Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nữ dưới 30 tuổi mắc tim bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) là tình trạng bệnh lý có rối loạn
huyết động và tổn thương thực thể ở phổi xuất hiện trong nhiều bệnh cảnh
lâm sàng, được đặc trưng bởi tăng hậu gánh và tăng công thất phải. Biểu hiện
lâm sàng, diễn biến và khả năng cải thiện của tình trạng TALĐMP phụ thuộc
vào tổn thương tại mao mạch phổi, bệnh sinh và mức độ rối loạn huyết động.
TALĐMP thường thứ phát sau bệnh lý tim mạch và phổi, ít gặp hơn là
TALĐMP tiên phát. Tình trạng TALĐMP nhẹ, thậm chí là trung bình có thể
tồn tại lâu dài mà không gây ra biểu hiện lâm sàng gì. Khi TALĐMP có biểu
hiện lâm sàng, các triệu chứng thường thay đổi không đặc hiệu [1]
TALĐMP khá thường gặp với các bệnh nhân tim bẩm sinh (TBS) có
luồng thông trái-phải. Có khoảng 5-10% các trường hợp TBS có luồng thông
trái-phải sẽ tiến triển đến TALĐMP với các mức độ khác nhau, gây ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở nhóm
bệnh nhân này [2],[3]. Thời gian tiến triển đến TALĐMP cũng khác nhau tùy
từng bệnh TBS khác nhau, TALĐMP ở bệnh nhân TLT và CÔĐM thường
xuất hiện sớm hơn so với TLN [2],[4]. Thông thường TALĐMP xuất hiện ở
bệnh nhân TLN vào khoảng sau 30 tuổi, bệnh nhân càng lớn tuổi thì tỷ lệ
TALĐMP càng cao [5].
Tỷ lệ Nữ mắc TBS cũng như TALĐMP cao hơn ở Nam giới [6],[7],[8],
[9],[10]. Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu để tìm hiểu lý do tại
sao tỷ lệ Nữ giới lại cao hơn Nam giới. Một yếu tố được nghĩ tới là sự khác
nhau về hormone giới tính. Khi nghiên cứu trên chuột người ta nhận thấy vai
trò giãn mạch của estrogens, điều này trái ngược lại với sự vượt trội của nữ
giới trong TALĐMP. Đồng thời cũng ghi nhận tác dụng giãn mạch máu phổi
của testosterol thông qua cơ chế đối kháng kênh calci mạnh hơn rất nhiều lần


2

so với tác dụng giãn mạch của estriol, đây được coi là một trong những
nguyên nhân khiến cho tỷ lệ TALĐMP vượt trội ở phụ nữ. Tuy nhiên các dữ
liệu về tác dụng của testosterol trên mạch máu phổi còn chưa nhiều và cần
phải nghiên cứu thêm [11].
TALĐMP ở phụ nữ cũng gây ra nhiều biến cố sản khoa nguy hiểm cho
cả mẹ và thai nhi. Trước đây tỷ lệ tử vong của phụ nữ mang thai mắc
TALĐMP dao động từ 30% đến 56%, đến nay nhờ quá trình quản lý thai
nghén và điều trị TALĐMP tích cức nên tỷ lệ tử vong ở đối tượng này giảm
xuống chỉ còn 17% đến 28% [12].
Tuy nhiên đến nay chưa có nghiên cứu nào cụ thể về đặc điểm lâm sàng
cận lâm sàng của bệnh nhân nữ mắc TBS có TALĐMP.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nữ dưới 30 tuổi mắc tim bẩm sinh có
tăng áp lực động mạch phổi”.
Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu cụ thể:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN nữ dưới 30 tuổi mắc
TBS có TALĐMP.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với
mức độ TALĐMP.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TUẦN HOÀN PHỔI [13]
Tuần hoàn phổi còn gọi là tiểu tuần hoàn, đưa máu tĩnh mạch từ tim phải
qua động mạch phổi (ĐMP) lên phổi để trao đổi oxy với phế nang: nhận oxy
và thải carbonic, từ đó máu giàu oxy theo các tĩnh mạch phổi về tim trái. Hệ
tuần hoàn phổi có đặc điểm là cung lượng cao, sức cản tuần hoàn thấp với
thành mạch mỏng [13].
1.1.1. Cấu trúc mạch máu phổi
Thành động mạch phổi bao gồm ba lớp kế tiếp nhau:
 Lớp ngoài là lớp vỏ xơ và tổ chức liên kết.
 Lớp giữa gồm những sợi cơ trơn và sợi chun, có thể co giãn được.
 Lớp trong: là lớp tế bào nội mô dựa trên màng đáy và tổ chức liên kết.
Ở những động mạch lớn, lớp giữa bao gồm cả sợi cơ trơn và sợi chun
nhưng sợi chun chiếm tỷ lệ chủ yếu. Càng ở những động mạch phía ngoại vi
tỷ lệ sợi chun càng giảm dần. Ở các tiểu động mạch xa nhất các sợi chun dần
biến mất [13],[14].
Trong thời kỳ bào thai, các động mạch của hệ đại tuần hoàn và động
mạch phổi (ĐMP) có cấu trúc giống nhau, áp lực động mạch phổi (ALĐMP)
trung bình khoảng 50 mmHg. Ở giai đoạn này, phần lớn lượng máu từ thất
phải sẽ đi vào động mạch chủ qua ống động mạch và lưu lượng máu lên phổi
rất ít. Khi đứa trẻ ra đời, ngay sau nhịp thở đầu tiên sức cản phổi giảm xuống
và lưu lượng máu lên phổi tăng lên gấp mười lần. Sự mở của lưới mạch phổi
và đóng ống động mạch sẽ tạo nên một tuần hoàn phổi với áp lực thấp, sức
cản thấp. Do không còn phải chịu áp lực cao như trong thời kỳ bào thai nên
các sợi cơ và sợi chun ở lớp giữa thành ĐMP sẽ giảm dần về số lượng làm
cho thành ĐMP trở nên mỏng hơn so với động mạch tương ứng ở hệ đại tuần
hoàn [14].


4
Trong các trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP), mặc

dù do nhiều nguyên nhân khác nhau, người ta thường thấy có sự phì đại lớp
cơ trơn của thành động mạch và xuất hiện thêm một lớp cơ mới ở những tiểu
động mạch mà bình thường không có lớp cơ này. Chính điều này làm tăng sức
cản mạch máu phổi, từ đó càng làm tăng ALĐMP.
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn phổi
1.1.2.1. Áp lực động mạch phổi
Áp lực các buồng tim phải và nhất là ALĐMP đã được đo bằng phương
pháp thông tim lần đầu tiên năm 1929 bởi Forssman. Về sau Cournand đã hoàn
chỉnh kỹ thuật đo áp lực các buồng tim phải và ALĐMP vào năm 1941 [14].
Theo Các nguyên lý Nội khoa Harrison, trị số áp lực động mạch phổi
bình thường [15]:
 ALĐMP tâm thu: 15-30 mmHg
 ALĐMP tâm trương: 4-12 mmHg
 ALĐMP trung bình: 9-18 mmHg
Ở nước ta, Vũ Minh Thục và Đinh Văn Tài đã tiến hành thông tim ống
nhỏ đo ALĐMP trên 30 người khỏe mạnh tuổi 23 – 42 (24 nam, 6 nữ) trong
điều kiện thở oxy khí trời, tư thế nằm, trạng thái nghỉ ngơi hoàn toàn, thu
được kết quả sau [16]:
 ALĐMP tâm thu: 9 – 34 mmHg.
 ALĐMP tâm trương: 2 – 8 mmHg.
 ALĐMP trung bình

: 6 – 19 mmHg.

Qua các số liệu trên chúng ta thấy ALĐMP trung bình của người bình
thường trên thế giới cũng như ở Việt Nam không vượt quá 20 mmHg.
ALĐMP trung bình chính là tổng của áp lực mao mạch phổi (nói chung
áp lực mao mạch phổi bằng áp lực trung bình nhĩ trái) và áp lực động trong
tuần hoàn phổi (bằng tích của cung lượng tim và sức cản phổi) [14]:
mPAP = mLAP + × CO

Trong đó
 mPAP: ALĐMP trung bình.


5
 mLAP: Áp lực trung bình nhĩ trái.
 : Sức cản tuần hoàn phổi.
 CO: Cung lượng tim.
TALĐMP được xác định khi ALĐMP trung bình 25 mmHg khi nghỉ
ngơi hoặc 30 mmHg khi gắng sức [17]. Theo WHO ( Dana Point, 2008), tiêu
chuẩn chẩn đoán TALĐMP khi ALĐMP trung bình 30 mmHg khi gắng sức
được loại bỏ vì tính chất thay đổi của ALĐMP khi gắng sức và phụ thuộc vào
tuổi, TALĐMP được định nghĩa là khi ALĐMP trung bình 25 mmHg khi
nghỉ ngơi, được đo bằng thông tim phải [18].
1.1.2.2. Lưu lượng phổi
Bình thường lưu lượng tim trái bằng lưu lượng tim phải nên lưu lượng
máu qua phổi bằng lưu lượng tim, khoảng 3 – 4 lít/phút/. Do tuần hoàn phổi
ngắn, diễn ra trong khu vực có áp suất nhỏ hơn áp suất khí quyển; khối lượng
máu chứa trong tuần hoàn phổi chỉ bằng 10 – 12% lượng máu lưu thông (400
– 500ml) nên tốc độ lưu thông của dòng máu qua phổi nhanh hơn tốc độ máu
chảy trong đại tuần hoàn. Thời gian máu chảy qua mao mạch phổi khoảng 1
giây [13].
Sự phân bố máu trong hệ mạch phổi rất khác nhau. Thường ở tư thế
đứng lượng máu trong hệ thống mao mạch vùng đáy phổi nhiều hơn vùng
đỉnh phổi. Phân áp khí oxy trong phế nang có tác dụng điều hòa tại chỗ lưu
lượng mao mạch phổi. Khi phân áp oxy phế nang giảm, nhu mô phổi giải
phóng chất co mạch gây co mạch tại chỗ. Ở những vùng phổi thông khí tốt
máu sẽ tới nhiều, còn những vùng phổi thông khí kém máu sẽ tới ít.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI
1.2.1. Nguyên nhân và phân loại tăng áp lực động mạch phổi

TALĐMP là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra. Trước đây người ta
phân làm 2 loại TALĐMP nguyên phát và TALĐMP thứ phát dựa trên việc
tìm thấy hay không nguyên nhân gây tăng áp phổi [8]. Sau này nhờ sự tìm
hiểu sâu sắc hơn về sinh lý bệnh cũng như phát hiện chính xác hơn nhiều


6
nguyên nhân gây TALĐMP, người ta đã đưa ra phân loại lâm sàng mới về
TALĐMP. Đó là phân loại Venice 2003 thay thế cho phân loại Evian1998
trước đây [8], [3], [19]. Theo phân loại mới này TALĐMP được phân thành
TALĐMP vô căn, TALĐMP có tính chất gia đình và TALĐMP có liên quan
với các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh lý đi kèm.
Cập nhật phân loại lâm sàng tăng áp phổi theo WHO (Dana Point, 2008)
phân thành sáu nhóm như sau [1].
Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng TALĐMP theo WHO (Dana Point, 2008)
1. Tăng áp lực động mạch phổi
1.1. Vô căn:
1.2. Di truyền:
1.2.1. Sự biến đổi BMPR2.
1.2.2. Sự biến đổi khác.
1.3. Do thuốc và ngộ độc.
1.4. Liên quan đến: bệnh mô liên kết, HIV, tăng áp lực cửa, TBS, nhiễm sán.
1’. Bệnh tắc tĩnh mạch và/hoặc u máu mao mạch phổi
1’’. Tăng áp phổi trường diễn ở trẻ sơ sinh.
2. Tăng áp phổi do tim trái:
2.1. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
2.2. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
2.3. Bệnh van tim.
2.4. Tắc nghẽn đường ra/vào thất trái bẩm sinh/mắc phải và bệnh cơ tim
bẩm sinh.

2.5. Hẹp tĩnh mạch bẩm sinh hoặc mắc phải.
3. Tăng áp phổi do bệnh phổi hoặc thiếu oxy
3.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2. Bệnh phổi kẽ.
3.3. Các bệnh phổi khác phối hợp với rối loạn thông khí tắc nghẽn và
hạn chế.
3.4. Rối loạn hô hấp khi ngủ.
3.5. Rối loạn thông khí phế nang.
3.6. Sống lâu ở vùng cao so với mực nước biển.
3.7. Bất thường phát triển phổi.
4. Tăng áp phổi do huyết khối thuyên tắc mạn tính và các tắc nghẽn
động mạch phổi khác


7
4.1. Tăng áp phổi do huyết khối mạn tính
4.2. Nguyên nhân tắc nghẽn động mạch phổi khác
4.2.1. U mạch
4.2.2. U nội mạch khác
4.2.3. Viêm mạch
4.2.4. Hẹp động mạch phổi bẩm sinh
4.2.5. Kí sinh trùng
5. Tăng áp phổi cơ chế không rõ ràng
5.1. Rối loạn huyết học: tan máu, tăng sinh tủy. cắt lách
5.2. Bệnh hệ thống, sacoidois, bệnh mô bào phổi, u cơ trơn bạch mạch
5.3. Rối loạn chuyển hóa: glycogen, hormone tuyến giáp, bệnh Gaucher
5.4. Khác: bệnh thận mạn, viêm trung thất xơ hóa, tăng áp phổi phân
thùy, u huyết khối vi mạch phổi.
Phân loại này muốn nhấn mạnh phân biệt giữa tăng áp lực động mạch
phổi và tăng áp phổi. Tăng áp phổi là tình trạng huyết động và bệnh lý được

định nghĩa khi áp lực động mạch phổi trung bình lúc nghỉ ngơi đo bằng thông
tim phải 25 mmHg, tăng áp phổi có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng.
Còn TALĐMP (nhóm 1) là tình trạng lâm sàng đặc trưng bởi tăng áp phổi
trước mao mạch mà không có những nguyên nhân khác của tăng áp phổi
trước mao mạch như bệnh phổi, thuyên tắc phổi mạn tính hay các bệnh lý
hiếm gặp khác. TALĐMP bao gồm nhiều thể có chung bệnh cảnh lâm sàng và
có thay đổi bệnh lý điển hình của vi tuần hoàn phổi.
Ngoài ra dựa trên giá trị áp lực động mạch phổi tâm thu đo được trên
siêu âm tim hoặc thông tim năm 2004 Brast R.J, McGoon M và Torbicki đã
phân TALĐMP ra thành 3 mức độ nhẹ, trung bình và nặng [20].

Bảng 1.2. Phân độ TLĐMPtheo Brast R.J, McGoon M, Torbicki 2004
Mức độ
Tăng nhẹ

Áp lực tâm thu ĐMP
35 – 45 mmHg


8
Tăng vừa
Tăng nặng

45 – 65 mmHg
65 mmHg

1.2.2. Sinh lý bệnh của tăng áp lực động mạch phổi
Lớp nội mạc và nhu mô phổi bình thường tổng hợp và/hoặc hoạt hóa một số
hormone hoạt mạch và ức chế những hormone khác. Sự cân bằng giữa những
hormon hoạt mạch này làm cho trương lực thành mạch bình thường [21], [4].

 Bình thường tế bào nội mạch giải phòng nitric oxide (NO, một chất
giãn mạch) và endothelin (một chất co mạch) một cách cân bằng là yếu tố
quan trọng để kiểm soát trương lực mạch máu phổi.
 Prostaglandin (PG) và là những chất giãn mạch, còn và là những chất
co mạch
 Serotonin là chất co mạch có tác dụng làm cho các tế bào cơ trơn phì đại
 Angiotensin II là một chất co mạch được hoạt hóa từ angiotensin I ở
phổi bởi ACE
Các biến đổi trong bệnh lý làm thay đổi tổng hợp/ức chế chất này, dẫn
đến tình trạng mất cân bằng trương lực thành mạch. Lưu lượng máu tăng cao,
áp lực máu tăng cao, sự tạo thành huyết khối, tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan
dẫn đến giải phóng các chất hoạt mạch trên gây ra TALĐMP.
Cơ chế bệnh sinh được ủng hộ nhất trong TALĐMP là khái niệm:
“Chính TALĐMP sẽ gây nên tình trạng TALĐMP nặng hơn nữa” [22].
Ban đầu TALĐMP tạo nên một áp lực thủy tĩnh lớn tác động lên thành
mạch làm tổn thương tế bào nội mô, hậu quả là sự phân triển tế bào nội mô.
Đồng thời, do thành ĐMP thường xuyên phải chịu áp lực cao nên lớp cơ trơn
thành mạch trở nên phì đại. Hai quá trình này làm cho lòng mạch ngày một
hẹp dần, dẫn đến tăng sức cản phổi lại làm TALĐMP thêm nữa. Vòng xoắn
bệnh lý này tự duy trì, càng làm tổn thương nội mạc nhiều hơn nữa, gây huyết
khối thành động mạch, cơ trơn thành động mạch phì đại nhiều hơn và
TALĐMP nặng hơn.


9
Trong giai đoạn đầu của bệnh lý mạch máu phổi, co mạch phổi đóng vai
trò bệnh sinh quan trọng. Đến giai đoạn cuối, sự tắc nghẽn về mặt giải phẫu,
không có khả năng hồi phục do phì đại cơ trơn tiểu động mạch phổi chiếm ưu
thế trong cơ chế bệnh sinh.
Như vậy dù là nguyên nhân gì thì TALĐMP đều có sự co các tiểu động

mạch phổi, tái cấu trúc mạch máu. Kết quả là trong tất cả các dạng TALĐMP
đều thấy phì đại lớp cơ và lớp chun, các ĐMP giãn và xơ vữa lớp nội mô, xuất
hiện thêm các cơ trơn ở các ĐMP ngoại vi (vùng này bình thường không có
các sợi cơ trơn) [23].
Tóm lại sinh lý bệnh của TALĐMP cho đến nay vẫn chưa rõ ràng và
được cho là một quá trình bệnh lý do nhiều yếu tố tham gia, bao gồm cả con
đường sinh hóa và tế bào.
1.3. ĐẶC ĐIỂM TALĐMP VÀ BỆNH TIM BẨM SINH
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
TALĐMP ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh (TBS) luồng thông tráiphải được gọi là TALĐMP huyết động do hậu quả của tăng lượng máu lên
phổi từ tuần hoàn hệ thống, là sự chuyển trực tiếp áp lực hệ thống sang động
mạch phổi, được bù lại bằng co mạch phổi (do rối loạn chức năng nội mạc với
tình trạng endothelin được sản xuất quá mức và NO giảm xuống). TALĐMP
huyết động có thể đảo ngược nếu những nguyên nhân được loại bỏ trước khi
tổn thương ở tiểu động mạch phổi trở thành cố định [2]. Quá trình sinh lý
bệnh diễn ra như một quá trình động đã được trình bày ở trước, tuy nhiên có
một số điểm đặc trưng.
Tùy theo mức độ tiến triển của bệnh, TALĐMP do luồng thông trái-phải
được phân loại như sau (Theo khuyến cáo của ESC, ERS 2009) [1]

Bảng 1.3. Phân loại theo lâm sàng TALĐMP do luồng thông trái-phải


10
Bao gồm tất cả các bệnh TBS có luồng thông tráiphải đủ lớn làm tăng sức cản ĐMP dẫn tới đảo
chiều luồng thông và xuất hiện tím trên lâm sàng
TAP liên quan với
Các bệnh nhân có dị tật tim lớn, vừa phải dẫn tới
mức độ luồng thông tăng sức cản ĐMP mức độ trung bình. Luồng thông
trái-phải

trái-phải thường lớn và chưa xuất hiện tím
TAP với các dị tật nhỏ (thông liên nhĩ < 2cm và
thông liên thất < 1cm trên siêu âm), không giải
TAP với dị tật nhỏ
thích được TAP là do dị tật tim nhỏ này. Lâm sàng
giống với TALĐMP nguyên phát
Bệnh TBS đã được sửa chữa bằng phẫu thuật
nhưng TALĐMP hoặc còn tồn tại ngay sau phẫu
TALĐMP sau sửa
thuật hoặc có xu hướng nặng dần từ vài tháng đến
chữa cấu trúc
vài năm sau phẫu thuật kể cả trong trường hợp
không có tổn thương nào đáng kể còn lại ngay sau
phẫu thuật.
Bảng 1.4. Phân loại các bệnh TBS gây TALĐMP theo ESC/ERS
Hội chứng
Eisenmenger

A. Phân loại theo dị tật
 Đơn giản: thông liên nhĩ, dị tật xoang tĩnh mạch, thông liên thất, cửa sổ
chủ phổi, còn ống động mạch, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ không tắc
nghẽn bán phần hay toàn bộ.
 Phối hợp các dị tật trên.
 Bệnh TBS phức tạp: dị tật vách nhĩ thất, thân chung động mạch, tim một
thất không có tắc nghẽn đường ra ở phổi, chuyển gốc đại động mạch với
luồng thông thất hoặc luồng thông ở động mạch.
B. Phân loại theo kích thước lỗ thông
 Lỗ thông nhỏ, trung bình: TLN 2cm, TLT và CÔĐM 1cm.
 Lỗ thông lớn: TLN 2cm, TLT và CÔĐM 1cm.
C. Phân loại theo tình trạng sửa chữa

 Chưa phẫu thuật.
 Phẫu thuật tạm thời.
 Phẫu thuật triệt để.
1.3.2. Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi
1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng [14]


11
a. Triệu chứng cơ năng
Khó thở và dễ mệt mỏi là các triệu chứng cơ năng luôn có trong
TALĐMP nặng. Khó thở có thể do giảm tính đàn hồi của phổi, còn dễ mệt
mỏi là do cung lượng tim thấp. Trong các trường hợp TALĐMP nhẹ và trung
bình, các triệu chứng này xuất hiện không hằng định.
Ngất và thỉu là các triệu chứng không đặc hiệu có thể gặp trong
TALĐMP nặng, đặc biệt hay gặp ở các BN có TALĐMP nguyên phát. Tỷ lệ
gặp triệu chứng này ít hơn so với triệu chứng khó thở. Cơ chế có thể do giảm
tưới máu não dẫn đến thiếu máu não thoáng qua. Vì vậy thường xảy ra khi
gắng sức hoặc trong tư thế đứng do thất phải suy không đủ duy trì cung lượng
tim theo yêu cầu.
Đau ngực với tính chất giống như cơn đau trong suy vành có thể xuất
hiện trong trường hợp TALĐMP rất nặng vì có tình trạng thiếu máu cơ tim
thất phải do thất phải phì đại [7].
Đôi khi bệnh nhân TALĐMP nặng có thể ho ra máu do vỡ các phình
mạch phổi, thuyên tắc động mạch phổi hoặc huyết khối tại chỗ [7].
Rối loạn phát âm (giọng đôi, khàn tiếng, mất tiếng) do ĐMP gốc và các
nhánh chính giãn to chèn ép vào dây thần kinh thanh quản quặt ngược bên
trái. Thường gặp ở những bệnh nhân TBS có TALĐMP nhiều, đặc biệt ở bệnh
nhân có thông liên nhĩ (TLN).
Cần lưu ý, các triệu chứng mô tả trên đây chỉ xuất hiện khi TALĐMP
nặng và tồn tại trong một thời gian dài. Trong những trường hợp TALĐMP

nhẹ và trung bình hầu như không có triệu chứng lâm sàng. Vì vậy cần nghĩ
đến bệnh trên những bệnh nhân TBS có luồng thông trái – phải để làm thêm
các thăm dò khẳng định trước khi các triệu chứng thể hiện rõ trên lâm sàng.
b. Triệu chứng thực thể [8]


12
Các dấu hiệu thực thể trên bệnh nhân TBS có TALĐMP nặng là những
biểu hiện của tình trạng TALĐMP, phì đại thất phải và suy thất phải.
TALĐMP thể hiện ở tiếng T2 mạnh, tách đôi, nghe được ở khoang liên
sườn 2 đường cạnh ức bên trái. Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng click tống
máu thì tâm thu và/hoặc tiếng thổi tâm trương giảm dần dọc bờ trái xương ức,
phản ánh hở van ĐMP do giãn ĐMP gốc.
Những dấu hiệu có liên quan đến phì đại thất phải: mỏm tim đập ở mũi
ức, lồng ngực không cân đối, nửa ngực bên trái cạnh ức nhô cao (nếu phì đại
thất phải xảy ra từ khi trẻ còn nhỏ). Có thể có tiếng ngựa phi trong mỏm.
Những dấu hiệu có liên quan đến giãn thất phải: tiếng thổi tâm trương
trong mỏm thể hiện hở van ba lá cơ năng do giãn thất phải.
Các dấu hiệu của suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phù hai chân, gan to.
1.3.2.2. Điện tâm đồ [1]
Trong những trường hợp TAĐMP, điện tâm đồ có thể thấy biểu hiện của
trục phải, dày nhĩ phải và dày thất phải:
 Sóng P cao, nhọn ở chuyển đạo DII, DIII, aVF (P phế).
 Trục phải > .
 Sóng R chiếm ưu thế ở chuyển đạo V1.
 Sóng T đảo ngược, ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim từ V1–V3.
Tuy nhiên các dấu hiệu này chỉ thấy trong giai đoạn muộn khi ALĐMP
đã tăng nhiều và tăng lâu.
1.3.2.3. Biến đổi Xquang phổi
TALĐMP dẫn đến hiện tượng giãn thân và các nhánh chính của ĐMP.

Có thể thấy những nốt vôi hóa ở ĐMP gốc. Hình ảnh lưới mạch phổi ở thùy
trên và thùy dưới thường giống nhau. Không giống như trong TAĐMP
nguyên phát, hình ảnh giảm lưới mạch máu ở vùng ngoại vi của phổi ít gặp
trong những trường hợp TBS có TAĐMP nặng.


13
Có thể quan sát thấy các biểu hiện của giãn nhĩ phải và thất phải, thể
hiện ở chỉ số tim – ngực > 50%.
Laaban đề nghị lấy chỉ số đường kính ĐMP phải (đo ở vị trí ĐMP phân
nhánh) trên phim chụp tim phổi thẳng để đánh giá tình trạng TAĐMP. Chỉ số
này thường > 16mm trong trường hợp có TAĐMP [20]. Tuy nhiên độ nhạy và
độ đặc hiệu của chỉ số này không cao. Mức độ giãn của ĐMP còn tùy thuộc
loại dị tật tim. Bệnh nhân TLN có ĐMP giãn to nhất, ở các bệnh nhân thông
liên thất (TLT) và còn ống động mạch (CÔĐM), động mạch phổi giãn to
không đáng kể.

Hình 1.1. Xquang phổi ở người bình thường và người có TAĐMP
(Nguồn Harrinson’s Principles of InternalMedecine 14th ed)
1.3.2.4. Siêu âm tim và siêu âm Doppler tim [14]
Siêu âm tim là phương pháp có độ nhạy cao hơn điện tâm đồ và Xquang
tim phổi trong việc phát hiện tình trạng giãn các buồng tim và mạch máu, tình
trạng dày thành tâm thất.
Đặc biệt, sự ra đời của phương pháp siêu âm Doppler tim trong những
năm gần đây cho phép chúng ta đánh giá khá chính xác áp lực ĐMP.
Do tính không xâm lấn và hiệu quả cao của phương pháp này nên có rất
nhiều tác giả áp dụng siêu âm Doppler để nghiên cứu ALĐMP, có thể kể đến
là Kosturakis, Berger và rất nhiều tác giả khác [20].

14
Trong thực hành người ta dựa chủ yếu vào phổ Doppler của hở van ba lá
hoặc hở van ĐMP để đánh giá trị số ALĐMP theo phương pháp mà chúng tôi
sẽ trình bày sau đây:

Hình 1.2. Phác đồ sàng lọc và chẩn đoán TAĐMP
(Nguồn Harrinson’s Principles of InternalMedecine 14th ed)
a. Đánh giá áp lực động mạch phổi qua phổ Doppler của hở van ba lá
Bằng cách áp dụng phương trình đơn giản của Bernoulli, thông qua vận
tốc tối đa của phổ Doppler thu được do hở ba lá, người ta có thể tính được áp
lực tâm thu của thất phải theo công thức sau:
sRVP = 4 × + sRAP
Trong đó

:

 sRVP: Áp lực tâm thu thất phải (mmHg).
 sRAP: Áp lực tâm thu nhĩ phải (mmHg).
 Vmax: Tốc độ tối đa đo được của phổ hở van ba lá (m/s).


15

Hình 1.3. Dòng hở ba lá trên siêu âm trong TAĐMP
(Nguồn ESC Guideline 2004)
Tùy theo tình trạng suy tim trên lâm sàng của bệnh nhân mà người ta
ước tính áp lực tâm thu nhĩ phải sẽ thay đổi từ 5 – 15 mmHg. Nói chung để dễ
tính toán người ta coi áp lực tâm thu nhĩ phải là 10 mmHg.
Trong những trường hợp chắc chắn không có tắc nghẽn trên đường đi
của ĐMP, người ta coi áp lực tâm thu của ĐMP chính bằng áp lực tâm thu thất

phải.
Từ đây ta có thể suy ra áp lực tâm thu ĐMP sẽ được ước tính như sau:
sPAP = 4 × + 10
Trong đó:
 sPAP: Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg).
 : Tốc độ tối đa đo được của phổ hở van ba lá (m/s).
Như vậy sau khi xác định được , ta có thể ước tính ngay áp lực tâm thu
ĐMP theo công thức nói trên.
b. Đánh giá ALĐMP qua phổ Doppler của hở van động mạch phổi
Trong thực tế khi thăm dò tình trạng hở van ĐMP bằng Doppler liên tục
người ta có thể tính được các áp lực của ĐMP. Vận tốc đầu tâm trương () và
vận tốc cuối tâm trương () của hở van ĐMP sẽ liên quan tương ứng với áp lực
trung bình của ĐMP (mPAP) và áp lực tâm trương của ĐMP (dPAP).
Độ chênh áp tâm trương giữa ĐMP và thất phải là:


16
dPAP – dRVP = 4 ×
Do đó áp lực tâm trương ĐMP là:
dPAP = 4 × + dRVP
Nhìn chung áp lực tâm trương thất phải (dRVP) được ước tính khoảng
10 mmHg, nên ta có:
Áp lực tâm trương ĐMP:
dPAP = 4 × + 10 (mmHg) (1)
Áp lực trung bình ĐMP:
mPAP = 4 × + 10 (mmHg)

(2)

Từ công thức tính áp lực trung bình:

mPAP = dPAP + 1/3 (sPAP – dPAP)
Suy ra áp lực tâm thu ĐMP :
sPAP = 3 × mPAP - 2 × dPAP (mmHg) (3)
Như vậy sau khi xác định được và ta sẽ lần lượt tính được áp lực ĐMP ở
thì tâm trương, áp lực ĐMP trung bình và áp lực ĐMP ở thì tâm thu theo công
thức (1), (2), (3) đã trình bày ở trên.
1.3.2.5. Chẩn đoán TALĐMP bằng phương pháp thông tim [15]
Thông tim là thăm dò quan trọng nhất để đánh giá BN có TAĐMP. Nó
vừa có giá trị khẳng định chẩn đoán, vừa đánh giá mức độ nặng của bệnh lý
mạch máu phổi.
Sau khi đo ALĐMP trên thông tim, cần thận trọng loại trừ các yếu tố gây
nhiễu về mặt giải phẫu như hẹp ĐMP đoạn xa hoặc hẹp tĩnh mạch phổi.
Đồng thời, trong quá trình thông tim chúng ta cũng đánh giá được tính
đáp ứng của giường mạch máu phổi với nghiệm pháp gây giãn mạch như: thở
100%, hít NO hoặc tiêm các chất giãn mạch như adenosine hoặc
prostacycline. Sự đáp ứng hay không đáp ứng của hệ mạch phổi với nghiệm
pháp giãn mạch có giá trị trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh và quyết
định thái độ điều trị.


17
1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TALĐMP Ở PHỤ NỮ
Rất nhiều các tác giả đã chỉ ra TALĐMP thường gặp ở Nữ nhiều hơn so
với Nam [6],[7],[8],[9],[10].
Đã có một vài công trình nghiên cứu thực nghiệm được tiến hành tìm
hiểu mối liên quan giữa giới tính và cơ chế bệnh sinh của TALĐMP như mô
hình nghiên cứu trên gây tăng áp lực động mạch phổi trên chuột, và mô hình
mạch máu phân lập tiếp xúc với tình trạng thiếu oxy mạn tính. Qua các
nghiên cứu này đã có một số phát hiện về mối liên quan giữa hormone giới
tính và cơ chế bệnh sinh TALĐMP

1.4.1. Vai trò của estrogens [11]
Trên mô hình chuột thực nghiệm tăng áp phổi và mô hình mạch máu
phân lập tiếp xúc với tình trạng thiếu oxy hoặc tiếp xúc với monocrotaline (cả
hai đều là những tác nhân gây co mạch). Dưới tác dụng của estrogens thì các
mạch máu phổi của cả chuột cái và chuột đực đều giãn, từ đó chứng minh tác
động giãn mạch của estrogens ở mạch máu phổi của cả hai giới. Đồng thời
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự dao động nồng độ estrogens sinh lý trong chu
kỳ kinh nguyệt ảnh hưởng tới sự co thắt mạch phổi: sự giãn mạch xảy ra ít
hơn ở trước khi rụng trứng với nồng độ estrogens thấp hơn. Estrogens tác
động giãn mạch máu phổi thông qua trung gian thụ thể NO. Estrogens và các
chất chuyển hóa của nó có lợi cho mạch máu phổi ở cả mô hình bệnh mạch
máu phổi cấp tính và mạn tính. Điều nay mâu thuẫn với sự vượt trội của nữ
giới trong TALĐMP ở người.
1.4.2. Vai trò của testosterone [11]
Sau khi có sự mâu thuẫn giữa vai trò của estrogen trong việc giãn các
mạch máu phổi và tỷ lệ vượt trội của nữ giới trong bệnh lý TALĐMP.
Testosterone được cho là câu trả lời tiềm năng cho mâu thuẫn trên vì có khả
năng sự vượt trội của tỷ lệ nữ giới trong TALĐMP là do không có
testosterone. Trên mô hình mạch máu phổi bị cô lập testosterone được chứng


18
minh là có tác dụng làm giãn mạch thông qua tác dụng đối kháng với kênh
canci, tác dụng mạnh hơn cả của estradiol. Tuy nhiên các dữ liệu chứng minh
tác dụng của testosterone với mạch máu phổi còn khá ít.
Dehydroepiandrosterone (DHEA) là tiền thân của estrogens và
testosterone được tổng hợp tại tuyến thượng thận. DHEA được chứng minh là
bảo vệ và chống lại sự phát triển của TALĐMP do thiếu oxy của chuột nhắt
trắng đực, vai trò trên chuột cái còn thiếu dữ liệu.
Tóm lại, estrogen tạo ra tác động có lợi trên hệ mạch phổi trong phản

ứng cấp tính với các chất co mạch và trên động vật thực nghiệm mắc các bệnh
như thiếu oxy mãn tính. Testosterone dường như ít vai trò đối với mạch máu
phổi dựa trên những dữ liệu rất hạn chế. Do đó, có một sự trái ngược ở người
khi nữ giới chiếm ưu thế một cách rõ ràng trong tăng áp lực động mạch phổi.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 45 bệnh nhân nữ dưới 30 tuổi có
TBS luồng thông trái-phải có TALĐMP được chẩn đoán bằng siêu âm tim
Doppler tại Viện tim mạch Việt Nam.
Thời gian nghiên cứu từ tháng 10.2015 đến tháng 7.2016
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tất cả các bệnh nhân nữ dưới 30 tuổi có TBS luồng thông trái-phải đang
điều trị tại phòng C5 Viện tim mạch Việt Nam đáp ứng các tiêu chí sau:
1. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Bệnh tim bẩm sinh luồng thông trái-phải được chẩn đoán dựa trên
siêu âm Doppler màu.
3. Áp lực ĐMP đo trên siêu âm Doppler màu theo phương pháp chênh
áp qua luồng thông hoặc qua dòng hở van ba lá thỏa mãn điều kiện áp lực tâm
thu ĐMP >= 35mmHg.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu khi có 1 trong các trường hợp
dưới đây:
1. Bệnh nhân TBS luồng thông trái-phải đang có viêm phổi. Sẽ đưa vào
nghiên cứu sau khi điều trị khỏi viêm phổi.
2. Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhưng đang mắc các

bệnh toàn thân nặng hoặc bệnh lý ác tính ảnh hưởng đến triệu chứng và điều trị.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang


20
2.2.2. Các biến dùng trong nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số dùng trong nghiên cứu
Biến
Đặc điểm chung
Tuổi
Địa chỉ
Tiền sử
Thời gian phát hiện TALĐMP lần đầu
Số lần nhập viện
Số lần mang thai
Số lần sẩy thai, sinh non
Cơ năng
Khó thở NYHA
Đau ngực khi gắng sức
Ngất khi gắng sức
Ho ra máu
Tím
Thực thể
Tần số tim
Biến dạng lồng ngực
T2 van ĐMP mạnh
Cường độ tiếng thổi của luồng thông
Dấu hiệu Hartzer

Gan to
Tĩnh mạch cổ nổi
Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ
Công thức máu
Số lượng hồng cầu
Hemoglobin
X-quang ngực thẳng
Chỉ số tim ngực
Cung ĐMP phồng
Tưới máu phổi

Loại biến số

Giá trị

Liên tục
Định danh

Năm
Thành phố, nông thôn

Liên tục
Liên tục
Liên tục
Liên tục

Năm
Lần
Lần
Lần

Biến rời
Nhị giá
Nhị giá
Nhị giá
Nhị giá

1, 2, 3, 4
Có/không
Có/không
Có/không
Có/không

Biến rời
Nhị giá
Nhị giá
Biến rời
Nhị giá
Nhị giá
Nhị giá
Nhị giá

Lần/phút
Có/không
Có/không
<3/6, 3/6, >3/6
Có/không
Có/không
Có/không
Có/không

Liên tục
Liên tục

T/L
g/l

Liên tục
Nhị giá
Biến rời

%
Có/không
Giảm/bình
thường/tăng

Siêu âm tim
Đường kính thất phải cuối tâm thu
Đường kính thất trái cuối tâm thu
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Phân suất tống máu

Liên tục
Liên tục
Liên tục
Liên tục

mm
mm
mm

%


21
Phân suất co hồi
Áp lực động mạch phổi
Chẩn đoán xác định bệnh tim
Kích thước luồng thông
Thông tim
Áp lực tâm thu nhĩ phải
Áp lực tâm thu nhĩ trái
Áp lực tâm thu ĐMP
Áp lực tâm trương ĐMP

Liên tục
Liên tục
Định danh
Liên tục

%
mmHg
Tên bệnh
mm

Liên tục
Liên tục
Liên tục
Liên tục

mmHg

mmHg
mmHg
mmHg

Đánh giá kích thước luồng thông trên siêu âm tim
 Thông liên nhĩ: đánh giá mức độ luồng thông gián tiếp qua kích thước
thất phải so với kích thước thất trái.
TLN lỗ nhỏ: kích thước thất phải từ 1/2 đến 2/3 kích thước thất trái
TLN lỗ trung bình: kích thước thất phải từ 2/3 đến bằng kích thước thất trái
TLN lỗ lớn: kích thước thất phải lớn hơn kích thước thất trái
 Thông liên thất:
TLT lỗ nhỏ: đường kính lỗ thông <1/3 đường kính gốc động mạch chủ
TLT lỗ trung bình: đường kính lỗ thông từ 1/3 đến 2/3 đường kính gốc
động mạch chủ
TLT lỗ lớn: đường kính lỗ thông lớn hơn 2/3 đường kính gốc động
mạch chủ
 Còn ống động mạch:
Ống nhỏ: đường kính nhỏ nhất của ống bé hơn 4mm
Ống trung bình: đường kính nhỏ nhất của ống 4-7mm
Ống lớn: đường kính nhỏ nhất của ống lớn hơn 7mm
2.2.3. Các bước tiến hành
Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh nhân nói trên chúng
tôi lựa chọn vào nghiên cứu. Các bệnh nhân được hỏi tiền sử, khám lâm sàng


22
kỹ lưỡng, được làm các xét nghiệm như công thức máu, X.Quang tim phổi
thẳng, điện tâm đồ, siêu âm-Doppler tim, có thể được thông tim. Tất cả những
dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân được ghi vào một bệnh án nghiên cứu
riêng (xem phụ lục).

Bước 1: Hỏi thông tin hành chính và tiền sử, bệnh sử:
 Hành chính
Họ và tên bệnh nhân, tuổi.
Địa chỉ.
Lý do vào viện.
Ghi mã số bệnh án và ngày nhập viện.
 Hỏi tiền sử, bệnh sử
Thời gian phát hiện TALĐMP lần đầu.
Số lần nhập viện.
Tiền sử sản khoa: số lần mang thai, số lần sinh, biến cố khi sinh
Các triệu chứng cơ năng: khó thở, ngất khi gắng sức, ho ra máu, tím
Bước 2: Thăm khám các dấu hiệu thực thể:
 Nhìn:


Hình dạng lồng ngực.



Vị trí mỏm tim.



Tim đập có mạnh hay không.

 Sờ:
Đếm mạch.
Tìm dấu hiệu Hartzer.
 Nghe:
Tần số tim

Tiếng thổi do luồng thông, ghi nhận cường độ tiếng thổi.


23
Tiếng T2 van ĐMP bình thường hay mạnh.
 Khám các dấu hiệu suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ, phù.
Bước 4: Các xét nghiệm cận lâm sàng:
 Xét nghiệm công thức máu: thực hiện tại Khoa Huyết học và truyền
máu bệnh viện Bạch Mai ghi nhận các chỉ số: số lượng hồng cầu, hemoglobin
 Chụp Xquang ngực thẳng:
Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. Kết quả
được các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc. Ghi nhận các chỉ số:


Chỉ số tim ngực



Cung động mạch phổi



Tình trạng tưới máu phổi

 Siêu âm tim:


Siêu âm tim một chiều (TD-Mode) đo các chỉ số:

 Đường kính các mạch máu lớn: ĐMC, ĐMP
 Đường kính các buồng tim: nhĩ trái, nhĩ phải, thất trái, thất phải.
 Chức năng co bóp thất trái: phân suất tống máu, phân suất co hồi.


Siêu âm 2 chiều (2D) cho phép xác định quả tim đang hoạt động

bằng 4 mặt cắt cơ bản: cạnh ức phía trái, mỏm tim, trên hõm ức, dưới bờ
sườn. Xác định vị trí lỗ thông, kích thước buồng tim và các mạch máu lớn.


Siêu âm Doppler: xác định:

 Chiều luồng thông, chênh áp qua các lỗ thông.
 Vận tốc dòng máu qua van ĐMP
 Chênh áp dòng máu giữa 2 thất hoặc 2 mạch máu lớn
 Thông tim thăm dò huyết động:
Bệnh nhân có thể được thông tim đánh giá huyết động trong các buồng
tim và mạch máu lớn. Ghi nhận các chỉ số:


24
Áp lực trong các buồng tim: nhĩ phải, nhĩ trái, thất phải, thất trái.
Áp lực mạch máu lớn: ĐMC, ĐMP
Bước 4: Tìm mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ
nặng của TALĐMP trên siêu âm và thông tim.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
 Tất cả các số liệu thu thập được trong nghiên cứu sẽ được xử lý theo
thuật toán thống kê y học và chương trình xử lý số liệu SPSS 20
 Các biến định tính như giới, các triệu chứng lâm sàng, biến đổi Xquang

(tim to, dày nhĩ phải, sung huyết phổi, cung động mạch phổi phồng), … được
trình bày theo tần suất, tỉ lệ phần trăm và dùng phép kiểm định Khi bình
phương hoặc Fisher exact test
Công thức tính tỉ lệ

P=
Trong đó k là tần suất, N là cỡ mẫu
So sánh 2 tỉ lệ bằng test Khi bình phương
Với df (độ tự do) = (c-1)(h-1) ( c: cột, h: hàng)
So sánh tính được với (df)
Nếu > (df): Bác bỏ giả thiết có nghĩa là sự khác biệt thực sự có ý nghĩa
thống kê.
Nếu < (df): chấp nhận giả thiết có nghĩa là không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê
 Các biến định lượng như tuổi, tần số tim, đường kính các buồng tim, áp
lực động mạch phổi,… được trình bày bằng chỉ số trung bình, độ lệch chuẩn
và dùng các phép kiểm định tương ứng như test t-Stundent. Các khác biệt
được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
Tính giá trị trung bình theo công thức

=


25

Tính độ lệch chuẩn theo công thức
S=

=
Test t-Student:

T=
Trong đó: là trung bình của độ lệch chuẩn, Sd là độ lệch chuẩn của
chênh lệch
 Tìm hiểu mối tương quan giữa 2 biến số bằng hệ số tương qua r tính
theo công thức

r=
Hệ số tương quan nhận giá trị -1 r 1
r được dùng để định hướng và xác định độ mạnh của mối quan hệ giữa x và y
Nếu 0< r1: gọi là tương quan tuyến tính thuận
Nếu -1 r <0: gọi là tương quan tuyến tính nghịch
Nếu |r| < 0,2 tương quan yếu
Nếu |r| = 0,2-0,5 tương quan trung bình
Nếu |r| > 0,5 tương quan mạnh
2.4. Y ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU
 Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đều được sự đồng ý của bệnh nhân.
 Thông tin bệnh nhân được giữ bí mật.
 Nghiên cứu này không can thiệp vào quá trình điều trị của bệnh nhân.
 Các bệnh nhân có chỉ định thông tim đều được giải thích kĩ về lợi ích
cũng như nguy cơ của thủ thuật.