NGHIÊN cứu một số đặc điểm NHIỄM sắc THỂ ở NHỮNG cặp vợ CHỒNG có TIỀN sử sẩy THAI, THAI CHẾT lưu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠNH TRỌNG BẰNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
NHIỄM SẮC THỂ Ở NHỮNG CẶP VỢ CHỒNG
CÓ TIỀN SỬ SẨY THAI, THAI CHẾT LƯU

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 - 2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS HOÀNG THỊ NGỌC LAN

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trường Đại học Y Hà Nội – nơi đã cho em những kiến thức, kỹ năng đầu
tiên để bước vào con đường nghiên cứu khoa học. Trong suốt 6 năm được học
tập và rèn luyện tại trường, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, chỉ bảo
của quý trường, quý thầy cô, gia đình và bạn bè.
Để hoàn thành khóa luận này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô
giáo PGS. TS. Hoàng Thị Ngọc Lan – phó trưởng bộ môn Y sinh học – Di
truyền, người đã trực tiếp dày công, tận tụy hướng dẫn và chia sẻ những khó
khăn của một người học trò còn rất bỡ ngỡ khi mới chập chững bước vào thế
giới khoa học rộng lớn.

Em xin gửi tới toàn thể thầy cô và các anh chị kỹ thuật viên tại Bộ môn
Y sinh học - Di truyền Trường Đại học Y Hà Nội lời cảm ơn đã giúp đỡ nhiệt
tình, không chỉ cho em những lời khuyên bổ ích về quá trình làm khóa luận
mà còn tạo điều kiện cho em được tham dự những hội thảo quốc tế, những
hoạt động của bộ môn – điều mà em khó có thể thực hiện trong quãng đường
sinh viên.
Em xin chân thành cảm ơn Trung tâm Chẩn đoán trước sinh – Bệnh viện
phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho em thu thập số liệu trong suốt thời
gian qua.
Em xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Đại học, các phòng ban
chức năng của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi
cho em hoàn thành khóa luận này.
Xin cảm ơn những người bạn đã đồng hành cùng tôi trong những năm
tháng sinh viên đáng nhớ. Cảm ơn Lê Thị Minh Hằng – người bạn luôn bên
cạnh, luôn đồng hành, sẵn sàng chia sẻ với tôi mọi khó khăn.
Cuối cùng, em xin gửi khóa luận này như một món quà đến bố, mẹ và
gia đình đã luôn ủng hộ và cho em những thành công như hôm nay.
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2017
Sinh viên
Mạnh Trọng Bằng


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài khóa luận “Nghiên cứu một số đặc điểm nhiễm sắc
thể ở những cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu” là hoàn toàn do
em thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Hoàng Thị Ngọc Lan. Các số
liệu và kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Sinh viên
Mạnh Trọng Bằng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NST:

Nhiễm sắc thể

sSMC:

Small supernumerary marker chromosomes

ST:

Sẩy thai

STLT:

Sẩy thai liên tiếp

TCL:

Thai chết lưu

VS:

Vô sinh


MỤC LỤC
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM.........................................................1
NHIỄM SẮC THỂ Ở NHỮNG CẶP VỢ CHỒNG......................................1
CÓ TIỀN SỬ SẨY THAI, THAI CHẾT LƯU.............................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đột biến nhiễm sắc thể...........................................................................3
1.1.1. Khái niệm........................................................................................3
1.1.2. Phân loại đột biến NST...................................................................3
1.1.2.1. Đột biến số lượng NST.............................................................3
1.1.2.2. Đột biến cấu trúc NST..............................................................4
1.2. Tính đa hình nhiễm sắc thể.....................................................................5
1.3. Một số khái niệm liên quan đến sẩy thai, thai chết lưu..........................6
1.3.1. Khái niệm về sẩy thai......................................................................6
1.3.2. Khái niệm về thai chết lưu..............................................................7
1.4. Mối liên quan giữa nguyên nhân di truyền và tiền sử sẩy thai, thai chết
lưu.........................................................................................................7
1.5. Tình hình nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể ở các cặp vợ chồng
có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu..........................................................10
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới................................................10
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam.................................................12
Chương 2........................................................................................................14

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................14
.........................................................................................................................14
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................14


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................14
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................14
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................14
2.2.1. Loại hình nghiên cứu.....................................................................14
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................14
2.3. Các biến số nghiên cứu........................................................................15
2.3.1. Biến số độc lập..............................................................................15
2.3.2. Biến số phụ thuộc..........................................................................15
2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................16
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................16
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................16
Chương 3........................................................................................................18
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................18
3.1. Thông tin, đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................18
3.1.1. Tuổi của các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL.............................18
3.1.2. Nghề nghiệp của các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL................18
3.1.3. Phân bố theo địa dư của các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL....19
3.2. Các dạng NST của các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu
.............................................................................................................19
3.3. Các dạng đột biến NST ở người vợ và người chồng có tiền sử sẩy thai,
thai chết lưu.........................................................................................20
3.3.1. Các dạng đột biến NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL. .20
3.3.2. Các kiểu đột biến cấu trúc nhiễm sắc thể ở các cặp vợ chồng có
tiền sử ST, TCL.............................................................................22

3.3.2.1. Các kiểu chuyển đoạn nhiễm sắc thể......................................22
3.3.2.2. Các kiểu nhân đoạn nhiễm sắc thể.........................................23
3.3.3 Tỷ lệ đột biến nhiễm sắc thể theo số lần ST, TCL.........................23


3.3.4. Tiền sử thai sản của các cặp vợ chồng có đột biến NST...............25
3.4. Các dạng đa hình NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết
lưu.......................................................................................................27
3.4.1. Sự phân bố các dạng đa hình NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử
ST, TCL.........................................................................................27
3.4.2. Tỷ lệ các dạng đa hình NST theo tiền sử ST, TCL........................28
Chương 4........................................................................................................29
BÀN LUẬN....................................................................................................29
4.1. Tỷ lệ rối loạn NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu
.............................................................................................................29
4.1.1. Tỷ lệ đột biến NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL.........29
4.1.2. Tỷ lệ các dạng đa hình NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử ST,
TCL...............................................................................................31
4.2. Mối liên quan giữa đột biến NST với tiền sử sẩy thai, thai chết lưu....33
4.2.1. Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến NST với số lần ST, TCL..........33
4.2.2. Mức độ ảnh hưởng tới khả năng sinh sản của cặp vợ chồng mang
đột biến số lượng NST..................................................................35
4.2.3. Mức độ ảnh hưởng tới khả năng sinh sản của cặp vợ chồng mang
NST chuyển đoạn..........................................................................36
4.2.4. Vai trò của vợ và chồng trong di truyền đột biến NST cho thế hệ
sau.................................................................................................38
4.3. Mối liên quan giữa tính đa hình NST với tiền sử sẩy thai, thai chết lưu
.............................................................................................................39
4.3.1. Mối liên quan giữa giới tính và tỷ lệ đa hình NST của các cặp vợ
chồng có tiền sử ST, TCL..............................................................39

4.3.2. Nguy cơ sinh sản của các cặp vợ chồng mang các dạng đa hình
NST...............................................................................................40


KẾT LUẬN....................................................................................................43
KIẾN NGHỊ...................................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL..18
Bảng 3.2. Tỷ lệ các dạng NST của các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL. 20
Bảng 3.3. Các dạng đột biến NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL
.........................................................................................................................20
Bảng 3.4. Các kiểu chuyển đoạn NST..........................................................22
Bảng 3.5. Các kiểu nhân đoạn NST.............................................................23
Bảng 3.6. Tỷ lệ đột biến NST theo số lần ST-TCL (điểm cắt là 1 lần)......23
Bảng 3.7. Tỷ lệ đột biến NST theo số lần ST-TCL (điểm cắt là 2 lần)......23
Bảng 3.8. Mối liên quan tiền sử thai sản với bất thường NST..................25
Bảng 3.9. Sự phân bố các dạng đa hình NST ở các cặp vợ chồng ST, TCL
.........................................................................................................................27
Bảng 4.1. Tỷ lệ đột biến NST của một số nghiên cứu.................................29
Bảng 4.2. Tỷ lệ đa hình NST ở các nghiên cứu trên thế giới.....................32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố nghề nghiệp của các cặp vợ chồng.............19
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố theo địa dư của các cặp vợ chồng...............19

Biểu đồ 3.3. Các dạng đa hình NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử ST,
TCL.................................................................................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sẩy thai và thai chết lưu là hai trong số rất nhiều bất thường sinh sản
thường gặp. Những loại bất thường này có thể để lại những gánh nặng rất lớn
về mặt tâm lý và kinh tế cho nhiều cặp vợ chồng và rộng hơn là cho cả xã hội.
Vì vậy, đây là vấn đề sức khỏe sinh sản được mọi người quân tâm, đặc biệt là
các nhà chuyên môn, mong muốn tìm ra nguyên nhân, để tư vấn nhằm giảm
tối đa những hậu quả mà nó gây ra cho con người.
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trước đây đã chỉ ra rằng có rất nhiều
nguyên nhân khác nhau liên quan đến sẩy thai và thai chết lưu như mẹ lớn
tuổi, bất thường tử cung, nhiễm trùng sinh dục, bệnh lý nội tiết… Ngoài ra,
người ta cũng nhận thấy nguyên nhân phổ biến nhất của sẩy thai và thai chết
lưu có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi. Tăng hoặc mất vật
chất di truyền có thể phá vỡ những biểu hiện bình thường của các gen quan
trọng trong sự phát triển của phôi và thai. Những cặp vợ chồng mang rối loạn
nhiễm sắc thể sẽ tạo nên những hợp tử bất thường và hậu quả là gây chết phôi
hoặc thai dẫn đến sẩy thai và thai chết lưu ,,,…
Ngày nay, ứng dụng nhiều tiến bộ vượt bậc trong khoa học kỹ thuật, Y
sinh học – Di truyền cũng có những bước phát triển vượt bậc. Một trong
những bước tiến đáng chú ý là kỹ thuật nhuộm băng NST, đặc biệt là nhuộm
băng G đánh giá chính xác tới từng NST trong bộ NST ở người - giúp cho
những nghiên cứu về bất thường số lượng, cấu trúc NST, tìm hiểu mối liên
quan giữa bất thường NST và biểu hiện kiểu hình. Ở Việt Nam hiện nay đã có
nhiều cơ sở ứng dụng kỹ thuật này để phân tích NST của những cặp vợ chồng
có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu nhằm góp phần chẩn đoán nguyên nhân, tiên

lượng về nguy cơ sinh sản phục vụ công tác tư vấn di truyền cho những cặp
vợ chồng này. Hiện nay, trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu
về bất thường NST ở những cặp vợ chồng có tiền sử bất thường thai sản. Tuy


2

nhiên, các tác giả tập trung chủ yếu vào các đối tượng có tiền sử thai sản nặng nề
còn các đối tượng sẩy thai, thai chết lưu lần đầu hoặc lần hai thường bị loại trừ
khỏi nghiên cứu ,,... Để có cái nhìn tổng quát hơn về đặc điểm NST ở các cặp vợ
chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu và làm rõ hơn mối liên quan của chúng
với tiền sử thai sản bất thường ở quần thể người Việt Nam, góp phần phục vụ
công tác tư vấn cho cộng đồng nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu một số đặc điểm nhiễm sắc thể ở những cặp vợ chồng có tiền
sử sẩy thai, thai chết lưu” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả tỷ lệ đột biến và tỷ lệ một số dạng đa hình nhiễm sắc thể ở
những cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu.
2. Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa đột biến và tính đa hình
nhiễm sắc thể với tiền sử sẩy thai, thai chết lưu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đột biến nhiễm sắc thể
1.1.1. Khái niệm
Đột biến NST là những biến đổi về cấu trúc, hình thái hoặc số lượng
NST. Ở người bộ NST ở tế bào sinh dưỡng có 23 cặp NST, trong đó có 22 cặp
NST thường và một cặp NST giới tính. Đột biến có thể xảy ra ở một cặp NST

nào đó hoặc ở toàn bộ các cặp NST .
1.1.2. Phân loại đột biến NST
Đột biến NST gồm 2 loại: Đột biến số lượng NST và đột biến cấu trúc
NST .
1.1.2.1. Đột biến số lượng NST
Trong quá trình phân chia tế bào, các rối loạn có thể xảy ra ở một hay
một cặp NST tạo nên thể lệch bội (dị bội) hoặc xảy ra ở tất cả các cặp NST
của bộ NST hình thành nên thể đa bội.
• Thể lệch bội
Thể lệch bội là hiện tượng số lượng NST của tế bào bị thêm vào hay
bớt đi một hoặc vài nhiễm sắc thể so với bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội (2n).
Đến nay, người ta đã tìm ra ba cơ chế dẫn đến phát sinh dạng đột biến này là
NST không phân ly trong giảm phân hoặc không phân ly trong quá trình phân
cắt của hợp tử hoặc do thất lạc NST. Lúc đó, công thức karyotyp sẽ thuộc một
trong các dạng như 2n ± 1, 2n ± 2, 2n ± 3 NST… Khi trong cùng một cơ thể
tồn tại hai hoặc ba dòng tế bào chứa hai hoặc ba loại karyotyp khác nhau
người ta gọi đó là thể khảm, ví dụ: 46,XY/47,XY,+21.
Ở người, thường gặp các dạng lệch bội như: trisomy 21 (hội chứng
Down); trisomy 18 (hội chứng Edwards); trisomy 13 (hội chứng Patau); 45,X
(hội chứng Turner); hay các hội chứng 47,XXX; 47,XXY; 47,XYY…
• Thể đa bội


4

Thể đa bội là hiện tượng bộ nhiễm sắc thể tăng về số lượng toàn thể bộ
NST một số chẵn hoặc lẻ lần tạo nên thể đa bội chẵn (4n, 6n…) hoặc thể đa
bội lẻ (3n, 5n…). Cơ chế của dạng rối loạn này có thể do thụ tinh của các giao
tử bất thường, thụ tinh kép hoặc sự xâm nhập của cực cầu hay cũng có thể do
sự phân chia bất thường của hợp tử. Tương tự như ở thể lệch bội, đột biến đa

bội cũng có thể hình thành thể khảm 2n/3n hoặc 2n/4n… trong cùng một cơ
thể. Tuy nhiên, những trường hợp đa bội ở người chết ở giai đoạn trước sinh,
đó cũng là một trong những nguyên nhân gây sẩy thai và thai chết lưu ở bà
mẹ mang thai.
1.1.2.2. Đột biến cấu trúc NST
Đột biến cấu trúc NST là những biến đổi bất thường trong cấu trúc
NST. Những đột biến này có thể tồn tại ở dạng cân bằng hoặc không cân
bằng, bền vững hoặc không bền vững, gây ra những hậu quả khác nhau trên
kiểu hình người mang.
Nguyên nhân chủ yếu của đột biến cấu trúc NST là do tác nhân độc hại
từ ngoại cảnh kết hợp với các bất thường xảy ra trong cơ thể. Những loại đột
biến này có thể quan sát được dưới kính hiển vi quang học ,.
Người ta chia đột biến cấu trúc NST thành các dạng sau:
• Mất đoạn
Mất đoạn là hiện tượng NST bị đứt một đoạn (có thể mất đoạn đầu hoặc
mất đoạn giữa trên cùng một nhánh) làm NST này ngắn hơn so với NST trong
cặp tương đồng của nó, đồng nghĩa với việc các gen trên NST tương đồng của
NST đột biến ở trạng thái alen đơn độc tạo điều kiện cho những gen lặn biểu
hiện ra kiểu hình.
Ở người, có thể gặp hội chứng 5p- (mất đoạn nhánh ngắn NST số 5) gây
hội chứng mèo kêu. Ngoài ra, có thể gặp một số hội chứng hiếm gặp khác như
hội chứng 4p-, 18p-, 18q-,…
• Nhân đoạn


5

Nhân đoạn là hiện tượng một đoạn nào đó của NST được tăng lên hai
hoặc ba lần. Có hai loại nhân đoạn là nhân đoạn nguyên phát và nhân đoạn thứ phát.
• Đảo đoạn

Đảo đoạn là hiện tượng một đoạn nào đó của NST bị đứt ở hai chỗ, đoạn
bị đứt quay ngược 180° và hai mỏm đứt nối lại theo trật tự mới.
• Chuyển đoạn
Chuyển đoạn là hiện tượng trao đổi các đoạn nhiễm sắc thể bao gồm
chuyển đoạn tương hỗ và chuyển đoạn hòa hợp tâm. Một trường hợp đặc biệt
trong chuyển đoạn xảy ra ở các cặp NST nhóm D và nhóm G là chuyển đoạn
Robertson. Các NST trong hai nhóm này tổ hợp lại tạo nên 15 dạng đột biến
chuyển đoạn Robertson trong đó theo nhiều nghiên cứu, dạng rob (13q;14q)
và dạng rob (14q;21q) là hay gặp nhất. Ở loại chuyển đoạn này, xảy ra sự trao
đổi giữa nhánh ngắn của NST này và nhánh dài của NST kia tạo ra một NST
rất dài và một NST rất ngắn, NST rất ngắn bị tiêu đi do đó các tế bào ở kỳ
giữa chỉ quan sát thấy 45 NST. Những cặp vợ chồng mang chuyển đoạn
Robertson thường có tỷ lệ sẩy thai, thai chết lưu rất cao ,.
1.2. Tính đa hình nhiễm sắc thể
Hình dạng, cấu trúc một NST bình thường không nhất thiết phải giống
nhau hoàn toàn ở tất cả các cá thể trong quần thể. Trong cộng đồng, tồn tại
những dạng nhiễm sắc thể có hình thái và cấu trúc hơi khác các NST bình
thường một chút, những NST này nếu gọi là bình thường hay đột biến đều
không hẳn thỏa mãn hoàn toàn về mặt ý nghĩa. Nhiều tác giả đưa ra các khái
niệm để chỉ các dạng NST này như “dị thường” (anormaly) hay biến thể NST
(variant chromosome) hay “bất thường NST không gây hiệu ứng kiểu hình”…
Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuật ngữ tính đa hình NST để
chỉ các dạng NST này. Trong cấu trúc của các dạng đa hình NST sẽ thể hiện
những đặc điểm đáng chú ý trong hình thái học, đây là điểm quan trọng để
phân biệt tính đa hình NST và một đột biến NST thực sự. Điển hình cho tính


6

đa hình NST là các dạng lặp đoạn (trung bình khoảng 14MB) và mất đoạn

(trung bình khoảng 7 – 8 MB), thường xẩy ra trên vùng dị nhiễm sắc, thoạt
nhìn có thể nghĩ rằng đây là những dạng đột biến NST có liên quan với nhiều
khiếm khuyết về kiểu hình nhưng thực tế, trong các quan sát lâm sàng những
người mang các dạng này đều có kiểu hình hoàn toàn bình thường .
Trước đây, người ta cho rằng các dạng đa hình NST này không gây ra bất
kỳ những thay đổi nào về mặt kiểu hình nhưng một số nghiên cứu gần đây chỉ
ra rằng có mối liên quan giữa những cặp vợ chồng mang NST đa hình và tiền
sử sẩy thai, thai chết lưu .
Một số NST hay gặp tính đa hình là các NST số 1 (1qh+, 1qh-…), NST
số 9 (9qh+, 9cenh+, 9ph+, 9qh-,…), NST số 13 (pstk+), NST số 15 (pstk+),
NST số 16 (16qh+…) ,.
1.3. Một số khái niệm liên quan đến sẩy thai, thai chết lưu.
Hiện nay, trên thế giới chưa có sự thống nhất về định nghĩa sẩy thai và
thai chết lưu, sự không thống nhất này chủ yếu nằm ở quy định về thời gian
mang thai và trọng lượng thai nhi.
1.3.1. Khái niệm về sẩy thai
Theo WHO: Sẩy thai là hiện tượng kết thúc quá trình thai nghén một
cách tự nhiên và bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung trước khi thai nhi đạt tới
độ tuổi có thể sống bên ngoài tử cung. Khi đó, trọng lượng thai nhi < 500 gam
(tương ứng với tuổi thai < 22 tuần) .
Theo chuẩn quốc gia Việt Nam: Sẩy thai là hiện tượng thai và rau bị tống
ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối .
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sẩy thai, trong một nghiên cứu của Ford
H.B., Schust D.J. (2009) chỉ ra rằng có khoảng 4% tỷ lệ sẩy thai có liên quan
đến các dạng đột biến NST, còn lại là các nguyên nhân khác như bất thường
giải phẫu, rối loạn nội tiết, miễn dịch …


7

1.3.2. Khái niệm về thai chết lưu
Theo WHO: Thai chết lưu là hiện tượng thai chết trước khi bị tống xuất
ra khỏi tử cung người mẹ không phân biệt tuổi thai, một thai được xác định là
chết khi không thở, không có nhịp tim, mạch dây rốn ngừng đập, không có
vận động tự chủ. Tổ chức Y tế thế giới dựa vào 3 tiêu chuẩn để chẩn đoán thai
chết lưu đó là trọng lượng thai tối thiểu < 500 gam, tuổi thai từ 22 tuần trở lên
và chiều dài đỉnh đầu - gót chân ít nhất 25cm .
Ở Việt Nam hiện nay quan niệm: Thai chết lưu là tất cả các trường hợp
thai bị chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48h .
Cũng tương tự như sẩy thai, đối với thai chết lưu, rối loạn NST cũng là
nguyên nhân chủ yếu của thai dưới 3 tháng bị chết. Bên cạnh đó, còn có các
nguyên nhân như các bệnh lý mạn tính, bệnh lý nội tiết từ người mẹ hay các
nguyên nhân từ phần phụ của thai như dây rốn, bánh rau, nước ối ,,,…
1.4. Mối liên quan giữa nguyên nhân di truyền và tiền sử sẩy thai, thai
chết lưu
Có nhiều nguyên nhân hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến sẩy thai, thai
chết lưu trong đó có nguyên nhân di truyền. Bố mẹ mang bất thường NST dẫn
đến hình thành những giao tử bất thường, tổ hợp lại qua quá trình thụ tinh sẽ
tạo nên những hợp tử mang bộ nhiễm sắc thể đột biến, tùy theo loại đột biến,
mức độ thay đổi nhiều hay ít của nó trong toàn bộ cấu trúc bộ lưỡng bội mà
gây ra những hậu quả khác nhau. Nặng có thể gây chết phôi hoặc thai gây nên
sẩy thai, thai chết lưu. Nhẹ hơn, một số thai có thể phát triển đúng kỳ hạn
nhưng đứa trẻ sinh ra có thể mắc nhiều dị tật bẩm sinh. Theo Trương Quang
Đạt (2012) nghiên cứu trên 6600 phụ nữ đã từng mang thai tại Phù Cát - Bình
Định thấy tỷ lệ mẹ bị thai chết lưu là 1,29% trong đó các yếu tố gia đình có
tiền sử bất thường sinh sản, mẹ bị thai chết lưu ở lần mang thai đầu tiên có
liên quan với tình trạng thai chết lưu. Mẹ có tiền sử bất thường sinh sản thì tỷ


8

lệ thai bị chết lưu chiếm 1,79% với OR = 1,6; 95% CI: 1,03 - 2,49. Mẹ bị thai
chết lưu ở lần mang thai đầu thì OR cho thai chết lưu ở các lần mang thai sau là
12,58; 95% CI: 3,68 - 43,07 . Nghiên cứu mối quan hệ giữa đột biến NST và tiền
sử thai sản, tác giả Nguyễn Văn Rực (2012) phân tích NST ở 350 cặp vợ chồng
sẩy thai liên tiếp và sinh con dị tật cho thấy 24 cặp vợ chồng (vợ hoặc chồng) có
rối loạn NST chiếm tỷ lệ 6,86%. Trong đó 87,5% các rối loạn NST là rối loạn
cấu trúc và 12,5% là rối loạn về số lượng. Trong các bất thường cấu trúc NST,
gặp chủ yếu là chuyển đoạn NST chiếm 90,5 %, các dạng còn lại bao gồm mất
đoạn NST và đảo đoạn quanh tâm chiếm 9,5%. Qua nghiên cứu này, tác giả đi
đến kết luận rối loạn NST cân bằng ở cả hai bố mẹ có thể là nguyên nhân gây
sẩy thai liên tiếp đặc biệt trong 3 tháng đầu .
Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Brazil của tác giả Goncalves
R.O. (2014) tiến hành trên 151 người vợ và 94 người chồng của họ, có ít nhất
hai lần sẩy thai liên tiếp trong ba tháng đầu thai kỳ cho thấy tỷ lệ bất thường
NST ở người vợ là 7,3% trong đó 4,7% với dạng NST X khảm, 2% với dạng
chuyển đoạn tương hỗ và 0,6% với dạng chuyển đoạn Robertson. Ở người
chồng, tỷ lệ bất thường NST là 2,1%. Tác giả cũng kết luận có mối liên quan
giữa bất thường NST và hiện tượng sẩy thai liên tiếp 3 tháng đầu thai kỳ với
OR = 7,7; 95% CI: 1,2 – 170,5 .
Rối loạn NST là nguyên nhân chủ yếu của sẩy thai, thai chết lưu trong
quý đầu của thai kỳ. Nó có thể di truyền từ bố mẹ hoặc xảy ra ở bất kỳ giai
đoạn nào của quá trình phát triển phôi thai. Vũ Thị Hà (2013) nghiên cứu trên
176 thai chết lưu phát hiện ra 6 trường hợp có bất thường về cấu trúc trong đó
có 4 trường hợp mang bất thường cấu trúc NST có nguồn gốc từ bố hoặc mẹ
chiếm tỷ lệ 66,7% và có hai trường hợp bất thường cấu trúc NST là đột biến
mới phát sinh chiếm 33,3% .


9

Các nghiên cứu mới đây nhận thấy có sự chênh lệch rõ rệt về tỷ lệ các
dạng đa hình NST giữa nhóm các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết
lưu so với nhóm đối chứng có tiền sử sinh sản bình thường. Yamini Sharad
Pokale (2015) tiến hành nghiên cứu trên hai nhóm: Nhóm A gồm 200 cặp vợ
chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu và nhóm B gồm 100 cặp vợ chồng có
tiền sử sinh sản bình thường. Ở nhóm A, có 36 trường hợp NST thay đổi
chiếm 18% số cặp vợ chồng, trong đó đột biến NST gặp ở 10 trường hợp
chiếm 27,78%, các dạng đa hình NST gặp ở 26 trường hợp chiếm 72,22%. Tỷ
lệ các dạng đa hình NST ở nhóm B là 9 trường hợp chiếm 9% (9/100). Nhóm
A là 13% (26/200) cao hơn nhiều so với nhóm B. Các dạng đa hình NST liên
quan đến sẩy thai, thai chết lưu bao gồm qh+/qh-, ps+/pstk+ và đảo đoạn
quanh tâm. Ba dạng đa hình NST phổ biến nhất được quan sát trong nghiên
cứu này là qh+/qh- chiếm 38,46% tiếp đến ps+/pstk+ chiếm 34,62% và các
dạng đảo đoạn quanh tâm chiếm 26,92% . Boronova và cộng sự (2015) cũng
nghiên cứu về tính đa hình nhiễm sắc thể trên 948 phụ nữ có tiền sử bất
thường sinh sản ở Slovakia thấy 95 trường hợp có biến đổi NST chiếm 10,2%
trong khi đó, ở nhóm đối chứng không có bất thường sinh sản tỷ lệ này chiếm
3,15% . Asgari A. (2013) thực hiện trên 75 cặp vợ chồng có tiền sử 3 lần sẩy
thai, thai chết lưu trở lên và 65 cặp vợ chồng có 2 lần sẩy thai, thai chết lưu
cùng nhóm đối chứng là 40 cặp vợ chồng có tiền sử sinh sản bình thường cho
thấy tần số các dạng đa hình NST ở nhóm từ 3 lần ST, TCL trở lên là 9,3%,
nhóm 2 lần ST, TCL là 6,15%, nhóm đối chứng tỷ lệ này là 7,5%. Như vậy,
tác giả cho rằng các dạng đa hình NST chưa thực sự là nguyên nhân dẫn đến
sẩy thai và thai chết lưu .
Nguyên nhân hay gặp nhất gây sẩy thai, thai chết lưu là đột biến cấu
trúc dạng chuyển đoạn – một đột biến cấu trúc NST dạng cân bằng, các dạng
đột biến không cân bằng khác (như mất đoạn) có thể gây hậu quả nặng nề hơn

10

cho chính thế hệ bố mẹ, dẫn tới việc không phát sinh được giao tử hay không
có khả năng mang thai.
1.5. Tình hình nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể ở các cặp vợ
chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
De Braekeleer M. (1990) đã tiến hành nghiên cứu trên 22199 cặp vợ
chồng có thông tin di truyền và tiền sử thai sản được lưu trữ tại đại học
Quebec ở Chicoutimi cho thấy có khoảng 4,7% các cặp vợ chồng mang rối
loạn NST .
Sheth F.J. (2013) hồi cứu trên 4859 phụ nữ có tiền sử sẩy thai trong đó
thay đổi NST xảy ra ở 170 trường hợp chiếm tỷ lệ (3,5%). Bao gồm chuyển
đoạn NST gặp 72 trường hợp (42,35%) trong đó chuyển đoạn tương hỗ gặp
42 trường hợp (24,70%), chuyển đoạn Robertson gặp 30 trường hợp
(17,64%). Thể khảm gặp 7 trường hợp (4,11%). 8 trường hợp (4,70%) có
nhiễm sắc thể đánh dấu kép phụ nhỏ và 1 trường hợp (0,6%) mất đoạn
nhỏ. Có 78 trường hợp (1,61%) các dạng đa hình NST trong đó đảo đoạn xảy
ra ở NST Y chiếm 57,70% và các dạng đa hình NST vùng quanh tâm động
của NST số 9 chiếm 32,05% .
Khi tiến hành phân tích NST ở 734 bệnh nhân (360 nam và 374 nữ) có
tiền sử sẩy thai liên tiếp Zhang Z. (2011) thấy có 22 trường hợp (3,0%) có rối
loạn NST trong đó gồm 8 nam (1,09%) và 14 nữ (1,91%). Bao gồm chuyển
đoạn tương hỗ chiếm 2,45%, NST hai tâm chiếm 0,14%, chuyển đoạn
Robertson chiếm 0,27% và đảo đoạn chiếm 0,14% .
Kochhar P.K. và cộng sự (2013) tiến hành phân tích NST của 788 phụ
nữ có tiền sử sẩy thai liên tiếp, phát hiện có 54 trường hợp có rối loạn NST
chiếm 6,8% (trong đó chuyển đoạn tương hỗ chiếm 5,9%, chuyển đoạn
Robertson chiếm 0,7%, đảo đoạn chiếm 0,1% còn lại là các dạng rối loạn

11

khác). Trong 54 trường hợp này, có 49 trường hợp tiếp tục được theo dõi
những thai kỳ trong 2 năm tiếp theo. Sau 2 năm, có 2/3 trường hợp có thai kỳ
bình thường, còn 1/3 trường hợp tiếp tục bị sẩy thai trong đó đột biến cấu trúc
chiếm 56,2% và trong số này có 12,5% xảy ra một chuyển đoạn không cân
bằng .
Cũng trong nghiên cứu của Asgari A. (2013) tiến hành trên 75 cặp vợ
chồng có tiền sử 3 lần ST, TCL trở lên và 65 cặp vợ chồng có 2 lần ST, TCL
cho thấy tần số đột biến NST ở nhóm từ 3 lần ST, TCL trở lên là 5,3%, nhóm
2 lần ST, TCL là 3,07%, nhóm đối chứng không tìm thấy trường hợp đột biến
nào .
Như vậy, chuyển đoạn cân bằng là một trong những nguyên nhân hay
gặp gây sẩy thai, thai chết lưu.
Nghiên cứu về ảnh hưởng của tính đa hình NST lên khả năng sinh sản ở
người còn tương đối hạn chế về số lượng và quy mô, tuy nhiên các nhà khoa
học trên thế giới cũng đã có những nghiên cứu về vấn đề này. Hemlata
Purandare và cộng sự (2011) tiến hành nghiên cứu so sánh trên hai nhóm đối
tượng: Nhóm 1 gồm 440 cặp có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu và nhóm 2 gồm
200 cặp vợ chồng bình thường thấy tỷ lệ các dạng đa hình NST trong nhóm 1
chiếm 12,95% trong khi đó ở nhóm 2 tỷ lệ này chỉ chiếm 3,5% . Sahin F.I. và
cộng sự (2008) tiến hành nghiên cứu trên hai nhóm cá thể, nhóm thứ nhất
gồm 276 cá nhân của 138 cặp vợ chồng vô sinh và nhóm thứ hai (nhóm
chứng) gồm 1130 mẫu chọc ối chỉ ra tỷ lệ mang các dạng đa hình NST là
6,52%, cao hơn nhóm chứng là 1,77%, sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,0001) .
Chopade S. và cộng sự (2012) nghiên cứu tại Ấn Độ, ở 160 cặp vợ chồng
(320 người) có hơn 2 lần sẩy thai và không có con sống và nhóm đối chứng là
206 cặp vợ chồng (412 người) có tiền sử sinh sản bình thường, thấy tỷ lệ các
dạng đa hình NST trong các cặp vợ chồng sẩy thai liên tiếp là 9,06%, cao hơn

12

một cách có ý nghĩa với tỷ lệ này trong các cặp vợ chồng sinh sản bình
thường (p < 0,0001) .
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Phùng Như Toàn (2004), tiến hành nghiên cứu trên 4881 trường hợp
có bất thường sinh sản (sẩy thai liên tiếp, vô sinh, vô kinh, dị tật bẩm sinh,
đã có con dị tật bẩm sinh) phát hiện 382 trường hợp có rối loạn NST chiếm
7,82% .
Một công trình khác của tác giả Phùng Như Toàn và cộng sự (2004)
khảo sát 215 cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp từ 01/01 đến 05/12 ở
phòng xét nghiệm Bệnh viện Từ Dũ đã phát hiện 18 (8,37%) trường hợp rối
loạn cấu trúc NST với tỷ lệ thống kê được như sau: 12 trường hợp là hợp
đoạn NST tâm đầu chiếm 66,67%, 2 trường hợp chuyển đoạn tương hỗ, 4
trường hợp chuyển đoạn hòa hợp tâm . Khi tiến hành nghiên cứu trên 350 cặp
vợ chồng sẩy thai liên tiếp và sinh con dị tật, Nguyễn Văn Rực và cộng sự
nhận thấy có 24 cặp vợ chồng có vợ hoặc chồng có rối loạn NST chiếm
6,86%. Trong đó, 21 cặp rối loạn về cấu trúc: 19 chuyển đoạn NST (11
chuyển đoạn tương hỗ, 8 chuyển đoạn hòa hợp tâm); 1 đứt nhánh dài NST số
18 và 1 đảo đoạn quanh tâm NST số 9; 3 cặp rối loạn về số lượng karyotyp là:
45,X/46,XX; 47,XXX/46,XX và 47,XXY/46,XY .
Nguyễn Văn Rực (2006) nghiên cứu các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy
thai liên tiếp hoặc sinh con bị dị tật có bất thường NST cho thấy có 8/9 cặp vợ
chồng có kiểu chuyển đoạn hoà hợp tâm; 1 cặp vợ chồng có kiểu chuyển đoạn
tương hỗ. Từ kết quả nghiên cứu, tác giả đưa ra kiến nghị đối với những cặp
vợ chồng mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn cân bằng nên được tư vấn về nguy
cơ sẩy thai và sinh con bất thường ở thế hệ sau .
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về tính đa hình NST còn nhiều hạn chế.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Huê (2016) trên 400 đối tượng có tiền sử


13

bất thường sinh sản thấy tỷ lệ các dạng đa hình NST gặp ở 46 trường hợp
chiếm 11,5%, các dạng đa hình NST quan sát được gồm qh+ chiếm 82,98%,
ps+ chiếm 12,76% và pstk+ chiếm 4,26% . Khúc Chí Hiếu (2016) tiến hành
phân tích NST trên 1510 mẫu dịch ối xét nghiệm NST trước sinh khảo sát
được 41 trường hợp có mang tính đa hình NST chiếm 2,7%. Tính đa hình
NST thường xảy ra ở các NST số 1, số 9, số 16, nhóm D, G và NST Y .


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 1222 cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu đến thăm
khám, làm xét nghiệm NST tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh – Bệnh viện
phụ sản Trung ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu được lấy mẫu máu
làm xét nghiệm.
- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin đáp ứng cho nội dung nghiên cứu.
- Có kết quả phân tích NST của cả vợ và chồng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu không có đầy đủ kết
quả xét nghiệm NST của cả hai người.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 6 năm 2016.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 1222 cặp vợ
chồng đến khám và làm xét nghiệm NST.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể.
n = Z2(1 – α/2)
Trong đó:
 n: cỡ mẫu nghiên cứu.

(*)


15

 α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05).
 Z2(1 – α/2): độ tin cậy 95% (≈ 1,96) (tương ứng với α = 0,05).
 d: sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được của mẫu nghiên cứu với tỷ
lệ của quần thể được chọn, lấy giá trị d = 0,02.
 p: tỷ lệ bất thường NST của các cặp vợ chồng trong các nghiên
cứu trước (dựa vào nghiên cứu của Nguyễn Văn Rực thấy tỷ lệ
bất thường NST của các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp
và sinh con dị tật là 6,86%, p = 0,0686).
 q = 1 – p = 0,9314.
Thay vào công thức (*) ta tính được n = 614.
Như vậy, số cặp vợ chồng tối thiểu cần điều tra là 614.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn được 1222 cặp vợ chồng (≈ 2 lần
cỡ mẫu tối thiểu với mong muốn kết quả thu được có độ tin cậy cao hơn).
2.3. Các biến số nghiên cứu

2.3.1. Biến số độc lập
Các đặc trưng cá nhân:
- Tuổi các cặp vợ chồng được chia thành các nhóm ≤19, 20 – 24, 25 –
29, 30 – 34, 35 – 39 và ≥ 40.
- Nghề nghiệp: Bộ đội và công an, công chức viên chức, công nhân nông
dân, các nghề nghiệp khác.
- Địa chỉ: Hà Nội, các thành phố khác và nông thôn.
- Tiền sử sản khoa: ST-TCL 1 lần, ST-TCL > 1 lần, ST-TCL ≤ 2 lần, STTCL > 2 lần.
2.3.2. Biến số phụ thuộc
Kết quả karyotype của các cặp vợ chồng làm xét nghiệm nuôi cấy tế
bào máu ngoại vi:
- Bình thường.
- Bất thường:
• Các bất thường về số lượng NST.