Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thấp trong mổ lấy thai

bộ giáo dục v đo tạo- bộ quốc phòng
học viên quân y

[\
Nguyễn thế tùng

đánh giá tác dụng gây tê tủy sống
bNG bupivacain liều thấp kết hợp
fentanyl trong mổ lấy thai








luận văn thạc sĩ y học

H Nội 2008

bộ giáo dục v đo tạo-bộ quốc phòng

học viện quân y

[\




Nguyễn thế tùng





đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bNG
bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl

trong mổ lấy thai

Chuyên ngành:

Gây mê hồi sức

luận văn thạc sĩ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:

gs. Nguyễn thụ




H Nội 2008

Lời cám ơn
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện
Quân Y , tôi đ hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu Học viện Quân Y.
Phòng đào tạo Học viên Quân Y .
Bộ môn gây mê hồi sức Học viện Quân Y
Đảng ủy, ban giám đốc, khoa gây mê hồi sức
Bệnh viện Đa khoa Hải Dơng
Đ tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập,
nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo s
Nguyễn Thụ, ngời thầy đ tận tình hớng dẫn, chỉ
bảo, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình
làm luận văn.

Cùng các thầy cô giáo đ hớng dẫn, đóng góp
những ý kiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn đồng
nghiệp đ động viên hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ
Vợ cùng toàn thể gia đình nguồn động lực lớn lao
giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Hà Nội tháng 10 năm 2008

Nguyễn Thế Tùng
những chữ viế


ASA I,II,III : Phân loại sức khỏ
DNT : Dịch não tủy

GMHS : Gây mê hồi sức

GTTS : Gây tê tủy sống

HA : Huyết áp

HAĐM : Huyết áp động mạch

HATB : Huyết áp trung bình

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trơng

NKQ : Nội khí quản

B : Bupivacain

B+F : Bupivacain+ Fentanyl


t tắt đợc sử dụng
e bệnh tật theo ASA.
Mục lục


3
h lý của phụ nữ có thai liên quan
................................................................ 3
1.2. Sơ lợc về lịch sử gây tê tủy sống...................................................... 11
lý đau . ........................................................................................ 13
....................................................... 16
.................................................20
au sau mổ.......................................... 22
hơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu .......................................
2.1. Đối tợng nghiên cứu .................................................................24
.................................................................. 25
ghiên cứu của ngời mẹ.............................. 27
a sơ sinh ................... 32
2.5. Phơng pháp xử lý số liệu.................................................................. 33
Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu ......................................................................

3.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu ........................................................ 34
3.2. Tác dụng lên sản phụ. ....................................................................... 35
3.3. ảnh hởng lên hệ hô hấp................................................................... 43
3.4. ảnh hởng lên huyết động ................................................................ 46
3.5. Các tác dụng không mong muốn sản phụ và thai nhi. ................... 54
Đặt vấn đề
Chơng 1 : Tổng quan tài liệu .........................................................................
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sin
đến gây mê hồi sức. ...................
1.3. Sinh
1.4. Dợc lý của bupivacain. .............
1.5. Dợc lý của fentanyl. ................
1.6. Các phơng pháp lợng giá đ
C
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.3. Cách thu thập số liệu n
2.4. Phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu củ
Chơng 4 : Bàn luận ........................................................................................
ụng lên sản phụ......................................................................... 57

62

Kết
Kiến
Tài l
4.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu ........................................................ 57
4.2. Tác d
4.3. nh hởng lên hệ hô hấp................................................................... 61
4.4. nh hởng lên tuần hoàn..................................................................
4.5. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi .................... 64

luận ..............................................................................................................
1. Hiệu quả vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai ....................... 67
2. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi ....................... 68
nghị ............................................................................................................ 69
iệu tham khảo.
Phụ lục
Danh mục các bảng


1. Bả
2. Bả
12 10 6
3. Bả
4. Bả
6. Bả
7. Bả
thở của hai nhóm nghiên cứu theo thời gian............44
3.10 : Độ bão hòa oxy của 2 nhóm nghiên cứu theo thời gian...45
11. Bảng 3.11 : Tần số tim giữa hai nhóm theo các mốc thời gian............47
12. Bảng 3.12 : Thay đổi HATT theo các mốc thời gian............................49
13. Bảng 3.13 : Thay đổi HATTr theo thời gian.........................................50
14. Bảng 3.14 : Thay đổi HATB theo các mốc thời gian............................51
15. Bảng 3.15 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa 2 nhóm nghiên cứu.............53
16. Bảng 3.16 : Lợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ...54
17. Bảng 3.17 : Tác dụng phụ nôn-buồn nôn..............................................54
18. Bảng 3.18 : Tác dụng phụ ngứa.............................................................55
19. Bảng 3.19 : Chỉ số ápga trung bình ở hai nhóm .................................56
ng 3.1 : Chiều cao, cân nặng, tuổi, tuổi thai của hai nhóm...............34
ng 3.2 : Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở T
,

T
,
T ..........35
ng 3.3 : Thời gian vô cảm (phút) ở T
12
, T
10
, T
6
....................................37
ng 3.4 : Mức độ giảm đau cho phẫu thuật..........................................38
5. Bảng 3.5 : Thời gian khởi phát ức chế vận động.....................................39
ng 3.6 : Thời gian phục hồi vận động................................................. 40
ng 3.7 : Thời giam giảm đau sau mổ...................................................41
8. Bảng 3.8: Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ ...........42
9. Bảng 3.9 : Tần số
10. Bảng
Danh mục các biểu đồ
6

2
3
4
7
2
5

1. Biểu đồ 3.1 : Thời gian khởi phát mất cảm giác ở các mức độ khác
nhau .................................................................................................................... 3
2.Biểu đồ 3.2 :Thời gian khởi phát ức chế vận động của hai nhóm.............39

3. Biểu đồ 3.3 :Thời gian giảm đau sau mổ giữa hai nhóm............................4
4. Biểu đồ 3.4 : Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ ......... 4
5. Biểu đồ 3.5 : Thay đổi tần số thở của hai nhóm theo thời gian................. 4
6. Biểu đồ 3.6 : Thay đổi bão hòa oxy máu theo các mốc thời gian.............. 46
7. Biểu đồ 3.7 : Thay đổi tần số tim của hai nhóm sau gây tê....................... 4
8. Biểu đồ 3.8 : Xu thế thay đổi HA giữa hai nhóm nghiên cứu ................... 5
9. Biểu đồ 3.9 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa hai nhóm nghiên cứu............. 53
10. Biểu đồ 3.10 : So sánh tỷ lệ ngứa ở hai nhóm nghiên cứu ..................... 5

1
đặt vấn đề
Các phơng pháp vô cảm cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ luôn đợc các
phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai và dợc hoc. Gây mê, gây tê trong mổ lấy thai
ắ Đảm bảo tính mạng và sức khỏe cho ngời mẹ,
ắ Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ.
Do nhu cầu của ngời mẹ: Khi sinh con muốn tỉnh táo hoàn toàn để chứng
kiến sự ra đời của con. Hơn nữa, trong hiện tại và tơng lai gây mê không chỉ
còn là giảm đau để mổ mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó
đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của phẫu thuật. Đau sau
mổ không những gây ra nhiều rối loạn của các cơ quan trong cơ thể mà còn để
lại những ấn tợng xấu cho bệnh nhân mỗi khi phải chấp nhận mổ .
Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng
(GTTS, GTNMC) có nhiều u điểm, đang đợc nhiều nhà gây mê sản khoa
trên thế giới áp dụng nh: Singapore, Nhật, Mỹcũng nh trong nớc áp
dụng vì ngời mẹ tỉnh hoàn toàn, tránh đợc các nguy cơ xấu đối với sản phụ
và thai nhi[11],[15],[29],[53]. Tuy nhiên cũng còn những tác dụng ngọai ý,
Bác sỹ gây mê hồi sức và sản khoa quan tâm.Có nhiều phơng phap có thể tiến
hành cho phẫu thuật lấy thai mỗi phơng pháp có những u, nhợc điểm nhất
định đòi hỏi sự hiểu biết kỹ lỡng về bệnh học, tâm lý học, những thay đổi giải
là một phơng pháp vô cảm đặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo điều trị cho

hai đối tợng đó là sản phụ và thai nhi, nhất là khi mổ lấy thai đợc xem nh là
một điều trị cấp cứu [15],[51]. Nhiều yếu tố ảnh hởng đến thành công của quá
trình gây mê, gây tê. Tình trạng dạ dày đầy, thay đổi của hệ hô hấp và hệ tuần
hoàn của sản phụ là những nguy cơ cao trong quá trình gây mê vì có thể gây ra
hội chứng trào ngợc (Mendelson)[15].
Những yêu cầu đặt ra cho các Bác sỹ gây mê sản khoa là:
ắ Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự phát triển lâu dài cho con,

2
đặc biệt nhiều tác giả quan tâm đối với thai nhi dựa trên chỉ
số ápga, cần đợc nghiên cứu để đem lại sự an toàn và hiệu quả cao hơn.
mepivacain, bupivacain, trong đó bupivacain là thuốc đang đợc sử dụng
và kéo dài thời gian giảm đau sau
mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyế vận động sớm
[21],[50],[53].
ở n theo
xu hớ hình kỹ thuật
và
vậy chúng
tôi
GTTS với các phơng thức nói trên.

tới các tác dụng
Có nhiều thuốc tê có thể sử dụng gây tê tủy sống nh : lidocain, dolargan,
nhiều ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm: tác dụng gây tê lâu, cờng độ
mạnh, nhng tác dụng không mong muốn nh : hạ huyết áp, độc cho cơ tim
nhiều. Để hạn chế tác dụng không mong muốn trên, ngời ta phối hợp
bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng nh: ketamin, clonidin,
fentanyl, morphin để GTTS với mục đích giảm đợc liều thuốc tê, tăng
hiệu quả điều trị và giảm đợc tác dụng không mong muốn. Những năm gần

đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng bupivacain kết hợp với
morphin hoặc fentanyl để vô cảm cho mổ
t áp, lại phục hồi
ớc ta, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng đợc phát triển
ng chung của thế giới. Việc nghiên cứu sử dụng các loại
thuốc trong gây tê vùng cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cũng đang
phát triển và cho thấy những lợi ích và kinh nghiệm đáng kể [5],[11].Do việc
dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc cho thai phụ . Nên việc phối hợp
bupivacain với fentanyl trong GTTS để giảm liều và kéo dài thời gian giảm
đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện ở hầu hết các bệnh viện, và
thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau mới đang sử dụng . Vì
nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ
lấy thai và giảm đau sau mổ nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain 0.08mg/kg
phối hợp với fentanyl 0.05mg và bupivacain 0.12mg/kg để mổ lấy thai.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi

3


Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể ngời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích
ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai [9],[15].
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống đợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến
mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình1). Khi nằm

ngang, đốt sống thấp nhất là T
5
-T
6
-T
7
, đốt sống cao nhất là L
2
-L
3
. Giữa hai gai
sau của hai đốt
sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi ngời phụ nữ
ma
àng cứng.

ảo gi
kh
âm, k àn vào khoang NMC gây đau đầu.
hoang dới nhện (subarachnoid space) có áp suất dơng vì vậy nếu dùng
ng thai, cột sống bị cong ỡn ra trớc do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở ngời không mang thai,
điểm cong ỡn ra trớc nhất là L
4
.
Do vậy khi ở t thế nằm ngửa, điểm L
4
tạo
đỉnh cao nhất, điều này cần lu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là
thuốc tê có tỷ trọng cao [9],[12],[16],[17].

- Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xơng cùng, bọc phía ngoài
khoang dới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong m
- Các khoang: Khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang
ới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trớc là màng cứng. Trong
oang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất
hi màng cứng bị thủng dịch não tủy tr
K

4
kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [16]. Nằm trong
khoang dới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
- Dịch não tủy: Đợc sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông
với khoang dới nhện , một phần nhỏ DNT
ợc tạo ra từ tủy sống. DNT dợc hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch
c vào khoang dới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là
chí
DNT
hoảng 25 ml.
+ Thành phần của DNT:
tĩnh mạch chủ dới nên hệ thống tĩnh mạch quanh
inh nh ngời
qua lỗ magendie và lỗ luschka)
đ
nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì
vậy khi đa thuố
nh ,[9],[16].
+ Số lợng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh

bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa k
+DNT đợc trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ.
+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
. Glucose 50-80 mg%,
. Cl
-
120- 130 mEq/l,
. Na
+
140-150mEq/l,
. Bicarbonat 25-150mEq/l,
. Nitơ không phải protein 20-30%,
. Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.
+ áp suất DNT đợc điều hòa rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT qua nhung
mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT. Khi ngời phụ nữ
có thai, tử cung chèn ép vào
màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS, liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở ngời
bình thờng mà vẫn đạt đợc ngỡng ức chế khoanh đoạn thần k
không mang thai đơc gây tê không giảm liều [16],[29].
+ Tuần hoàn của DNT: Sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hởng bởi các yếu tố
mạch đập của động mạch, thay đổi t thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ
bụng, trong màng phổi. Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các
biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng họ morphin.

5
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tơng đơng từ đốt sống
cổ 1 đến ngang đốt thắt lng 2, phần đuôi tủy s
ống hình chóp, các rễ thần kinh
sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S [13] (hình

3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ
tới T . Nhng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh
hởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì
phải tê cao hơn nh ởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn. Tủy
sống là một phần của hệ thần kinh trung ng dẫn truyền cảm
giác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P. Khi đa thuốc tê vào
tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác
dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều ki
- Hệ thần kinh thực vật [13]:
+ Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền
sống từ T L theo đờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ nà

chi phối thắt lng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy
chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
T
11
,T
12
, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần
kinh tạng chậu hông đến S
2-3-4
, các sợi cảm giác từ phần dới âm đạo và đáy
chậu đi kèm các
2-3-4
lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu
10
ng tê cao sẽ ảnh h

ơng, có chức nă
ện thuận lợi cho phẫu thuật [17].
hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
1 2
y bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động
sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây mời (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy
sống (phía dới) theo rễ trớc đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó
giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối.



6

H×nh 1: Cét x−¬ng sèng












7






H×nh 2: Nh÷ng ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh chi phèi tö cung

8

H



×nh 3: S¬ ®å chi phèi thÇn kinh cña c¸c c¬ quan sinh dôc

9
1.1.2. Thay đổi về hô hấp:
- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và
ự trữ thở ra giảm 15% ữ 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích
àn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tới máu ít thay đổi.
- Về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng
0%, chủ yếu là tăng thể tích khí lu thông và thông khí phế nang (70%).
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi.

.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn:
- Tần số tim tăng 10 ữ 15 nhịp /phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% ữ 45%.
- Số lợng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tơng tăng trên
0% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng.
- Mất máu sinh lý đẻ đờng dới từ 300ml ữ 500ml, mất máu do mổ lấy
ai 500ml ữ 700ml. Nếu mất trên 1000ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể
ch tuần hoàn cần phải xử trí [16].
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến
ủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai
ghén. Lu lợng tim tăng dần, tăng 30% ữ 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
ầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [9]. Lu lợng máu tử cung từ
0ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận
u lợng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau có sức
- Thay đổi huyết động do t thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa
duỗi chân lu lợng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim,
u lợng tim, hạ HA làm giảm lu lựơng máu tử cung rau gây
d
to
5
1
5
th
tí
đ
n
đ
5
20%, rau nhận 80% l

cản mạch máu thấp.
làm giảm l

10
suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm
ngh
tĩnh mạch [15].
1.1
iảm,
t sẽ dễ gây nguy cơ trào
ng do Gastrin rau thai. Phòng nguy cơ trào
ng sỹ GMHS. Do vậy gây tê vùng ngày
càn
1.1
và
các
ng thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu
phâ
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.
iêng trái hoặc kê gối dới hông phải), truyền dịch trớc gây tê 300-500 ml
dịch trong thời gian 10 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dới làm giãn tĩnh
mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm
liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng
.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa:
áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trơng lực cơ thắt tâm vị g
thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị
ngợc. Thể tích và độ acid dạ dày tă
ợc là vấn đề hàng đầu của các Bác
g đợc lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này.
.5. Tuần hoàn tử cung rau [9]:

Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dỡng, vitamin, chất vô cơ
hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến
thai, ngợc lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động mạch
rốn xuất phát từ động mạch chậu tro
n chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các
nhung mao này đợc ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết đợc cấp máu bởi
các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất
Lu lợng máu tử cung đợc tính theo phơng trình:

UVR
UVPMAP
UBF

=

Trong đó: UBF là lu lợng máu tử cung
MAP là HA động mạch trung bình
UVP là HA tĩnh mạch tử cung
UVR là sức cản hệ mạch tử cung.

11
Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản
hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lu lợng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và
các chất dinh dỡng cho thai. Nh vậy việc duy trì HA của ngời mẹ cũng là
đảm bảo cung cấp chất dinh dỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch
(Adrenalin, noradrenalin) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đế
n
nh hởng đến thai. Tuy nhiên Ephedrin ít ảnh
hở
và đợc gan khử độc

nhi [1],[12].
1.2
uan trọng của độ
cong cột sống và dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các
mức tê, Ông cũng nê ữa liều lợng thuốc tê và mức độ tê.
ục và sau này
đợc Walter Lemmon và Edward B a vào áp
dụng trong lâm sàng.
- Chen và Smith năm 1923 giới thiệu Ephedrin, và năm 1927 đ
ợc sử dụng
để duy trì HAĐM trong GTTS.
giảm lu lợng máu tử cung dễ ả
ng tới lu lợng máu tử cung nên là thuốc đợc lựa chọn để nâng huyết áp
khi gây tê tủy sống trong sản khoa.
Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lợng thuốc qua rau thai
phụ thuộc đờng đa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lợng thuốc và bản chất hóa
học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan
một phần trớc khi đi vào cơ thể thai
. Sơ lợc về lịch sử gây tê tủy sống
- Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là
ngời đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang
dới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần
kinh đốt sống bằng cocain và Ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ.
- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu tiên
sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó
GTTS đợc nhiều tác giả áp dụng trên nhiều ngời.
- Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm q
sử dụng trọng lợng của
u lên mối quan hệ gi
- Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên t

Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đ

12
- Năm 1909 và năm 1928 Jonnesco và Koster đã sử dụng GTTS cho các
vùng phẫu thuật cao nh : cổ, ngực.
- Từ năm 1921 đến nay,GTTS đã đợc áp dụng rộng rãi, kỹ thuật ngày
càng hoàn thiện.Các tác dụng không mong muốn của thuốc đợc tổng kết và
đa ra các biện pháp đề phòng;tránh tụt huyết áp phải truyền huyết thanh mặn
9 trớc khi gây tê tủy sống hoặc dùng thuốc Ephedrin để nâng huyết áp khi
tụt,tránh suy hô hấp không đợc cho sản phụ nằm đầu thấp, tránh đau đầu nên
dùng kim bé . Cùng với sự hoàn th
iện của kỹ thuật GTTS thuốc gây tê tủy
sốn
- Năm1929 phát hiển raDibucain.
-Năm 1937 phát hiện ra Tetracain.
-Năm 1948 phát hiện ra Lidocain.
- Năm 1957 phát hiện ra Mepivacain và Bupivacain.
- Năm 1977, công trình nghiên cứu GTTS bằng morphin trên chuột của
Yaskh TL và cộng sự đã cho kết quả giảm đau tốt. Cùng năm đó Wang và
cộng sự đã tiến hành nghiên cứu GTTS bằng morphin để giảm đau sau mổ và
giảm đau do ung th cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ
nh: tụt HA, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp sau mổ.
- Năm 1988 khoa GMHS của Trung tâm Khoa học về sức khoẻ bang
Texas hoa kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,2 mg với bupivacain
GTTS để mổ lấy thai cho kết quả vô cảm trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng
giảm đau sau mổ kéo dài [21].
- Tháng 10 năm 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợp
morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain GTTS để mổ lấy thai cho kết
quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhng tác
dụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không

có trờng hợp nào suy hô hấp sau mổ [64].
g cũng đợc tìm ra.

13
- Năm 1997 Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp bupivacain với
morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg GT
TS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở nhóm
dùn
g 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [3].
- Năm 2003 Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu
giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một nhóm
có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm có sử
dụng morphin cao hơn nhóm kia nhng tỉ lệ sản phụ đi lại đợc trong 24 giờ
đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [50].
ở việt nam:
- Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp (7 mg) với
ết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời
mà giảm đợc tác dụng phụ so với dùng
ến sơ sinh [11].
năm 2006 phối hợp
bup

fentanyl GTTS để mổ lấy thai, cho k
gian giảm dau sau mổ kéo dài hơn
bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hởng đ
- Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại Học Y
Dợc thành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm
đau trung ơng để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt và
không ảnh hởng đến thai nhi [5].
- Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản trung ơng)

ivacain với morphin trong GTTS để mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm
đau sau mổ kéo dài [15].
1.3. Sinh lý đau
1.3.1. Định nghĩa đau
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association
for the Study of Pain) định nghĩa: đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm
giác lẫn xúc cảm do tổn thơng mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở
các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thơng ấy) [68].


14
1.3
c tính
của
ý của từng cá
thể.
ản lĩnh
tin
a học đợc tiết ra nh: histamin, serotonin,
bra
nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dới sự kiểm soát
động.
ẫn truyền theo các bớc sau :
n
cùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống.
.2. Đau và phẫu thuật
- Các kích thích đau đợc truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ơng,
dựa vào đó mà ngời ta xác định thời gian và vị trí đau cũng nh các đặ
đau nh đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần

kinh trung ơng, từ vỏ não và các cấu trúc dới vỏ với các kích thích đau.
- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần ngời nhận
đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng nh tâm l
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện về
sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thích đau
và các phản ứng chung của cơ thể. đồng thời chúng ta cần phải khai thác kỹ
trên từng ngời bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng nh b
h thần của từng ngời, mới có thể điều trị đau thành công.
1.3.1.2. Đờng dẫn truyền cảm giác đau [7].
- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý. Khi tổn
thơng mô, các chất trung gian hó
dikinin, prostaglandin...góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn
truyền cảm giác đau.
Ngoài ra còn có đau ở
của hệ thần kinh tự
Cảm giác đau đợc đ
+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đờng:
. Dẫn truyền nhanh qua các sợi A có bọc myelin.
. Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin.
ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tậ

15
+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó:
đầu
tiên
. Bó gai thị
. Bó gai lớn
. Các bó gai - cổ - đồi thị
+ Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có
nhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau

trong đau mạn tính.

Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)
1.3.3. Tác dụng của cảm giác đau
thể, cảm giác đau cấp gây ra các
phản ứng t
báo y đau, nhờ vào vị trí,
tính chất và c
giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh.
- Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ
ức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông
tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gâ
ờng độ cũng nh thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng
- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ. Đau nhất là ngày
đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ .

16
1.3
C h thích nhỏ nhất có thể gây ra đợc cảm giác đau gọi là
ngỡ
1 a đau sau mổ [44],[68] .
từ đó gây ra những hạn chế
át đau
1.4. D
1.4.1. Dợc lự
uốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thần kinh
của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề
thần kinh là không đều, ức chế mạnh
nhất là hệ giao cảm, rồi
ốc lên các

dây thần kinh khác nhau là do cấu trúc của các sợi thần kinh, sợi có đờng
.4. Ngỡng đau :
ờng độ kíc
ng đau, ngỡng đau khác nhau giữa các cá thể.
.3.5. ảnh hởng có hại củ
Đau gây ảnh hởng xấu tới tâm lý ngời bệnh mỗi khi phải chấp nhận phẫu
thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật. Đau
sau mổ đẻ làm cho ngời mẹ hạn chế vận động
trong việc chăm sóc con sau mổ cũng nh sự bài suất sản dịch, co hồi tử cung,
hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế kiểm so
sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng.
ợc lý của bupivacain
Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride
Mã ATC : N01BB01
Loại thuốc : tê tại chỗ
Bupivacain còn có biệt dợc là: Marcain, Sensorcain là thuốc tê thuộc
nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, cờng độ mạnh, pH của dung dịch
marcain đợc điều chỉnh bởi natrihydroxid trong khoảng 4,0 - 6, pKa = 8,1.
Hệ số tan trong mỡ là 27,5.
c học:
- Khi GTTS bằng bupivacain thì th
mặt tủy sống. Bupivacain gắn lên
màng các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng do vậy
ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực của màng,
ngăn chặn sự lan truyền điện thế hoạt động vì thế ức chế dẫn truyền xung động
thần kinh.Tác dụng của bupivacain lên
đến các sợi cảm giác và vận động. Sự phục hồi chức
năng dẫn truyền xung động theo thứ tự ngợc lại. Tác dụng của thu

17

kính nhỏ bị tê trớc, sợi có đờng kính lớn tê sau. Vị trí ức chế cảm giác ở mức
cao
o có tính chịu kích thích
nh hệ thống tuần hoàn
nha
ảy ra sau khi tiêm ngoài
ủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm
[8],[12],[70].
1.4.2
- Bupivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài. Bupivacain tác dụng mạnh
hơn
idocain, đặc biệt sau khi gây tê dây thần kinh lớn.
nồng độ thấp hơn 0,25% (2,5 mg/ml), bupivacain tác
dụn
hơn 1- 2 khoanh tủy so với vị trí ức chế vận động [8],[23],[33].
-Thuốc có tác dụng tơng tự trên các màng tế bà
: ở não, tủy sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc đi vào
nh sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung ơng và hệ tim
mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung ơng thờng xuất hiện trớc tác động lên
hệ tim mạch. Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê lên tim bao gồm làm chậm
dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác dụng gián
tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm,
gây tụt HA, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể x
màng cứng hoặc tiêm vào t
. Dợc động học:
lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5 mg/ml), thuốc có thời gian tác dụng kéo
dài từ 2 ữ 5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và kéo dài 12
giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại biên. Bupivacain khởi phát tác dụng
phong bế chậm hơn so với l
Khi đợc sử dụng ở

g lên dây thần kinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với
tác động lên sợi cảm giác. Tuy vậy nồng độ thấp có thể đợc sử dụng để giảm
đau kéo dài, ví dụ khi sinh hay hậu phẫu [8],[12],[70].
- Nồng độ bupivacain trong huyết tơng phụ thuộc vào liều sử dụng, đờng
sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. ngời, sau khi tiêm dung dịch
bupivacain để phong bế dây thần kinh ngoại biên trong khoang NMC hay dới
màng cứng thì nồng độ tối đa bupivacain trong huyết tơng đạt đợc trong vòng
30 ữ 45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 ữ 6 giờ tiếp theo.