Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tinh hoàn ẩn là một dị tật hay gặp của hệ tiết niệu sinh dục nam giới
khi sinh. Thời kỳ bào thai, tinh hoàn được hình thành ở vị trí rất cao so với vị
trí vĩnh viễn của nó khi trưởng thành. Do đó trong quá trình phát triển tinh hoàn
di chuyển rất xa, từ khoang bụng xuống bìu. Quá trình di chuyển được chia
thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 và giai đoạn
bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 [1], [2]. Dị tật tinh hoàn ẩn xảy ra khi có sự thất bại
trong quá trình di chuyển tự nhiên của tinh hoàn xuống bìu. Tỷ lệ tinh hoàn ẩn từ
2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng và 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [3].
Tinh hoàn ẩn là yếu tố nguy cơ lâu dài gây ra các biến chứng như vô
sinh, ung thư tinh hoàn, thay đổi hormone, thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn hay
gây những tổn thương về tâm lý cho người bệnh [3].
Nghiên cứu của hầu hết các tác giả đều cho rằng tinh hoàn ẩn sẽ gây ra
những biến đổi cả về cấu trúc và chức năng. Các tác giả cũng đồng thuận
“Bệnh nhân tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [4],
[5], [6]. Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộng
rãi, nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sự
giảm sút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [7], [8],
[9]. Một số nghiên cứu về tinh hoàn ẩn một bên còn nói đến sự biến đổi của
tinh hoàn còn lại bình thường trong bìu [9].
Tinh hoàn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy cơ
ung thư của tinh hoàn ẩn cao hơn tinh hoàn trong bìu từ 4 - 40 lần ở các
nghiên cứu [10]. Tinh hoàn ẩn càng cao, nguy cơ ung thư càng tăng. Đặc biệt
trường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bình thường trong ống bẹn
cũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với người bình thường [11].
Điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân tinh hoàn ẩn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên, có sờ thấy hay không, độ tuổi của

2
bệnh nhân cũng như các bệnh kèm theo. Việc điều trị được đặt ra từ sau 6
tháng đến 1 năm tuổi với liệu pháp hormone HCG (human chorionic
gonadotropin) hoặc LHRH (luteinizing hormone releasing hormone), khi thất
bại với liệu pháp hormone, phẫu thuật sớm là chìa khóa để điều trị [6], [12].
Thời điểm phẫu thuật hạ tinh hoàn có vai trò quan trọng trong việc hạn
chế các biến chứng. Nhiều nghiên cứu về tinh hoàn ẩn cũng như hướng dẫn
của các Hội tiết niệu đều đồng thuận quan điểm phẫu thuật sớm, chậm nhất là
18 tháng tuổi, tuy nhiên trên thực tế còn nhiều trường hợp mổ muộn mặc cho
việc chẩn đoán tinh hoàn ẩn là tương đối dễ dàng [13], [14], [15]. Trong hiện
trạng chung đó, ở Việt nam việc điều trị tinh hoàn ẩn còn rất muộn, thậm chí
chỉ phẫu thuật khi có biến chứng, Tỷ lệ mổ sau tuổi dậy thì từ 30-40% [16].
Vì vậy rất nhiều nam giới ở độ tuổi trưởng thành vẫn có tinh hoàn ẩn.
Bên cạnh đó, quan điểm cắt tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành còn phổ
biến ở Việt Nam có thể làm gia tăng những ảnh hưởng về tâm lý, nội tiết,
thiếu hụt khả năng sinh sản [17]… Ngoài ra, sẽ phải cân nhắc nếu đó là tinh
hoàn ẩn hai bên, và nhất là những trường hợp đang hiếm muộn con hoặc tinh
dịch đồ bất thường ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn. Trong khi vấn đề vô sinh nam
giới ngày càng được chú ý, các kỹ thuật thụ tinh ngày càng phát triển thì bất
kỳ sự cải thiện nào về tinh dịch đồ đều làm tăng thêm cơ hội có con cho người
bệnh. Vậy nếu vẫn hạ tinh hoàn ở người trưởng thành thì có tác dụng hay
không, tác dụng ở mức độ nào? Chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân tinh
hoàn ẩn độ tuổi trưởng thành được hạ và giữ lại tinh hoàn, qua đó đánh giá sự
cải thiện sau mổ, và thực hiện các mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh
hoàn ẩn ở người trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn ở
người trưởng thành.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHÔI THAI TINH HOÀN
1.1.1. Giai đoạn trung tính
Giai đoạn trung tính (chưa có giới tính, chưa biệt hoá) của quá trình phát
triển các tuyến sinh dục bắt đầu từ tuần thứ 3 và kết thúc vào cuối tuần thứ 6 của
đời sống trong bụng mẹ. Mặc dù giới tính di truyền của phôi đã được xác định khi
trứng thụ tinh, tuyến sinh dục không thể có được đặc điểm hình thái là nam hay nữ
cho tới tuần lễ thứ 7 [18], [19].
1.1.2. Phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7, nếu là phôi nam, các tế bào mầm nguyên thuỷ mang
bộ nhiễm sắc thể giới tính XY. Dưới ảnh hưởng của nhiễm sắc thể Y mang mật
mã TDF (yếu tố xác định tinh hoàn) và gen SRY (sex determining region of
chromosome Y), các dây sinh dục nguyên phát bắt đầu ngắn lại và tạo nên hình
dạng giống tinh hoàn, vùng này kết nối với trung thận đã thoái triển, dây sinh dục
nguyên phát tiếp tục tăng sinh phì đại và xâm nhập sâu vào vùng tuỷ (của mào
sinh dục) đề hình thành các dây tinh hoàn còn gọi là các dây tuỷ (nơi có chức năng
sinh sản sau này). Vùng rốn của tuyến, các dây tuỷ hình thành lưới các sợi nhỏ,
sau đó chúng sinh ra các dây lưới tinh hoàn hay lưới Haller [2], [20].

Hình 1.1. Sự biệt hoá tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn


4
* Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]

Màng trắng gần như bọc toàn bộ tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát
sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới để giới hạn những tiểu thuỳ,

khoảng 150 tiểu thuỳ. Vào khoảng tháng thứ 4 trong bụng mẹ, tinh hoàn
không dài như trong giai đoạn phát triển trước, nó trở thành hình thoi, rồi hình
trứng, đặc và chắc [20].
- Phát triển của các ống sinh tinh
Ở tinh hoàn thai, mỗi dây tinh hoàn phân thành 3-4 dây nhỏ hơn nằm
trong một tiểu thuỳ. Những dây ấy vẫn đặc đến tháng thứ 6 trong bụng mẹ.
Lúc bấy giờ mỗi dây nhỏ sẽ tạo thành một ống sinh tinh.

Hình 1.2. A: Ống sinh tinh trong tháng thứ 4.
B: Ống sinh tinh sau khi có sự di cư của tinh hoàn
*Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]

Trong ống sinh tinh, một số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hoá rồi
biến mất, không tham gia vào quá trình tạo tinh trùng. Những tế bào sinh dục
nguyên thuỷ còn lại, do gián phân và biệt hoá, sẽ tạo ra những tinh nguyên
bào. Những tế bào biểu mô nằm trong các dây sinh dục nguyên phát (đã trở


5
thành những dây tinh hoàn rồi ống sinh tinh), vốn có nguồn gốc trung mô, vây
quanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli. Lòng ống sinh
tinh chưa xuất hiện [19].
Những ống sinh tinh duy trì cấu tạo như vậy cho tới tuổi dậy thì. Ở trẻ
em và thiếu niên, tinh hoàn lớn lên do sự tăng sinh tế bào nhưng cho tới tuổi
dậy thì, trong ống sinh tinh không có sự biệt hoá nào của tế bào dòng tinh.
Chỉ từ tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh mới xuất hiện và mới có sự biệt hoá và
tiến triển của các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [18], [20].
- Sự phát triển của tuyến kẽ.
Những tế bào kẽ Leydig có nguồn gốc trung mô của mào sinh dục, nằm
giữa các dây tuỷ, phát triển ngay sau lúc các dây này biệt hoá, phát triển mạnh

trong khoảng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng của chúng giảm
dần đi. Vào tuần thứ 8, tế bào Leydig bắt đầu sản xuất testosterone, gây ảnh
hưởng lên sự biệt hoá giới tính của các ống sinh dục và cơ quan sinh dục ngoài
theo hướng nam. Insulin-like hormone 3 (INSL3) cũng được sản xuất bởi tế
bào Leydig và là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của dây chằng mào
tinh hoàn cũng như sự di cư của tinh hoàn trong giai đoạn 1 (Giai đoạn trong
ổ bụng) [2], [20], [21].
1.1.3. Sự di chuyển của tinh hoàn
Quá trình di chuyển được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong
ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 (bao gồm giai đoạn hình thành tinh hoàn và di
chuyển trong ổ bụng) và giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 (Bao gồm
giai đoạn trong ống bẹn và trong bìu). Giữa 2 giai đoạn có một khoảng thời
gian tạm dừng di chuyển [1], [2], [18], [22].
1.1.3.1. Giai đoạn trong ổ bụng
Tinh hoàn sau khi biệt hóa nằm cao trong ổ bụng ngang mức đốt sống
ngực cuối. Vào khoảng tuần thứ 5 của thai kỳ, trong khi tuyến sinh dục đang
được biệt hóa, phần cuối của trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu kết nối


6
với nhau gần lỗ bẹn trong. Khi tinh hoàn hình thành, một dây treo ở mặt lưng
kết nối với phần trên trung thận đến cơ hoành. Hai dây treo này giữ cố định vị
trí tinh hoàn. Khi bào thai phát triển dài ra, ổ bụng thay đổi, dây treo tinh hoàn
phía trên, trung thận thoái triển, tinh hoàn được giữ gần lỗ bẹn theo đường đi
mà trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu đã kết nối. Cuối cùng, giai đoạn
di chuyển trong ổ bụng thường kết thúc vào khoảng tuần thứ 10- 15 thai kỳ,
tinh hoàn được thấy ở vùng bẹn [23], [24].
Trong giai đoạn sớm của 3 tháng giữa có sự tăng cao của testosterone
và INSL3 được sản xuất bởi tế bào Leydig tinh hoàn thai. Điều này xảy ra sau
giai đoạn di chuyển trong ổ bụng của tinh hoàn, kéo theo là sự ngắn đi và dầy

lên của dây chằng tinh hoàn bìu đưa tinh hoàn gần với lỗ bẹn trong và tạo một
đường hầm trong ống bẹn chuẩn bị cho tinh hoàn đi qua [2], [22].

1. Dây chằng tinh hoàn – bìu 2.Dương vật 3.Ống bẹn
4.Tinh hoàn 5.Ổ bụng 6.Ống dẫn tinh
Hình 1.3. Sự di chuyển của tinh hoàn giai đoạn trong ổ bụng
*Nguồn: Hutson J.M. (2012) [24]

1.1.3.2. Giai đoạn bẹn bìu
Khoảng tuần 25-28, tinh hoàn di chuyển nhanh chóng qua ống bẹn mới
được tạo thành, sau đó di chuyển ngang qua vùng mu và xuống bìu, đến nơi
vào khoảng tuần thứ 35-40 [23].


7
Trong giai đoạn này áp lực trong ổ bụng tăng cao được coi là yếu tố chính
đẩy tinh hoàn xuống dưới. Tuy nhiên ảnh hưởng của dây thần kinh sinh dục-đùi
GFN (genitofemoral nerve) sản xuất CGRP (Calcitonin gene-related peptide)
kích thích sự co bóp của các sợi cơ trong từ cơ thắt lưng chậu và xung quanh dây
chằng bìu – tinh hoàn thúc đẩy sự di chuyển của tinh hoàn [2], [21], [22], [25].
Khi đi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh và các mạch máu rồi
được các lớp của thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh. Mạc
ngang sẽ trở thành mạc tinh trong, cơ chéo trong sẽ trở thành cơ bìu và mạc
bìu, cân cơ chéo ngoài thành mạc tinh ngoài [20].

Hình 1.4. Sự di cư của tinh hoàn ở thai người
A: 5 tháng. B: 6 tháng. C: 7 tháng. D: 8 tháng
*Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]

8
1.1.4. Yếu tố kiểm soát sự di chuyển xuống bìu của tinh
hoàn
Còn chưa được biết đầy đủ, tuy nhiên có thể chia thành 2 nhóm:
Giải phẫu và hormone.
Yếu tố
Giai đoạn di chuyển trong bụng
kiểm soát
Giải phẫu 1. Thoái triển của dây treo tinh
hoàn.
2. Phì đại dây chằng bìu tinh hoàn

Hormone

Giai đoạndi chuyển bẹn bìu

1. Dịch chuyển của dây chằng
bẹn bìu từ lỗ bẹn ngoài xuống
bìu.
2. Ống phúc tinh mạc phát
triển bên cạnh dây chằng bìu –
tinh hoàn.
3. Tinh hoàn di chuyển bên
trong ống phúc tinh mạc.
4. Ống phúc tinh mạc bịt lại
sau khi tinh hoàn di chuyển
1. Testosterone thúc đẩy thoái hóa Testosterone kiểm soát sự di
dây treo tinh hoàn.
cư tinh hoàn gián tiếp qua GFN
2. Insl3 kích thích sự phì đại dây và CGRP

chằng bìu – tinh hoàn
*Nguồn: Theo Hutson J.M. (2004)[26]

1.2. NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN
Các nghiên cứu về sự di chuyển của tinh hoàn đều cho rằng bản chất
của tinh hoàn ẩn là sự thất bại trong các pha di chuyển của tinh hoàn. Thất bại
trong pha di chuyển thứ nhất dẫn đến tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, thất bại trong
pha thứ hai thường gặp là những tinh hoàn ẩn sờ thấy.
Nguyên nhân chính xác gây nên tinh hoàn ẩn vẫn chưa biết rõ, một số
giả thuyết và yếu tố có liên quan như:
1.2.1. Yếu tố tuổi và cân nặng


9
- Trẻ sinh thiếu cân (<2500gr) có nguy cơ tinh hoàn ẩn cao hơn gấp 2 lần
trẻ bình thường. Trẻ sinh non thiếu tháng < 37 tuần tỷ lệ tinh hoàn ẩn cao hơn 3
lần trẻ bình thường [27], [28].
1.2.2. Yếu tố nội tiết
- Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục: Suy tuyến yên, làm
thiếu gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ. Thực nghiệm
cắt tuyến yên trong thời kỳ bào thai làm tinh hoàn không xuống bìu.
Sự di chuyển tự nhiên của tinh hoàn còn diễn ra sau khi sinh, do khi trẻ
3 tháng cho đến 6 tháng tuổi có một giai đoạn tăng đột ngột hormone sinh
dục, còn gọi là giai đoạn dậy thì sơ khai. Nhiều nghiên cứu nhận thấy ở giai
đoạn này LH và testosterone của trẻ tinh hoàn ẩn giảm so với trẻ có tinh hoàn
di chuyển bình thường xuống bìu. Đó là lý do căn bản cho liệu pháp điều trị
bổ sung hormone trong điều trị tinh hoàn ẩn [28].
- Sai lệch tổng hợp testosterone: Do thiếu men 17α-hydroxylase, 5αreductase, testosterone không chuyển được thành dihydrotestosterone.
Testosterone ảnh hưởng đến pha di chuyển bẹn bìu của tinh hoàn, trong khi
dihydrotestosterone tác động đến sự biệt hóa cơ quan sinh dục ngoài, vì vậy

sự thiếu hụt testosterone gây chứng tinh hoàn ẩn kèm rối loạn kiểu hình của
cơ quan sinh dục ngoài [2].
- Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen: Các
thụ thể Androgen trên dây chằng tinh hoàn bìu giảm khả năng cảm nhận
Androgen, yếu tố chính dẫn đến sự dịch chuyển của dây chằng bẹn bìu gây
tinh hoàn ẩn [28].
- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: Mẹ
mang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen.
1.2.3. Yếu tố cơ học
- Dây chằng tinh hoàn bìu: Được coi như chìa khóa về cấu trúc giải
phẫu trong sự di chuyển của tinh hoàn. Phát triển bất thường của dây chằng tinh


10
hoàn – bìu gây ảnh hưởng lên cả 2 giai đoạn di chuyển của tinh hoàn. Ở giai
đoạn trong ổ bụng sự phì đại của dây chằng giúp cố định tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu.
Giai đoạn sau là sự di chuyển của dây chằng qua ống bẹn xuống bìu kéo theo
tinh hoàn di chuyển. Dây chằng tinh hoàn bìu xuất hiện trước cả sự phát triển các
cơ thành bụng, thúc đẩy sự phát triển của ống bẹn. Nếu không có sự phát triển
của dây chằng tinh hoàn – bìu, tinh hoàn vẫn nằm cao trong ổ bụng [29].
- Bất thường mào tinh hoàn: Do vị trí đính của dây chằng tinh hoàn-bìu
là mào tinh nên bất thường mào tinh cũng ảnh hưởng đến sự di cư của tinh
hoàn dẫn đến tinh hoàn ẩn [29].
- Giảm áp suất trong ổ bụng: Những BN bị hội chứng bụng quả mận
(Prune-Belly syndrome), thoát vị rốn và những khiếm khuyết của cơ thành
bụng thường kèm tinh hoàn ẩn do không tạo được áp lực đẩy tinh hoàn xuống
bìu, đặc biệt trong pha bẹn – bìu [29].
- Ngoài ra các yếu tố cơ học khác làm cản trở sự di chuyển của tinh hoàn
như: các cuống mạch máu của tinh hoàn ngắn, xơ hóa vùng ống bẹn [29].
1.2.4. Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hoàn ẩn

Lỗ tiểu đóng thấp, hội chứng tinh hoàn nữ hóa, lưỡng giới giả nam… và
một số bất thường khác liên quan đến sự di chuyển của tinh hoàn: Thoát vị bẹn
gián tiếp bẩm sinh, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh [27], [28].
1.3. GIẢI PHẪU TINH HOÀN VÀ CÁC THÀNH PHẦN LIÊN QUAN
1.3.1. Giải phẫu bình thường
- Tinh hoàn: Tinh hoàn ở người trưởng thành cân đối về kích thước
nhưng không cân đối về vị trí: Tinh hoàn trái có thừng tinh dài hơn và nằm
thấp hơn bên phải. Mỗi tinh hoàn có kích thước khoảng 4cm chiều dài, 3,5 cm
chiều rộng, 3cm độ dày và thể tích tinh hoàn khoảng 30ml [30].
Tinh hoàn được bao bọc bởi lớp áo gồm 3 lớp bao phủ đến cả thừng tinh,
hình thành bởi các lớp của thành bụng trước: lớp ngoài là cân ngoài thừng tinh
(external spermatic fascia), lớp giữa là cân cơ bìu (cremasteric fascia) có khả


11
năng co giãn giảm nhiệt độ trong bìu, bảo vệ tinh hoàn khỏi những chấn thương,
lớp trong là cân trong thừng tinh (internal spermatic fascia) [30].

Động mạch, tĩnh mạch
thừng tinh
Ống dẫn tinh

Khoảng trống
Mào tinh
Tinh hoàn
Bao phúc tinh mạc

Hình 1.5. Giải phẫu tinh hoàn bình thường
*Nguồn: Theo MacLennan G.T. (2012) [30]

- Thừng tinh: Thừng tinh đi từ lỗ bẹn trong, kết thúc tại tinh hoàn và
mào tinh, gồm có 3 lớp cân ngoài thừng tinh, cân cơ bìu và cân trong thừng
tinh tạo thành lớp áo bao bọc các thành phần: ống dẫn tinh, động mạch tinh
hoàn, động mạch mào tinh, đám rối tĩnh mạch tinh [30].
- Mào tinh hoàn: Các ống sinh tinh gộp lại thành 12-15 ống ra nhỏ
xuyên qua bao trắng đến vùng đầu của mào tinh, sau đó phì đại chập lại tạo
thành các tiểu thùy mào tinh. Các tiểu thùy mào tinh tạo nên đầu của mào tinh
hoàn. Hệ thống ống của tiểu thùy mào tinh xoắn lại tạo thành ống mào tinh
hoàn có chiều dài 5-6m, đi đến đuôi mào tinh hoàn nơi ống này phì đại và
xoắn lại lần cuối rồi trở thành ống dẫn tinh [30].
- Ống dẫn tinh: Chạy xuyên qua lỗ bẹn trong cùng với thừng tinh,
bắt ngang phía trước niệu quản đi về phía sau bàng quang, giãn rộng tạo
thành túi tinh [30].


12

Hình 1.6. Tinh hoàn bình thường và mào tinh, ống dẫn tinh
*Nguồn: Theo MacLennan G.T. (2012) [30]

- Mạch máu tinh hoàn: Tinh hoàn được cấp máu bởi 3 động mạch có
nguyên ủy và đường đi khác nhau: Động mạch tinh hoàn (Testicular arteryTA) xuất phát từ động mạch chủ bụng. Động mạch ống dẫn tinh
(Deferential artery – DA) xuất phát từ phía trước động mạch túi tinh. Động
mạch cơ bìu (Cremasteric artery – CA) là một nhánh của động mạch
thượng vị nông. Có sự lưu thông nối giữa động mạch tinh hoàn, động mạch
ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu. Đây là cơ sở của nguyên lý cắt động
tĩnh mạch tinh hoàn trong việc hạ tinh hoàn thể cao xuống bìu mà Fowler
và Stephen đã áp dụng [30].
1.3.2. Giải phẫu tinh hoàn ẩn
- Tinh hoàn ẩn thường có kích thước nhỏ hơn tinh hoàn bình thường,

NC của Yalcin B. và CS kích thước trung bình của tinh hoàn bình thường và
tinh hoàn ẩn là 36,3±9,2mm x 21,2±4,3mm x 14,3±5,4mm và 19 x 16 x 9mm.
Tinh hoàn ẩn và mào tinh cũng có hình dạng bất thường: Tinh hoàn tròn hơn,
mào tinh có hình bán nguyệt phía trên tinh hoàn [31].
- Mạch máu tinh hoàn bình thường có nhiều nhánh nhỏ nối thông giữa
động mạch tinh hoàn và động mạch ống dẫn tinh. Nhiều nhánh nhỏ nối thông
từ nhu mô tinh hoàn đến động mạch ống dẫn tinh [31].


13

Hình 1.7. Phân bố động mạch ở tinh hoàn bình thường
*Nguồn: Theo Yalcin B. và CS. (2005) [31]

Trong tinh hoàn ẩn các động mạch thường có kích thước nhỏ hơn. Động
mạch tinh hoàn được tách thành 2 nhánh lớn, 2 nhánh đơn độc này không có
vòng nối chạy thẳng một nhánh xuống tinh hoàn và một nhánh xuống mào tinh.
Nhánh xuống mào tinh cuối cùng kết nối với một thân động mạch được
hình thành bởi động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu.
Nhánh xuống tinh hoàn trên đường đi không có nhánh nối với động
mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu. Khi đi đến mặt lưng của tinh hoàn
chia hai nhánh nhỏ, từ đó tạo ra nhiều nhánh nhỏ hơn xoắn lại và đi vào mặt
lưng của tinh hoàn. Không có vòng nối giữa động mạch ở nhu mô tinh hoàn
và động mạch ống dẫn tinh hay động mạch cơ bìu [31].


14

Hình 1.8. Phân bố động mạch ở tinh hoàn ẩn
*Nguồn:Theo Yalcin B. và CS. (2005) [31]

1.4. LH, FSH, TESTOSTERONE VÀ CƠ CHẾ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
CHỨC NĂNG SINH DỤC NAM
Quá trình sản xuất testosterone bởi các tế bào kẽ trong tinh hoàn chỉ
diễn ra khi chịu kích thích của hormone tuyến yên LH [32], [33].
Khi lượng testosterone cao sẽ tác động ngược ức chế tuyến yên tiết LH,
khi lượng testosterone quá thấp sẽ làm giảm tác động ngược, quá trình điều
tiết sẽ quay lại, LH tăng cao để duy trì nồng độ hormone [32], [34].
Quá trình hình thành tinh trùng trong tinh hoàn ức chế tiết FSH và
ngược lại, khi sự hình thành tinh trùng suy yếu, quá trình tiết FSH sẽ tăng
[32], [35].
Sự tác động của FSH và LH thông qua 2 receptor đặc biệt là FSH-R và
LH-R. Trong khi FSH-R tác động chủ yếu lên tế bào Sertoni nằm ở thành ống
sinh tinh đồng thời bài tiết các chất tham gia vào quá trình sinh tinh, thì LH-R
tác động đến tế bào Leydig sản xuất testosterone. Cả hai hormone FSH (trực


15
tiếp), LH (gián tiếp bằng thụ thể AR- Testosterone androgel receptor) tác động
lên quá trình sinh tinh [32].
Sự chế tiết FSH và LH được điều hòa theo xung nhịp của GnRH vùng
dưới đồi. Sự chế tiết GnRH theo xung là thích hợp cho hoạt động của tuyến
yên. Nếu GnRH được chế tiết liên tục sẽ dẫn đến hiện tượng trơ hóa và giảm
thụ thể ở tuyến yên làm giảm chế tiết FSH và LH [33].
Sự chế tiết FSH và LH còn chịu sự điều hòa của các yếu tố nội tại tinh
hoàn, đó là activin và inhibin do tế bào Sertoni tiết ra. Activin làm tăng chế
tiết FSH, Inhibin làm giảm chế tiết FSH của tuyến yên [33].
Như vậy để đánh giá hoạt động nội tiết của tinh hoàn và trục hạ đồi –
tuyến yên – tinh hoàn, thường dựa vào định lượng LH, FSH và testosterone
trong máu [33].

Nghiên cứu của Ramaswamy S. và CS kết luận: LH/testosterone và
FSH là những hormone cần thiết đảm bảo cho một quá trình sinh tinh bình
thường [34].
Babu S.R. và CS cho rằng các hormone hướng sinh dục (LH, FSH) và
testosterone là yếu tố căn bản điều chỉnh quá trình sinh tinh. Quá trình sinh
tinh không bình thường luôn gắn liền với sự thay đổi của các hormone sinh
dục. Nghiên cứu trên 96 trường hợp vô sinh, trong đó có 35 trường hợp vô
tinh và 35 ca thiểu năng tinh trùng, tác giả nhận thấy sự tăng lên bất thường
của mức LH, FSH trung bình khi so sánh với nhóm nam giới có con, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê [33].
Theo Meeker J.D. và CS, FSH, LH có mối liên hệ tỷ lệ nghịch với mật
độ, độ di động và hình thái tinh trùng. Khi FSH tăng có thể dự báo sự giảm đi
về chất lượng tinh trùng [35].


16
1.5. PHÂN TÍCH TINH DỊCH ĐỒ BỆNH NHÂN TINH HOÀN ẨN
Sự thiếu hụt khả năng sinh sản thể hiện qua tinh dịch đồ xảy ra ở cả hai
nhóm tinh hoàn ẩn một bên và hai bên [13], [36], [37], [38].
1.5.1. BN tinh hoàn ẩn hai bên
- Theo Goel P. và CS: Nếu không được điều trị tỷ lệ vô tinh lên đến 90%
so với 0,4-0,5% tỷ lệ vô tinh chung trong cộng đồng, nếu được phẫu thuật hạ
tinh hoàn từ nhỏ tỷ lệ vô tinh từ 32 đến 46% tùy theo lứa tuổi mổ [37].
- Nghiên cứu của Radmayr C. và CS: Nếu không điều trị tỷ lệ thiểu năng
tinh trùng và vô tinh là 100%, trong đó có 75% vô tinh, nếu điều trị sớm tỷ lệ này
giảm xuống còn 75% và 42% (Nhóm bệnh nhân mổ trước 18 tháng tuổi) [13].
- Theo Park J.K. và CS, vô tinh là 90% nếu không được điều trị [38]
- Nghiên cứu của Chiba K. và CS (2009) về vô sinh nam, đánh giá kết quả
của 22 trường hợp vô sinh nam do tinh hoàn ẩn 2 bên sau khi được hạ và cố định
tinh hoàn xuống bìu.Tác giả thấy mật độ tinh trùng không thay đổi đáng kể

nhưng đặc biệt độ di động tinh trùng tăng có bằng chứng rõ ràng là (Trước mổ:
15,34±1,87, sau mổ: 31,00±9,85, p<0,001) [39].
1.5.2. Nhóm tinh hoàn ẩn một bên
- Theo Goel P. và CS: Nếu không được điều trị tỷ lệ vô tinh là 13%,
khoảng 10% vô tinh ở nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ vô tinh từ nhỏ [37].
- Theo Ortiz J.C. và CS, khoảng 50-70% BN tinh hoàn ẩn một bên không
được điều trị có tinh trùng yếu hoặc vô tinh, Tỷ lệ không có tinh trùng trong
nhóm BN tinh hoàn ẩn một bên khoảng 13% bất chấp việc có được điều trị hay
không [40].


17
1.6. MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN
1.6.1. Cơ chế biến đổi mô học
Tinh hoàn trong bìu bình thường ở trẻ sơ sinh bao gồm các tế bào sinh
dục nguyên thủy (gonocytes) và tinh nguyên bào (spermatogonia), tổng số tế
bào sinh dục nguyên thủy tăng lên trong 3 tháng đầu, sau đó giảm dần cho
đến khi 3 tuổi. Sự biến đổi tinh nguyên bào thành tinh bào cấp 1 (primary
spermatocyte) thường bắt đầu khi trẻ khoảng 3 tuổi, tinh hoàn của hầu hết trẻ
4 tuổi chứa đựng các tinh bào cấp 1.
Trẻ nam với tinh hoàn ẩn khi sinh ra đã ít các tế bào sinh dục nguyên
thủy và tinh nguyên bào hơn bình thường, quá trình biến đổi từ tế bào sinh
dục nguyên thủy thành tinh nguyên bào cũng ít hiệu quả dẫn đến sau 1 năm
tinh nguyên bào giảm, xa hơn, sự hình thành tinh bào cấp 1 cũng bị thiếu hụt.
Đây là dấu hiệu của vấn đề vô sinh sau này [41].
Nhiệt độ cao của tinh hoàn ẩn được nhiều tác giả thừa nhận là nguyên
nhân dẫn đến sự phát triển bất thường của tế bào sinh dục nguyên thủy. Nhiệt độ
trong bìu sau sinh khoảng 33 C là nơi thích hợp đề các tế bào sinh dục nguyên
thủy của tinh hoàn phát triển. Trong khi nhiệt độ của tinh hoàn trong ống bẹn
hoặc trong ổ bụng được giữ mức 34-37 C cao hơn nhiệt độ trong bìu làm cho tế

bào sinh dục nguyên thủy do nhạy cảm với nhiệt độ, không chịu được nhiệt độ
quá 34C nên thoái hoá nhanh chóng. Tuy nhiên cơ chế phân tử đằng sau nguyên
nhân nhiệt độ chưa được sáng tỏ một cách đầy đủ [22], [42], [43].
Nhiệt độ cao không chỉ tác động giới hạn lên các tế bào mầm mà còn
ảnh hưởng đến các tế bào không sinh tinh khác như tế bào Sertoli làm thay
đổi cả về hình thái và chức năng. Các tế bào Leydig chịu đựng tốt hơn với
thay đổi nhiệt độ nên ít biến đổi, vì vậy chức năng nội tiết của tinh hoàn vẫn
được duy trì và tạo nên nam tính, tuy nhiên về lâu dài chức năng nội tiết của
tinh hoàn cũng bị tác động [42], [43].


18
Nguyên tắc chung, tinh hoàn ẩn càng cao thì số lượng tế bào sinh dục
nguyên thủy càng ít. Trên lâm sàng tinh hoàn ẩn không sờ thấy giảm nhiều tế
bào sinh dục nguyên thủy hơn tinh hoàn ẩn sờ thấy.
1.6.2. Biến đổi mô học theo lứa tuổi
Tỷ lệ thay đổi mô học tinh hoàn ẩn tăng dần theo tuổi. BN càng lớn,
thay đổi mô học càng xấu, nguy cơ giảm tế bào sinh dục nguyên thủy tăng 2%
theo mỗi tháng tuổi [44].
Từ năm thứ 2, 38% tinh hoàn ẩn một bên hoặc 2 bên đã hoàn toàn mất
tế bào sinh dục nguyên thủy của chúng do hậu quả của sự thất bại từ sự
chuyển dạng thành tinh nguyên bào. Sự phát triển các tế bào mầm trong tinh
hoàn ẩn từ năm thứ 2 nói chung vẫn ở trong tình trạng ức chế trầm trọng [45].
Khi sinh thiết và nghiên cứu số lượng tinh nguyên bào những trẻ có
tinh hoàn ẩn [46]:
- Trước 2 tuổi số lượng tinh nguyên bào và cấu trúc tinh hoàn ẩn giống
như tinh hoàn đã xuống bìu.
- Sau 2 tuổi số lượng tinh nguyên bào ở những tinh hoàn ẩn giảm hơn
tinh hoàn đã xuống bìu có ý nghĩa thống kê. Sự xơ hóa tổ chức kẽ ở tinh hoàn
ẩn đã phát triển khác biệt với tinh hoàn xuống bìu.

Từ năm thứ 2 thấy xơ hoá quanh các ống sinh tinh, các tế bào xơ làm
ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh trùng bằng việc gây xơ hoá quanh ống và
gây lắng đọng mucopolysaccharide làm ngăn cản nuôi dưỡng các ống sinh
tinh, theo dõi và sinh thiết tinh hoàn sau mổ 18 tháng thấy ống sinh tinh vẫn
nhỏ, sự sinh tinh vẫn bất thường và hiện tượng xơ hoá quanh ống sinh tinh
vẫn gia tăng [16], [42].
Những biến đổi về mô học của tinh hoàn còn thay đổi theo tuổi mổ,
tuổi mổ càng cao thì sự thay đổi về lượng tế bào mầm, ống sinh tinh và mức
độ xơ hoá càng nhiều [16], [36], [47], [48].


19
1.6.3. Biến đổi ác tính tế bào mầm
Rối loạn sự chuyển đổi tế bào sinh dục nguyên thủy thành tinh nguyên
bào loại A dẫn đến sự tồn tại với số lượng lớn của tế bào sinh dục nguyên
thủy ở trung tâm các ống sinh tinh muộn hơn thời điểm 6 tháng tuổi và sự
giảm sút tinh nguyên bào loại A. Sau một năm những tế bào sinh dục nguyên
thủy còn lại có sự biến đổi cấu trúc nhân tế bào. Sau 3-4 năm tuổi, sự bất
thường trở lên rõ ràng hơn, với tổn thương ở cả các tinh bào cấp 1 [45].
Nhiệt độ cao của tinh hoàn ẩn được cho là nguyên nhân của sự biến đổi
bất thường tế bào mầm. Nghiên cứu trên nhiều loài động vật cho thấy nhiệt có
tác dụng cả trực tiếp và gián tiếp lên tế bào mầm, gây rối loạn chuyển đổi và
trưởng thành của các tế bào sinh dục, các phản ứng oxy hóa và shock nhiệt
gây tổn thương tế bào [45].
Nguy cơ phát triển ung thư tinh hoàn ở BN tinh hoàn ẩn khác nhau ở
mỗi NC nhưng đều đồng thuận sẽ tăng cao ở những BN được phẫu thuật sau
tuổi trưởng thành so với nhóm phẫu thuật trước tuổi trưởng thành. Carcinoma
in situ (CIS) là khởi đầu của các loại ung thư tế bào mầm tinh hoàn, sinh thiết
tinh hoàn trong mổ có thể phát hiện được giai đoạn này. Tuy nhiên những biến
đổi mang tính chất ác tính về mô học của tinh hoàn ẩn không xuất hiện trước

khi trưởng thành, sinh thiết tinh hoàn một cách thường quy trong lúc mổ hạ
tinh hoàn ở trẻ em không có giá trị trong tầm soát ung thư tinh hoàn. Các tác
giả đề nghị áp dụng sinh thiết tinh hoàn cho các BN tinh hoàn ẩn ở độ tuổi
thanh thiếu niên để phát hiện CIS của tinh hoàn [49].
1.7. BIẾN CHỨNG CỦA TINH HOÀN ẨN
1.7.1. Vô sinh
1.7.1.1. Vô sinh do tinh hoàn ẩn 2 bên
+ Tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị:
Đa số các tác giả đều đồng thuận: “BN tinh hoàn ẩn 2 bên không được
điều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [3], [5], [6], [50], [51].


20
+ Tinh hoàn ẩn hai bên được điều trị trước tuổi trưởng thành:
Nghiên cứu của Chung E., tinh hoàn ẩn hai bên dù được phẫu thuật sớm vẫn
có tỷ lệ vô sinh cao hơn nhóm tinh hoàn ẩn một bên sau phẫu thuật [44].
+ Tinh hoàn ẩn hai bên điều trị sau tuổi trưởng thành: Một số nghiên
cứu thấy có sự cải thiện độ di động tinh trùng sau mổ [52], [53].
1.7.1.2. Vô sinh do tinh hoàn ẩn một bên
Trước đây những nghiên cứu trên tinh hoàn ẩn một bên đều cho thấy sự
thay đổi mô học của tinh hoàn ẩn nhưng thường không để ý hoặc ít để ý đến
mô học của tinh hoàn còn lại được gọi là bình thường trong bìu. Những
nghiên cứu mới về mô học của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn bên đối diện với tinh
hoàn ẩn đã chỉ ra rằng có những tổn thương ở tinh hoàn đối bên. Kết quả sinh
thiết các tinh hoàn đối bên thấy có những tổn thương, một tỷ lệ lớn không đầy
đủ khả năng sinh tinh, tuy nhiên trên lâm sàng hầu hết những tinh hoàn này
đều bình thường về kích thước, mật độ và vị trí [38], [47], [54].
Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộng rãi,
nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sự giảm
sút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [38], [52], [54].

1.7.1.3. Nguy cơ vô sinh và thời điểm phẫu thuật hạ tinh hoàn
Phần lớn các tác giả khi nghiên cứu về tinh hoàn ẩn đều nhất trí 2 vấn đề:
a- Tinh hoàn ẩn sẽ gây biến đổi cấu trúc và thay đổi chức năng tinh hoàn.
b- Nguy cơ vô sinh tỷ lệ thuận với tuổi của BN khi được phẫu thuật hạ
tinh hoàn [3], [55].
Từ đó, quan điểm của các tác giả là nguy cơ vô sinh do tinh hoàn ẩn có
thể kiểm soát được nếu phẫu thuật hạ tinh hoàn được thực hiện cho BN trước
18 tháng tuổi [13], [14], [15].


21
1.7.2. Ung thư tinh hoàn
1.7.2.1. Đặc điểm của ung thư tinh hoàn ẩn
Ung thư tinh hoàn chiếm 1% trong các loại ung thư ở nam giới, hầu hết
gặp ở lứa tuổi từ 15-34. Nguy cơ ung thư tinh hoàn ở BN tinh hoàn ẩn gia
tăng 5-10 lần [43]. Nghiên cứu của Green R. và CS, nguy cơ ung thư là 35 lần
so với tinh hoàn trong bìu [10].
Nguy cơ cao hơn cho tinh hoàn trong ổ bụng và thấp hơn một chút cho
tinh hoàn trong ống bẹn. Theo Green R. và CS, tinh hoàn nằm cao trong ổ bụng
có nguy cơ ung thư cao gấp 4 lần trong ống bẹn, 1 trong 80 tinh hoàn trong ống
bẹn phát triển thành ung thư so với 1 trong 20 tinh hoàn trong ổ bụng [10].
Đặc biệt trường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bình
thường trong ống bẹn cũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với người
bình thường. Efthimiou I. và CS (2009) báo cáo trường hợp ung thư tinh hoàn
ở BN 72 tuổi có tiền sử mổ tinh hoàn ẩn bên đối diện [11].
Tinh hoàn ẩn hai bên có nguy cơ ung thư cao hơn so với tinh hoàn ẩn
một bên [56].
U tinh (seminoma) là loại phổ biến nhất trong ung thư tinh hoàn ẩn, đa
số các tác giả cho rằng phát triển từ các tế bào mầm. Ở người trưởng thành
40% ung thư tinh hoàn là seminoma, các loại khác như carcinoma (20%),

choriocarcinoma (1%), teratoma (7%), u tế bào leydig và u tế bào sertoli (6%)
[43], [10].
1.7.2.2. Ung thư tinh hoàn ẩn và độ tuổi phẫu thuật cố định tinh hoàn.
Nhìn chung độ tuổi phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu ngày càng sớm
hơn. Theo tác giả Myrup C. và CS, nghiên cứu tại Thụy Điển, tỷ lệ phẫu thuật
tinh hoàn ẩn sau 12 tuổi những năm 1980 là 45,1%, nhưng đến cuối những
năm 1990 tỷ lệ này chỉ còn 10,1% và nguy cơ ung thư tinh hoàn thay đổi theo
lứa tuổi phẫu thuật [57].


22
Tuy nhiên tại Việt Nam tỷ lệ BN được điều trị sớm còn thấp, tỷ lệ mổ
sau tuổi dậy thì cao, thậm chí chỉ khi có biến chứng [25]. Theo Thái Minh
Sâm (2007) thống kê tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh tuổi mổ
trung bình là 13,5 [42]. Tại khoa Nhi của Bệnh viện phụ sản Trung ương

Tỷ lệ Hazard

(2008) tuổi mổ trung bình là 10,6, tỷ lệ mổ trước 2 tuổi chỉ có 7,5% [46].

Tuổi phẫu thuật hạ tinh hoàn

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ ung thư tinh hoàn theo độ tuổi phẫu thuật
*Nguồn: Theo Pettesson A. (2007) [49]

Một trong những lý lẽ mạnh mẽ nhất là cố định tinh hoàn xuống bìu có
tác dụng phòng ngừa ung thư tinh hoàn. Ban đầu, quan điểm hạ tinh hoàn cố
định xuống bìu là để có thể dễ dàng theo dõi, phát hiện ung thư tinh hoàn,
nhưng không hạ thấp được tỷ lệ ung thư. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần
đây cho thấy một sự thay đổi, các tác giả cho rằng việc cố định tinh hoàn

xuống bìu trước tuổi dậy thì giảm đáng kể nguy cơ ung thư so với việc hạ tinh
hoàn sau tuổi dậy thì [49], [53].
Để tránh ung thư tinh hoàn, nhiều tác giả chủ trương phẫu thuật cắt tinh
hoàn đặc biệt với những trường hợp tinh hoàn nằm trong ổ bụng ở BN trưởng
thành. Tuy nhiên với trường hợp tinh hoàn ẩn 2 bên, hoặc những trường hợp
tinh hoàn ẩn kèm theo hiếm muộn, việc cắt tinh hoàn sẽ rất cân nhắc, thậm chí


23
dẫn đến thiếu hụt hormone sinh dục nam, vì vậy gần đây một số tác giả vẫn áp
dụng phẫu thuật hạ tinh hoàn cố định xuống bìu sau khi đã làm sinh thiết cả 2
tinh hoàn kể cả ở độ tuổi trưởng thành [43], [49].
1.7.3. Xoắn tinh hoàn
Xoắn tinh hoàn là hiện tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục của nó làm
tắc nghẽn mạch máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến phù nề, xung huyết và hoại tử
tinh hoàn.
Xoắn tinh hoàn ở một tinh hoàn ẩn không phải là tình trạng phổ
biến, tuy nhiên xoắn tinh hoàn ẩn xảy ra nhiều hơn so với xoắn tinh hoàn
đã xuống bìu [ 58].
Nghiên cứu của Khalid M. (2014), báo cáo cho thấy 3,6% BN tinh
hoàn ẩn có xoắn tinh hoàn [59].
Xoắn tinh hoàn ẩn được cho là có hai phương thức phân phối theo lứa
tuổi, hay gặp ở năm đầu tiên sau sinh hoặc giai đoạn sớm của tuổi dậy thì.
Tuy vậy, vẫn có thể gặp xoắn tinh hoàn ẩn ở bất cứ lứa tuổi nào [59].
Tuy nguyên nhân còn chưa rõ nhưng xoắn tinh hoàn ẩn hay gặp ở bên
trái [59].
Tinh hoàn ẩn thường gặp nhiều hơn trong ống bẹn, tuy nhiên xoắn tinh
hoàn ẩn trong ống bẹn ít gặp hơn ở các vị trí khác, nguyên nhân được cho là
thường có thoát vị bẹn kèm theo và thừng tinh ngắn, xoắn tinh hoàn khó xảy
ra hơn [60], [61].

24

Hình 1.9. Xoắn tinh hoàn ẩn bên trái
*Nguồn: Theo Hajji F. và CS. (2012) [58]

Hai cơ chế xoắn tinh hoàn được biết đến là xoắn tinh hoàn trong màng
tinh hoàn và xoắn tinh hoàn ngoài màng tinh hoàn.
Cơ chế xoắn tinh hoàn trong màng tinh hoàn liên quan đến dị dạng kiểu
“quả lắc chuông”. Màng tinh hoàn bao phủ không chỉ tinh hoàn và mào tinh
hoàn, trong trường hợp màng tinh hoàn bao phủ thừa ra cả thừng tinh làm cho
tinh hoàn trở lên tự do trong bao, không bị cố định, dẫn đến tinh hoàn xoay
quanh trục của thừng tinh. Xoắn tinh hoàn trong màng tinh hoàn thường gặp ở
BN là trẻ lớn hoặc ở độ tuổi trưởng thành [61].
Cơ chế xoắn ngoài màng tinh hoàn xảy ra mà không có dị dạng kiểu
“quả lắc chuông”, xoắn tinh hoàn bao gồm cả màng tinh hoàn. Cơ chế xoắn
ngoài màng tinh hoàn thường gặp ở BN là trẻ nhỏ [62], [63].
1.7.4. Thoát vị bẹn
Bình thường, sau khi sinh 6 tháng đến một năm ống phúc tinh mạc sẽ
tắc lại tạo thành dây xơ Cloquet [64].
Tinh hoàn ẩn thường tồn tại ống phúc tinh mạc đi theo thừng tinh,
chính vì vậy là nguyên nhân gây ra thoát vị bẹn [64].
Thoát vị bẹn đi kèm với tinh hoàn ẩn là thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh.


25
Chẩn đoán thoát vị bẹn đi kèm tinh hoàn ẩn trên lâm sàng thường
không rõ ràng do ống phúc tinh mạc không đi xuống bìu, nội dung thoát vị do
đó chỉ sa qua lỗ bẹn sâu và ở vùng bẹn không xuống bìu [64].

Trong phẫu thuật tinh hoàn ẩn theo phương pháp mổ mở truyền thống,
sau khi mở cân chéo lớn có thể thấy rõ thoát vị bẹn đi kèm tinh hoàn ẩn. Đối
với tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, kéo nhẹ vào túi thoát vị thường có thể giúp kéo
tinh hoàn ra ngoài ổ bụng ngay từ đầu.
Bóc tách, cắt bỏ bao thoát vị hoặc không nhưng việc đóng lại phúc
mạc là nguyên tắc chung cần thực hiện trong những trường hợp phẫu thuật
tinh hoàn ẩn có thoát vị bẹn kèm theo [65].

Hình 1.10. A: Vỏ bao thoát vị. B: Tinh hoàn hợp thành vỏ bao thoát vị
*Nguồn: Theo Arslan Y. và CS. (2014) [66]

1.7.5. Sang chấn tâm lý
Tinh hoàn là một cơ quan đặc trưng của nam giới, chức năng tinh hoàn
là tiết ra testosterone giúp duy trì các đặc tính sinh dục nam và sản xuất ra
tinh trùng để duy trì chức năng sinh sản.
Theo quan niệm của nhiều nước trên thế giới “sự hiện diện của tinh
hoàn trong bìu” là biểu hiện của người đàn ông can đảm và mạnh mẽ. Ở