ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, kết QUẢ điểu TRỊ và một số yếu tố LIÊN QUAN đến điều TRỊ của TRẺ sơ SINHĐA HỒNG cầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ THỦY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
ĐIỂU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ SƠ SINH ĐA HỒNG CẦU

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY KHÓA 2013 – 2019

HẢI PHÒNG 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ THỦY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
ĐIỂU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ SƠ SINH ĐA HỒNG CẦU
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY KHÓA 2013 – 2019

Hướng dẫn khoa học:

ThS. Chu Thị Hà

ThS. Nguyễn Bùi Bình

HẢI PHÒNG 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu
Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng, Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Dược
Hải Phòng và Bệnh Viện Trẻ Em Hải Phòng đã luôn giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập.
Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Cô giáo ThS.BS Chu Thị Hà và Thầy giáo ThS.BS Nguyễn Bùi Bình,
giảng viên Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo,
trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
khóa luận này.
Các thầy cô giáo, các cán bộ nhân viên trường Đại học Y Dược Hải
Phòng đã quan tâm, truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu để thực hiện
và hoàn thành đề tài.
Xin cảm ơn phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh Viện Trẻ Em Hải Phòng đã tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi có được số
liệu đầy đủ.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người
thân đã luôn động viên, khích lệ, hỗ trợ tôi và là chỗ dựa vững chắc giúp tôi
hoàn thành đề tài.
Hải Phòng, ngày 25 tháng 5 năm 2019
Tác giả

Bùi Thị Thủy

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi dưới sự hướng
dẫn của ThS. Chu Thị Hà và ThS. Nguyễn Bùi Bình. Các số liệu được thu
thập, xử lí một cách trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kì
một tài liệu nào. Bài trích dẫn đều là những tài liệu được công nhận.
Hải Phòng, ngày 25 tháng 5 năm 2019
Tác giả
Bùi Thị Thủy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APTT:

Activated partitiel thromboplastin time (Thời gian
thromboplastin hoạt hóa từng phần)

BC:

Bạch cầu

ĐHC:

Đa hồng cầu

EPO:

Erythropoietin

Hb:

Nồng độ huyết sắc tố

HC:

Hồng cầu

Hct:

Hematocrit

PT:

Prothrombin Time ( thời gian prothrombin)

TC:

Tiểu cầu


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm cân nặng..........................................................................24
Bảng 3.2. Tiền sử mẹ.
Bảng 3.3. Tiền sử con
Bảng 3.4. Đặc điểm số lượng HC máu ngoại vi.
Bảng 3.5. Đặc điểm nồng độ huyết sắc tố (Hb) ở máu ngoại vi.
Bảng 3.6. Đặc điểm thể tích khối hồng cầu (Hct) máu ngoại vi.
Hình 3.7. Mối liên quan giữa Hct và Hb ở trẻ sơ sinh đa hồng cầu.

Bảng 3.7. Đặc điểm bạch cầu máu ngoại vi.
Bảng 3.8. Đặc điểm tiểu cầu máu ngoại vi.
Bảng 3.9. Kết quả nghiên cứu một số chỉ số đông máu
Bảng 3.10. Các bệnh lí kèm theo của đa hồng cầu sơ sinh
Bảng 3.11. Liên quan giữa các số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố ở 2
nhóm có và không có hạ đường máu.
Bảng 3.12. Liên quan giữa các chỉ số máu ngoại vi ở 2 nhóm có và không có
biến chứng suy hô hấp.
Bảng 3.13. Liên quan giưa số lượng hồng cầu ở nhóm có và không có tăng
bilirubin gián tiếp.
Bảng 3.14. Các phương pháp điều trị trẻ sơ sinh đa hồng cầu.
Bảng 3.15. Điều trị kết hợp.
Bảng 3.16. Thay đổi số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, thể tích khối
hồng cầu ở nhóm bệnh nhân truyền dịch sau 6 giờ và khi ra viện.
Bảng 3.17. Hiệu quả điều trị Hct trung bình sau 6 giờ truyền dịch.
Bảng 3.18. Thay đổi số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, thể tích khối
hồng cầu ở nhóm bệnh nhân sau 12 giờ thay máu bán phần và ra viện.
Bảng 3.19. Hiệu quả điều trị Hct trung bình sau 12 giờ thay máu bán phần.


Bảng 3.20. Thời gian điều trị.
Bảng 3.21. Kết quả điều trị
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh đa hồng cầu có mẹ đái tháo đường
với phương pháp thay máu bán phần.
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh đa hồng cầu có mẹ tiền sử tăng
huyết áp với điều trị bằng thay máu bán phần.
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa yếu tố đẻ non với điều trị bằng thay máu
bán phần.
Bảng 4.25. Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính thế giới.
Bảng 4.26. Triệu chứng lâm sàng đa hồng cầu sơ sinh nghiên cứu trên thế giới.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vai trò của erythropoietin trong điều hòa sinh hồng cầu.
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi vào viện
Hình 3.4. Tiền sử mẹ và con.
Hình 3.5. Lý do vào viện.
Hình 3.6. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.
Hình 3.7. Mối liên quan giữa Hct và Hb ở trẻ sơ sinh đa hồng cầu.


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa hồng cầu (Polycythemia) hay tăng hồng cầu (Erythrocytosis) khi số
lượng hồng cầu, lượng hemoglobin, và khối hồng cầu toàn bộ vượt qua giới hạn
trên của bình thường.
Dựa vào những hiểu biết có được hiện nay về sinh bệnh học, đa hồng cầu
có thể được xếp thành 2 loại: đa hồng cầu tiên phát và đa hồng cầu thứ phát [67].
Bệnh đa hồng cầu tiên phát hay còn gọi là đa hồng cầu thực
(Polycytheamia vera) là một bệnh lý của tế bào gốc tạo máu, đặc trưng bởi sự
tăng sinh quá mức tổ chức tủy ở cả ba dòng tế bào nhưng chủ yếu trên dòng
hồng cầu gây nên hậu quả là làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn bộ. Bệnh máu
ác tính này nằm trong hội chứng tăng sinh tủy mạn tính. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em,
biểu hiện di truyền không rõ rệt, không phát hiện được nguyên nhân [13].
Đa hồng cầu thứ phát là hậu quả của những biến đổi môi trường sinh máu
mà trước hết là sự tăng cường một yếu tố phát triển ngoại sinh tác động tới tế
bào tiền thân dòng hồng cầu: erythropoetin (EPO). Sự tăng kích thích sinh hồng
cầu bởi EPO thường do một tổn thương mắc phải, trong đó đa hồng cầu thứ phát

do thiếu oxy tổ chức hay do tăng tiết EPO là thường gặp hơn cả [15].
Bệnh đa hồng cầu sơ sinh được đặc trưng bởi hematocrit tĩnh mạch vượt
quá giá trị bình thường. Bệnh do nhiều nguyên nhân, bệnh sinh khác nhau,
thường là thứ phát do giảm oxy trong tử cung như thiểu năng rau, mẹ bị bệnh tim
có tím, mẹ đái tháo đường, truyền máu song thai, bất thường về nhiễm sắc thể...
[13]. Theo các báo cáo nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ mắc đa hồng cầu dao động
từ 1- 5% trẻ sơ sinh [13], [40], [65]. Triệu chứng lâm sàng của bệnh rất phong
phú, chủ yếu là những biểu hiện do hậu quả của sự tăng độ nhớt máu: da tím đỏ,
sung huyết ở củng mạc và niêm mạc; nặng hơn nữa là những biểu hiện như li bì,
kích thích, run giật, thở nhanh, nhịp tim nhanh, thiểu niệu... [11], [12]. Đa hồng
cầu có thể gây nguy hiểm đến tính mạng vì chúng làm tăng độ nhớt của máu, gây
trở ngại cho sự lưu thông của máu và hoạt động của tim [6]. Theo nhiều nghiên
cứu trong nước và ngoài nước, đa hồng cầu sơ sinh có thể có nhiều biến chứng


11

nghiêm trọng, biểu hiện ở nhiều cơ quan như suy hô hấp, suy tim sung huyết,
viêm ruột hoại tử, tắc ruột, xuất huyết nội sọ, suy thận cấp, tắc mạch, hạ đường
máu...[5]. Vì vậy, vấn đề đặt ra làm thế nào để phát hiện và chẩn đoán sớm, điều
trị hiệu quả, tránh các biến chứng và giảm nguy cơ tử vong.
Hiện nay, ở nước ta có ít công trình nghiên cứu về bệnh đa hồng cầu ở trẻ sơ
sinh. Tại khoa sơ sinh và hồi sức cấp cứu bệnh viện trẻ em Hải Phòng cho đến
nay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến bệnh này. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nhận xét kết quả điều trị
và một số yếu tố liên quan đến điều trị của trẻ sơ sinh đa hồng cầu ’’ với mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sơ sinh bị đa
hồng cầu.
2. Nhận xét kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến điều trị ở các

bệnh nhân trên.


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý hồng cầu [6]
 Hình thái và chức năng của hồng cầu.
Hồng cầu là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt. Chúng là
những tế bào không có nhân và các bào quan. Hồng cầu có hình đĩa lõm 2 mặt
làm tăng diện tích tiếp xúc của màng hồng cầu lên khoảng 30% so với hồng cầu
hình cầu và tạo điều kiện thuận lợi cho chức năng vận chuyển khí. Hồng cầu có
đường kính trung bình khoảng 7,5µm, chiều dày là 1µm ở trung tâm và 2µm ở
ngoại vi. Thành phần chủ yếu của hồng cầu là hemoglobin (Hb), là một phân tử
protein có sắc tố Hem làm cho hồng cầu có màu đỏ. Mỗi hồng cầu có chứa
khoảng 200 - 300 triệu phân tử Hb, chiếm 1/3 khối lượng hồng cầu. Hb có khả
năng kết hợp và phân ly O2 và CO2. Khoảng 98% oxy được máu vận chuyển
dưới dạng oxyhemoglobin. Mỗi phân tử Hb có thể gắn với 4 phân tử O 2. 1g Hb
gắn với 1,34ml oxy. Lúc mới sinh lượng hemoglobin cao có thể từ 170 - 190g/l,
sau đó giảm dần.
 Quá trình sinh hồng cầu.
Quá trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chín của dòng hồng cầu
từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng. Trong những tuần đầu của thời kì bào thai,
hồng cầu được sinh ra từ nội mô mạch máu trong các tiểu đảo Wolff và Pander.
Vào tuần lễ thứ 5 của thời kì phôi thai, một phần bọc tá tràng biệt hóa thành gan
và gan là nơi tạo máu chủ yếu ở thời kì giữa của thai nhi, sau đó yếu dần, rồi
ngừng hẳn khi trẻ ra đời. Lách bắt đầu tham gia tạo máu từ tháng thứ 3 - 4 của
thời kì bào thai và sản sinh chủ yếu là tế bào lympho và một phần hồng cầu. Tủy
xương tuy được hình thành vào tuần lễ thứ 6 của thời kì phôi thai nhưng phải sau

tháng thứ 4 - 5 của thời kì bào thai, khi sự tạo máu ở gan yếu đi, sự tạo máu ở
tủy xương mới mạnh dần cho tới lúc đẻ. Sau sinh, tủy xương là nơi duy nhất tạo
hồng cầu.


13

 Điều hòa quá trình sinh hồng cầu – Vai trò của erythropoietin.
Bình thường, số lượng hồng cầu trong máu ngoại biên được kiểm soát chặt
chẽ nhằm cung cấp đủ lượng O2 cho các tế bào mà số lượng hồng cầu cũng
không quá nhiều để ảnh hưởng đến sự lưu thông máu. Bất cứ một nguyên nhân
nào làm giảm O2 đều làm tăng quá trình sinh hồng cầu.

Làm giảm

Thiếu oxy của mô

Tăng khả năng vận

Kích thích thận

chuyển oxy của máu

Tăng bài tiết

Tăng số lượng hồng

erythropoietin

cầu trong máu

Kích thích quá trình sinh
hồng cầu ở tủy xương

Hình 1.1. Vai trò của erythropoietin trong điều hòa sinh hồng cầu.
Sự giảm O2 ở các mô sẽ kích thích thận sản xuất ra erythropoietin. Ở tủy
xương erythropoietin kích thích sự biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu
và rút ngắn thời gian chín của các tế bào này, do đó làm tăng tốc độ sinh hồng
cầu và tăng giải phóng hồng cầu ra máu ngoại vi. Ngoài ra, erythropoietin cũng
làm tăng tổng hợp Hb trong bào tương. Khi mô bị thiếu O 2 nặng, tốc độ sinh
hồng cầu có thể tăng gấp 5 lần để bù lại sự thiếu hụt. Tăng khối hồng cầu toàn bộ
gây nên tăng độ nhớt máu và hematocrit. Do độ nhớt máu tăng dẫn đến tăng sức


14

cản ngoại biên và làm chậm dòng tuần hoàn, đó là một trong những nguy cơ gây
tắc mạch.
1.2. Đặc điểm máu ngoại biên trẻ sơ sinh [3], [4], [10].
Hồng cầu:
- Số lượng hồng cầu: Trẻ sơ sinh có số lượng hồng cầu rất cao, từ 4,5 -6,0
T/l. Ngày 2 - 3 sau đẻ, số lượng hồng cầu giảm nhanh do một số hồng cầu bị vỡ
cho nên trên lâm sàng có hiện tượng vàng da sinh lí. Đến cuối thời kì sơ sinh, số
lượng hồng cầu khoảng 4,0 - 4,5 T/l.
- Hồng cầu lưới ở trẻ sơ sinh khá cao:
+ Ở trẻ sơ sinh 1-3 ngày, hồng cầu lưới có thể 8-10%.
+ Ở trẻ sơ sinh 4 ngày, hồng cầu lưới có thể 0,5-2%.
Huyết sắc tố (Hb):
- Lúc mới sinh lượng hemoglobin (Hb) cao có thể từ 170 -190g/l, sau đó
giảm dần.
- Thành phần huyết sắc tố: HbF: 60 - 80%, HbA1: 20 - 40%, HbA2: 0,03 0,6%.

 Thể tích khối hồng cầu ( Hematocrit): là tỉ lệ giữa thể tích hồng cầu và thể
tích
máu toàn phần.
- Trẻ sơ sinh đủ tháng thường có hematocrit cao hơn ( 51 ± 7%) so với trẻ
lớn và người lớn. Hematocrit tĩnh mạch ngoại biên cao nhất lúc 2 giờ tuổi, giảm
dần xuống bằng Hct trong máu cuốn rốn sau 18 giờ [56].
- Hct tăng là một cơ chế bù trừ bình thường ở thai nhi đối với tình trạng
thiếu oxy. Ở mức độ tế bào, tương đối phổ biến trong môi trường tử cung và do
ái lực cao của Hb ở thai nhi đối với oxy [44], [45].
 Bạch cầu:


15

- Lúc mới sinh số lượng bạch cầu rất cao, thay đổi trong giới hạn 10
-30G/l, sau 24-48 giờ số lượng bạch cầu bắt đầu giảm, sau 7 - 15 ngày khi sinh
số lượng bạch cầu giảm xuống 10 -12 G/l.
- Công thức bạch cầu: bạch cầu trung tính ở trẻ sơ sinh trong những giờ đầu
sau sinh (6-8 giờ) giống như người lớn, chiếm tỉ lệ 60 -65% số lượng bạch cầu. Sau
đó bạch cầu trung tính bắt đầu giảm, vào ngày 5 -7 sau sinh còn khoảng 45%.
Tiểu cầu : Số lượng tiểu cầu ít thay đổi.
Trẻ sơ sinh, số lượng tiểu cầu 100 -400 G/l.
1.3. Khái niệm đa hồng cầu
Đa hồng cầu (Polycythemia) hay tăng hồng cầu (Erythrocytosis) khi số
lượng hồng cầu, lượng hemoglobin, và khối hồng cầu toàn bộ vượt qua giới hạn
trên của bình thường. Gọi là đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh tuần lễ đầu khi hematocrit
máu tĩnh mạch trên 65% hoặc hemoglobin trên 220g/l [13], [59].
Mẫu máu mao mạch thường có hematocrit và hemoglobin cao hơn ở máu
tĩnh mạch (Hct tĩnh mạch thường sẽ thấp hơn 5-15 % so với Hct mao mạch) và thay
đổi theo nhiệt độ ở đầu chi lấy máu, do đó để chẩn đoán đa hồng cầu thì mẫu máu

tĩnh mạch ngoại biên chính xác hơn. Hematocrit đo bằng kĩ thuật ly tâm ống nhỏ có
giá trị cao hơn hematocrit được xác định bằng máy tự động[13], [55].
1.4 Nguyên nhân đa hồng cầu.
1.4.1 Phân loại nguyên nhân đa hồng cầu [5], [13].
Có thể phân nguyên nhân gây tăng hồng cầu trẻ em thành 4 nhóm:
(1) Tăng hồng cầu tương đối (cô đặc máu, mất nước).
(2) Đa hồng cầu tiên phát:
- Bệnh đa hồng cầu vô căn (Polycythemia vera)
- Bệnh đa hồng cầu gia đình lành tính (Erythrocytosis)
(3) Đa hồng cầu thứ phát
- Giảm oxy: trên cao, bệnh tim có shunt phải – trái, bệnh phổi...
- Bệnh hemoglobin: các hemoglobin ái lực oxy cao, methemoglobin thiếu
reductase, phơi nhiễm monoxidase carbon.


16

- Nội tiết: bệnh thượng thận, u ác tính thượng thận, tiểu não,gan...
- Chuyển hóa: thiếu 2,3 diphosphoglycerate.
(4) Đa hồng cầu sơ sinh
1.4.2. Nguyên nhân gây tăng hồng cầu trẻ sơ sinh.
Nguyên nhân gây ra bệnh đa hồng cầu do nhiều yếu tố nhưng do hai cơ
chế chính: thụ động (truyền hồng cầu) và chủ động (tăng hồng cầu trong tử
cung) [50].
- Tăng truyền hồng cầu:
+Truyền máu từ rau thai sang cuống rốn: kẹp rốn chậm là nguyên nhân
phổ biến nhất gây ra bệnh đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh bình thường, dẫn đến tăng
truyền máu từ rau thai sang cho trẻ (truyền hồng cầu) [28]. Ngoài ra, ép cuống
rốn, đặt trẻ nằm thấp hơn mẹ lúc cắt rốn cũng dẫn đến tăng truyền hồng cầu từ
bánh rau sang trẻ.

+ Truyền máu song thai: xảy ra 10- 15% các cặp sinh đôi cùng trứng
[28], [52].
+ Truyền máu từ mẹ sang con (tăng co bóp tử cung do mẹ dùng thuốc kích
sinh, trước khi cắt rốn): ít phổ biến hơn [5], [52].
- Kém nuôi dưỡng rau thai (tăng tạo HC do thiếu oxy mạn tính trong tử cung)
[11], [57]: Suy dinh dưỡng thai, tuổi thai nhỏ, thai già tháng, rau tiền đạo, mẹ bị cao
huyết áp, mẹ có bệnh tim có tím, có bệnh phổi mạn tính, mẹ hút thuốc lá.
- Nội tiết:
+ Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21- hydroxylase [37], nhiễm
độc giáp sơ sinh, suy giáp bẩm sinh [27] hoặc cường giáp [50].
+ Mẹ bị đái tháo đường: Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng hồng cầu ở
trẻ sơ sinh có mẹ mắc bệnh đái tháo đường có thể liên quan đến tình trạng thiếu
oxy máu mạn tính trong tử cung, gây tăng tiết erythropoietin kích thích quá trình
sinh hồng cầu. Theo nghiên cứu Cetin 2011 cho thấy rằng nồng độ βhydroxybutyrat (β-OHB) ở những bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn đáng
kể so với bà mẹ không bị đái tháo đường được nghiên cứu ở tuổi thai 34-36 tuần.


17

Trọng lượng trẻ sơ sinh, nồng độ insulin trong máu, huyết sắc tố của thai nhi và
nồng độ hematocrit trong mẫu máu tĩnh mạch lấy từ mỗi trẻ sau 4 giờ sau khi
sinh ở nhóm sinh từ bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn đáng kể so với
nhóm trẻ sơ sinh sinh ra từ bà mẹ không mắc đái tháo đường. Nghiên cứu cho thấy
rằng butyrate và các dẫn xuất của nó dẫn đến tình trạng thiếu oxy mãn tính trong tử
cung, gây tăng hoạt động tạo hồng cầu có liên quan đến erythropoietin [29].
- Nguyên nhân khác: bất thường về nhiễm sắc thể [50], hội chứng
Beckwith – Weidemann, ít nước ối, mẹ dùng propanodol, điều kiện ở trên cao,...
1.4.3. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến hematocrit (Hct) trong ngày đầu tiên
sau khi sinh.
- Thời gian trì hoãn giữa sinh và kẹp dây rốn: Lượng máu truyền từ rau

thai sang thai nhi tăng lên khi kẹp rốn bị trì hoãn [49].
- Vị trí lấy mẫu máu: Giá trị Hct cao nhất trong các mẫu mao mạch, trung
gian trong các mẫu tĩnh mạch ngoại biên và thấp nhất trong các mẫu được rút ra
từ tĩnh mạch rốn [5], [56].
- Tuổi tại thời điểm lấy mẫu máu: Hct tăng từ khi sinh ra, đạt tối đa ở khoảng
hai giờ tuổi, sau đó giảm xuống mức bằng máu cuống rốn sau 18 giờ tuổi [56].
- Phương pháp đo Hct: Giá trị thu được từ các mẫu ly tâm cao hơn so với
phương pháp sử dụng bộ đếm tế bào và tương quan tốt hơn với độ nhớt của máu [1].
1.5. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ đa hồng cầu.
Bệnh đa hồng cầu là một rối loạn tương đối phổ biến, xảy ra ở 1-5% trẻ sơ
sinh [13], [40], [63]. Theo nghiên cứu của Wiswell, Thomas (1986), tỉ lệ mắc đa
hồng cầu sơ sinh trong 4 năm tại Florida là 1,46%. Bệnh đa hồng cầu sơ sinh có
ưu thế ở trẻ nam hơn trẻ nữ. Theo Hameed, Numan (2013), nam bị bênh đa hồng
cầu nhiều hơn nữ với tỉ lệ 1,6 :1 [40].
Trẻ sơ sinh sinh ra ở độ cao cao hơn cũng có tỉ lệ mắc bệnh ĐHC cao hơn
do thiếu oxy. Cứ 1000 mét ở trên cao, hemoglobin tăng khoảng 4% [13]. Bệnh
đa hồng cầu xảy ra ở 1 đến 2 % trẻ sơ sinh khỏe mạnh được sinh ra ở mực nước
biển và có đến 5 % trẻ sơ sinh được sinh ra ở độ cao [13], [26], [65]. Theo thống


18

kê ở Hoa Kỳ, tần số đa hồng cầu ở sơ sinh tăng cao ở vùng cao (5% ở Denver,
chỉ có 1,6% ở Texas) [13].
Trẻ sơ sinh được sinh ra nhỏ so với tuổi thai, trẻ lớn so với tuổi thai, có mẹ
mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp có nguy cơ cao mắc bệnh đa hồng cầu.
Theo nghiên cứu của Sehlke C và cộng sự tại khoa sơ sinh bệnh viện San Jose,
Santiago, tác giả hồi cứu lại 451 trường hợp được chẩn đoán là đa hồng cầu sơ
sinh trong 2 năm (2000 – 2001) nhận thấy các yếu tố của mẹ như tiền sản giật,
chậm phát trong tử cung, đái tháo đường thai kì có tỉ lệ tương ứng 13,96%,

6,65% và 6,43% [62].
Theo thống kê ở Hoa Kỳ, ở thai nhi già tháng 3%, chỉ có 1-2% ở thai nhi
đủ tháng, ở thai nhi nhỏ hơn so với tuổi thai là 8%. Trẻ sơ sinh của các bà mẹ
mắc bệnh đái tháo đường có tỉ lệ mắc bệnh đa hồng cầu là 10 - 30% [ 13]. Tuy
nhiên, hầu hết trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu có kích thước hoặc cân nặng
phù hợp với tuổi thai [66].
1.6. Đặc điểm bệnh đa hồng cầu
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng là hậu quả của tăng độ nhớt máu. Hầu hết trẻ sơ sinh đa hồng
cầu không có dấu hiệu lâm sàng [50]. Các triệu chứng thường bắt đầu sau hai giờ
sau khi sinh khi hematocrit (Hct) đang ở đỉnh điểm [56].
- Phát hiện các dấu hiệu “ thừa máu’’: da tím đỏ , đặc biệt ở những vùng
da hở như mặt, cổ, đầu chi...; niêm mạc đỏ rực, kết mạc xung huyết [11], [15].
- Thần kinh: li bì, kích thích, thờ ơ, bú kém, giảm trương lực cơ, cơn
ngừng thở ngắn, run giật, co giật.
- Tim mạch – Hô hấp: tím tái và nhịp tim nhanh, thở nhanh, suy hô hấp,
suy tim xung huyết.
- Tiêu hóa: nôn, bú kém.
- Thận – tiết niệu: thiểu niệu, đái máu.
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng [5], [13].


19

- Máu ngoại vi: nồng độ huyết sắc tố (Hb) trên 220g/l và/ hoặc hematocrit
tĩnh mạch trên 65%, hồng cầu lưới tăng, tiểu cầu giảm.
- Độ nhớt máu tăng, thời gian máu chảy đôi khi kéo dài.
- Bilirubin gián tiếp tăng, giảm đường máu, giảm canxi máu.
- Chụp Xquang lồng ngực thấy ứ huyết phổi, có dịch màng phổi, ứ khí
phổi, thâm nhiễm ở phế nang và tim to.

- Trường hợp tăng hồng cầu do máu truyền từ mẹ sang thai sẽ thấy: tăng
IgA và IgM ở huyết thanh con, hemoglobin bào thai ít hơn 60%, có hồng cầu
mang kháng nguyên nhóm máu mẹ trong tuần hoàn con, với trẻ trai nhưng có tế
bào XX nguồn gốc từ mẹ.
1.6.3. Biến chứng của bệnh đa hồng cầu
- Hạ đường huyết là tình trạng rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất và được
quan sát thấy ở 12- 40% trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu [65], [25]. Hạ canxi
máu là tình trạng rối loạn chuyển hóa phổ biến tiếp theo và được tìm thấy ở 111% trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu [66].
- Tăng bilirubin máu: ít nhất một phần ba trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng
cầu tiến triển tăng bilirubin máu [66], có thể là do sự phá vỡ của một số lượng
hồng cầu lưu hành tăng lên. Điều này đôi khi có thể dẫn đến sự phát triển của sỏi
mật [50].
- Suy hô hấp, suy tim xung huyết: tăng hematocrit (Hct) từ 65% trở lên có
liên quan đến việc làm giảm lưu lượng máu phổi ở tất cả trẻ sơ sinh đa hồng cầu,
có thể gây tím tái, suy hô hấp, tăng áp lực động mạch phổi [6], [15].
-Tắc mạch: đây là một biến chứng nặng nề và có thể là nguyên nhân gây tử vong.
Hct tăng cao làm tăng độ nhớt máu là yếu tố chủ yếu gây nên tắc mạch như tắc
mạch máu thận làm giảm mức lọc cầu thận, có thể gây suy thận cấp, cương đau
dương vật, nhồi máu tinh hoàn [5], [6], [15]. Hiếm gặp tắc các động mạch xa:
động mạch chi dưới, động mạch khoeo... gây hoại thư đầu chi [5], [15].
- Xuất huyết: thường gặp nhất là xuất huyết dưới da, niêm mạc hoặc nặng
hơn là xuất huyết nội sọ. Cơ chế có thể do giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải


20

rác. Trong một nghiên cứu hồi cứu (2006-2013) từ Hà Lan [66], giảm tiểu cầu
xảy ra ở 51% và giảm tiểu cầu nặng ảnh hưởng đến 91% trong số 140 trẻ sơ sinh
mắc bệnh đa hồng cầu. Đông máu nội mạch lan tỏa hiếm gặp.
- Viêm ruột hoại tử: là một biến chứng hiếm gặp nhưng nguy hiểm của

bệnh ĐHC. Trong lịch sử, khoảng 44% trẻ đủ tháng bị viêm ruột hoại tử mắc
bệnh ĐHC [37]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh đa hồng cầu có thể
không có ảnh hưởng lớn trong sự phát triển viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh nhưng
có thể liên quan đến truyền máu trao đổi một phần với chất keo để làm giảm Hct
[32].
1.7. Chẩn đoán bệnh đa hồng cầu sơ sinh
1.7.1. Chẩn đoán xác định.
- Hematocrit (Hct) nên được đo ở trẻ sơ sinh có dấu hiệu hoặc triệu
chứng có thể là do bệnh đa hồng cầu, bao gồm tím tái, thở nhanh, và ăn kém
và nôn [23].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu [5], [11], [13], [15]:
+ Hematocrit máu tĩnh mạch ngoại vi ≥ 65% hoặc hemoglobin trên 220g/l
(trong tuần đầu sau sinh).
+ Hematocrit máu tĩnh mạch ngoại vi 2 giờ sau đẻ > 64%.
+ Hematocrit tĩnh mạch rốn hay hematocrit máu động mạch > 63%.
+ Đủ tháng: Hct tĩnh mạch rốn lúc sinh > 53%, Hct tĩnh mạch rốn 2 giờ
sau sinh >60%, Hct tĩnh mạch rốn 6 giờ sau sinh > 57%.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
- Đa hồng cầu giả: Cô đặc máu do nhiều nguyên nhân: tiêu chảy nặng, nôn
nhiều, mất nước. Khả năng mất nước có thể được đánh giá bằng cách so sánh
cân nặng khi sinh và cân nặng hiện tại; giảm > 7 % trọng lượng sơ sinh trong
năm ngày đầu tiên của cuộc đời có thể gợi ý mất nước. Các nguyên nhân này đều
làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến tăng Hct, huyết sắc tố, số lượng hồng cầu
một cách giả tạo [10], [11], [13].


21

- Đa hồng cầu vô căn: là một rối loạn tăng sinh tủy toàn bộ, nhưng thụ thể
erythropoietin vẫn bình thường, nuôi cấy tế bào tiền thân hồng cầu của người

bệnh không cần thêm erythropoietin để kích thích tăng trưởng. Erythropoietin
huyết thanh ở giới hạn bình thường hoặc thấp. Bệnh thường có biểu hiện lách to,
số lượng tiểu cầu tăng (>400G/l), số lượng bạch cầu tăng, bão hòa O 2 động mạch
≥ 92% [13], [15], [67].
- Đa hồng cầu gia đình lành tính, có tính chất gia đình rõ, biểu hiện lâm
sàng ít, không có lách to, không tăng bạch cầu, tiểu cầu, erythropoinetin bình
thường hoặc thấp nhẹ [15].
- Các triệu chứng do bệnh đa hồng cầu có thể xảy ra ở nhiều rối loạn sơ
sinh, cần phân biệt với các nguyên nhân khác như: rối loạn hô hấp (ví dụ viêm
phổi), bất thường tim mạch (ví dụ: bệnh tim bẩm sinh, tăng áp lực phổi dai
dẳng), rối loạn thần kinh (ví dụ: xuất huyết nội sọ, huyết khối tĩnh mạch, dị
thường nội sọ hoặc bất thường chuyển hóa) [36].
1.8. Điều trị đa hồng cầu
1.8.1. Điều trị cho bệnh nhân không có triệu chứng
- Trẻ ĐHC không có triệu chứng và có Hct tĩnh mạch ngoại biên > 65 - 70%,
độ nhớt máu tăng nhiều, tăng cường cung cấp dịch truyền, làm lại Hct 4-6 giờ
sau [5], [11].
- Trẻ sơ sinh đa hồng cầu không có triệu chứng và có hct tĩnh mạch ngoại
biên từ 60 – 70% nên được theo dõi chặt chẽ triệu chứng lâm sàng. Cần đảm bảo
đủ lượng nước và glucose bằng cách theo dõi lượng uống, trọng lượng cơ thể và
lượng nước tiểu. Hct tĩnh mạch và glucose nên được làm lại trong 6 – 12 giờ
[23], [32], [63], [64].
- Ở những bệnh nhân không có triệu chứng với mức Hct > 75% trên các
xét nghiệm lặp đi lặp lại, xem xét việc điều trị bằng thay máu bán phần [60]. Một
nghiên cứu khác, thực hiện thay máu bán phần cho bất kỳ trẻ sơ sinh nào có Hct
tĩnh mạch > 70 %, ngay cả khi trẻ không có triệu chứng [11], [12], [21].
1.8.2. Điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng


22

- Trẻ có triệu chứng thần kinh, hô hấp của tăng độ nhớt máu ở bệnh đa
hồng cầu, chỉ định thay máu bán phần khi Hct ≥ 65% [11].
- Các loại dịch truyền, thay máu cho trẻ cô đặc máu: muối sinh lý 0,9%,
Human albumin 5% hay huyết tương đông lạnh. Phải làm giảm hematocrit máu
tĩnh mạch xuống 50 - 55% [11]. Nước muối sinh lý là chất lỏng thay thế được
lựa chọn để thay máu vì tính hiệu quả, không tốn kém.
- Kỹ thuật thay máu bán phần: lấy máu từ catheter tĩnh mạch hoặc động
mạch rốn và truyền nước muối đẳng trương vào tĩnh mạch ngoại biên [11], [31].
Khối lượng thay (ml) = Thể tích máu ×
Trong đó: thể tích máu được tính ở mức 80 đến 100 mL/ kg trọng lượng cơ
thể. Hct mong muốn thường được đặt ở mức 55 %.
Nói chung, khối lượng trao đổi là 15 đến 20 mL/ kg trọng lượng cơ thể.
Máu có thể được loại bỏ và truyền nước muối liên tục kéo dài 20 -30 phút. Tốc
độ lấy máu ra và bơm máu vào phải như nhau.
1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới.
1.9.1. Nghiên cứu trong nước.
Ở Việt Nam, do nhiều lí do, tần suất mắc bệnh hằng năm chưa được xác
định, nhưng đây cũng là một bệnh không phổ biến.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm, đa hồng
cầu sơ sinh thường do giảm oxy trong tử cung. Tác giả nhận thấy kẹp rốn chậm 1
phút khối lượng máu từ cuống rốn, rau thai sang con tăng thêm 84ml/kg, chậm 2
phút khối lượng máu tăng thêm 93ml/kg [11]. Khi kẹp rốn bị trì hoãn hơn 3 phút
sau sinh, lượng máu tăng 30% [11], [35].
Qua nghiên cứu 20 bệnh nhân đa hồng cầu của tác giả Hồ Thị Thiên Nga
(2001), triệu trứng lâm sàng thường gặp là 90% có đỏ da và niêm mạc, 15% khó
thở, 20% có xuất huyết dưới da, 5% tắc mạch. Do độ nhớt máu tăng dẫn đến tăng
sức cản ngoại biên và làm chậm dòng tuần hoàn, đó là một trong những nguy cơ
gây tắc mạch [15].

23

Bệnh có thể có nhiều biến chứng, biểu hiện nhiều bộ phận: suy hô hấp,
suy tim sung huyết, hoại tử đầu chi, co giật, xuất huyết nội sọ, cương đau dương
vật, nhồi máu tinh hoàn, viêm ruột hoại tử, suy thận cấp, đông máu rải rác trong
mạch...[5]. Khi Hct tăng tới 65%, có tương quan tuyến tính với độ nhớt, khi trên
65% thì có liên quan theo hệ số mũ với độ nhớt máu [5].
1.9.2. Nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu trên 242 trẻ sơ sinh có kẹp dây rốn dưới 60 giây, trong
khoảng từ 1 phút đến dưới 2 phút và từ 2 - 3 phút sau khi sinh cho thấy giá trị
hematocrit (Hct) sau 48 giờ sau khi sinh tương ứng 53%, 58 % và 59% . Nồng
độ Ferritin và hemoglobin cũng tăng lên cùng với việc kẹp rốn trễ [38]. Ngoài ra,
số trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu cao hơn đáng kể trong nhóm được kẹp 2-3
phút, nhưng không có trẻ sơ sinh nào trong số đó cần điều trị các triệu chứng liên
quan đến đa hồng cầu [38], [57].
Một nghiên cứu gần đây với 73 trẻ sơ sinh cho thấy kẹp rốn chậm sau 5
phút sau khi sinh không dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh đa hồng cầu khi so sánh với
kẹp rốn sớm [33]. Mặc dù kẹp rốn chậm làm tăng Hct, nhưng bằng chứng hiện
có cho thấy có ít rủi ro đối với bệnh đa hồng cầu có triệu chứng cần điều trị [33].
Theo nghiên cứu của Black và cộng sự (1985) lý do vào viện của bệnh
nhân đa hồng cầu là khó thở (< 10%), nôn và bú kém (17%), li bì (< 7 %) [25].
Theo Wiswell (1987) với 50 trẻ sơ sinh đa hồng cầu, chỉ có khoảng 20% đỏ da,
14,5% khó thở, tím tái (9,5%), li bì (14,5%), bú kém (21,8%) [66].
Các triệu chứng được xác định phổ biến nhất là các triệu chứng tiêu hóa
(bú kém hoặc nôn) (17%), hạ đường huyết (12%) và tím tái / ngưng thở (<10%)
[25]. Các triệu chứng thường bắt đầu xuất hiện sau hai giờ sau khi sinh, khi mà
Hct đạt đỉnh điểm [38]. Các triệu chứng tim mạch như tím tái, nhịp tim nhanh là
không phổ biến, được báo cáo là <15% trong các nghiên cứu hồi cứu [25], [28].
Các nghiên cứu chỉ ra rằng, có sự khác biệt về giá trị Hct khi lấy máu tại các

vị trí khác nhau như tĩnh mạch ngoại biên, tĩnh mạch rốn...Trong một nghiên cứu ở


24

trẻ sơ sinh có Hct tĩnh mạch ngoại biên ≥ 65%, giá trị trung bình Hct của mao
mạch, tĩnh mạch ngoại biên và tĩnh mạch rốn lần lượt là 75%, 71% và 63% [56].
Điều trị ở trẻ sơ sinh đa hồng cầu cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
mức độ Hct tĩnh mạch đo được. Tất cả trẻ sơ sinh đa hồng cầu cần được theo dõi
chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng thần kinh, chức năng hô hấp, tim mạch,
nước tiểu và theo dõi các biến chứng thường gặp như hạ đường huyết, tăng
bilirubin máu, rối loạn các chất điện giải [61].
Việc sử dụng truyền máu trao đổi một phần thường chỉ giới hạn ở những
bệnh nhân bị đa hồng cầu nặng và / hoặc các triệu chứng rõ rệt [11], [13], [63].
Nước muối sinh lý thường được dùng cho trẻ sơ sinh đa hồng cầu không
có triệu chứng, có giá trị Hct từ 65% đến 75% với mục tiêu giúp Hct không tăng
lên đến mức cần điều trị bằng thay máu bán phần. Một nghiên cứu bao gồm 55
trẻ sơ sinh không có triệu chứng với mức Hct từ 65% đến 75% cho thấy rằng
điều trị bằng nước muối sinh lý không làm giảm giá trị Hct hoặc bệnh nhân vẫn
cần phải điều trị bằng thay máu bán phần [64].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán đa hồng cầu tại khoa hồi sức cấp cứu
và khoa sơ sinh Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng từ 1/2017- 4/2019.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu:
- Lâm sàng: da đỏ quá mức (da tím đỏ) đặc biệt ở những vùng da hở như
mặt, cổ, đầu chi…; niêm mạc đỏ rực, kết mạc xung huyết.
Có thể kèm theo triệu chứng:
+ Thần kinh: li bì, thờ ơ, kích thích, giảm các phản xạ, giảm trương lực cơ,
cơn ngừng thở ngắn, run giật, co giật.
+ Tim mạch- hô hấp: tím tái và nhịp tim nhanh, thở nhanh, suy hô hấp, suy
tim xung huyết.
+ Tiêu hóa: nôn, bú kém
+ Thận – tiết niệu: thiểu niệu, đái máu
- Cận lâm sàng:
+ Hematocrit máu tĩnh mạch ngoại vi ≥ 65%
+ Hoặc hemoglobin trên 220g/l trong tuần đầu sau sinh.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trẻ không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đa hồng cầu hoặc tử
vong khi chưa được chẩn đoán đầy đủ bệnh.
- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.