NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BIẾN CHỨNG CHẢY máu SAU cắt AMYDAN BẰNG DAO PLASMA được xử TRÍ tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 82019 đến THÁNG 82020

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI.

PHNG HU BèNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BIếN CHứNG CHảY MáU SAU CắT AMYDAN
BằNG
DAO PLASMA ĐƯợC Xử TRí TạI BệNH VIệN TAI MũI
HọNG TRUNG ƯƠNG Từ THáNG 8/2019 ĐếN THáNG
8/2020.

CNG LUN VN THC S Y HC


H Ni 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI.

PHNG HU BèNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BIếN CHứNG CHảY MáU SAU CắT AMYDAN
BằNG
DAO PLASMA ĐƯợC Xử TRí TạI BệNH VIệN TAI MũI

HọNG TRUNG ƯƠNG Từ THáNG 8/2019 ĐếN THáNG
8/2020.
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s: 60720155
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS PHM TRN ANH


Hà Nội - 2019
DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
BV TMH TƯ

: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

HC

: Hồng Cầu

Hb

: Hemoglobin

BC

: Bạch cầu.

KS

: Kháng sinh.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN........................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu.....................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới.........................................................................................3
1.1.2. Việt Nam:.............................................................................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu Amidan:......................................................................4
1.2.1. Vị trí, hình dáng và kích thước:...........................................................4
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu của Amidan:...........................................................5
1.2.3. Hố amidan:..........................................................................................6
1.2.4. Hệ thống mạch máu của Amidan:........................................................8
1.3. Chức năng của Amidan............................................................................10
1.4. Viêm Amidan mạn tính:...........................................................................10
1.5. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật cắt Amidan......................................11
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật:...........................................................................11
1.5.2. Chống chỉ định phẫu thuật:................................................................11
1.6. Các phương pháp cắt Amidan hiện tại......................................................12
1.6.1. Cắt bằng dao điện..............................................................................12
1.6.2. Dao siêu âm:......................................................................................12
1.6.3. Đốt điện bằng sóng cao tần: hiện nay phổ biến dùng máu Coblator. .12
1.6.4. Phương pháp cắt amidan bằng dao laser CO2....................................13
1.6.5. Phương pháp cắt amidan bằng Dao plasma........................................13
1.7. Biến chứng chảy máu sau cắt amidan:......................................................16
1.7.1. Nguyên nhân chảy máu......................................................................16
1.7.2. Thời điểm chảy máu..........................................................................17
1.7.3. Phân loại mức độ chảy máu dựa theo dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng....................................................................................................18

1.7.4. Xử trí và cách điều trị........................................................................20


1.7.5. Một số các nghiên cứu tiêu biểu về chảy máu sau cắt amidan:..........21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..................................................................................22
2.1.1. Thời gian nghiên cứu.........................................................................22
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................22
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu........................................................................22
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................22
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................22
2.2.2. Các bước tiến hành............................................................................22
2.2.3. Mẫu nghiên cứu.................................................................................23
2.2.4. Chỉ số nghiên cứu..............................................................................23
2.2.5. Khống chế sai số trong nghiên cứu....................................................25
2.2.6. Phân tích và sử lý số liệu...................................................................25
2.2.7. 2.2.7. Phương tiện nghiên cứu...........................................................25
2.3. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................26
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ..........................................................................27
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt amidan
bằng dao Plasma:......................................................................................27
3.1.1. Tỷ lệ biến chứng chảy máu:................................................................27
3.1.2. Thời gian xuất hiện biến chứng chảy máu sau phẫu thuật:.................27
3.1.3. Hoàn cảnh xuất hiện biến chứng chảy máu:.......................................27
3.1.4. Triệu chứng chảy máu:.......................................................................28
3.1.5. Đánh giá mức độ chảy máu theo triệu chứng toàn thân:.....................28
3.1.6. Vị trí chảy máu:..................................................................................29
3.1.7. Tính chất chảy máu:............................................................................29

3.1.8. Tính chất tái phát của chảy máu.........................................................30
3.1.9. Kết quả xét nghiệm HC và Hb............................................................30


3.1.10. Kết quả xét nghiệm BC:...................................................................30
3.1.11. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu và đông máu cơ bản:............................31
3.1.12. Liên quan giữa vị trí và độ chảy máu:..............................................31
3.2. Yếu tố nguy cơ và kết quả xử trí chảy máu...............................................32
3.2.1. Tuổi:...................................................................................................32
3.2.2. Giới:...................................................................................................32
3.2.3. Địa dư.................................................................................................32
3.2.4. Phân bố theo mùa trong năm:.............................................................32
3.2.5. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật cắt amidan bằng dao Plasma
với biến chứng chảy máu:..................................................................33
3.2.6. Mối liên quan giữa tiền sử thể viêm Amidan và biến chứng chảy máu:
...........................................................................................................34
3.2.7. Nguyên nhân gây biến chứng chảy máu:............................................34
3.2.8. Mối liên quan giữa nguyên nhân với biến chứng chảy máu:..............35
3.2.9. Mối liên quan giữa thời gian sử dụng thuốc KS với biến chứng chảy
máu....................................................................................................35
3.2.10. Đánh giá kết quả chung các phương pháp xử trí...............................35
3.2.11. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị với tính chất biến chứng
chảy máu:...........................................................................................36
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................37
4.1. Dự kiến bán luận về mục tiêu 1:................................................................37
4.2. Dự kiến bàn luận về mục tiêu 2.................................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................37
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thời gian xuất hiện biến chứng chảy máu sau phẫu thuật.......................27
Bảng 3.2. Hoàn cảnh xuất hiện biến chứng chảy máu.............................................27
Bảng 3.3. Triệu chứng chảy máu.............................................................................28
Bảng 3.4. Vị trí chảy máu........................................................................................29
Bảng 3.5. Tính chất chảy máu.................................................................................29
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm HC và Hb................................................................30
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm BC...........................................................................30
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu và đông máu cơ bản...................................31
Bảng 3.9. Liên quan giữa vị trí và mức độ chảy máu..............................................31
Bảng 3.10. Biến chứng chảy máu và tuổi................................................................32
Bảng 3.11. Biến chứng chảy máu và giới................................................................32
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật với biến chứng chảy máu.....................................33
Bảng 3.13. Tiền sử viêm amidan với biến chứng chảy máu....................................34
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nguyên nhân với thời gian chảy máu......................35
Bảng 3.15. Số ngày dùng thuốc KS.........................................................................35
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả chung các phương pháp xử trí...................................35
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị với tính chất biến chứng chảy
máu......................................................................................................36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Mức độ chảy máu................................................................................28
Biểu đồ 3.2. Tính chất tái phát của chảy máu..........................................................30
Biều đồ 3.3: Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau cắt amidan theo mùa........................33
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ nguyên nhân gây chảy máu........................................................34

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu amiđan.......................................................................................5
Hình 1.2: Vùng amidan và các khoảng quanh họng..................................................7
Hình 1.3: Các động mạch của Amidan......................................................................8
Hình 1.4: Các tĩnh mạch của Amidan khẩu cái .........................................................9
Hình 1.5. Xung phóng điện Plasma và dao điện truyền thống ................................13
Hình 1.6. Nguồn phát sung Plasma ........................................................................14
Hình 1.7. Dao plasma .............................................................................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Amiđan hay đúng hơn phải gọi là amidan khẩu cái nằm ở họng miệng thuộc
hệ thống vòng Waldayer, nó là tổ chức tân lớn nhất ở họng, nằm giữa trụ trước (cơ màn
hầu lưỡi) và trụ sau (cơ màn hầu họng). Viêm amidan là nhóm bệnh đứng hang đầu
trong các bệnh lý của họng. Tỷ lệ viêm amidan trung bình khoảng 10% dân số [1].
Viêm amiđan mạn tính là hiện tượng viêm thường xuyên, viêm đi viêm lại
nhiều lần của amidan khẩu cái. Tuỳ theo mức độ viêm nhiễm và phản ứng của cơ
thể, amidan viêm có thể phát triển to lên (viêm quá phát) thường gặp ở trẻ em hay
người trẻ tuổi, hoặc amidan có thể nhỏ lại (viêm xơ teo) [2].
Phẫu thuật cắt amiđan được quan niệm là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối
amidan khẩu cái. Đã được mô tả ở Ấn Độ cổ xưa cách đây 3000 năm và trong thế
kỷ XIX phẫu thuật này được phổ biến ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ. Hiện nay phẫu
thuật cắt A vẫn là phẫu thuật nhiều nhất trong chuyên khoa TMH ở nước ta cũng
như các nước phát triển trên thế giới. Hàng năm ở Hoa Kỳ ước tính có 260.000
trường hợp phẫu thuật cắt amiđan và được xếp vào 24 phẫu thuật được thực hiện
nhiều nhất ở Hoa Kỳ [3].
Ở nước ta đây là phẫu thuật đầu tay của các bác sỹ chuyên khoa Tai Mũi
Họng (TMH), chiếm 24,7% trong các phẫu thuật Tai Mũi Họng [4]

Hiện nay phẫu thuật cắt amiđan có nhiều phương pháp khác nhau như: cắt
bằng bóc tách thòng lọng, bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực, bằng Coblator và
bằng Laser CO2…, trong đó phương pháp được sử dụng chủ yếu tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung Ương (BV TMH TW) là phẫu thuật cắt amiđan bằng dao Plasma.
Đây là một phương pháp phẫu thuật mới mang lại nhiều ưu thế giảm đau, lượng
máu mất ít trong phẫu thuật, giúp bệnh nhân nhanh hồi phục sau mổ. Phương pháp
này hiện nay là một trong những phương pháp mới đã được áp dụng tại BV TMH
TW từ năm 2014
Tuy nhiên chảy máu sau phẫu thuật cắt amđan vẫn là biến chứng nguy hiểm
và hay gặp nhất. Trong những năm gần đây, biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt


2

amidan gặp với tỷ lệ cao tại BV TMH TW, nếu không được phát hiện sớm và xử trí
kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu
thuật cắt amidan bằng các phương pháp khác nhau. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu
đánh giá biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt amidan bằng dao Plasma đồng
thời đưa ra những kiến nghị nhằm mang lại những lợi ích tốt đẹp nhất cho bệnh
nhân. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt amiđan
được xử trí tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 8/2019 đến
tháng 8/2020”.
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu muộn sau
cắt Amydan bằng dao plasma được xử trí tại Bệnh viện TMH TW từ 5/2019
đến 5/2020.
2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau cắt amiđan bằng dao Plasma.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Lịch sử nghiên cứu

1.1.1. Trên thế giới
Cắt amidan đã được miêu tả ở Ấn Độ cổ xưa cách đây 3000 năm [5].

Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt amidan bằng dụng cụ dao
lạnh mang tên ông.
Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt amidan bằng thòng lọng.
Năm 1990: Ethicon cắt amidan bằng dao siêu âm.
Năm 1994: Krepsi, Barteles Cắt amidan bằng laser.
Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt amidan bằng dao điện.
Năm 1998: Ca phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma được thực hiện
lần đầu tiên.
Năm 2002: Koltai cắt Amidan bằng Microdebrider.
Năm 2002: Timmes cắt Amidan bằng Coblator và so sánh kết quả với
cắt bằng dao điện.
Chảy máu sau cắt A là biến chứng đã được Y văn thế giới có nhiều nghiên
cứu báo cáo:
Năm 2004, Low đã nghiên cứu về biến chứng chảy máu sau cắt A của các
phương pháp mới so với phương pháp kinh điển [6]
Năm 2009, Schrock và cộng sự đã đưa ra nghiên cứu về vai trò mô bệnh học
và các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau cắt A [7]
Năm 2012 Akin đã đưa ra nghiên cứu về các nguy cơ chảy máu sau cắt A.[8]

1.1.2. Việt Nam:
Năm 2001 Tô Thanh Long và cộng sự qua 60 trường hợp cắt A bằng đông
điện lưỡng cực, nhận thất biến chứng chảy máu được cải thiện rõ rệt so với phương
pháp kinh điển [9].


4

Tháng 11/2002 Nguyễn Thị Ngọc Dinh đã đề cặp vấn đề chảy máu sau phẫu
thuật cắt Amidan do rối loạn đông máu [10].
Năm 2003 Nguyễn Hữu Quỳnh qua so sánh cắt Amidan bằng phương pháp
bóc tách thòng lọng và cắt Amidan bằng dao điện cao tần đơn cực ở trẻ em, nhận
thấy dùng dao điện cao tần đơn cực mức độ kiểm soát hố mổ và chảy máu tốt
hơn. [11]
Năm 2004 Nguyễn Thanh Thuỷ đã nhận xét về tình hình chảy máu sau cắt
Amidan tại BV TMH TW từ 2001-2003 và cho thấy tỷ lệ chảy máu sau cắt Amidan
là 22,16% [12].
3/2010 Phạm Trần Anh với nghiên cứu “Góp phần tìm hiểu một số yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt Amidan tại BV TMH TW từ
1/2005 -12/2007” [13].
Năm 2010 Lê Hoàng Hiền và cộng sự đã nhận xét về biến chứng chảy máu
sau cắt Amidan dưới gây mê Nội khí quản tại bệnh viện Quân Y 211 và kế quả thu
được tỷ lệ chảy máu sau cắt Amidan là 4,38%.[14]
1.2.

Đặc điểm giải phẫu Amidan:

1.2.1. Vị trí, hình dáng và kích thước:
Vị trí: Amidan nằm ở 2 bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi
là hố Amidan, có 2 cạnh là trụ trước – khung khẩu cái lưỡi và trụ sau – khung khẩu

cái hầu.
Hình dạng và kích thước: Amidan là khối mô lympho có hình dạng bầu dục
như hạnh nhân (nên còn gọi là hạnh nhân). Amidan có 2 mặt:
. Mặt trong (mặt tự do) nhìn vào eo họng, có biểu mô lưới che phủ
. Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co lại và
A cũng được nâng lên. Cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái hầu tạo nên khung giữa cho
Amidan.
Amidan có 3 thể: thể bình thường, thể có cuống và thể lấn vào sâu.


5

. Trong thể có cuống A bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngược lại ở thể
lấn vào sâu Amidan ít bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng có thể khó khăn trong
phẫu thuật cắt Amidan.
Kích thước Amidan thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm, chiều trước sau 5 mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ, kích
thước của Amidan là: chiều cao khoảng 2 cm, bề rộng khoảng 1,5 cm và chiều dày
koangr từ 1-1,2 cm và cân nặng 1,5g (theo Nguyễn Quang Quyền, Legent và cộng
sự).
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu của Amidan:

Hình 1.1: Giải phẫu amiđan [15]
Cấu trúc giải phẫu Amidan bao gồm: Khối mô Amidan, bao, các hốc và nếp
tam giác.
Khối mô amidan:
Về cấu trúc vi thể Amidan bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô cơ bản.
Cấu trúc bè này cung cấp những trung tâm mầm.

6

Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở các giai
đoạn khác nhau.
Bao amidan:
Amidan nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi, trừ mặt tự do là không có
bao, đó là những sợi liên kết của cân họng.
Cắt Amidan tuy bằng các phương pháp khác nhau nhưng đều là bóc tách toàn
bộ khối amidan (cả vỏ) khỏi hố amidan, do đó cần nắm vững giải phẫu và liên quan
của amidan để thực hiện đúng và tốt thủ thuật, tránh các tai biến.
Nếp tam giác:
Là cấu trúc bình thường từ trong bào thai. Nếp này không có mô cơ và phải
lấy đi khi cắt A.
Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô
lympho có thể phát triển làm dày lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
Hốc amidan:
Các hốc amidan như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mô amidan
cho đến tận bao. Có khoảng 10-30 hốc cho mỗi bên amidan. Các hốc làm tăng diện
tích tiếp xúc bề mặt cảu amidan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang
lympho.
Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của tế
bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu và phiền toái.
1.2.3. Hố amidan:
Được hình thành từ 3 cơ chủ yếu: cơ khẩu cái lưỡi (trụ trước), cơ khẩu cái
hầu (trụ sau), cơ khít hầu trên và Amidan nằm trong một vùng tam giác tạo nên bởi
trụ trước và trụ sau. Trụ trước và trụ sau tạo nên giới hạn của hố Amidan.
Cơ khẩu cái - lưỡi xuất phát ở mặt miệng của khẩu cái mềm chạy xuống bám
tận ở bờ trên của lưỡi.

Cơ khẩu cái - hầu xuất phát từ màn hầu mềm, vòi nhĩ và sàn sọ đi xuống
dưới tới tận phần trên của thực quản. Cơ này quan trọng hơn nhiều so với cơ khẩu
cái - lưỡi. Cần phải cẩn trọng để không làm tổn hại nó khi cắt Amidan.


7

Cơ khít hầu trên có sợi ngang đi tới hố Amidan và tạo nên cơ vòng của họng,
nó xuất phát từ chân bướm trong, dây chằng chân bướm hàm và xương hàm dưới.
Fowler và Todd còn miêu tả cấu trúc cơ thứ 4 gọi là “cơ Amidan” do các sợi
cơ khẩu cái – hầu tạo nên, nó kết nối với hố Amidan ở thùy trên và thùy dưới với
nhau.
Ba cơ: Khít hầu trên, khẩu cái – hầu và khẩu cái – lưỡi tạo nên hố Amidan,
một nền vững chắc ngăn cách Amidan với cấu trúc bên họng và chính là biên giới
ngăn chặn trong phẫu thuật bóc tách và lấy bỏ Amidan.
Khoang quanh Amidan: giữa khối Amidan và hố Amidan là khoang quanh
Amidan, khoang nàu là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ do
đó có thể bóc tách Amidan ra khỏi hố Amidan dễ dàng, nhất là ở trẻ em. Ở người
lớn đã bị viêm Amidan nhiều lần, nhất là đã bị áp xe quanh Amidan (ổ mủ ở khoang
quanh Amidan) các tổ chức liên kết bị xơ dính khó bóc tách. Ở đây còn có hệ thống
lưới tĩnh mạch quanh hố Amidan.

Hình 1.2: Vùng amidan và các khoảng quanh họng[15]


8

Phẫu thuật cắt Amidan nhằm bóc tách khối Amidan ra khỏi hố Amidan qua
khoang quanh A, không được làm thương tổn đến các cơ (trụ trước, trụ sau và khít
họng) và các cân cơ của thành hố Amidan. Đặc biệt không được làm thương tổn và

đi qua lớp cân quanh họng làm thông hố Amidan với khoang bên họng nơi có các
mạch máu và thần kinh quan trọng.
1.2.4. Hệ thống mạch máu của Amidan:

 Động mạch của Amidan khẩu cái:
Nuôi dưỡng Amidan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh của
động mạch cảnh ngoài, phân chia làm thành hai nhóm chính:
-

Nhóm ở cực dưới Amidan là quan trọng nhất, gồm có:

+ Động mạch mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dưới Amidan 10 mm
tách ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh Amidan và tưới máu
cho thành bên họng. Đôi khi động mạch Amidan xuất phát trực tiếp từ đọng mạch
mặt.
+ Động mạch lưới: cũng có khi cho một nhánh đi tới Amidan.
-

Nhóm cực trên Amidan gồm có:

+ Động mạch hàm trong: tách ra Động mạch khẩu cái xuống cho một nhánh
tới Amidan.
+ Động mạch hầu lên: cũng cho một nhánh tới Amidan.

Hình 1.3: Các động mạch của Amidan[15]


9

Tất cả các động mạch của Amidan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng

(cơ khít họng) để vào hố Amidan rồi vào Amidan qua cuống của nó. Tại Amdian
chúng làm thành một đám rối rồi phân phối ra toàn Amidan qua các lớp mô liên kết.
Vậy chảy máu Amidan có thể chảy từ hai hệ thống:
+ Hoặc của hệ thống từ hố vỏ Amidan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc
tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.
+ Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy máu thấm rỉ nếu khối Amidan bị
rách vỡ hoặc cắt Amidan còn sót lại.

 Các tĩnh mạch của Amidan khẩu cái:
Được chia làm 3 nhóm chính:
+ Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của Amidan nhập vào hệ thống đám
rối chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là nguyên
nhân gây chảy máu hậu phẫu.
+ Các tĩnh mạch cuống trên của Amidan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
+ Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.

Hình 1.4: Các tĩnh mạch của Amidan khẩu cái [15]


10

1.3.

Chức năng của Amidan

Amidan nằm ngay ở cửa ngõ của đường hô hấp và đường tiêu hoa, làm chức
năng bảo vệ cơ thể, đặc biệt ở lứa tuổi nhi đồng. Nó là cơ quan miễn dịch tích cực
nhất. Tổ chức bạch huyết của Amidan có các tế bào Lympho T, B, thực bào.
Sau khi thực bào những dị nguyên như virus, vi khuẩn, những tế bào thực bào đã
thu được thông tin về những dị nguyên này được truyền tới cho tế bào lympho B

làm sản sinh ra các globulin miễn dịch như IgG, IgA, IgD, IgE tham gia vào quá
trình miễn dịch tế bào. Vì vậy Amidan tham gia 2 chức năng miễn dịch dịch thể và
miễn dịch tế bào để bảo vệ cơ thể.
Khi cơ thể bị viêm nhiễm đường hô hấp trên, thường kèm theo phản ứng viêm
Amidan. Đối với lứa tuổi nhi đồng đây là thời kỳ luyện tập miễn dịch để cơ thể tạo
ra kháng thể bảo vệ cơ thể.
1.4.

Viêm Amidan mạn tính:

- Toàn thân:
+ Triệu chứng nghèo nàn. Có khi không có triệu chứng gì ngoài những đợt
tái phát hoặc hồi viêm có triệu chứng giống như viêm amidan cấp tính.
+ Đôi khhi có toàn trạng gầy yếu, da xanh, sờ lạnh, ngây ngấy sốt về chiều.
- Cơ năng:
+ Thường có cảm giác nuốt vướng ở họng đôi khhi có cảm giác đau như có
dị vật trong họng, đau lan lên tai.
+ Hơi thở thường xuyên hôi mặc dù vệ sinh răng miệng thường xuyên.
+ Thỉnh thoảng có ho và khàn tiếng, trẻ em có thở khò khè, ngủ ngáy to.
- Thực thể:
+ Trên bề mặt amidan có nhiều khe và hốc. Các khe và hốc này chứa đầy
chất bã đậu và thường có mủ trắng.
+ Thể quá phát: amidan to như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họng lấn
vào làm hẹp khoang họng, trụ trước đỏ, thường gặp ở trẻ em.
* Xếp loại amidan quá phát:


11

. Viêm amidan quá phát A1 (A+): amidan to, tròn, cuống gọn, chiều ngang

amidan nhỏ hơn hoặc bằng ¼ khoảng cách giữa hai trụ trước amidan.
. Viêm amidan quá phát A2 (A++): amidan to, tròn, cuống gọn, chiều ngang
amidan nhỏ hơn hoặc bằng 1/3 khoảng cách giữa chân hai trụ trước amidan.
. Viêm amidan quá phát A3 (A+++): amidan to, tròn, cuống gọn, chiều ngang
amidan nhỏ hơn hoặc bằng 1/2 khoảng cách giữa chân hai trụ trước amidan.
+ Thể xơ teo: Thường gặp ở người lớn, amidan nhỏ, mặt gồ ghề, lỗ chỗ hoặc
chằng chịt xơ trắng biểu hiện bị viêm nhiều lần. Mầu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau
dầy. Amidan mất vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amidan có thể thấy phòi mủ hôi
ở các hốc.
1.5.

Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật cắt Amidan: [2]

1.5.1. Chỉ định phẫu thuật:
. Amidan viêm mạn tính nhiều lần (thường là 5-6 lần trong một năm)
. Amidan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh Amidan.
. Amidan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm
tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy quanh hạch hàm dưới hoặc thành
bên họng ...
. Amidan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm cầu
thận, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết.
. Amdian viêm mạn tính quá phát gây khó thở (hội chứng ngạt thở khi ngủ
- hội chứng Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miệng ngậm một vật gì
(khó nói)
1.5.2. Chống chỉ định phẫu thuật:
 Chống chỉ định tuyệt đối:
. Các hội chứng chảy máu: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu.
. Các bệnh nội khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thận, suy gan giai đoạn
mất bù ...
 Chống chỉ định tương đối:

. Khi đang có viêm họng cấp tính hay đang có biến chứng áp xe amidan.


12

. Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang,
mụn nhọt.
. Khi đang có viêm, nhiễm virus cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, bại liệt, sốt
xuất huyết ...
. Khi đang có biến chứng do viêm amidan như: viêm thận cấp, thấp khớp cấp
... thì phải điều trị ổn định, hết đợt cấp mới được cắt.
. Khi đang có bệnh mạn tính chưa ổn định như: đái tháo đường, viêm gan,
lao, bệnh giang mai, AIDS ...
. Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai hoặc đang nuôi con bú.
. Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh.
. Người quá yếu, trẻ quá nhỏ, người trên 50 tuổi.
. Thận trọng: trong các trường hợp dùng các thuốc nội tiết tố, hoặc thuốc
giảm đau trước đó, các bệnh nhân đang đợt tiêm chủng, địa phương đang có dịch
truyền nhiễm...
1.6.

Các phương pháp cắt Amidan hiện tại

1.6.1. Cắt bằng dao điện: đơn cực (monoplar) hay lưỡng cực (bipolar).
Phẫu thuật điện là quá trình sử dụng dòng điện tần số cao tạo ra sóng điện để
cắt và làm đông khô.
1.6.2. Dao siêu âm:
Dao mổ siêu âm (harmonic scalpel) sử dụng sóng siêu âm tần số 55.000Hz
được ứng dụng trong phẫu thuật đầu cổ. Harmonic scalpel có khả năng cắt và cầm
máu cới hiệu ứng nhiệt thấp (50 – 100 độ C)

1.6.3. Đốt điện bằng sóng cao tần: hiện nay phổ biến dùng máu Coblator
Cắt amidan bằng máy Coblator (coblator tonsillectomy) là dùng sóng năng
lượng tần số radio để phá hủy mô amidan, và hệ thống có sử dụng đầu đốt lạnh nên
điện áp và nhiệt độ cắt đốt thấp do đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô
lành xung quanh do nhiệt và điện.


13

1.6.4. Phương pháp cắt amidan bằng dao laser CO2
Cắt amidan bằng dao laser CO2 là phương pháp sử dụng bức xạ nhiệt của
chùm tia laser làm cho tổ chức bị bốc hơi, tạo thành những vết cắt (hiệu ứng bay hơi
tổ chức). Do bức xạ nhiệt các tổ chức bị đông vón lại, vì vậy dao laser có tác dụng
cầm máu.
1.6.5. Phương pháp cắt amidan bằng Dao plasma
Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu thuật
sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Gener tor PULS R vật từ xung phóng
điện plasma qua trung gian điện thông qua PlamaBlade. Do năng lượng tần số vô
tuyến được cung cấp thông qua cá xung ngắn thông qua một điện cực cắt cách điện
cao PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bình thấp hơn nhiều so với dao điện thông
thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất là 57 độ C. Với lưỡi dao cách ly, nhiệt
khuyết tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các mô xxung quanh hạn chế nên độ bỏng
mô cũng thấp hơn và bóc tách mô cũng chính xác hơn.

Hình 1.5. Xung phóng điện Plasma và dao điện truyền thống [16]
Máy phát điện PULS R là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PEA K. Nó cung
cấp song thông qua trung gian phẫu thuật xung Plasma.


14

Hình 1.6. Nguồn phát sung Plasma [16]
PlasmaBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những đòi
hỏi của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu.

Hình 1.7. Dao plasma [16]
Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt mô.
Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới 1500µm
với mô xung quanh. Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung quanh từ 50µm –
250µm.
Ưu điểm của phương pháp này là:
Đầu cắt mềm, có thể uốn cong, để đưa vào vị trí giải phẫu của amidan một
cách dễ dàng, giúp cho việc cắt amidan trở nên nhanh chóng, chính xác và triệt để.
Có độ chính xác cao.
Khả năng kiểm soát cầm máu tốt.
Giảm thiểu tổn thương mô xung quanh.


15

Sử dụng nhiệt độ thấp để cắt tổ chức, so với dao điện đơn cực là từ 120 độ c
– 350 độ C.
Dễ dàng cắt qua tổ chức mỡ, da và cơ.
Có thể cắt trong môi trường ướt và khô.
Hệ thống hút liên tục được tích hợp ở đầu mũi dao giúp hút khói, mô, máu.
Chính nhờ những ưu điểm kể trên mà lợi ích của phương pháp chính là góp
phần giải quyết tốt những biến chứng sau mổ. Nó giúp cầm máu, giảm đau sau mổ
tốt hơn. Vết thương nhanh liền và khả năng bình phục nhanh hơn.
Một số các nghiên cứu và ứng dụng:
Ngoài nước

Năm 2016 Lane JC trong nghiên cứu: Biến chứng chảy máu amidan sau
phẫu thuật ở trẻ em: So sánh ba phương pháp phẫu thuật Plasma – dao điện đơn cực
- Coblation có nhận xét: dao Plasma là an toàn và hiệu quả , đặc biệt là khi so sánh
với các kỹ thuật coblation. Bệnh nhân coblation có tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật
cao nhất.[17]
Tan A, Ganhasan S và cộng sự năm 2019 trong một nghiên cứu so sánh
PlasmaBlade với phẫu thuật cắt amidan điện đơn cực ở người trưởng thành có kết
luận phẫu thuật cắt amidan bằng PlasmaBlade có thời gian phục hồi nhanh hơn về
thời gian thực hiện và có thể mang lại lợi thế khi so sánh với phẫu thuật cắt amidan
bằng điện đơn cực.[18]
Tại Việt Nam:
Năm 2012 dao Plasma được áp dụng cắt amidan tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Năm 2014 dao Plasma được áp dụng cắt amidan tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung Ương.
Năm 2016, Nguyễn Quang Trung, Cao Minh Thành đánh giá kết quả phương
pháp cắt amidan bằng dao Plasma. [19]
Nguyễn Thị Phương Thảo (2016) đánh giá kết quả phương pháp cắt amidan
đồng thời nạo VA bằng dao Plasma ở trẻ em. [20]


16

Theo Phạm Tuấn Anh (2017) trong nghiên cứu “Đánh giá kết quả cắt
Amidan bằng dao điện, coblator và plasma”[21] có nhận xét:

- Thời gian phẫu thuật trung bình của dao điện là 22,5 phút, Coblator là
12,43 phút, plasma là 12,1 phút.
- Cầm máu trong mổ: Coblator và plasma hiệu quả hơn dao điện.
- Lượng máu mất trong mổ:
 cắt bằng dao điện: 13% lượng máu mất < 5 ml, 87% mất 5-10ml

 cắt bằng coblator: 63% lượng máu mất < 5ml, 37% mất 5-10ml
 cắt bằng plasma: 53% < 5ml, 47% mất 5-10ml
- Tỷ lệ chảy máu: tỷ lệ chảy máu sớm là 1,1%, chảy máu muộn là 4,4%,
không có sự khác biệt giữa 3 phương pháp.
- Độ đau sau mổ:
 Coblator và plasma giảm đau tốt hơn dao điện.
 Độ đau sau mổ ngày 1 tăng lên đau nhất vào ngày 2 sau đó giảm dần
tới ngày 7 và hết hẳn vào ngày 14.
- Bong giả mạc: Coblator và plasma có thời gian bong hết giả mạc 12 ngày,
sớm hơn thời gian bong giả mạc khi cắt bằng dao điện là 14 ngày.
1.7.

Biến chứng chảy máu sau cắt amidan:

1.7.1. Nguyên nhân chảy máu: [22]
 Nguyên nhân có thể tránh được:
Dùng dụng cụ sắc bén: ở người lớn amidan thường bị xơ, các động mạch mất
tính đàn hồi, nếu chúng ta cắt bằng kéo hoặc bằng kìm đột thì khẩu độ của động
mạch không co lại, bệnh nhân dễ bị chảy máu.
Sai lầm về kỹ thuật: Cắt đứt trụ sau: trụ sau là một cái cơ, cắt cơ gây ra chảy
máu, nhưng không mạnh lắm, tự nó sẽ cầm.
Tai hại hơn là chọc thủng thành họng (cân và cơ) làm thương tổn các động
mạch trong thành họng như đọng mạnh họng bên, động mạch khẩu cái lên, động
mạch mặt ...
Viêm họng còn đang diễn biến: trong thời gian viêm, các mao mạch ở
amidan thường bị cương tụ và nở to, nhu mô mềm và dễ nát, đó là những điều kiện