giả đã
kết luận rằng ngưỡng tiên đoán chọc hút thấy tinh trùng của thể tích tinh hoàn
trung bình hai bên là trên 13,75 ml và của nồng độ FSH là dưới 12,4 IU/l.
Nguyễn Thành Trung (2018) nghiên cứu nam giới khám vô sinh tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỉ lệ vô sinh nam không có tinh trùng
chiếm tỉ lệ 5,85%, tuổi trung bình của các bệnh nhân nam không có tinh trùng
là 30,29 ± 5,07. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc loại vô sinh nguyên
phát, chiếm 87,7%; 12,3% còn lại là vô sinh thứ phát. Kích thước tinh hoàn
trung bình 11,46 ± 4,16 ml, tỉ lệ suy sinh dục chiếm 14,5%, suy tinh hoàn
chiếm 16,2%, tăng prolactin máu chiếm 23,4% [7].


15

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân VSNKCTT đến khám và điều trị tại bệnh viện Đại
học Y Hà Nội từ 2014 - 2018.
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Những bệnh nhân được chẩn đoán không có tinh trùng do tất cả các

nguyên nhân đến khám vì chậm con.
 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân sau sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu
- Thiếu xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán vô sinh nam không có tinh trùng:
tinh dịch đồ và nội tiết tố.
- Các xét nghiệm không được làm tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại phòng khám Nam học – Tiết niệu, Trung tâm Tư vấn di truyền,
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ 7/2018 – 5/2019
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.