viemdakhopdangthapbstuan 140329031311 phpapp02

HỌC CHUYÊN MÔN





ĐẠI CƯƠNG VĐKDT


SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẨU KHỚP


NGUYÊN NHÂN
G ầ n đâ y
cho là
bênh tự m
iễn

CHƯA Y
our
RÕ
Tex Với sự
tham gia
t
của
các yếu t
ố sau:

1.

Tác nhân: có thể là VR, VK, dị nguyên nhưng chưa chắc chắn

2.

Cơ địa: liên quan giới tính (70-80% nữ) và tuổi (60-70% trên 30 tuổi).

3.

YTDT: tính gia đình, lq với KN hóa hợp tổ chức HLA DR4 (60-70% bn).

4.

YTTLợi: ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật


CƠ CHẾ BỆNH SINH

hích

i
hoạ
KÍ

Kéo dài

Cuối cùng

Í
TH

CH

Hủy

hể

t
Kích

t
Bổ

+

Trong dịch khớp

CH


LÂM SÀNG TẠI KHỚP
VỊ TRÍ

TÍNH CHẤT
 Sưng, đau,nóng và hạn chế vận động
( ít khi đỏ ).
 Đối xứng 95%.
 Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
 Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
 Sưng phần mu tay ≥ phần lòng bàn tay.
 Các ngón tay có hình thoi nhất là các
ngón 2, 3 ,4.

LÂM SÀNG TẠI KHỚP
BIẾN DẠNG KHỚP


LÂM SÀNG TẠI KHỚP
BIẾN DẠNG KHỚP


LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP
 Hạt dưới da ( chắc, không di
động, không đau, không bao
giờ vỡ ):
 Có thể có một hoặc nhiều hạt.
 Thường ở trên xương trụ gần
khớp khuỷu, trên xương chày
gần khớp gối hoặc quanh các
khớp nhỏ ở bàn tay.   


LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP
 Viêm mao mạch:
 Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay hoặc hoạt tử vô khuẩn hoặc tắc mạch
lớn thực sự gây hoạt thư.
 Triệu chứng này thường báo hiệu tiên lượng nặng.

 Gân, cơ, dây chằng và bao khớp:
 Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động.
 Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achille)

 Đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4,5).
 Các dây chằng co kéo hoặc lỏng lẻo (kén khoeo chân - kén Baker), kén này có thể
thoát xuống các cơ cẳng chân.

 Nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim... hiếm gặp, thường trong các đợt tiến triển.
 Triệu chứng khác: Có thể gặp
 Thiếu máu
 Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa...), hồng ban gan bàn tay, gan  bàn chân.
 Hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân.
 Viêm mống mắt
 Nhiễm bột (thận)


CẬN LÂM SÀNG

HỘI CHỨNG VIÊM
 Tốc độ máu lắng: tăng trong

X-Quang
 Giai đoạn sớm:

đợt tiến triển, mức độ phụ

 Mất chất khoáng đầu xương.

thuộc tình trạng viêm khớp.

 Hình hốc trong xương.

 Tăng các protein viêm: Sợi

huyết, Protein C phản ứngCRP

tăng;

gama-globuline

tăng.
 Thiếu máu do viêm: thiếu máu
nhược sắc hồng cầu nhỏ,
ferritine tăng, không đáp ứng
với điều trị sắt.

 Hình bào mòn xương (hình
khuyết nhỏ).
 Khe khớp hẹp.
 Giai đoạn muộn:
 Huỷ đầu xương
dưới sụn.
 Dính khớp.
 Bán trật khớp.
 Lệch trục khớp.     


CẬN LÂM SÀNG

XN MIỄN DỊCH




SINH THIẾT


Màng hoạt dịch



Hạt dưới da: Ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết,

Tìm yếu tố dạng thấp RF


Phát hiện bằng PƯ Waaler Rose và/hoặc latex.



Dương tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên.

Tìm các kháng thể đặc hiệu Anti-CCP (Cyclic
Citrullinated Peptide) trong huyết thanh bn: Xuất
hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp.


Khi dương tính có giá trị tiên lượng huỷ hoại
khớp.



Khi có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thì độ
đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp rất cao.

DỊCH KHỚP


Giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số
tế bào dịch khớp.



Tế bào hình nho (là những BCDN trung tính đã nuốt
những phức hợp miễn dịch).

chung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào Lympho và
tương bào.


Một số phương pháp khác
 Một số kỹ thuật hiện đại như

 Siêu âm khớp :

CT, MRI, đồng vị phóng xạ ...

 Chủ yếu kiểm tra màng

bổ xung cho X-quang đơn

khớp, đánh giá tình trạng

thuần trong việc đánh giá

tràn dịch khớp bao gân, bao

sớm các tổn thương xương

cơ, phần mền của khớp đặc

và sụn

biệt ở các khớp lớn.

 Nội soi khớp là kỹ thuật can

 Tuy nhiên không phân biệt

thiệp " gây chảy máu "chỉ để

được tổn thương đặc hiệu

tham khảo khi cần thiết.

của viêm màng hoạt dịch ăn
mòn trong VKDT ít có giá trị
chuẩn đoán trong VKDT.


ĐÁNH GIÁ ĐỢT TIẾN TRIỂN
 Có ít nhất 3 khớp sưng.
 Và có ít nhất một trong số 3 tiêu chí sau:
 Chỉ số Ritchie từ  9 điểm trở lên.

• Khi thầy thuốc ấn ngón tay cái vào một khớp
– Nếu bệnh nhân không đau: 0 điểm
– Đau nhẹ: 1 điểm
– Đau vừa (nhăn mặt): 2 điểm
– Đau nhiều (gạt tay thầy thuốc ra): 3 điểm.

• Chỉ số Ritchie là tổng điểm của các khớp trong cơ thể.
 Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
 Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm.


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
  Theo

hội thấp khớp Hoa Kỳ ( ACR ) năm 1987:

1. Cứng khớp buổi sáng: kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm tối thiểu 3 trong số 14 khớp sau: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Trong đó ít nhất một khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ
tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. YTDThấp huyết thanh (+).
7. Dấu hiệu X-quang khớp điển hình : bàn tay và cổ tay thấy bào mòn
và mất khoáng đầu xương.

 Chẩn đoán xác định khi: có ≥ 4 tiêu chuẩn và kéo dài ít nhất 6 tuần.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT


Thấp khớp cấp: Gặp ở người trẻ tuổi. Sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển.
Có tiền sử  nhiễm liên cầu khuẩn có thể có tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài tim…



Lupus ban đỏ hệ thống: Thường gặp ở nữ, trẻ. Viêm khớp trong bệnh lupus thường không có
hình bào mòn trên X quang. Thường kèm theo ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng…



Xơ cứng bì: Nữ, trung niên. Có tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố...



Thoái hoá khớp: Thường là nữ, trung niên. Đau khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả khớp ngón xa,
thường đau các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối. Khớp thường không có dấu hiệu viêm. Xét
nghiệm: máu và  dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính



Gút mạn tính: Thường là nam giới, trung niên. Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay,
chân, đối xứng hai bên. Tiền sử có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp ở chi
dưới với tính đặc biệt của cơn gút cấp. Có thể có hạt tophi. Có thể tìm thấy tinh thể urat ở hạt
tophi hoặc trong dịch  khớp; acid uric máu thường tăng (trên 410 mmol/l), có thể kèm các rối
loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu.



Hội chứng Pièrrer Marie: Thường là nam giới, trung niên. Thường có tiền sử nghiện thuốc lá,
thuốc lào; ho khạc kéo dài hoặc ho ra máu. Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân,
đối xứng hai bên. Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ. Chụp phim X quang thường phát
hiện có u phế quản phổi, u trung thất. Cắt bỏ u tổn thương nay trở lại bình thường.


ĐIỀU TRỊ
 Mục đích điều trị:
 Kiểm soát quá trình miễn dịch và
quá trình viêm khớp.

 Nguyên tắc chung:


Điều trị phải kiên trì liên tục, có khi cả cuộc đời
người bệnh.



Kết hợp nhiều loại thuốc:

 Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ
chức năng khớp.
 Tránh các biến chứng của bệnh
và của các thuốc điều trị.

•

Thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm,

thuốc giảm đau).

•

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
-DMARD's.



Sử dụng nhiều biện pháp: nội khoa, ngoại khoa,
vật lý trị liệu, chỉnh hình, lao động liệu pháp, đông
y châm cứu.



Theo từng giai đoạn bệnh mà điều trị: nội trú,
ngoại trú, điều dưỡng, đông-tây y kết hợp.



Phải có thầy thuốc theo dõi, phải được gia đình
và xã hội quan tâm.


ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN






Chống viêm Glucocorticoid


Chỉ định dùng corticoid: Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's có hiệu quả, đợt tiến
triển hoặc đã phụ thuộc corticoid.



Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc.



Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu
chứng lâm sàng và xét nghiệm.



Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc chống viêm không steroid.

Thuốc chống viêm không steroid


Chỉ định: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Dùng từ đầu hoặc thay thế corticoid.



Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày; Piroxicam (Brexin,
Felden), 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7/5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex): 200-400 mg/ngày.



Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

Các thuốc giảm đau


Paracetamol: 2-3 gam/ngày



Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein) : 4-6 viên/ngày hoặc paracetamol kết hợp với
dextropropoxyphene (Di- antalvicâ):  4-6 viên/ ngày



Floctafenin (Idaracâ) 2-6 viên/ngày (viên nén 200 mg/viên): trong trường hợp tổn thương tế bào gan,
suy gan.


ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
CÁC THUỐC CTK TÁC DỤNG CHẬM -DMARD's
 Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquine hoặc Quinacrine
Hydrochloride Liều dùng: 200-600 mg/ngày
 Methotrexat trung bình 10 - 15 mg mỗi tuần tiêm bắp hoặc uống. Chống chỉ
định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.
 Sulfasalazine ( kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin ). Liều và cách
dùng: 2-3 gam/ngày (viên nén 0,5 gam).
 Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3 ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần.
 Nếu không thấy TDP, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần.

 Cyclosporin A ( dùng trong thể nặng ko đáp ứng với Methotrexat). Liều
2,5mg/kg/ngày chia 02 lần cách nhau 12 giờ.
 Các thuốc ức chế Cytokin ( dùng trong TH VĐKDT nặng, kháng với điều trị
thông thường khác nhưng TD ko mong muốn là lao và nhiễm trùng cơ hội )


ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ
 Tiêm corticoid tại khớp ( gối, vai, cổ chân _ phải
thật vô trùng ).
 Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng: hóa chất ( tiêm acid
osmic nội khớp ), nội soi hoặc mổ hở.
 Hiện nay do điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại
chỗ này ngày càng ít được sử dụng.


CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC
 PHCN (giảm cứng và đau khớp; chống thấp khớp).
 Y học cổ truyền và nước suối khoáng.
 Điều trị ngoại khoa (chỉnh hình, thay khớp nhân tạo).


PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆT NAM
1.

2.

Thuốc chống viêm:


Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng)



Hoặc thuốc chống viêm non steroid

Thuốc giảm đau:


3.



Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác.

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s


Hydroxychloroquin (đối với thể nhẹ)



Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)



Salazopirin (chỉ định khi không dung nạp methotrexat)



Methotrexat +Cyclosporin A

Tùy theo mức độ tiến triển của bệnh mà tăng hoặc giảm liều các thuốc trong 3
nhóm trên.


Các thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn.



Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s thường phải duy trì suốt
đời với số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
 Bệnh học nội khoa Đại học Y Hà Nội 2007 “ Viêm đa khớp dạng
thấp” tr 207-212.
 Giải phẩu học
 Sinh Lý bệnh
 Theo Sức khỏe và đời sống 2011, “ Viêm khớp dạng thấp” BS.
Trịnh Trung Tiến
 Trang web www.benhhoc.com Viêm đa khớp dạng thấp.