đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những
vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra cảm giác khó chịu,
thậm chí là lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến
sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người
bệnh. Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ
quan khác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… làm
chậm quỏ trình hồi phục sau phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm sau mổ đau có thể
dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu
máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch và có
thể dẫn đến tử vong. Đặc biệt, đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm,
điều trị hiệu quả có thể trở thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau
đớn dai dẳng, kéo ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn
toàn.
Tổ chức Y tế thế giới coi việc điều trị đau là quyền con người (human
right), trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn
thứ năm (fifth vital sign). Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trong quá
trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh lâm sàng (chuyên
môn) cũng như đạo đức. Chính vì vậy cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc
điều trị đau nói chung, đặc biệt là đau sau mổ có vai trò hết sức quan trọng
trong thực hành thường qui của người làm gây mê hồi sức, giúp người bệnh
phục hồi sớm chức năng của các cơ quan, cho phép vận động sớm, trỏnh cỏc
biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm cho người bệnh mỗi khi đến
bệnh viện. Tuy nhiên trên thế giới, chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn
của y học với nhiều thách thức. Hiện nay ngay ở các nước có nền y học phát
triển vẫn có tới 31-39 % bệnh nhân phải chịu đựng đau nhiều hoặc rất đau sau
1
phẫu thuật. Tại Việt Nam có khoảng 59% bệnh nhân sau mổ cần được điều trị
chống đau, tuy nhiên điều này chỉ mới thực hiện được ở một số ít bệnh viện lớn.
Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống như sử dụng các thuốc
chống viêm giảm đau non-steroid, các opioid đường dưới da, tiêm bắp hoặc

tĩnh mạch ngắt quóng…việc áp dụng các biện pháp giảm đau tiên tiến như đặt
catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter ngoài màng cứng hay giảm đau
do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)… đã mang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơn
cho việc điều trị đau. Xuất phát từ thực tế đau là sự cảm nhận mang tính chủ
quan, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được chính xác mức độ đau đớn
cũng như nhu cầu điều trị giảm đau, từ cuối những năm 1960 Philiph Sechz
đã đưa ra y tưởng về hệ thống cung cấp thuốc giảm đau theo yêu cầu của bệnh
nhân (PCA), tuy nhiên hệ thống này chỉ thực sự được áp dụng rộng rãi trên
lâm sàng trong khoảng gần hai thập kỷ trở lại đây nhờ sự phát triển của các
phần mềm có thể lập chương trình (programmable).
Trên thế giới PCA đã được áp dụng với nhiều thuốc giảm đau cũng như
nhiều đường dùng thuốc khác nhau. Trong đó các opioids đường tĩnh mạch là
lựa chọn phổ biến nhất nhờ hiệu quả giảm đau của nó. Tại Việt nam trong
những năm gần đây đã bắt đầu dùng PCA để điều trị đau sau mổ tại một số
bệnh viện lớn, tuy nhiên chỉ cho một số lượng hạn chế bệnh nhân và chủ yếu
sử dụng morphine (một thuốc giảm đau tốt nhưng cũng có nhiều tác dụng
không mong muốn như suy hô hấp, nôn, buồn nôn và an thần).
Từ thực tế vấn đề giảm đau sau mổ ngày càng được quan tâm hơn, khả
năng tiếp cận với phương tiện hiện đại như máy PCA không còn là điều quá
khó khăn. Trong khi đa số các nghiên cứu dùng PCA như một phương tiện
đánh giá hiệu quả của một thuốc hoặc của một biện pháp giảm đau khác
(thông qua lượng morphine tiêu thụ của PCA), chúng ta chưa có nhiều nghiên
cứu về hiệu quả giảm đau cũng như các tác dụng không mong muốn của
2
chính phương pháp PCA tĩnh mạch với các opioid khác nhau trên người Viờt
nam. Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài;
“Đỏnh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm
đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với một số thuốc giảm đau
khác nhau”
Với mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp PCA của
các thuốc morphine, fentanyl, meperidine và morphine kết hợp
cùng ketamine.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của PCA khi dựng cỏc
thuốc trên
3. Bước đầu đưa ra những khuyến cáo (hoặc protocol) về sử dụng các
opioid khác nhau cho PCA.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA ĐAU
Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau là một
cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc
tiềm tàng ở cỏc mụ gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy”.
Về mặt lâm sàng “ đau là những gì bệnh nhân trải qua, cảm thấy và cho
rằng đó là đau”, vì vậy đay là dấu hiệu có tính chất chủ quan, khó lượng giá
một cách chính xác.
1.2. SINH LÝ CỦA ĐAU
1.2.1. Mục đích của cảm giác đau.
Đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể. Cảm giác đau xuất hiện tại một vị
trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân
gây đau. Hầu như tất cả các bệnh đều có triệu chứng đau. Khả năng chẩn đoán
bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc.
1.2.2. Phân loại cảm giác đau.
Đau được phân thành ba loại chủ yếu: Đau nhói (prcking pain), đau rát
(burning). Và đau nội tạng (aching pain - đau quặn quại.
- Đau nhói (đau chói, đau như kim châm, dao cắt): Là cảm giác đau khi
có kim châm vào da hoặc khi bị dao cắt vào da. Camt giác này xuất hiện khi
một vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh.

- Đau rát (đau như phải bỏng): Là cảm giác đau khi da bị bỏng cháy, gây
ra cảm giác đau đớn và hành hạ bệnh nhân.
4
- Đau quằn quại (đau nội tạng) - đau vật vã: Đây không phải là cảm giác
đau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể gây khó chịu
cho bệnh nhân. Một camt giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ một
vùng rộng cũng gây ra một cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân.
1.2.3. Ngưỡng đau:
Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được
gọi là ngưỡng đau. Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo
được bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường đùng là dùng kim châm
vào da với áp lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da
(đo được nhiệt độ). Kết quả các thí nghiệm cho thấy:
- Bằng cỏch dựng cỏc cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở một
người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ
mức không đau đến mức đau nhất).
- Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại
phản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc.
Nếu dùng nhiệt để kích thích gây cảm giác đau thấy hầu hết mọi người đều có
cảm giác đau ở 45% C).
- Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau một thời gian
ngắn (1 giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn
mới gây cảm giác đau (nhiều giây).
1.2.4. Bộ phậm nhận cảm giác đau.
* Vị trí:
Có nhiều trên bề mặt da và cỏc mụ như màng xương, thành động mạch
bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ. Hầu hết cỏc mụ của các tạng trong cơ
thể cú ớt bộ phận nhận cảm giác đau, tuy nhiên nếu những mô này có tổn
thường rộng, các kích thích được tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng.
5

* Các loại bộ phận nhận cảm giác đau:
Các tác nhân cơ học, nhiệt, hoá học đều có khả năng kích thích vào các
bộ phận nhận cảm giác đau.
- Một số bộ phận nhận cảm chỉ chịu kích thích của các tác nhân cơ học
đó là các bộ phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với kích thích cơ học
(mechano sensitive pain receptor).
- Một số khác lai chỉ nhận cảm giác với những tác nhân kích thích như
nóng, lạnh do là các bộ phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với kích thích nhiệt
(thermo senssitive pain receptor).
- Một số khác nữa lại chỉ nhậy cảm với các tác nhân hoá học đó là các
bộ phận nhận cảm hoá học (chemo sensitive pain receptor). Những chất
thường tác động vào các bộ phận nhận cảm hoá học của cảm giác đau là
bradykinin, serotonin, histamin, ion potassium, acid, prostaglandin,
acetylcholin, các men phân giải protein.
Mặc dù có một số bộ phận nhận cảm giác đau chỉ nhậy cảm với một
loại tác nhân nhưng nhìn chung hầu hết các bộ phận nhận cảm này thường
nhậy cảm với trên một loại tác nhân gây kích thích.
* Bản chất không thích nghi của các bộ phận nhận cảm về cảm giác đau:
Khác với các bộ phận nhận các cảm giác khỏc, cỏc bộ phận cảm giác
đau hầu như không có hiện thượng thích nghi với các kích thích. Dưới những
điều kiện nào đó, khi các kích thích đau kích thích liên tục vào các bộ phận
nhận cảm giác đau, các bộ phận nhận cảm giác này ngày càng được hoạt hoá,
do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và người ta gọi hiện tượng đó là hiện
tượng "tăng cảm giác đau" (hyperalgesia). Tầm quan trọng của tính không
thích nghi của các bộ phận nhận cảm giác đau là kiên trì thông báo cho trung
tâm biết những tổn thương gây cảm giác đau đang tồn tại.
Đường dẫn truyền cảm giác đau về hệ thống thần kinh trung ương.
6
* Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tuỷ sống:
Tín hiện đau được truyền từ ngoại biên về tuỷ sống nhờ sợi thần kinh

cảm giác Aδ truyền với tốc độ 6 - 30 m/giõy và sợi thần kinh cảm giác C với
tốc độ 0,5 - 2 m/giõy. Vì vậy người ta còn gọi sợi Aδ là sợi cảm giác đau
"nhanh" và sợi C là sợi cảm giác đau "chậm".
Khi các sợi dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm
giác đau nhói.
Khi sự dẫn truyền cảm giác C bị ức chế sẽ khụng gõy cảm giác đau
bỏng rát và đau sâu.
Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy nên khi có
một kích thích với cường độ mạnh sẽ cho tác cảm giác đau "đúp": ngau sau
khi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó sẽ có cảm giác đau rát. Cảm
giác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết đang có một kích thích nào
đó tác động có hại cho cơ thể và cần phải có phản ứng để có thể thoát ra khỏi
kích thích có hại đó. Cảm giác đau rát đến chậm nhưng có xu hướng ngày
càng nhanh gây cho đối tượng một cảm giác đau đớn không chịu nổi.
* Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai - Đồi thị trước bên:
• Các sợi cảm giác đau Aδ và C vào sừng sau tuỷ sống và đến các
neuron của chất xám sừng sau tuỷ sống:
- Các sợi Aδ đến các neuron nằm ở lớp I và V của chất keo.
- Các sợi C đến các neuron nằm ở lớp II vào III của chất keo.
• Các tín hiệu thường được dẫn truyền qua một hoặc nhiều neuron cơ sợi
trục ngắn rồi sau đó bắt chéo qua bên đối diện của tuỷ sống ở mép
trước và đi lên não qua đường Gai - Đồi thị trước bên (antero lateral
spinothalamic pathway).
7
• Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi vào nóo chỳng được tách thành
hai đường: Đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát.
* Trung tâm nhận thức cảm giác đau
Cắt bỏ toàn bộ vùng cảm giác bản thể của vỏ não không làm mất khả
năng nhận thức cảm giác đau, điều này chứng tỏ trung tâm nhận thức cảm
giác đau không nằm ở vỏ não. Người ta cho rằng xung đột đau được truyền

đến cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm khác ở dưới vỏ, những cấu trúc này
có vai trò nhận biết cảm giác đau. Nói như vậy không có nghĩa là vỏ não
không có vai trò trong nhận thức cảm giác đau vì khi kích thích điện vào vùng
này gây cảm giác đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quan
trọng trong nhận thức mức độ đau.
Chất P là một peptid có 11 acid amin được tìm thấy ở nhiều vựng nóo
và tuỷ sống, nồng độ cao nhất ở não giữa, hypothalamus và liềm đen.
Chất P ở quanh cống sylvius có liên quan đến khả năng nhận thức cảm
giác đau.
Chất P ở tủy sống có tác dụng kích thích các tận cùng của neuron ở lớp
V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó Tuỷ - Đồi
thị- Vỏ não.
Sự xác định vị trí đau trong cơ thể có lẽ do sự kích thích đồng thời các
bộ phận nhận cảm xúc giác đi cùng với kích thích đau. Giới hạn xác định vị
trí đau tuỳ thuộc loại cảm giác đau.
Kích thích đau tác động vào sợi A5 gây đau chói được xác định giới
hạn vị trí trong khoảng 10 - 20cm quanh vùng bị kích thích, trong khi đó cảm
giác đau rất hay đau sâu truyền qua sợi cảm giác C thường lan toả trên một
8
vùng rộng. Điều này chứng tỏ sợi cảm giác C tận cùng một cách phân tán ở
vỏ não sau và đồi thị.
9
* Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể
Tín hiệu đau được truyền đến tuỷ sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ
khác, đến vỏ não gây ra một số phản ứng như phản ứng vận động, phản ứng
tâm lý và kích thích hệ thống giảm đau của cơ thể hoạt động.
- Phản ứng vận động
Tín hiệu đau truyền đến tuỷ sống gây phản xạ "rút lại" (withdrawal
reflexes) để làm cho cơ thể hoặc một phần cơ t hể thoát khỏi tác nhân kích
thích gây đau. Những phản xạ tuỷ có tính bản năng này rất quan trọng đối với

động vật cấp thấp nhưng trên người thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động của
hệ thần kinh cấp cao.
- Phản ứng tâm lý:
Bao gồm tất cả các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như cảm
giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nôn và tình trạng hưng phấn quá
mức của hệ thống cơ của cơ thể. Những phản ứng này rất khác nhau giữa các
cá thể.
- Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống
Các cấu trúc thần kinh tham gia trong hệ thống giảm đau.
Kích thích điện vào nhiều vùng của não và tuỷ sống có thể làm giảm
mạnh hoặc hầu như ức chế hoàn toàn đường dẫn truyền cảm giác đau trong
tuỷ sống.
Những vùng quan trọng nhất có khả năng làm mất cảm giác đau là
vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thõn nóo, thể Raphe của thõn
nóo và bó não trước giữa.
Hệ thống đau hoạt động như sau: Các neuron vùng chất xám quanh
cống thuộc não trung gian và vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu nóo trờn
truyền tín hiệu đến các neuron của thể Raphe, các neuron này khu trú ở phần
dưới cầu não và phần trên hành não.
10
Từ đõy cỏc tín hiệu được truyền xuống tuỷ sống đến lớp I, II, III sừng
sau tuỷ sống là nơi đến của sợi dẫn truyền cảm giác Aδ và C. Tín hiệu này
kích thích các neuron ở lớp II và III bài tiết enkephalin và endorphin. Hai chất
này ức chế bài tiết chất P và gây ra ức chế trước synap do đó chặn đường dẫn
truyền cảm giác đau qua sợi Aδ và C.
Kích thích điện vào vùng chất xám quanh cống hoặc thể Raphe có thể
ức chế hầu như hoàn toàn nhiều tín hiệu đau được truyền theo con đường tác
động vào rễ sau tủy sống.
Cũng như vậy, nếu kích thích vào cỏc vựng nằm cao hơn của hệ thần
kinh trung ương, các tín hiệu này sẽ quay trở lại kích thích vùng chất xám

quanh cống đặc biệt nhân quanh não thất của hypothalamus nằm gần não thất
III gần bó não trước - giữa cũng có tác dụng giảm đau tuy không hoàn toàn.
Như vậy hệ thống giảm đau có thể ngăn cản sự dẫn truyền tín hiệu đau ngay
từ nơi tín hiệu đau vừa được truyền đến tuỷ sống.
Hệ thần kinh giảm đau cũng có thể ức chế dẫn truyền cảm giác đau ở
các chặng khác trong đường truyền cảm giác đau như ở cỏc nhõn của thể lưới
thuộc thõn nóo và nhân lá trong của đồi thị.
Điều quan trọng nhất là hệ thống giảm đau có khả năng ức chế cả hai
loại cảm giác đau đó là cảm giác đau chói (đau nhanh) và cảm giác đau rát,
đau quằn quại (đau chậm).
Các chất sinh học tham gia trong hệ thống giảm đau:
Hơn hai mươi năm trước đây người ta đã thí nghiệm tiêm morphin vào
vùng quanh não thất ngay gần não thất III thuộc não trung gian và thấy có tác
dụng giảm đau rất mạnh. Sau đó người ta đã xác định được tại cỏc vựng của
nóo cú cỏc receptor của opiate.
Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy morphin có tác dụng ở nhiều
chặng của hệ thống giảm đau như thể Raphe, sừng sau tuỷ sống.
11
Vì hầu hết các thuốc làm thay đổi tính hưng phấn cua neuron đều gắn
với các receptor tại synap nên người ta cho rằng các receptor tiếp nhận
morphin chính là các receptor tiếp nhận các chất truyền đạt thần kinh giống
morphin được bài tiết một cách tự nhiên ở cỏc vựng của não (sau này được
gọi là các morphin nội sinh).
Ít nhất có 9 chất giống opiate đã được tìm thấy ở nhiều vùng của hệ
thống thần kinh. Đồng thời người ta cũng đã chứng minh được sự có mặt của
các receptor tiếp nhận opiate ở hệ thần kinh trung ương đặc biệt ở cỏc vựng
của hệ thống giảm đau trong não và tuỷ.
Các opiate quan trọng nhất là:
β - edorphin, met - enkephalin, leu - enkephalin và dynorphin.
- Enkephalin (ENK): ENK có tác dụng giảm đau chủ yếu là met - ENK

và leu - ENK. Cả hai đều là peptid có 5 acid amin, được tách từ phân tử tiền
chát là proopiomelano cortin (POMC).
ENK được tìm thấy ở tuyến yên, hypothalamus, cầu - hành não, não giữa,
tuỷ sống, hệ limbic. Các neuron bài tiết ENK thường có sợi trục ngắn. Nồng độ
ENK cao ở cỏc vựng nóo nằm trong hệ thống giảm đau. ở tuỷ sống nồng độ cao
nhất ở chất xám tuỷ, nơi cú cỏc synap của các tận cùng thần kinh cảm giác.
ENK có tác dụng ức chế các tận cùng thần kinh bài tiết chất P đặc biệt
ở tuỷ sống do đó cắt đứt đường dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín hiệu mới
chỉ được truyền đến tuỷ sống.
Vì vậy người ta cho rằng ENK gây ra ức chế trước synap đối với các
sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ lớp I qua lớp V của sừng sau tuỷ.
ENK được tìm thấy ở cỏc vựng nóo khỏc như hành nóo, thõn nóo, hệ limbic
có liên quan đến một số tác dụng khác như gây nôn, giảm ho, ức chế hô hấp
và gây sảng khoái. Đây là những tác dụng thường gặp khi dùng morphin.
12
- Endorphin: Có nhiều loại endophin nhưng chất có hoạt tính mạnh
nhất là β endorphin: Endorphin được hình thành từ một tiền chất là β -
lipotropin, đây là một peptid có phân tử lớn và có nhiều ở tuyến yên.
Endorphin có nồng độ cao ở thuỳ giữa tuyến yên động vật, thuỳ trước
tuyến yên người, vùng dưới dồi. Các neuron bài tiết endorphin thường nằm
trải dài suốt từ vùng Arcuate của vùng dưới đồi cho tới vùng quanh não thất.
Chỉ ở vùng Arcuate, endorphin được hình thành ở thân neuron, còn ở cỏc
vựng khỏc nú được hình thành ở sợi trục. Những sợi trục này chủ yếu đi đến
vùng chất xám quanh cống, đồi thị, amygdala giữa Hàm lượng endorphin
không thay đổi khi cắt tuyến yên điều này chứng tỏ rằng tuyến yên không p
hải là nguồn cung cấp endorphin cho hệ thần kinh trung ương.
Cũng như ENK, endorphin có tác dụng giảm đau, làm dịu đau và ức
chế hô hấp.
- Dynorphin cũng là một opiate nội sinh được tìm thấy ở tuyến yên, cỏc
mụ thần kinh. Mặc dù dynorphin chỉ được tạo thành với một lượng nhỏ ở mô

thần kinh nhưng lại quan trọng vỡ nú là một opiate nội sinh cực mạnh có tác
dụng giảm đau mạnh gấp 200 lần morphin.
- Serotonin: Serotonin được tổng hợp từ một acid amin là tryptophan.
Nó được bài tiết ở các tận cùng thần kinh của các neuron bắt nguồn từ thể
Raphe và tận cùng ở sừng sau tuỷ sống. Tác dụng của serotonin là kích thích
các neuron tại tuỷ sống bài tiết ENK và gây ra ức chế trước synap trong
đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về trung ương. Nó có tác dụng
ức chế cả sợi C và sợi Aδ ở sừng sau tuỷ.
Tóm lại, mặc dù các chi tiết cụ thể về hệ thống opiate của não vẫn còn
chưa được hiểu rõ nhưng có nhiều băng chứng cho thấy khi hệ thống giảm
đau được hoạt hoá bởi các tín hiệu thần kinh truyền đến vùng chất xám quanh
cống hoặc bởi các loại thuốc giống morphin thì có thể làm giảm đau hoàn
13
toàn hoặc hầu như hoàn toàn nhiều tín hiệu đau được truyền về từ hệ thống
thần kinh ngoại biên.
* Các nguyên nhân gây đau
• Tổn thương mô:
- Các tác nhân cơ học, nhiệt độ gây tổn thương mô sẽ kích thích vào các
bộ phận nhận cảm cảm giác đau nhạy cảm với tác nhân cơ học và nhiệt học và
gây cảm giác đau. Nhiệt độ giới hạn gây cảm giác đau cho người là 45
0
C, ở nhiệt
độ này người ta bắt đầu cũng thấy có những tổn thương mô. Vì vậy đau do nhiệt
gây ra có liên quan chặt chẽ với khả năng gây thương tổn mô của nhiệt.
- Tiờm các dịch chiết từ cỏc mụ bị tổn thương vào dưới da sẽ gây đau
dữ dội. Các chất thường được tìm thấy trong dịch chiết từ cỏc mụ tổn thương
là: Bradykinin, histamin, prostaglandin, acid, ion K
+
, serotonin, men phân giải
protid. Các chất trên kích thích vào các bộ phận nhận cảm giác đau nhậy cảm

với tác nhân hoá học và làm giảm ngưỡng kích thích của các bộ phận nhận
cảm này.
• Thiếu máu mô:
Khi máu đến một mô bị tắc nghẽn, sau vài phút xuất hiện cảm giác đau,
mức chuyển hoá của mô càng tăng cảm giác đau càng mạnh và đến càng sớm.
Nguyên nhân đau trong thiếu máu địa phương chưa rõ tuy nhiên nếu
cung cấp thêm oxy cho mô bị thiếu máu, hiện tượng đau sẽ giảm. Ngược lại,
nếu cung cấp mỏu cú nồng độ oxy thấp cho vùng bị thiếu máu, cảm giác đau
không giảm. Từ đó người ta cho rằng thiếu máu gây đau có lẽ do thiếu oxy
gây tích tụ các sản phẩm chuyển hoá yếm khí như acid lactic trong mô. Đồng
thời thiếu máu gây bài tiết các chất bradykinin, men phân giải protid, những
yếu tố trờn gõy cảm giác đau.
Đây cũng là nguyên nhân thường gây đau gặp nhiều trên lâm sàng (co
cả cơ vân và cơ trơn).
14
- Co cơ gây thiếu máu cục bộ dẫn đến sản sinh ra các chất hoá học và
kích thích vào bộ phận nhận cảm hoá học.
- Co cơ kích thích trực tiếp vào bộ phận nhận cảm cảm giác đau cơ học.
- Tăng chuyển hoá dẫn đến gây thiếu máu tương đối.
2.3. ĐÁNH GIÁ ĐAU VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU SAU MỔ
2.4. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LấN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN VÀ HIỆU
QUẢ PHẪU THUẬT
2.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ
2.6. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT
PCA (patient-controlled analgesia) là thuật ngữ dùng để chỉ một
phương pháp giảm đau sử dụng bơm tiêm điện hoặc phương tiện tiêm truyền
một lần cho phép bệnh nhân tự dùng thuốc giảm đau (thường là opioids) khi
cần thiết. Khái niệm này không hạn chế để chỉ một đường dùng hoặc phương
pháp dùng thuốc giảm đau hay loại thuốc đơn lẻ nào, mà ở mức độ rộng hơn
nó cho phép bệnh nhân quyết định thời điểm và lượng thuốc sử dụng bất kể là

loại thuốc và đường dùng nào. Nguyên tắc hoạt động của PCA là giống nhau
với tất cả các đường dùng thuốc khác nhau (tĩnh mạch, NMC, giảm đau
vựng…). So với những cách dùng opioid thông thường (tiêm tĩnh mạch, tiêm
bắp, tiêm dưới da) giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát mang lại hiệu quả
giảm đau tốt hơn, thỏa mãn bệnh nhân cao hơn trong khi không làm tăng các
tác dụng phụ liên quan đến opioids.
2.6.1. Yêu cầu về mặt phương tiện
Bơm tiêm điện
Dụng cụ PCA dùng một lần
2.6.2. Thuốc giảm đau và các thuốc khỏc dựng qua PCA
15
2.6.3. Cài đặt các thông số PCA – Một số khái niệm chung
Liều tấn công (loading dose)
Là liều thuốc (giảm đau) cần thiết ban đầu để đạt được tác dụng giảm đau,
thường thay đổi rất lớn giữa các bệnh nhân khác nhau, tuy nhiên thường tương
quan với tổng liều thuốc giảm đau tiêu thụ sau đó của bệnh nhân. Do đó, liều tấn
công được sử dụng và điểm đau trong 30 phút đầu sau khi dùng thuốc có giá trị
tiên lượng (dự đoán) hiệu quả kiểm soát đau của mỗi bệnh nhân.
Liều bổ xung (bolus)
Còn gọi là liều bolus, là lượng thuốc giảm đau mà máy PCA sử dụng
mỗi khi bệnh nhân ấn nút yêu cầu. Liều dùng này ảnh hưởng đến thành công
của phương pháp giảm đau; nếu quá nhỏ sẽ không đủ giảm đau, quá lớn sẽ
làm tăng các tác dụng không mong muốn của thuốc. Do đó liều bolus tối ưu
cần đạt được giảm đau thỏa mãn, trong khi khụng gõy quá nhiều tác dụng
phụ. Với Morphine liều bolus tối ưu thường là 1 mg, tuy nhiên trong trường
hợp liều này không đủ (quá nhỏ so với bệnh nhân) bệnh nhân có thể tự điều
chỉnh một phần bằng cách tăng số lần ấn nút yêu cầu. Liều bolus có thể cần
phải điều chỉnh cho phù hợp với điểm đau sau đó của bệnh nhân. Người ta
thấy rằng thay đổi nhanh nồng độ morphine trong máu liên quan đến phân bố
liều bulus PCA có thể làm tăng tỉ lệ nôn và buồn nôn, nhưng kéo dài thời gian

phân bố liều này cũng không làm giảm tỉ lệ các tác dụng phụ đó.
Thời gian liều ( dose duration); là thời gian để phân bố lượng thuốc đã cài
đặt mỗi khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu
Khoảng thời gian khóa ( lockout interval)
Là khoảng thời gian sau khi phân bố liều bolus mà trong thời gian đó
thuốc giảm đau không được bơm (phân bố) thêm vào bệnh nhân bởi dụng cụ
PCA. Thời gian này phải đủ dài để cho phép bệnh nhân đánh giá (cảm nhận)
chính xác hiệu quả giảm đau đạt được đã đủ hay chưa. Thời gian khóa ảnh
16
hưởng bởi loại thuốc giảm đau sử dụng, kích thước liều bolus, và đường dùng
thuốc. Thông thường thời gian này thay đổi từ 5-10 phút, tuy nhiên một số
nghiên cứu không thấy bất kỳ khác biệt nào về ảnh hưởng của thời gian khóa.
Duy trì liều truyền liên tục (background dose)
Còn gọi là duy trì liều nền hoặc cơ bản. Sử dụng truyền liên tục thuốc
giảm đau với tốc độ hằng định, đồng thời bổ xung thêm bằng các liều bolus
như đã mô tả ở phần trên. Một số tác giả hy vọng truyền liều duy trì này sẽ cải
thiện chất lượng giảm đau ở người lớn, nhưng thực tế lại làm tăng tổng liều
opioids sử dụng, và tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ (suy hô hấp, nôn
buồn nụn…) trong khi không cải thiện nhiều về mặt giảm đau cũng như chất
lượng giấc ngủ, do đó không được khuyến cáo dùng thường qui ở người lớn.
Tuy nhiên một số trường hợp như bệnh nhân đang dùng opioids hay có xu
hướng dung nạp với thuốc có thể sử dụng liều này một cách thận trọng.
Trường hợp bệnh nhân không yêu cầu liều bolus, có thể do liều truyền liên tục
quá cao. Ngược với người lớn liều truyền liên tục lại có lợi ở trẻ em (dự cũn
hoài nghi về liều tối ưu), PCA kết hợp với truyền liên tục morphine liều rất
thấp (4 mcg/kg/giờ) mang lại chất lượng giấc ngủ tốt hơn, ớt gõy giảm ụxy,
buồn nôn và nôn hơn so với PCA không dùng hoặc dùng liều truyền liên tục
10 mcg/kg/giờ.
Giới hạn liều (dose limit)
Là số liều bolus (hay số lượng thuốc) tối đa bệnh nhân nhận được trong

một khoảng thời gian nhất định (thường là trong 4 giờ) bất kể số lần ấn nút
yêu cầu là bao nhiêu. Tuy nhiên chưa có bằng chứng thực tế cho thấy việc hạn
chế này sẽ cải thiện mức độ an toàn của PCA.
2.6.4. Các yêu cầu để thực hiện an toàn PCA
- Chọn lựa bệnh nhân phù hợp
- Nhân viên y tế và điều dưỡng được đào tạo
17
PCA là một biện pháp kiểm soát đau tốt, nhưng kết quả phụ thuộc vào
hiểu biết của người thực hiện về thuật kỹ này. Do đó chỉ nên áp dụng PCA
khi nhân viên y tế và điều dưỡng đã được đào tạo. Hiểu biết không hoàn
chỉnh về PCA, về các thuốc và liều sử dụng, về nhu cầu theo dõi và xử trí các
vấn đề thường gặp có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng hoặc không
đạt được mức độ giảm đau tối ưu
- Các y lệnh chuẩn
Y lệnh điều trị không dùng thuốc
Theo dõi và ghi chép
Ghi y lệnh PCA
Ghi y lệnh xử trí các tác dụng phụ
2.6.5. Xử trí khi PCA không hiệu quả
Thất bại để đạt được giảm đau đầy đủ có thể do nhiều nguyên nhân ;
dùng không đủ liều tấn công ban đầu, chọn lựa bệnh nhân không phù hợp,
xuất hiện các tác dụng không mong muốn của opioid hoặc cài đặt PCA không
hợp lí (hiệu quả).
Không đủ liều tấn công
Không đủ liều bolus
Yêu cầu thành công hoặc không thành công
Tác dụng phụ
2.6.6. Chọn lựa các opioid
PCA đường tĩnh mạch đã được áp dụng thành công với tất cả các
opioids hay sử dụng, trong đó morphine là thuốc được nghiên cứu nhiều nhất.

Cho dù chọn lựa opioid nào thì hiểu biết về dược lí của thuốc đó là điều kiện
tiên quyết để cài đặt các thông số liều lượng của PCA.
Về khả năng gắn các receptor opiate à của các opioid dùng tĩnh mạch
có ba loại; tác dụng đồng vận đơn thuần, tác dụng đồng vận – đối kháng và
18
đồng vận một phần. Trong đó đồng vận đơn thuần là trụ cột của điều trị đau
cấp do khả năng gắn đầy đủ với receptor à mà không có “trần giảm đau”
(chuẩn độ nhiều opioid mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn), tuy nhiên lại tồn
tại “trần lâm sàng” mà ở đó các tác dụng phụ như an thần, ức chế đặc hiệu hô
hấp làm ngăn cản việc dựng thờm cỏc opioid trước khi đạt được giảm đau đầy
đủ. Các chất đồng vận à có tác dụng như nhau ở những liếu giảm đau tương
đương (như 10 mg morphine = 2 mg hydromorphone = 100 mg meperidine).
Tương tự, không có khác biệt về mặt tác dụng phụ mặc dù mỗi bệnh nhân có
thể lặp lại buồn nôn, nôn hoặc ngứa với một thuốc nhưng lại không thấy tác
dụng này khi sử dụng thuốc khác. Tất cả các chất chủ vận receptor à đều làm
giảm sự phối hợp và hoạt động của nhu động ruột dẫn đến liệt ruột sau mổ, ở
liều PCA tĩnh mạch thông thường các thuốc morphine, meperidine và
fentanyl có ảnh hưởng như nhau lên ống mật và cơ thắt Oddi. Các chất đồng
vận- đối kháng biểu hiện trên ở mức độ ít hơn. Đường đào thải và các chất
chuyển hóa khác nhau rõ rệt giữa các chất chủ vận receptor à tạo cơ sở cho
việc chọn lựa các opioid cho PCA tĩnh mạch.
2.6.7. Các yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp và những rủi ro của PCA tĩnh mạch
Có thể chia các yếu tố nguy cơ suy thở thành cỏc nhúm khác nhau
- Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhõn/bệnh tật (áp dụng với bất kỳ
đường dùng opioid nào); tuổi cao, chấn thương sọ não, ngừng thở khi
ngủ, béo phì, suy hô hấp, dùng đồng thời các thuốc an thần (đặc biệt là
các benzodiazepine), giảm thể tích tuần hoàn và suy thận.
- Yếu tố liên quan đến kỹ thuật/phương tiện (lỗi vận hành); lỗi chương
trình (đây là rủi ro hay gặp nhất), vô tình dùng liều bolus khi thay bơm
tiêm, đặt liều bolus hoặc thời gian khóa không hợp lí, sai lầm liên quan

đến dùng thuốc (nhầm thuốc hoặc dùng thuốc không đúng nồng độ),
chọn thuốc không phù hợp (như dùng morphine, meperidine cho bệnh
nhân suy thận)
19
2.6.8. Ưu và nhược điểm của PCA
Các lợi ích của PCA tĩnh mạch
Các tổng kết dựa trên bằng chứng cho thấy, so với dùng đường tiêm
tĩnh mạch ngắt quãng, PCA tĩnh mạch đạt được hiệu quả giảm đau tốt hơn
(mặc dù chỉ 5mm trên thước đánh giá đau 100mm), với mức độ thỏa mãn
bệnh nhân cao hơn. Tuy nhiên không có sự khác biệt về mức độ tiêu thụ và
các tác dụng phụ liên quan đến opioid. Các nghiên cứu xác định ảnh hưởng
trái ngược nhau của PCA tĩnh mạch lên hệ hô hấp. Chưa có bằng chứng cho
thấy lợi ích về mặt giá thành-hiệu quả cũng như thời gian nằm viện.
Các hạn chế của PCA đường tĩnh mạch
Mặc dù đạt được hiệu quả giảm đau ưu việt hơn so với tiêm opioid ngắt
quãng, bệnh nhân vẫn trải qua không ít các rắc rối liên quan đến tác dụng phụ
không mong muốn của opioid (buồn nôn, nôn, ngứa, an thần và lẫn lộn).
Ngay cả khi đạt được mức độ an toàn có thể chấp nhận vẫn xảy ra những rủi
ro đe dọa tính mạng. Hơn nữa không có bằng chứng về giảm tai biến phiền
nạn cũng như tử vong khi dùng phương pháp giảm đau này. Hiệu quả giảm
đau của PCA tĩnh mạch rõ ràng là kém hơn so với giảm đau NMC và gây tê
thân kinh ngoại vi ở hầu hết các phẫu thuật có mức độ gây đau nhiều. Một
phiền toái của PCA tĩnh mạch là có thể hạn chế vận động của bệnh nhân.
Một nghiên cứu cho thấy 1,2% các trường hợp dùng PCA gặp những
rắc rối nhất đinh, trong số đó; 52% là do lỗi vận hành, 36% là lỗi của phương
tiện và 12% liên quan đến các tác dụng phụ của thuốc. Các lỗi vận hành
(operator errors) gồm lỗi của chương trình, các vấn đề liên quan đến cài đặt
(set up) thông số PCA, chọn bệnh nhân không thích hợp hoặc các lỗi liên
quan đến bệnh nhân.
Tử vong liên quan đến PCA cực kỳ hiếm gặp, chủ yếu liên quan đến

dùng quá liều thuốc có thể do lỗi của chương trình hoặc hỏng hóc bơm tiêm,
tuy nhiên cần chú y yếu tố thuận lợi hay gặp là giảm khối lượng tuần hoàn.
Theo một thông báo liên quan đến 5 trường hợp tử vong do một loại PCA,
20
trong khoảng thời gian 12 năm và trên 22 triệu bệnh nhân, nguyên nhân đều
do lỗi của chương trình. Tỉ lệ tử vong này xấp xỉ như tử vong gây ra do gây
mê toàn thân (1/300000). Tuy nhiên ngày nay các định dạng phần mềm không
ngừng được nâng cấp update.
2.6.9. Mức độ an toàn và dung nạp khi áp dụng PCA
• Mức độ an toàn
- Trên hệ hô hấp; trong số các tiêu chuẩn được dùng để định nghĩa suy hô
hấp như tần số thở, bão hòa ụxy qua da, khớ mỏu động mạch hoặc cần sử
dụng các thuốc kích thích hụ hấp…thỡ tần số thở là tiêu chuẩn hay được sử
dụng nhất. Một điều tra lớn tại châu Âu cho thấy có tới 81% các bệnh viện sử
dụng tiêu chuẩn này, trong khi với bão hòa ụxy qua da con số này chỉ là 41%.
Tần số thở dưới 10 lần/phỳt và bão hòa ụxy qua da dưới 90% là tiêu chuẩn
xác định suy hô hấp hay được áp dụng nhất. Kết quả nghiên cứu cho thấy
PCA ít ảnh hưởng đến thông khí hơn so với các phương pháp dùng opioid
thông thường khác; tỉ lệ suy hô hấp là 1,2% nếu lấy tiêu chuẩn tần số thở để
xác định suy hô hấp, tỉ lệ này cao hơn nếu dùng tiêu chuẩn giảm bão hòa ụxy
động mạch tuy nhiên vẫn ít hơn so với giảm đau dùng opioid đường tiêm bắp.
- Trên huyết động; dùng morphine (opioids) bằng đường PCA tĩnh mạch,
tiêm bắp hoặc ngoài màng cứng đều có thể gây giảm huyết áp, tuy nhiên
ngoài kỹ thuật giảm đau, thường có nhiều yếu tố gây giảm huyết áp khác. Các
nghiên cứu áp dụng tiêu chẩn xác định giảm huyết áp khác nhau như; giảm
HA tâm thu trên 20-30% so với giá trị ổn định trước mổ, giảm giá trị tuyệt đối
HA tâm thu dưới 80-100 mmHg, và HA tâm thu/ huyết áp tâm trương dưới
90/60 mmHg. Với PCA tỉ lệ giảm HA nhỏ hơn 1%, con số này thấp hơn so với
kỹ thuật giảm đau dùng opioids đường tiêm bắp cũng như ngoài màng cứng.
• Khả năng dung nạp

- Buồn nôn và nôn; hầu hết các nghiên cứu về PCA đều đề cập đến vấn
đề nôn và buồn nôn, tỉ lệ chung khoảng 20%. Nhiều chiến lược đã được áp
dụng nhằm giảm thiểu hiện tượng này, nhiều thuốc chống nôn được trộn cựng
21
thuục giảm đau như; promethazine, cyclizine, droperidol, ondansetron và
granisetron. Trong số đó chỉ duy nhất droperidol cho thấy hiệu quả chống nôn
khi dựng cựng giảm đau PCA với liều tối ưu là 0,05 mg droperidol/ 1mg
morphine. Tuy nhiên thực hành này cũng không phổ biến, chỉ có khoảng 30%
bệnh nhân đạt được mục đích điều trị.
- An thần; là hiện tượng thường gặp ở giai đoạn sau mổ không chỉ do
sử dụng PCA, mặc dù vậy an thần quá mức liên quan đến kỹ thuật giảm đau
này có thể là chỉ điểm báo hiệu tình trạng suy hô hấp. Tại châu Âu mức độ an
thần được đánh giá thường qui ở 80% các dịch vụ làm giảm đau cấp. Một
tổng kết cho thấy trạng thái an thần quá mức gặp ở 5% bệnh nhân dùng PCA.
Ngoài ra một số ảnh hưởng tâm thần khác liên quan đến PCA là; ác mộng, ảo
giác và những cơn hoảng sợ nhưng rất hiếm gặp.
- Ngứa; là tác dụng phụ tương đối hay gặp, với tỉ lệ khoảng 14% bệnh
nhân sử dụng PCA. Mức độ ngứa thường thay đổi, đôi khi rất khó điều trị
bằng những thuốc thông thường (như kháng histamine). Một số thuốc đối
kháng opioid như naloxone, naltrexone, nalbuphine và droperidol có hiệu quả
trong việc ngăn ngừa hiện tượng ngứa.
- Bí tiểu; tồn tại những bằng chứng trái ngược nhau về ảnh hưởng của
PCA lên hiện tượng bí tiểu. Một tổng kết xác nhận tỉ lệ bí tiểu ở bệnh nhân
dùng PCA cao gấp 6 lần so với đường dùng opioid tiêm bắp, tuy nhiên kết
quả của …lại cho thấy tỉ lệ bí tiểu là tương đương nhau giữa hai biện pháp
giảm đau này.
- Chức năng ruột; ảnh hưởng của PCA lên chức năng ruột cũng có
nhiều trái ngược. Số lượng các nghiên cứu ngang nhau cho thấy PCA làm
tăng hiện tượng liệt ruột kéo dài sau mổ cũng như không có khác biệt về hiện
tượng này. Mặc dù vậy PCA làm giảm hiện tượng đau do căng khí có xu

hướng kéo dài thời gian hồi phục nhu động ruột sau phẫu thuật ở bụng.
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Đại học Y, bệnh viện Việt Đức
trong khoảng thời gian dự kiến từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2011 trờn các
bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng trên (gan mật và tiêu hóa).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu;
- Bệnh nhân trên 18 tuổi, đồng y hợp tác và tham gia vào nghiên cứu
- Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ theo kế hoạch) vùng bụng trên
- Tỡnh trạng sức khỏe trước mổ ASA I- III
- Gây mê nội khí quản và dự kiến rút NKQ tại phòng mổ hoặc phòng hồi
tỉnh
- Đã được khám gây mê và giải thích về kỹ thuật PCA trước mổ, có khả
năng hiểu và ấn nút PCA.
- Không có chống chỉ định với các thuốc sử dụng trong nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu;
- Không đồng y tham gia nghiên cứu
- Trạng thái thần kinh, tâm thần không ổn định, khiếm khuyết về các giác
quan nghe, nhìn, phát âm (không có khả năng hiểu và/hoặc ấn nút PCA)
- Tình trạng sức khỏe trước mổ nặng (ASA III, IV), các bệnh kèm theo
như; cao huyết áp, đái đường, suy các cơ quan tim gan thận, COPD….
- Có đau mạn tính trước mổ và/ hoặc sử dụng thường xuyên các thuốc
giảm đau.
- Nghiện hoặc phụ thuộc vào các opioid.
- Cú các biến chứng gây mê và/ hoặc phẫu thuật
23
- Cần thở máy kéo dài (trên 6 giờ) tại phòng hồi tỉnh hoặc hồi sức
- Phải đổi hoặc bổ xung phương pháp giảm đau khác

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, ngẫu nhiên và có đối chứng
- Địa điểm tiến hành nghiên cứu; khoa gây mê hồi sức (phòng mổ tiêu
hóa, gan mật, phòng hồi tỉnh), khoa ngoại (phẫu thuật tiêu hóa, gan
mật) bệnh viện Đại học Y và bệnh viện Việt Đức.
- Thời gian nghiên cứu dự kiến từ năm 2009 đến năm 2011
- Ước tính cỡ mẫu;
- Phương tiện, thuốc men và nhân lực tham gia nghiên cứu;
+ Phương tiện;
 Thước đánh giá mức độ đau (VAS) theo thang điểm 10
 Máy theo dõi (monitor) các thông số; mạch, huyết áp, nhịp thở
và bão hòa ụxy (SpO
2
). Nhà sản xuất ….
 Bơm tiêm điện có cài đặt phần mềm PCA của hóng….
 Các phương tiện, máy móc cấp cứu về tuần hoàn và hô hấp như
thường qui.
+ Các thuốc dùng trong nghiên cứu (lập bảng; tên thuốc, hàm lượng, và
nhà sản xuất)
 Morphine
 Fentanyl
 Meperidine
 Sufentanil
 Ketamine
 Các thuốc mê, giãn cơ và giảm đau khác
24
+ Nhân lực tham gia nghiên cứu; gồm các bác sĩ gây mê có kinh
nghiệm, đồng y tham gia nghiên cứu và có hiểu biết đầy đủ về PCA. Việc
theo dõi tại phòng hồi tỉnh cũng như phòng bệnh do bác sĩ và y tá đã được

đào tạo phụ trách
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu
* Trước mổ tất cả bệnh nhân đều được khám gây mê và giải thích về
đau sau mổ và kỹ thuật giảm đau PCA. Đồng thời hướng dẫn cách sử dụng
thước đánh giá mức độ đau (VAS) cũng như cách bấm nút PCA khi đau.
* Các bệnh nhân được gây mê theo qui trình sau;
- Tiền mê; midazolam 1-2 mg tĩnh mạch
- Khởi mê; sử dụng một trong các thuốc
Propofol 1,5-2 mg/kg
Thiopental 3-5 mg/kg
Etomidate 0,3 mg/kg
- Duy trỡ mê:
+ Thuốc mê bốc hơi isoflurane, servoflurane, hoặc propofol
+ Giảm đau trong mổ; fentanil, sufentanil
+ Giãn cơ; vecuronium, esmeron, atracurium…
- Thoỏt mê; rút ống NKQ khi bệnh nhân tỉnh táo và hết tác dụng của
giãn cơ
* Tại phòng hồi tỉnh những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào
nghiên cứu được bốc thăm ngẫu nhiên, chia thành 4 nhóm;
- Nhóm I (nhóm chuẩn, nhóm chứng); dùng morphine
- Nhóm II; dùng fentanyl
- Nhóm III; dùng meperidine
- Nhóm IV; dùng phối hợp morphine và ketamine
25