ĐÁNH GIÁ HIệU QUả gây tê tủy SốNG CHọN lọc một bên BằNG ROPIVACAIN 0,5% TRÊN BệNH NHÂN PHẫU THUậT CHI dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

PHÍ THỊ HOÀNG YẾN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG
CHỌN LỌC MỘT BÊN BẰNG ROPIVACAIN 0,5%
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHI DƯỚI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

PHÍ THỊ HOÀNG YẾN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG
CHỌN LỌC MỘT BÊN BẰNG ROPIVACAIN 0,5%
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHI DƯỚI
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số

: 60720121

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS. Nguyễn Hữu Tú

Hà Nội – 2017


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống là một kỹ thuật gây tê trục thần kinh được ứng dụng
rộng rãi trong các phẫu thuật chi dưới, bụng dưới và vùng chậu hông. Phương
pháp này ngày càng trở nên phổ biến trong phẫu thuật chi dưới do giá thành
thấp, giảm thời gian phẫu thuật cũng như các tai biến trong hậu phẫu thường
gặp như huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi [1], [2].
Trong gây tê tủy sống, gây tê tủy sống chọn lọc một bên (unilateral
spinal anesthesia) là một kỹ thuật đơn giản và hiệu quả giúp giảm thiểu biến
chứng, thời gian nằm viện, nhanh chóng phục hồi vận động so với gây tê tủy
sống cả hai bên [3], [4]. Các yếu tố quyết định thành công của kỹ thuật này
bao gồm: liều lượng và tỷ trọng của thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc, cấu trúc kim

gây tê tủy sống và tư thế bệnh nhân sau khi gây tê [3], [5], [6].
Gây tê tủy sống chọn lọc một bên đã được nghiên cứu khá nhiều với
Bupivacain, một thuốc gây tê tủy sống được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam.
Các thử nghiêm trên Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao đều cho thấy tư thế
nghiêng về bên phẫu thuật trong 15-20 phút cho phép gây tê chọn lọc chi cần
phẫu thuật, đồng thời làm giảm các tác dụng phụ của thuốc và ổn định huyết
động [7], [8], [9].
Bên cạnh Bupivacain, Ropivacain cũng là một thuốc gây tê vùng được
sử dụng trong gây tê tủy sống. So với Bupivacain, Ropivacain có ưu thế là
mức độ ức chế vận động ít hơn, cho phép bệnh nhân vận động trở lại và phục
hồi chức năng sớm, trong khi mức độ phong bế cảm giác tương đương [10].
Mặt khác, Ropivacain được điều chế ở dạng tinh khiết, ít độc tính về tim [11],
[12] và ít triệu chứng trên thần kinh trung ương hơn [13] so với Bupivacain.
Trong một số nghiên cứu về gây tê tủy sống chọn lọc một bên, Ropivacain


6

thậm chí còn cho thấy tác dụng chọn lọc cao hơn và tốc độ phục hồi ngắn hơn
so với Bupivacain [14].
Các nghiên cứu về gây tê tủy sống chọn lọc một bên bằng Ropivacain
đến nay tuy chưa nhiều bằng Bupivacain nhưng đều cho thấy thuốc an toàn và
có hiệu quả cao, ở cả dạng tỷ trọng thấp lẫn tỷ trọng cao [5]. Tại Việt Nam
cho đến nay, vấn đề gây tê tủy sống chọn lọc một bên bằng Ropivacain vẫn
chưa được nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống chọn lọc một bên bằng Ropivacain
0,5% trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới” với mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả vô cảm của Ropivacain 0,5% khi gây tê tủy sống

2.

chọn lọc một bên trong phẫu thuật chi dưới.
Đánh giá tác dụng không mong muốn của Ropivacain trong gây tê tủy
sống chọn lọc một bên.


7

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1885, James Leonard Corning, một nhà thần kinh học người Mỹ đã
tiêm cocain vào khoang dưới nhện cột sống thắt lưng của một con chó và
nhận thấy con chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới trong khi chi
trước và não bộ vẫn bình thường [15]. Thí nghiệm của ông là những mô tả
đầu tiên về nguyên lý phong bế thần kinh [16]. Ông cho rằng, tủy sống có thể
là nơi chịu sự tác động của thuốc tê.
Ngày 16 tháng 8 năm 1898, bác sĩ phẫu thuật người Đức August Bier đã
thực hiện gây tê tủy sống bằng cocain để phẫu thuật vùng chi dưới cho 6 bệnh
nhân ở Kiel và đạt kết quả tốt [17]. Từ đó, August Bier trở thành người tiên
phong trong việc đưa gây tê tủy sống vào thực tiễn lâm sàng [18].
Nhằm giảm độc tính và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc, năm 1877,
Brown đã thêm adrenalin vào dung dịch cocain để gây tê tủy sống.
Năm 1900, Alfred Barker đã thấy rằng trọng lượng của thuốc tê và chiều
cong sinh lý của cột sống có ảnh hưởng tới kỹ thuật gây tê tủy sống và sự lan
tỏa của dung dịch thuốc tê trong khoang dưới nhện. Năm 1907, ông đã gây tê
tủy sống bằng dung dịch tăng tỉ trọng storacain dextrose. Năm 1927, George

P. Pitkin đã dùng dung dịch procain giảm tỉ trọng để gây tê tủy sống. Từ đó,
việc phối hợp giữa tỉ trọng thuốc tê và tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức độ
phong bế bắt đầu được quan tâm.
Năm 1921, gây tê tủy sống trở nên phổ biến hơn và kỹ thuật ngày càng
được hoàn thiện.
Năm 1923, Chen và Smith đã giới thiệu tác dụng gián tiếp của ephedrin
lên các thụ thể beta-adrenergic. Đến năm 1927, thuốc này đã được sử dụng để
duy trì huyết áp động mạch trong gây tê tủy sống [19].


8

Năm 1938, cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây tê tủy sống đã được nhà
xuất bản Luis Maxon cho ra đời, tạo nền tảng cơ sở lý thuyết cho phương
pháp vô cảm này. Từ đó, kỹ thuật gây tê tủy sống cũng như các biên pháp
phòng và điều trị các biến chứng trong gây tê tủy sống ngày càng được hoàn
thiện. Cùng với đó, các thuốc tê mới tinh khiết và ít độc tính hơn cũng lần
lượt ra đời và được ứng dụng trên lâm sàng: storacain (1904) procain (1905),
tetracain (1930), lidocain (1947), mepivacain (1957), bupivacain (1957),
ropivacain (1900).
Năm 1970, các thụ thể của Opioid trên tủy sống được phát hiện khi tiêm
thuốc nhóm này vào khoang dưới nhện đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác
theo khoanh tủy chi phối [20]. Năm 1977, Yaksh báo cáo về tác dụng giảm
đau bằng morphin khi gây tê tủy sống cho chuột. Từ đó, việc sử dụng kết hợp
morphin và thuốc tê được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng.
Song song với việc phát triển kỹ thuật cũng như thuốc sử dụng trong gây
tê tủy sống, kim gây tê cũng ngày càng được hoàn thiện. Kim có kích thước
nhỏ hơn, mặt vát của kim đi song song với cột sống, cùng với sự ra đời của
kim đầu bút chì giúp hạn chế tổn thương màng cứng, do vậy ít làm mất dịch
não tủy giúp giảm biến chứng đau đầu sau gây tê tủy sống [21], [22], [23].

Thông thường kim gây tê tủy sống thường là 24-27G có đường kính rất nhỏ
và dễ bị uốn cong khi đi xuyên các các mô hơn các kim có đường kính to hơn.
Ở bệnh nhân già, dây chằng vôi hóa và cột sống khó uốn cong khiến việc
chọc kim tủy sống có thể khó khăn hơn hoặc không thể. Mặt khác, nguy cơ bị
PDPH ở bệnh nhân già là thấp hơn ở BN trẻ và không liên quan đến kích cỡ
kim tê tủy sống [24]. Vì vậy, kim to và cứng hơn (22G) có thể được sử dụng.


9

Hình 1.1. Đầu kim gây tê tủy sống`
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng Bupivacain để
gây tê tủy sống cho 46 bệnh nhân và đạt kết quả tốt.
Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống
bằng Bupivacain 0,5% cho phẫu thuật hai chi dưới với kết quả tốt.
Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng của gây
tê tủy sống bằng Bupivacain 0.5% đồng tỷ trọng và Bupivacain 0.5% tăng tỷ
trọng trong phẫu thuật hai chi dưới. Kết quả là dung dịch có tỷ trọng cao có
tác dụng ức chế cảm giác, vận động nhanh và mạnh hơn, phù hợp với phẫu
thuật từ 60-120 phút.
Năm 2005, Cao Thị Bích Hạnh đã gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5%
tăng tỷ trọng để phẫu thuật chi dưới cho 2 nhóm bệnh nhân. Nhóm 1, bệnh
nhân được nằm ngửa ngay sau khi gây tê, nhóm 2 bệnh nhân nằm nghiêng về
phía bên chi phẫu thuật 5 phút sau gây tê. Kết quả cho thấy, ở nhóm 1, hai bên
chi không khác nhau về ức chế cảm giác và vận động. Nhóm 2, bên chi phẫu
thuật có mức ức chế cảm giác và vận động cao hơn bên không phẫu thuật.


10

1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.2.1. Cột sống
Cột sống cong hình chữ S bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xương cùng, gồm
32-33 đốt sống hợp lại, trong đó có: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt
sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt. Các đốt sống xếp lại tạo
thành ống sống bảo vệ tủy sống bên trong khỏi sự chèn ép và xô đẩy. Cột
sống người trưởng thành dài từ 60-70 cm. Khi nằm ngửa, đốt sống thấp nhất
là T4-T5 và cao nhất là L3. Độ cong của cột sống cũng ảnh hướng lớn đến sự
lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy.
Khe liên đốt nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống liền kề, rộng nhất ở
đoạn thắt lưng. Mặt khác, các đốt sống thắt lưng có các gai sau gần như nằm
ngang, do đó việc xác định mốc và chọc kim vào khoang tủy sống tại vùng
này thuận lợi hơn các vùng khác.

Nhìn trước

Nhìn bên

Nhìn sau

Hình 1.2. Giải phẫu cột sống [25]


11

1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da vào khoang dưới nhện lần lượt là:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: khá chắc, phủ lên gai sau của các đốt sống.

- Dây chằng liên gai: liên kết các dốt sống với nhau, phía trước nối
dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa các dây chằng xương sống. Dây
chằng này nếu xơ hóa sẽ gây khó khăn cho việc chọc kim vào khoang
dưới nhện.
- Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợ chun nên là thành phần chắc
nhất, tạo nên vách sau của khoang ngoài màng cứng, ngăn cánh với tổ
chức liên gai. Ở người già, dây chằng vàng có thể bị xơ hóa làm khó
khăn cho việc chọc kim tủy sống.
- Màng cứng: là một màng mỏng tiếp nối màng não chạy từ lỗ
chẩm tới đốt xương cùng 2, tạo thành một túi kín bọc phía ngoài
khoang dưới nhện và kéo dài theo các đôi dây thần kinh tới tận các lỗ
chia. Các thớ sợi của màng chạy dọc theo cột sống, do đó khi gây tê tủy
sống nếu chọc đứt ngang hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương các sợi
này sẽ gây thoát dịch não tủy, kích thích màng cứng và gây đau đầu
(PDPH)
- Màng nhện: là một màng rất mỏng áp sát phía trong màng cứng
và không có mạch máu. Màng này trượt trên màng cứng và bịt lỗ thủng
màng cứng do đó hạn chế được thoát dịch não tủy ra khoang ngoài
màng cứng.
- Màng nuôi: Là màng trong cùng nằm sát tủy sống.


12

Hình 1.3. Giải phẫu qua các lớp vào khoang dưới nhện [26]
1.2.3. Các khoang
Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giơới hạn sau là dây chằng
vàng, phía trước là màng cứng. Khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và
các rễ thần kinh sống. Khoang có áp lực âm và phụ thuộc vào áp lực âm lồng
ngực. Ở người trưởng thành, khoang tận cùng ngang mức đốt sống cùng 2.

Khoang dưới nhện: nằm giữa màng nuôi và màng nhện chứa dịch não tủy,
dây thần kinh sống và mạng mạch, phía trên thông với các bể não thất. Khoang
này có áp lực dương tromg khi khoang ngoài màng cứng áp lực âm, do đó nếu
dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tủy qua lỗ chọc.
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 màng: màng nuôi,
màng nhện, màng cứng và được treo trong bao màng cứng, đệm xung quanh
là dịch não tủy. Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 và kết
thúc là nón cụt ngang mức bờ dưới L1 và có thể thấp hơn. Do đó điểm chọc


13

kim tê tủy sống thường ở mức L3-L4 hoặc L4-L5 để tránh làm tổn thương tủy
sống [27]. Đường liên mào chậu được làm mốc xác định để gây tê tủy sống. Ở
hầu hết bệnh nhân, đường này đi qua thân L4 nhưng có thể cao hơn ở phụ nữ
có thai [28], [29].
Các rễ thần kinh thoát ra từ tủy sống bao gồm rễ trước là rễ vận động và
rễ sau là rễ cảm giác, chúng hợp với nhau thành dây thần kinh tủy sống trước
khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Ở phần đuôi tủy sống, các rễ thần kinh thắt
lưng, cùng, cụt chạy dài qua nón cụt tạo thành chùm đuôi ngựa và thoát ra
khỏi ống sống giữa khe các đốt sống thắt lưng và cùng.
1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống
Động mạch cấp máu là động mạch rễ tủy chia làm động mạch gai trước
và động mạch gai sau bên. Tủy sống được cấp máu bởi mạng mạch bó khít
quanh tủy nối giữa các động mạch bai sau bên và động mạch gai trước. Các
nhánh động mạch nằm ở phía trước tủy sống do đó ít gặp biến chứng khi gây
tê tủy sống. Ở vùng tủy cổ có 4-8 đôi động mạch chi phối tủy sống trong khi
vùng thắt lưng chỉ có 1 động mạch do đó nguy cơ bị thiếu máu tủy cao hơn.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng rồi đổ vào

tĩnh mạch Azygos cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ. Nếu huyết áp tụt kéo dài
có thể gây thiếu máu nuôi dưỡng tủy để lại di chứng thần kinh.
1.2.6. Dịch não tủy
Là dịch không màu, trong suốt được sản xuất từ đám rối màng mạch của
não thất bên qua lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống
Sylvius, xuống tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka. Dịch não tủy được hấp
thu vào mạch máu bởi các nhung mao của màng nhện. Tuần hoàn dịch não
tủy rất chậm (khoảng 20ml/giờ) do vậy, phân phối thuốc tê chủ yếu theo cơ
chế khuếch tán. Sự thay đổi tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi các


14

yếu tố: mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số thay đổi áp lực rong
ổ bụng và màng phổi.
Thể tích dịch não tủy khoảng 120-140ml (khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh là
4ml/kg). Trong đó, 1/3-1/4 thể tích nằm trong khoang dưới nhện. Ở nhiệt độ
cơ thể, tỉ trọng của dịch não tủy là 1,0003 ± 0,0003 g/ml, pH là 7,39-7,5 Tỉ
trọng tương đối, pH của dung dịch thuốc tê so với dịch não tủy có ảnh hưởng
đến mức phong bế tủy sống [30].
Thành phần dịch não tủy: glucose 40-80mg/dl, protein 15-45mg/dl, Na +
140-150mEq/l, K+ 2,8mEq/l.
Ở tư thế nằm nghiêng, áp lực dịch não tủy khoảng 60-150 mmH 2O và
đồng đều từ não xuống tủy sống. Khi ngồi, do tác động của trọng lực, áp lực
dịch não tủy tăng dần (200-250 mmH2O) làm ảnh hưởng đến sự lan tỏa của
thuốc tê trong khoang dưới nhện.
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật
Các sợi thần kinh giao cảm tiền hạch thoát ra từ cột trung gian tủy sống
từ C8-L2. Các sợi trục thoát ra từ tủy sống theo nhánh trước thần kinh sống
tới synap với các sợi hậu hạch ở chuỗi hạch giao cảm cạnh tủy hoặc hạch

trước sống. Một số sợi có thể đi lên hoặc xuống synap với hạch khác rồi mới
về nhánh trước thần kinh sống qua nhánh thông xám. Do đó, mức phong bế
thần kinh thực vật có thể cao hơn phong bế cảm giác làm xuất hiện các tác
dụng không mong muốn trên hệ thần kinh thực vật. Các sợi thần kinh giao
cảm tim mạch xuất phát từ đốt tủy T1-T4 khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt
huyết áp, mạch chậm.
Các sợi thần kinh phó giao cảm của tủy sống xuất phát từ sừng bên S2S4 qua rễ trước thần kinh sống đến chi phối đại tràng xuống, trực tràng, bàng
quang và phần thấp niệu quản lẫn cơ quan sinh dục. Do đó, khi gây tê tủy


15

sống sẽ phong bế được tất cả các dây thần kinh phó giao cảm của tủy sống và
chỉ một số dây thần kinh giao cảm tùy thuộc mức phong bế.
1.2.8. Mức chi phối cảm giác
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ
thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng từ đó có khái niệm khoanh tủy chi
phối. Chi phối cảm giác da là vùng da được chi phối bởi một rễ thần kinh
sống. Khoanh tủy chi phối (Spinal level) là mức phong bế cảm giác da cao
nhất đạt được của tê tủy sống. Chi phối cảm giác da và chi phối tạng là khác
nhau. Ví dụ, mức phong bế cảm giác da bao phủ được vết rạch da vùng bụng
dưới cho mổ lấy thai là T11, T12 nhưng để ngăn ngừa cảm giác đau do tác
động vào màng bụng mức phong bế cần đến T4.
Vì điểm chọc kim nên ở mức L3-L4 hoặc L4-L5 để tránh tổn thương tủy
sống [27] trong khi khoanh tủy chi phối cần cho phẫu thuật có thể cao hơn.
Do đó cần kết hợp các yếu tố như thể tích, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng thuốc tê
tốc độ bơm thuốc… để đảm bảo thành công.
Bảng 1.1. Các điểm mốc tương ứng khoanh tủy chi phối
Ngang nếp bẹn
Ngang rốn

Ngang hõm ức bụng
Ngang núm vú
Ngón tay út

T12
T10
T8 (T7)
T4
C8


16

Bảng 1.2. Mức phong bế cảm giác tạng cần thiết cho phẫu thuật [31].
Thay khớp háng, PT
PT cố định xương đùi hoặc xương chậu
Khâu vòng cổ tử cung
Phẫu thuật tiết niệu
Phẫu thuật tầng sinh môn
Nội soi tái tạo khớp gối toàn bộ
Phẫu thuật chân

Hình 1.4. Sơ đồ phân bố cảm giác da

T10
T10
T10
T10
S1
L1

L2,L3


17

1.3. TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.3.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
Hầu hết các thuốc gây tê gắn vào tiểu đơn vị alpha bên trong kênh Na +
làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm màng tế bào không
thể khử cực dẫn đến ức chế dẫn truyền cảm giác đau từ tế bào thần kinh tới vỏ
não do đó làm giảm đau và gây tê. Các thuốc tê khác nhau còn có các tác
động khác nhau bao gồm phong bế kênh K và Ca, tương tác với các thụ thể
cholinergic hoặc NMDA (N-methyl-D-aspartate), can thiệp vào quá trình trao
đổi chất tế bào…Các tác động này giải thích cơ chế gây tê, giảm đau, một số
khía cạnh của độc tính tim mạch và liên quan đến cơ chế đảo ngược LAST
với nhũ tương lipid.
Tác dụng vô cảm phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch não
tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống. Các sợi thần kinh nhỏ,
có và không có bao myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế dẫn truyền của
các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống là cơ chế chủ yếu của gây tê tủy
sống bằng các thuốc tê [32]. Ngoài ra tùy theo kích thước và mức độ myelin
hóa của sợi thần kinh mà tác dụng phong bế của thuốc tê sẽ xuất hiện lần lượt
ở các sợi: B -> C, Aδ -> Aγ -> Aβ -> Aα. Khi hồi phục cũng lần lượt theo thứ
tự Aα -> Aβ -> Aγ -> C, Aδ -> B. Như vậy, trên lâm sàng, tác dụng vô cảm
sau gây tê tủy sống xuất hiện theo trình tự: thần kinh thực vật, đau, nhiệt, sờ,
cuối cùng là ức chế vận động và hồi phục theo trình tự ngược lại.


18

Bảng 1.3. Chức năng các sợi thần kinh liên quan với tác dụng phong bế
của thuốc tê
Loại
sợi
A

B
C

α
β
γ
δ

Chức năng

Đường
kính
(µm)

Myelin
hóa

Vận động
Xúc giác, áp lực
Vận động suốt cơ
Đau nhanh, nhiết
Tiền hạch giao
cảm
Đau chậm,

Hậu hạch giao cảm

12 - 20
5 - 12
3-6
2-5
<3

Nhiều
Nhiều
Nhiều
Nhiều
Ít

0,4 - 1,2
0,3 - 1,3

Không

Tốc độ
dẫn
truyền
(m/s)
70 - 120
30 - 70
15 - 30
12 - 30
3 - 15

Phong bế

0,5 – 2,3
0,7 – 2,3

++++
++++

+
++
++
+++
++++

1.3.2. Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động
Tác dụng của thuốc gây tê lên thần kinh thực vật so với thần kinh cảm
giác đau, nhiệt xuất hiện trước và hồi phục sau. Mặt khác, các sợi thần kinh
giao cảm có thể đi lên hoặc xuống vài đốt tủy rồi mới trở về nhánh trước dây
thần kinh sống qua nhánh thông xám. Do đó, mức phong bế thần kinh thực
vật có thể cao hơn phong bế cảm giác. Khi các sợi thần kinh giao cảm tim
mạch xuất phát từ đốt tủy T1-T4 bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp,
mạch chậm thậm chí ngừng tim. Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh
mạch, vì vậy tụt huyết áp càng dễ xảy ra hơn trên những bệnh nhân có thiếu
khối lượng tuần hoàn.
Khi thuốc tê vào hệ tuần hoàn, thuốc tê cũng phong bế các kệnh Na tim
[33]làm xuất hiện các độc tính trên tim mạch
1.3.3. Tác dụng của gây tê tủy sống lên hô hấp
Gây tê tủy sống ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người
bệnh. Ức chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy
cổ làm ức chế vận động của cơ hoành và các cơ liên sườn.

19

1.3.4. Tác dụng của gây tê tủy sống lên nội tiết
Gây tê tủy sống cũng như gây tê ngoài màng cứng làm giảm đáp ứng
stress với phẫu thuật. Gây tê tủy sống ức chế sự tăng cortisol, cathecolamin và
đường máu cao hơn so với gây mê toàn thân.
1.3.5. Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa
Khi gây tê tủy sống làm ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 - L1,
trong khi hoạt động của dây X không bị ảnh hưởng, vì vậy nhu động ruột vẫn
bình thưởng, chỉ có các cơ thắt giãn ra. Một số tạng nhận các dây thần kinh
chi phối từ trên cao nên khi mở vào các tạng này hoặc tầng bụng trên, bệnh
nhân vẫn có cảm giác đau tức của tạng.
1.3.6. Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiết niệu sinh dục
Gây tê làm giảm lưu lượng tưới máu thận do giảm huyết áp và gây giảm
mức lọc cầu thận ( 5-10% khi gây tê tủy sống ở mức cao).
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí tiểu sau mổ. Liệt thần
kinh phó giao cảm S2-S4 làm dương vật bị ứ máu, phồng to lên và mềm,
không còn cảm giác đau. Đây cũng là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt
yêu cầu chưa.
1.4. THUỐC DÙNG TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.4.1. Thuốc tê
Là thuốc có tác dụng tạm thời loại bỏ cảm giác ở một vùng cơ thể mà
không làm mất tri giác.
Dựa theo bản chất chuỗi trung gian trong cấu trúc hóa học, thuốc tê được
phân làm 2 loại là ester và amid. Các thuốc sử dụng trên lâm sàng bao gồm:
- Nhóm ester: cocain, procaine, chloroprocaine, tetracaine.
- Nhóm amid: Lidocaine, prilocaine, mepivacaine, etidocaine,
bupivacaine, ropivacaine, levobupivacaine.

20

Tính chất lý hóa của các thuốc tê ảnh hưởng đến sự khác biệt về dược
động học giữa chúng trên lâm sàng. Ở nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng
Ropivacain 0,5%. Theo một số nghiên cứu, thời gian khởi tê và gây liệt tối đa
của Ropivacain xấp xỉ Bupivacain hoặc chậm hơn nhưng hồi phục vận động
và ổn định huyết động tốt hơn [10], [34].
1.4.1.1. Tính chất lý hóa của Ropivacain
Là thuốc tê nhóm amino amid, tên hóa học: (S) – N – (2,6 –
dimethylphenyl) – 1 – propylpieridin – 2 –carboxamid.
Thuốc tan rất tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước
là 141 (ở 25*C, n – octanol/ đệm phosphat với pH 7,4). Tất cả các chất
chuyển hóa của nó đều có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng hoạt tính và thời gian
kém hơn ropivacaine [35].

Hình 1.5. Hình công thức hóa học của Ropivacain [35]
Biệt dược là Anaropin, gồm các dạng dung dịch tiêm Anaropin 0,2%,
0,5% và 0,75% (ropivacain hydrochlorid) là dung dịch vô khuẩn, đẳng
trương, đẳng áp, không chứa chất bảo quản và pH của dung dịch được điều
chỉnh đến 4,0 - 6,0 bằng natri hydroxide hoặc acid hydrochloric. Ở dạng 0,5%
anaropin là thuốc đồng tỷ trọng
Khác với bupivacain tồn tại ở dạng hỗn hơn racemic trong khi
Ropivacain là chất đồng phân tinh khiết, điều này tạo nên một số khác biệt về
hiệu quả lâm sàng [36].


21

1.4.1.2. Dược động học của Ropivacain

*Hấp thu
Nồng độ tối đa của ropivacain trong huyết tương tỉ lệ với liều. ropivacain
hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng cứng với thời gian
bán thải của hai thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha hấp thu chậm làm ảnh hưởng
đến tốc độ thải trừ ropivacain. Vì vậy, tiêm ngoài màng cứng có thời gian bán
thải pha cuối kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch
*Phân bố
Trong huyết tương ropivacaine liên kết chủ yếu với α1-acid glycoprotein,
dạng tự do chiếm khoảng 6%. Thể tích phân bố là 47 lít. Thuốc có thể đi qua
nhau thai nhưng lượng protein liên kết trong máu thai nhi thấp hơn mẹ do đó
nồng độ ropivacai toàn phần của thai thấp hơn mẹ.
*Chuyển hóa
Thuốc được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi CYP1A2 và CYP3A4 tạo
PPX là chất chuyển hóa hoạt động, ít quan trọng khi dùng một liều nhưng rất
quan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục
*Thải trừ
Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chuyển hóa, chỉ khoảng 1% ở dạng
chưa chuyển hóa. Ropivacain có độ thanh thải huyết tương toàn phần trung
bình là 440ml/phút, dạng tự do là 8 L/phút và độ thanh thải ở thận là 1
ml/phút
1.4.1.3. Dược lực học của Ropivacain.
Ropivacain ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh do
đó làm ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh. ở liều thấp ropivacain
có gây ức chế cảm giác bằng cách giới hạn và phong bế hệ vận động, ở liều
cao có tác dụng gây tê phẫu thuật. Việc thêm adrenalin không cải thiện được
thời gian và cường độ của ức chế do ropivacain tạo ra.


22

*Tác dụng trên tim mạch:
Ropivacain khi vào hệ tuần hoàn cũng gắn vào kênh Na trên tế bào cơ
tim làm ức chế dẫn truyền và xuất hiện các độc tính tim mạch [33].
Ropivacain ít độc tính trên tim mạch hơn [12] so với bupivacain. Độc tính chủ
yếu trên tim mạch của Ropivacain là làm tăng loạn nhịp, trong khi lidocain và
mepivacain có ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim [37].
*Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Độc tính lên hệ thần kinh trung ương diễn ra từ từ với các triệu chứng
tăng dần. Biểu hiện ban đầu thường là xây xẩm mặt mày, mất cảm giác quanh
miệng, tê lưỡi, tăng thính lực, ù tai và rối loạn thị giác. Nặng hơn là loạn
ngôn, giật cơ và sau đó là co giật toàn thân. Tuy nhiên, Ropivacain gây ít triệu
chứng thần kinh trung ương so với Bupivacain [13].
1.4.1.4. Sử dụng trên lâm sàng
*Chỉ định:
Gây tê trong phẫu thuật: gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê
đám rối thần kinh cánh tay, phong bế dây thần kinh lớn, phong bế thần kinh
ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc.
Giảm đau cấp: truyền liên tục ngoài màng cứng, phong bế thần kinh
ngoại biên liên tục hay ngắt quãng, tiêm một hay nhiều lần để giảm đau sau
phẫu thuật, giảm đau trong đẻ hoặc giảm đau mạn tính.
*Chống chỉ định
- Ropivacain tuyệt đối không sử dụng để gây tê tĩnh mạch.
- Thận trọng với bệnh nhân có nguy cơ hoặc đang trong tình trạng
sốc, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn hoặc có bệnh lý tim mạch.
- Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid.
*

Liều khuyến cáo
Bảng 1.4. Liều ropivacain đơn thuần để gây tê trong phẫu thuật

23

Chỉ định
Tê tủy sống
Tê ngoài màng
cứng vùng thắt
lưng
Phong bế đám
rối thần kinh
Phong bế dây
thần kinh nhỏ và
vừa

Nồng
độ (%)

Thể tích
(mL)

Liều dùng
(mg)

0,5

3-4

15-20

Thời gian

khởi phát
(phút)
1-5

0,75

15-25

113-188

10-20

3-5

0,75

10-40

75-300

10-25

6-10

0,75

1-30

75-225

1-15

2-6

Thời gian
tê (giờ)
2-6

1.4.1.5. Tác dụng không mong muốn
Khi gây tê tủy sống thường dùng liều thấp nên độc tính toàn thần thường
không xuất hiện. Tuy nhiên, khi gây tê tủy sống liều quá cao có thể gây phong
bế toàn bộ tủy sống.
Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn của
ropivacain có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay thải trừ
thuốc quá chậm dẫn đến nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tương.
Các tác dụng không mong muốn có thể gặp là.
- Tim mạch: hạ hoặc tăng huyết áp, chậm hay tăng nhịp tim,
ngừng tim, loạn nhịp tim.
- Thần kinh trung ương và ngoại vi: xây xẩm, mất cảm giác quanh
lưỡi, tê lưỡi, tăng thính lực, ù tai, rối loạn thị giác, loạn ngôn, giật cơ,
rùng mình, giảm xúc giác.
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn.
- Hô hấp: khó thở.


24

1.4.2. Thuốc opioid
1.4.2.1. Dược lý của các opioids
Có 5 loại thụ thể của opioid là µ, κ, δ, β và ε trong đó các thụ thể κ và δ

nằm chủ yếu ở tủy sống. Các tác dụng của opioid trên tủy sống gồm:
- Cảm giác: ức chế các kích thích có cường độ cao, đặc biệt cảm
giác đau và nhiệt.
- Xung động thần kinh tự động của các mạch máu không bị ảnh
hưởng.
- Ức chế phản xạ đi tiểu thông qua các receptor ε và δ ở vùng cùng
cụt.
Tác dụng ngoài tủy sống: ức chế hô hấp do ức chế các neuron ở hành
tủy, gây ngứa do tác dụng lên nhân dây tam thoa và hành não.
Các dẫn chất của morphin như fentanyl, sufentanyl, meperidine có tính
tan trong mỡ cao hơn morphin sulfat nên thời gian onset ngắn hơn với đậm độ
thuốc trong dịch não tủy thấp, đồng thời thuốc ít đi lên não và các trung tâm ở
hành tủy do đó ít gây ức chế hô hấp.
Opioid được thêm vào dung dịch thuốc tê nhằm cải thiện hiệu quả giảm
đau trong và sau mổ, giúp giảm khó chịu do các thao tác trong ổ bụng (thao
tác ở vùng tử cung khi mổ đẻ…). Một phân tích gộp trên hơn 800 bệnh nhân
tê tủy sống trong mổ đẻ cho thấy bổ sung thuốc giảm đau trong mổ giảm từ
24-4% khi có opioid trong hỗn hợp gây tê [38], [39].
1.4.2.2. Lịch sử sử dụng opioids
Năm 1979, Wang JK và cộng sự nghiên cứu tiêm morphin vào tủy sống
cho bệnh nhân ung thư. Cùng năm đó Behar và Mathew cũng tiêm morphin
vào tủy sống và khoang ngoài màng cứng. Kết quả cho thấy giảm đau tốt, tỉ lệ
tụt huyết áp ít nhưng xuất hiện suy hô hấp muộn [40].
Năm 2003, Rathmell JP và cộng sự tiến hành tiêm morphin vào tủy sống
với các liều 100 – 300mcg. Kết quả cho thấy có tác dụng giảm đau sau phẫu


25

thuật thay khớp háng và khớp gối trong 24h, giảm nhu cầu morphin PCA và

không thấy khác biệt về tác dụng phụ [41].
Nghiên cứu của Murphy PM và cộng sự cho thấy liều 100mcg và
200mcg morphin tiêm tủy sống có tác dụng giảm đau sau mổ cho bệnh nhân
thay khớp háng còn liều 50mcg thì không [42].
Một nghiên cứu phân tích gộp trên hơn 800 bệnh nhân tê tủy sống trong
mổ đẻ có hoặc không có opioid cho thấy việc cần bổ sung thuốc giảm đau
trong mổ đã giảm từ 24% xuống 4% khi có opioid [38], [39].
Ở Việt Nam, từ những năm 1980, giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã
nghiên cứu gây tê ngoài màng cứng bằng morphin kết hợp với xylocain để
giảm đau trong phẫu thuật và nhận thấy morphin kéo dài tác dụng giảm đau
sau mổ.
Năm 2002, Cao Thị Anh Đào đã gây tê liên tục ngoài màng cứng ngực bằng
hỗn hợp bupivacain và morphin để giảm đau sau phẫu thuật bụng trên [43].
Năm 2005, Công Quyết Thắng kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng
cứng với hỗn hợp Bupivacain và các thuốc họ morphin để phẫu thuật và giảm
đau sau phẫu thuật.
Năm 2014, Tiêu Tiến Quân đã nghiên cứu tác dụng giảm đau sau phẫu
thuật bằng bupivacin kết hợp với morphin liều 100mcg và 200mcg. Kết quả là
cả hai liều đều có tác dụng giảm đau tốt tuy nhiên liều 100mcg ít tác dụng phụ
như nôn, buồn nôn, ngứa, bí tiểu hơn liều 200mcg.
1.4.2.3. Thuốc sử dụng trên lâm sàng
Morphin là một loại opioid ưa nước được thêm vào dung dịch thuốc tê
để giảm đau sau mổ và cho mổ lấy thai. Liều từ 75 - 200mcg được. Thời gian
khởi phát 30-60 phút, kéo dài 12-36h [38]. Tác dụng phụ thường gặp là nôn,
buồn nôn và ngứa. Thời gian tác dụng và tỉ lệ ngứa xuật hiện cùng nhau theo