NGHIÊN cứu GIá TRị của CộNG HƯởNG từ TRONG ĐáNH GIá PHÂN LOạI GIAI đoạn t của UNG THƯ BàNG QUANG

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG TON

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA CộNG HƯởNG
Từ
TRONG ĐáNH GIá PHÂN LOạI GIAI ĐOạN T
CủA UNG THƯ BàNG QUANG
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. V NG LU
H NI 2017

1


2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADC

(Apparent Diffusion Coefficient) : Hệ số khuếch tán biểu kiến

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DOME

: Vùng cổ bàng quang

DWI

: Chuỗi xung Diffusion

GPB

: Giải phẫu bệnh

PET – CT

: Positron emission tomography

T1W

: Chuỗi xung T1 - weighted spin echo

T1W xóa mỡ - DCE (Dynamic Contrast Enhencement)

: Chuỗi xung T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc đối quang từ
T2W

: Chuỗi xung T2 - weighted spin echo

TUR

(Transutheral resection)
: Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

UBQ

: U bàng quang

UTBQ

: Ung thư bàng quang

2


3

MỤC LỤC
PHỤ LỤC

3


4

DANH MỤC HÌNH

4


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang (UTBQ) là một ung thư phổ biến nhất của hệ thống
tiết niệu. Theo thống kê có khoảng 70,530 ca mới mắc và 14,680 người chết
trên một năm ở Mỹ vào năm 2010. UTBQ thường gặp đứng hàng thứ 4 ở nam
giới và thứ 10 ở nữ giới trong các loại ung thư, nam giới nhiều gấp 3-4 lần ở
nữ giới. UTBQ có đặc điểm bệnh phức tạp với sự khác nhau với đặc điểm giải
phẫu bệnh, tế bào học và lịch sử tự nhiên [1-3]
UTBQ có tỷ lệ tái phát cao, bệnh nhân UTBQ có thời gian sống kéo dài
hơn sau điều trị ban đầu so với hầu hết các ung thư khác. Phát hiện sớm và
điều trị có thể giảm đến 47% tỷ lệ tử vong [4].
Khoảng 90% các khối u bàng quang là tế bào biểu mô chuyển tiếp, ung
thư biểu mô vảy chiếm 6-8%, ung thư biểu mô tuyến rất hiếm gặp và đặc
trưng cho nó là ung thư niệu rốn. Chiếm khoảng 25% ung thư biểu mô đường
niệu có hỗn hợp tế bào bao gồm tế bào biểu mô nội tiết nhỏ, vi nhú (tương tự
u nhày nhú ở buồng trứng), sarcomatoid, hỗn hợp tương bào. Những thể hỗn
hợp có tiên lượng xấu hơn những thể đơn dòng tế bào.
Phân độ mô học tế bào đánh giá dựa vào sự liên quan giữa gia tăng tế
bào, nhân chia, mất phân cực tế bào, sự khác nhau chất nền bề mặt, đa hình
hay mất cân bằng kích thước tế bào, khác nhau về hình thái, chất nhiễm sắc
của nhân, sự phân bào bất thường hay tế bào khổng lồ. U được phân làm 3
độ : G1, ít khác biệt tế bào nhất; G2 độ dị thường tế bào mức độ trung bình;
G3, biến đổi tế bào nghiêm trọng[5].

Trước đây, cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) chỉ đóng vai
trò chính xác vừa phải trong việc đánh giá giai đoạn UTBQ, cùng với vai trò
chính của giải phẫu bệnh và tế bào học. Tuy nhiên, sự phát triển không ngừng
của công nghệ các chuỗi xung MRI mới như cộng hưởng từ khuếch tán
(DWI) đã mở ra một hướng mới trong chẩn đoán chính xác giai đoạn của
5


6

UTBQ để có quá trình điều trị toàn diện. Điều trị UTBQ được quyết định bởi
sự phân loại cơ bản của giai đoạn u bề mặt không xâm lấn (giai đoạn T1 hoặc
thấp hơn) và u xâm lấn (giai đoạn T2 hoặc cao hơn) bởi vì liệu trình điều trị
rất khác nhau ở hai giai đoạn u này. Những khối u bề mặt không xâm lấn
được điều trị với nội soi cắt u (Transutheral resection - TUR) và bổ sung bơm
hóa chất trong lòng bàng quang hay photodynamic[6]. Những khối u xâm lấn
được điều trị với cắt bàng quang toàn bộ, xạ trị và hóa chất bổ trợ[7]. Theo
đó, vai trò của chẩn đoán hình ảnh trước khi phẫu thuật rất quan trọng nếu
phân lập được hai giai đoạn u này.
Theo nghiên cứu đánh giá giá trị của chụp MRI trong UTBQ của
Mitsuru Takeuchi et all cho thấy độ chính xác đánh giá giai đoạn T là 67% khi
sử dụng chuỗi xung T2W, 79% khi sử dụng chuỗi xung T1W xóa mỡ có tiêm
đối quang từ, 88% trên chuỗi xung DWI, và khi phối hợp cả 3 chuỗi xung
đánh giá chính xác phân lập hai nhóm này lên đến 92%. Ngoài ra, giá trị trung
bình hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) của phân loại G3 tế bào u thấp hơn G1
va G2. Điều này cho thấy vai trò rất quan trọng của MRI trong đánh giá giai
đoạn T của UTBQ.
Ở Việt Nam, hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá đầy
đủ của vai trò của chụp MRI trong đánh giá giai đoạn T của UTBQ. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và

đánh giá vai trò của CHT trong chẩn đoán giai đoạn T của ung thư bàng
quang” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung CHT của ung thư

bàng quang.
2. Đánh giá giá trị của các chuỗi xung CHT trong chẩn đoán giai đoạn
T (T1 hoặc thấp hơn với T2 hoặc cao hơn) của ung thư bàng quang.

6


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu học bàng quang

 Bàng quang là một khối cơ đàn hồi, thể tích không hằng định, từ 250 –

300ml (dạng hình tháp)
 Nằm ngay sau và trên khớp mu, tạng gần da nhất
 Tạng nằm dưới phúc mạc, được phúc mạc phủ mặt trên
1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan
- Bàng quang có dạng tứ diện tam giác:
+ 1 mặt trên : phúc mạc che phủ toàn bộ
+ 1 mặt đáy : phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản
 Ở nữ, phía sau trên là tử cung, phía sau dưới là âm đạo. Phúc mạc tạo

thành túi cùng bàng quang – tử cung.
 Ở nam, phía sau trên là bóng ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phía
dưới là tiền liệt tuyến. Phúc mạc tạo thành túi cùng bàng quang – trực
tràng (túi cùng Douglas).
+ 2 mặt dưới bên : Phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao nhau của 2 mặt liên
quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ và đám rối TM bàng quang.
+ 1 đỉnh: Nơi giao của mặt trên và 2 mặt dưới bên, có dây chằng rốn giữa
(ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
+ 1 cổ bàng quang : có lỗ niệu đạo trong.
1.1.2. Hình thể trong
- Mặt trong có các nếp niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng và mất đi
khi bàng quang căng nước tiểu.
- Tam giác bàng quang:
+ Giới hạn bở 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong
+ Nằm ở phía sau dưới bàng quang
7


8

+ Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp.
Là vùng không di động khi bàng quang co rút hoặc giãn nở.
+ Có cơ thắt niệu đạo trong.

Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang ở nữ (a) và nam (b)[8]
1.1.3.Cấu tạo mô học
Bàng quang cũng được tạo thành từ 3 lớp:
+ Lớp trong cùng là lớp niệu mạc (mucosa), gồm phần tế bào chuyển
tiếp (transitional epithelium) và phần dưới niêm mạc( lamina propria)
+ Lớp cơ giữa gồm có 3 lớp sợi cơ trơn: lớp cơ dài trong (inner

longitudinal), lớp cơ giữa (middle circula), lớp cơ dài ngoài cùng (outer
longitudinal)
+ Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc (serosa) [8, 9].

8


9

Hình 1.2. Mô học của thành bàng quang bình thường (Nguồn internet
/>1.2.

Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang

1.2.1.Đặc điểm giải phẫu học của ung thư bàng quang
 Khoảng 90% u bàng quang là u tế bào chuyển tiếp, ung thư biểu mô

vảy chỉ chiếm khoảng 6-8% trong tất cả các loại ung thư bàng quang.
Ung thư biểu mô tuyến rất hiếm gặp và typ điển hình là ung thư xoang
niệu rốn. Khoảng 25% u tế bào chuyển tiếp là có hỗn hợp mô học của
các tế bào thần kinh nội tiết nhỏ, thể vi nhú, sarcomatoid và hỗn hợp
tương bào. Những thể khác thực sự có tiên lượng xấu hơn những thể
ung thư chuyển tiếp căn bản.
 Yếu tố tác động phổ biến nhất là cho ung thư tế bào niệu dục là hút
thuốc là và tiếp xúc với hóa chất ung thư giống như là thuốc nhuộm.
Hút thuốc lá là yếu tố nguyên nhân ở 50-60% nam giới và một phần ba
nữ giới sẽ phát triển thành ung thư.
 Ung thư niệu dục bàng quang được phân loại thành hai loại: loại xâm
lấn lớp cơ (không phải u nhú) hoặc không xâm nhập lớp cơ (u bề mặt
hoặc u nhú). Xấp xỉ 80-85% u bàng quang là thể không xâm lấn.

Những khối u có giai đoạn thấp có thể có nhiều khối u và tăng lền từ
9


10

lớp tăng sinh nội mạc, nói chung chúng thường có tiên lượng tốt và
hiếm khi phát triển thành xâm lấn, dù tỷ lệ tái phát là 50%[2, 10]. Xấp
xỉ 20-25% ung thư bàng quang là xâm lấn, phát triển lên từ loạn sản
nặng hoặc carcinoma in situ, và có độ mô học cao[11]. Ung thư thể
không xâm lấn lớp cơ thường tái phát hơn thể không xâm lấn lớp cơ.

Hình 1.3(a) mô học của thành bàng quang bình thường, mũi tên là nội mạc,
lớp dưới niêm đầu mũi tên và lớp cơ(*), (b) hình mô tả cấu trúc và các giai
đoạn u xâm lấn các lớp thành bàng quang[12].
1.2.2. Đặc điểm Gen của Ung thư bàng quang
 Thể u không xâm lấn và thể xâm lấn lớp cơ có sự khác biệt về gen bởi

chúng ẩn chứa và tăng sinh dọc theo hai hai con đường tách rời.
 U không xâm lấn lớp cơ được đặc trưng bởi hoạt hoá đột biến dưới
HRAS gen và yếu tố phát triển xơ nguyên bào. Những gen này đóng

10


11

vai trò trong điều chết RTK (receptor tyrosine kinase)/ RAS báo hiệu
quá trình. Hoạt hóa RTK/RAS dẫn đến sự phát triển ác tính.
 U xâm lấn lớp cơ được đặc trưng bởi sự phát hiện cấu trúc và chức

năng gen P53 và con đường giảm u nguyên bào niệu. Cả hai protein
này đóng vai trò tiêu chuẩn trong vòng kiểm soát tế bào. Những khối u
có phân độ cao thường có xu hướng di căn dù có phẫu thuật toàn bộ,
nhưng ảnh hưởng đến bệnh nhân có thể ưu thế từ thay thế phương pháp
điều trị từ việc phục hồi các protein này[12].

Hình 1.4. Bảng minh họa sinh học phân tử của UBQ không xâm lấn và xâm
lấn [5]
1.3.

Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang

 Hầu hết các triệu chứng mà bệnh nhân đến viện là đi tiểu ra máu nhưng

không đau, nó xảy ra ở khoảng 85% các bệnh nhân. Khi lấy đủ mẫu
nước tiểu ở tất cả các bệnh nhân mà soi có u bàng quang thì ít nhất là
thấy tiểu máu vi thể[13]
 Tiểu máu đại thể là dấu hiệu rất gợi ý cần phải phối hợp với nội soi để
xác định loại trừ ung thư bàng quang, bệnh nhân mà đi tiểu ra máu số
lượng nhiều mà bệnh nhân không đau là dấu hiệu rất gợi ý điển hình
11


12

của ung thư bàng quang, theo Kretschmer nghiên cứu 860 bệnh nhân có
tiểu máu thì tìm thấy 28% có ung thư bàng quang, cho thấy rằng tiểu
máu là một dấu hiệu rất quan trọng để hướng tới có khối u bàng quang.
 Sàng lọc định kỳ tiểu máu vi thể có thể chỉ xác định những đối tượng
có nguy cơ cao như có gen ung thư hoặc hút thuốc lá nặng.

 Một số triệu chứng khác phối hợp là rối loạn đi tiểu và khó chịu là triệu
chứng hay gặp thứ hai của ung thư bàng quang. Các triệu chứng khác
thường ở giai đoạn muộn đau vùng bụng dưới, sờ thấy khối u vùng hạ
vị[14].
1.4.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng chẩn đoán ung thư
bàng quang

1.4.1.Siêu âm
1.4.1.1.

Siêu âm qua đường bụng

 Giá trị phát hiện UBQ của siêu âm qua đường bụng rất hạn chế. Những

khối UBQ mà kích thước < 0,5 cm, đặc biệt là những khối u khu trú ở
vị trí cổ hay vùng cổ của bàng quang là rất khó phát hiện. Nhưng những
khối U mà kích thước > 0,5 cm ở vị trí thành trước, thành sau hay thành
bên của thành bàng quang thì siêu âm đường bụng có độ chẩn đoán
chính xác khoảng 95%, do đó siêu âm cơ bản đóng vai trò sàng lọc
bệnh nhân ung thư bàng quang khá tốt, sẽ định hướng làm các xét
nghiệm đánh giá tiếp theo cho bệnh nhân.
 Siêu âm nội soi qua đường bụng không chính xác khi đánh giá độ xâm
lấn của khối u cũng như di căn hạch vùng. Siêu âm khó đánh giá hơn
do vướng hơi của các quai ruột vì vậy khi khảo sát việc bàng quang
căng nước tiểu là cần thiết.
 Các khối UBQ thấy được trên siêu âm là các khối giảm âm, thành bàng
quang giảm âm hơn các khối u, điều này giúp phân loại một phần
không chính xác hoàn toàn các khối u bề mặt hay các khối u xâm lấn

12


13

lớp sâu của thành bàng quang. Siêu âm có giá trị đánh giá tổn thương
khối u dạng dày thành hay dạng polype, và có khả năng đánh giá khối
khu trú hay phát hiện ở giai đoạn xâm lấn cơ quan, tuy nhiên ranh giới
giữa giai đoạn T1 và T2 thì khó có khả năng phân biệt được [3].
1.4.1.2. Siêu âm nội soi
 Siêu âm nội soi với đầu dò (5,5 Mhz) cho phép quan sát đánh giá tốt

hơn so với âm qua đường bụng do không bị vướng thành bụng và hơi
của các quai ruột và sự thâm nhiễm của khối u cũng có thể được đánh
giá. Nó có giá trị nhất trong việc đánh giá giai đoạn của những khối u
hạn chế đánh giá và rất hữu ích trong việc theo dõi sau phẫu thuật. Hạn
chế chính của siêu âm nội soi là phân định giai đoạn T1a và T1. Ngoài
ra, quy trình đánh giá xâm lấn của siêu âm nội soi cũng cần một chuyên
gia[3].
1.4.2.Chụp niệu đồ tĩnh mạch
 Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân với

triệu chứng và hội chứng gợi ý u bàng quang. Nó không phải là phương
tiện nhạy để phát hiện u bàng quang, nhất là những u nhỏ có thể bỏ sót,
nó có giá trị phát hiện khoảng 60% các trường hợp UBQ. Chụp niệu đồ
tĩnh mạch hữu ích sàng lọc các u đường niệu phía trên, nhưng tỷ lệ
đồng bộ trong chẩn đoán các khối u chỉ trong 2/3 các trường hợp.
 Nếu như khối u khu trú ở gần lỗ niệu quản, có thể gây tắc nghẽn một
phần hay hoàn toàn niệu quản gây giãn và giảm chức năng bài tiết của

thận cùng bên, sự tắc nghẽn niệu quản thường được đánh giá là giai
đoạn xâm nhập lớp cơ.
 Theo dõi tiến triển của u đường tiết niệu ở những bệnh nhân u bề mặt
bàng quang là rất hiếm, vì vậy chụp niệu đồ tĩnh mạch không mang giá
trị đánh giá chu kỳ. Chụp niệu đồ tĩnh mạch đối với ung thư bàng

13


14

quang ngày nay chỉ đóng vai trò đánh giá chức năng thận đồng thời
khảo sát ung thư biểu mô đường niệu phía trên [3].
1.4.3.Nội soi
 Đánh giá sự xuất hiện của khối u:

+ Đánh giá sự xuất hiện khối u trong nội soi rất quan trọng để chẩn đoán
và điều trị bao gồm các thông tin như số lượng, kích thước, hình dáng và vị trí
khu trú khối u ở thành bàng quang có thể dễ dàng quang sát được. Kinh
nghiệm của những nhà nội soi tiết niệu có có thể quyết định được độ khó hay
dễ để phẫu thuật cắt u nội soi (TUR) nếu có thể
+ Nội soi đánh giá u bàng quang có thể phân biệt được tính chất bề mặt
và nền của khối u.

Hình 1.5. (a) Chuỗi xung T1W tiêm thuốc đối quang từ và (b)hình ảnh nội
soi của khối u ở vùng tam giác bàng quang giai đoạn T1 hoặc thấp hơn.
 TUR :

Cung cấp những thông tin chẩn đoán và phương hướng điều trị. Mục
tiêu của TUR là phẫu thuật nội soi đánh giá quyết định giai đoạn, mức độ của

khối u đối với các tổn thương khu trú thành bàng quang, đồng thời TUR được
coi là phương pháp đầu tay điều trị đối với những khối u đánh giá xâm lấn là
giai đoạn T1 hoặc thấp hơn. Ngoài ra, để phẫu thuật hoặc cầm máu những
khối u khi có chỉ định điều trị [3].
1.4.4. Cắt lớp vi tính

14


15

 CLVT giữ vai trò đánh giá giai đoạn hơn là phát hiện khối u, ít giá trị

khi đánh giá sự xuất hiện của khối u không đặc hiệu. Đánh giá giảm độ
chính xác ở những khối u giai đoạn thấp, và tăng giá trị ở những giai
đoạn cao hơn của bệnh. Trên hình ảnh CLVT khối u xuất hiện khối mô
mềm có cuống hoặc không cuống đồng tỷ trọng với thành bàng quang
và có thể có vôi hóa ở lớp bề mặt, tuy nhiên cần phải tiêm thuốc cản
quang để đánh giá.
 Khối u bàng quang được tập trung chú ý bởi sự dày hay co lại của
thành bàng quang nhưng CLVT thực sự không thể đánh giá xâm lấn của
các lớp thành bàng quang phân loại giai đoạn T1 hoặc thấp hơn với T2.
Hơn nữa, việc đánh giá sự co lại và dày của thành bàng quang sau phẫu
thuật với u tái phát là rất khó khăn.
 Các khối u ở vùng dome hay vùng tam giác bàng quang rất khó đánh
giá do CLVT thường sử dụng lát cắt axial.
 CT rất hữu ích cho việc phát hiện xâm lấn lớp mỡ xung quanh thành
bàng quang giai đoạn T3 và ở giai đoạn xâm lấn rộng T4 thì thấy mất
lớp mỡ bao quanh với thành trực tràng, tử cung, tiền liệt tuyến, âm đạo.
Xâm lấn túi tinh nghi ngờ nếu khối u xóa bỏ góc mỡ của túi tinh.

 Ngoài ra, CLVT đánh giá các hạch vùng tiểu khung tuy nhiên chỉ đánh
giá được hạch nghi ngờ khi kích thước hạch > 1 cm.
 Ngày nay, công nghệ chụp CT đường niệu đã được cải tiến, có thể nhìn
thấy thành và độ dày bàng quang ở CLVT thì muộn. Nội soi ảo đã được
thực hiện với việc bơm 300- 500 ml khí hoặc CO2 vào trong lòng bàng
quang qua 1 catheter. Nội soi ảo CLVT có độ nhạy quá 90% đánh giá
các khối u thay đổi nội mạc thành bàng quang tuy nhiên các khối u
phẳng bề mặt vẫn rất khó để nhận ra [3].
1.4.5. PET- CT
 Positron emission tomography (PET - CT) là một phương pháp không

xâm lấn ghi lại chuyển hóa của hoạt chất phóng xạ. Dược chất phóng
15


16

xạ được sử dụng rộng rãi nhất trong ung bướu để ghi nhận sự thay đổi
chuyển hóa là Glucose analogue 2- deoxy-2-[F] fluoro – D- Glucose
(FDG). Sau khi tiêm tĩnh mạch, FDG được vận chuyển vào trong tế bào
và phosphoryl bởi hexokinase thành FDG - 6 - phosphate và khi quá
trình chuyển hóa này bị chặn lại dẫn đến tích lũy bên trong tế bào. kích
hoạt phản ứng hạt nhân ở cùng này và trải qua những phản ứng hủy
diệt, phản ứng hai photon mà tránh khỏi đối pha trực tiếp. Những cặp
photon này được phát hiện bằng PET camera mà có chứa coils hình
nhẫn bao xung quanh bệnh nhân. Khi mà các tế bào ác tính phát triển,
bản thân chúng cần glycosis vì vậy có thể phát hiện bởi PET, ở các khối
u bàng quang bị hạn chế bởi FDG có tốc độ bài tiết trong nước tiểu, do
hoạt động bài tiết ở bàng quang nên sự quan sát các khối u hay các khối
hạch di căn sẽ khó khăn hơn.

 Nói chung, PET có thể có giá trị để chẩn đoán trong giai đoạn hạch ở
vùng tiểu khung trong ung thư bàng quang và hữu ích trong việc xác
định di căn xaxa hay không. Nó có thể có vai trò khi đánh giá sự tái
phát ở bệnh nhân xạ trị hoặc hoại tử và có vai trò đánh giá hiệu quả
điều trị hóa chất [3],[15].

1.5. Kỹ thuật và đặc điểm CHT của Ung thư bàng quang
1.5.1. Kỹ thuật chụp tối ưu hóa CHT u bàng quang
 Một vài yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả chụp CHT phải được tối

ưu hóa giảm nhiễu ảnh bao gồm cả yếu tố bệnh nhân và kỹ thuật. Tất cả
các bệnh nhân phải được nhịn tiểu vừa phải ít nhất 1 giờ trước khi chụp
để đảm bảo bàng quang có nước tiểu. Để giảm nhu động ruột có thể
dùng 1mg Glucagon (Glucagon G Novo, Novo Nordisk Pharma) hoặc
20mg Scopolanine butylbromide (Buscopan) tiêm tĩnh mạch trước khi
16


17

chụp. Giảm chuyển động của nhịp thở bằng cách bao quanh bụng cho
phù hợp.
 CHT được thực hiện sử dụng máy 1.5 Tesla (Hitachi Q1E-BM6530-1
ECHELON) với biên độ hoạt động chênh từ tối đa 33mT/m và tốc độ
vòng xoay 180 T/m/ giây và sử dụng coi bề mặt.
 Chuỗi xung T2 - weighted spin echo(thời gian tiếp nhận msec/giây
4390 -5424/120; matrix 256x189; độ dày lát cắt 4mm; gap 0,4 mm; số
lát cắt, 19- 24; thời gian thu được 91 – 117 giây; vùng quan sát, 23 cm;
yếu tố nhạy mã hóa, 1.5) T2W được chụp theo hai hướng axial và
coronal hoặc sagital tùy theo vị trí của nền khối u tiếp tuyến với thành

bàng quang.
 Chuỗi xung Diffusion (DW) được sử dụng với sigle short spin echo với
chemical shift và xóa mỡ (b0 và b1000 sec/ [DW chênh từ theo ba
hướng trực giao] 2790-4560/88; matrix, 128x109; độ dày lát cắt, 4mm;
gap 0,4 mm, vùng quan sát 25-33cm; số lát cắt 19-24; số tín hiệu thu
được, 14; yếu tố nhạy mã hóa, 2; thời gian yêu cầu, 146-196 giây), DW
được sử dụng với lát cắt axial.
 Chuỗi xung T1- weighted xóa mỡ theo 3 hướng (T1W FS -3D) động
học tiêm thuốc đối quang từ với công nghệ kích thích các phân tử nước
(9.8-10,4/ 4,9-5,2; góc lật ; matrix 224x214; độ dày lát cắt 3mm; vùng
quan sát 35cm, số lát cắt, 24-27; yếu tố nhạy mã hóa, 2; thời gian yêu
cầu, 26- 30 giây) được tiến hành trước và sau khi tiêm tĩnh mạch 0,2
ml/ kg cân nặng cơ thể gadopentate dimegliune (Magnevist; Bayer
Yakuhin, Osaka, Japan) hoặc gadodiamide (Omniscan; Daichi Sankyo,
Tokyo, Japan). Chụp chuỗi xung T1W xóa mỡ đối quang từ động học
vuông góc với trục của khối u theo 3 hướng, hình ảnh được ghi lại ở
thời điểm 30, 60, 90 và 120 giây sau khi tiêm đối quang từ[5].
1.5.2. Giải phẫu CHT của bàng quang

17


18

 Trên hình ảnh T2W : nước tiểu tăng tín hiệu cao và đồng nhất, thành

bàng quang giảm tín hiệu. Độ dày của thành bàng quang thay đổi theo
mức độ nước tiểu trong bàng quang, bình thường 3 – 8 mm, trung bình
là 5 mm, Khi bàng quang căng tiểu thành bàng quang dày không quá 5
mm. Lớp mỡ xung quanh bàng quang tăng tín hiệu hơn trên T1W và

T2W, trên hình ảnh T2W bão hòa mỡ thì lớp mỡ xung quanh tín hiệu
thấp hơn thành bàng quang. Trong một số trường hợp thành bàng quang
chỉ được miêu tả khi nó tín hiệu cao hơn tổ chức mạch máu – thần kinh
hay túi tinh liền kề.
 Cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật hình ảnh chức năng dựa vào sự
cân bằng của màng tế bào với các phân tử nước (hay còn gọi là chuyển
động Brown), để tạo ra hình ảnh sáng tối bằng sử dụng kỹ thuật cân
bằng hai loại đối khuếch tán lập nhạy chênh từ mà đặc trưng là giá trị b.
Trên hình ảnh chụp DW, bình thường không có sự hạn chế khếch tán
bất thường thành bàng quang ở cả giá trị b0 và b1000. Giá trị ADC
thành bàng quang bình thường cũng tương đương 2,27 0,24 x/s[16].
 Trên hình ảnh T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc cản quang, thàng bàng
quang có sự ngấm thuốc khác nhau giữa các lớp, đầu tiên là lớp niêm
mạc và lớp dưới cơ niêm, sau đến lớp cơ, và thanh mạc ngấm ở thì
muộn sau 2 phút. Sự phát triển của các khối u bàng quang đi kèm sự
tăng sinh mạch mạnh mẽ, chính vì vậy sau khi tiêm thuốc đối quang từ
khối u bàng quang sẽ ngấm thuốc mạnh hơn thành bàng quang bình
thường và các khối u lành tính khác. Các khối U bàng quang bắt đầu
ngấm thuốc từ giây thứ 7 của thì động mạch, sớm hơn ít nhất 4 giây so
với cấu trúc thông thường. Sự ngấm thuốc sớm này rất có lợi cải thiện
cho việc phát hiện các khối u nhỏ, đặc biệt là các khối có kích thước <
1cm có thể bỏ sót trên chuỗi xung T2W do tăng tín hiệu của nước tiểu.
Hơn nữa, nó còn cải thiện sự phân biệt các khối u bàng quang với các
18


19

cục máu đông, phát hiện sự xâm nhập lớp cơ hay lớp mỡ xung quanh
thành bàng quang. Ở thì sớm thì sự phân biệt giữa khối u bàng quang

và tổ chức xơ thàng bàng quang được phân định tốt nhất[3].
1.5.3. Hình ảnh CHT của ung thư bàng quang
Bình thường những tổn thương có kích thước đến 2mm có thể nhận
thấy được trên CHT. Với các hướng cắt khác nhau cả hình dáng và kích
thước tổn thương đều có thể đánh giá.
 Hình ảnh ung thư bàng quang trên chuỗi xung T2W
Trên ảnh T2W với các hướng cắt, nước tiểu có tín hiệu cao và thành
bàng quang có tín hiệu thấp. Trên các hướng cắt của chuỗi xung khối ở
thành bàng quang được quan sát và mô tả mối liên quan của phía ngoài
khối u với lớp cơ bàng quang. Khối UBQ có tín hiệu thấp vừa phải hơn
so với thành bàng quang, sự xâm lấn lớp cơ xuất hiện khi một đường
giảm tín hiệu trên T2W từ đáy khối u vào lớp cơ thành bàng quang. Ở
các bệnh nhân với tổn thương bề mặt hoặc dạng u nhú thường lớp cơ
không bị gián đoạn, ở những bệnh nhân gián đoạn là do xâm lấn lớp
cơ của thành bàng quang. Giai đoạn T3b với sự mất ranh giới rõ ràng
của tổ chức mỡ bao quanh thàng bàng quang và giai đoạn T4 thì U
xâm lấn các cơ quan lân cận[12]. Việc đánh giá khối UBQ trên chuỗi
xung T2W phụ thuộc vào vị trí của khối u ở thành bàng quang để có
các hướng cắt phù hợp, ví dụ khối ở thành phải hay thành trái thì lựa
chọn hướng axial hoặc coronal hay khối u ở vùng sát cổ bàng quang sẽ
đánh giá chuỗi xung coronal hoặc sagital nhằm mục đích bộc lộ khối u
rõ nhất.
 Hình ảnh động học tiêm thuốc đối quang từ T1W xóa mỡ của ung thư
bàng quang.

19


20

+ Sử dụng động học tiêm thuốc đối quang từ đang được trang cãi với
một số nghiên cứu cho thấy sự hữu ích của nó và một số nghiên cứu thì
chưa cho thấy giá trị của chuỗi xung này.
+ Với 3 hướng cắt đánh giá trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, thành
bàng quang bình thường thì lớp cơ và nội mạcmạc sẽ không ngấm
thuốc nhanh ở những giây đầu tiên, đây là một yếu tố rất quan trọng để
đánh giá khối u. Ở những phase sớm (20 giây sau tiêm thuốc), các khối
UTBQ có xu hướng ngấm thuốc mạnh hơn với thành bàng quang xung
quanh. UTBQ, lớp nội mạc, lớp dưới nội mạc là ngấm thuốc sớm,
nhưng lớp cơ thì lại giảm tín hiệu và ngấm muộn (60 giây sau tiêm
thuốc). Ở trong pha sớm này có thể giúp phân loại các khối UBQ do
nước tiểu có tín hiệu thấp trên chuỗi T1W nên việc phân định các cấu
trúc sẽ dễ dàng hơn. Ở thì muộn (>5 phút sau tiêm), nước tiểu có tín
hiệu cao và phần nội mạc bàng quang được mô tả rõ ràng, dù những
khối u nhỏ bàng quang bị che khuất.

Hình 1.6. BN 76T, 3 khối u nhú biểu mô đường niệu pT1 (a) CLVT có tiêm
thuốc cản quang khó xác định khối u, (b) chuỗi xung T2W xác định 3 khối u ở
20


21

thành bàng quang, (c) Dynamic thì sớm 20 giây và (d) thì muộn 60 giây trên
chuỗi xung T1W 3D tiêm thuốc đối quang từ, đầu mũi tên khối u, mũi tên
thành bàng quang[12].
+ Trên các chuỗi xung tiêm thuốc thì lớp nội mạc và lớp dưới niêm mạc
sẽ ngấm thuốc ngay lập tức sau khi tiêm chất tương phản và tín hiệu lớp cơ thì
giảm do chưa ngấm thuốc. Theo đó, nếu lớp niêm mạc và dưới niêm còn
nguyên vẹn có thể đánh giá được khối u thuộc giai đoạn T1W hoặc thấp hơn.

Khi lớp niêm mạc và dưới niêm này bị gián đoạn bởi một khối u thì được
đánh giá giai đoạn T2 trở lên[13].
 Hình ảnh CHT khuếch tán của ung thư bàng quang
+ Công nghệ khếch tán cộng hưởng từ đã được phát hiện bởi Stejskal và
Tanner vào năm 1965. Từ năm 1985 cộng hưởng từ khếch tán đã được sử
dụng chính cho chẩn đoán hình ảnh thần kinh, đặc biệt là chẩn đoán nhồi máu
và các khối u trong sọ. Với những cải tiến về mặt công nghệ, độ phân giải,
coils chụp cộng hưởng từ khuếch tán đang được sử dụng nhiều trong đánh giá
ung thư của các bộ phận khác nhau trên cơ thể và nó cho thấy những giá trị
hứa hẹn trong phát hiện và những hình ảnh đặc trưng của cơ quan có tổn thương
ác tính. Vai trò của CHT khuếch tán trong UTBQ đang mở ra và vẫn chưa được
đánh giá đầy đủ, CHT khuếch tán cung cấp cả về chất lượng và số lượng
thông tin mà phản ánh sự thay đổi nhân lên của các tế bào và màng tế bào.
+ Hầu hết các khối UTBQ biểu hiện sự tăng mật độ tế bào và hình ảnh
tương ứng là tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC. DWI được sử
dụng theo 2 hướng khác nhau nhưng thông thường dùng hướng cắt axial, và
thường đánh giá kèm với chuỗi xung T2W để so sánh tương ứng vùng tổn
thương và cấu trúc cơ quan bình thường.
+ Ngoài việc đánh giá giai đoạn xâm lấn của khối u bàng quang, cộng
hưởng từ khuếch tán còn có ưu thế trong việc phát hiện các tổn thương di căn
hạch vùng và di căn xa, những hạch và tổn thương di căn x này sẽ có tín hiệu
cao tương tự khối u bàng quang do tăng mật độ tế bào ở giá trị b1000.

21


22

Hình1.7. BN nam 70T chẩn đoán pT1;(a) chuỗi xung T2Wcho thấy khối u nhú
thành trái bàng quang;(b) chuỗi xung DWI khối dạng chữ C tăng tín hiệu, cuống

giảm tín hiệu;(c) mô học u (T) khối u, SM mô đệm;(d) khối tương tự sâu đo trên
DWI [5]
+ Những nghiên cứu ban đầu cho thấy giá trị ADC của các khối UTBQ
(1,06 0,26 x 10-3 mm2/s) so sánh với thành bàng quang bình thường (2,01 0,11
x 10-3 mm2/s) và những khối u lành tính ở bàng quang 1,8 0,19 x 10-3 mm2/s,
có sự khác biệt đáng kể [17]. Nhưng sự thay đối tín hiệu quan sát được trên
DWI có giá trị hữu ích hơn với thông tin từ giá trị ADC. DWI trong UTBQ
được dung để đánh giá bản chất, giai đoạn, dự đoán độ mô học dựa vào giá trị
ADC và đánh giá hiệu quả của chỉ định điều trị hóa chất. Nó cho thấy sự khác
biệt giữa lớp khối UTBQ, dày lớp dưới nội mạc hay lớp cơ bởi sự khác biệt
tín hiệu.

22


23

Hình 1.7: BN 49T, CHT chẩn đoán pT1, (a) chuỗi xung T2,( b) chuỗi xung
T1W tiêm thuốc, (c) chuỗi xung DWI [5]
 Đánh giá hạch di căn vùng
-

Đánh giá tình trạng hạch vùng di căn cũng là đánh giá mang tính chất quyết
định trong đánh giá giai đoạn điều trị liên quan đến sự sống của bện nhân.
Những nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 33% bệnh nhân có vi di căn hạch
vùng sau khi phẫu thuật cắt bỏ u bàng quang và nạo vét hạch. Do vậy, đánh

-

giá trước phẫu thuật tình trạng hạch vùng là rất quan trọng.

Chẩn đoán hạch vùng hay hạch di căn dựa và các phương pháp CLVT hay
CHT trên nền kích thước, cấu trúc hay khả năng ngấm thuốc của hạch. Thông
thường hạch vùng tiểu khung lớn hơn 8 mm khi đo chiều ngắn nhất được cho
là hạch có khả năng di căn, tuy nhiên nó không đặc hiệu vì một số hạch nhỏ
cũng có khả năng di căn, CHT cho thấy khả năng phát hiện và đánh giá hạch
di căn tốt hơn với CLVT. Chuỗi xung CHT khuếch tán đã cho thấy khả năng
cải thiện giá trị khi phát hiện các khối hạch di căn đối với các ung thư vùng
chậu nói chung và bàng quang nói riêng, hạch được coi là di căn khi nó tăng
tín hiệu trên chuỗi xung DWI (b1000). Ngoài ra, giá trị ADC của hạch di căn
vùng chậu u bàng quang thấp hơn với hạch thông thường[13].
1.6. Phân độ T.N.M của ung thư bàng quang

23


24

Năm 2010, Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế UICC đã đưa ra một
số tiêu chuẩn phân chia giai đoạn bệnh của UTBQ theo TNM - gồm 3 tiêu
chuẩn về khối u (Tumor) – hạch (Node) – Di căn xa (Metastasis).
Bảng 1.1. Phân độ TNM theo UICC năm 2015 [18]
Mô tả
T (Tumor)

Đặc điểm

Tx

Khối u khởi phát không thể đánh giá

To

Không có khối u

Ta

U nhú không xâm lấn

Tis
T1
T2
T2a

Ung thư in situ
Khối u xâm lấn lớp mô dưới nội mạc (lớp bề mặt)
Khối u xâm lấn lớp cơ
Xâm lấn lớp cơ nông (phía trong)
Xân lấn lớp cơ sâu (phía ngoài)

T2b

Khối u thâm nhiễm lớp mỡ bao quanh bàng quang

T3

Khối u xâm nhập vi thể lớp mỡ phía ngoài

T3a

Khối u xâm lấn ngoài thanh mạc và quan sát thấy

T3b

đại thể

T4

Khối u xâm lấn tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo,
thành tiểu khung và thành bụng

N (Node lymphoma)
Nx

Hạch ngoại vi không thể đánh giá

No

Không thấy hạch di căn

N1

Hạch di căn kích thước <2cm

N2

Một hạch di căn đơn độc kích thước > 2cm nhưng
< 5cm, hoặc nhiều hạch kích thước < 5cm

N3
M ( Metastasis)

Hạch di căn kích thước > 5cm

Mx

Không thể đánh giá di ăn xa

24


25

Mo

Không có di căn xa

M1

Di căn xa

1.7.Chẩn đoán phân biệt u bàng quang
-

Mô bệnh học phân định các khối khu trú ở thành bàng quang hoặc dày thành
bàng quang với UTBQ. Các khối khu trú thành bàng quang có thể là khối tân
sinh hoặc có thể là khối phát triển sau các bệnh lý bẩm sinh, viêm tấy, vô căn
hoặc các nguồn nhiễm trùng. Lâm sàng, nội soi và khảo sát hình ảnh thấy
những khối u này khó có thể phân định được; do đó mô bệnh học đóng vai trò
quyết định. Một vài trường hợp như viêm tấy giả u, lạc nội mạc tử cung trong
thành, bệnh Crohn, và những bất thường thành như sa lồi niệu quản, có hình

ảnh đặc trưng dự đoán được bệnh và có thể phát hiện đầu tiên bởi các nhà
chẩn đoán hình ảnh. Các nguyên nhân khác gây dày thành không phải UTBQ
có thể phát triển thứ phát sau một số bệnh không phải là u như các bệnh
nhiễm trùng hoặc nhiễm virus, lao, viêm túi thừa bàng quang, hoặc sau khi
điều trị hóa chất hoặc xạ trị. Dù những bệnh này gây rối loạn, giảm độ đặc
hiệu trong chẩn đoán hình ảnh nhưng chẩn đoán hình ảnh vẫn giữ vai trò vô
cùng quan trọng.
 Viêm tấy giả u

-

Một viêm tấy giả u là tình trạng mà gia tăng các tế bào sợi xơ cơ với các tế
bào viêm hỗn hợp. Bệnh nhân thường xuất hiện với triệu chứng một ổ loét ở
thành bàng quang, tiểu máu và hội chứng rối loạn tiểu tiện, tình trạng này
thường xuất hiện ở người lớn và tuổi trung bình là 38.

25