xác định giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng

Đặt vấn đề
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT), trong đó trên 50% ung thư trực
tràng (UTTT) thường gặp và đang có xu hướng gia tăng ở các nước
trên thế giới và Việt Nam. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y
tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm.
Nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nước trên thế
giới đã áp dông chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI)
cho chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong UTTT đã mang lại
kết quả tốt. Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lược điều trị
UTTT cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ định
điều trị chính xác hơn, do đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên
lượng bệnh sáng sủa hơn.
Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTT
còn chưa sử dông nhiều, chưa được nghiên cứu để đánh giá một cách hệ
thống, chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của phương pháp thăm trực tràng trong xác
định mức xâm lấn ung thư trực tràng.
2. Xác định giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung
thư trực tràng.
Những đóng góp mới, ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn của luận án:
- Nghiên cứu đánh giá vai trò của thăm trực tràng trong chẩn
đoán mức xâm lấn, đã chỉ ra một số đặc điểm lâm sàng, những yếu tố
nguy cơ XL TCXQ của UTTT qua thăm trực tràng.
- Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam ứng dụng kỹ thuật hiện
đại: Chụp CT và MRI vào chẩn đoán và điều trị UTTT, xác định giá trị
chụp CT, chụp MRI trong đánh giá MXL và di căn hạch của UTTT.
1
Tính được độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của từng phương pháp,
giúp các nhà lâm sàng đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, từ đó xây dựng
chiến lược điều trị đúng cho bệnh nhân, góp phần nâng cao chất lượng

điều trị UTTT.
Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 113 trang, 47 bảng, 11 biểu đồ,
7 hình và 1 sơ đồ nghiên cứu. Có 150 tài liệu tham khảo gồm 61 tài liệu
tiếng Việt, 74 tài liệu tiếng Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp. Ngoài phần: Đặt
vấn đề 2 trang; Kết luận 1 trang; Kiến nghị 1 trang; luận án gồm 4
chương: Chương 1: Tổng quan 28 trang; Chương 2: Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 21 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30
trang; Chương 4: Bàn luận 29 trang.
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng: Tần suất mắc bệnh cao
ở Mỹ và các nước Tây Âu, trung bình ở các nước Đông Âu, thấp ở một
số nước Nam Mỹ, châu Á, châu Phi, nhưng bệnh lại có xu hướng tăng
nhanh ở các nước này. Năm 2000, tỷ lệ UTTT trong quần thể người Hà
Nội và thành phố Hồ Chí Minh đứng thứ 4 ở nam, thứ 3 ở nữ.
1.2. Giải phẫu trực tràng: Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại
tràng xích ma, đi từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn .
* Liên quan định khu: Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên
quan với túi cùng douglas và mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc
mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, tói tinh, ống dẫn tinh
và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng douglas, liên
quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan
với thành sau âm đạo. Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành
2
phần ở trước xương cùng. Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các
mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
* Mạch máu và bạch huyết: Trực tràng có 3 bó mạch chính là bó
mạch trực tràng trên, giữa và dưới, đi kèm theo là mạch bạch huyết.
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng: UTBM chiếm 90 - 95% các
thể bệnh. Về hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm.

Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp, thể thâm nhiễm hiếm gặp. Độ
biệt hoá trong UTTT: Brodes phân loại UTBM làm 4 độ.
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng: Thanh mạc được coi
là mốc để đánh giá giai đoạn xâm lấn UTTT.
- Xâm lấn tại chỗ trong thành trực tràng: Nhiều nghiên cứu cho thấy để
xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng.
- Để xâm lấn toàn bé chu vi ruột từ 12 - 24 tháng.
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: Thường Ýt lan rộng, theo
William, điện cắt dưới u 2cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư.
1.5. Di căn hạch của UTTT: Theo đường bạch mạch tới các hạch,
theo đường máu tới các cơ quan khác (di căn xa). Nguy cơ di căn của
UTTT phụ thuộc vào kích thước, hình thể u, thể giải phẫu bệnh, độ
mô học.
1.6. Giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh:
1.6.1. Phân loại giai đoạn Dukes: Là phân loại giai đoạn đơn
giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng. Cho đến nay vẫn được
áp dụng trong điều trị UTTT.
1.6.2. Phận loại giai đoạn TNM: Hệ thống TNM được đề xuất
năm 1943 bởi Denoix. Từ 1954 đến nay, hệ thống được xây dựng và
ngày càng hoàn thiện, được Hội ung thư Hoà Kỳ (AJCC) và Hiệp hội
quốc tế chống ung thư (UICC) áp dụng trên toàn thế giới.
3
1.7. Chẩn đoán UTTT
1.7.1. Chẩn đoán lâm sàng:
- Các triệu chứng cơ năng: Đi ngoài phân máu, rối loạn lưu thông
ruột, thay đổi khuôn phân, đau vùng hạ vị, cảm giác mót rặn Các
triệu chứng toàn thân: gầy sút, thiếu máu, suy kiệt là những triệu
chứng muộn. Có thể gặp các hội chứng tắc ruột, viêm phúc mạc do
thủng, vỡ u, các triệu chứng di căn
- Thăm trực tràng: Giúp sàng lọc, phát hiện những UTTT thấp và

trung bình, giúp đánh giá MXL của ung thư. Những trường hợp u di
động hạn chế hoặc cố định thường ung thư đã XL TCXQ.
1.7.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
- Xét nghiệm CEA: Là mét trong những chất chỉ điểm khối u
chính trong UTTT. Có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị hơn là chẩn
đoán bệnh. Nồng CEA huyết thanh người bình thường ≤ 5ng/ml.
- Soi trực tràng: Soi ống soi cứng: Thấy được hình dạng, kích
thước u theo chu vi trực tràng, khoảng cách so với rìa hậu môn, lấy
sinh thết làm xét nghiệm tế bào, cắt polyp, giúp đặt đầu dò trong siêu
âm, đặt Coils trong chụp MRI. Soi ống soi mềm: Thường kết hợp soi
đại tràng tìm tổn thương phối hợp.
- Chụp Xquang thường: Chụp khung đại tràng tìm tổn thương
phối hợp ở đại tràng, hoặc phát hiện một số UTTT cao. Chụp bụng
không chuẩn bị trong UTTT muộn có thể thấy hình mức nước hơi,
liềm hơi Chụp Xquang phổi có thể phát hiện di căn của UTTT.
- Siêu âm nội trực tràng: Cho kết quả tốt, tuy nhiên khi khối u chít
hẹp lòng trực tràng, doạ vỡ, phương pháp này không thực hiện được.
- Chụp CT: Được coi như là một phương pháp đo tỷ trọng
Xquang của các đơn vị thể tích. Phương pháp này cho kết quả với sự
phân tích tỷ trọng 100 lần chính xác hơn chụp Xquang thường quy.
4
Trong chụp CT nhiều khi phải dùng chất đối quang. Trong chẩn đoán
UTTT Thoni và cộng sự đã đưa ra 4 mức xâm lấn trên phim CT.
- Chụp MRI: Là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính
của hạt nhân nguyên tử Hidro trong cơ thể người, liên quan đến sự
hấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của nguyên tử với một lợi thế
tuyệt đối của kỹ thuật MRI là tạo ảnh theo bất cứ hướng cắt nào trong
không gian 3 chiều. Trong chẩn đoán giai đoạn UTTT chụp MRI cho
kết quả khá cao về độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác.
- Chụp xạ hình cắt lớp đơn (SPECT) và chụp Positron Emission

Tomography (PET): Là những kỹ thuật hiện đại, mới mẻ ở nước ta hiện
nay, tuy nhiên do giá thành của các phương pháp này nên thường chỉ áp
dụng để phát hiện di căn sớm trên UTTT giai đoạn muộn và tái phát.
1.8. Các phương pháp điều trị
1.8.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
- Phẫu thuật triệt căn bao gồm: Các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng (phẫu
thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng nối ngay, phẫu thuật Hartmann), phẫu
thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng - hậu môn (Babcock - Bacon, phẫu
thuật Park - Malafosse), phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn, phẫu thuật
cắt trực tràng đường bụng - hậu môn (Quénu - Miles), các phẫu thuật nội
soi triệt căn điều trị UTTT.
- Phẫu thuật tạm thời: Làm hậu môn nhân tạo tạm thời hoặc vĩnh
viễn, nối tắt, hiện nay Ýt làm, thường chỉ áp dụng cho những trường hợp
ung thư giai đoạn quá muộn, không thể phẫu thuật triệt căn được.
1.8.2. Điều trị tia xạ: Gồm các phương pháp xạ trị trước mổ, xạ trị
triệt căn, xạ trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, xạ trị kết hợp hoá trị.
1.8.3. Điều trị hoá chất, liệu pháp miễn dịch trong UTTT: Các liệu
pháp này có vai trò bổ trợ sau điều trị phẫu thuật, xạ trị.
5
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu : Bao gồm 204 bệnh nhân UTTT vào
điều trị tại Bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến 12/2009.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: UTTT đoạn giữa và thấp (bờ dưới u
cách rìa hậu môn ≤ 8 cm). Có chẩn đoán GPB là UTBM trực tràng.
Được thực hiện chụp CT và hoặc chụp MRI vùng tiểu khung. Được điều trị
phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K, lấy được bệnh phẩm (u, mạc treo
trực tràng, vét hạch).
* Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN không phải UTBM trực tràng
đoạn giữa và thấp, không lấy được bệnh phẩm khi phẫu thuật, không

thực hiện chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Mô hình và thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu can thiệp, mô tả cắt
ngang, có ứng dụng kỹ thuật mới: chụp CT và chụp MRI vùng tiểu
khung. So sánh đối chiếu nghiệm pháp thăm trực tràng, chụp CT,
chụp MRI với tổn thương GPB sau mổ.
- Cỡ mẫu tính theo công thức:
2
2/1
D
xPxqxFZ
n
α
−
=
Tính được n = 61,2, cần phải tiến hành nghiên cứu Ýt nhất trên
62 BN cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trên 95% và sai sè dưới 5%.
2.2.2. Các bước tiến hành và các chỉ tiêu nghiên cứu
* Hỏi bệnh: Tuổi và giới, thời gian diễn biến bệnh (tính bằng
tháng), tiền sử bệnh, lý do vào viện.
6
* Triệu chứng lâm sàng:
- Cơ năng và toàn thân: Đại tiện phân máu, thay đổi thói quen đại tiện,
thay đổi khuôn phân, gầy sút, thiếu máu, triệu chứng ung thư muộn…
- Thăm trực tràng: Thụt tháo, làm sạch trực tràng, ở nữ thăm âm
đạo trước, thăm trực tràng sau. Thăm trực tràng theo 2 tư thế: xác
định khoảng cách cực dưới u tới rìa hậu môn, xác định tính chất, kích
thước u so với chu vi trực tràng (chiếm 1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi).
Xác định MXL của u theo 2 giai đoạn của Nicholls (giai đoạn 1: u

còn di động; giai đoạn 2: u di động hạn chế hoặc cố định). Xác định
hình dạng u: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể dưới niêm.
* Soi trực tràng: Giải thích BN, thụt tháo sạch trực tràng. Xác
định vị trí u, hình dạng u, MXL theo chu vi trực tràng, sinh thiết làm
xét nghiệm tế bào.
* Chụp CT:
- Chuẩn bị BN: Giải thích BN, thụt tháo sạch đại trực tràng.
- Chụp CT (máy TOSHIBA - TCT- 300/EZ) vùng tiểu khung với
các lớp từ mào chậu xuống hết nếp bẹn 2 bên 2mm. Tiêm thuốc cản
quang các thì chụp.
- Xác định: Vị trí u, đánh giá mức xâm lấn của UTTT dựa trên cách
chia của Thoeni làm 2 giai đoạn: u còn khu trú ở trực tràng và đã XL
TCXQ. Đánh giá kích thước khối u theo chiều cao (< 5cm và ≥ 5cm), bề
dày theo thành trực tràng (< 1cm, 1 - 3cm, ≥ 3cm), kích thước theo chu
vi trực tràng (1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi). Tìm hạch tiểu khung: hạch
(+) có kích thước ≥ 5mm, có vỏ dày, tăng ngấm thuốc cản quang.
* Chụp MRI:
- Chuẩn bị BN: Giải thích BN, thụt tháo sạch, tháo hết các vật
kim loại trên BN.
- Chụp MRI tiểu khung (máy chụp MRI - AIRIS ELITE HITACHI)
với các lát cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc, khoảng cách các lát cắt
2mm.Tiêm thuốc đối quang từ các thì chụp.
- Xác định: Vị trí u, đánh giá MXL của UTTT dựa trên cách chia
của Thoeni làm 2 giai đoạn: u còn khu trú ở trực tràng và đã XL TCXQ.
7
Đánh giá kích thước khối u theo chiều cao (< 5cm và ≥ 5cm), bề dày
theo thành trực tràng (< 1cm, 1 - 3cm, ≥ 3cm), kích thước theo chu vi
trực tràng (1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi). Tìm hạch tiểu khung: hạch
(+) có kích thước ≥ 5mm, có vỏ dày, tăng ngấm thuốc đối quang từ.
* Về phẫu thuật: Tính số BN được phẫu thuật triệt căn theo từng

phương pháp.
* Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ:
- Xác định về đại thể: Hình dạng, kích thước u (theo chiều dọc u,
theo chu vi), phẫu tích hạch đánh giá: kích thước từ lớn đến bé, số lượng
hạch lấy được ở từng chặng, từng BN. Tính chất hạch: mềm, chắc, màu
sắc so với thanh mạc và mạc treo của chính BN đó.
- Chẩn đoán vi thể: theo tiêu chuẩn phân loại của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) năm 2000.
- Chẩn đoán giai đoạn theo Dukes, TNM của UICC năm 2006.
2.2.3. Đối chiếu các kết quả nghiên cứu qua thăm trực tràng,
soi trực tràng, chụp CT, chụp MRI với giải phẫu bệnh.
- Lập bảng 2 x 2 để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, yếu
tố nguy cơ tương đối (RR).
Giải phẫu bệnh
Cộng
Xâm lấn Khu trú
Phương
pháp
Xâm lấn a b a + b
Khu trú c d c + d
Cộng a + c b + d a + b + c + d
2.3. Xử lý số liệu: + Số liệu nghiên cứu, đã mã hoá, nhập vào máy vi
tính theo phần mềm SPSS 16.0.
+ So sánh các đại lượng bằng Test χ
2
, các so sánh
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
8
Chương 3
KÕt quả nghiên cứu

3.1. Một số đặc điểm ung thư trực tràng
3.1.1. Tuổi: Tuổi mắc bệnh cao nhất: 81, thấp nhất: 25 . Tuổi mắc
bệnh trung bình: 56, 52 ± 11,82. Bệnh hay gặp ở khoảng tuổi 41 - 70
(80,9%) Ýt gặp ở độ tuổi dưới 30.
3.1.2. Giới: Bệnh mắc ở cả hai giới: Nam/ Nữ = 1,19
3.1.3 Tiền sử bệnh: Có 45 trường hợp (45/204 = 22,1%) mắc hội
chứng lỵ (viêm đại tràng) mãn. Trong nghiên cứu này có: 14 trường
hợp có tiền sử Polyp đại trực tràng 6,9%, 4 trường hợp có Polyp trực
tràng ung thư hoá 2,0%, 2 trường hợp có hội chứng đa Polyp trực
tràng có tính chất gia đình 1%, 2 trường hợp hội chứng đa Polyp trực
tràng không mang tính chất gia đình 1%.
3.1.4 Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu đến khi
vào viện: Thời gian trung bình: 8,31 tháng, sớm nhất: 1 tháng, muộn
nhất: 36 tháng
3.1.5 Lý do vào viện: Đại tiện ra máu là lý do chính khiến bệnh
nhân đến viện chiếm 92,1%
3.1.6 Triệu chứng cơ năng: Đại tiện phân nhày máu (92,6%), thay
đổi khuôn phân (85,3%), đại tiện nhiều lần trong ngày (84,3%), thay đổi
thói quen đại tiện (83,3%) là những triệu chứng hay gặp nhất.
3.1.7 Điều trị
Bảng 3.5. Phương pháp điều trị phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân %
PT Miles 119 58,3
Cắt đoạn TT 65 31,9
PT Park 12 5,9
Hartmann 8 3,9
9
Tổng 204 100
3.1.8 Kết quả mô bệnh học: UTBM biệt hoá cao và biệt hoá vừa
là thể bệnh hay gặp nhất (38,7%) và (37,3%) hiếm gặp UTBM không

biệt hoá (6,4%).
3.1.9 Phân loại giai đoạn
Bảng 3.7. Phân loại giai đoạn Dukes theo GPB.
Giai đoạn Số bệnh nhân %
A 39 19,1
B 52 25,5
C 93 45,6
D 20 9,8
Tổng 204 100
Bảng 3.8. Phân loại TNM theo giải phẫu bệnh
Phân loại TNM Số bệnh nhân %
T: U nguyên phát
Tis 0 0
T1 0 0
T2 49 24,0
T3 50 24,5
T4 105 51,5
N: Hạch vùng
N0 119 58,3
N1 50 24,5
N2 21 10,3
N3 14 6,9
M: Di căn
M0 184 90,2
10
M1 20 9,8
3.1.10 Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn theo giải phẫu bệnh
Bảng 3.9. Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn theo GPB
Mức xâm lấn Số lượng BN %
Khu trú ở thành trực tràng 99 48,5

Xâm lấn qua líp thanh mạc 105 51,5
Tổng 204 100
3.1.11 Kết quả chẩn đoán di căn hạch theo giải phẫu bệnh
- Tỷ lệ hạch dương tính (+) với số hạch vét được ở từng chặng
không có sự khác biệt (các giá trị p < 0,05).
- Tổng số hạch (+) trên tổng số hạch vét được: 288/3891 = 7,4%.
- Tổng số hạch (+) có 288, số hạch (+) trung bình ở mỗi BN có di
căn hạch là 3,4 ± 2,8.
Bảng 3.11. Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch
Số hạch xét
nghiệm
Sè BN được xét
nghiệm hạch
Sè BN
có hạch (+)
Tỷ lệ %
< 10 18 4 22,2
10 ÷ 13 48 12 25,0
14 ÷ 17 53 27 50,9
≥ 18 85 42 49,4
Theo phương pháp xác định hạch tối thiểu của Hermanek: Xét nghiệm
tối thiểu 14 hạch/BN là đủ tin cậy chẩn đoán đúng giai đoạn hạch
3.2. Thăm trực tràng
3.2.1. Kết quả thăm trực tràng: Hay gặp nhất là thể sùi 75,0%,
UTTT thấp 55,9%, tổn thương toàn bộ chu vi 43,6%
11
3.2.2. Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn qua thăm trực tràng
Bảng 3.13. Đối chiếu kích thước u qua thăm trực tràng với GPB
Kích thước u so với
chu vi trực

Giải phẫu bệnh
Tổng sè
Khu trú Xâm lấn TCXQ
Toàn bé chu vi 14 75 89
3/4 chu vi 44 28 72
1/2 chu vi 37 2 39
1/4 chu vi 4 0 4
Tổng 99 105 204
KÝch thước u lớn hơn 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ xâm lấn
vào tổ chức xung quanh với nguy cơ tương đối RR = 1,7.
Bảng 3.15. Đối chiếu MXL của u qua thăm trực tràng với GPB
Mức xâm lấn
Thăm trực tràng
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
U cố định 88 48 136
U di động 17 51 68
Tổng 105 99 204
- Có tới 88 trường hợp u cố định khi thăm trực tràng đã XL TTXQ
(64,7%), trong khi chỉ có 17 trường hợp u còn di động XL TCXQ
(25%). Như vậy u cố định là yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 1,8.
Kết quả của phương pháp thăm trực tràng cho: Độ nhạy: 88/105 = 83,8%;
Độ đặc hiệu: 51/99 = 51,5%; Độ chính xác: (88+51)/204 = 68,1%.
3.3. Kết quả soi trực tràng
Bảng 3.18. Đối chiếu tổn thương chít hẹp lòng trực tràng với MXL
Soi trực tràng
MXL theo GPB
Tổng
Xâm lấn Khu trú

Chít hẹp lòng trực tràng
108 54 162
Không chít hẹp lòng trực tràng 6 36 42
Tổng 114 90 204
Nguy cơ XL TCXQ ở nhóm có khối u chít hẹp lòng trực tràng
cao hơn nhóm không chít hẹp là 1,6 lần (RR = 1,6)
Bảng 3.20. Đối chiếu hình dạng qua nội soi u và mức xâm lấn của UTTT.
12
Hình dạng u
Mức xâm lÉn theo GPB Tổng
Xâm lấn Khu trú
U thể sùi 80 75 155
U thể loét 25 24 49
Tổng 105 99 204
Không có sự khác biệt giữa hình dạng u qua nội soi trực tràng với
mức xâm lấn của UTTT, so sánh cho giá trị p > 0,05.
3.4. Kết quả chụp CT
3.4.1. Kết quả chẩn đoán MXL qua chụp CT
Bảng 3.22. Đối chiếu MXL qua chụp CT với giải phẫu bệnh
MXL
CT
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
Xâm lấn 73 18 91
Khu trú 12 62 74
Tổng 85 80 165
Chụp CT đánh giá XL TCXQ cho: Độ nhạy: 73/85 = 85,9%; Độ
đặc hiệu: 62/80 = 77,5%; Độ chính xác: (73 + 62)/165 = 81,8%
3.4.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp CT: 31,5% thấy

hạch trên CT, 68,5% không thấy hạch trên CT.
Bảng 3.24: Đối chiếu di căn hạch qua chụp CT với giải phẫu bệnh
CT
Giải phẫu bệnh
Tổng
Hạch (+) Hạch (-)
Thấy hạch 41 11 52
Không thấy hạch 22 91 113
Tổng 63 102 165
Chụp CT đánh giá di căn hạch cho: Độ nhạy: 41/63 = 65,1%, Độ đặc
hiệu: 91/102 = 89,2%, Độ chính xác: (41+91)/165 = 80,0%.
3.4.3. Đánh giá chiều cao, chiều rộng, bề dày của u qua chụp CT
13
Bảng 3.28. Đối chiếu chiều cao u qua chụp CT với giải phẫu bệnh
Chiều cao u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
< 5 cm 25 64 89
≥ 5 cm 48 28 76
Tổng 73 92 165
U ≥ 5cm là một yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 2,2.
Bảng 3.29. Đối chiếu chiều rộng u qua chụp CT với giải phẫu bệnh
Chiều rộng u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
1/4 chu vi 0 5 5
1/2 chu vi 4 28 32
3/4 chu vi 25 31 56

Toàn bé chu vi 56 16 72
Tổng 85 80 165
U > 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 1,6.
Bảng 3.30. Đối chiếu bề dày u qua chụp CT với giải phẫu bệnh
Bề dày u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
< 1 cm 26 25 51
1- 3 cm 32 32 64
> 3 cm 27 23 50
Tổng 85 80 165
Mức xâm lấn tổ chức xung quanh không phụ thuộc vào bề dày
của u. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với các giá trị p >
0,05.
14
3.5. Kết quả chụp MRI
3.5.1. Kết quả chẩn đoán MXL qua chụp MRI
Bảng 3.32. Đối chiếu MXL qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
MXL
MRI
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
Xâm lấn 33 3 36
Khu trú 4 23 27
Tổng 37 26 63
Chụp MRI đánh giá XL TCXQ cho: Độ nhạy: 33/37 = 89,2%;
Độ đặc hiệu: 23/26 = 88,5%; Độ chính xác: (33 + 23)/63 = 88,9%
3.5.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp MRI

Bảng 3.34: Đối chiếu di căn hạch qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
MRI
GPB
Tổng
Hạch (+) Hạch (-)
Thấy hạch 16 5 21
Không thấy hạch 6 36 42
Tổng 22 41 63
Chụp MRI đánh giá hạch di căn cho: Độ nhạy: 16/22 = 72,7%;
Độ đặc hiệu: 36/41 = 87,8%; Độ chính xác: (16+36)/63 = 82,5%.
3.5.3. Đánh giá chiều cao, chiều rộng, bề dày của u qua chụp MRI
Bảng 3.38. Đối chiếu chiều cao u qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
Chiều cao u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
< 5 cm 13 22 35
≥ 5 cm 24 4 28
Tổng 37 26 63
U ≥ 5cm là một yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 2,3.
15
Bảng 3.39. Đối chiếu chiều rộng u qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
Chiều rộng u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
1/4 chu vi 0 2 2
1/2 chu vi 2 8 10
3/4 chu vi 16 9 25
Toàn bé chu vi 19 7 26

Tổng 37 26 63
U > 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 1,5.
Bảng 3.40. Đối chiếu bề dày u qua chụp MRI với giải phẫu bệnh
Bề dày u
Giải phẫu bệnh
Tổng
Xâm lấn Khu trú
< 1 cm 10 6 16
1- 3 cm 14 11 25
> 3 cm 13 9 22
Tổng 37 26 63
Mức xâm lấn tổ chức xung quanh không phụ thuộc vào bề dày của u.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với các giá trị p > 0,05.

16
Chương 4
Bàn Luận
4.1. Một số đặc điểm ung thư trực tràng
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Qua 204 bệnh nhân UTTT được tiến hành tiến cứu chúng tôi thấy
tuổi trung bình 56,52 ± 11,82 trong đó tuổi mắc bệnh thấp nhất là 25,
tuổi cao nhất là 81. Khoảng tuổi hay gặp nhất từ 41-70 chiếm 78,2%.
kết quả này phù hợp với nhiều công bố khác trong và ngoài nước
4.1.2. Đặc điểm về giới
Nghiên cứu trên 204 BN UTTT cho thấy tỷ lệ nam/nữ = 1,19. Kết
quả này phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước.
4.1.3. Tiền sử
Kết quả tìm hiểu về tiền sử của BN có 22,1% mắc lỵ mạn hoặc
viêm đại tràng mạn tính. Đây là vấn đề rất đáng được quan tâm và
cần được nghiên cứu sâu để tìm xem hiện bệnh lỵ là một bệnh lưu

hành ở nhiều vùng nông thôn nước ta có liên quan gì tới dịch tễ học
của UTĐTT ở nước ta.
Tỷ lệ BN có tiền sử Polyp đại trực tràng là 6,9% trong đó 2% có
tổn thương GPB là Polyp trực tràng ung thư hoá.
Trong nhóm BN nghiên cứu chúng tôi quan tâm đến những hội chứng
di truyền trong UTTT. Kết quả nghiên cứu chỉ ra 2 trường hợp bị đa polyp
đại trực tràng mang tính gia đình, chiếm tỷ lệ 2/204 = 1%. Tỷ lệ này tương
đương với công bố của Cohen A.M. là 1%, theo Fearon là 0,5%. Theo
chúng tôi cần phải có những nghiên cứu sâu hơn ở mức phân tử về những
hội chứng di truyền trong UTĐTT.
17
4.1.4. Thời gian mắc bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian diễn biến bệnh trung
bình 8,31 tháng. Sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 36 tháng. Kết quả này
cũng phù hợp với một số tác giả trong nước. Vì sự hiểu biết không đầy đủ
về bệnh UTTT mà BN thường đến khám muộn, khi triệu chứng đã quá rõ
ràng. Một số tác giả nước ngoài cũng thừa nhận tình trạng chung này,
thậm chí ngay cả ở những nước phát triển.
4.1.5. Lý do vào viện
Chúng tôi thấy rằng đi ngoài máu tươi và đi ngoài phân nhày máu
mũi là 2 lý do chính khiến BN phải đến viện chiếm 92,1%. Nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy các triệu chứng: Đau hạ vị, đau hậu môn,
mót rặn, hội chứng tắc ruột Ýt gặp nhưng là những triệu chứng của
UTTT muộn, BN thường vào viện trong tình trạng cấp cứu.
4.1.6. Triệu chứng cơ năng
Kết quả cho thấy đại tiện phân nhày máu mũi (92,6%), thay đổi
khuôn phân (85,3%), đại tiện nhiều lần trong ngày (84,3%), thay đổi
thói quen đại tiện (83,3%) là những triệu chứng hay gặp.
4.1.7. Điều trị: Trong 204 BN được phẫu thuật có 119 trường
hợp mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn (58,3%), (65+12) trường

hợp cắt đoạn và PT Park bảo tồn cơ thắt (37,8%), 8 ca (3,9%) PT
Hartmann. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác trong và
ngoài nước.
4.2. Kết quả chẩn đoán và phân loại giải phẫu bệnh
4.2.1. Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh : UTBM hay gặp nhất
type biệt hóa cao 38,7%, biệt hóa vừa 37,3%, kém biệt hóa 9,3%. Loại
ung thư biểu mô không biệt hóa chiếm 6,4%, biểu mô nhày chiếm 8,3%.
Tất cả 204 bệnh nhân UTTT được phẩu thuật triệt căn, tổng số hạch
vét được là 3891, trong đó có 288 hạch dương tính. Các hạch vét được
chặng 1, chặng 2, chặng 3 khi đối chiếu với GPB cho thấy không có sự
khác biệt giữa tỷ lệ dương tính trên tổng số hạch vét được với các giá trị p
< 0,05. Nghiên cứu cũng chỉ ra cần phải vét Ýt nhất 14 hạch trên 1 bệnh
18
nhân UTTT khi mổ triệt căn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
của tác giả Mukai M. Mukoyama S. và cộng sự.
4.2.2. Phân loại giai đoạn theo giải phẫu bệnh
4.2.2.1. Phân loại giai đoạn Dukes
Nghiên cứu cho thấy 204 bệnh nhân được phẫu thuật phần lớn
bệnh ở giai đoạn muộn, khối u đã XL TCXQ, trong đó 19,1% là ở
giai đoạn Dukes A; 25,5% Dukes B; 45,6% Dukes C; đặc biệt Dukes
D (di căn xa) còn chiếm 9,8%.
Bảng 4.1. Tỷ lệ giai đoạn Dukes theo các nghiên cứu
Các nghiên cứu
Dukes
A %
Dukes
B %
Dukes
C %
Dukes

D%
Minsky B.D., et al
(1989)
14,3 42,2 43,5
Viện UT quốc gia Nhật
(1988- 1989)
22 25,9 36,6 15,5
Đoàn Hữu Nghị
(1993)
18,4 58,5 14,0 9,1
Nguyễn Hồng Tuấn
(1996)
11,9 21,4 57,1 9,5
Nguyễn Văn Hiếu
(1997- 1998), n=103
25,2 18,9 39,4 12,6
Phan Anh Hoàng
(2006), n=92
3,3 39,1 57,6
Nghiên cứu này
(2010), n= 204
19,1 25,5 45,6 9,8

4.2.2.2 Phân loại TNM và hai mức xâm lấn
19
Bảng 3.10 cho thấy 105 trường hợp khối u đã XL TCXQ chiếm
51,5 %. Nó cũng phản ánh những thông tin, những hiểu biết về bệnh
của người dân ở nước ta còn thấp.
4.3. Thăm trực tràng: Là một phương pháp kinh điển, không những
cho phép phát hiện được khối u ở trực tràng mà còn có thể thăm

khám được một số cơ quan cạnh trực tràng như tuyến tiền liệt, tử
cung, túi cùng douglas…
Bảng 4.2. Giá trị của thăm trực tràng theo các nghiên cứu.
Các nghiên cứu
Độ nhạy
%
Độ đặc hiệu
%
Độ chính xác
%
Nicolls và York
Mason (1982)
83,0
Rouanet P. (1996) 50,0
Nguyễn Văn
Hiếu(2003), n=205
67,7 67,2 66,0
Nghiên cứu này
(2010), n = 204
83,8 51,1 68,1
ơ
Giá trị của phương pháp thăm trực tràng trong đánh giá mức xâm
lấn ung thư trực tràng thay đổi theo từng tác giả và tuỳ thuộc vào giai
đoạn bệnh.
4.4. Kết quả chụp CT
4.4.1. Mức xâm lấn của ung thư trực tràng qua chụp CT
Chụp CT 165 BN để đánh giá mức xâm lấn, kết quả cho 55,2%
khối u đã XL TCXQ, chỉ có 44,8% còn khu trú ở thành trực tràng. Đối
20
chiếu kết quả này với GPB cho độ nhạy của phương pháp là 85,9%, độ

đặc hiệu 77,5%, độ chính xác 81,8%.
Kết quả của chúng tôi tương đương với nhiều nghiên cứu khác.
21
Bảng 4.3: Kết quả chụp CT trong chẩn đoán MXL qua một số nghiên cứu
Tác giả n
Độ nhạy
(%)
Độ đặc
hiệu (%)
Độ chính
xác (%)
Thompson W.M.
(1996)
71 91,0 72,0 87,0
Hundt W. (1999) 37 97,2 81,2
Đỗ Doãn Thuận (2000) 16 83,3
Nghiên cứu này (2010) 165 85,9 77,5 81,8
4.4.2. Di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp CT
Hình ảnh CT chỉ ra những hạch di căn là những hạch ≥ 5mm, không
đồng nhất, có vỏ tăng sinh mạch, tăng tín hiệu. KÕt quả này phù hợp với
nghiên cứu của Shandra B. và cộng sự. Đối chiếu di căn hạch qua chụp
CT với GPB cho độ nhạy = 65,1%, độ đặc hiệu = 89,2%, độ chính xác =
80%.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác.
Bảng 4.4. Giá trị chẩn đoán hạch qua chụp CT theo một số nghiên cứu
Một số nghiên cứu n Độ chính xác (%)
Thompson W.M, và cộng sự (1996) 71 77,0
Hundt W. và cộng sự (1999) 37 84,3
Đỗ Doãn Thuận và cộng sự (2000) 16 62,5
Nghiên cứu này (2010) 165 80,0

4.4.3. Chiều cao, chiều rộng, bề dày của u qua chụp CT
Bảng 3.26 cho thấy chiều cao của khối u tỷ lệ thuận với MXL. Tỷ
lệ XL TCXQ ở nhóm có chiều cao của u ≥ 5 cm (48/76) 63,2% cao hơn
hẳn so với nhóm có chiều cao của u < 5 cm (25/89) 28,1%. Sự khác biệt
22
có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nh vậy chiều cao của u ≥ 5cm là mét trong
những yếu tố nguy cơ xâm lấn tổ chức xung quanh với RR = 2,2.
Bảng 3.29. Đối chiếu chiều rộng của u qua chụp CT với kết quả
GPB nhận thấy chiều rộng của u > 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ
XL TCXQ với RR = 1,6.
Bảng 3.30. Chúng tôi tìm hiểu mối tương quan giữa bề dày u qua
chụp CT với MXL nhận thấy MXL ở từng nhóm u có bề dày < 1cm,
1- 3cm, > 3cm: Không có sự khác biệt (các giá trị p > 0,05).
4.5. Kết quả chụp MRI
4.5.1. Mức xâm lấn của ung thư trực tràng qua chụp MRI.
Chụp MRI cho 63 BN đánh giá mức xâm lấn, kết quả cho thấy
57,1% khối u đã XL TCXQ, chỉ có 42,9% còn khu trú ở thành trực
tràng. Tiến hành đối chiếu kết quả này với GPB cho thấy độ nhạy của
phương pháp là 89,2%, độ đặc hiệu 88,5%, độ chính xác 88,9%.
Kết quả này tương đương với nhiều nghiên cứu khác.
Bảng 4.5. Giá trị của MRI trong chẩn đoán MXL theo một số tác giả
Một số nghiên cứu
Độ nhạy
%
Độ đặc
hiệu %
Độ chính
xác %
Russell N. và CS (2003) 100 60 85
Schaffzin M., Wong W.D. (2004) 62- 92

Akin O. và CS (2004) 90,9 55,5 85
Bianchi P.P., và CS (2005) 80 67 71
Leibovici D. và CS (2005) 54,6 100 80
Nghiên cứu này (2010) 89,2 88,5 88,9
4.5.2. Di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp MRI.
Hình ảnh MRI cho thấy những hạch di căn là những hạch có kích
thước ≥ 5mm, không đồng nhất và tăng tín hiệu vỏ, kết quả này cũng
phù hợp với Shandra B. và cộng sự. Đối chiếu di căn hạch qua chụp
MRI với GPB cho độ nhạy = 72,7%, độ đặc hiệu = 87,8%, độ chính
23
xác = 82,5%. Kết quả nghiên cứu này cũng tương đương với nhiều
nghiên cứu khác.
Bảng 4.7. Giá trị chẩn đoán di căn hạch của UTTT qua chụp MRI
theo một số tác giả
Một số nghiên cứu
Độ nhạy
%
Độ đặc
hiệu %
Độ chính
xác %
Torricelli P và CS (2002) 82 55 69
Matsuoka H, và CS (2003) 50 100 90
Schaffzin DM, wong WD, (2004) 64-88
Nghiên cứu này (2010) n = 63 72,7 87,8 82,5
4.5.3. Chiều cao, chiều rộng, bề dày của u qua chụp MRI
Đối chiếu với GPB cho thấy chiều cao của khối u tỷ lệ thuận với
MXL. Tỷ lệ XL TCXQ ở nhóm có chiều cao của u ≥ 5 cm (24/28)
85,7% cao hơn hẳn so với nhóm có chiều cao của u < 5 cm (13/35)
37,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nh vậy chiều cao của

u là một trong những yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 2,3
Bảng 3.39. Đối chiếu chiều rộng của u với kết quả GPB chóng
tôi nhận thấy chiều rộng của u > 1/2 chu vi là một yếu tố có nguy cơ
XL TCXQ với RR = 1,5.
Bảng 3.40, tìm hiểu mối tương quan giữa bề dày u với MXL nhận
thấy MXL ở từng nhóm u có bề dày < 1cm, 1- 3cm, > 3cm. Không có
sự khác biệt (các giá trị p > 0,05).
Kết luận
Nghiên cứu trên 204 bệnh nhân UTTT đoạn giữa và thấp được
đánh giá MXL qua thăm thăm trực tràng, chụp CT và MRI đối chiếu
với GPB cho kết luận sau:
1. Giá trị của thăm trực tràng
24
- Những trường hợp kích thước u khi thăm trực tràng lớn hơn
1/2 chu vi trực tràng có nguy cơ ung thư đã xâm lấn tổ chức xung
quanh, với yếu tố nguy cơ tương đối RR = 1,7.
- Những trường hợp thăm trực tràng thấy u cố định hoặc di
động hạn chế có nguy cơ ung thư đã xâm lấn tổ chức xung quanh so
với những trường hợp u còn di động là 1,8 lần (yếu tố nguy cơ tương
đối RR = 1,8). Giá trị của phương pháp trong chẩn đoán mức xâm lấn
với độ nhạy 83,8%, độ đặc hiệu 51,5%, độ chính xác 68,1%.
2. Giá trị của chụp CT và MRI
- Giá trị chụp CT trong đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng
với độ nhạy 85,9%, độ đặc hiệu 77,5%, độ chính xác 81,8%. Chụp CT
chẩn đoán di căn hạch tiểu khung với độ nhạy 65,1%, độ đặc hiệu 89,2%,
độ chính xác 80,0%.
- Giá trị chụp MRI trong đánh giá mức xâm lấn của ung thư
trực tràng với độ nhạy 89,2%, độ đặc hiệu 88,5%, độ chính xác
88,9%. Chụp MRI chẩn đoán di căn hạch tiểu khung với độ nhạy
72,7%, độ đặc hiệu 87,8%, độ chính xác 82,5%.

Kiến Nghị
1. Những người có dấu hiệu đi ngoài phân nhầy máu, những
trường hợp có yếu tố nguy cơ cao như bệnh đa Polyp đại trực
tràng … cần phải được thăm trực tràng, vừa có thể phát hiện
sớm ung thư, vừa bước đầu giúp đánh giá mức xâm lấn ung thư
trực tràng để định hướng điều trị.
25