SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN CHUYỂN HÓANĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP của PHƯƠNG THỨC PSV SO với PHƯƠNG THỨC SIMV ở BỆNH NHÂN CAI THỞ máy SAU mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ VÂN

SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN
CHUYỂN HÓA NĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP CỦA
PHƯƠNG THỨC PSV SO VỚI PHƯƠNG THỨC SIMV
Ở BỆNH NHÂN CAI THỞ MÁY SAU MỔ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ VÂN

SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN
CHUYỂN HÓA NĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP CỦA
PHƯƠNG THỨC PSV SO VỚI PHƯƠNG THỨC SIMV
Ở BỆNH NHÂN CAI THỞ MÁY SAU MỔ
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số:
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa hoc:
TS. Vũ Hoàng Phương
HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤC



DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

PSV: Pressure Support Ventilator
SIMV: Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation


PCV: Pressure Control Ventilation
VO2: Oxygen consumption
VCO2: Carbon dioxide production
RQ: Respiratory Quotient
REE: Resting Energy Expenditure
VT: Tidal Volume
MV: Minute Volume
PEEP: Positive end expiratory pressure
Ppeak: Peak inspiratory airway pressure
Pmean: Mean airway pressure
C: Compliance (độ giãn nở phổi)
Raw: Resistance (sức cản đường thở)
SpO2: Saturation of Peripheral Oxygen

PaO2: Partiual Pressure of Oxygen
SaO2: Arterial Oxygen Saturation
FiO2: Fraction of Inspried Oxygen
WOB: Work of Breathing
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
APRV: Airway pressure Release Ventilation
PRVC: Pressure Regulated Volume Control
MMV: Mandatory Minute Ventilation
APV: Adaptive Pressure Ventilation
BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure
IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure
EPAP: Expiratory Positive Airway Pressure


GCS: Glasgow Coma Scale
M: Mạch
HATB: Huyết Áp Trung Bình
HATT: Huyết Áp Tâm Thu
ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cai máy thở là quá trình chuyển từ thở máy chỉ huy sang thở tự nhiên,
chuyển từ công hô hấp của máy thở sang công hô hấp của bệnh nhân. Quá trình
này được thực hiện bằng các phương thức hỗ trợ một phần với mục đích giảm
dần sự kiểm soát thông khí của máy thở xuống.
Những năm 1970, thông khí bắt buộc đồng thì ngắt quãng (Synchronized
Intermittent Mandatory Ventilation – SIMV) là một phương thức thở rất phổ biến

để thở máy và cai máy thở trong nhiều đơn vị hồi sức. Phương thức này bao gồm
một số nhịp thở kiểm soát bắt buộc, khi có nỗ lưc hít vào của bệnh nhân máy thở
sẽ cho phép khởi phát nhịp thở tự động của bệnh nhân giữa các nhịp thở bắt
buộc. SIMV cho phép cai thở máy bằng cách giảm dần các nhịp thở kiểm soát
của máy, để bệnh nhân dần dần tự quản lý nhịp thở của họ. Trong khi đó, phương
thức hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation – SPV) là phương thức thông
khí cho phép hỗ trợ áp lực cho mỗi nhịp thở được khởi phát bởi nỗ lực hít vào
của bệnh nhân để làm giảm công cơ hô hấp. Áp lực hỗ trợ này sẽ được điều
chỉnh giảm dần trong quá trình cai máy thở. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng SPV là
phương thức cai máy thở có nhiều lợi ích hơn so với các phương thức khác [1],
[2].
Phương thức đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp dựa trên sự phân tích VO 2
và VCO2 trong khí thở ra cho phép tính toán được lượng O 2 tiêu thụ, lượng CO2
tạo ra, hệ số hô hấp và năng lượng tiêu hao lúc nghỉ từ đó đánh giá mối quan hệ
giữa tiêu thụ oxy và cung cấp oxy; đánh giá tác động của thở máy lên nhu cầu
tiêu thụ oxy và năng lượng của bệnh nhân trong quá trình thở máy cũng như cai
máy thở. Trong một số nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp theo dõi


8

chuyển hóa năng lượng gián tiếp là một tiêu chí để tiên lượng cai máy thở thành
công [3], [4], [5], [6] .
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào so sánh tiêu tốn năng lượng của 2
phương thức SIMV và PSV trong quá trình cai thở máy.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: So sánh ảnh hưởng trên
chuyển hóa năng lượng gián tiếp của phương thức PSV so với phương thức
SIMV ở bệnh nhân cai thở máy sau mổ với mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số tuần hoàn, hô hấp, cơ học phổi và
chuyển hóa năng lượng gián tiếp trong quá trình cai máy thở của hai phương

thức PSV và SIMV ở bệnh nhân thở máy sau mổ.
2. So sánh ảnh hưởng trên chuyển hóa năng lượng gián tiếp của phương
thức PSV so với phương thức SIMV ở bệnh nhân cai thở máy sau mổ.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Sinh lý hô hấp
1.1.1.Giải phẫu, sinh lý phổi:
Phổi nằm trong lồng ngực, được bao bọc bởi màng phổi gồm lá thành và lá
tạng, 2 lá tạo thành khoang màng phổi là một khoang ảo. Nhu mô phổi có tính
đàn hồi, luôn có xu hướng co lại, trong khi thành ngực có xu hướng hướng ra
ngoài. Sự cân bằng giữa tính đàn hồi của phổi hướng vào trong và thành ngực
hướng ra ngoài, xác định thể tích phổi cuối thì thở ra. Do sự kết hợp của phổi và
thành ngực, áp lực màng phổi nhỏ hơn áp lực khí quyển khi thở ra, áp lực này
khiến cho thành ngực không ra ngoài và phổi không bị xẹp. Với một thể tích
phổi nhất định ở trạng thái ổn định, các lực đẩy các thành phế nang ra bên ngoài
phải bằng các lực đẩy các thành phế nang vào trong. Lực mở rộng là áp lực phế
nang. Lực làm xẹp phế nang là áp lực màng phổi và áp lực co đàn hồi phổi. Sự
khác biệt giữa áp lực phế nang và áp lực màng phổi là áp lực xuyên phổi. Áp lực
này cân bằng và ngược với áp lực co đàn hồi phổi cho một thể tích phổi nhất
định. Tăng áp lực xuyên phổi dẫn đến một thể tích lớn hơn. Do đó, phổi có thể
được bơm phồng bằng cách giảm áp lực màng phổi như trong nhịp thở tự nhiên
hoặc tăng áp lực phế nang như trong thông khí áp lực dương. Mối quan hệ giữa
áp lực xuyên phổi và thể tích phổi không phải là tuyến tính mà là đường cong,
khi thể tích phổi tăng lên, phổi trở nên cứng hơn, độ giãn nở giảm hơn.
1.1.2.Nhịp thở tự nhiên
- Khi hít vào, cơ hoành và các cơ hô hấp khác co lại→ tăng thể tích lồng

ngực→ giảm áp lực màng phổi→ tăng áp lực xuyên phổi→ phổi phồng lên→


10

giảm áp lực phế nang→ không khí đi vào phế nang đến khi áp lực trong phế
nang cân bằng với áp lực khí quyển.
- Khi thở ra, không có sự co chủ động của các cơ hô hấp→ thể tích lồng
ngực giảm→ tăng áp lực màng phổi→ giảm áp lực xuyên phổi→ phổi xẹp
xuống→ tăng áp lực phế nang→ không khí đi ra khỏi phổi cho đến khi áp lực
phế nang bằng áp lực khí quyển.
1.2.Thông khí nhân tạo
Khi hít vào, tăng áp lực trong đường thở gần dẫn đến không khí di chuyển
từ máy thở vào bệnh nhân. Quá trình thở ra là thụ động, xảy ra tương tự với nhịp
thở tự nhiên.
Cấu tạo của nhịp thở: Mỗi nhịp thở được chia thành bốn thành phần gọi là
các biến số giai đoạn: Kích hoạt (khi bắt đầu hít vào), mục tiêu (cách lưu lượng
được cung cấp trong thì hít vào), chu kỳ (khi hít vào kết thúc), đường cơ sở (áp
lực đường thở gần khi thở ra).
1.3.Cai máy thở
- Thông khí cơ học cần thiết để hỗ trợ thông khí và trao đổi khí, nhưng
thông khí cơ học kéo dài dẫn đến nhiều biến chứng bao gồm: tổn thương phổi,
nhiễm trùng, rối loạn chức năng thần kinh cơ…càng dẫn đến kéo dài thời gian
thở máy. Do đó, ở những bệnh nhân được coi là không còn cần hỗ trợ thở máy
cần cai máy thở càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, cai máy thở, rút ống nội khí quản
sớm có thể dẫn đến việc phải đặt lại ống nội khí quản với nhiều bất lợi.
- Các giai đoạn chung trong cai máy thở [6]:
Sơ đồ 1 cho thấy diễn biến một trường hợp thở máy thông thường từ khi bắt
đầu thở máy (giai đoạn 1) cho đến khi kết thúc thở máy (giai đoạn 5). Trong đó,

11

quá trình cai thở máy gồm bỏ máy thở (giai đoạn 3, 4) và rút ống nội khí quản
(giai đoạn 5) hoặc đặt lại ống nội khí quản (giai đoạn 7).

Điều trị

Đánh giá tiêu

Rút ống

Đặt

bệnh

chuẩn sẵn sàng

NKQ

ống NKQ

lý

chính

cai máy thở

Theo dõi khả năng

Thử nghiệm

NIV sau rút

sẵn sàng cai máy thở

tự thở

ống NKQ

1

lại

2

3

4

5

6

7

Sơ đồ 1: Các giai đoạn trong trường hợp thở máy thông thường [6]
Cai máy thở bắt đầu bằng việc xác định khả năng sẵn sàng cai máy thở, sau
đó là các phương thức bỏ máy thở.
1.3.1.Xác định khả năng sẵn sàng cai máy thở:

- Các tiêu chuẩn về sẵn sàng cai máy thở cần đánh giá hàng ngày, bao gồm
[7] :
+ Giải quyết đáng kể nguyên nhân ban đầu phải thở máy
+ Oxy hóa đầy đủ với FiO 2 và PEEP tối thiểu, thông số được chấp nhận
chung là PaO2 > 60 mmHg với FiO2 ≤ 0,4 và PEEP ≤ 5cmH2O
+ Mạch: 50 – 120 lần/phút. HATB từ 90 – 160 mmHg (không hoặc liều vận
mạch nhỏ)


12

+ Hb ≥ 8g/l
+ Nhiệt độ < 38 độ C
+ Không có rối loạn điện giải, toan kiềm
+ Khả năng bắt đầu nhịp thở một cách tự nhiên.
Bảng dưới đây cho các tiêu chuẩn cụ thể đánh giá khả năng sẵn sàng với
thử nghiệm thở tự nhiên. Tuy nhiên, những tiêu chí này nên được xem xét áp
dụng một cách mềm dẻo tùy từng trường hợp bệnh nhân, rất nhiều bệnh nhân
không đáp ứng đủ những tiêu chuẩn này nhưng vẫn rút ống thành công
Bảng 1.1. Các tiêu chuẩn đánh giá khả năng sẵn sàng cai máy thở [8]
Hô hấp

Toàn thân

Cung cấp oxy đầy đủ

- Giải quyết cơ bản
nguyên nhân gây suy
hô hấp
- Ho đủ mạnh

- Không có vấn đề về
thần kinh cơ
- Không an thần hoặc
an thần liều thấp

- Tình trạng tim mạch ổn
định
- Nhịp tim ≤ 140l/p
- Không có thiếu máu cơ
tim cấp tính
- HATT 90-160 mmHg
- Hb ≥ 8g/l
- Nhiệt độ: 36-38 độ C
- Không hoặc liều thuốc
vận mạch, trợ tim nhỏ

- VT > 5ml/kg
- VC > 10ml/kg
- Nỗ lực hít vào thích
hợp
- Tần số thở ≤ 35l/p
- PaO2 ≥ 60 mmHg
- PaCO2 ≤ 60 mmHg
- PEEP ≥ 8
- Không toan hô hấp
(Ph ≥ 7,3)
- SPO2 > 90% với
FiO2 ≤ 0,4
(PaO2/FiO2 ≥ 200)

1.3.2.Phương thức tiến hành bỏ máy thở:
- Việc bỏ máy thở cần tiến hành ngay sau khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu
chuẩn sẵn sàng cai máy thở. Có hai phương thức bỏ máy thở: Một là bệnh nhân
tự thở ngay qua ống nội khí quản (thử nghiệm tự thở), hai là giảm dần mức hỗ
trợ của máy trong vài giờ đến vài ngày.


13

+ Thử nghiệm tự thở (spontaneous breathing trial – SBT) mô phỏng các
điều kiện sau rút ống. Mục đích để đánh giá xem bệnh nhân có đủ sức mạnh hô
hấp và sức chịu đựng với tải hô hấp hay không. Thử nghiệm giúp xác định bệnh
nhân có đáp ứng đủ các yêu cầu thông khí và trao đổi khí mà không có máy thở
hay không. SBT được thực hiện qua hệ thống ống T hoặc máy thở.
◦ Hệ thống ống T nối từ nguồn cấp oxy đến đầu ngoài ống nội khí quản
nhằm cung cấp oxy cho bệnh nhân.
◦ Thử nghiệm với máy thở được thực hiện bằng cách để bệnh nhân tự thở
qua chế độ PSV hoặc CPAP. Mức áp lực hỗ trợ thường < 8 cmH2O nhằm bù lại
phần công thở của bệnh nhân phải bỏ ra để thắng lại sức cảm của ống nội khí
quản, hệ thống van và dây máy thở.
Thử nghiệm với máy thở SBT thường kéo dài từ 30 phút đến 2h. Một vài
phút đầu của thử nghiệm tự thở cần theo dõi sát để đánh giá xem bệnh nhân có
thể tiếp tục với nghiệm pháp này không. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng bất lợi
với cơ hô hấp nếu thất bại sớm với thử nghiệm tự thở.
◦ Các tiêu chuẩn của nghiệm pháp tự thở thành công [8]:
→ Nhịp thở < 35l/p
→ Đáp ứng tốt với thử nghiệm tự thở
→ Nhịp tim < 140l/p
→ SaO2 > 90% hoặc PaO2 > 60mmHg với FiO2 < 0,4
→ 80 < HATT < 180 hoặc thay đổi < 20%

→ Không có dấu hiệu của tăng công thở hoặc mệt cơ hô hấp (sử dụng cơ hô
hấp phụ, di động ngực bụng ngược chiều, co rút khoang liên sườn, phập phồng
cánh mũi, toát mồ hôi, kích động).


14

+ Giảm dần mức hỗ trợ trong giai đoạn này thường áp dụng cho trường hợp
tiên lượng thở máy khó khăn hoặc thất bại với nghiệm pháp tự thở.
1.3.2.1.Thử nghiệm qua ống T:
- Có 2 phương thức tập thở trên ống chữ T: Tập chỉ một lần trên ngày và tập
nhiều lần xen kẽ với thở máy.
- Thử nghiệm này chỉ cần ngắt ống nội khí quản ra khỏi máy thở, ống nội
khí quản vẫn trong đường thở nhưng không có áp lực dương nào đưa vào. Bệnh
nhân tự thở lại dần dần không cần máy thở. Bệnh nhân tự thở qua ống chữ T sau
đó máy hỗ trợ đầy đủ một thời gian. Dần dần, thời gian thở tăng lên cho đến khi
bệnh nhân có khả năng tự thở hoàn toàn.
- Ưu điểm của phương pháp này: Sử dụng áp lực khí quyển ít làm tăng công
hô hấp. Có thể lắp ống nói, tháo cuff sẽ giúp bệnh nhân có thể nói chuyện được,
ho hiệu quả hơn, tạo tâm lý tốt cho bệnh nhân trong quá trình cai máy thở
- Hạn chế: Ống nội khí quản dài, ống thông hẹp dẫn đến tăng sức cản đường
thở so với đường thở thông thường. Sức cản đường thở cao đòi hỏi phải tăng
công hô hấp để đạt được cùng một mức lưu lượng. Do đó, thử nghiệm với ống T
có thể áp đặt tải trọng hô hấp cao không cần thiết và có thể ước tính dưới mức
sẵn sàng để rút ống.
1.3.2.2.SIMV:
- Nhịp thở được kiểm soát bởi máy hoặc là nhịp tự thở của bệnh nhân, có hỗ
trợ thêm áp lực hoặc không. Mục đích của phương thức SIMV là để cho cơ hô
hấp nghỉ trong thời gian thở máy bắt buộc và tự làm việc trong nhịp thở được
khởi phát bởi bệnh nhân.

- Cho phép nhịp tự thở của bệnh nhân, xen giữa những nhịp thở của máy.
Tiến hành bằng cách giảm dần nhịp thở của máy, theo dõi tình trạng bệnh nhân.


15

Nhịp thở của máy giảm đến 4-6 nhịp/phút mà tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định,
vẫn đảm bảo thông khí thì có thể bỏ máy thở. Quan sát sự thay đổi nhịp tim, nhịp
thở, độ bão hòa oxy, tình trạng thở gắng sức...để đánh giá khả năng đáp ứng của
bệnh nhân.
- Ưu điểm: Đảm bảo thể tích thông khí phút tối thiểu. Hudson chỉ ra rằng có
thể sửa chữa tình trạng PH cao ở những bệnh nhân kiềm hô hấp bằng phương
thức thở IMV nhưng làm tăng công hô hấp.
- Nhược điểm:
+ Tăng công hô hấp, làm mệt cơ hô hấp.
+ Không thích ứng theo nhu cầu của bệnh nhân.
+ Kéo dài thời gian thở máy.
- Imsand chỉ ra rằng công việc hô hấp của bệnh nhân khi dùng phương thức
SIMV được quyết định do nhịp tự thở của bệnh nhân. Mức độ nghỉ của cơ hô
hấp không tương ứng với mức hỗ trợ của máy. Điện cơ của cơ hoành hầu như
không thay đổi khi tăng mức hỗ trợ của máy [9].
- Esteban thực hiện nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm
để so sánh hiệu quả của các phương thức cai máy thở.Ông đưa ra kết
luận thử nghiệm tự thở ngắt quãng nhiều lần trong ngày hoặc một lần
mỗi ngày có tỷ lệ cai máy thở thành công hơn SIMV và SPV; không có
sự khác biệt có ý nghĩa giữa cai máy thở bằng phương thức SIMV và
SPV. Brochard thực hiện so sánh các phương thức cai máy thở, đưa ra
kết luận cai máy thở bằng phương thức SPV có tỷ lệ thành công cao
hơn SIMV và thử nghiệm tự thở ngắt quãng qua ống T [10].

16

1.3.2.3.SIMV+PSV:
- Các nhịp tự thở của bệnh nhân sẽ được hỗ trợ áp lực, xen kẽ các nhịp thở
của máy.
- Ưu điểm: Làm giảm công hô hấp do có sự hỗ trợ áp lực từ máy, đảm bảo
thông khí phế nang theo yêu cầu
- Nhược điểm: Robinson chỉ ra sự không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy
thở khi thở phương thức SIMV+PSV [11]
1.3.2.4.BiPAP:
- Áp dụng cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cai máy thở và có khả năng bảo vệ
đường thở. Bệnh nhân khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẵn sàng cai máy thở sẽ được
rút ống nội khí quản và thở máy không xâm nhập với mức cài đặt ban đầu
thường là: EPAP 4-5 cmH20, IPAP 14-18 cmH20 để VT đạt 8-10 ml/kg cân nặng
lý tưởng. IPAP được giảm dần đến khi bệnh nhân tự thở tự nhiên được trong 24
giờ với tình trạng ổn định được coi là cai máy thở thành công.
- Ưu điểm: Giảm thời gian thông khí xâm nhập→giảm các biến chứng liên
quan đến thở máy kéo dài.
- Nhược điểm:
+ Không dùng cho bệnh nhân mở khí quản
+ Cần nhiều nhân lực để theo dõi, chăm sóc
+ Bệnh nhân không chịu được mặt nạ có khả năng phải đặt lại ống nội khí
quản.
1.3.2.5.PSV:
- Chỉ được sử dụng khi bệnh nhân kích hoạt đủ số nhịp thở trong một phút
+ Kích hoạt bởi bệnh nhân: Kích hoạt lưu lượng hoặc kích hoạt áp lực.


17

+ Mục tiêu là áp lực, áp lực đường thở gần được chọn trên máy thở, áp lực
đường thở hằng định trong thì hít vào tạo ra dạng sóng lưu lượng giảm tốc.
+ Chu kỳ là lưu lượng, cài đặt máy thở để chấm dứt nhịp thở khi lưu lượng
giảm xuống đến một tỷ lệ phần trăm lưu lượng đỉnh hít vào nhất định. Lưu lượng
trong chế độ nhắm mục tiêu áp lực, thay đổi theo sự thay đổi về sức cản và độ
giãn nở của hệ hô hấp cũng như nỗ lực hít vào của bệnh nhân→ bệnh nhân có
thể điều chỉnh thời gian hít vào dựa vào sự điều chỉnh nỗ lực hít vào của bệnh
nhân do đó tạo sự thoải mái hơn cho bệnh nhân và giảm bớt sự mất đồng bộ
bệnh nhân- máy thở. Dạng sóng lưu lượng, thể tích khí lưu thông và thời gian hít
vào khác nhau tùy vào đặc điểm của hệ hô hấp và nỗ lực hít vào của bệnh nhân.
- Ưu điểm: PSV có hai đặc điểm phù hợp để xác định khả năng rút ống
thành công:
+ Thứ nhất, PSV được kích hoạt hoàn toàn do bệnh nhân, không được kích
hoạt do máy thở nên bệnh nhân phải có khả năng tự bắt đầu thở ở phương thức
này.
+ Thứ hai, áp lực đường thở gần được đặt ở mức bù đắp cho công thở do
tăng sức cản đường thở với thở qua ống nội khí quản. Rất khó xác định chính
xác mức áp lực để bù đắp này nhưng thường lấy là 5cmH2O. Khi bệnh nhân có
khả năng đạt được thể tích khí lưu thông đủ ở mức áp lực hỗ trợ thấp này thì coi
như đủ sức mạnh cơ hô hấp để tải công thở, tức là cai máy thở thành công.
- Ta có phương trình: Q = (Pair-Palv) / R
Q: lưu lượng
R: Sức cản
Pair: Áp lực đường thở gần
Palv: Áp lực phế nang


18

Trong PSV, áp lực đường thở gần (mục tiêu) đã được cài đặt trên máy. Khi
bệnh nhân thực hiện một nỗ lực hô hấp, áp lực phế nang giảm. Để duy trì áp lực
đường thở gần cài đặt, lưu lượng phải tăng lên→ tăng thể tích khí lưu thông.
+ Với một bệnh nhân cơ hô hấp còn yếu, không thể giảm áp lực phế nang
một cách đáng kể nhưng vẫn có thể kích hoạt nhịp thở. Áp lực đường thở gần có
thể đặt ở mức cao để đảm bảo thể tích khí lưu thông đủ lớn. Ở mức áp lực cao
này, về cơ bản, máy thở đảm nhận hết công việc của nhịp thở. Sau đó, nếu giảm
áp lực đường thở mà bệnh nhân vẫn không thể giảm đáng kể áp lực phế nang thì
máy thở phải cung cấp một lưu lượng thấp hơn để suy trì áp lực đường thở thấp
hơn→ thể tích khí lưu thông giảm. Để đảm bảo thông khí phút, phản ứng của
bệnh nhân là tăng nhịp hô hấp của mình, kiểu thở này với thể tích khí lưu thông
thấp, tần số hô hấp cao là kiểu thở nhanh nông, là dấu hiệu của suy hô hấp liên
quan đến tải hô hấp→ thất bại với thử nghiệm cai máy thở
+ Với bệnh nhân có cơ hô hấp mạnh, nỗ lực hít vào của bệnh nhân làm
giảm đáng kể áp lực phế nang. Máy thở cung cấp lưu lượng hô hấp bình thường,
với thể tích khí lưu thông bình thường trên áp lực đường thở thấp.
+ Với sức cản đường thở lớn hơn, phổi có độ giãn nở kém hơn đòi hỏi một
lực hô hấp lớn hơn để đạt áp lực phế nang thấp→ đảm bảo lưu lượng thích hợp.
→ Do đó, một bệnh nhân đạt được thể tích khí lưu thông đầy đủ cùng tần số
hô hấp hợp lý ở phương thức PSV với áp lực hỗ trợ thấp sẽ có đủ sức mạnh hô
hấp để duy trì thông khí tự nhiên sau khi rút ống.
- Brochard so sánh 3 phương thức cai máy thở PSV, SIMV và ống chữ T
đưa ra kết luận PSV có tỷ lệ thành công cao nhất so cới SIMV và ống chữ T [1].
- Gnanapandithan chỉ ra rằng cai máy thở bằng việc giảm dần PS mà không
kết hợp với SBT ban đầu có kết quả tốt hơn SBT có hỗ trợ PS [12].


19

- Maclntyre đã thực hiện nghiên cứu đánh giá sự thay đổi khí máu, áp lực

đường thở, huyết áp, nhịp tim ở bệnh nhân đang thở SIMV được thay thế bằng
phương thức PSV. Ông đưa ra kết luận: PSV cung cấp sự thoải mái cho bệnh
nhân, giảm công hô hấp, cải thiện chức năng cơ của bệnh nhân. Nó có đủ các đặc
tính phù hợp trong quá trình cai thở máy
1.3.2.6.Các phương thức cai máy thở tự động hóa
- Ưu điểm: Kiểm soát vòng kín quá trình cai máy thở, xác định bệnh nhân
nào có thể giải phóng khỏi máy thở, giảm nhân lực giảm nhu cầu chăm sóc
- Các phương thức: MMV, APV, ASV, AutoMode, Smartcare/PS…
1.4.Chuyển hóa năng lượng gián [13]
Đo chuyển hóa sử dụng phương pháp đo năng lượng gián tiếp để xác định
lượng O2 tiêu thụ, lượng CO2 sản xuất ra, thương số hô hấp và năng lượng tiêu
hao lúc nghỉ.
- Giúp đánh giá và quản lý dinh dưỡng cho bệnh nhân
- Đánh giá thành công việc cai thở máy và kết quả điều trị.
- Đánh giá tương quan giữa oxy cung cấp và oxy tiêu thụ
- Đánh giá sự ảnh hưởng của quá trình thở máy đến chuyển hóa.
1.4.1.Kỹ thuật
- Phương pháp đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp thực hiện đo VO 2 và
VCO2 qua phân tích khí thở ra.
- Qua đó, tính được hệ số hô hấp: RQ = VCO2 / VO2
- Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ, sử dụng công thức Weir, ta có:
REE = [VO2(3.941) + VCO2(1.11)] 1440phút/ngày
+ Boullata tiến hành nghiên cứu để đánh giá tính chính xác của 7 phương
trình tính toán năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ở bệnh nhân nằm viện. Ông rút ra


20

kết luận: Không có phương trình nào dự đoán được chính xác năng lượng tiêu
hao, chỉ có phương pháp đo năng lượng gián tiếp đánh giá chính xác năng lượng

cần thiết [14]
+ Anderegg chỉ ra rằng đo năng lượng gián tiếp nên được dùng để đánh giá
năng lượng chính xác trong trường hợp sử dụng các công thức tính năng lượng
cần thiết có sự mâu tuẫn với nhau [15]
Việc đo REE ở bệnh nhân là trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn đã chứng minh
là chính xác hơn các công thức ước tính REE, giúp giảm tỷ lệ nuôi ăn thừa hay
thiếu, giảm chi phí liên quan đến dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch.
Thông số đo lường REE và RQ để thiết kế chế độ dinh dưỡng giảm CO 2 với
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh nhân thở máy.
- Mục đích đo chuyển hóa bằng phương pháp đo chuyển hóa năng lượng
gián tiếp:
+ Xác định chính xác REE của bệnh nhân thở máy để hỗ trợ dinh dưỡng
cho phù hợp.
◦ Dickerson thực hiện nghiên cứu để đánh giá tính chính xác của 46 công
thức tính REE được đưa ra từ năm 1953 đến năm 2000. Ông khẳng định ko có
phương pháp nào đánh giá được chính xác REE so với phương pháp IC [16]
+ Xác định chính xác RQ để điều chỉnh chế độ dinh dưỡng phù hợp với nhu
cầu bệnh nhân.
+ Cho phép điều chỉnh chính xác năng lượng tiêu hao khi giá trị nitơ nước
tiểu được đo đồng thời.
+ Xác định lượng oxy tiêu thụ, từ đó chọn phương thức thở và cài đặt các
thông số phù hợp cũng như chiến lược cai máy thở phù hợp.


21

Oxy tiêu thụ cho hô hấp được tính bằng sự thay đổi mức oxy tiêu thụ khi
bệnh nhân được thông khí kiểm soát hoàn toàn và khi bệnh nhân tự thở.
+ Theo dõi lượng oxy tiêu thụ để hướng dẫn cài đặt mục tiêu oxy đưa vào.
+ Đánh giá sự ảnh hưởng của quá trình chuyển hóa đối với máy thở.

1.4.2.Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định, trừ một số trường hợp mà việc ngắt máy thở ngắn
hạn để lắp dây trích dẫn và bộ đo có thể gây ra thiếu oxy máu, nhịp tim châm
hoặc các tác dụng phụ khác.
1.4.3.Biến chứng:
Đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp là một thủ thuật an toàn, ít xâm lấn, ít
nguy cơ hay biến chứng. Trong một số trường hợp, một số biến chứng có thể
gặp, bao gồm:
- Hệ thống mạch kín của thiết bị đo có thể làm giảm thông khí phế nang vì
làm tăng thể tích nén của dây máy thở.
- Hệ thống mạch kín của thiết bị đo có thể làm giảm độ nhạy kích hoạt của
máy thở, làm tăng công thở của bệnh nhân.
- Ngắt kết nối tạm thời với máy thở để gắn bộ dây lấy mẫu đo chuyển hóa
năng lượng gián tiếp có thể gây giảm oxy máu, chậm nhịp tim và gây khó chịu
cho bệnh nhân.
- Hiệu chỉnh hoặc cài đặt không phù hợp có thể dẫn đến sai số, ảnh hưởng
đến quản lý bệnh nhân.
- Van cách ly có thể làm tăng kháng lực đường thở và làm tăng công thở
cho bệnh nhân và/hoặc căng dãn động quá mức.
- Bóng dự trữ thở vào có thể dẫn đến giảm thông khí phế nang vì làm tăng
thể tích khí nén của đường thở.


22

- Các thao tác nhiều trên dây máy thở có thể dẫn đến rò rỉ khí dẫn đến giảm
thông khí phế nang.
1.4.4.Hạn chế của kỹ thuật
- Đo REE và RQ không chính xác do tình trạng bệnh nhân hoặc một số thủ
thuật tại giường, các chăm sóc khác.

- Kết quả đo không chính xác do rò rỉ khí từ bệnh nhân hay hệ thống máy
thở khiến cho khí thở của bệnh nhân không được thu thập đầy đủ:
+ Rò rỉ từ mạch thở của máy thở
+ Rò tại bóng chèn của ống nội khí quản hoặc ống nội khí quản không có
bóng chèn.
+ Rò qua ống dẫn lưu màng phổi hoặc rò phế quản – màng phổi.
- Kết quả không chính xác khi bệnh nhân thẩm phân phúc mạc và chạy thận
do loại bỏ CO2 qua màng tế bào.
- Kết quả không chính xác khi đo ở hệ thống mạch hở, do các nguyên nhân
sau:
+ FiO2 không ổn định trong mỗi nhịp thở hoặc qua các nhịp thở do thay đổi
áp suất và tính chất bộ trộn.
+ FiO2 > 60%
+ Không có khả năng phân tách luồng khí thở vào và thở ra.
+ Khi có khí mê và các khí khác ngoài O2, CO2, N
+ Có hơi nước khiến sensor không hoạt động đúng.
+ Hiệu chỉnh không phù hợp
+ Rò rỉ ở bộ đo năng lượng gián tiếp
+ Không đủ thời gian đo
- Kết quả không chính xác ở hệ thống mạch kín do các nguyên nhân sau:


23

+ Thời gian đo ngắn, có thể không tìm được giai đoạn ổn định của REE
+ Thay đổi ở dung tích cặn chức năng dẫn đến thay dổi ở dung tích phổi mà
không liên quan đến tiêu thụ oxy.
+ Rò rỉ khi trích mẫu vào hệ thống mạch thở khi bệnh nhân thở tự nhiên gây
tăng thêm thể tích của hệ thống, dẫn tới sai số đọc VO2 thấp.
+ Tăng thể tích nén trong dây thở dẫn đến VT cung cấp không đủ, gây ra

giảm thông khí phế nang, thay đổi VCO2/VO2
+ Tăng thể tích nén và kháng trở dẫn đến khó kích hoạt hơn và tăng công
thở cho bệnh nhân.
1.4.5.Đánh giá chất lượng và kết quả của phép đo
- Đánh giá chất lượng của phép đo:
+ RQ phù hợp với hấp thu dinh dưỡng của bệnh nhân
+ RQ nằm trong giới hạn sinh lý bình thường (0,67 đến 1,3)
+ Độ biến thiên của phép đo VO 2 và VCO2 ≤ khi thu thập dữ liệu trong 5
phút
+ Đo đủ dài để đánh giá độ biến thiên VO2 và VCO2 nếu điều kiện trên
không đáp ứng
- Kết quả có thể đánh giá bằng cách so sánh kết quả đo được với tình trạng
bệnh nhân và sự hấp thu dinh dưỡng
- Kết quả có thể đánh giá bệnh nhân trước và trong suốt khi đo để quyết
định xem bệnh nhân có ở giai đoạn ổn định hay không.
Bảng 1.2.Các điểm đánh giá đo năng lượng gián tiếp thành công:
1.4.5.1.Điều kiện không phù hợp
1.Hô hấp

FiO2 > 60%
PEEP > 10 cmH2O
PIP > 30 cmH2O


24

2.Kích động

An thần và/hoặc giảm đau không ổn định
Co giật và hoặc cử động không kiểm soát được

3.Điều trị
Rò rỉ khí từ mạch thở hoặc bóng chèn nội khí quản
Chạy thận, ECMO kết quả đo không chính xác
4.Những thay đổi Nhiệt độ thay đổi > ±1 độ C
tức thời (60 phút Thay đổi liều lượng thuốc catecholamin, an thần, giảm
trước khi đo)
đau,…các thủ thuật xâm lấn, vận động, tập thể dục…
1.4.5.2.Trước khi đo
1.Thiết bị

Yêu cầu hiệu chỉnh và khỏi động
Xem có rò rỉ khí
Lắp dây lấy mẫu và các bộ phận
2.Tình trạng nuôi Ghi lại năng lượng và lượng thức ăn đã dùng, ghi lại thời
ăn
gian bữa ăn cuối
3.Môi trường
Duy trì nhiệt độ phòng 20-25 độ C
Đảm bả tư thế cơ thể thoải mái
1.4.5.3.Trong và sau khi đo
1.Chất
phép đo

lượng Thời gian 30 phút hoặc giai đoạn ổn định
(Sự thay đổi < 5% với VO2 và VCO2 đo trong 5 phút,
< 10% khi đo trong 25 phút)
RQ < 0,7 hoặc > 1.0 có thể cho thấy đo không đầy đủ
2.Khử trùng
Khử trùng thiết bị và các thành phần tiếp xúc với bệnh
nhân

1.5. Một số nghiên cứu về đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp:
- Trên thế giới có nhiều nghiên cứu sử dụng phương pháp đo chuyển hóa
năng lượng gián tiếp để tính lượng O2 tiêu thụ, CO2 sinh ra trong quá trình cai
máy thở→ từ đó tính toán lượng O 2 tiêu thụ cho công hô hấp ở các phương thức
thở khác nhau đồng thờ cũng là một chỉ số đáng tin cậy để dự đoán khả năng cai
máy thở và rút ống nội khí quản.
+ Harpin nghiên cứu trên 20 bệnh nhân từ 43 tuổi đến 84 tuổi, ông chỉ ra
rằng lượng oxy tiêu thụ cho hô hấp và tỷ lệ oxy tiêu thụ cho hô hấp trên tổng


25

lượng oxy tiêu thụ tương quan tuyến tính( r=0,79 và r=0,84) với số ngày cai máy
thở [3].
+ Lewis chỉ ra rằng tiêu thụ oxy cho hô hấp là một chỉ số đáng tin cậy để dự
đoán khả năng cai máy thở và rút ống nội khí quản thành công [4].
+ Shikora tiến hành nghiên cứu trên 20 bệnh nhân về mối liên quan giữa
mức oxy tiêu thụ cho hô hấp và khả năng rút ống nội khí quản thành công. Ông
thấy rằng 5/8 bệnh nhân có WOB <15% thì rút ống thành công trong 2 tuần.
Không có bệnh nhân nào có WOB >=15% rút ống thành công trong 2 tuần. Ông
đưa ra kết luận WOB có tính dự đoán chính xác cao trong cai máy thở [5].
+ Shikora tiến hành so sánh oxy tiêu thụ cho hô hấp và chỉ số thở nhanh
nông trong dự đoán khả năng rút ống nội khí quản. Ông thấy rằng oxy tiêu thụ
cho hô hấp có khả năng dự đoán chính xác hơn [17].
+ Briassoulis nghiên cứu ảnh hưởng của các phương thức thở khác nhau
(PRVC, SIMV, Bivent) trên VO2 và VCO2 ở trẻ em. Ông đưa ra kết luận không
có sự khác nhau giữa các phương thức thở [18].
+ Uyar tiến hành nghiên cứu mức tiêu thụ oxy cho hô hấp ở phương thức
PSV và APRV bằng phương pháp đo năng lượng gián tiếp. Ông thấy không có
sự khác biệt về oxy tiêu thụ cho hô hấp cũng như các chỉ số chuyển hóa khác

[19].
- Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đo chuyển hóa năng lượng
gián tiếp ở các phương thức thở máy khác nhau trên bệnh nhân cai máy thở.