ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG hẹp KHOANG dưới mỏm CÙNG VAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT nội SOI tại KHOA CHI TRÊN và y học THỂ THAO BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

V MNH TON

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG
HẹP KHOANG DƯớI MỏM CùNG VAI BằNG PHƯƠNG
PHáP
PHẫU THUậT NộI SOI TạI KHOA CHI TRÊN Và Y HọC
THể THAO
BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Mnh Khỏnh


HÀ NỘI - 2019


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là tình trạng cọ sát về mặt cơ
học giữa các tổ chức phần mềm là gân chóp xoay, túi hoạt dịch dưới mỏm
cùng vai với mấu động lớn xương cánh tay và mặt dưới của mỏm cùng vai và
dây chằng cùng quạ [1]. Triệu chứng điển hình là người bệnh đau vị trí quanh
mỏm cùng vai và có thể lan dọc xuống cơ delta. Thương tổn hội chứng hẹp
khoang dưới mỏm cùng vai có nhiều mức độ khác nhau. Neer đã mô tả 3 giai
đoạn kinh điển của hẹp khoang dưới mỏm cùng vai [2],[3].
Trên thế giới có nhiều tác giả đã nghiên cứu về các cấu trúc, hình thái
học của xương bả vai và mối liên quan giữa mỏ cùng vai ổ chảo và xương
cánh tay để tìm hiểu về nguyên nhân và các yếu tố làm ảnh hưởng đến tình
trạng của bệnh.
Điều trị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai có nhiều phương
pháp như điều trị nội khoa, phục hồi chức năng ở giai đoạn đầu của bệnh. Nếu
điều trị nội khoa một cách bài bản trong vòng 6 tháng đến 1 năm mà không
đạt kế quả phương pháp điều trị ngoại khoa được đặt ra. Từ những năm 1964
đã có một số tác giả đề xuất điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng
phẫu thuật mổ mở cắt toàn bộ mỏm cùng vai [4]. Sau này có McLaughlin và
Asherman đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ một phần bên của mỏm cùng vai [5].
Tuy nhiên các phương pháp trên đề chưa thu được kết quả tốt.
Lần đầu tiên vào năm 1991 kỹ thuật “cutting-block” cho chỉnh hình mỏm
cùng vai được mô tả. Kỹ thuật này đã cho thấy sự ưu việt của mổ nội soi so với
mổ mở trong điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai. Với mổ nội soi phẫu thuật
viên có thể quan kỹ để đánh giá các bệnh lý trong khớp, giảm tỷ lệ các biến
chứng bệnh của cơ delta và tĩnh thẩm mỹ cao cho người bệnh. Điều này đã làm


2

cho phẫu thuật nội soi trong điều hẹp khoang dưới mỏm cùng vai ngày càng phổ
biến hơn và đem lại chất lượng điều trị cho bệnh nhân tốt hơn [6].

Tại nước ta, bệnh lý hẹp khoang dưới mỏm cùng vai mới bắt đầu được
quan tâm đến từ những năm đầu của thế kỷ 21. Trong vài năm gần đây đời
sống kinh tế của đất nước phát triển hơn, phẫu thuật nội soi cũng được phát
triển và áp dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện đặt biệt là bệnh viện tuyến trung
ương như bệnh viện Việt Đức. Tuy nhiên hiện tại cũng chưa có nghiên cứu
nào ở bệnh viện Việt Đức đánh giá kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm
cùng vai bằng phẫu thuật nội soi. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phẫu
thuật nội soi tại khoa Phẫu thuật chi trên và Y học thể thao bệnh viện
Việt Đức”.
Với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp
khoang dưới mỏm cùng vai.

2.

Đánh giá kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phương
pháp phẫu thuật nội soi mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu khớp vai
Khớp vai là một khớp lồi cầu- ổ chảo, chỏm xương cánh tay gắn vào ổ
chảo xương bả vai. Cánh tay gắn kết với ổ chảo nhờ vào chop xoay và bao
khớp. Tầm vận động của khớp vai bình thường là: Gấp-duỗi 180 o -45o. Khépdạng 0-180o. Xoay trong-xoay ngoài 70-90o.

1.1.1. Xương cánh tay [7],[8],[9]
Xương cánh tay là một xương dài, khớp với xương vai ở trên và khớp
với 2 xương cẳng tay ở dưới. Xương có một thân và 2 đầu.
Đầu trên gồm:
+ Chỏm xương cánh tay: Hình 1/3 khối cầu, hướng chếch lên trên và
vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai. Chỏm tiếp với phần còn laị của
đầu trên bởi một chỗ thắt hẹp gọi là cổ giải phẫu.
+ Nhìn mặt trước phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có củ bé ở trong
cho cơ dưới vai bám, củ lớn ở ngoài cho các gân cơ trên gai, dưới gai và cơ
tròn bé bám
+ Giữa 2 củ là rãnh nhị đầu, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong
rãnh này và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay.
+ Trục của đầu trên hợp với trục thân xương một góc 130o


4

Hình 1.1: Cấu trúc xương của vai
1.1.2. Xương bả vai
Xương bả vai dẹt và có hình tam giác, tiếp khớp với chỏm xương cánh
tay và được bảo vệ bởi 17 cơ bám vào. Có ba mốc xương quan trọng là gai
vai, mỏm quạ và mỏm cùng vai. Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực góp
phần tạo nên các động tác của khớp vai.
1.1.2.1. Mỏm cùng vai
Mỏm cùng vai bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của cơ
thang ở trên, cơ Delta ở dưới và tiếp khớp với xương đòn, mặt dưới mỏm
cùng vai tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ chóp xoay nằm ở phía dưới của túi
hoạt dịch
Hình dạng mỏm cùng vai được chia làm 3 dạng: dạng 1 là loại mỏm cùng
phẳng, dạng 2 là loại có hình cong và dạng 3 là có hình móc. Các tổn thương chóp

5

xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng vai có liên quan đến mỏm cùng
dạng 2 và 2. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội chúng chèn ép khoang
dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước.

Hình 1.2: Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986
* Nguồn: Theo V. Pandey, W. Jaap Willems (2015) [10]
1.1.2.2. Mỏm quạ
Mỏm quạ có hình móc câu cong ra trước, hướng lên trên và ra ngoài.
Đỉnh của mỏm quạ là nguyên ủy của cơ quạ cánh tay, đầu ngắn cơ nhị đầu,
gân cơ tròn nhỏ, cơ ngực bé và dây chằng quạ đòn. Nền của mỏm quạ là nơi
bám của dây chằng cùng quạ, đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dưới
mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Mỏm quạ là 1 mốc giải phẫu quan
trọng, phía bên trên mỏm quạ là vùng có nhiều mạch máu lớn và đám rối thần
kinh cánh tay chạy qua.
1.1.2.3. Gai vai


6

Gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố
dưới gai, gai vai còn là nơi bám tận của cơ thang và là nguyên ủy của bó sau
cơ Delta

Hình 1.3: Xương bả vai
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [11]
1.1.3. Chóp xoay [7],[8],[9]

Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương
xương cánh tay là: gân cơ dưới vai, gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai và gân cơ
tròn bé. Một số tác giả còn xem đầu dài gân cơ nhị đầu đoạn nằm trong khớp
vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay.
- Cơ trên gai: xuất phát từ bờ vách vai và 2/3 trong của hố trên gai, chạy
ra trước ngoài ngay phía dưới của cung cùng quạ thoát ra tạo thành một gân
bám vào mấu động lớn của xương cánh tay. Cơ trên gai tham gia vào động


7

tác dang vai. Ngoài ra cơ trên gai còn có tác dụng như một miếng đệm hạn
chế sự cọ sát giữa chỏm xương cánh tay và vòm cùng-quạ.
- Cơ dưới gai: xuất phát từ 2/3 trong của hố dưới gai chạy đến bám vào
mấu động lớn ngay chỗ bám của cơ trên gai, có những thớ gân hòa lẫn vào
với bao khớp vai. Cơ dưới gai tham gia vào động tác xoay ngoài cánh tay.
- Cơ dưới vai: xuất phát từ hố duới vai ngay mặt trước của xương bả vai
thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động bé và bao khớp vai. Cơ này có
vai trò quan trọng trong động tác xoay trong cánh tay.
- Cơ tròn bé: có nguyên ủy là 2/3 trên và bờ ngoài xương bả vai, là thành
phần bám thấp nhất vào mấu động lớn. Cơ tròn bé có tác dụng xoay ngoài
trước tiên và dang tay chủ động.
Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm
khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào mấu động lớn xương cánh tay của gân trên
gai và dưới gai. Moseley đặt tên cho vùng vô mạch này là “vùng nguy kịch”,
là nơi xảy ra bệnh lý của gân, canxi hóa gân và vùng rách của chóp xoay.
Rathbun [12] chỉ ra rằng sự thiểu dưỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và
theo sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ

dưới gai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai. Ông kết luận
tuổi tác và sự sử dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tượng hoại tử thiếu máu
nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong. Như vậy tổn
thương rách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi.


8

Hình 1.4. Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [13]
Gân cơ chóp xoay có tác dụng kéo chỏm hướng về trung tâm ổ chảo
ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước. Ngoài ra, cơ dưới gai và
cơ tròn bé còn giúp xoay ngoài cánh tay để mấu động lớn không cọ sát vào
mỏm cùng vai khi cánh tay dang.

Hình 1.4: Các gân cơ chóp xoay
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [9]


9

1.1.4. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai [14]
Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là bao hoạt dịch nằm ngay dưới
mỏm cùng vai, và hầu hết các trường hợp đều thông với với túi hoạt dịch
dưới cơ Delta tạo thành túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ Delta.
Túi hoạt dịch này nằm sâu vào trong cơ delta và vòm cùng-quạ và mở rộng
sang hai bên, phía bên ngoài bao phủ lên điểm bám của cơ chóp xoay vào
mấu động lớn xương cánh tay, ở phía trước bao phủ rãnh gian mấu động, ở
giữa để bao trùm khớp cùng vai-đòn, và phía sau bao phủ lên gân chóp
xoay. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai có tác dụng làm giảm ma sát và cho

phép chuyển động tương đối tự do của gân chóp xoay so với vòm cùng-quạ
và cơ Delta.
Dây chằng
cùng-đòn
Dây chằng quạ-mỏm
Mỏm quạ
cùng vai
Mỏm cùng vai

Mỏm cùng vai
Túi hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai

Dây chằng quạmỏm cùng vai
Mỏm quạ
Củ lớn xương
cánh tay

Túi hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai

Cơ dưới gai
Cơ tròn bé

Cơ nhị đầu cánh
tay (đầu ngắn)
Xương cánh tay

Cơ nhị đầu cánh
tay (đầu dài)

Hình 1.5: Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
1.1.5. Khoang dưới mỏm cùng vai [15],[16],[17].
Khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là một khoang ảo nằm giữa mỏm
cùng vai và chỏm xương cánh tay. Ranh giới phía trên (nóc) của không gian


10

là vòm cùng-quạ, trong đó bao gồm các mỏm cùng vai, khớp cùng vai-đòn,
dây chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ. Các ranh giới phía dưới(sàn) bao gồm
mấu động lớn và bề mặt phía trên của đầu xương cánh tay.
Chiều cao trung bình của không gian giữa mỏm cùng vai và đầu cánh tay
là 1.1 cm. Xen giữa hai cấu trúc xương là gân cơ chóp xoay (chủ yếu là các
gân cơ trên gai), đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có tác dụng bôi trơn
khi gân cơ chóp xoay di chuyển. Do đó chiều cao thực sự của không gian này
là ít hơn đáng kể.

Hình 1.6: Khoang duới mỏm cùng vai
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)


11

1.2. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.
1.2.1. Giải phẫu động học của hội chứng khoang dưới mỏm cùng [17]
Các đặc điểm giải phẫu động học của không gian dưới mỏm cùng là rất
cần thiết để giúp ta có thiểu được bệnh căn của hội chứng chèn ép khoang

dưới mỏm cùng. Trong không gian dưới mỏm cùng này một số cấu trúc mô
mềm (gân cơ chóp xoay và túi hoạt dịch dưới cơ Delta) nằm giữa hai cấu trúc
cứng. Khi vận động vai các cấu trúc phía dưới bao gồm củ lớn và bề mặt phía
trên của đầu xương cánh tay trượt so với các cấu trúc phía trên bao gồm mỏm
cùng vai, khớp cùng vai-đòn, dây chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ (hình 1.7).
Vai phải nhìn từ phía trước
Khoang dưới mỏm cùng vai khi cánh tay để dọc theo thân mình
Túi hoạt dịch

Khoang dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa lên cao
Mỏm cùng vai

Cơ trên gai

Xương cánh tay

Hình 1.7: Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng
* Nguồn: Theo Oxford Shouder & Elbow Clinic (2004) [18]
1.2.2. Căn bệnh học của hội chứng chèn ép
Nhiều nguyên nhân đã được đề xuất cho hội chứng chèn ép khoang dưới
mỏm cùng. Những yếu tố này có thể được phân loại như:
Các yếu tố nội tại hoặc bên trong gân cơ, có liên quan đến lý thuyết nội
tại về nguồn gốc của sự chèn ép [17].
Các yếu tố bên ngoài gân cơ, có liên quan đến các lý thuyết cơ học.
Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972,


12

1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy trong

khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới khớp
cùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân. Người ta
thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn [2],[3].
Chúng có thể được đặc trưng hơn nữa như tiên phát hoặc thứ phát.
Nguyên nhân tiên phát (một trong hai nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài)
sẽ gây ra quá trình chèn ép bằng cách làm giảm không gian dưới mỏm cùng
vai hoặc bằng cách gây ra một quá trình thoái hóa của gân cơ chóp xoay.
Nguyên nhân thứ phát là kết quả của một quá trình khác, chẳng hạn như sự
bất ổn định, tổn thương thần kinh, chật bao sau của khớp ổ chảo cánh tay và
rối loạn chức năng cơ. Ảnh hưởng cuối cùng của nguyên nhân thứ hai thường
là chuyển dịch phía trước trên của đầu xương cánh tay, gây ra sự tác động của
gân chóp xoay đối với vòm cùng-quạ [17], [19].
Khi khoảng cách giữa chóp xoay bên dưới và mỏm cùng vai phía trên bị
hẹp thì chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt dịch
đều bị chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch, viêm
khớp. Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp xoay [21].
1.2.3. Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng [3], [17],
[21], [22]
Neer đã mô tả ba giai đoạn kinh điển của hẹp khoang dưới mỏm cùng:
 Giai đoạn I: Với phù, xuất huyết của túi hoạt dịch và chóp xoay là điển
hình ở những người dưới hai mươi năm tuổi.
 Giai đoạn II: Liên quan đến những thay đổi không thể đảo ngược, như
xơ và viêm gân của chóp xoay, và thường xảy ra ở những bệnh nhân
25-40 tuổi.
 Giai đoạn III: Được đánh dấu bằng rách một phần hoặc toàn bộ chóp
xoay và thường thấy ở những bệnh nhân hơn bốn mươi tuổi.


13

Sau này, Neer chia hẹp khoang dưới mỏm cùng vào tổn thương chỗ
thoát (outlet) và không tổn thương chỗ thoát (non-outlet). Tổn thương chỗ
thoát của gân trên gai trong hẹp khoang dưới mỏm cùng xảy ra khi vòm cùng
vai- quạ chèn vào chỗ thoát ra của gân cơ trên gai dẫn đến dày lên hoặc phì
đại túi hoạt dịch hoặc gân chóp xoay. Sau đó, Ellman mô tả một phân loại mới
dựa trên độ sâu của tổn thương ở gân chóp xoay. Một sự thay đổi về phân giai
đoạn của Neer được trình bày bởi một số tác giả khác, liên hệ nhiều hơn với
các lựa chọn điều trị. Hệ thống này phân loại viêm gân, xơ hóa với phù và
xuất huyết là giai đoạn I, rách một phần là giai đoạn II và rách toàn bộ chiều
dày là giai đoạn III.
1.2.4. Các triệu chứng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng [3], [17], [21]
Hầu hết các triệu chứng của hẹp khoang dưới mỏm cùng bắt đầu âm
thầm và có một yếu tố mạn tính mà tiến triển dần trong một khoảng thời gian
vài tháng. Những chấn thương cấp tính viêm bao hoạt dịch có thể không hoàn
toàn giải quyết được và có thể phát triển thành một tổn thương chèn ép. Đau,
yếu cơ, hạn chế tầm vận động và tiếng mô mềm lạo xạo thường là những triệu
chứng khi khám.
1.2.4.1. Đau
Đau là triệu chứng thường gặp nhất của hội chứng hẹp khoang dưới
mỏm cùng. Đau về đêm là điển hình, và đau ban ngày có liên quan đến các cử
động trên đầu. Đau phát sinh từ bệnh lý ở vùng dưới mỏm cùng và có vẻ khó
để xác định đúng vị trí đau, thường cảm thấy đau ở vùng cơ delta và thường
lan tỏa đến vùng xa của cánh tay như khuỷu tay. Nó thường diễn ra khi giạng
cánh tay từ 70° đến 120°. Khu vực này được gọi là "cung đau”.
1.2.4.2. Yếu vai và cứng vai
Suy yếu vai và cứng vai cũng có thể xuất hiện, nhưng những triệu
chứng này thường thứ phát sau đau. Đau gây ra bởi hẹp khoang cũng có thể


14

dẫn đến sự yếu cơ bằng cách ức chế phản xạ và teo dần cơ theo cùng một kiểu
như cơ tứ đầu trở nên yếu kém và teo như là kết quả của đau khớp gối. Trên
thực tế, nó đã được kiểm nghiệm bởi máy đo sức mạnh cơ khi kéo dài hội
chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng dẫn đến sự suy giảm sức mạnh ở các cơ
vùng vai.
1.2.5. Các nghiệm pháp đánh giá
1.2.5.1. Dấu hiệu chèn ép
- Neer test: Người thầy thuốc đúng bên cạnh người bệnh, đặt một tay
lên xương bả vai của người bệnh đang được kiểm tra và cánh tay được nâng
lên một cách thụ động và uốn cong hết cỡ bằng bàn tay khác của người khám.
Nếu xuất hiện đau là dấu hiệu dương tính [3]. Độ nhạy trung bình (và độ
lệch chuẩn) của dấu hiệu Neer là 76 ± 11%, trong khi độ đặc hiệu trung bình
là 36 ± 22%.

Hình 1.8: Minh họa dấu hiệu Neer


15

- Hawkins test: Người khám đứng ở phía trước của bệnh nhân, gấp thụ
động của cả khuỷu tay và vai đến 90o, sau đó người khám xoay khớp vai vào
phía trong cho tới khi cơn đau được ghi nhận là dương tính. Các giá trị tương
ứng cho các dấu hiệu Hawkins là 80 ± 11% và 41 ± 19% [24].

Hình 1.9: Minh họa dấu hiệu Hawkins)
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

Ngoài ra còn các test để khám tổn thương chóp xoãy như: nghiệm pháp
Speed, nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp Patte và nghiệm pháp Gerber.

1.3. Chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai
1.3.1. Chụp X quang (XQ) đánh giá hình dạng mỏm cùng vai và khoảng
dưới mỏm cùng vai
1.3.1.1. X-quang thẳng
Chụp XQ khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính: Khuỷu gấp 90˚.
Phim cho thấy củ lớn xương cánh tay, khoang dưới mỏm cùng cánh tay. Có
thể giúp xác định các bất thường, chẳng hạn như thoái hóa của khớp cùng
vai-đòn, viêm vôi hóa gân, dấu hiệu của sự không ổn định ổ chảo cánh tay,
các khối u và thoái hóa của khớp ổ chảo cánh tay. Khi đưa ra các chẩn đoán


16

của hẹp khoang dưới mỏm cùng, chụp phim XQ trước sau có thể phát hiện
các nang sụn khớp hoặc xơ cứng của củ lớn xương cánh tay với các khu
vực tương ứng của xơ cứng hoặc thúc đẩy hình thành trên cạnh trước của
mỏm cùng vai [25], [26].

Hình 1.10: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình thường
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

XQ tư thế nghiêng có thể cần thiết để chẩn đoán không liên tục đầu
khớp của xương cùng vai (Os acromiale) [21].
XQ khớp vai nghiêng kiểu Lamy: được Lamy mô tả từ năm 1949.
Trên phim, xương bả vai và các thành phần của nó tạo thành hình chữ Y và
nằm ngoài lồng ngực [27]. XQ tư thế này cho phép thấy hố trên gai và dưới
gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm xương cánh tay,
cho phép định vị được khối calci hoá cơ chóp xoay, phân tích được hình
dạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai. Dựa trên phim
này, Bigliani và Morrisonchia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng,

cong và móc [27], [28].


17

Hình 1.11: Minh họa XQ khớp vai tư thế Lamy
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
1.3.1.2. Một số các khái niệm
Khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay (Acromiohumeral
interval) [25], [27]: Phim XQ chụp chuẩn trước sau của vai đã được sử dụng
để đo khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay. Khoảng cách giữa
mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay bình thường được xem là từ 7 đến 14
mm. Việc thu hẹp khoảng cách chỉ ra sự di chuyển lên trên của đầu xương
cánh tay, điều đó đã được liên kết với rách của gân chóp xoay, đặc biệt là cơ
trên gai.


18

Hình 1.12: Minh họa khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay
(Acromiohumeral interval)
* Nguồn: Theo nguồn Guishan Gu and Ming Yang Yu (2013) [29]
Khái niệm về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle) [26],
[27]: Góc bên mỏm cùng vai (LAA) được đo trên phim XQ chuẩn trước sau
theo cách của Banas và các cộng sự. Có một sự tương quan đáng kể rõ rệt về
mặt thống kê giữa giảm góc bên mỏm cùng vai và tăng nguy cơ bệnh của
chóp xoay. Những bệnh nhân bị rách chóp xoay đã có góc bên mỏm cùng vai
nhỏ hơn hoặc bằng 70 °.

Hình 1.13: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle)
* Nguồn: Theo nguồn Miller RJ Banas MP, Totterman S (1995) [30]


19

1.3.2. Siêu âm [31], [32], [33].
Có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở nước ngoài.
Chưa có công trình nghiên cứu trong nước công bố độ nhạy và độ đặc hiệu.
Tỷ lệ hiện hành của vôi hóa gân cơ trên gai gây ra đau vai đã được báo
cáo là lên đến 6,8%, chủ yếu do gân trên gai gây ra hội chứng chèn ép khoang
dưới mỏm cùng với đau vai và gây ra hạn chế vận động. Siêu âm chẩn đoán
đánh giá vôi hóa gân cơ trên gai cùng với hội chứng hẹp khoang dưới mỏm
cùng đã được báo cáo có độ đặc hiểu nhiều hơn (95% đến 96%) so với độ
nhạy (71% đến 81%) ở những bệnh nhân trung tuổi. Vôi hóa gân trên gai
cũng đã được báo cáo là nguyên nhân gây ra đau vai ở trẻ em.

Gân trên gai
Mỏm cùng vai
Mấu động lớn

Hình 1.14: Minh họa về hình ảnh siêu âm khoang dưới mỏm cùng vai
(hình trái) hình ảnh gân trên gai chèn ép dưới mỏm cùng vai (hình phải)
Canxi hóa gân trên gai
* Nguồn: Theo nguồn Tzvetanka Petranova et al (2012) [34].
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá [27], [31], [32], [33]
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp chi tiết về khả năng các vị trí của
hẹp khoang dưới mỏm cùng thông qua chỗ thoát gân cơ trên gai. Trên các mặt
phẳng cắt ta có thể thấy và xác định được sự cốt hóa của dây chằng cùng vaiquạ hoặc sự hiện diện của một chồi xương dưới mỏm cùng vai. Tuy nhiên, sự

20

khác biệt của một chồi xương bệnh lý và dây chằng cùng vai-quạ bình thường
có thể khó khăn.
Trên phim MRI cũng có thể làm thấy rõ những dấu hiệu của viêm túi
hoạt dịch dưới cơ denta. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng này bao
gồm túi hoạt dịch độ dày > 3 mm, sự hiện diện của dịch ở giữa khớp cùngđòn, và sự hiện diện của dịch ở phía trước của túi hoạt dịch.

Hình 1.15: Minh họa về viêm túi hoạt dịch dưới cơ Denta và dịch ở khớp
cùng-đòn
*Nguồn: ảnh chụp từ bệnh nhân
Thông thường, MRI được thực hiện với khép cánh tay tuy nhiên tư
thế này không tái hiện được hết các vị trí chèn ép. Cách thức chẩn đoán
hình ảnh này có thể được hữu ích trong việc xác định nguyên nhân có thể
của chèn ép cơ học.


21

.
Hình 1.16: Minh họa về chồi xương mặt dưới mỏm cùng vai
*Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
Phim cộng hưởng từ cũng cho thấy các hình ảnh bệnh lý của chóp xoay,
nó có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốc tương
phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt hoạt dịch, mặt
khớp hay trong gân.
Trên phim cộng hưởng từ chếch ngang (coronal) [1,5 tesla hoặc 3,0
tesla] được sử dụng để đo góc bên mỏm cùng vai. Banas và các cộng sự trong

nghiên cứu của mình trên phim chụp cộng hưởng từ của 10 khớp ổ chảo cánh
tay cho thấy một mối tương quan đáng kể giữa góc bên của mỏm cùng vai và
những thay đổi chóp xoay cơ bản như xác định bằng cộng hưởng từ. Góc bên
của mỏm cùng vai trung bình được đo ở 80 °. Có một sự tương quan đáng kể
về mặt thống kê rõ rệt giữa giảm góc bên mỏm cùng vai và tăng nguy cơ bệnh
của chóp xoay. Góc bên mỏm cùng vai là một giá trị tuyệt đối, nó không phải
là một giá trị tương đối, giá trị của nó phụ thuộc vào hình thái của các mỏm
cùng vai và ổ chảo xương bả vai.


22

Hình 1.17: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle)
* Nguồn: Theo nguồn Guishan Gu and Ming Yang Yu (2013) [29]
1.4. Chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng
Khi nghi ngờ hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, cần phải hỏi kỹ về
bệnh sử, nghề nghiệp, các hoạt động nhằm tìm hiểu tính chất của cơn đau và
khám lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh phù hợp. Các động tác thăm
khám nhằm tìm ra dấu hiệu của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai:
Nghiệm pháp Neer hoặc nghiệm pháp Hawkins dương tính.
Nghiệm pháp thăm khám để phát hiện tình trạng viêm gân, viêm túi hoạt
dịch, viêm khớp hay rách chóp xoay đi kèm.
Chụp X quang khớp vai là cần thiết để tìm các dấu hiệu bất thường của
cấu trúc xương hay viêm khớp. Một số người có tình trạng mỏm cùng vai hạ
thấp hơn so với bình thường làm hẹp khoang dưới mỏm cùng có thể được xác
định trên X quang. Gai xương nếu có cũng sẽ thấy rõ trên X quang.
Chụp MRI được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương rách chóp xoay,
viêm gân. Đôi khi siêu âm vùng vai cũng cho thấy được các hình ảnh gián
tiếp của hẹp khoang dưới mỏm cùng, rách chóp xoay.

23

1.5. Điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng
1.5.1. Điều trị không phẫu thuật [35], [36], [37], [18]
Trong giai đoạn đầu điều trị giảm đau, kháng viêm. Các phương pháp
thường sử dụng là nghỉ ngơi, chườm đá phối hợp với thuốc kháng viêm như
NSAID, naproxen, diclofenac. Trong một số trường hợp có thể sử dụng các
phương pháp như siêu âm, chiếu tia hồng ngoại để tăng cường lượng máu tới
các mô ở khớp vai.
Khi bệnh nhân đỡ đau sẽ tiến hành các bài tập vật lý trị liệu phục hồi
chức năng.
Nếu các biện pháp trên không mang lại hiệu quả, có thể tiêm steroid trực
tiếp vào khoang dưới mỏm cùng. Tuy nhiên steroid có thể gây đứt gân cũng
như các tác dụng phụ về lâu dài nên nó không phải là phương pháp điều trị
lâu dài cho hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai cũng như các bệnh lý
khác ở vùng vai.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa một cách bài bản mà
không có cải thiện nào sau 6 tháng đến 1 năm [30], [36]. Có hai phương pháp
hiện đang được sử dụng là mổ mở và mổ nội soi, cả hai phương pháp đều có
thể sửa chữa các tổn thương và làm giảm áp lực đè ép lên túi hoạt dịch và chóp
xoay. Ngày nay, phẫu thuật với kỹ thuật nội soi phổ biến hơn do những ưu việt
trong việc cải thiện các triệu chứng đau và tính thẩm mỹ [37]. Mục tiêu của phẫu
thuật là nhằm làm tăng khoảng cách giữa mỏm cùng và gân chóp xoay bằng
cách làm sạch các tổn thương thoái hoá, các chồi xương và một phần của mỏm
cùng vai. Nếu có tổn thương rách chóp xoay có thể sẽ được phục hồi đồng
thời [18].