ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN XANH pôn

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH KHOA

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE
MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH
NHÂN CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU
TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI- 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH KHOA

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE
MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH
NHÂN CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU
TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:

Người hướng dẫn khoa học :
PGS.TS. ĐỖ THỊ KHÁNH HỶ

HÀ NỘI- 2016


DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

ĐTĐ

: ĐTĐ

GM

: Glucose máu

HbA1c

: Hemoglobin glycosyl hoá

THA

: Tăng huyết áp

RLLP

: Rối loạn lipid

CT

: Cholesterol total (Cholesterol toàn phần)

TG

: Triglycerid

HDL

: High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

HDL-C

: High density lipoprotein cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)

LDL - C

: Low density lipoprotein cholesterol
(cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)

IDL

: Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein)

IDF

: International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới)

LDL

: Low density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp)

NCEP/ATPIII : National Cholesterol Education Program- Adult Treatenzymt
Panel (Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹ
phiên bản III, điều trị cho người trưởng thành).
VLDL

: Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

UKPDS

: United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu về
tương lai của BN ĐTĐcủa Anh).

ADA

: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

DCCT

: Diabetes Control and Complication trial (Thử nghiệm về kiểm
soát ĐTĐvà biến chứng)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 4
TỔNG QUAN 4
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐTĐ 4
1.2. ĐỊNH NGHĨA, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI ĐTĐ 5
1.2.1 Định nghĩa 5
1.2.2 Chẩn đoán 5
1.2.3. Phân loại tóm tắt (Phân loại đơn giản) 6
1.2.4. Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường typ 2 7
1.3. BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH CỦA ĐTĐ 9
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BN ĐTĐ TYP 2. 10
1.4.1. Rối loạn lipid ở BN ĐTĐ typ 2: 10
1.5. KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU Ở BN ĐTĐ TYP 2: 14
1.5.1. Tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu : 14
1.5.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu 14
1.6. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 15
1.6.1. Nguyên tắc chung 15
1.6.2. Mục tiêu điều trị 16
1.6.3. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị 17
1.6.4. Quản lý ĐTĐ typ2 cho người cao tuổi theo IDF(International Diabetes Federation) 2013 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin 39


2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 41
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 42

CHƯƠNG 3 :KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BN NGHIÊN CỨU 43
3.1.1. Tuổi và giới 43
3.1.2.Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 43
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 43
3.1.4. Các đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 43
3.2. KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 44
3.2.1. Tình hình kiểm soát glucose máu. 44
3.2.2. Nguyên nhân của kiểm soát glucose máu không tố 44
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 46
3.3.1. Giới tính và tuổi 46
3.3.2. Bệnh mắc kèm 46
3.3.3. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 46
3.3.4. Kiểm soát huyết áp 46
3.3.5. Tuân thủ chế độ điều trị 46
3.3.6. Phác đồ dùng thuốc điều trị ĐTĐ 47

CHƯƠNG 4 48
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48
4.1.TUỔI VÀ GIỚI CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 48
4.2.THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH ĐTĐ 48

4.3.CHU VI VÒNG EO VÀ CHỈ SỐ BMI 48
4.4. ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ÁP CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48
4.5. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48
4.6.TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 48
4.6.1. Đặc điểm glucose máu lúc đói 48
4.6.2. Đặc điểm HbA1C 48
4.7. NGUYÊN NHÂN CỦA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU KHÔNG TỐT. 48
4.7.1. Về chế độ ăn và tập luyện 48
4.7.2. Dùng thuốc hạ glucose máu 48


4.7.3. Theo dõi glucose máu 48
4.7.4. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kiểm soát glucose máu 48
4.8. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 48
4.8.1 Tuổi và giới 48
4.8.2. Thời gian phát hiện bệnh 48
4.8.3. Tuân thủ chế độ điều trị 49
4.8.4. Phác đồ dùng thuốc điều trị ĐTĐ 49
4.8.5. Các thuốc dùng kèm có ảnh hưởng đến nồng độ glucose máu 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO 52
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn
tính mang tính chất xã hội trên thế giới cũng như Việt Nam. Trong những năm
gần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) phát
triển nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển.
Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2013 cho
thấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ tăng đến 592 triệu
người vào năm 2035 [33], điều này vượt xa tất cả các dự đoán của các chuyên
gia trước đây và đây là vấn đề ám ảnh của ngành y tế các nước trong đó có
Việt Nam. Dự báo đến năm 2030 sẽ có khoảng 551,9 triệu người [38].
Theo thống kê của IDF thì trên thế giới mỗi năm có khoảng 3,2 triệu
người chết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% biến chứng tim mạch đặc
biệt ở ĐTĐ typ 2 vì bệnh thường được phát hiện muộn [38]. Các biến chứng
tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 chịu ảnh hưởng của các yếu tố như kiểm soát
glucose máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp… Chính vì vậy nếu kiểm soát
đồng thời glucose máu và các yếu tố nguy cơ thì các biến chứng tim mạch sẽ
giảm 50% ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ typ 2 [45]. Trong các yếu tố này, tăng
glucose máu được coi là nguyên nhân chính dẫn tới rối loạn chuyển hóa lipid
và tăng huyết áp. Tuy nhiên, việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn
là một vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam. Theo
thống kê của một số nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát tốt glucose máu ở nhiều nước
còn thấp, tỷ lệ kiểm soát kém glucose máu ở Mỹ là 64% BN ĐTĐ typ 2, ở
Châu Âu là 69% [47] và theo Diabetes Care Việt Nam năm 2003 thì có tới
70% BN ĐTĐ typ 2 kiểm soát kém glucose máu [35].


2
Nhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh không được quản lý, theo dõi và
điều trị đúng, đưa đến hậu quả đáng tiếc. Ớ Mỹ hàng năm có tới 80% người
mù mới do đái tháo đường. 50% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc
máu chu kỳ, khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm tăng huyết

áp. Bệnh lý động mạch chi dưới, bệnh lý thần kinh gia tăng kết hợp tình trạng
nhiễm trùng khiến trên 50% số bệnh nhân cắt cụt chân là hậu quả của vết loét
bàn chân biến chứng của bệnh đái tháo đường [38]. Ngân sách chi phí cho
việc điều trị bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng rõ rệt.
Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã
kết luận kiểm soát glucose máu chặt chẽ trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2
bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới
60- 70% [48]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân ĐTĐ nếu được
quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [37],[39],[45],
[46]. Một số nước trên thế giới đã quản lý bệnh nhân ĐTĐ theo mô hình
hội bệnh nhân ĐTĐ, câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn –
giáo dục bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng. Các hình thức này đạt
kết quả tốt, phát hiện sớm bệnh đái tháo đường, giảm thiểu được các biến
chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [39].
Vì vậy vấn đề được đặt ra làm thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng
và tử vong do bệnh ĐTĐ. Đối với bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, do những thay
đổi đặc biệt về sinh lý và bệnh lý của người cao tuổi, ngoài bệnh ĐTĐ còn có
thể mắc thêm nhiều bệnh khác. Thực tế, ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi tỷ lệ sa
sút trí tuệ tăng cao hơn so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ [16]. Các yếu tố đó
ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy cơ.
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện cấp I của Thủ đô Hà Nội,
quản lý hơn 3000 bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Để tăng cường hơn nữa hiệu quả


3
trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thực trạng kiểm soát glucose máu
và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường typ 2 điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện Xanh Pôn” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy

cơ ở bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu ở
nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học bệnh ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt là ĐTĐ typ 2,
chiếm trên 90% [13]. Bệnh ĐTĐ có xu hướng gia tăng không ngừng trong
suốt nhiều năm qua với tỷ lệ ĐTĐ cao nhất ở độ tuổi 20-79 tuổi tại bất kỳ
quốc gia giàu hay nghèo trên Thế Giới [33]. Trong số đó, ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ
lệ khoảng 55% vào năm 2035, với 85% đến 95% tập trung ở các quốc gia
phát triển và có thể cao hơn nữa ở các nước đang phát triển. Khoảng 80%
bệnh nhân ĐTĐ sống tại các nước có thu nhập từ thấp cho đến trung bình.
Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương,
là vùng có tốc độ ĐTĐ tăng nhanh nhất trên Thế Giới với ước tính năm 2013
khoảng 3,2 triệu người mắc bệnh, chiếm tỷ lệ 5,37% [34]. ĐTĐ là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 ở Mỹ, là nguyên nhân tử vong của 18%
các trường hợp tử vong trên 25 tuổi và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh
thận giai đoạn cuối, mù lòa và cắt cụt chân không do chấn thương [47].
Ở Việt Nam, thống kê ở một số các bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ là bệnh
thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết. Theo
Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ ĐTĐ người > 15 tuổi tại Hà Nội
năm 2002 là 2,42% [6]. Điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ Văn
Bình Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng,
Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là

4%, rối loạn dung nạp glucose là 5,1%. Điều tra năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ
lệ ĐTĐ chung cả nước là 2,7%. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở vùng cao chiếm 2,1%,
trung du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công


5
nghiệp là 4.4% [1]. Năm 2010 ở nhóm tuổi 20 – 79, có 1,646,600 người mắc
ĐTĐ trên toàn quốc, trong đó nhóm tuổi 60 – 79 có 707,000 người [1]
Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ năm 2012 do Bệnh viện Nội
tiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng
thành là 5.42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng lên tới 63.6%.
Kết quả từ một nghiên cứu quan sát cắt ngang về sự kiểm soát bệnh ĐTĐ ở bệnh
nhân được tiến hành năm 2010 tại TPHCM cũng cho thấy, cứ 10 bệnh nhân được
chẩn đoán mắc bệnh thì có 6 người đã có biến chứng ĐTĐ [5].
1.2. Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại ĐTĐ
1.2.1 Định nghĩa
ĐTĐ là “một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu.
Glucose máu gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng
kém, hoặc do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ dẫn đến những
thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu” [46].
1.2.2 Chẩn đoán
1.2.2.1. Chẩn đoán xác định đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; IDF - 2012, dựa vào
một trong các tiêu chí:
Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥7,0mmol/l
(126mg/dl), hoặc:
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl), kèm theo triệu
chứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, uống nhiều, sút cân, hoặc:
- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uống

nhanh trong 5 phút 75 glucose hòa 200ml nước) ≥ 11,1mmol/l (200 mg/dl).


6
- HbA1C ≥ 6,5%, bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp (HPLC).
Chẩn đoán chỉ được xét nghiệm với lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả thỏa
mãn một trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc phải đúng với xét nghiệm lần
đầu), trừ tiêu chuẩn 2 (glucose huyết bất kỳ) chỉ cần một lần xét nghiệm [46].
1.2.2.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm
2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l
(140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).
- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói
(sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và
glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose
máu dưới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl).
- Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%.
1.2.3. Phân loại tóm tắt (Phân loại đơn giản)
1.2.3.1. Đái tháo đường typ 1
“Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tuỵ. Do đó
cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng
nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong”.
1.2.3.2. Đái tháo đường typ 2
1.2.3.3. Các thể đặc biệt khác
- Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen.
- Bệnh lý của tuỵ ngoại tiết.
- Do các bệnh nội tiết khác.
- Nguyên nhân do thuốc hoặc hoá chất khác.
- Nguyên nhân do nhiễm trùng
- Các thể ít gặp, các bệnh nhiễm sắc thể...

7

1.2.3.4. Đái tháo đường thai kỳ
1.2.4. Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường typ 2
1.2.4.1. Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường typ 2
- Tuổi trên 45.
- BMI trên 23.
- Huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg.
- Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố,
mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2).
- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường.
- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to
- Nặng trên 4000 gam, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu…)
- Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL-C dưới 0,9 mmol/l và
Triglycrid trên 2,2 mmol/l.
1.2.4.2. Các bước tiến hành chẩn đoán bệnh:
- Bước 1: Sàng lọc bằng câu hỏi, chọn ra các yếu tố nguy cơ.
- Bước 2: Chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn WHO, IDF-2012.


8

TRÌNH TỰ TIẾN HÀNH: WHO-2011

Ghi chú
- XN : Xét nghiệm,
- ĐHLĐ : Đường huyết lúc đói,
- ĐHBK : Đường huyết bất kì,

9
- ĐH 2giờ : Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose,
- NPDNGĐU: Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống,
- RLĐHLĐ : Rối loạn đường huyết lúc đói,
- RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose,
- ĐTĐ : Đái tháo đường.

* Xác định lại chẩn đoán nếu đường máu lúc đói ban đầu 5,6-6,9 mmol/l
hoặc đường máu bất kỳ 5,6-11,0 mmol/l. Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ,
rối loạn đường huyết lúc đói khi glucose huyết lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/L.
* Nếu glucose huyết tương lúc đói dưới 7,0 mmol/l thì làm nghiệm pháp
dung nạp glucose đường uống. Nếu đường huyết ≥ 7,0 mmol/l, chẩn đoán là
đái tháo đường.
* Người có chẩn đoán ĐTĐ hoặc RLĐHLĐ/ RLDNG mà không được
xác định lại sẽ phải xét nghiệm lại sau 1 năm và căn cứ vào kết quả xét
nghiệm sau 1 năm để xác định lần xét nghiệm tiếp theo.
1.3. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2 có thể xuất hiện ngay khi mới
chẩn đoán, ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh và được chia thành 2 nhóm
chính là biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ.
Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh lý
động mạch vành, bệnh lý mạch máu não. Nguy cơ bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ
tăng từ 2 đến 4 lần so với người không bị ĐTĐ [48]. Hơn 75% tử vong trong
ĐTĐ là nguyên nhân tim mạch. Có tới 80% BN ĐTĐ có bệnh lý tim mạch.
Thời gian và tính khốc liệt của ĐTĐ tương quan với tỷ lệ mắc và phạm vi tổn
thương của bệnh lý mạch máu ngoại vi. Nguy cơ cắt cụt chi dưới ở BN ĐTĐ
tăng gấp 20- 40 lần ở người không ĐTĐ và hơn 50% các trường hợp cắt cụt
không phải do chấn thương. Nguy cơ đột qụy ở BN ĐTĐ tăng 150% đến

400%, ở BN dưới 55 tuổi, ĐTĐ làm tăng nguy cơ đột qụy hơn 10 lần [48].


10
Có nhiều yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý tim mạch ở người ĐTĐ, đó là
tình trạng tăng glucose máu, THA, rối loạn lipid máu, béo phì, kháng
insulin… [45].
Biến chứng võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân thường gây mù lòa. Theo tác
giả Thái Hồng Quang nghiên cứu năm 1989, tỷ lệ biến chứng mắt là 43,16%,
trong đó bệnh lý võng mạc là 20%[17]. Bệnh võng mạc do ĐTĐ gồm 2 giai
đoạn: bệnh võng mạc không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh. Biến
chứng thận là một trong các biến chứng mạn tính quan trọng, có vai trò lớn trong
các biến chứng khác cũng như tiên lượng lâu dài của bệnh [47]. Bệnh thận ĐTĐ
là bệnh lý vi mạch đặc trưng bởi sự dày lên của màng đáy ở cầu thận, lắng đọng
các glycoprotein ở trung mạc, là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn
cuối. Ở Việt nam, tỷ lệ bệnh thận do ĐTĐ là 30 – 42,8% [17].
Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một trong những biến chứng rất thường gặp
của ĐTĐ, tỷ lệ gia tăng theo thời gian, liên quan tới kiểm soát glucose máu và
một số yếu tố nguy cơ khác. Bệnh lý thần kinh có biểu hiện lâm sàng đa dạng,
gồm các tổn thương thần kinh vận động, cảm giác và thần kinh tự động ở
nhiều hệ cơ quan như hệ tim mạch, sinh dục tiết niệu, tiêu hóa [45] …
1.4. Một số yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ typ 2.
1.4.1. Rối loạn lipid ở BN ĐTĐ typ 2:
Tình trạng kháng insulin là đặc trưng và có vai trò quan trọng trong cơ
chế rối loạn chuyển hoá lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2. Những thay đổi thường
gặp là tăng TG và VLDL, giảm HDL.
- Cơ chế tăng VLDL trong huyết tương.
Tăng tổng hợp VLDL tại gan: bình thường tại mô lipid insulin có vai trò
tăng tổng hợp TG trong tế bào lipid, tăng vận chuyển glucose tới tế bào và ức
chế phân huỷ TG trong tế bào bằng cách ức chế tác dụng của enzym lipase

11
nội bào [41]. Ở người ĐTĐ do thiếu hụt hoặc tăng đề kháng insulin, hoạt tính
của enzym lipase nội bào tăng, dẫn đến tăng phân huỷ TG trong tế bào lipid,
các acid béo không ester hoá được vận chuyển tới gan nhiều hơn, do đó tăng
sản xuất VLDL tại gan và tăng bài tiết VLDL vào hệ tuần hoàn.[29].
Giảm thanh thải VLDL trong huyết tương: do giảm hoạt tính enzym
lipoprotein lipase (LPL) vì hoạt động xúc tác của enzym này phụ thuộc
insulin, do đó không làm thuỷ phân TG trong VLDL và gây tích tụ VLDL
trong huyết tương[30].
- Cơ chế giảm HDL[ ]:
Giảm hình thành HDL: do hoạt tính của enzym lipase giảm, quá trình
trao đổi các thành phần như phospholipid, apoprotein trong quá trình chuyển
hoá của các lipoprotein giàu TG (VLDL, CM) cho các tiểu phần HDL giảm,
dẫn đến hình thành HDL2 giảm.
Tăng thoái hoá HDL: do số lượng các LP giàu TG (VLDL, CM) và thời
gian tồn tại của chúng trong huyết tương tăng, sự trao đổi cholesteryl ester từ
HDL sang các thành phần LP giàu TG và TG từ các LP giàu TG tới tiểu phần
HDL tăng, dẫn đến hình thành các tiểu phần HDL2 có lõi giàu TG. Các tiểu
phần HDL này bị phân giải với tốc độ nhanh hơn, làm cho số lượng HDL
trong huyết tương giảm, đồng thời tạo ra các tiểu phần HDL nhỏ và đậm đặc
hơn (HDL3). Các phân tử HDL3 tồn tại trong máu thời gian ngắn nên khả
năng chuyên chở CT giảm[29].
*Kháng insulin: Insulin là yếu tố điều hòa quan trọng hoạt tính của
enzym trong chuyển hóa lipid [30].
- Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng phân thủy phân lipid ở
tổ chức lipid, dẫn tới tăng acid béo tự do trong máu. Các acid béo này sẽ tổng

12
hợp thành triglycerid và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất
thấp [30].
- Khi có kháng insulin acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăng
tổng hợp triglycerid. Đồng thời cũng tăng tạo lipid, giảm nồng độ lipoprotein
lipase ở ngoại biên.[30]
Sự giảm HDL là do sự giảm của nhân lipoprotein cholesteryl ester làm
thay đổi chuyển hóa và và tổng hợp HDL-C.
Như vậy, tình trạng kháng insulin làm thay đổi hoạt tính của enzym
lipase nội bào và enzym lipoprotein lipase, do đó liên quan đến tăng TG và
giảm HDL- C ở BN ĐTĐ typ 2.
Sự kết hợp của kháng insulin, tăng TG là yếu tố nguy đặc biệt ở BN
ĐTĐ typ 2, là một chùm nguy cơ bùng nổ tử vong tim mạch.
*Tăng huyết áp:
Các nghiên cứu về dịch tễ học đều cho thấy có mối liên quan chặt chẽ
giữa tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu
thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch.Trong bệnh ĐTĐ typ 2 kháng insulin
được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh của bệnh và
thường kết hợp với nhiều rối loạn: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid…
làm gia tăng các biến cố tim mạch. Tăng huyết áp làm tăng áp lực lòng mạch,
các tế bào nội mạc bị kích thích cấu trúc tế bào bị nới lỏng gây giảm chức
năng che chở của tế bào nội mạc, tăng tính thấm thành mạch làm cho các
thành phần huyết tương như mảng LDL xuyên qua khoảng dưới nội mạc vì
vậy làm tăng cholesterol lắng đọng dưới nội mạc. Tổn thương dưới nội mạc
làm tăng kết dính tiểu cầu, đây cũng là khởi điểm cho sự hình thành mảng
vữa ở cấp độ tế bào [37].


13
*Kiểm soát glucose máu:

Người bệnh ĐTĐ typ 2 chưa được dùng insulin hoặc thuốc hạ glucose
máu thường có tăng TG máu và có mức HDL-C thấp. Bắt đầu sử dụng insulin
và các thuốc hạ glucose máu dẫn đến giảm mức VLDL và tăng HDL-C, còn
nếu điều trị bằng metformin sẽ có giảm VLDL nhưng thường không có tăng
mức HDL-C. Hiệu quả điều trị rối loạn chuyển hóa lipd lớn hơn nhiều ở
người bệnh ngay từ đầu đã được điều trị đúng, kiểm soát glucose máu tốt, so
với những người đã được điều trị từ trước nhưng không đạt được mục tiêu
điều trị nay điều chỉnh lại. Trong thực tế, tăng TG máu và giảm HDL-C
thường tồn tại ở BN ĐTĐ typ 2 đã được điều trị và phụ thuộc vào mức độ
kiểm soát glucose máu. Chúng bao gồm các hạt LDL-C nhỏ, đậm đặc và bất
thường trong các thành phần HDL, tăng TG là do kết quả của tăng bài tiết
VLDL và do quá trình dị hóa VLDL bị tổn thương mặc dù mức lipoprotein
lipase vẫn bình thường [29]. Trong trường hợp này là do giảm hoạt tính của
lipoprotein lipase. Điều trị bằng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu sẽ
sửa chữa được những khiếm khuyết của lipoprotein lipase sau vài tuần hoặc
vài tháng. Qúa trình hồi phục xảy ra song hành với sự giảm của nồng độ TG
huyết tương [30].
Ở BN có tăng nhẹ hoặc trung bình glucose máu không được điều trị hoặc
kiểm soát glucose máu kém thường có tăng nhẹ LDL, đặc biệt các hạt LDL-C
nhỏ, đậm đặc. Kích thước của các hạt LDL- C cũng được chỉ ra là có tương
quan nghịch với nồng độ HbA1c [41].
Trong ĐTĐ typ 2, nồng độ HDL sẽ tăng lên cùng với sự giảm cân, sử
dụng sulfonylurea và sự giảm nồng độ TG do sự đảo ngược của hiệu ứng này.
Vì vậy, kiểm soát glucose huyết là một yếu tố quan trọng góp phần làm giảm
thiểu rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2.


14
1.5. Kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ typ 2:
1.5.1. Tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu :

* Cơ chế bệnh sinh của tăng glucose máu trong xơ vữa mạch máu ở BN ĐTĐ:
Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng glucose máu làm rối loạn chức năng nội
mạc ở người bệnh ĐTĐ, do sự suy giảm tác dụng của NO nội mạc. Sự rối
loạn chức năng nội mạc đã là thay đổi tính thấm của mạch máu làm thúc đẩy
sự di trú và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, tế bào đơn nhân, monocyte,
sau đó là các tế bào bọt. Ở người ĐTĐ có sự suy giảm các tác nhân chống
oxy hóa, suy giảm các enzym tiêu hủy gốc tự do, thêm nữa tình trạng kháng
insulin ở người ĐTĐ typ 2 cũng là nguyên nhân gây rối loạn chức năng của tế
bào nội mô.
Tóm lại, khi hàm lượng glucose máu tăng cao sẽ kéo theo hàng loạt các
thay đổi trong phạm vi môi trường mạch máu. Hậu quả là bất hoạt các chức
năng của hệ thống nội mạc, tạo điều kiện cho sự hình thành và phát triển tổn
thương xơ vữa mạch máu [46].
Chính vì vậy, bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát tốt
sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là biến chứng mạn tính. Tỷ lệ
biến chứng tim mạch tăng gấp 2- 4 lần ở BN ĐTĐ [48], trong đó, tỷ lệ nhồi
máu cơ tim gấp 10 lần ở người bình thường. ĐTĐ là nguyên nhân chính gây
mù lòa ở người dưới 60 tuổi và là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới cắt cụt chi –
tàn phế không phải do tai nạn, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận phải
chạy thận ở các nước phát triển [48].
1.5.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu


15
Năm 2009 dựa vào một số công trình nghiên cứu, Hội Nội tiết Việt Nam
đã đưa ra một số chỉ tiêu cho người bệnh ĐTĐ Việt Nam.
Bảng 1.11. Khuyến cáo mục tiêu kiểm soát glucose máu
theo hội nội tiết và ĐTĐViệt Nam [13].
Chỉ số
Glucose máu

(mmol/l)

Tốt

Chấp nhận

Kém

Lúc đói

4,4- 6,1

6,2-7,0

>7,0

Sau ăn 2 giờ

4,4- 8,0

≤ 10,0

> 10,0

< 6,5

6,5- 7,5

> 7,5

HbA1c (%)

1.6. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.6.1. Nguyên tắc chung
1.6.1.1. Mục đích
- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức
độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên
quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
1.6.1.2. Nguyên tắc
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,
duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).


16

1.6.2. Mục tiêu điều trị

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối
tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh
trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có
bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người
bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có
nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:
Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80

mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường.
** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70
mg/dl).


17

1.6.3. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
Mục tiêu điều trị: phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt
nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng. Có thể xem xét
dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ:
- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0
mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể
xét chỉ định dùng ngay insulin.
- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các
thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo
mục tiêu…
- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm:
glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần.
Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần.
- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng
đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý
đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh
giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan
giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điều
trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn.

18

1.6.3.1. Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc
- Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012

Những điều cần lưu ý khi sử dụng phác đồ này:
Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin với
những người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) trên 23,0
và/hoặc vòng eo lớn - xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI
dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea.
Lưu ý những quy định của Bộ Y tế Việt Nam về sử dụng nhóm thuốc
Thiazolidinedione. Với những người có mức glucose máu cao (glucose lúc
đói trên 13,0 mmol/l; HbA1c trên 9,0% phải theo hướng dẫn trên).
Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc:
Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 - mục
2- (lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị)


19
Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà
quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức
glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện
tập, theo dõi sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét
sử dụng thuốc.
1.6.3.2. Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ
glucose máu bằng đường uống
- Khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ 2 buộc phải sử dụng
insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do
thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài. Duy trì mức glucose máu gần
mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các

bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất
lượng cuộc sống của người đái tháo đường.
- Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị
phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin.
- Chọn ống tiêm (bơm tiêm-syringe) phù hợp với loại insulin sử dụng:
thí dụ chai insulin U 100, 1ml chứa 100 đơn vị insulin (một chai 10ml chứa
1000 đơn vị insulin), khi lấy thuốc tiêm cho người bệnh, phải dùng ống tiêm
insulin 1ml chia theo đơn vị, gồm 100 đơn vị (U 100).
- Bút tiêm insulin, bao gồm ống chứa 300 đơn vị, vặn nút phía trên bút
để điều chỉnh chọn số lượng đơn vị insulin tiêm cho bệnh nhân.
- CHÚ Ý: Insulin tiêm theo đơn vị quốc tế (không dùng ml để tính lượng
insulin tiêm cho bệnh nhân).
Chỉ định sử dụng insulin:
- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1C > 9,0%
và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL).