Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặc
mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin. Theo số liệu thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) [1], [2], [3], [4], ước tính có khoảng 4.83% dân số
thế giới mang gen bệnh hemoglobin di truyền. Tại Việt Nam, chưa có số liệu
thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mang gen bệnh. Tuy
nhiên dựa vào các số liệu của các tác giả đã nghiên cứu, tỷ xuất sinh hàng
năm là 1,64% dân số (theo Tổng cục Dân số và Kế hoạch hoá gia đình) và
theo công thức tính của Liên đoàn Thalassemia Thế giới, ước tính mỗi năm
có thêm khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh thalassemia và số người mang gen
bệnh vào khoảng 5,3 triệu người, đây là nguồn tiếp tục tạo nên những bệnh
nhân thalassemia mới nếu không được phát hiện bệnh sớm và tư vấn đầy đủ
trước khi kết hôn.
Bệnh gây ra những ảnh hưởng sâu sắc đến sự tăng trưởng, phát triển thể
chất và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời cũng tạo ra những
gánh nặng về kinh tế và y tế cho gia đình bệnh nhân và cộng đồng [5].
Bệnh ảnh hưởng tới mọi cơ quan, tổ chức trong cơ thể trong đó có
hệ thống đông cầm máu. Kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy
có tình trạng rối loạn đông cầm máu nặng nề và phức tạp ở bệnh nhân
thalassemia. Tuy nhiên, ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về đông cầm
máu ở bệnh nhân thalassemia, chưa có một nghiên cứu toàn diện, đầy đủ
nào về những thay đổi của hệ thống đông cầm máu trên nhóm bệnh nhân
1
này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia tại
Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương”.
Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét đặc điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh
nhân thalassemia được điều trị tại Viện Huyết học Truyền
máu TW
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thay đổi xét nghiệm đông cầm

máu với một số đặc điểm bệnh.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HUYẾT SẮC TỐ (Hb) VÀ ĐIỀU HÒA TỔNG HỢP Hb
1.1.1. Cấu trúc hemoglobin [3], [6], [7], [8], [9], [10]
- Hemoglobin là một đại phân tử có 4 dưới đơn vị, mỗi dưới đơn vị có
2 phần là HEM và globin.
- Cấu tạo một dưới đơn vị:
+ HEM: là một sắc tố chứa Fe
++
chiếm 4% trọng lượng Hb. HEM có
cấu trúc là một vòng porphyrin có bốn nhân pyrol liên kết với ion Fe
++
+ Globin là một chuỗi polypeptid được tổng hợp dựa trên khuôn mẫu
globin. Có nhiều loại globin thuộc hai họ: họ α và họ không α, mỗi loại có số
lượng và trình tự acid amin đặc trưng. Họ α bao gồm: α và ξ có 141 acid
amin, gen tổng hợp nằm trên NST 16; họ không α bao gồm: β, δ, γ, ε có 146
acid amin, gen tổng hợp nằm trên NST 11 .
Cấu trúc của chuỗi globin gồm:
o Cấu trúc bậc 1: Là trình tự các acid amin trong chuỗi.
o Cấu trúc bậc 2: Là sự xoắn vòng của chuỗi bậc 1 do các liên kết bằng
cầu nối hydro.
o Cấu trúc bậc 3: Là sự gấp khúc của chuỗi globin đã xoắn
o Cấu trúc bậc 4: Tạo phân tử hemoglobin, bốn dưới đơn vị kết hợp với
nhau theo nguyên tắc giống nhau từng đôi một, một đôi thuộc họ α và
một đôi thuộc họ không α.
1.1.2 Các loại hemoglobin
- Hb A1 gồm 2 chuỗi α, hai chuỗi β, kí hiệu là α
2

/β
2
là Hb chủ yếu của
người trưởng thành chiếm 95%
- Hb A2 (α
2
/δ
2
), người trưởng thành chiếm tỉ lệ 2-3%.
3
- Hb H (α
2
/γ
2
), là Hb bào thai, rất ít <0,5%.
- Một số Hb ở thời kỳ phôi và thời kỳ đầu của bào thai:
+ Hb Gower I: ξ
2
/ε
2
+ Hb Gower II: α
2
/ε
2
+ Hb Porland: ξ
2
/γ
2

1.1.3. Điều hoà tổng hợp hemoglobin ở người bình thường

Gen qui định tổng hợp hemoglobin gồm:
Cụm gen α-globin nằm trên NST 16 có 2 gen là α1 và α2 nằm trên một
đơn nhiễm sắc, qui định tổng hợp chuỗi α-globin.
Cụm gen non α-globin nằm trên cánh ngắn của NST 11 có một gen trên
một đơn nhiễm sắc, qui định tổng hợp chuỗi non α-globin gồm γ, δ và β.
Hoạt động của gen globin được điều hòa thay đổi từ giai đoạn trong
bào thai tới khi trưởng thành. Giai đoạn đầu của bào thai (8-10 tuần), chuỗi β
và γ bắt đầu được tổng hợp. Giai đoạn trước tuần 36 của thai kỳ: chuỗi β tiếp
tục tổng hợp với số lượng ít chỉ chiếm khoảng 10% tổng số sản phẩm các
chuỗi globin không α, tổng hợp chuỗi γ tăng. Giai đoạn sau tuần 36 của thai
kỳ tổng hợp chuỗi β tăng, chuỗi γ giảm. Giai đoạn sơ sinh, tổng hợp chuỗi β
và γ tương đương nhau. Giai đoạn 1 tuổi: chuỗi γ và δ giảm nhanh chỉ chiếm
<5%, chủ yếu tổng hợp chuỗi β đến > 95%. Giai đoạn trưởng thành, chuỗi β
là chủ yếu tạo Hb A(α
2
β
2
).
1.2. THALASSEMIA
1.2.1. Định nghĩa
Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền do thiếu hụt tổng hợp
một hay nhiều chuỗi polypeptide trong globin của Hb. Tùy theo sự thiếu hụt
tổng hợp ở chuỗi alpha (α), beta (β) hay cả ở chuỗi delta (δ) và β mà có tên
gọi là α thalassemia, β thalassemia, hay δβ thalassemia [6], [7].
4
Những trường hợp thalassemia được mô tả đầu tiên là β thalassemia, do
Thomas B. Cooley phát hiện năm 1925 trên những trẻ em gốc Italya, nên
bệnh còn được biết đến với tên gọi ‘‘bệnh thiếu máu Cooley’’. Sau đó bệnh
còn được phát hiện ở nhiều nước trên thế giới [11].
1.2.2. Dịch tễ

Thalassemia là một trong số các rối loạn di truyền phổ biến nhất trên
thế giới, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất địa dư rõ rệt, bệnh thường
gặp ở vùng Địa Trung Hải, khu vực Trung Đông, Đông Nam Á và Bắc Phi.
Số người mang gen bệnh thalassemia trên thế giới rất lớn, theo số liệu thống
kê của WHO-1991 có khoảng 4,83% dân số, tương đương 269 triệu người
mang gen bệnh Hb di truyền, trong đó 1,67% dân số thế giới là mắc bệnh α
thalassemia và β thalassemia. Hằng năm, trên thế giới có khoảng 2,4/1000 trẻ
sinh ra mắc bệnh Hb di truyền thể đồng hợp tử hoặc dị hợp tử có biểu hiện
triệu chứng, trong đó khoảng 0,44/1000 trẻ mới sinh mắc thalassemia [1],
[12], [13], [14]. Tại Việt Nam theo số liệu nghiên cứu của Nguyễn Công
Khanh và cộng sự (1985), tần số mang gen β thalassemia ở cộng đồng người
Kinh khoảng 1,5-2%, tần số này cao hơn ở một số dân tộc ít người: người
Mường 20,6%, người Thái 11,4% [15].
Ngoài các thể bệnh thalassemia nêu trên, ở Việt Nam và một số nước
Đông Nam Á là nơi có tỷ lệ lưu hành cao đồng thời β thalassemia và bệnh
HbE. Tần số mang gen HbE ở Thái Lan là 10-53%, Lào và Campuchia
khoảng 30-40% [11], [16], [17], [18]. Tại Việt Nam, ở cộng đồng người Kinh
khoảng 1-9% mang gen HbE, sự phân bố rộng rãi các gen này khắp các vùng
miền trong cả nước đã tạo ra thể bệnh HbE/β thalassemia chiếm tới 70% số
bệnh nhân β thalassemia thể nặng ở nước ta [19], [20].
5
1.2.3. Điều hoà tổng hợp hemoglobin ở người bị thalassemia
1.2.3.1 β-thalassemia
Cơ chế phân tử của β-thalassemia rất đa dạng, có tới hơn 200 đột
biến khác nhau liên quan tới kiểu hình β-thalassemia. Các đột biến được
chia làm 2 nhóm: nhóm đột biến mất đoạn của gen β-globin và nhóm đột
biến không gây mất đoạn làm ảnh hưởng tới quá trình phiên mã hoặc dịch
mã của gen β-globin.
Có 8 đột biến thường gặp gây bệnh β- thalassemia tại Đông Nam Á là:
(1) Đột biến thay thế A  T tại codon 17;

(2) Đột biến mất đoạn tại codon 41/42 (-TTCT) gây thay đổi khung dịch mã;
(3) Đột biến thêm 1 aa (+A) tại codon 95;
(4) Đột biến tại codon 26 (GAGAAG): liên quan tới Hb E;
(5) Đột biến tại codon 28 (AG);
(6) Đột biến tại codon 71/71 (+A);
(7) Đột biến tại IVS-I tại vị trí 1 (GT);
(8) Đột biến tại IVS-II tại vị trí 654 (GT).
Đột biến mất đoạn làm mất hoàn toàn khả năng chỉ đạo tổng hợp chuỗi
β-globin gọi là β
0
. Những đột biến không mất đoạn làm giảm tốc độ tổng hợp
chuỗi β-globin gọi là β
+
. Như vậy trong β-thalassemia có các kiểu tổ hợp:
Đồng hợp tử β
0
-thalassemia: β
0
/β
0
Dị hợp tử β
0
-thalassemia: β
0
/β
Đồng hợp tử β
+
-thalassemia: β
+
/β

+
Dị hợp tử β
+
-thalassemia: β
+
/β
Dị hợp tử β
0
/β
+
-thalassemia: β
0
/β
+
6
1.2.3.2. α-thalassemia
Các đột biến gây α thalassemia gồm: Đột biến mất đoạn liên quan tới
cả 2 gen α làm không tổng hợp được chuỗi α globin gọi là α
0
-thalassemia và
đột biến mất đoạn của một gen α- globin làm giảm tốc độ tổng hợp chuỗi α
globin gọi là α
+
-thalassemia.
Theo các nghiên cứu trên quần thể người Đông Nam Á, các đột biến
thường gặp gây alpha thalassemia gồm: mất đoạn lớn dạng SEA, Thailand,
Philipin, α
4.2
, α
3.7

, và các đột biến điểm HbQs, HbCs. Trong 7 đột biến sàng
lọc, alen đột biến dạng SEA gặp với tần suất cao nhất 59%, đột biến HbQs
17,6%, HbCs: 11,8%, α
4.2
: 5,9%.
Các kiểu tổ hợp α thalassemia
+ Thể nhẹ, thể ẩn: mất một gen hoặc hai gen gồm dị hợp tử α
+
(-α/αα),
dị hợp tử α
0
( /αα), đồng hợp tử α
+
-thalassemia (-α/-α).
+ Bệnh Hb H là dị hợp tử α
0
/α
+
-thalassemia ( /-α),
+ Hb Bart’s là đồng hợp tử α
0
/α
0
-thalassemia ( / )
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng
1.2.4.1. β thalassemi: Có ba mức độ nặng, trung bình và nhẹ.
(1) β thalassemia mức độ nặng
Các kiểu gen: β
0
/β

0
hoặc β
+
/β
0
hoặc β
+
/β
+
.
Biểu hiện lâm sàng là thiếu máu nặng, có thể từ ngay sau khi ra đời,
thường biểu hiện rõ ràng nhất khi trẻ được 4-6 tháng tuổi và ngày càng nặng
hơn. Những trẻ này thường chậm phát triển thể chất và dễ có các vấn đề dinh
dưỡng, có thể bị sốt, tiêu chảy hay các rối loạn tiêu hoá khác. Nếu được
truyền máu đầy đủ, những đứa trẻ này có thể vẫn phát triển được bình thường
đến khoảng 10 tuổi.
7
Thường sau 10 tuổi, trẻ sẽ có biểu hiện của biến chứng do tăng sinh hồng
cầu và do ứ đọng sắt quá nhiều trong cơ thể như: biến dạng xương sọ, xương mặt
như bướu trán, bướu đỉnh, hai gò má cao, mũi tẹt, răng cửa hàm trên vẩu, loãng
xương làm trẻ rất dễ bị gãy xương, da xạm xỉn, gan lách to, sỏi mật, dậy thì
muộn và chậm phát triển thể chất do tình trạng quá tải sắt làm tổn thương các
tuyến nội tiết. Đến khoảng 20 tuổi, bệnh nhân thường có biến chứng suy tim, rối
loạn nhịp tim, đái tháo đường do nhiễm sắt tuyến tụy nội tiết
(2) β thalassemia mức độ trung bình
Các kiểu gen: β
0
/β; β
+
/β

+
; β
+
/β ; β
+
với α
0
thalassemia; β
+
với α
+
thalassemia; HbE/β
+
; β/(δβ)
0
; β/(δβ)
+
.
Lâm sàng rất đa dạng, thiếu máu mức độ vừa hoặc nhẹ (nồng độ huyết
sắc tố từ 60g/l đến 100g/l). Tuy nhiên nếu không điều trị tốt người bệnh cũng
sẽ bị các biến chứng như gan to, lách to, sỏi mật, xạm da, đái tháo đường do ứ
đọng sắt tại tụy nội tiết, suy tim, nhưng thường xuất hiện muộn (ở độ tuổi 40).
Nếu người bệnh được truyền máu và thải sắt đầy đủ thì có thể phát triển bình
thường và không bị các biến chứng.
(3) β thalassemia mức độ nhẹ
Kiểu gen: β
0
/β; β
+
/β

+
; β
+
/β
Lâm sàng thường chỉ có thiếu máu nhẹ.
1.2.4.2.
α
thalassemia.
(1) Huyết sắc tố Bart’s (γ
4
). Kiểu gen /
Biểu hiện nặng nhất, bào thai thường chết từ tuần 34 – 40 hoặc ngay sau
khi sinh. Người mẹ thường có nhiễm độc thai nghén. Thai phù, thiếu máu, gan
lách to, biểu hiện này cũng giống như trong trường hợp bất đồng nhóm máu Rh.
(2) Huyết sắc tố H (β
3
). Kiểu gen: /-α
Lâm sàng, đa phần có thiếu máu nhẹ, có thể có lách to vừa, hiếm khi có
biến dạng xương. Một số trường hợp thiếu máu nặng, đó là do sự kết hợp của
α
0
thassemia với đột biến không mất gen α globin ( /α
T
α hoặc /α
CS
α ).
8
(3) Thể nhẹ, thể ẩn. Kiểu gen - α / αα ; - - / αα , - - / αα, α α
t
/ α α

t
, - - / α
t
α
t
Thường không có biểu lâm sàng.
1.3. SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU
Đông cầm máu là quá trình thay đổi lý hóa của máu nhằm mục đích
cuối cùng là tạo cục máu đông, bít chỗ tổn thương của mạch máu, làm ngừng
chảy máu. Quá trình này là sự tác động lẫn nhau giữa 3 thành phần cơ bản:
thành mạch máu, tế bào máu, tế bào máu và các protein huyết tương [21],
[22] và bao gồm 3 giai đoạn chính:
- Giai đoạn cầm máu ban đầu;
- Giai đoạn đông máu huyết tương;
- Giai đoạn tiêu sợi huyết [22], [25].
1.3.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu:
 Các yếu tố tham gia trong quá trình cầm máu ban đầu
- Mạch máu: mạch máu được tạo thành bởi 3 lớp vở đồng tâm: nội mạc mạch
máu, lớp dưới nội mạc và lớp ngoại mạc.
- Tiểu cầu:
+ Vùng ngoại vi: màng bào tương, hệ thống ống dẫn bề mặt và hệ
thống ống dẫn đậm đặc.
+ Vùng bào tương: tiểu cầu có chứa nhiều protein giúp tiểu cầu thay
đổi hình dạng, mọc giả túc, di động và tiết các hạt. Hai protein chính của hệ
thống co rút là actin và myosin.
+ Các hạt nội tiểu cầu:
Hạt đậm đặc: các hạt đậm đặc thường ít, chúng có chứa canxi cũng
như serotonin và các hạt nucleotide. Các hạt α: các hạt α chứa nhiều
protein, các protein huyết tương được chứa nhiều trong hạt α là protein
dính (fibrinogen, yếu tố von Willebrand, fibronectin, thrombospondin),

9
các protein đông máu (fibrinogen, yếu tố V) và các protein tiêu fibrin (ức
chế hoạt hóa plasminogen, PAI-1).
+ Các yếu tố tiểu cầu:
Yếu tố TC 1: Có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin
Yếu tố TC 2: Có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành fibrin
Yếu tố TC 3: Tham gia quá trình hình thành thromboplastin
Yếu tố TC 4: Kháng heparin
Yếu tố TC 5: Tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu
Yếu tố TC 6 hay serotonin: Làm co mạch máu
Yếu tố TC 7: Tác dụng kháng fibrinolyzin
Yếu tố TC 8 hay retractozym: Làm co cục máu
Yếu tố TC 9 còn gọi là S-protein: Làm giảm khả năng thẩm thấu của
mao mạch.
Những yếu tố 1, 5, 7 thực chất là các yếu tố của huyết tương bám trên
tiểu cầu, những yếu tố còn lại là có trong tiểu cầu.
- Các protein bám dính:
+ Yếu tố von Willebrand (vWF): là glycoprotein trọng lượng phân tử
cao. Yếu tố này được sinh ra ở tế bào nội mạc chiếm tỷ lệ 70% và mẫu tiểu
cầu chiếm tỷ lệ 30%, nó được tích trữ trong các tế bào nội mạc và trong các
hạt α của tiểu cầu. vWF tuần hoàn trong huyết tương liên kết với yếu tố VIII.
vWF đảm bảo cho tiểu cầu dính với tổ chức nội mạc.
+ Fibrinogen: Là chất trung gian chính trong sự ngưng tập tiểu cầu,
fibinogen tạo “cầu nối” giữa hai tiểu cầu bằng cách gắn lần lượt trên các
glycoprotein IIb/IIIa [21], [22], [25].
10
 Cơ chế cầm máu ban đầu
Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc bị bộc lộ.
Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của vWF và receptor GPIb
trên bề mặt tiểu cầu.

Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản
phẩm ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn suất của prostaglandin, đặc biệt là
thromboxan A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu.
Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt
đầu là sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh chóng
lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút tiểu cầu chỗ mạch
máu bị tổn thương.
Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu,
phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu.
Tóm lại, cầm máu kỳ đầu gồm các hiện tượng sau:
- Hiện tượng co mạch.
- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc.
- Hoạt hóa quá trình đông máu.
Ngay khi thành mạch tổn thương, quá trình đông máu lập tức khởi động
theo hai con đường: nội sinh và ngoại sinh [21], [22].
11
Thành mạch tổn thương
Tiểu cầu
Dính vào Collagen
(Lớp dưới nội mạc mạch máu)
ADP, Ca
++
, Mg
++
…
Kết dính có hồi phục Yếu tố tiểu cầu
ThrombinTC
Kết dính không hồi phục
Thrombin huyết tương
Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)

Hình 1.1. Sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu [21]
1.3.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
Alexander Schmidt đã mô tả cơ chế đông máu lần đầu tiên năm 1886,
đến năm 1905, Morawitz đã đưa ra sơ đồ đông máu gồm 3 giai đoạn chính là:
- Giai đoạn 1: Hình thành thromboplastin hoạt hóa bằng hai con
đường nội sinh và ngoại sinh.
- Giai đoạn 2: Hình thành thrombin.
- Giai đoạn 3: Hình thành sợi fibrin.
Năm 1964, một số tác giả đã hình dung đông máu như một dòng thác
phản ứng enzym: ‘‘cascade’’ (Mac Farlane) và ‘‘Waterfall’’ (Davie và
Ratmoff) [27], [28].
12
 Các yếu tố đông máu
Hầu hết các yếu tố sinh hóa của quá trình đông máu được phát hiện
trong thế kỷ 20 với mốc đầu tiên là sự phát hiện ra proaccelerin do Paul
Owren công bố năm 1947.
Theo đề nghị của Koller, năm 1959, Ủy ban danh pháp quốc tế đã dùng
các số la mã để đặt tên cho các yếu tố đông máu thay vì tên người hay tên hệ
thống, ký hiệu từ I đến XIII. Việc đánh số chấm dứt năm 1963 sau khi đặt tên
yếu tố XIII [21], [22], [25], [26].
Các yếu tố Fletcher và Eitzgerald được đặt tên cho các protein liên
quan đến đông máu phát hiện sau này, chính là Prekallikrein và kininogen
trọng lượng phân tử cao.
Có thể chia các yếu tố đông máu thành các nhóm:
+ Nhóm fibrinogen: Gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung
là chịu tác động của thrombin. Chúng bị tiêu thụ trong quá trình đông máu
(không có mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết
tương lưu trữ [21], [22], [25], [26].
+ Nhóm prothrombin: Gồm các yếu tố II, VII, IX, X là yếu tố phụ
thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần Ca trong quá trình hoạt hóa, không bị tiêu

thụ trong quá trình đông máu (trừ yếu tố II), ổn định trong huyết tương lưu
trữ. Nhóm này còn được gọi là nhóm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin
K [21], [22], [25], [26].
+ Nhóm các yếu tố tiếp xúc: Gồm các yếu tố XI, XII, Prekallikrein và
Kininogen trọng lượng phân tử cao, không phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp,
không phụ thuộc Ca trong quá trình hoạt hóa, là những yếu tố bền vững ổn
định trong huyết tương lưu trữ [21], [22], [25], [26].
+ Nhóm các yếu tố tổ chức: Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ
phát động quá trình đông máu, chất có vai trò là một lipoprotein goi là TF hay
thromboplastin ngoại sinh. TF không có hoạt tính enzym nhưng tác động như
một đồng yếu tố trong hoạt hóa yếu tố VII và X [21], [22], [25], [26].
13
+ Ion canxi: Ion canxi tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin
K kết hợp với phospholipid [21], [22], [25], [26].
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu [21], [25]
Yếu tố Chức năng Nơi sản xuất
Phụ thuộc
vitamin K
Con
đường
Thời gian
bán hủy (giờ)
Yếu tố I
(Fibrinogen)
Cơ chất đông
máu
Tế bào gan Không C 90-120
Yếu tố II
(Prothrombin)
Zymogen Tế bào gan Có C 48-120

Yếu tố V
(Proaccelerin)
Đồng yếu tố Tế bào gan Không C 12-24
Yếu tố VII
(Proconvertin)
Zymogen Tế bào gan Có E 2-6
Yếu tố VIII
(Anti hemophilia A factor)
Đồng yếu tố Tế bào gan Không I 10-12
Yếu tố IX
(Anti hemophilia B factor)
Zymogen Tế bào gan Có I 18-30
Yếu tố X
(Stuart factor)
Zymogen Tế bào gan Có I, E, C 24-60
Yếu tố XI (PTA)
*
Zymogen Tế bào gan Không I 45-80
Yếu tố XII
(Hageman factor)
Zynogen Tế bào gan Không I 40-70
Yếu tố XIII
(Fibrin stabilizing factor)
Chuyển
amydase
Tế bào gan Không I 72-200
Prekallikrein
(Fletcher factor)
Zymogen Tế bào gan Không I 48-52
Kininogen trọng lượng

phân tử cao (HMWK)
**
(Fitzgerald factor)
Đồng yếu tố Tế bào gan Không I 150
(*)
PTA (plasma-thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương
(**)
HMWK (high molecular weigh kininogen) kininogen trọng lượng phân tử cao
C: đường chung; E: đường ngoại sinh; I: đường nôi sinh
 Cơ chế đông máu:
- Hình thành thromboplastin hoạt hóa
14
+ Theo đường nội sinh: (Intrinsic pathway) Khi thành mạch bị tổn
thương, máu tiếp xúc với tổ chức dưới nội mô sẽ hoạt hóa yếu tố XII thành XIIa.
XIIa sau khi tạo thành hoạt hóa Prekallikrein thành Kallikrein. Kallikrein chuyển
yếu tố XI thành XIa. XIa hoạt hóa yếu tố IX thành IXa. Sự hoạt hóa yếu tố X
hay chính là sự hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp protrombinase)
được thực hiện với sự tham gia của một phức hợp bao gồm enzym (yếu tố IXa),
một đồng yếu tố VIII: C, ion Ca
2+
và Pl tiểu cầu [21], [22], [25].
Yếu tố VIII trong quá trình đông máu nội sinh đóng vai trò như một
receptor, yếu tố VIII được giới hạn như một đồng yếu tố trong dòng thác đông
máu. Sự hoạt hóa yếu tố VIII thành VIIIa xảy ra khi có một lượng nhỏ thrombin,
nếu đậm độ thrombin tăng lên thì yếu tố VIII sẽ bị phân hủy bởi thrombin và bị
bất hoạt. Nhờ tác động kép này của thrombin mà yếu tố VIII sẽ hạn chế sự lan
tỏa của phức hợp tenase và kiểm soát được dòng thác đông máu.
+ Theo đường ngoại sinh: (Extrinsic pathway) TF (các lipopretein từ tổ
chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa cùng với Ca
2+

có tác dụng
chuyển yếu tố X thành Xa và còn có tác dụng hoạt hóa yếu tố IX thành IXa, tạo
cầu nối quan trọng giữa đường đông máu nội sinh và ngoại sinh. Yếu tố Xa cùng
Ca
2+
và yếu tố Va hình thành phức hệ prothrombinase [21], [22], [25].
- Hình thành thrombin: Thromboplastin hoạt hóa được tạo thành bằng
đường nội sinh và ngoại sinh đều có tác dụng chuyển prothrombin (II) thành
thrombin (IIa) với sự tham gia của Ca
2+
. Tác động enzyme thrombin ảnh
hưởng đến nhiều cơ chất, là chìa khóa của sự hình thành fibrin [21]:
+ Chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Hoạt hóa yếu tố XIII ổn định sợi huyết.
+ Hoạt hóa yếu tố VIII: C và yếu tố VIII gia tốc sự hình thành yếu tố Xa.
+ Hoạt hóa yếu tố V, hoạt hóa tiểu cầu.
15
- Hình thành fibrin: Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua
một quá trình cắt có chọn lọc các fibrinpeptid A và B từ các chuỗi A-α và B-β
tương ứng. Các fibrinmonomer sẽ trùng hợp thành fibrinpolimer. Lúc đầu các
sợi fibrin liên kết với nhau bằng các cầu nối hydro lỏng lẻo. Dưới tác dụng
của yếu tố XIIIa, các cầu nối hydro sẽ được thay thế bằng các cầu nối đồng
hóa trị, tạo nên fibrin bền vững [21], [22].
Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế đông máu [21].
1.3.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết
16
Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin (cục
đông), trả lại sự lưu thông bình thường cho mạch máu sau khi hoàn thành
chức năng cầm máu.
 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen. Plasminogen là một β globulin ở dạng tiền enzym trong máu và
dịch tổ chức được chuyển thành một enzym tiêu protein là plasmin. Các chất
hoạt hóa plasminogen gồm t-PA, urokinase, yếu tố XIIa và streptokinase thực
hiện hoạt hóa theo cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mối
liên kết với arginin và valin, hình thành hai chuỗi A và B. Hai chuỗi này được
nối với nhau bằng cầu nối disulfua [21], [22].
 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin
Plasmin khi được hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin,
yếu tố V, VIII và nhiều protein khác.
Plasmin phân hủy dần fibrinogen, fibrin để lần lượt tạo lên những sản
phẩm thoái giáng thành những mảnh X, Y, D, E và D.
Dimer (trọng lượng phân tử thấp, hòa tan) được tạo ra qua một loạt các
phản ứng phân hủy protein [21], [22].
Quá trình tiêu fibrin xảy ra ngay khi hình thành nút cầm máu. Ở giai
đoạn này plasminogen (dạng không hoạt động) được hoạt hoạt hóa để trở
thành dạng hoạt động (plasmin), nó được phóng thích từ thành mạch (hoạt
hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh). Có ba chất hoạt hóa
plasminogen chính của hệ thống tiêu sợi huyết, đó là:
+ tPA (chất hoạt hóa plasminogen tổ chức).
+ Urokinase.
+ Yếu tố XIIa
Plasmin hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin và một số
yếu tố đông máu khác như: VII… Phản ứng tiêu sợi huyết sinh lý được khu
17
trú tại nơi có nút cầm máu và hệ quả là nút cầm máu tạo nên bởi mạng fibrin
của quá trình đông máu huyết tương được tiêu hủy để trả lại sự lưu thông của
mạch máu tại vị trí mạch máu bị tổn thương.
Quá trình tiêu sợi huyết được kiểm soát bởi những chất có tính ức chế
các yếu tố hoạt hóa plasminogen và những chất làm bất hoạt plasmin. Nhờ đó

mà ngăn ngừa được sự mất fibrinogen và những yếu tố đông máu khác.
Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm
máu ở những vết thương thành mạch nhưng có thể gây ra tắc mạch. Sự đông
máu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự
vệ: một mặt nếu các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng và
bị gan đào thải, mặt khác có những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông
máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa các
đồng yếu tố của phản ứng enzym. Vai trò của gan trong việc chống tắc mạch
chưa được rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trong
vấn đề này không thể phủ nhận. Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thể
gây ra tăng đông tắc mạch.
 Có hai nhóm các chất ức chế đông máu [21].
- Nhóm thứ nhất: Là các chất ức chế của serin protease (hay serpin),
gồm 40 loại protein khác nhau. Phần lớn các serpin có hoạt tính ức chế các
serin protease nhờ tác dụng của một trung tâm hoạt động nằm ở trong chuỗi
polypeptid của chúng.
Trong nhóm này, anti thrombin III (ATIII) có vai trò ức chế rất to lớn.
ATIII có khả năng ức chế hầu hết các serin protease (tức là các yếu tố đông máu
đã được hoạt hóa) trừ yếu tố VIIa. Tác dụng ức chế này đặc biệt mạnh với
thrombin (IIa). Hiệu lực ức chế còn tăng lên gấp rất nhiều lần khi có sự có mặt
của heparin, vì vậy ATIII còn được coi như là một đồng yếu tố của heparin.
- Nhóm thứ hai: Gồm hai protein huyết tương (Protein C và Protein S)
và một protein màng là thrombomodulin. Protein S là đồng yếu tố của Protein
18
C, khi có mặt của Protein S sẽ làm tăng tác dụng của Protein C lên 2-3 lần. Hệ
thống protein này can thiệp bằng cách làm bất hoạt hai đồng yếu tố Va,
VIIIa. Điều hòa Protein C hoạt hóa qua vai trò của chất PCI và α
1
-anti trypsin.
Hình 1.3. Sơ đồ quá trình tiêu fibrin [21].

1.4. ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN THALASSEMIA [38]
 Ảnh hưởng của hồng cầu bất thường
Người bình thường có sự phân bố sinh lý phospholipids màng hồng
cầu, đó là kết quả của sự tương tác trực tiếp của phosphatidylethanolamine
(PE) và phosphatidylserine (PS) với protein cấu trúc khung (chủ yếu là
spectrin) và adenosine triphosphate (ATP) – chuyển PS và PE từ ngoài vào
trong màng tế bào. Phản ứng này được xúc tác bởi men aminophospholipid
translocase là men nhận diện cả PS và PE. Hồng cầu già có nhiều PS trên bề
mặt ngoài tế bào hơn so với hồng cầu trẻ điều này tác dụng như là một tín
hiệu nhận diện và tiêu diệt của hệ thống lưới nội mô. Bệnh nhân Thalassemia
19
có đặc điểm là hồng cầu bị tổn thương do sự lắng đọng các chuỗi globin thừa
và globulin miễn dịch lên màng hồng cầu, đồng thời trong cơ thể có tình trạng
quá tải sắt, các ion sắt tự do dư thừa này gây oxy hóa khử màng lipid dẫn đến
bất thường màng lipid kép của hồng cầu. Sự tổn thương này dẫn đến sự phân bố
không đều phospholipids màng hồng cầu, làm tăng sự bộc lộ bề mặt của anionic
phospholipids, như phosphatidylethanolamine (PE) và phosphatidylserine (PS).
Đây là nguồn cung cấp phospholipids, làm khuyếch đại hoạt hóa thrombin thông
qua phức hợp prothrombinase và hoạt hoá tiểu cầu ở giai đoạn đầu.
Bên cạnh đó, hồng cầu của BN Thalassemia còn có đặc tính tăng sự kết
dính, đặc biệt với tế bào nội mô, màng phospholipid bất thường trong hồng
cầu bệnh nhân thalassemia có thể gây ra sự tăng kết dính của hồng cầu bộc lộ
PS tới các tế bào nội mô, từ đó gây rối loạn protein kết dính nội mô như von
Willebrand (vWF) Hồng cầu của BN β thalassemia thể nặng và trung bình
tăng bám dính lên các tế bào nội mô từ 10-25 lần so với hồng cầu ở người
bình thường.
20
 Hoạt hóa tiểu cầu
Năm 1978, Eldor và 1 năm sau Houssain và cộng sự thấy rối loạn ngưng
tập TC với ADP, epinephrine hoặc collagen trong BN β thalassemia thể nặng.

Năm 1981, Winichagoon và cộng sự thấy tăng ngưng tập TC trong 71%
bệnh nhân cắt lách và 35% BN không cắt lách bị β thalassemia TB/HbE, một
quan sát phù hợp về sự kích hoạt TC trong cơ thể và tồn tại tình trạng tăng đông.
Những phân tích thấy rằng đời sống TC ngắn lại nguyên nhân do tăng
cường tiêu thụ TC, một đặc điểm thường liên quan với bệnh huyết khối hoạt
động, xơ vữa động mạch nghiêm trọng, đái tháo đường và các tình trạng tăng
đông mạn tính khác. Sự tồn tại của tình trạng hoạt hóa TC mạn tính ở bệnh
nhân thalassemia được chứng minh qua xét nghiệm nước tiểu chất chuyển hóa
của thromboxan A2 (TXA2) và prostacyclin (PGI2). Tình trạng hoạt hóa TC
mạn tính trong thalassemia càng được khẳng định bởi các nghiên cứu flow
cytometry, chứng tỏ sự có mặt của phần TC mang marker hoạt hóa CD 62P (P
selectin) và CD 63. Mặt khác rất nhiều bệnh nhân thalassemia phải cắt lách do
lách quá to hoặc truyền máu không hiệu quả, sau khi cắt lách, do không còn
nơi tiêu huỷ nên số lượng tiểu cầu tăng lên đáng kế, đồng thời còn làm tăng
β2 thromboglobulin, đây là yếu tố thuận lợi gây huyết khối.
 Kích hoạt yếu tố nội mô, monocyte và bạch cầu hạt
Hoạt hóa monocyte cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong tăng kích
hoạt yếu tố nội mô trong cả bệnh thalassemia và hồng cầu hình liềm. Nồng độ
cao yếu tố kích thích đơn dòng monocyte và tăng hoạt động thực bào của
bạch cầu đơn nhân (kháng thể phụ thuộc độc tế bào) đối với hồng cầu đã được
thấy ở BN Hb H và β thalassemia thể nặng. Gần đây, người ta thấy rằng khi ủ
tế bào nội mô với bạch cầu đơn nhân trong bệnh hồng cầu hình liềm được
kích hoạt mạnh mẽ hơn khi ủ với bạch cầu đơn nhân bình thường, điều này
thể hiện sự tăng phân tử kết dính và yếu tố tổ chức và độ bám dính của bạch
21
cầu đa nhân trung tính. Bạch cầu monocyte ở bệnh nhân thalassemia tăng hơn
34% interleukin1 và 139% yếu tố hoại tử u so với bạch cầu monocyte ở người
bình thường, gây ra sự chuyển yếu tố hạt nhân B của tế bào nội mô, thể hiện
kích hoạt tế bào nội mô.
Hoạt hóa bạch cầu trung tính cũng góp phần làm thương tổn tế bào nội

mô và tình trạng tăng đông trong thalassemia. Tăng chức năng thực bào bạch
cầu hạt với biểu hiện tăng hạt đặc hiệu đã được quan sát thấy ở BN β
thalassemia thể nặng.
 Yếu tố đông máu và các chất ức chế
Kết quả một số nghiên cứu cho thấy có thay đổi sâu sắc về nồng độ các
yếu tố đông máu, các yếu tố ức chế đông máu và thành phần của hệ thống tiêu
sợi huyết ở bệnh nhân thalassemia.
Mức độ thấp các chất ức chế đông máu, protein C, protein S đã được
quan sát thấy từ Bn thalassemia từ nhiều dân tộc khác nhau. Ở những bệnh
nhân Israel chủ yếu là người Kurd, Do Thái, Yemen Do Thái hay nguồn gốc
Ả Rập protein C (kháng nguyên hay hoạt tính) và protein S tự do đã giảm
đáng kể trong cả người lớn và trẻ em.
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐÔNG CẦM MÁU Ở THALASSEMIA
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm đông cầm máu ở
bệnh nhân thalassemia:
- Amiram Eldor and Eliezer A. Rachmilewitz (2002) nghiên cứu về
trạng thái tăng đông trong thalassemia
- Kết quả nghiên cứu của Rahul Naithani, Jagdish Chandra và cộng sự
(2006) cho thấy bệnh nhân thlassemia thể nặng có cả nguy cơ chảy
máu và huyết khối.
- Tansu Sipahi, Aslihan Kara và cộng sự (2008) nghiên cứu về những
yếu tố nguy cơ huyết khối trong beta thalassemia
22
- Trong nghiên cứu của Eldor và cs, nồng độ prothrombin huyết
tương thấp đáng kể ở những bệnh nhân người lớn bị β-thal thể nặng
(68%±11.5%) so với người khỏe mạnh cùng tuổi (86.1%±12.3%).
- Mức giảm tương tự của prothrombin (61.1%± 6.5%) cũng đã được
quan sát ở nhóm bệnh nhân TE bị β-thal thể nặng và sự bất thường
này không phải do suy giảm chức năng gan gây nên bởi ứ sắt ở
những bệnh nhân này.

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Minh
Tâm, Bùi Văn Viên, Nguyễn Thị Thu Hà, Tạ Thu Hòa… trong những năm
gần đây đã làm sáng tỏ nhiều vấn đề về lâm sàng, xét nghiệm đông cầm máu
ở bệnh nhân thalassemia. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào
khảo sát đặc điểm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia và mối liên quan
giữa đặc điểm đông cầm máu với thể bệnh, mức độ bệnh, bệnh nhân cắt lách,
gan to, mức độ ứ sắt ở những bệnh nhân này.
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
300 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia tại Viện Huyết
học Truyền máu TW từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2013
Tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia [15]:
 Lâm sàng: Có các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính.
 Xét nghiệm:
Thay đổi thành phần Hb đặc thù theo từng thể bệnh hoặc điện di có Hb
bất thường:
- β thal: HbF tăng, HbA1 giảm hoặc bằng 0, HbA2 bình thường hoặc
tăng. β
0
thal đồng hợp tử: Không có HbA1, HbF tăng rất cao.
- α thal: Bệnh HbH: Điện di có HbH, HbA1 giảm, HbA2 giảm.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Thời gian từ tháng 3/2012 đến 8/2013.
Tại Viện Huyết học – Truyền máu TW.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
2.3.2 Nội dung nghiên cứu

2.3.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới
- Nơi ở
- Phân bố thể bệnh.
2.3.2.2 Đặc điểm lâm sàng
- Biểu hiện thiếu máu.
24
- Biểu hiện xuất huyết/huyết khối
- Biểu hiện vàng da
- Biểu hiện lách to.
- Biểu hiện gan to.
2.3.2.3 Phân tích đặc điểm thay đổi của các xét nghiệm
 Tế bào máu ngoại vi, các thông số HC: Hb, MCV, MCH, MCHC, RDW.
 Xét nghiệm sinh hóa máu: Sắt, ferritin, Tf, TfS, TIBC, UIBC, GOT,
GPT, Protein, Albumin.
 Xét nghiệm đông cầm máu:
+ Số lượng tiểu cầu
+ Đo độ ngưng tập tiểu cầu với ADP, Collagen, Ristocetin
+ PT, APTT, Fibrinogen, TT, định lượng các yếu tố: II, V, VII,
VIII, IX, X.
+ Định lượng các chất ức chế đông máu sinh lý: PC, PS, AT
+ Định lượng D- Dimer
 Phân tích mối liên quan của đặc điểm đông máu với các yếu tố như:
thể bệnh, bệnh nhân đã cắt lách, gan to, tình trạng ứ sắt…
25