Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chuyển dạ ở sản phụ đái tháo đường tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

đặt vấn đề
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất
trên thế giới. Bệnh mang tính xã hội, cộng đồng rõ rệt, đặc biệt ở các nước
phát triển. Bệnh đang có xu hướng gia tăng mạnh mẽ theo thời gian và sự
phát triển kinh tế, xã hội, là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất (ung thư,
tim mạch, đái tháo đường) và gây ra nhiều biến chứng nặng nề ở nhiều cơ
quan khác nhau (thị giác, tim mạch, tiết niệu, vận động…).
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 1985, trên thế giới có 30 triệu
người bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 là 157,3 triệu. Dự báo năm
2010 là 215,6 triệu[22] và đến năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người bị
ĐTĐ[2]. Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ là 2,7%, thành thị và khu công nghiệp 4,4%,
vùng núi cao 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%[2]. Tỷ lệ ĐTĐ ở
Việt Nam cũng tăng nhanh cùng với sự phát triển kinh tế xã hội[6],[18].
Ở các nước phát triển, biến chứng tim mạch làm tử vong 75% số tử
vong trong nhóm người bị ĐTĐ. Ở châu Á, nguy cơ tử vong do các biến
chứng của ĐTĐ cao gấp 3 lần so với những người không bị ĐTĐ[2]. Biến
chứng vận động buộc phải cắt cụt chi do ĐTĐ chỉ đứng sau cắt cụt chi do tai
nạn giao thông và tai nạn công nghiệp, 2% bị mù lòa, 10% bị giảm thị lực,
40% bị bệnh thận nặng ở tuổi 50 phải lọc máu[2]…
Cùng với sự gia tăng của ĐTĐ, đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN)
cũng không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc là 1-14% các thai kỳ[21],[36]. ĐTĐTN
liên quan chặt chẽ với bệnh béo phì trước thai kỳ và chủng tộc, người da trắng
bị 1,5-2%, người Mỹ-Indian bị 15%, người Mỹ gốc Phi, người Hispanic và
người châu Á bị 5-8%[69]. Tại Việt Nam, theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ
ĐTĐTN là 3,9%[21], theo Nguyễn Thị Kim Chi là 3,6%[5], theo Tạ Văn
1
Bình và cộng sự là 5,9%[25], theo Vũ Bích Nga và cộng sự thì tỷ lệ ĐTĐTN
ở nhóm nguy cơ cao là 25, 2% và nhóm không có nguy cơ cao là 4,8%[31].
ĐTĐTN để lại hậu quả nặng nề cho cả mẹ và sơ sinh, làm tăng tỷ lệ
bệnh tật và tỷ lệ tử vong[67] như: sảy thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh, đẻ
non, thai khổng lồ (macrosomia), các bệnh bẩm sinh, các biến chứng sản

khoa, các biến chứng chuyển hóa… Nguy cơ đối với mẹ là tăng huyết áp, đặc
biệt là bị ĐTĐ typ 2 thật sự sau này[25],[6],[67]. Tỷ lệ ĐTĐ sau sinh trong
vòng 20 năm sau ở những bà mẹ bị ĐTĐTN là 50%[44],[49],[58]. Theo Ngô
Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐ sau sinh ở những bà mẹ bị ĐTĐTN là 6,2%[21],
khoảng 20-40% số trẻ sinh ra từ các bà mẹ này bị ĐTĐ[2]. Nếu không quản
lý tốt nồng độ glucose máu trong thai kỳ thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh rất cao (8-
13%, gấp 2-4 lần so với nhóm không bị ĐTĐ)[2], tỷ lệ tử vong chu sinh 20-
30%[2], tỷ lệ thai to 15-45%[58],[69].
ĐTĐTN để lại nhiều biến chứng nặng nề cho cả mẹ và thai nhi ngay từ
khi mang thai, trong chuyển dạ và sau đẻ, tuy nhiên cho tới nay vẫn chưa có
một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
các yếu tố liên quan đến mẹ và thai nhi trong chuyển dạ ở sản phụ bị ĐTĐ. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chuyển dạ ở sản phụ đái tháo
đường tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ đái tháo
đường.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chuyển dạ ở sản phụ đái
tháo đường.
2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1 một số khái niệm
1.1.1. Đái tháo đường
Năm 2003, bệnh ĐTĐ được “Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ
Hoa Kỳ” định nghĩa “là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng
glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong
hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết
hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều
cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch”[2],[22].

1.1.2. Đái tháo đường thai nghén
ĐTĐTN là tình trạng rối loạn dung nạp glucose với nhiều mức độ khác
nhau, khởi phát hay được phát hiện lần đầu tiên trong quá trình mang thai[21],
[37],[71].
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn
dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện hay xảy ra trong quá
trình mang thai[37].
1.2. chuyển hóa carbonhydrat ở người có thai bình thường
1.2.1. Kháng insulin[2]
Từ những năm 1956, Burt nhận thấy những phụ nữ ĐTĐ mang thai Ýt
xảy ra hạ glucose máu hơn những phụ nữ không mang thai khi họ dùng
insulin. Nhiều nghiên cứu về sau chứng minh sù thay đổi hormon trong thai
3
kỳ là những yếu tố quan trọng đóng góp vào sự kháng insulin, gồm các đặc
điểm sau:
- Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai
cùng với các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol.
- Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy ra hiện tượng
giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin.
- Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol đều tăng ở mô mỡ,
mô cơ vân trong thời gian mang thai, đây là nguyên nhân trực tiếp làm giảm
khả năng thu nhận glucose ở các mô này.
1.2.2. Tăng insulin máu[2]
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ mang thai có hiện tượng tăng insulin
máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu nhưng lại đồng thời giảm
dung nạp glucose. Các hiện tượng này nhanh chóng mất đi ngay sau đẻ.
Thai nhi phát triển trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh
dưỡng chuyển hóa từ cơ thể mẹ khuếch tán và vận chuyển thông qua hệ tuần
hoàn rau thai. Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua rau thai làm tăng
các “khoảng trống năng lượng”[2] của cơ thể người mẹ do không được cung

cấp thức ăn liên tục. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản
ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng
cho thai và đảm bảo năng lượng hoạt động của chính cơ thể mẹ. Các hiệu ứng
này được đặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra “tình trạng đói tăng dần
lên”[2]. Biểu hiện bằng sự tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng
thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ và tăng tạo
ceton nh một nguồn năng lượng của cơ thể mẹ.
4
Thai nhi được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng nhờ sự vận chuyển thuận
lợi glucose và các acid amin qua rau thai còng nh triglycerid thủy phân và các
acid béo tự do. Nhưng hậu quả cho mẹ là giảm glucose máu (đặc biệt trong
trạng thái đói), giảm các chất tân tạo đường và tăng các thể ceton.
Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa
trạng thái đói và trạng thái no của mẹ. Những thay đổi quan trọng nhất khi đói
là sự dịch chuyển từ chuyển hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm
tăng nhanh các thể ceton hơn khi không mang thai, đồng thời mức glucose
máu lúc đói giảm xuống, glucose trong máu lúc đói giảm trung bình 10 mg/dl
ở kỳ thai ba tháng cuối, chủ yếu do giảm sản xuất glucose ở gan, tăng sử dụng
glucose ở thai nhi và tăng dự trữ glycogen.
Freinkel[2] gọi sự thay đổi trong trạng thái no là “sự đồng hóa thuận
lợi”. Trong trạng thái không no, cơ thể mẹ phát triển kháng insulin ở ngoại vi.
Tổng hợp glucose được sử dụng sẽ giảm 50-70% do hiện tượng kháng insulin
xảy ra trong thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo ở thời kỳ
mang thai sớm để chuẩn bị cho “những lúc cơ thể mẹ bị đói”[2] và có thể cân
bằng quá trình giáng hóa chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Khả
năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở cơ thể mẹ bị giảm do thu nhận
glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để
chuyển carbonhydrat tiêu hóa được cho thai nhi. Nh vậy, hiện tượng kháng
insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc
biệt là cơ thể con. Đây là một đáp ứng sinh lý.

1.2.3. Nồng độ glucose máu khi đói thấp[2]
Đây cũng là một đặc điểm của người bình thường khi manng thai. Vào
ba tháng cuối của thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói của cơ thể mẹ thấp hơn
5
so với người bình thường từ 10-20 mg/dl (0,55-1,1 mmol/l). Hiện tượng này có
thể kéo dài Ýt nhất 4 giờ, ở người không mang thai không có hiện tượng này.
1.3. một số đặc điểm sinh lý thai nghén
1.3.1. Một số thay đổi sinh lý của người phụ nữ khi mang thai
1.3.1.1. Thay đổi về nội tiết[13]
- hCG (human chorionic gonadotropin): là hormon hướng sinh dục rau
thai, do rau thai tiết ra từ rất sớm, gồm hai nhóm là αhCG và βhCG.
- Các hormon steroid: khi mang thai, các hormon steroid tăng tiết rất
nhiều, quan trọng nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ estrogen và
progesteron tăng cao nhất vào tháng cuối của thai kỳ. Trong ba tháng đầu,
estrogen và progesteron chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra. Từ tháng thứ
tư tới cuối thai kỳ, estrogen và progesteron do rau thai tiết ra.
- Các hormon vỏ thượng thận thay đổi Ýt, các corticoid chuyển hóa
đường và muối khoáng tăng trong thai kỳ làm tăng hiện tượng giữ nước trong
cơ thể.
- Hormon tuyến cận giáp giảm trong ba tháng đầu sau đó tăng dần.
Nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng do tăng khối lượng máu, tăng độ lọc
máu ở cầu thận và tăng vận chuyển Ca
++
cho thai nhi làm nồng độ Ca
++
trong
máu mẹ giảm trường diễn trong khi mang thai.
1.3.1.2. Thay đổi toàn thân[2],[13]
- Trọng lượng cơ thể tăng trung bình 10kg (9-12kg) trong thai kỳ.
Trọng lượng tăng chủ yếu ở 3 tháng giữa (3 tháng giữa tăng khoảng 6kg, 3

tháng cuối tăng 4-5kg).
- Chuyển hóa:
6
+ Chuyển hóa muối nước: tăng giữ nước ngoài tế bào và huyết tương
do tăng hút nước và muối trở lại của các ống thận, tăng tiết aldosteron và sự
thay đổi kiểm soát của hậu yên đối với quá trình chế tiết nước tiểu.
+ Muối khoáng: nhu cầu sắt tăng, nồng độ Ca
++
và Mg
++
máu giảm.
+ Chuyển hóa lipid: nồng độ lipid, lipoprotein và apoliprotein trong
huyết thanh tăng.
+ Chuyển hóa protein: giảm đa số các acid amin.
+ Chuyển hóa carbonhydrat tăng với các đặc điểm: hạ đường huyết khi
nhịn ăn vừa phải, tăng đường huyết sau ăn và tăng insulin máu.
1.3.1.3. Thay đổi sinh lý ở một số cơ quan khác[13]
- Thay đổi về tuần hoàn:
+ Thay đổi về máu: trong thai kỳ, khối lượng máu tăng khoảng 50%,
bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăng nhanh trong ba tháng giữa, cao nhất vào
tháng thứ 7 của thai kỳ. Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu
nên số lượng hồng cầu trong máu giảm nhẹ, máu có xu hướng pha loãng làm
cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu.
+ Nhịp tim tăng, cung lượng tim tăng 50%.
+ Thay đổi về huyết áp: huyết áp hơi giảm trong ba tháng giữa và giai
đoạn đầu của ba tháng cuối sau đó tăng dần. Do đó huyết áp tâm thu tăng 30
mmHg, huyết áp tâm trương tăng 15mmHg trong điều kiện chuẩn là bất thường.
- Thay đổi về tiết niệu: bắt đầu từ ba tháng giữa của thai kỳ, tốc độ lọc
máu ở cầu thận tăng 50%.
Mét thay đổi bất thường chức năng bài tiết của thận trong thai kỳ là

hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong nước tiểu.
7
Trong thai kỳ, nước tiểu có đường (glucosuria) có thể là bình thường do
tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng và khả năng tái hấp thu đường ở ống thận không
tốt, tuy nhiên cần thận trọng với ĐTĐTN. Protein niệu thường không có.
1.3.2. Chức phận của bánh rau[13]
Máu mẹ không lưu thông trực tiếp với máu con mà trao đổi các chất
qua lớp hội bào của gai rau thông qua các cơ chế sau:
- Khuếch tán đơn giản nhờ chênh lệch nồng độ các chất có trọng lượng
phân tử dưới 600.
- Khuếch tán gia tăng nhờ các yếu tố chuyên chở (Ca
++
, Cl
-
).
- Vận chuyển chủ động.
- Hiện tượng thực bào.
Nhờ nhiều cơ chế khác nhau, sù trao đổi qua rau thai của nhiều chất
xảy ra liên tục giữa hai hệ tuần hoàn kín. Hai chức phận cơ bản của bánh rau
là:
- Bảo đảm cho thai sống và phát triển thông qua quá trình trao đổi các
chất dinh dưỡng, trao đổi O
2
, CO
2
và vai trò bảo vệ thai nhi.
- Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén
thông qua việc tiết ra các hormon loại peptid (hCG, hPL) và các hormon loại
steroid (estrogen, progesteron và các steroid khác).
1.4. đái tháo đường và đái tháo đường thai nghén

1.4.1. Dịch tễ học
Theo WHO, năm 1985, trên thế giới có 30 triệu người bị ĐTĐ, năm
1994 có 98,9 triệu, năm 2000 là 157,3 triệu, dự báo năm 2010 là 215,6
triệu[22] và đến năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người bị ĐTĐ[2]. Ở Việt Nam,
8
tỷ lệ ĐTĐ là 2,7%, thành thị và khu công nghiệp mắc 4,4%, vùng núi cao
2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển là 2,7%[2],[6],[18].
Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp
glucose với nhiều mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện lần đầu
tiên trong thai kỳ[2],[21],[23]. Cùng với sự gia tăng của ĐTĐ, ĐTĐTN cũng
không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc bệnh là 1-14% các thai kỳ[21],[36].
Dưới đây là tỷ lệ ĐTĐTN của một số tác giả (các nghiên cứu này áp
dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)[78].
Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTN của một số tác giả trên thế giới[78]
Tác giả Thành phè
Quốc gia, vùng lãnh
thổ
Tỷ lệ
(%)
Châu âu:
Guttorin (1975) Copenhagen Đan Mạch 1,7
Hadden (1980) Belfast Bắc Ailen 0,2-3,5
Hadden và cs (1988) NC đa trung tâm 2,5-10
Mac Farlanc và cs (1985) Birmingham Anh
1,2 ĐTĐ và
8,1 RLDNG
Stangenberg (1984) Stockholm Thụy Điển 1,3
Sutherland Aberdeen Anh 4,0
Khác:
Abell, Beischer (1975) Melbourn

Australia
0,7
Boorman và cs (1988) Woodville
Australia
2,4
Fraser (1981)
Nairobi Kenya
1,8
Mestman (1980)
Cleveland
United State American 12,3
Merkatz và cs (1980)
Los Angeles
United State American 3,1-11,5
O’sullivan và Mahan
(1964)
Boston
United State American 1,0 ĐTĐ
và 1,0
9
RLDNG
Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTN của một số tác giả Việt Nam[25],[5],[9],[21]
1.4.2. Sinh lý bệnh của ĐTĐTN[10],[23],[70],[79]
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTN được đề cập nhiều nhất là sự kết hợp của
hai yếu tố: tăng kịch phát tình trạng kháng insulin và thiếu insulin tương đối.
Mang thai tạo thuận lợi thúc đẩy các rối loạn điều hòa đường máu do
tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTN xảy ra khi kháng insulin tăng kịch phát
xuất hiện song song với thiếu hụt insulin.
Nửa đầu thai kỳ (trước 20 tuần tuổi thai), chuyển hóa glucose mẹ bị ảnh
hưởng bởi estrogen và progesteron tăng cao làm tăng sinh tế bào β tụy và tăng

tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose ở gan, tăng
sử dụng glucose ngoại vi và giảm glucose máu lúc đói.
Thai nhi là nguyên nhân của tình trạng nhanh đói. Nhu cầu sử dụng
glucose của thai nhi liên tục, không bị hạn chế bởi ngưỡng glucose máu của
cơ thể mẹ. Insulin và glucagon không thể qua rau thai trong khi glucose qua
Tác giả Năm Địa điểm
Tỷ lệ
(%)
Đoàn Hữu Hậu
Ngô Thị Kim Phông
Nguyễn Thị Kim Chi
Tạ Văn Bình và cộng
sù
1997
1999
2000
2002-
2004
Bệnh viện nhân dân Gia Định,
TP Hồ Chí Minh
Quận 4, TP Hồ Chí Minh
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
BVPSTƯ và bệnh viện Phụ sản
Hà Nội
2,1
3,9
3,6
5,9
10
dễ dàng nhờ cơ chế khuếch tán tích cực, nhu cầu glucose trung bình của thai

nhi là 6mg/kg/phút, gấp 2-3 lần nhu cầu glucose ở người lớn. Do insulin của
mẹ không qua được rau thai nên các tế bào đảo tụy của thai bắt đầu tiết
insulin từ tuần thứ 12.
Các acid amin qua rau thai bằng cơ chế vận chuyển chủ động, là
nguyên liệu tổng hợp protein, một phần được oxy hóa tạo năng lượng. Thai
nhi sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ làm cho nồng độ acid amin trong máu
mẹ giảm (đặc biệt là alanin), ảnh hưởng đến quá trình tân tạo đường dẫn đến
glucose máu mẹ giảm làm giảm insulin máu mẹ, giảm phân giải mỡ và tăng
ceton máu. Ceton qua rau thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng thì ceton máu
con cũng tăng, thai sử dụng ceton để tạo năng lượng, tuy nhiên việc sử dụng
ceton có thể ảnh hưởng xấu tới sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này.
Nửa sau thai kỳ, các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol tăng
làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen và tăng tạo glucose
ở gan. Do hiện tượng kháng insulin tăng nên đường máu của thai phô sau ăn
tăng cao hơn bình thường, đây là nguyên nhân của ĐTĐTN. Đồng thời, nhu
cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết
hợp hai yếu tố trên dẫn tới thai phụ có xu hướng bị ĐTĐTN.
1.4.3. Các yếu tố nguy cơ[25],[23],[54],[61],[64],[65],[72]
ĐTĐTN hay gặp ở các đối tượng:
- Mang thai ở tuổi trên 25.
- Quá cân hoặc béo phì (BMI≥25).
- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ thứ nhất.
- Tiền sử đẻ con ≥ 4000 g.
- Tiền sử RLDNG.
11
- Đường niệu (+) trước 24 tuần tuổi thai.
- Chủng tộc: hay gặp ĐTĐTN ở phụ nữ châu Á.
Dưới đây là bảng phân loại nguy cơ ĐTĐTN:
Bảng 1.3. Phân loại nguy cơ ĐTĐTN[37],[57],[60]
Nhóm Tiêu chuẩn

Khuyến cáo sàng lọc
đường máu
Nguy cơ cao
Có một hoặc các yếu tố:
- Béo phì
- Tiền sử gia đình bị ĐTĐ
thế hệ 1
- Tiền sử RLDNG
- Tiền sử đẻ con to
- Đường niệu (+)
Lần đầu hoặc sớm
nhất ngay sau đó, nếu
không có chẩn đoán
ĐTĐTN thì khám lại
vào tuần 24-28 của
thai kỳ.
Nguy cơ trung
bình
Không có đặc điểm của
nhóm nguy cơ cao và nguy
cơ thấp
Trong khoảng 24-28
tuần của thai kỳ
Nguy cơ thấp
Có tất cả các đặc điểm:
- Tuổi < 25
- Nhóm chủng tộc có nguy
cơ thấp*
- Cân nặng trước mang thai
và tăng cân trong mang thai

bình thường
- Không có tiền sử RLDNG
- Không có tiền sử gia đình
bị ĐTĐ thế hệ 1
- Không có tiền sử sản
khoa bất thường
12
* Nhóm chủng tộc có nguy cơ thấp: người Hispanic, người da đen, tây
hoặc nam Á, các đảo Thái bình dương.
1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và ĐTĐTN
1.4.4.1. Các xét nghiệm đánh giá nồng độ glucose
 HbA1C và vai trò kiểm soát đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ
HbA1C (glycosilated hemoglobin) là sự kết hợp giữa hemoglobin với
glucose máu, tỷ lệ thuận với glucose máu, không bị ảnh hưởng nhất thời của
giao động glucose máu, cho biết được mức glucose máu trên dưới 8 tuần
trước khi đo và tình trạng kiểm soát glucose máu trong một thời gian dài.
Bảng 1.4. Mức glucose máu và nồng độ HbA1C trong máu[6]
Mức glucose máu Nồng độ HbA1C
Tốt < 6,6%
Chấp nhận được 6,6%-8%
Xấu >8%
Người bình thường: HbA1C từ 4%-6%, tăng trong trường hợp tăng
glucose máu mạn tính. So với nồng độ glucose máu lúc đói và nồng độ
glucose máu sau ăn thì HbA1C phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng
kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ[6],[30],[53].
 Nghiệm pháp tăng đường huyết
- Trước khi tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết, bệnh nhân phải nhịn
đói, được nghỉ ngơi Ýt nhất 30 phút, áp dụng cho các trường hợp có đường
huyết cao nghi ngờ ĐTĐ. Khi làm nghiệm pháp cần chú ý một số yếu tố có
thể ảnh hưởng tới kết quả của nghiệm pháp: tình trạng dinh dưỡng, bệnh phối

hợp, các loại thuốc đang được điều trị.
13
- Tiến hành nghiệm pháp (theo WHO 1985)[22]:
+ Lấy máu lúc đói định lượng glucose.
+ Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 250ml nước sôi nguội, uống
trong thời gian 5 phót.
+ 2 giê sau khi uống, lấy máu định lượng glucose.
1.4.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Theo WHO năm 1999[2],[15],[30],[38]:
- Đường huyết tương bất kỳ bằng hoặc trên 200mg/dl (bằng hoặc trên
11,1mmol/l) kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết.
- Đường huyết tương lúc đói bằng hoặc trên 126mg/dl (bằng hoặc trên
7,0mmol/l), xét nghiệm lúc bệnh nhân nhịn đói trên 8 giê.
- Đường huyết tương 2 giê sau khi bệnh nhân uống 75g glucose bằng
hoặc trên 200mg/dl (bằng hoặc trên 11,1mmol/l).
Chẩn đoán ĐTĐ khi có từ một tiêu chí trên trở lên.
1.4.4.3. Tình trạng tăng đường huyết mới được phát hiện
Theo các tác giả Baird T.A[42] và Allport L.E[35], tăng đường huyết
mới được phát hiện gồm các tiêu chuẩn sau:
+ Không được chẩn đoán bị ĐTĐ trước đó.
+ Có kết quả định lượng đường huyết ngẫu nhiên làm trong ngày nhập
viện đầu tiên với giá trị ≥ 8mmol/l.
1.4.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN khác nhau, dưới đây chúng tôi
xin trình bày một số tiêu chuẩn chẩn đoán hay được áp dụng:
14
 Tiêu chuẩn chẩn đoán của NDDG 1979 và tiêu chuẩn chẩn đoán
của Coustan- Carpenter 1982[45]
- Nghiệm pháp tăng đường huyết uống trong 3 giờ với 100g glucose.
- ĐTĐTN khi bệnh nhân có Ýt nhất hai giá trị đường máu như trong bảng 1.5.

- RLDNG nếu bệnh nhân chỉ có một giá trị đường máu duy nhất như trong
bảng 1.5.
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN của NDDG và Coustan- Carpenter
Thời điểm lấy
mẫu
NDDG Coustan-Carpenter
Đói ≥105mg% (≥5,8mmol/l ) ≥95mg% (≥5,3mmol/l)
60’ ≥190mg% (≥ 10,6mmol/l) ≥180mg% (≥10mmol/l)
120’ ≥165mg% (≥9,2mmol/l) ≥155mg% (≥8,6mmol/l)
180’ ≥145mg% (≥8,1mmol/l) ≥140mg% (≥7,8mmol/l)
 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 1980[5]
- Nghiệm pháp tăng đường huyết sau 2 giờ uống 75g glucose.
- ĐTĐTN khi đường máu lúc đói ≥ 140mg% (≥ 7,8mmol/l) và/hoặc đường
máu sau làm nghiệm pháp 2 giê ≥ 200mg% (≥ 11,1mmol/l).
- RLDNG nếu đường máu lúc đói <140mg% và đường máu sau làm
nghiệm pháp 2 giê ≥ 140mg% và ≤ 199mg%.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTN
tại Hoa Kỳ năm 1998[21],[48],[55],[64],[66]
Tiêu chuẩn này được đưa ra tại Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTN
tại Hoa Kỳ năm 1998 và được WHO đề nghị sử dụng năm 1999, hiện nay
được áp dụng nhiều nhất: làm nghiệm pháp tăng đường huyết bằng uống 75g
15
glucose. Chẩn đoán ĐTĐTN khi thai phụ có Ýt nhất 2 giá trị ≥ các giá trị
trong bảng 1.6.
Bảng 1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN theo WHO 1999.
Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán
Lúc đói 95mg% (5,3mmol/l)
Sau 1h 180mg% (10,0mmol/l)
Sau 2h 155mg% (8,6mmol/l)
1.4.5. Ảnh hưởng của tăng đường huyết trong thai kỳ [2], [67], [69], [72], [74]

1.4.5.1. Ảnh hưởng đến mẹ
- Tiền sản giật.
- Thai to làm tăng nguy cơ mổ lấy thai, đẻ khó, đa ối, nhiễm khuẩn tiết niệu.
- 30-50% bị ĐTĐ typ 2 sau 10-15 năm.
- Tăng nguy cơ ĐTĐTN đối với những lần mang thai sau.
- Béo phì, tăng quá cân trong thai kỳ.
- Tăng đường huyết dẫn đến toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu, suy kiệt.
1.4.5.2. Ảnh hưởng đến thai nhi
ĐTĐ ảnh hưởng lớn đến quá trình phát triển của thai nhi. Tuy nhiên
hiện nay người ta mới chỉ làm rõ được 2 giai đoạn xảy ra những thay đổi
trong quá trình phát triển của thai nhi:
- Ba tháng đầu (giai đoạn sớm): thai có thể không phát triển, gây xảy
thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ
6 đến tuần thứ 7 của thai kỳ.
16
- Ba tháng giữa và ba tháng cuối (giai đoạn muộn): có hiện tượng tăng
tiết insulin của thai nhi, làm thai nhi tăng trưởng quá mức.
 Giai đoạn sớm
- Chậm phát triển sớm.
- Xảy thai tự nhiên.
Bảng 1.7. Tỷ lệ các dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ ĐTĐ không được
quản lý tốt nồng độ glucose máu trong thai kỳ[2].
Tác giả Năm nghiên cứu Tỷ lệ (%)
Pedersen 1946-1978 8
Karlsson và Ktellmer 1961-1970 11
Gabbe 1971-1975 7
Miller 1977-1980 13
Fuhrman 1977-1982 8
Simpson 1977-1981 8
Mill 1980-1985 9

Kitzmiller 1982-1988 11
- Dị tật bẩm sinh: một nghiên cứu từ 1960-1988 thấy ở thời điểm thụ
thai của người mẹ bị ĐTĐ, nếu lượng glucose máu không được quản lý tốt, tỷ
lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh sẽ rất cao (8-13%)[2], gấp 2-4 lần so với nhóm không
bị ĐTĐ (bảng 1.7.)[2]. Các dị tật bẩm sinh thường gặp[2]:
+ Bệnh tim bẩm sinh: phì đại cơ tim, phì đại vách buồng tim, hẹp van
ba lá, chuyển gốc động mạch lớn, còn ống động mạch.
+ Thần kinh: thiểu sản ống thần kinh, tổn thương thần kinh thứ phát sau
sinh hoặc sau hội chứng tăng hematocrit.
+ Bất thường hình thái học: không có xương cùng, teo đại tràng trái…
 Giai đoạn muộn
17
* Ở người bình thường mang thai
- Đảo tụy thai nhi phát triển hoàn thiện vào tuần thứ 10-11, bắt đầu tiết
insulin vào tuần thứ 11-15 của thai kỳ. [2]
- Rau thai là một hàng rào chắn glucose giữa máu mẹ và thai nhi. Nồng độ
glucose trong máu thai nhi thấp hơn máu mẹ từ 10-20mg/dl (0,55-1,1mmol/l)[2].
- Đa số các acid amin, thể ceton qua rau thai một cách dễ dàng[2]:

* Ở người ĐTĐTN
- Tử vong chu sinh: những năm 80 của thế kỷ trước, tỷ lệ tử vong và
các biến chứng chu sinh rất cao. Hiện nay, tuy đã có nhiều tiến bộ trong chăm
18
Mẹ
Rau thai Thai nhi
Glucose
Acid amin
Ceton
Acid bÐo
Insulin

Glucagon
Glucose
Acid amin
Ceton
Triglycerid
sóc sản khoa và sơ sinh nhưng tỷ lệ tử vong và các biến chứng chu sinh vẫn
còn cao[67]. Tỷ lệ tử vong chu sinh chiếm 20-30%[2].
- Tăng trưởng thai quá mức và thai to (macrosomia): theo Thomas R.
Moore, tỷ lệ thai to ở các bà mẹ bị ĐTĐTN từ 15-45%[69].

Hình 1.1. Một số hình ảnh trẻ sơ sinh khổng lồ (macrosomia) sinh ra từ
những bà mẹ bị ĐTĐ[67]
- Hạ glucose máu ở trẻ sơ sinh: gặp khoảng 20-40% số trẻ sinh ra từ
các bà mẹ bị ĐTĐ[2].
- Bệnh hô hấp cấp: (respiratory distress).
- Đẻ non.
- Các biến chứng sản khoa: ngạt, đẻ vai khó, liệt thần kinh mặt, tổn
thương đám rối cánh tay, tổn thương thần kinh hoành, gãy xương đòn.
19
- Các biến chứng về huyết học: tăng hồng cầu, tăng độ nhớt máu, tăng
bilirubin máu, huyết khối tĩnh mạch thận.
Dưới đây là một số biến chứng sơ sinh thường gặp ở nhóm trẻ sinh ra
từ các bà mẹ bị ĐTĐ và ĐTĐTN (bảng 1.8).
Bảng 1.8. Một số biến chứng sơ sinh thường gặp[69].
Loại bệnh
Tỷ lệ (%)
ĐTĐTN ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2
Tăng bilirubin máu 29 55 44
Hạ glucose máu 9 29 24
Bệnh hô hấp cấp (respiratory distress) 3 8 4

Hạ Ca
++
máu 1 4 1
Bệnh cơ tim 1 2 1
Bệnh tăng hồng cầu 1 3 3
1.4.6. Điều trị ĐTĐTN
1.4.6.1. Trong thai kỳ[2],[55]
 Nguyên tắc
- Điều chỉnh chế độ ăn, chế độ luyện tập.
- Điều trị phối hợp bằng insulin.
- Điều trị đạt mục tiêu:
+ Đường máu lúc đói ≤ 5,6mmol/l.
+ Đường máu 2 giê sau ăn ≤ 7,2mmol/l.
+ HbA1C ≤ 6,0%.
 Điều trị cụ thể
- Phải dựa vào nồng độ glucose máu lúc đói, loại thực phẩm ăn vào,
chế độ luyện tập và chế độ làm việc.
20
- Chế độ ăn uống, luyện tập, dùng thuốc phải được cân nhắc kỹ. Kết
hợp với bác sỹ chuyên khoa trực tiếp theo dõi sức khỏe cho thai phô.
- Có thể phối hợp nhiều loại insulin (nhanh, bán chậm) để duy trì nồng
độ glucose máu ở mức độ cho phép.
- Nếu phải tăng liều insulin thì phải điều chỉnh cẩn thận, mỗi lần tăng
chỉ được tăng 10-20% tổng liều.
- Nếu truyền dưới da liên tục phải đề phòng hạ glucose máu.
1.4.6.2. Trong chuyển dạ và sau đẻ
 Trong chuyển dạ[2]
Nồng độ glucose máu trong chuyển dạ cần giữ ở mức 3,3-5,6mmol/l
(50-100mg/dl). Có thể vừa truyền glucose vừa truyền insulin để duy trì nồng
độ glucose máu ở mức cần thiết.

 Sau đẻ[2]
Sau đẻ, nhu cầu insulin thấp hơn khi mang thai.
Lượng calo cần cho mẹ thông thường từ 30-37Kcal/kg/24h.
- Nếu người bệnh - sản phụ đẻ thường và nồng độ glucose
máu ≥ 11,1mmol/l (200mmg/dl) thì:
+ Dùng insulin nhanh trong ngày đầu và ngày thứ 2 sau đẻ.
+ Ngày thứ 3, thứ 4, liều insulin phải dựa trên cơ sở tổng liều của ngày
đầu và ngày thứ 2, tỷ lệ thông thường là 2/3 với insulin bán chậm và 1/3 với
insulin nhanh. Tốt nhất dựa vào nồng độ glucose máu để điều chỉnh liều.
- Sau mổ:
+ Theo dõi glucose máu 2h/lần.
+ Duy trì glucose đẳng trương tĩnh mạch.
+ Dùng insulin phải cân nhắc và thận trọng (vì sau khi lấy hết bánh
rau, lượng hPL giảm nhanh dễ gây hạ glucose máu do không còn hiện
tượng kháng insulin).
21
+ Dùng insulin theo nồng độ glucose máu.
22
Chương2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Hồ sơ bệnh án của các sản phụ có thai từ 28 tuần tuổi trở lên có chuyển dạ.
Đã được chẩn đoán ĐTĐTN, ĐTĐ trước thai kỳ, hoặc xét nghiệm định lượng
đường huyết lần đầu khi vào viện đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN theo WHO
1999 mà trước đó chưa được chẩn đoán ĐTĐTN.
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin và số liệu cần nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn phân nhóm

- Nhóm I: các sản phụ bị ĐTĐ trước thai kỳ.
- Nhóm II: các sản phụ bị ĐTĐTN.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu nghiên cứu.
- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ hoặc ĐTĐTN.
- Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng đường huyết thứ phát hoặc dùng
một trong các thuốc gây tăng đường huyết: truyền đường, corticoid, lợi tiểu,
thuốc chẹn β giao cảm.
23
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu tất cả hồ sơ bệnh án của các sản phụ bị ĐTĐTN
hoặc ĐTĐ trước thai kỳ điều trị tại BVPSTƯ từ tháng 1/2003 đến tháng
12/2007.
2.2. phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu
mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi thu thập được 137 hồ sơ bệnh án của các sản phụ đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu, được điều trị tại BVPSTƯ từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2007.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án thuộc diện nghiên cứu được
ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
2.2.4. Các biến số của nghiên cứu
2.2.4.1. Các đặc điểm nghiên cứu của sản phụ
 Các thông tin hành chính
- Tuổi.
- Nghề nghiệp.
- Địa chỉ.
 Các thông tin về tiền sử

- Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ, ĐTĐTN, béo phì, dị tật
bẩm sinh.
24
- Tiền sử bản thân: ĐTĐTN, béo phì trước mang thai, cao HA.
- Tiền sử sản khoa: số lần mang thai, thai chết lưu, thai dị dạng, đẻ non,
đẻ thường, mổ đẻ, tử vong chu sinh, đẻ con to (trên 4000g).
 Các thông tin thăm khám lâm sàng lúc vào viện
- Khám toàn thân: chiều cao (cm), cân nặng (kg), huyết áp (mmHg), phù.
- Các bệnh lý kèm theo: tim mạch, hô hấp, ngoại khoa, khác.
 Đặc điểm glucose và protein niệu
- Glucose niệu: có, không.
- Protein niệu: có, không.
 Tuổi thai (tuần): được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng hoặc
dựa theo siêu âm sớm nhất trong ba tháng đầu nếu sản phụ không nhớ
ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy
tuổi thai từ 28 tuần trở lên.
 Phần phụ của thai
- Tình trạng ối: rỉ ối, OVN, OVS.
- Tình trạng rau và bánh rau: RTĐ, RBN, sa dây rau.
 Cuộc đẻ
- Phương pháp đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, đẻ thủ thuật (foocxep, giác kéo).
- Biến chứng sau đẻ cho mẹ và/hoặc con (nếu có).
2.2.4.2. Các đặc điểm nghiên cứu của sơ sinh
 Trọng lượng thai(g):
KÕt quả lấy chính xác tới 50g và được đo ngay ở giờ đầu sau đẻ.
 Chỉ sè Apgar của sơ sinh
25