NGHIÊN cứu áp DỤNG kỹ THUẬT THEO dõi áp lực OXY NHU mô não BẰNG hệ THỐNG LICOXđ TRONG TIÊN LƯỢNG và điều TRỊ BỆNH NHÂN đột QUỴ não cấp NẶNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tế bào thần kinh là những tế bào rất nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy.
Các tế bào thần kinh tiêu thụ đến hơn 20% tổng lượng oxy trong cơ thể [1].
Trong chảy máu não cũng như trong nhồi máu não, luôn tổn tại vùng có nguy
cơ tổn thương bên cạnh ổ tổn thương nguyên phát gọi là vùng “nửa tối” [2],
[3]. Đây là những vùng có khả năng hồi phục được nếu được điều trị đúng
đắn và kịp thời. Vì vậy, việc điều trị sớm là rất cần thiết - “Thời gian là não”.
Trong đột quỵ não, nhất là đột quỵ não nặng, rất nhiều cơ chế đã góp
phần làm nặng thêm tình trạng bệnh như: thiếu máu cục bộ, tắc vi mạch, rối
loạn chức năng ty thể, phù nề do gây độc tế bào [4]. Điều này làm cho chuyển
hoá oxy của tế bào thần kinh bị rối loạn, gây ra những thương tổn thứ phát.
Các rối loạn này, nếu được xử trí thì tế bào thần kinh có thể hồi phục. Còn
ngược lại, cái giá phải trả có thể là thương tổn vĩnh viễn của các tế bào thần
kinh, làm ảnh hưởng đến kết cục và chất lượng cuộc sống sau này.
Mục tiêu của mọi điều trị trong đột quỵ não là tránh những tổn thương
thứ phát này. Nói cách khác, chúng ta đang làm mọi cách để bảo vệ những
vùng có nguy cơ bị tổn thương bên cạnh những ổ tổn thương nguyên phát khó
có thể hồi phục. Nhằm hỗ trợ cho mục tiêu này, từ trước đến nay có rất nhiều
những phương pháp theo dõi chuyển hoá oxy của não đã ra đời kể cả gián tiếp
lẫn trực tiếp. Cái đích chung nhắm đến của những phương pháp theo dõi này
đều là duy trì lượng oxy cần thiết cho các tế bào thần kinh hoạt động.
Tại Việt Nam, trước đây, hồi sức thần kinh chủ yếu chỉ dựa vào việc
theo dõi áp lực trong sọ và áp lực tưới máu não. Những phương pháp này
đang dần bộc lộ những điểm yếu. Theo dõi chuyển hoá oxy của não còn là
vấn đề mới. Một số nghiên cứu trong nước đã đánh giá chuyển hoá oxy dựa
vào chỉ số bão hoà oxy tĩnh mạch cảnh trong - SjO2. Tuy nhiên, chỉ số này vẫn


2

còn nhiều hạn chế như: có sự pha trộn của tĩnh mạch bên đối diện với tĩnh
mạch ngoài sọ; vì là biện pháp gián tiếp nên phương pháp này ít nhạy cảm
trong việc phát hiện tình trạng thiếu oxy cục bộ [5]. Chính vì vậy, việc ra đời
của các phương pháp theo dõi chuyển hoá oxy mới là điều tất yếu. Một trong
số đó chính là phương pháp theo dõi trực tiếp áp lực oxy nhu mô não. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra, phác đồ kết hợp giữa theo dõi áp lực trong sọ và áp lực
oxy nhu mô não giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, thay đổi kết cục của điều trị [6],
[7].
Tuy nhiên, theo dõi áp lực oxy nhu mô não vẫn còn là phương pháp mới,
hiện chỉ được áp dụng tại một số ít cơ sở y tế trong nước. Ngoài ra, phương
pháp này mới chỉ được áp dụng trên nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não [6].
Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
1.

Đánh giá mối tương quan giữa áp lực oxy nhu mô não với áp lực tưới
máu não, áp lực trong sọ, huyết áp trung bình và vai trò trong tiên lượng
bệnh nhân đột quỵ não cấp nặng.

2.

Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp theo dõi áp
lực oxy nhu mô não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Chuyển hóa oxy não

Não chỉ chiếm tỷ lệ thấp trên khối lượng cơ thể nhưng lại nhận được
15% cung lượng tim và sử dụng 20% tổng số oxy của cơ thể và 25% tổng
lượng glucose của cơ thể.
Bình thường, tế bào thần kinh lại không được dự trữ oxy và rất ít glucose
cho nên hoạt động của các tế bào thần kinh phụ thuộc gần như hoàn toàn vào lưu
lượng máu não và rất nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy và thiếu máu.
Nguồn cung cấp năng lượng quan trọng nhất cho não chủ yếu là
adenosin triphosphat (ATP). ATP được sản sinh ra chủ yếu từ quá trình
chuyển hóa của glucose. Carbon dioxid (CO 2) là sản phẩm cuối cùng của quá
trình oxy hóa hiếu khí, đi qua được hàng rào máu – não và được loại bỏ.
Vùng chất xám ở hệ thống thần kinh trung ương sử dụng glucose cao
hơn khoảng ba lần so với vùng chất trắng. Các tế bào thần kinh tiêu thụ 75%
tổng số lượng oxy trong hệ thống thần kinh trung ương. Các tế bào thần kinh
đệm mặc dù chiếm gần 50% khối lượng não nhưng trao đổi chất thấp hơn
nhiều (ít hơn 10% của tổng trao đổi chất của não) [1].
1.1.1. Lưu lượng máu não và áp lực tưới máu não
Lưu lượng máu não có thể được tính bằng công thức:
Lưu lượng máu não = Áp lực tưới máu não / Sức cản mạch não (1)
Ở đây, áp lực tưới máu não được tính bằng sự chênh lệch giữa huyết áp
trung bình và áp lực trong sọ. Sức cản mạch não phần lớn được quyết định
bởi sự co giãn của các tiểu động mạch, do đó phương trình (1) có thể được
biểu diễn như sau:
Lưu lượng máu não = (2)
Áp lực chính trong tuần hoàn não được cho là áp lực tưới máu não,
trong đó:


4

Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực trong sọ.

Trong điều kiện bình thường, phản ứng tự điều hoà của cơ thể nhờ vào
sự tăng hoặc giảm sức cản các mạch máu não sẽ duy trì lưu lượng máu não
một cách ổn định. Khi áp lực tưới máu não nằm ngoài khoảng giới hạn tự điều
hòa này thì phản ứng giãn mạch hoặc co mạch não là không đủ để có thể duy
trì mức lưu lượng máu não bình thường. Trong đột quỵ não, khi phản ứng tự
điều hòa của áp lực tưới máu não bị rối loạn sẽ dẫn đến sụt giảm mạnh lưu
lượng máu não, khi đó với mức huyết áp trung bình là 60 mmHg sẽ không đủ
đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa bình thường, tổn thương thiếu máu não
cục bộ có thể xảy ra chỉ sau 15 đến 30 phút [8], [9].
1.1.2. Mối quan hệ lưu lượng máu não – chuyển hóa oxy não
Lưu lượng máu não sẽ biến đổi tương quan với mức chuyển hoá và nhu
cầu oxy của nhưng khu vực não. Những khu vực não hoạt động mạnh có mức
chuyển hóa cao hơn và nhu cầu cần nhiều oxy hơn thì lưu lượng máu não sẽ
cao hơn và ngược lại. Cơ chế này xảy ra thông qua một số chất chuyển hóa
như: H+, K+, CO2, adenosin, các chất trung gian tiêu huỷ glucose, các chất
chuyển hóa phospholipid và nitric oxid. Mối tương quan giữa lưu lượng máu
não và tiêu thụ oxy não có thể biểu diễn như sau:
Chênh lệch oxy động – tĩnh mạch não =
Bình thường, thay đổi trong mức chuyển hoá oxy não được đảm bảo
bởi những thay đổi trong lưu lượng máu não để nhằm duy trì một cách tương
đối chênh lệch oxy động – tĩnh mạch não ổn định.


5

1.1.3. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến chuyển hóa oxy não
• Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch (PaCO2)
PaCO2 có ảnh hưởng đến sức cản mạch não [26],[22]. Khi PaCO 2 tăng
làm giãn mạch máu não và tăng lưu lượng máu não. Khi PaCO 2 giảm có tác
dụng ngược lại [5], [10], [11].

• Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2)
PaO2 ít ảnh hưởng trên lưu lượng máu não hơn so với PaCO 2. Lưu
lượng máu não không đổi khi PaO2 trên 50 mmHg, tăng nhẹ khi PaO2 dưới 50
mmHg và tăng gấp đôi ở PaO2 dưới 30 mmHg với mức PaCO2 ổn định [26].
Nếu phối hợp với giảm PaCO2 (do tăng không khí) lưu lượng máu não sẽ
không tăng cho đến khi PaO2 dưới 35 mmHg. Lưu lượng máu não sẽ giảm
xuống khi PaO2 ở mức quá cao trên 350 mmHg.
• Một số yếu tố khác:
- Độ nhớt của máu: được quyết định bởi kích thước, nồng độ hồng cầu;
nhiệt độ, pH, mức protein và lipid máu... Lưu lượng máu não sẽ tăng khi thiếu
máu nặng hoặc độ nhớt của máu giảm và ngược lại, lưu lượng máu não sẽ giảm
khi độ nhớt của máu tăng.
- Nhiệt độ cơ thể: Chuyển hóa oxy não giảm khi có hạ nhiệt độ cơ thể
và ngược lại. Tốc độ tiêu thụ oxy của não và lưu lượng máu não tăng cho đến
khi nhiệt độ cơ thể đạt 42oC.
1.1.4. Các phương pháp theo dõi chuyển hoá oxy của não [6]
1.1.4.1. Các phương pháp theo dõi gián tiếp
+ Đo bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong: Theo dõi bão hòa oxy tĩnh
mạch cảnh trong (Saturation jugular venous oxygenation SjO 2) đã được thực
hiện từ những năm 1980, kỹ thuật này đo gián tiếp, giúp đánh giá chuyển hoá
oxy của não. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách đưa ngược dòng một ống


6

thông vào tĩnh mạch cảnh trong đi lên vào xoang tĩnh mạch. Vai trò của SjO 2
trong lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi tình trạng thiếu máu
cục bộ não, tình trạng xung huyết não cũng như trong tiên lượng ở bệnh nhân
tổn thương não. Việc theo dõi SjO2 cũng có một số hạn chế như:
- Nó chỉ đo độ bão hòa toàn bộ của một bán cầu.

- Có thể không thay đổi SjO2 cùng với mức tăng của áp lực trong sọ cho
đến khi xảy ra lọt hạnh nhân tiểu não.
- Có pha trộn với máu tĩnh mạch của bán cầu bên đối diện và từ tĩnh
mạch ngoài sọ.
+ Quang phổ cận hồng ngoại: Quang phổ cận hồng ngoại (Near Infra
Red Spectroscopy NIRS) là kỹ thuật không xâm lấn có thể được sử dụng để
theo dõi oxy mô não trên nhiều khu vực của bề mặt não. Kỹ thuật này dựa
trên việc truyền tải và hấp thụ bức xạ điện từ hồng ngoại gần (700 - 1.000 nm)
ở các bước sóng khác nhau khi nó đi qua các mô. Đây là kỹ thuật theo dõi
chuyển hoá oxy rất tốt nhưng có sự sai số rất lớn. Các yếu tố có thể ảnh
hưởng đến sự hấp thụ của mô bao gồm: độ dày hộp sọ, vỏ myelin, dịch não
tủy, ánh sáng môi trường xung quanh và những thay đổi trong lưu lượng máu
ngoài sọ. Điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả theo dõi.
1.1.4.2. Các phương pháp theo dõi trực tiếp
+ Đo áp lực oxy nhu mô não: trình bày kỹ trong mục 1.4
+ Microdialysis (vi lọc não): Vi lọc não là phương pháp theo dõi thần kinh
sử dụng các kỹ thuật mao mạch để lấy mẫu các chất nội sinh trong dịch ngoại
bào của tổ chức não bao gồm chất nền cơ bản và các chất chuyển hóa, các
cytokine và thuốc.
Nguyên lý của vi lọc não: Ống thông vi lọc bao gồm hai ống đồng tâm
kết thúc bằng một màng lọc máu ở đầu tận. Một chất lỏng sinh lý (perfusate)
được bơm xuống qua một ống tới màng lọc mà được tiếp xúc với dịch ngoại
bào xung quanh. Chất lỏng này sau đó đi ngược lên qua ống khác, được thu


7

thập lại vào buồng lọc. Như vậy, thành phần các chất trong buồng vi lọc sẽ
phản ánh môi trường của khoang ngoại bào.
1.2. Sinh lý bệnh và chuyển hoá trong tai biến nhồi máu não [12], [2], [13-20].

Hai phần ba căn nguyên gây nhồi máu não là do huyết khối, một phần
ba do tắc mạch. Huyết khối do tổn thương thành mạch tại chỗ, các thành phần
hữu hình của máu kết tập vào gây hẹp lòng mạch rồi tắc mạch. Tắc mạch do
cục tắc đi từ một mạch ở xa não (tim, mạch máu lớn vùng cổ) bong ra đi theo
dòng máu lên não, đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn dừng lại và gây tắc mạch. Các
rối loạn huyết động tại chỗ gây ra do hẹp hoặc tắc động mạch làm giảm áp lực
tưới máu não, dẫn đến tổn thương nhu mô não trong nhồi máu não ở các mức
độ khác nhau tùy thuộc vào lưu lượng tuần hoàn khu vực, thời gian bị thiếu
máu.
Vùng trung tâm ổ nhồi máu có lưu lượng tuần hoàn dưới
15ml/100g/phút, không đủ để tế bào sống và vùng xung quanh ổ nhồi máu
(vùng “nửa tối”) có lưu lượng máu khoảng 25ml/100/phút, đủ để tế bào sống.
Thuật ngữ vùng “nửa tối” để chỉ một trạng thái đặc biệt của vùng thiếu máu
não, trong đó các tế bào thần kinh mất các hoạt động dẫn truyền nhưng về mặt
sinh lý vẫn nguyên vẹn và sự chênh lệch ion màng vẫn được bảo tồn, điều trị
hợp lý sẽ có khả năng hồi phục, vì vậy còn gọi là vùng điều trị. Thời gian tồn
tại vùng “nửa tối” gọi là cửa sổ điều trị, thường là 3-72 giờ, quá thời gian đó
các tế bào sẽ trở thành hoại tử. Vì vậy, điều trị càng sớm càng tốt trong tổn
thương nhồi máu não, “thời gian là não” [2].


8

Hình 1.1. Vùng “nửa tối” trong nhồi máu não [2]
Những hậu quả cơ bản trong tổn thương não tối cấp và cấp tính là phù
độc tế bào do mất cân bằng ion màng và phù não vận mạch do tổn thương
hàng rào máu não. Ngay khi mất cung cấp máu cho vùng não bộ sẽ khởi phát
“dòng thác” thiếu máu và gây ra các tổn thương não. Một loạt các sự kiện
sinh hóa xảy ra dẫn đến sự tan rã của màng tế bào và chết tế bào thần kinh ở
trung tâm ổ nhồi máu (Sơ đồ 1.1). Các lý thuyết về nhồi máu não cho thấy,

tăng can-xi nội bào là một trong những yếu tố quan trọng trong cơ chế tổn
thương tế bào thần kinh. Tăng can-xi nội bào không chỉ làm tăng tính thấm
của màng với ion Ca2+ mà còn gây kích thích quá mức tế bào sản sinh ra các
gốc tự do, kích thích các men phụ thuộc can-xi: calpain, endonuclease,
ATPase, phospholipase, hậu quả gây độc tế bào, tiêu tế bào và tế bào chết kiểu
hoại tử. Màng tế bào bị phá hủy bởi các men tiêu bào, càng làm tăng tính
thấm của màng đối với các ion và các chất hóa học trung gian gây hại tế bào.
Ty thể bị tổn thương giải phóng ra các gốc oxy tự do, các yếu tố gây chết tế
bào theo chương trình (như cytochrom-C) vào trong tế bào và tế bào tự chết
dần. Các sản phẩm của quá trình này được giải phóng vào môi trường xung
quanh và làm tổn thương thêm các tế bào thần kinh lân cận [2].


9

Sơ đồ 1.1. Rối loạn sinh hóa trong ổ nhồi máu [12]
(LLTHN: lưu lượng tuần hoàn não; NM: nhồi máu; TB: tế bào)
Bên cạnh các tổn thương cấp tính, người ta thấy có hai cơ chế quan
trọng tham gia vào tổn thương thêm nhu mô não sau thiếu máu, đó là đáp ứng
viêm và đáp ứng oxy – hóa quá mức (Sơ đồ 1.2) [12]. Các nghiên cứu cho
thấy trong nhồi máu não cấp rất nhiều các gốc tự do ROS (reactive oxygen
species) được tạo ra và có sự tăng các chất chỉ điểm sinh học của quá trình
viêm như interleukin-6, hs-CRP, TNF-α, sự xâm nhập của các tế bào viêm vào
nhu mô não vùng thiếu máu... [13], [14]. Đồng thời người ta cũng thấy mối
quan hệ giữa sự tập trung nồng độ các sản phẩm này trong máu với mức độ
tổn thương cũng như tiên lượng xấu cho sự phục hồi thần kinh [15], [16]. Cho
nên, các quá trình này được cho là trung gian quan trọng gây tổn thương nhu
mô trong thiếu máu não cấp.
Đáp ứng viêm quá mức có thể có tác động xấu như làm tổn thương
thiếu máu trầm trọng hơn do các sản phẩm trung gian hóa học gây co mạch

như leucotrien và prostaglandin; sự ức chế phân hủy fibrin, sự lắng đọng
fibrin quanh mạch máu bị tổn thương, kết hợp với sự kết tập tiểu cầu, bạch
cầu trong các vi mạch và gây huyết khối. Trong hệ thần kinh trung ương, các


10

vi tế bào đệm đóng vai trò chủ chốt như thẩm quyền miễn dịch và vai trò của
những tế bào thực bào tại chỗ. Vi tế bào đệm bị hoạt hóa bởi thiếu máu có thể
chuyển dạng thành đại thực bào và giải phóng ra nhiều chất trong đó có
những chất có vai trò bảo vệ thần kinh (chất dinh dưỡng thần kinh, yếu tố
tăng trưởng giống insulin I (IGF-I), có những chất gây độc tế bào (các
cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-β, IL-6 và các phân tử độc tế bào khác như
NO, ROS). Các tế bào sao cũng như vi tế bào đệm có khả năng tiết ra các yếu
tố tiền viêm như cytokin, chemokin và NO. Các cytokine này làm tăng sự bộc
lộ các phần tử kết dính tế bào (CAMs). Trong vòng 4 đến 6 giờ sau khởi phát
thiếu máu, các bạch cầu từ tuần hoàn máu sẽ kết dính vào thành mạch và di
chuyển vào mô não, và phóng thích thêm các chất trung gian tiền viêm, gây
tổn thương não thứ phát ở vùng “nửa tối”. Bạch cầu đa nhân trung tính là loại
bạch cầu bám dính và xuyên mạch xâm nhập vào mô não sớm nhất [3],[19].
Bạch cầu máu ngoại vi, homocystein và CRP cao hơn có tiên lượng phục hồi
kém sau một năm tai biến mạch máu não trong đó hs-CRP là yếu tố có giá trị
tiên lượng độc lập (OR=1,06; 95%CI: 1,027-1,093; p = 0,0003), giá trị tiên
lượng mạnh hơn khi kết hợp từ trên hai trong ba yếu tố này [17]. Adam Denes
và cộng sự cho thấy đáp ứng viêm hệ thống là yếu tố làm tăng tình trạng tổn
thương mô não, tổn thương hàng rào máu – não và phù não. Đây là một trong
những nhân tố chính gây giảm tiên lượng phục hồi và độc lập với kích thước
ổ nhồi máu [18]. Có sự liên quan giữa tăng nồng độ các dấu ấn gây viêm
trong máu ngoại vi (protein C phản ứng, fibrinogen, số lượng bạch cầu) với
tình trạng tai biến mạch máu não nặng, tiên lượng phục hồi kém và tử vong

[16], [19-21].
Như thế, quá trình viêm không chỉ có khả năng gây tổn thương nhu mô
não mà còn có vai trò quan trọng trong quá trình sửa chữa mô tổn thương
trong suốt thời gian phục hồi sau thiếu máu não. Do đó, cân bằng các yếu tố


11

tham gia quá trình viêm không chỉ giúp kiểm soát tổn thương mà còn có lợi
cho quá trình phục hồi sau này.
Tóm lại, tế bào thần kinh có thể chết theo hai cơ chế là chết theo kiểu
hoại tử (necrosis) do phù tế bào, bị phá hủy trực tiếp dưới tác động của men
tiêu protein và gốc tự do; chết theo chương trình do tăng giải phóng
cytochrom C- yếu tố quan trọng hoạt hóa quá trình chết theo chương trình.
Chết kiểu hoại tử chủ yếu xảy ra ở vùng trung tâm ổ nhồi máu còn chết theo
chương trình gặp chủ yếu ở vùng bị giảm tưới máu và đáp ứng oxy – hóa quá
mức đóng góp quan trọng vào cả tổn thương chết tế bào kiểu hoại tử và chết
theo chương trình. Các liệu pháp điều trị hỗ trợ có thể tập trung vào việc cải
thiện tuần hoàn, tăng khả năng chịu đựng của tế bào bao gồm tế bào thần kinh
và mạch máu trong điều kiện thiếu máu, giảm tác động của gốc tự do và kiểm
soát đáp ứng viêm để gia tăng cơ hội sống sót cho tế bào vùng “nửa tối”, gia
tăng cơ hội phục hồi cho người bệnh.

Sơ đồ 1.2. Các yếu tố tham gia vào tổn thương não sau thiếu máu [12]
1.3. Sinh lý bệnh và chuyển hoá trong tai biến chảy máu não.
Một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra chảy máu não là tăng
huyết áp. Tăng huyết áp gây ra bệnh lý mạch máu nhỏ mãn tính đặc trưng bởi
sự phân mảnh, thoái hóa, và cuối cùng là vỡ những mạch máu nhỏ trong não

12

(lipohyalinosis) [22]. Hầu hết chảy máu trong chảy máu não do tăng huyết áp
xảy ra tại hoặc gần các nhánh rẽ của những động mạch nhỏ có đường kính
100-400 µm. Vỡ nhiều vị trí cũng có thể xảy ra và một số kèm theo các lớp
kết tập tiểu cầu và fibrin [23], [24].
Trong nghiên cứu của Wiener [25], vị trí của chảy máu não do tăng
huyết áp như sau: 65% trong các hạch nền, 15% trong chất trắng dưới vỏ,
10% tiểu não và 10% cầu não. Các vị trí chảy máu não thường gặp do tăng
huyết áp trong hình 1.2.
Mặc dù ban đầu người ta tin rằng chảy máu não là biến cố một pha
[26], các nghiên cứu gần đây cho thấy mở rộng ổ chảy máu sớm là thường
gặp [27], [28], [29]. Kết quả CLVT cho thấy tăng thể tích ổ chảy máu với tỷ lệ
khác nhau ở các bệnh nhân (3-40%) và chủ yếu xảy ra trong 24 giờ đầu. Các
yếu tố có liên quan đến mở rộng ổ chảy máu trong giai đoạn đầu bao gồm tiền
sử nhồi máu não, bệnh gan, đái tháo đường không kiểm soát, tăng huyết áp
tâm thu lúc nhập viện (195 mmHg), tiền sử nghiện rượu, rối loạn đông máu
(nồng độ fibrinogen thấp), ổ chảy máu lớn trên CLVT ban đầu, hình dạng
không đều của ổ chảy máu, lượng bạch cầu ngoại vi cao và thân nhiệt cao lúc
nhập viện [30], [31], [32]. Brott đã ghi nhận 36% ổ chảy máu lớn lên thêm
trong 1 giờ đầu và thêm 12% trong vòng 20 giờ [33]. Kazui báo cáo 36%
chảy máu não lớn lên thêm trong vòng 3 giờ đầu và thêm 11% sau 3 giờ [34].


13

Hình 1.2. Các vị trí chảy máu não do tăng huyết áp [24]
1.3.1. Vùng tổn thương có thể hồi phục trong chảy máu não:
Nhu mô não cạnh vùng tổn thương bị chiếm chổ và bị chèn ép do máu
thoát mạch. Nghiên cứu trên động vật cho thấy máu này gây kích thích nhu

mô não và có một vùng phù nề, thiếu máu và hoại tử chảy máu ở ngay bên
cạnh của cục máu đông (vùng “nửa tối” thiếu máu cục bộ) [35]. Vùng não
thiếu máu cục bộ này có thể có thể tích lớn hơn ổ chảy máu nhiều lần. Nghiên
cứu lưu lượng máu não với chụp cắt lớp bức xạ photon đơn ở bệnh nhân chảy
máu não đã xác nhận có một vùng thiếu máu “nửa tối” quanh ổ chảy máu
[36].
Kano và Nonomura đã điều trị phục hồi một số khiếm khuyết thần kinh
ở bệnh nhân chảy máu não bằng oxy cao áp [37]. Điều này làm các nhà khoa
học có thể hy vọng về sự hiện diện của một vùng tổn thương thần kinh có thể
hồi phục. Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy, việc điều trị kịp
thời và loại bỏ sớm các tổn thương choán chỗ có thể làm giảm tổn thương
thiếu máu cục bộ [38]. Nghiên cứu SPECT trên 14 bệnh nhân chảy máu não
cho kết quả hồi phục tốt hơn ở vùng thiếu máu “nửa tối” ở bệnh nhân phẫu
thuật lấy máu tụ so với bệnh nhân điều trị nội khoa bảo tồn [39]. Những


14

nghiên cứu trên động vật, dùng thuốc ức chế kênh canxi như nimodipine làm
giảm đáng kể thể tích vùng thiếu máu cục bộ xác định trên mô bệnh học [38].
Có giả thiết cho răng sự tổn thương tế bào thần kinh ở vùng thiếu máu
“nửa tối” quanh ổ chảy máu là do quá trình apoptosis. Apoptosis được kích
hoạt từ các neuron trong não sau tổn thương đụng dập não [40]. Phát hiện này
cũng được Clark báo cáo [41]. Hiện nay nhiều nghiên cứu chứng minh cơ chế
chết tế bào theo chương trình chịu trách nhiệm gây chết tế bào trong đột quỵ
não [3]. Kích thước của ổ chảy máu quyết định mức độ tăng áp lực trong sọ
và các hậu quả lâm sàng từ nhức đầu đến hôn mê, thoát vị não và tử vong.

Hình 1.3. Vùng “nửa tối” trong chảy máu não [35]
1.4. Phương pháp theo dõi áp lực oxy nhu mô não [6]

1.4.1. Nguyên lý:
Hiện nay, áp lực oxy nhu mô não được đo theo nguyên tắc Clark với
điện cực nhỏ (đường kính khoảng 0,5 mm). Oxy khuếch tán qua màng
polyethylen của điện cực, đi vào buồng điện phân. Trong buồng điện phân, O2
chuyển thành OH- tại cực âm. Số lượng O2 sẽ được mã hoá từ việc thay đổi
các tín hiệu điện của điện cực (hình 1.4).
2H2O + O2 ↔ 2H2O2 ↔ 4OH- + 4e
Diện tích vùng nhu mô đo được là khoảng 15 mm2.


15

Hình 1.4. Nguyên lý hoạt động của các vi điện cực [6]
1.4.2. Kỹ thuật đặt ống thông đo PbtO2:
Vị trí đặt điện cực vẫn còn đang được tranh luận. Việc theo dõi tại chỗ
như vậy có đại diện được cho toàn bộ não không vẫn còn là câu hỏi chưa
được giải quyết. Lý tưởng nhất, điện cực theo dõi này phải được đặt tại vị trí
cạnh vùng tổn thương. Tuy nhiên, trong lâm sàng, việc đặt được ống thông
cạnh vùng tổn thương là rất khó khăn. Vì vậy, các điện cực nhỏ này thường
được đưa vào thùy trán của não [42]. Sau khi tạo một lỗ khoan trên xương sọ
tại vị trí điểm Kocher, màng cứng được làm thủng. Sau đó, bolt chuyển đổi sẽ
được gắn vào lỗ khoan trên xương sọ. Bộ phận này có hai kênh riêng biệt:
một kênh cho ống thông đo PbtO2, một kênh cho ống thông đo áp lực trong
sọ.

Hình 1.5. Ống thông đo áp lực oxy nhu mô não [43]


16

Sau khi khoan sọ và can thiệp, không thể tránh khỏi các tổn thương nhỏ
trong nhu mô não. Bình thường, khu vực của các mô bị tổn thương không
đáng kể. Tuy nhiên, ngay sau khi đặt ống thông, PbtO 2 vẫn còn chịu ảnh
hưởng của vùng bị tổn thương nên số liệu ghi ban đầu có thể không cung cấp
thông tin một cách chính xác. Giá trị PbtO2 được cung cấp bởi các điện cực
nhỏ đại diện cho số lượng O2 giải phóng trong các dịch kẽ và tương ứng với
lượng oxy có sẵn ở cấp độ tế bào. Giá trị PbtO 2 sẽ được ghi sau khi đặt ống
thông 2 giờ để đảm bảo sự chính xác.
1.4.3. Hệ thống theo dõi áp lực oxy nhu mô não LICOX®
Hệ thống đo áp lực oxy nhu mô não được sử dụng trong nghiên cứu của
chúng tôi là hệ thống LICOX®. Hệ thống LICOX® này bao gồm:
-

Ống thông theo dõi PbtO2 (CC1P1)
Ống thông theo dõi áp lực trong sọ trong nhu mô não Camino
Dây cáp nối giữa các ống thông này với LICOX® PMO box
Bộ chuyển đổi tín hiệu LICOX® PMO box.

Các thiết bị này được kết nối với máy theo dõi Phillips MP30.
1.4.4. Giá trị áp lực oxy nhu mô não PbtO2
Theo rất nhiều tài liệu, giá trị bình thường của PbtO 2 nằm trong khoảng
từ 20 đến 35mmHg [7], [43]. Giá trị PbtO2 phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
 Khi PbtO2 thấp, có thể do các nguyên nhân sau:
• Nhu cầu oxy của não tăng lên, dẫn đến tăng sử dụng oxy gồm có: tình
trạng tăng áp lực trong sọ, run cơ làm tăng chuyển hoá, đau, do kích
thích, do sốt và có thể do co giật (rất hay gặp trong đột quỵ não)
• Giảm cung cấp oxy: huyết động không ổn định (tụt huyết áp kéo dài),
thiếu thể tích tuần hoàn, thiếu máu dẫn đến không có nguồn vận chuyển
oxy, giảm phân áp oxy trong khí thở vào
 Khi PbtO2 tăng cao, có thể do các nguyên nhân sau:

• Giảm nhu cầu oxy: do an thần, giãn cơ và gây mê quá mức


17
• Tăng cung cấp oxy: tăng phân áp oxy trong khí thở vào, hạ nhiệt độ
làm chuyển hoá toàn cơ thể giảm xuống dẫn đến chuyển hoá tại não
cũng giảm
Việc duy trì giá trị PbtO2 trong khoảng bình thường có ý nghĩa rất lớn.
Như chúng ta đã biết, tế bào não cần rất nhiều oxy trong quá trình chuyển hoá
của mình. Nếu tình trạng thiếu oxy xảy ra, ty thể của các tế bào não bị tổn
thương đầu tiên. Sau đó dẫn đến mất dẫn truyền thần kinh và cuối cùng sẽ xảy
ra sự hoại tử tế bào [44].
Tuy oxy rất cần cho các tế bào não như vậy nhưng việc duy trì áp lực oxy
nhu mô não quá cao cũng không mang lại lợi ích, ngược lại nó còn làm nguy
hại đến tế bào. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra, quá nhiều oxy sẽ dẫn đến tích tụ
các gốc oxy tự do. Các gốc oxy này là chất oxy – hoá rất mạnh sẽ oxy – hoá
nhanh các tế bào thần kinh và rút ngắn vòng đời của các tế bào này [45]. Bên
cạnh đó, Bulte cũng đã cho thấy, oxy nhu mô não quá cao cũng sẽ dẫn đến
việc các mạch máu não bị co thắt làm giảm dòng máu đến não và giảm tưới
máu não [46].
1.5. Phác đồ điều trị dựa theo hướng dẫn của PbtO2 phối hợp với áp lực
trong sọ
Dữ liệu PbtO2 bắt đầu ghi lại và điều chỉnh sau khi kết thúc quá trình đặt
ống thông là 2 giờ để tránh hiện tượng nhiễu.
Tất cả bệnh nhân đột quỵ não trong nghiên cứu được điều trị dựa theo
phác đồ hướng dẫn điều trị của tác giả Wilensky để đạt được đích điều trị đảm
bảo mức PbtO2 bình thường từ 20 đến 35 mmHg [43]:
- Duy trì áp lực tưới máu não lớn hơn hoặc bằng 60 mmHg.
- Duy trì huyết áp trung bình từ 90 mmHg trở lên, áp lực tĩnh mạch trung
tâm từ 8 đến 12 mmHg bằng truyền dịch hoặc dùng thuốc vận mạch.

- Duy trì áp lực trong sọ dưới 20 mmHg.


18

- Duy trì áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) trên 100 mmHg
và PaCO2 từ 35 đến 40 mmHg bằng điều chỉnh máy thở.
* Nếu giá trị PbtO2 từ 15 đến dưới 20 mmHg: Điều chỉnh theo các đích
- Về hô hấp:
+ Điều chỉnh tư thế đầu bệnh nhân đảm bảo áp lực trong sọ dưới 20
mmHg
+ Thông thoáng đường thở, hút đờm cho bệnh nhân nếu có
+ Đảm bảo PaCO2 từ 35 đến 40 mmHg bằng điều chỉnh thông số trên máy
thở
+ Tăng FiO2 lên 100% và theo dõi đáp ứng
+ Nếu vẫn không đạt đích, tăng PEEP lên 10 cmH2O
- Về tuần hoàn:
+ Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 đến 12 mmHg và duy trì huyết áp
trung bình 90 đến 110 mmHg bằng bồi phụ thể tích tuần hoàn và/hoặc vận
mạch ( ví dụ: Noradrenalin)
+ Truyền khối hồng cầu nếu Hb dưới 100 g/l
- Về thần kinh:
+ Đảm bảo áp lực trong sọ dưới 20 mmHg (bình thường từ 0 đến 15
mmHg)
+ Đảm bảo áp lực tưới máu não lớn hơn hoặc bằng 60 mmHg (bình
thường từ 60 đến 100 mmHg)
+ Nếu không duy trì được áp lực trong sọ theo đích có thể cân nhắc dẫn
lưu dịch não – tuỷ ra ngoài (qua dẫn lưu não thất). Điều này có thể giảm áp
lực trong sọ.
+ Dùng an thần, giãn cơ

19

+ Truyền dung dịch ưu trương, ví dụ như mannitol 20% (50 – 100 ml)
phối hợp với furosemid hoặc không. Chú ý không sử dụng mannitol nếu áp
lực thẩm thấu máu trên 320 mOsm/l hay nồng độ Na+ máu trên 150 mmol/l
+ Nếu không kiểm soát được, chụp lại CLVT sọ não loại trừ chảy máu
tại chỗ, phù não tăng lên hoặc thiếu máu não.
- Khác:
+ Nếu bệnh nhân sốt quá cao mà không thể giảm nhiệt độ bằng thuốc, có
thể cân nhắc hạ thân nhiệt điều trị.
+ Nếu vẫn không đạt đích PbtO 2 có thể cân nhắc hội chẩn với phẫu thuật
viên mở xương sọ giảm áp.
* Nếu giá trị PbtO2 dưới 15 mmHg: Điều chỉnh theo các đích giống như khi
PbtO2 từ 15 đến 20 mmHg chú ý thêm
- Về hô hấp:
+ Nâng FiO2 lên 100%
+ Cân nhắc tăng thông khí
+ Tìm các nguyên nhân có thể có, ví dụ: tràn khí màng phổi, viêm phổi,
suy giảm chức năng tim mạch (nhồi máu cơ tim, suy tim),…
- Về tuần hoàn:
+ Duy trì huyết áp trung bình 120 đến 130 mmHg bằng bồi phụ thể tích
tuần hoàn và/hoặc sử dụng vận mạch
+ Duy trì Hb trên 120 g/l
- Nếu các biện pháp trên đã thực hiện mà vẫn không đạt được đích điều trị:
+ Chụp lại CLVT đánh giá vị trí ống thông, loại trừ tụ máu quanh ống
thông, phù não lan rộng…
+ Nếu PbtO2 vẫn không đạt đích điều trị, thảo luận với phẫu thuật viên
cân nhắc mở xương sọ giảm áp.

20

* Nếu PbtO2 trên 35 mmHg: Điều chỉnh các yếu tố có thể làm tăng PbtO 2
(thường là giảm cường độ hỗ trợ)
- Về hô hấp:
+ Giảm FiO2 và/hoặc giảm PEEP nếu PEEP trên 5 mmHg
- Về tuần hoàn:
+ Nếu đang dùng vận mạch, có thể giảm liều vận mạch nếu huyết áp
trung bình trên 110mmHg. Nếu bệnh nhân không dùng vận mạch, có thể dùng
thuốc hạ huyết áp. Tuy nhiên luôn phải khống chế để đạt áp lực tưới máu não
trên 60 mmHg.
* Nếu PbtO2 = 0 mmHg:
- Chụp lại CLVT sọ não kiểm tra lại vị trí ống thông, tìm dấu hiệu tụ máu
xung quanh chân ống thông. Khi đó, có thể rút ống thông và đặt ống thông
khác thay thế nếu cần thiết.
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước áp dụng kỹ thuật theo dõi
phân áp oxy nhu mô não trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
1.6.1. Nghiên cứu của Vũ Hoàng Phương [6]:
Mục tiêu: Phân tích vai trò tiên lượng của PbtO 2 trong chấn thương sọ
não nặng. Đánh giá kết quả điều trị trong chấn thương sọ não nặng theo phác
đồ dựa vào hướng dẫn của PbtO2
Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, phân tích và có đối
chứng thực hiện tại bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức trên 92 bệnh nhân chấn
thương sọ não trong thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 01 năm 2015.
Kết quả: Yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng sau khi đưa vào phép hồi qui logistic là giá trị PbtO 2 thấp dưới 10
mmHg sau khi đặt (OR = 20,9), giá trị PbtO 2 thấp dưới 15mmHg phối hợp với
tăng áp lực trong sọ cao > 30 mmHg sau khi đặt (OR = 20,9). Phân tích đơn biến

21

các yếu tố nguy cơ của kết cục xấu ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho
thấy chưa có một biến số nào là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa (p > 0,05)
Kết luận của nghiên cứu:
- Đối với tử vong: các yếu tố nguy cơ độc lập của PbtO 2 liên quan đến tử
vong là giá trị PbtO2 thấp dưới 10 mmHg sau khi đặt; giá trị PbtO2 thấp dưới 15
mmHg phối hợp với tăng áp lực trong sọ trên 30 mmHg sau khi đặt; giá trị
PbtO2 trung bình dưới 15 mmHg phối hợp với áp lực trong sọ trung bình trên
30 mmHg trong 24h đầu và PbtO2 thấp dưới 10 mmHg kéo dài trên 7 giờ trong
suốt toàn bộ thời gian theo dõi.
- Đối với kết cục xấu: có một yếu tố nguy cơ độc lập là PbtO 2 thấp dưới
15mmHg kéo dài trên 4 giờ.
- Phác đồ điều trị trên hướng dẫn dựa vào PbtO 2/Áp lực trong sọ có xu
hướng làm giảm được 10% tỷ lệ tử vong và tăng gần 8% tỷ lệ bệnh nhân có
kết cục tốt sau 6 tháng so với phác đồ điều trị thông thường theo hướng dẫn
dựa vào áp lực trong sọ/áp lực tưới máu não.
1.6.2. Nghiên cứu của Eriksson [49]:
Mục tiêu: Đánh giá vai trò của PbtO2 trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng.
Phương pháp: Tiến cứu 32 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Theo
dõi các thông số PbtO2, áp lực trong sọ, áp lực tưới máu não mỗi 4 giờ.
Kết quả: Nhóm bệnh nhân sống có giá trị PbtO 2 cao hơn nhóm bệnh
nhân tử vong (F = 12,898, p < 0,001). Giá trị áp lực trong sọ giữa nhóm bệnh
nhân sống với nhóm bệnh nhân tử vong (F = 1,690; p = 0,204), cũng như áp
lực tưới máu não giữa hai nhóm (F = 0,764; p = 0,389) khác biệt không có ý
nghĩa thống kê.
Kết luận của nghiên cứu: Giá trị của PbtO2 trong 72 giờ đầu giúp tiên

lượng tử vong. Giá trị PbtO2 dưới 29 mmHg có giá trị tiên lượng tử vong.


22

1.6.3. Nghiên cứu của Ramakrishna [50]:
Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa PbtO2 và tử vong sau chảy máu
dưới nhện do vỡ phình mạch não.
Phương pháp: Nghiên cứu 46 bệnh nhân chảy máu dưới nhện. Tất cả
bệnh nhân đều được điều trị theo đích áp lực trong sọ, áp lực tưới máu não và
PbtO2. Đánh giá mối liên quan giữa PbtO2 và tỷ lệ tử vong sau 1 tháng.
Kết quả: 25 bệnh nhân tử vong (54%). PbtO2 hàng ngày ở nhóm sống vao
hơn nhóm tử vong (33,94 ± 2,74 vs 28,14 ± 2.59 mm Hg; p = 0,05). Áp lực
trong sọ khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở nhóm sống và nhóm tử vong.
Kết luận của nghiên cứu: Trong chảy máu dưới nhện, bệnh nhân tử vong
có thể liên quan đến PbtO2 thấp.
1.6.4. Nghiên cứu của Sang Bae Ko [48]:
Mục tiêu: Xác định vai trò của theo dõi đa phương thức, trong đó có sự
kết hợp của theo dõi áp lực trong sọ và PbtO2 trong tối ưu hoá áp lực tưới máu
não và giảm những thương tổn thứ phát sau chảy máu trong sọ.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 18 bệnh nhân hôn mê do chảy
máu não được theo dõi đa phương thức trong đó có áp lực trong sọ và PbtO 2.
Thời gian từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 9 năm 2010.
Kết quả: Nguy cơ của thiếu oxy nhu mô não tăng lên khi áp lực tưới máu
não thấp. Phân tích đa biến cho thấy áp lực tưới máu não dưới 80 mmHg có liên
quan với nguy cơ thiếu oxy nhu mô não (OR = 1,5; CI 95% = 1,1 – 2,1; p =
0,01) khi so sánh với áp lực tưới máu não trên 100mmHg cùng dải tham chiếu.
Kết luận của nghiên cứu: Theo dõi PbtO2 có thể được sử dụng để xác
định đích áp lực tưới máu não nhằm tối ưu oxy nhu mô não. Nếu bệnh nhân
không được theo dõi nhiều thông số, duy trì áp lực tưới máu não trên 80

mmHg có thể làm giảm nguy cơ thiếu oxy nhu mô não.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn:
• Bệnh nhân trên 18 tuổi.
• Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ não cấp có chỉ định điều trị tích cực
bao gồm:
- Điểm hôn mê Glasgow ≤ 8 điểm và
- Tắc động mạch não giữa hoặc tắc động mạch cảnh trong có diện tích
tổn thương não trên 1/3 bán cầu hoặc
- Chảy máu não- não thất hoặc
- Chảy máu dưới nhện.
• Gia đình hoặc người đại diện đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn
sau:
• Bệnh nhân hôn mê có điểm hôn mê Glasgow = 3 và đồng tử hai bên
•
•
•
•

giãn tối đa sau khi được can thiệp và hồi sức.
Nhiễm khuẩn vùng da đầu định đặt.

Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
Tiền sử đang dùng thuốc chống đông.
Người đại diện của bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.2.1.1. Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai
2.2.1.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 11 năm 2017
2.2.1.3. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện


24

2.2.1.4. Phương tiện nghiên cứu
- Theo dõi áp lực oxy nhu mô não (PbtO 2): sử dụng ống thông LICOX®
IMC Oxygen Monitoring Probes and Kits (CC1P1), bộ chuyển đổi tín hiệu
PMO box và máy theo dõi nhiều thông số Phillips MP30.
- Theo dõi áp lực trong sọ: sử dụng ống thông Camino cùng với máy
theo dõi Intgra Neurosciences.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: tần số tim, huyết áp động mạch, nhịp
thở, bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2) bằng máy theo dõi nhiều thông số
GE Healthcare.
- Các xét nghiệm khí máu, công thức máu, máy thở,… là các máy đang
được sử dụng tại Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai.

Hình 2.1. Máy theo dõi nhiều thông số Phillips MP30


25

Hình 2.2. Máy theo dõi Intgra Neurosciences

Hình 2.3. Bộ chuyển đổi tín hiệu LICOX® PMO box
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
* Đánh giá vai trò của theo dõi áp lực oxy nhu mô não trong tiên lượng
và theo dõi bệnh nhân đột quỵ não cấp nặng
- Lấy các chỉ số theo dõi liên lục tại các thời điểm nghiên cứu.
- Tìm mối tương quan của giá trị PbtO2 với các thông số áp lực tưới máu
não, áp lực trong sọ, huyết áp trung bình trong theo dõi bệnh nhân đột quỵ