SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU và tác DụNG KHÔNG MONG MUốN của ACUPAN TRUYềN TĩNH MạCH NGắT QUãNG và ACUPAN TRUYềN TĩNH MạCH LIÊN tục TRÊN BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT VùNG đầu mặt cổ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN HNG HIP

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU Và TáC DụNG
KHÔNG MONG MUốN CủA ACUPAN TRUYềN
TĩNH MạCH
NGắT QUãNG Và ACUPAN TRUYềN TĩNH MạCH
LIÊN TụC
TRÊN BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT VùNG ĐầU
MặT Cổ
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

CNG LUN VN THC SY Y HC
NGI HNG DN KHOA HC
1. GS. NGUYN HU T
2. TS. PHM QUANG MINH


HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

Hiệp hội gây mê Hoa Ky

ĐTNC
IASP

(American Society of Anesthesiologists)
Đối tượng nghiên cứu
Hiệp hôi nghiên cứu đau quốc tê

NKQ
NSAIDs

(International Association for the Study of Pain)
Nội khí quản
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid

Opioids
TDKMM
VAS

(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)
Các thuốc giảm đau họ morphin
Tác dụng không mong muốn
Thang điểm nhìn hình đồng dạng


MỤC LỤC

ĐĂT VÂN ĐÊ.........................................................................................................1
Chương 1: TÔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Sinh ly cam giac đau.............................................................................................. 3

1.1.1. Đinh nghia cua cam giac đau.....................................................................3
1.1.2. Phân loai cam giac đau................................................................................. 3
1.1.3. Cơ chê dân truyên cam giac đau.............................................................5
1.2. Cac phương phap đanh gia đau........................................................................8
1.2.1. Phương phap đanh gia khach quan.........................................................9
1.2.2. Phương phap đanh gia chu quan..............................................................9
1.3. Cac phương phap giam đau sau phâu thuât............................................12
1.3.1. Phương phap giam đau băng opioid toan thân...............................12
1.3.2. Môt sô phương phap gây tê.....................................................................13
1.3.3. Paracetamol va cac thuôc chông viêm giam đau không steroid
14
1.4. Dươc ly hoc cua Acupan...................................................................................14
1.5. Môt sô nghiên cưu ưng dung Acupan trong điêu tri giam đau sau phâu
thuât........................................................................................................................ 16
Chương 2: ĐÔI TƯƠNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CƯU..................18
2.1. Thơi gian va đia điêm nghiên cưu................................................................18
2.2. Đôi tương nghiên cưu........................................................................................ 18
2.2.1. Tiêu chuân lưa chon:.................................................................................. 18
2.2.2. Tiêu chuân loai trư:.................................................................................... 18
2.3. Cơ mâu va cach chon mâu...............................................................................19
2.3.1. Cơ mâu............................................................................................................. 19


2.3.2. Cach chon mâu.............................................................................................. 19
2.4. Thiêt kê va quy trinh nghiên cưu.................................................................19
2.4.1. Thiêt kê nghiên cưu.................................................................................... 19
2.4.2. Quy trinh nghiên cưu.................................................................................. 19
2.5. Biên sô va chi sô.................................................................................................. 21
2.5.1. Biên sô va chi sô liên quan đên thông tin chung cua bênh nhân
21

2.5.2. Biên sô va chi sô liên quan đên hiêu qua giam đau.....................21
2.5.3. Biên sô va chi sô liên quan đên tac dung không mong muôn. .22
2.5.4. Môt sô tiêu chuân va đinh nghia khac sư dung trong nghiên cưu
23
2.6. Phương tiên nghiên cưu................................................................................... 24
2.7. Xư ly sô liêu........................................................................................................... 24
2.8. Đao đưc nghiên cưu............................................................................................ 24
Chương 3: DƯ KIÊN KÊT QUA.....................................................................25
3.1. Đăc điêm cua bênh nhân nghiên cưu.........................................................25
3.2. Hiêu qua giam đau cua Acupan....................................................................26
3.3. Tac dung không mong muôn cua Acupan.................................................28
3.3.1. Thay đôi vê hô hâp......................................................................................28
3.3.2. Thay đôi vê tuân hoan...............................................................................29
3.3.3. Tac dung không mong muôn...................................................................31
Chương 4: DƯ KIÊN BAN LUÂN...................................................................32
4.1. Đăc điêm chung cua ĐTNC..............................................................................32
4.2. Tac dung giam đau cua Acupan.....................................................................32
4.3. Tac dung không mong muôn cua Acupan.................................................32
DƯ KIÊN KÊT LUÂN........................................................................................32
DƯ KIÊN KIÊN NGHỊ........................................................................................32


TAI LIÊU THAM KHAO


DANH MỤC BẢNG
Bang 3.1. Đăc điêm chung cua ĐTNC.....................................................................25
Bang 3.2. Đăc điêm liên quan đên phâu thuât..................................................26
Bang 3.3. Điêm VAS trung binh tai cac thơi điêm............................................26
Bang 3.4. Lương paracetamol đa sư dung tai cac th ơi điêm........................27

Bang 3.5. Lương Ketorolac đa sư dung tai cac th ơi điêm ..............................27
Bang 3.6. Mưc đô hai long cua bênh nhân vơi giam đau...............................28
Bang 3.7. Tân sô thơ trung binh tai cac thơi điêm...........................................28
Bang 3.8. Bao hoa oxy mao mach trung binh tai cac th ơi đi êm ..................29
Bang 3.9. Tân sô tim trung binh tai cac thơi điêm...........................................29
Bang 3.10. Huyêt ap trung binh tai cac thơi điêm............................................30
Bang 3.11. Ty lê xuât hiên cac tac dung không mong muôn.......................31

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau.................................................................5
Hình 1.2. Các mediator đau...............................................................................6
Hình 1.3. Thước VAS......................................................................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ là một vấn đề quan trọng, là một trong những quan tâm
hàng đầu của bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật. Đau gây ra cảm giác khó
chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đên sinh
hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh.
Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác
nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiêt, miễn dịch… từ đó làm chậm
quá trình hồi phục sau phẫu thuật. Tổ chức Y tê thê giới (WHO) và Hội
nghiên cứu đau quốc tê (IASP) coi việc được điều trị đau là quyền con người,
trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ
năm (fifth vital sign) [1]. Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trong quá
trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng
như đạo đức. Chính vì vậy điều trị đau sau mổ là một trong những vấn đề cơ
bản và cấp thiêt trong các phẫu thuật nhằm giúp bệnh nhân giảm sự đau đớn,

nỗi ám ảnh về đau sau phẫu thuật, sớm phục hồi các chức năng bị tổn thương,
vận động sớm, giảm các biên chứng và tạo nên sự thoải mái cho người bệnh
sau mổ.
Trong các thập niên gần đây hiểu biêt về đau cũng như sự phát triển về
mặt dược lý và các kỹ thuật giảm đau tiên tiên đã đạt được những bước tiên
lớn, nhưng kiểm soát đau trên thực tê dường như không đạt được hiệu quả
như mong muốn ngay cả ở những nước có nền y học phát triển trên thê giới.
Sommer M (2008) nghiên cứu tỷ lệ đau sau phẫu thuật trên 1490 bệnh nhân
tại Hà Lan cho kêt quả có tới 30% bệnh nhân chịu đựng cơn đau mức trung
bình và nặng vào ngày đầu sau phẫu thuật [2]. Couceiro (2009) nghiên cứu
trên 187 bệnh nhân ở Bồ Đào Nha cho kêt quả có 46% bệnh nhân báo cáo đau
trong 24 giờ đầu tiên sau phẫu thuật [3]. Tại Việt Nam, điều tra gần đây của
Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên sau mổ,
22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đên
rất đau [4]. Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs, các


2

opioid đường dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quãng…) việc áp dụng
các biện pháp giảm đau tiên tiên (như đặt catheter phong bê thần kinh ngoại
vi, catheter ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển…) đã
mang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơn cho việc điều trị đau.
Với phẫu thuật vùng đầu - mặt - cổ là những phẫu thuật có mức độ đau
trung bình, khó áp dụng các phương pháp giảm đau theo vùng nên các
phương pháp giảm đau đường tĩnh mạch là sự lựa chọn ưu tiên. Acupan là
thuốc giảm đau không gây nghiện, dùng đường tĩnh mạch và đường uống.
Thuốc đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1980 ở châu Âu và đã
được sử dụng để giảm đau sau mổ ở Việt Nam. Thuốc tác dụng trên hệ thần
kinh trung ương ở cả tủy sống và trên tủy sống và không gắn với các thụ cảm

thể opiat. Tác dụng giảm đau của Acupan có thể so sánh với Morphin,
Pethidin và Pentazocin. Ở liều điều trị thuốc không gây suy hô hấp và dùng
được trên bệnh nhân loét dạ dày ruột. Tuy nhiên thuốc cũng có những tác
dụng không mong muốn như chóng mặt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, vã
mồ hôi, buồn nôn, nôn... khi dùng đường tiêm tĩnh mạch; truyền tĩnh mạch
chậm các tác dụng phụ có giảm bớt [5]. Hiện nay, trên thê giới và ở Việt Nam
đã có một số nghiên cứu về sử dụng Acupan trong điều trị đau sau mổ, tuy
nhiên còn chưa đầy đủ. Với mong muốn có một phương pháp giảm đau mới,
có hiệu quả cao, ít biên chứng và an toàn cho người bệnh chúng tôi tiên hành
nghiên cứu: “ So sánh hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong
muốn của Acupan truyền tĩnh mạch ngắt quãng và Acupan truyền tĩnh
mạch liên tục 24 giờ trên bệnh nhân sau phẫu thuật vùng đầu- mặt- cổ”
với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau của Acupan truyền tĩnh mạch ngắt
quãng và Acupan truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ trên bệnh nhân sau
phẫu thuật vùng đầu- mặt- cổ.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của Acupan truyền tĩnh
mạch ngắt quãng và Acupan truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ trên bệnh
nhân sau phẫu thuật vùng đầu- mặt- cổ.


3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý cảm giác đau
1.1.1. Định nghĩa của cảm giác đau
Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn
thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức
độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [6]. Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng
rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình

cảm nhận đau.
Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tê hơn khi coi
“Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là
đau” [7]. Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng
giá một cách chính xác và đầy đủ.
Hiện nay, có quan niệm cho rằng đau là chức năng tích hợp của cơ thể
nhằm động viên các hệ thống chức năng khác nhau, bảo vệ cơ thể tránh tác
động của các yêu tố gây hại và bao gồm nhiều thành phần khác nhau như ý
thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, các phản ứng thực vật, phản ứng soma và
tập tính, cảm xúc [8]. Như vậy, cảm giác đau có tính chất vô cùng phức tạp.
1.1.2. Phân loại cảm giác đau
 Phân

loại đau theo cơ chế gây đau [9]:

- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,
nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau. Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân
thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội tạng
(visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
- Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn
nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên. Đau thần
kinh chia 2 loại: đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) do tổn


4

thương các dây hoặc rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes, đau dây V, bệnh
thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật,
bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); đau thần kinh trung ương
(central neuropathic pain) do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: đau sau

đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…)
- Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chê đau cảm thụ và đau thần
kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ,
đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)
 Phân

loại đau theo thời gian [9]:

- Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có
thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Thời gian đau dưới 3 tháng.
- Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
 Phân

loại theo khu trú đau [9]:

- Đau cục bộ (local pain): là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.
- Đau xuất chiêu (referred pain): là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với
vị trí tổn thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neuron đau không
đặc hiệu gọi là neuron hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau
hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiêp
nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu,
và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng.
- Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây
thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kích thích đau ở một
trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng
phân bố của hai nhánh kia.


5

1.1.3. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xung
động từ ngoại vi đên các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạp
bao gồm nhiều giai đoạn mà kêt quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận về
đau. Ở mỗi một giai đoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chê bởi các tê
bào thần kinh liên kêt tại chỗ hoặc bởi các sợi ức chê đi xuống, chịu sự chi
phối của rất nhiều các chất dẫn truyền và điều phối thần kinh (neurotransmitters
and neuromodulators). Tất cả các bất thường về các đường dẫn truyền đau
ngoại vi và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lý hoặc mất cân
bằng giữa quá trình hoạt hóa và các đường ức chê đều có thể làm tăng mức độ
đau cấp và góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau phẫu thuật [10].

Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau [11]
1.1.3.1.Ổ nhận cảm đau
Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm về việc
phát hiện đau, chúng là tận cùng các dây thần kinh; được phân bố nhiều ở da,
diện khớp, màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ít


6

hơn trong các cơ quan nội tạng. Ở điều kiện bình thường, cơ quan nhận cảm
đau "im lặng" không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt
đầu với các enzym được tiêt ra từ các tê bào bị hư hại. Những enzym này hoạt
động như những chất hóa học gây kích thích các cơ quan nhận cảm đau gây ra
xung động dẫn truyền cảm giác đau [12].
Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi với đa số các
loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích
nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn

thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau
tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa, do
đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích
nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng để duy trì thông
báo cho trung tâm biêt những tổn thương gây đau đang tồn tại [12].
Cơ chê nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biêt rõ ràng.
Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tê bào tại chỗ giải phóng ra các chất
trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số
prostaglandin, chất P. Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thể
nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.

Hình 1.2. Các mediator đau [12]


7

1.1.3.2.Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tê bào neuron thứ
nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác
hướng tâm gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau.
Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn
truyền nhanh, chủ yêu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).
Các sợi Aδ (týp III) và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yêu dẫn truyền cảm
giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh,
còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm. Việc dẫn truyền xung động
điện theo bước nhảy từ một rãnh Ranvier này tới rãnh Ranvier khác trên vỏ
myelin của các sợi thần kinh. Sợi Aδ chịu trách nhiệm về cảm nhận đau đột
ngột ngay lập tức theo sau sự tổn thương mô (myelin làm tăng tốc độ dẫn
truyền của các sợi thần kinh) và các sợi C (có thời gian dẫn truyền chậm hơn
vì không có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm hơn.

Những sợi C tiêp tục được kích thích và giữ kích thích trong một thời gian sau
khi tác nhân kích thích được loại bỏ.
Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thê hoạt động diễn ra trong các
sợi thần kinh. Điện thê hoạt động dẫn truyền trong tê bào thần kinh gây ra bởi
sự trao đổi của các ion qua màng tê bào thần kinh. Bên trong tê bào thần kinh
có điện tích âm so với bên ngoài và màng tê bào thần kinh ở trạng thái không
bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua hơn các ion natri. Khi một
kích thích đau gây mở kênh Na của tê bào thần kinh làm các ion natri ồ ạt từ
dịch ngoại bào vào dịch nội bào.
Các tín hiệu đau truyền theo con đường hướng tâm theo neuron thứ nhất
ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi các sợi nhạy cảm


8

đau Aδ và sợi C kêt thúc ở bề mặt. Năm 1965, Melzack và Wall đưa ra thuyêt
cổng "kiểm soát đau" nằm trong sừng lưng. Cổng này có khả năng làm giảm
bớt, thậm chí ức chê dẫn truyền xung động đau lên trên [12].
1.1.3.3.Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ
rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron
ngoại vi kêt thúc và tiêp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo
các lớp khác nhau (lớp rexed). Các sợi Aδ tiêp nối synap đầu tiên trong lớp I
(viền waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiêp nối synap đầu tiên trong lớp II
(chất keo rolando). Có hai nhóm tê bào chính được hoạt hóa bởi việc kích
thích các sợi nhỏ, mảnh:
+ Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: các
neuron này đáp ứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với những
kích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học. Các
neuron này có đặc tính làm tăng kiểu đau như luồng điện giật tùy theo cường

độ kích thích.
+ Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neuron này
chỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội.
Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyền
cảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh (sợi Aα và Aβ) không đi vào chất
xám tủy sống (trừ các sợi tạo thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng
cột sau cùng bên rồi đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồi
tiêp xúc với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach. Từ các nhân
này cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải
Reil trong rồi lên đồi thị và vỏ não [12].
1.2.Các phương pháp đánh giá đau


9

Để điều trị đau hiệu quả, an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải
đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ
quan của bệnh nhân, đồng thời chịu sự tác động của nhiều yêu tố do đó trên
thực tê việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính
xác nêu chỉ dựa vào thông báo từ bệnh nhân. Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan
của bệnh nhân cần xem xét đên các yêu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch,
huyêt áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau. Ngoài
ra cũng cần theo dõi, đánh giá về tác dụng không mong muốn (TDKMM) của
giảm đau, biên chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong suốt quá trị
điều trị đau [13].
1.2.1. Phương pháp đánh giá khách quan
- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone
(catecholamin, cortisol,...). Đây là phương pháp tốn kém, kêt quả không chính
xác vì có nhiều yêu tố ảnh hưởng tới kêt quả.
- Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức

trong giây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (PEFR), thể tích khí lưu
thông (Vt).
- Tính lượng thuốc giảm đau (morphin...) mà bệnh nhân đã dùng qua hệ
thống giảm đau PCA [14].
1.2.2. Phương pháp đánh giá chủ quan
- Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale
VNRS):
Đây là thang điểm đơn giản đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan của
người bệnh. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ
0 đên 10 trên đó các điểm 0, 3, 5 và 10 tương ứng với các mức độ; “không
đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi”.
Ngưởi bệnh được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tương


10

ứng với mức độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy cảm với thay đổi về
mức độ đau liên quan đên điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đau
khi nằm yên và lúc vận động. Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng được
chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi. Đây cũng là thang điểm đánh
giá đau được sử dụng phổ biên trong điều kiện cấp cứu [15].
- Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale):
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biên nhất trên lâm sàng. Thước
VAS được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá ở phía trái
ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”. Để bệnh
nhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào
mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau.
Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đên vị trí tương ứng với
mức độ đau của mình. Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch
đánh số từ 0 đên 10 (hoặc chia vạch từ 0 đên 100 mm). Sau khi bệnh nhân

chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh
giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đên vị trí con trỏ [7].
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và có
thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả
điều trị, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả
được mức đau của mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho bệnh
nhân còn ống nội khí quản (NKQ), bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tăng
cường. So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ
nhạy, tin cậy cao hơn. Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệp
hoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước. Thang điểm này cũng có
những hạn chê khi áp dụng cho những bệnh nhân an thần sâu ngay sau phẫu
thuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiêm thị, khó hoặc không thể
giao tiêp và trẻ em dưới 4 tuổi [16].


11

Hình 1.3. Thước VAS [17]
Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ: đau ít
tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong
khoảng từ 4 đên 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm. Trong giai
đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời nói bị hạn chê, lúc này VAS được
cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi
VAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị. Ngoài ra, khi
một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận
động được coi là giảm đau hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm
VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương
ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân [17], [18].
- Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale VRS):
Là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên lâm sàng. Thang điểm

VRS điển hình sử dụng 4-6 tính từ mô tả mức độ đau tăng dần; đầu phía bên
trái của thước đánh giá là từ ‘không đau’ tiêp theo là ‘đau nhẹ’, ‘đau trung
bình’ (khó chịu), đau nặng (severe, distressing), ‘đau rất nhiều’ (khủng khiêp)
và ‘đau không thể tồi tệ hơn’ (the worst possible) là điểm ở phía bên phải của
thước. Bệnh nhân được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại
của họ. Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung


12

bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0,
1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng. Bệnh nhân được yêu cầu trả lời con số
mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ. Thang điểm này không nhạy
với các thay đổi về mức độ đau liên quan đên điều trị do chỉ dùng số lượng
hạn chê các tính từ để mô tả đau. Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn về
mức độ đau để bệnh nhân chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [18].
1.3.Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật
1.3.1. Phương pháp giảm đau bằng opioid toàn thân
Các opioid tác dụng bằng cách gắn vào các recepter của opiod ở hệ thần
kinh trung ương với vai trò của một chất chủ vận hoạt hóa. Mặc dù tồn tại các
TDKMM nhưng opioid vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong giảm đau sau phẫu
thuật. Đây là các thuốc trụ cột trong điều trị đau ở mức độ trung bình đên rất
đau và có thể sử dụng qua nhiều đường khác nhau.
Tiêm bắp và tiêm dưới da: Đây là hai đường dùng opioid truyền thống
vẫn còn phổ biên trong điều trị đau sau mổ. Cần lưu ý là hấp thu thuốc có thể
suy giảm trong trường hợp tưới máu ngoại vi kém (như giảm khối lượng tuần
hoàn, sốc, giảm thân nhiệt hoặc bất động) dẫn đên giảm đau không đủ ở giai
đoạn đầu và hấp tăng thụ khi tưới máu hồi phục gây quá liều thuốc ở giai
đoạn sau. Đa số các nghiên cứu cho thấy cách dùng opioid này có hiệu quả
giảm đau cũng như thỏa mãn bệnh nhân kém hơn trong khi tỷ lệ ức chê hô

hấp cao hơn so với khi dùng opioid qua máy PCA [19].
Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: chuẩn độ hay dò liều (titration) các opioid
trong đau cấp tính bằng cách tiêm tĩnh mạch các liều nhỏ ngắt quãng cho
phép đạt được hiệu quả nhanh hơn và tránh được hiện tượng hấp thụ thuốc
không chắc chắn khi sử dụng các đường khác. Tuy nhiên, liều tối ưu cũng như
khoảng cách giữa các liều trong chuẩn độ vẫn chưa được thiêt lập. Liều phổ


13

biên đối với morphin là 1-2 mg sau mỗi 5-10 phút trong khi với fentanyl là
15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút [20].
Truyền tĩnh mạch liên tục: khi truyền tĩnh mạch nồng độ opioid trong
máu đạt mức hằng định sau khoảng 4 lần thời gian bán hủy của opioid sử
dụng. Cách dùng này nhằm tránh các vấn đề liên quan đên hiện tượng tăng
giảm nồng độ thuốc quá mức khi dùng ngắt quãng. Tuy nhiên, những thay đổi
về đáp ứng của bệnh nhân, về mức độ đau theo thời gian và sự chậm điều
chỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đên kiểm soát đau không đủ hoặc xuất hiện các
TDKMM như ức chê hô hấp. Trong điều kiện tại phòng bệnh so với PCA tĩnh
mạch cách dùng này làm tăng tỷ lệ ức chê hô hấp lên 5 lần [21].
1.3.2. Một số phương pháp gây tê
- Gây tê ngoài màng cứng:
Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được tiên hành
bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chê dẫn truyền
thần kinh ở một vùng nhất định do các rễ thần kinh chi phối.
Gây tê ngoài màng cứng đang trở thành một trong những kỹ thuật hữu
ích và có tính linh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay. Nó là kỹ
thuật gây tê vùng duy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất ky vị trí nào của cột
sống và có nhiều ứng dụng trong lâm sàng. Gây tê ngoài màng cứng được sử
dụng linh hoạt hơn gây tê tuỷ sống, cho phép người gây mê có nhiều lựa chọn

để vô cảm và giảm đau cũng như để chẩn đoán, điều trị nhiều hội chứng hoặc
bệnh lý mạn tính. Cũng có thể được sử dụng kêt hợp với gây mê nội khí quản,
giảm độ sâu gây mê nên làm ổn định huyêt động hơn trong quá trình gây mê.
Hơn nữa, gây tê ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau cao trong giai đoạn
đau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn [22].
- Giảm đau bằng cách phóng bế thân thần kinh
- Giảm đau bằng truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ


14

1.3.3. Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid
Đây được coi là nhóm thuốc cơ bản trong kiểm soát đau cấp tính nói
chung. Acetaminophen (còn gọi là paracetamol) là thuốc giảm đau yêu hơn so
với các điều trị khác. Tác dụng giảm đau của thuốc có hiệu ứng trần (hiệu quả
tối đa nồng độ nhất định). Dù được coi là an toàn hơn các thuốc chống viêm
giảm đau không steroid (NSAIDs) nhưng thuốc có giới hạn liều dùng mà trên
đó sẽ tăng nguy cơ ngộ độc gan. Ở người lớn liều khuyên cáo tối đa là 4000
mg/ngày. Phối hợp acetaminophen và morphin làm giảm 20% nhu cầu
morphin sau mổ để đạt được mức giảm đau tương đương so với khi dùng đơn
thuần morphin. Tuy nhiên không giảm đồng thời các TDKMM liên quan đên
opioid như nôn và buồn nôn, ngứa [13].
Khi lựa chọn bệnh nhân phù hợp NSAIDs là các thuốc giảm đau tốt
trong giai đoạn sau mổ. So với khi dùng opioid đơn thuần, tỷ lệ nôn/ buồn
nôn giảm khoảng 30% khi phối hợp với NSAIDs. Các TDKMM tiềm tàng của
NSAIDs gồm: tăng nguy cơ chảy máu (đặc biệt là dạ dày ruột), loét tiêu hoá
và suy giảm chức năng thận [13]. Ketorolac là thuốc chống viêm không
steroid có cấu trúc hóa học giống indomethacin và tolmetin. Ketorolac ức chê
sinh tổng hợp prostaglandin. Thuốc có tác dụng giảm đau, chống viêm, hạ sốt
nhưng tác dụng giảm đau lớn hơn tác dụng chống viêm. Nhiều nghiên cứu

trước đây đã cho kêt quả Ketorolac là thuốc giảm đau an toàn và hiệu quả cho
điều trị ngắn ngày đau vừa tới nặng sau phẫu thuật, dùng thay các chê phẩm
opioid [23].
1.4. Dược lý học của Acupan [5], [8]
- Thành phần: Nefopam hydroclorid
- Dạng bào chê: Thuốc tiêm nước
- Dược lực học:


15

Acupan là thuốc giảm đau không gây nghiện có tác dụng nhanh trên hệ
thần kinh trung ương. Cơ chê tác dụng của Acupan chưa rõ hoàn toàn nhưng
nó có tác dụng ưu thê trên hệ thần kinh trung ương do ức chê sự tiêp nhân các
dẫn truyền thần kinh của dopamin, norepinephrin và serotonin tại synap.
- Chỉ định:
Điều trị triệu chứng các cơn đau cấp tính, đặc biệt đau hậu phẫu.
- Chống chỉ định:
+ Mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc
+ Trẻ < 15 tuổi
+ Co giật hoặc tiền sử co giật.
+ Nguy cơ bí tiểu liên quan rối loạn niệu-tiền liệt tuyên.
+ Nguy cơ tăng nhãn áp góc đóng
- Liều dùng:
+ IM sâu: 1 ống (20 mg)/lần x 4 lần/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch: chậm 15-20 phút, 1 ống (20 mg)/lần x 4-6 lần/24
giờ, không quá 120mg/ngày.
+ Để bệnh nhân nằm khi tiêm để tránh tác dụng phụ như buồn nôn,
chóng mặt, vã mồ hôi. Có thể pha Acupan vào dung dịch truyền thông thường
(NaCl hoặc glucose đẳng trương), tránh pha với thuốc tiêm khác trong cùng

bơm tiêm
- Tương tác thuốc:
Khi sử dụng chung với những thuốc sau đây, sẽ gây ảnh hưởng tác dụng
của thuốc: Thuốc có tác dụng chống co thắt giống atropine, thuốc kháng
cholinergic điều trị Parkinson, thuốc chống trầm cảm giống imipramine &
thuốc an thần giống phenothiazine, thuốc kháng histamin H1, disopyramide.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Chóng mặt, buồn nôn có/không kèm nôn ói, buồn ngủ, vã mồ hôi, đau
tại chỗ tiêm.


16

+ Khô miệng, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, bí tiểu.
+ Hiêm: dễ kích thích, dễ kích động, ảo giác, lạm dụng thuốc, nghiện
thuốc, co giật, phản ứng dị ứng (mày đay, phù Quink, sốc phản vệ).
1.5. Một số nghiên cứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau
phẫu thuật
Từ khi ra đời cho đên nay, Acupan/ Nefopam đã được ứng dụng rộng rãi
trong điều trị giảm đau trên lâm sàng. Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài
nước đã chứng minh hiệu quả giảm đau của Acupan/ Nefopam sau phẫu thuật.
Du Manoir (2003) nghiên cứu hiệu quả giảm đau của Nefopam sau phẫu
thuật chỉnh hình tại Pháp cho kêt quả lượng PCA-morphin sử dụng trong 24
giờ sau phẫu thuật của nhóm Nefopam (21,2 mg) thấp hơn đáng kể so với
nhóm dùng giả dược (27,3 mg), p=0,02. Điểm đau VAS của nhóm Nefopam
cũng thấp hơn đáng kể so với nhóm dùng giả dược (p=0,002) tuy nhiên chưa
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của bệnh nhân giữa hai
nhóm [23].
Đặng Thị Châm (2005) đánh giá tác dụng của Nefopam trong phẫu thuật
chấn thương chỉnh hình chi dưới tại Khoa Xương, bệnh viện Việt Đức cho kêt

quả điểm đau VAS giảm từ 5,97 ± 0,85 xuống còn 2,83 ± 0,75; Nefopam
không gây biên đổi thân nhiệt, huyêt áp động mạch, tần số hô hấp và độ bão
hòa oxy máu, nhưng làm tăng tần số tim (10,0%) [8].
Năm 2013, Remérand F đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau và tác dụng
không mong muốn của Nefopam sau phẫu thuật tạo hình hông trên 180 bệnh
nhân tại Pháp. Tất cả đều được dùng thuốc giảm đau paracetamol-ketoprofenketamine và morphin/ droperidol. Nhóm 1 được truyền Nefopam liên tục
(120mg/ ngày trong 48 giờ), nhóm 2 dùng giả dược. Kêt quả nghiên cứu cho
thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm đau VAS và lượng
morphin tiêu thụ trong 24 giờ (nhóm Nefopam 13 ± 12mg và nhóm dùng giả


17

dược là 14 ± 13 mg, p=0,39). Tuy nhiên, tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không
mong muốn của nhóm Nefopam thấp hơn so với nhóm dùng giả dược: nôn/
buồn nôn (p<0,0001), ngứa (p=0,002), rối loạn thị giác (p=0,02) [25].
Eun Mi Kim (2017) nghiên cứu hiệu quả giảm đau của Nefopam trong
phẫu thuật cắt bỏ túi mật tại Hàn Quốc cho kêt quả điểm số đau VAS trong 1
giờ sau phẫu thuật ở nhóm Nefopam thấp hơn đáng kê so với nhóm đối chứng
(p <0,05). Trong 1 đên 2 giờ đầu sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân tiêm thuốc
giảm đau ở nhóm Nefopam (15,0%) cũng thấp hơn hẳn trong nhóm đối chứng
(60,0%) (p=0,01) [26].


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiên hành từ tháng 3 đên tháng 9 năm 2018 tại Khoa

gây mê hồi sức - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 16 - 60 tuổi phẫu thuật có chuẩn bị vùng đầu – mặt – cổ tại
Khoa gây mê hồi sức – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian từ tháng
3 đên tháng 9 năm 2018.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân từ 16 – 60 tuổi, không phân biệt giới tính.
- Được phẫu thuật có chuẩn bị vùng đầu – mặt – cổ, có chỉ định gây mê NKQ
- Thể trạng toàn thân trước mổ ASA I-II
- Tinh thần bình thường, đồng ý hợp tác và tham gia vào nghiên cứu
- Không có chống chỉ định với của Acupan, Paracetamol, Ketorolac.
- Thời gian mổ ≤ 4 giờ
- Được hướng dẫn đánh giá giảm đau theo thang điểm VAS.
- BMI từ 18 đên 25.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân phẫu thuật liên quan đên chấn thương sọ não, bệnh lý
sọ não
- Những bệnh có tiền sử và hiện tại mắc các bệnh thần kinh hay tâm
thần, bệnh nhân có khó khăn trong giao tiêp
- Bệnh nhân có bệnh lý nặng kèm theo: tim-phổi cấp và mạn tính, cao
huyêt áp, suy gan, suy thận, đái tháo đường, các bệnh về máu hay thiêu máu
- Bệnh nhân có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid


19

- Bệnh nhân có bệnh lý đau mạn tính và thường xuyên phải dùng thuốc
giảm đau
- Bệnh nhân đang dùng thuốc giảm đau opioid hoặc IMAO ngay trước
phẫu thuật

- Bệnh nhân có tai biên, biên chứng về phẫu thuật và gây mê.
2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
2.3.1. Cỡ mẫu
Nghiên cứu tiên hành trên 60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2
nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
2.3.2. Cách chọn mẫu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau khi được lựa chọn vào nghiên cứu sẽ
được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
- Nhóm 1: Sử dụng Acupan 20mg pha thành 100ml với NaCl 0,9%
truyền tĩnh mạch 15 phút, dùng lặp lại sau 4 giờ.
- Nhóm 2: Sử dụng Acupan 120mg pha thành 50 ml với NaCl 0,9%
truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 24 giờ bằng syrine điện.
2.4. Thiết kế và quy trình nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên
2.4.2. Quy trình nghiên cứu

 Thăm khám, đánh giá và tư vấn trước mổ:
- Bệnh nhân được khám trước gây mê như thường quy.
- Giải thích cho bệnh nhân về đau sau mổ cũng như mục đích nghiên
cứu, cách tiên hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra
và biện pháp điều trị. Bệnh nhân xác nhận đã được giải thích và đồng ý tham
gia nghiên cứu.