NGHIÊN cứu BIẾN đổi HÌNH THÁI cổ tử CUNG TRÊN THAI PHỤ có NGUY cơ CAO SINH NON BẰNG SIÊU âm ĐƯỜNG âm đạo

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

------

LÊ QUANG HÒA

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI CỔ TỬ CUNG
TRÊN THAI PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO SINH NON
BẰNG SIÊU ÂM ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

------

LÊ QUANG HÒA

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI CỔ TỬ CUNG
TRÊN THAI PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO SINH NON
BẰNG SIÊU ÂM ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 62720131
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh
TS. Nguyễn Mạnh Trí

HÀ NỘI – 2019


3

LỜI CẢM ƠN
Tôn kính biết ơn công lao sinh thành, giáo dưỡng của cha mẹ.
Sự động viên thường xuyên của cha mẹ đã giúp con tăng thêm quyết tâm
hoàn thành luận án!
Học trò xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn:
-

TTND - Phó Giáo sư - Tiến sỹ - Bác sỹ Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc

-

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
TTƯT - Tiến sỹ - Bác sỹ Nguyễn Mạnh Trí, Phó Giám đốc Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội.
Mặc dù bận nhiều công việc, các thầy luôn giành thời gian hướng dẫn

học trò, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu, kịp thời uốn nắn sửa chữa
những sai sót, không ngừng động viên học trò trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu.
Học trò xin bày tỏ sự biết ơn trước các ý kiến đóng góp quý giá của:
-

Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm

-

Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại Học Y Hà Nội.
Phó Giáo sư - Tiến sỹ Trần Danh Cường, Giám đốc bệnh viện Phụ

-

Sản Trung ương.
Phó Giáo sư - Tiến sỹ Đặng Thị Minh Nguyệt, Phó Chủ nhiệm Bộ

-

môn Phụ Sản Trường Đại Học Y Hà Nội.
Giáo sư – Tiến sỹ Phạm Minh Thông, Phó Giám đốc bệnh viện Bạch Mai.
PGS – Tiến sỹ Phạm Bá Nha, Trường Đại Học YHà Nội.
Phó Giáo sư – Tiến sỹ Lưu Thị Hồng, nguyên Vụ trưởng Vụ Sức khỏe
Bà mẹ và Trẻ em.


4

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học

-

Y Hà Nội
Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ và toàn thể

-

cán bộ, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội
Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện

-

Phụ Sản Trung ương
Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện Phụ

-

Sản Hà Nội
đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới vợ, con và những người
thân trong gia đình cùng bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên quan tâm,
động viên tôi học tập.
Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2019.
Lê Quang Hòa


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Quang Hòa, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Phụ Sản, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TTND - PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh và TTƯT - TS. Nguyễn Mạnh Trí.
-

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

-

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2019
Người viết cam đoan

Lê Quang Hòa


6

DANH MỤC VIẾT TẮT
Chữ viết
tắt

ACOG

Tiếng Anh
American Congress of
Obstetricians and Gynecologists

CTC
CCTC
FDA

US Food and Drug
Administration
Royal Australian and New

RANZCOG Zealand College of Obstetricians

RCOG

and Gynaecologists
Royal College of Obstetricians
and Gynecologists

TC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiếng Việt
Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ
Cổ tử cung
Cơn co tử cung

Cơ quan quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ
Hội sản phụ khoa Úc và New
Zealand
Hội sản phụ khoa
Hoàng Gia Anh
Tử cung


7

Chuyển dạ xảy ra trong khoảng 22 - 37 tuần là chuyển dạ sinh non.
Sinh non gây ra các vấn đề về sức khỏe trầm trọng, ảnh hưởng đến khoảng 5 13% các trẻ sơ sinh. Tỷ lệ sinh non ngày càng tăng với sự ra đời và phát triển
của hỗ trợ sinh sản ở tất cả các nước. Sinh non cũng là nguyên nhân chính gây
biến chứng lâu dài, bao gồm ảnh hưởng đến sự phát triển hệ thần kinh, bại
não, động kinh, mù, điếc và những rối loạn khác như loạn sản phế quản - phổi
và bệnh lý hệ lưới do non tháng. Hầu hết thai sinh non trước 24 tuần đều tử
vong. Thai sinh giữa 24 - 32 tuần dễ bị tử vong hoặc phải chịu hậu quả khuyết
tật suốt đời về thể chất và thần kinh, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã
hội [1].
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có khoảng 95 - 100
triệu sơ sinh ra đời, 1/10 số đó là sơ sinh non tháng, 1/4 số sơ sinh non tháng
này tử vong ngay khi ra đời. Tại Mỹ, theo thống kê năm 2005, tỷ lệ tử vong sơ
sinh chiếm 42/1000 ca sinh non so với chỉ 5/1000 ca sinh sống nói chung [2],
[3]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2011, tỷ lệ trẻ sinh non/nhẹ
cân chiếm 19% trong mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh; tỷ lệ tử vong sơ sinh
chiếm 59% số tử vong trẻ dưới 5 tuổi và 70,4% tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi.
Nguyên nhân sinh non có nhiều, nhưng những hiểu biết của y học về sinh non
lại ít, hơn 80% sinh non chưa tìm thấy nguyên nhân. Hầu hết các trường hợp
sinh non diễn biến âm thầm rồi kết thúc bằng chuyển dạ [4].

Động lực chính của chuyển dạ là cơn co tử cung. Trong chuyển dạ, các
cơn co tử cung xuất hiện có chu kỳ và mau dần làm xoá mở cổ tử cung đẩy
thai ra ngoài [5],[6]. Thực tế co bóp tử cung không chỉ xuất hiện trong chuyển
dạ. Các hoạt động như lao động gắng sức, thay đổi tư thế đột ngột, ho, rặn đại
tiện... gián tiếp làm tăng áp lực ổ bụng cũng có thể gây những cơn co tử cung.
Những co bóp tử cung này tuy không đạt cường độ, tần số của chuyển dạ, thai
phụ cũng không cảm nhận thấy nhưng đôi khi cũng có thể thành lập đầu ối,


8

lồi màng ối vào kênh cổ tử cung gây xoá mở cổ tử cung một cách âm thầm
với những thai kỳ nguy cơ cao sinh non.
Trước đây, tại hầu hết các quốc gia, việc chẩn đoán sinh non phần lớn
chỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng, dẫn đến có thể bỏ sót nhiều trường hợp dọa
sinh non không biểu hiện triệu chứng, cũng có thể làm tăng quá mức thai phụ
phải nhập viện không cần thiết làm gia tăng các can thiệp tiềm ẩn nhiều nguy
cơ. Ngày nay, do điều kiện y tế được cải thiện, với sự tiến bộ vượt bậc của y
học hiện đại cùng với sự giúp đỡ của các trang thiết bị tiên tiến, dân trí nâng
cao, các thai phụ đi khám thuận tiện và thường xuyên hơn, các thầy thuốc sản
khoa có cơ hội phát hiện sớm nhiều trường hợp doạ sinh non. Căn cứ trên các
bằng chứng y học hiện có, kết hợp các yếu tố cận lâm sàng và lâm sàng, xác
định chính xác những trường hợp có nguy cơ sinh non và đưa ra hướng dự
phòng phù hợp mang lại nhiều lợi ích cho cả thai phụ và thai nhi, góp phần
làm giảm đáng kể tỷ lệ sinh non cũng như tử vong chu sinh.
Tiên lượng và dự phòng sinh non là vấn đề quan trọng trong chăm sóc
và quản lý thai kỳ. Cho đến nay, sinh non vẫn còn là gánh nặng của lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe cộng đồng nói chung và là vấn đề lưu tâm của các nhà
thực hành sản khoa nói riêng. Mặc dù sinh non đã được nghiên cứu và khảo
sát rất nhiều nhưng cơ chế bệnh sinh cũng như giá trị của các biện pháp can

thiệp, dự phòng vẫn còn nhiều tranh cãi. Chính vì những tác động tiêu cực
mà sinh non mang lại, chẩn đoán sớm và dự phòng sinh non vẫn là vấn đề
được quan tâm nhiều hơn các biện pháp can thiệp điều trị. Một số tác giả
nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thai kỳ đã đưa ra được giới hạn ngắn
của độ dài cổ tử cung và coi đây là một triệu chứng thực thể chẩn đoán sinh
non, phần nào phản ánh kết quả tác động của những cơn co tử cung không
mong muốn. Tuy nhiên, nếu chỉ đo độ dài cổ tử cung tại thời điểm khảo sát
ngoài cơn co tử cung, sẽ dẫn đến dễ bỏ sót nhiều trường hợp hở eo cổ tử cung,


9

và khi chiều dài cổ tử cung đã co ngắn thì việc giữ thai là vô cùng khó khăn.
Trên thế giới, một vài tác giả đã nghiên cứu về sự thay đổi hình thái cổ tử
cung (bao gồm cả chiều dài, độ mở lỗ trong và chiều dài của phễu lồi màng ối
vào lỗ trong cổ tử cung) và khuyến cáo một số biện pháp can thiệp khi hình
thái cổ tử cung thay đổi hình chữ T,Y,V,U. Tại Việt Nam, chưa có công trình
nghiên cứu nào đề cập đến sự thay đổi hình thái cổ tử cung trong thai kỳ và
cũng chưa có một cảnh báo sớm sinh non nào dựa trên sự thay đổi hình thái
cổ tử cung.
Chính vì những lý do trên, đề tài tiến hành nghiên cứu “Sự biến đổi hình
thái cổ tử cung trên thai phụ nguy cơ cao sinh non bằng siêu âm đường âm
đạo” với mục tiêu:
1

Mô tả biến đổi hình thái cổ tử cung qua hình ảnh siêu âm đường
âm đạo trong nhóm thai phụ nguy cơ cao sinh non.

2

Xác định giá trị tiên lượng sinh non và thời điểm can thiệp dựa vào
hình ảnh biến đổi hình thái cổ tử cung.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


10

1.1.

GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ BIẾN ĐỔI CỔ TỬ CUNG
TRONG THAI KỲ

1.1.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung
1.1.1.1. Phôi thai học
Tuyến sinh dục nam và nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ cùng một
mầm. Trong 8 tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính [7],[8]. Khoảng cuối
tuần thứ 7, đường sinh dục bên trong xuất hiện, bao gồm những dây nối niệu sinh dục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang và ống cận trung thận.
Theo sự phát triển của phôi thai, các thành phần này thoái hoá dần, chỉ còn lại
duy nhất hai ống cận trung thận, là cơ sở hình thành phần lớn đường sinh dục
sau này (hình 1.1) [7],[9].

Hình 1.1. Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ
Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận (ống Muller) nằm dọc hai
bên cột sống. Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi
TC. Đoạn dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhập


11

thành một ống gọi là ống TC - âm đạo (ống Leukardt) [7]. Phần trên của ống
TC - âm đạo phát triển thành thân và eo TC. Phần dưới của ống TC - âm đạo
biến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế bào có nguồn gốc biểu mô). Phần
trên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành CTC. Phần dưới của lá biểu mô
âm đạo phát triển thành khoang âm đạo. TC hình thành trong 14 tuần đầu, sau
đó là giai đoạn phát triển tổ chức (Hình 1.1).
1.1.1.2. Cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản
a) Hình thể

CTC là phần dưới nhất của TC, hình trụ, có một khe rỗng ở giữa gọi là
ống CTC. Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC. Giới hạn dưới của ống là lỗ
ngoài CTC. Bên trên thông với buồng TC. Bên dưới thông với âm đạo. Khi
chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài CTC tròn. Sau sinh,
CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC rộng ra và không tròn
như trước [7],[9],[10],[11].
Trước đây, các nhà giải phẫu
nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi
lần sinh đẻ [11]. Những nghiên cứu
gần đây không kết luận như vậy.
Sau những lần sinh, CTC thay đổi
chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài
rất ít thay đổi [9]. Khi không có
thai chiều dài CTC ổn định vào
khoảng 25mm [7].

Hình 1.2. Lỗ ngoài cổ tử cung


12

Phần dưới CTC lồi vào
lòng âm đạo, giới hạn nên
bốn túi cùng: trước, sau và
hai túi cùng bên. Phần lồi này
xiên góc với âm đạo, do vậy
đoạn CTC nằm trong âm đạo
phía sau dài hơn phía trước,
phía sau dài khoảng 18mm,
phía trước chỉ dài khoảng
Hình 1.3. Sơ đồ đứng dọc qua tử cung

7mm [7],[10] (Hình 1.3).
CTC nằm giữa âm đạo và thân TC, được hai thành phần này giữ tại

chỗ. Các dây chằng giữ TC sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ CTC và đây là
thành phần chính giữ CTC tại chỗ. Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này,
nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ CTC của âm đạo không nhiều.
b) Hướng và liên quan

Tư thế hay gặp của TC là ngả trước.
Khi đứng, CTC tạo với thân TC góc 120o,
với âm đạo góc 150o và vuông góc với mặt
phẳng ngang [9],[11]. (Hình 1.4). Khi nằm,
CTC gần như song song với mặt phẳng
ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo với
TC và âm đạo không thay đổi.
Tình trạng đầy hay vơi của bàng
quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư thế

Hình 1.4. Sơ đồ vị trí tử cung

TC và CTC trong tiểu khung [7], do vậy

trong tiểu khung

hướng của TC thay đổi tuỳ theo từng cá
nhân.


13

Phần CTC nằm trong âm đạo gọi là mõm mè, xung quanh có các túi
cùng âm đạo. Túi cùng sau âm đạo liên quan với túi cùng Douglas. Mõm mè
gồm hai mép trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [10].
c) Cấu trúc của cổ tử cung

Tổ chức liên kết là thành phần chủ yếu cấu tạo nên CTC. Xen kẽ vào tổ
chức liên kết là các sợi cơ, mạch máu và nhánh thần kinh (Hình 1.5). Do chứa
nhiều tổ chức liên kết, ít cơ và mạch máu nên cảm giác CTC trơn bóng [11].

Hình 1.5. Sơ đồ phân bố cơ và tổ chức liên kết tử cung - cổ tử cung
Bản chất cơ CTC là cơ trơn, gồm hai nhóm: cơ vòng và cơ dọc. Cơ
vòng đảm nhiệm chức năng co thắt, cơ dọc đảm nhiệm chức năng co rút. Hai
chức năng này tham gia vào cơ chế đóng và xoá mở của CTC. Trong chuyển
dạ, sự co rút của CTC được thể hiện rõ nét, đó là sự xoá mở CTC.
1.1.1.3. Cổ tử cung thời kỳ thai nghén
Khi có thai, CTC mềm dần từ ngoại vi vào trung tâm. Trong những
tuần đầu thai nghén, khám CTC bằng tay thấy giống như sờ vào một trụ gỗ
bọc nhung. CTC ở thai phụ sinh con rạ mềm sớm hơn ở thai phụ sinh con

so[12]. Sau khi thụ thai khoảng một tháng, biểu mô lát của CTC có màu tím
do mạch máu tăng sinh và cương tụ. Vị trí và hướng của CTC ít thay đổi. Chỉ
đến khi thành lập đoạn dưới TC, phía trước phát triển nhiều hơn phía sau làm


14

CTC hướng dần ra sau về phía xương cùng. Các tuyến nằm trong ống CTC
giảm và sau đó ngừng chế tiết. Chất nhầy CTC trở nên đặc và quánh, bịt kín
ống CTC, ngăn cách giữa buồng TC với âm đạo, gọi là nút nhầy CTC. Nút
nhầy thường bong đi khi có chuyển dạ.
Trong chuyển dạ, dưới tác dụng của các CCTC, CTC ngắn dần rồi mở
rộng, tạo điều kiện cho thai xuống âm đạo và sổ ra ngoài. Ước tính trung bình
một cuộc chuyển dạ cần có từ 200 - 300 CCTC để CTC co ngắn và mở hết.
Một số tác giả cho rằng sự xoá - mở và sự hình thành đoạn dưới TC không chỉ
là kết quả tác động của riêng CCTC mà còn có đóng góp giới hạn của những
co bóp thành bụng. Cơ chế xoá mở CTC được nhiều giả thuyết đề cập [7].
Thuyết cổ điển: CTC xoá mở nhờ tác động của hai lực: (1) lực co của
cơ TC, kéo CTC lên trên, (2) lực ép của áp lực màng ối khi cơn co TC xuất
hiện. Hai lực này làm CTC co ngắn rồi mở.
Thuyết của Varnier: màng ối và nước ối tác động lên lỗ trong CTC, làm
cho CTC xoá mở.
Thuyết của Kreis - Schikele: tác giả cho rằng các sợi cơ dọc sắp xếp
theo một hình xoắn ốc từ CTC đến đáy tử cung. Khi co bóp, đầu dưới các sợi
cơ co ngắn, kéo lên trên làm cho CTC xoá mỏng.
Thuyết của Demelin: dưới lực đè ép của đầu ối, các lớp cơ dọc ở CTC
mỏng dần. Hai mặt của CTC (mặt trên thông với đoạn dưới, mặt dưới thông
với âm đạo) xa nhau dần, để rồi cuối cùng nằm trên một đường thẳng khi
CTC mở hết.
Xoá - mở CTC là một quá trình tiến triển từ từ. Trước khi CTC mở là

giai đoạn xoá. CTC từ hình trụ, quá trình xoá mở làm CTC rút ngắn dần trở
thành một phên mỏng [7]. Một số tác giả nhận thấy sự rút ngắn này không chỉ
xảy ra trong chuyển dạ khi có những CCTC điều hoà, tăng dần, mà còn có thể
xảy ra bất kỳ giai đoạn nào của thời kỳ thai nghén. Lao động nặng, vận động


15

nhiều, thay đổi tư thế thường xuyên... là các tác nhân gián tiếp gây ra những co
bóp TC và đến nay được thừa nhận là những yếu tố thuận lợi dẫn đến sinh non
[5]. Bên cạnh đó, có những tác động tưởng chừng vô hại như thay đổi tư thế
đột ngột, ho, rặn đại tiện cũng gây tăng áp lực ổ bụng, kích thích lên TC, tình
cờ tạo nên những co bóp[5],[13],[14],[15].
1.1.1.4.

Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung

Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng
(biểu mô vảy) không sừng hóa (có bề dày khoảng 5mm). Phía trong lỗ CTC
được che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn) có tác dụng chế nhầy.
Vùng chuyển tiếp (transformation zone) ở lỗ ngoài CTC là ranh giới giữa biểu
mô lát và biểu mô trụ, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứa
tuổi của người phụ nữ [9].


Đặc điểm của vùng chuyển tiếp:

+

Là nơi tranh chấp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ nên các tổn thương

của CTC hầu hết đều xảy ra ở vị trí này.

+

Trẻ sơ sinh: Ranh giới này hơi tiến ra phía ngoài do estrogen của mẹ
truyền qua rau và tồn tại khi mới sinh.

+

Trẻ em gái: Ranh giới này tụt vào phía trong.

+

Ở tuổi dậy thì và bắt đầu hành kinh: Ranh giới ở ngay lỗ ngoài.

+

Trong thời kỳ hoạt động sinh sản: Ranh giới lộ hẳn ra ngoài

+

Thời kỳ mãn kinh: Ranh giới này tụt hẳn vào phía trong.

+

Trong khi có thai, CTC mềm và ranh giới này có xu hướng lan ra ngoài
CTC gây lộ tuyến sinh lý.

+

Trong những trường hợp sinh đẻ, nạo hút thai nhiều lần hoặc viêm
nhiễm, niêm mạc CTC bị tổn thương và phá hủy, cho nên ranh giới này
phát triển ra ngoài gây lộ tuyến bệnh lý.


16

1.1.1.5. Cấu trúc mô học của lớp biểu mô trụ
−

Trước tuổi dậy thì: Ống CTC được phủ bằng lớp biểu mô trụ đơn
không có hoạt động chế tiết. Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành
một ít tuyến nhỏ, hình khe.

−

Trong thời kỳ hoạt động sinh sản, niêm mạc cổ tử cung biến đổi theo
chu kỳ kinh nguyệt:
+

Lớp biểu mô trụ đơn bao gồm những tế bào tiết nhầy và những tế
bào có lông. Những tế bào tiết nhầy có một nhân dẹt nằm ở đáy
và những hạt nhầy nằm ở nửa trên của tế bào.

+

Lớp đệm là mô liên kết chứa những tuyến chế chất nhầy hình
ống đơn, mở vào ống CTC. Một số tuyến nở rộng, tạo thành
những tuyến nhầy, đẩy niêm mạc vào lòng ống CTC gọi là nang
Naboth.

−

Khi mãn kinh, niêm mạc teo đi không chế tiết, số lượng tuyến giảm và
hoạt động của chúng giảm dần.

1.1.1.6. Cấu trúc mô học của lớp biểu mô vảy
Gồm 5 lớp tế bào: (ký hiệu là C) [9].
−

Lớp tế bào đáy (C1): có hình trụ hay hình khối vuông, kích thước 13 20µ, nhân to hình tròn hay khối trụ. Kích thước của nhân từ 8 - 10µ.
Chất nhân mịn, bắt màu thuốc nhuộm base nên có màu xanh, nhân và tế
bào đều nhau. Lớp đáy che phủ màng đáy và mô đệm ở dưới.

−

Lớp tế bào đáy nông (C2): tế bào hình tròn hay đa giác, nhân to, kích
thước 15 - 25µ.

−

Lớp tế bào trung gian (C3): nằm trên lớp cạnh đáy, kích thước 20 - 30µ,
hình dáng tế bào dẹt, hình tròn, bầu dục hay hơi góc cạnh, nhân bé hơn
nhưng mịn kích thước nhân 6 - 9µ, chứa nhiều hạt glycogen.


17

−

Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4): hình thoi hay dẹt, nhân
đông và bắt đầu có hiện tượng sừng hóa trong tế bào, kích thước 35 - 50µ.

−

Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông, kích thước 40 60µ. Lớp này thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng
trứng [9].

1.1.1.7. Phân chia trong thực hành


Trong thực hành thường thường được phân thành 3 lớp chính:

−

Lớp đáy (C1, C2).

−

Lớp trung gian (C3).

−

Lớp bề mặt (C4, C5).



Các đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vảy tính từ lớp đáy đến lớp bề
mặt:

−

Kích thước tế bào to dần nhưng ngược lại nhân tế bào nhỏ dần.

−

Độ bắt màu thuốc nhuộm giảm dần.

−

Glycogen xuất hiện ở lớp trung gian và tăng rõ ở các lớp bề mặt nên
được áp dụng để làm chứng nghiệm Schiller.
Những lớp tế bào trên sẽ bong, rụng, và thay đổi chút ít về hình thái, sự

bắt màu thuốc nhuộm theo chu kỳ hoạt động của buồng trứng. Khi có những
tổn thương thực thể tại CTC thì những lớp tế bào này cũng sẽ bị bong ra [9].
1.1.2. Đặc điểm sinh lý cổ tử cung
−

Độ mở lỗ ngoài CTC, sự chế tiết và chất lượng của chất nhầy phụ thuộc
vào lượng estrogen.

−

Lỗ ngoài CTC mở tối đa vào ngày phóng noãn, tạo điều kiện thuận lợi
cho tinh trùng xâm nhập vào buồng TC.

−

Sau khi hành kinh, do nồng độ estrogen thấp nên CTC khô và ít chất

nhầy. Khi các nang noãn phát triển, nồng độ estrogen tăng dần nên từ
ngày thứ 10 chất nhầy CTC cũng tăng dần về số lượng, chất lượng.


18

−

Ngay sau khi phóng noãn, nồng độ estrogen tụt thấp và chuyển ngay
sang pha hoàng thể. Với sự hoạt động của progesteron, chất nhầy CTC
khô ngay, lỗ CTC đóng và co nhỏ lại [9].

1.2.

SINH LÝ CHUYỂN DẠ

1.2.1. Sinh lý chuyển dạ
1.2.1.1. Khái niệm
Chuyển dạ là một quá trình sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rau
được đưa ra khỏi buồng TC qua đường âm đạo. CCTC là động lực chính của
cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở CTC, thành lập đoạn dưới, làm
thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng TC ra ngoài [6].
1.2.1.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài
ngắn khác nhau.
−

Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới
khi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:

−

+

Pha tiềm tàng (giai đoạn 1a): CTC mở dưới 4 cm.

+

Pha tích cực (giai đoạn 1b): CTC mở từ 4-10 cm.

Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra
ngoài.

−

Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong
và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.

1.2.1.3. Cơ chế chuyển dạ
Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong
có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [6].
a) Prostaglandin (PG)
Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tử cung.
Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị
cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ.


19

Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagen

rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả
CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.
b) Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng kích
thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ, cơ
TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng sự
phát triển của lớp cơ TC và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ TC. Nồng độ
progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/
progesteron là tác nhân gây chuyển dạ.
c) Vai trò của oxytocin và vasopressin
Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở
vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinhxuống thuỳ sau tuyến yên của sản phụ.
Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển
dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
d) Các yếu tố khác
Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ TCvà sự đáp ứng với các kích
thích sẽ phát sinh chuyển dạ.
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai
nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ sinh non.
Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của
thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin...
cũng tham gia vào sự co bóp tử cung.
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.
Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình
thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ.


20

1.2.1.4.

Động lực của cuộc chuyển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, có những tác động sau:
−

CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC.

−

CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn
lọt, xuống, quay và sổ.

−

CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau
bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [6].

1.2.1.5. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ
Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuối
gọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15
mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau. Khi bắt đầu
chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau.
CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ, xuất
phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân
TC. CCTC tăng dần về cường độ và thời gian co. Lúc mới chuyển dạ, CCTC
nhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn.
Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC. Lúc TC
không co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg. Lúc TC co trương lực cơ bản tăng

đến 40 - 50 mmHg [6].
• Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung
Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp,
nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:
−

Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên
bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung
mềm ra. Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết
được thời gian kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co


21

là bao nhiêu, nhưng là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại
Việt Nam hiện nay.
−

Phương pháp đo bằng monitor sản khoa: cho phép đánh giá CCTC
về cường độ, tần số và trương lực của tử cung [16].

 Các chỉ số đánh giá CCTC:
−

Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn
của cuộc chuyển dạ.

−

Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất.

−

Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của TC.

−

Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết
cơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển
dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo. Vì vậy,
bất thường của CCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc
chuyển dạ và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai.

−

Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực
sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển
dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở
hết thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co.

−

Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là 28
mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai
đoạn rặn đẻ là 47 mmHg.

−

Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian
co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác.

−

Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây, sau
đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [6].

1.3.

SINH NON

1.3.1. Khái niệm


22

Các sách Sản khoa Việt Nam chia thời kỳ thai nghén thành ba giai
đoạn. Sinh non là hiện tượng thai nhi ra đời trong khoảng hết 22 - 37 tuần
[17]. Sinh non tự nhiên bao gồm chuyển dạ sinh non, vỡ ối non và cổ tử cung
yếu, không bao gồm những trường hợp chỉ định sinh non vì tình trạng thai
phụ hoặc thai nhi.
Có 3 mức độ sinh non: (WHO 2014)
- Sinh cực non

: khi trẻ sinh ra trước 28 tuần tuổi thai.

- Sinh rất non

: khi trẻ sinh ra từ 280/7 tuần đến 316/7 tuần tuổi thai.

- Sinh non

: khi trẻ sinh ra từ 320/7 tuần đến 366/7 tuần tuổi thai.

1.3.2. Một số yếu tố nguy cơ cao gây sinh non
Nguyên nhân sinh non có nhiều và không rõ ràng. Mặc dù trên thế
giới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về
sinh non, nhưng cũng chưa có sự thống nhất về các nguyên nhân dẫn đến
sinh non. Đa số các nhà nghiên cứu thường đề cập đến các yếu tố nguy cơ
cao gây sinh non [18],[19].
1.3.2.1. Thai phụ
- Bệnh lý toàn thân: Cao huyết áp, bệnh lý nhiễm khuẩn,tiểu đường…
- Bệnh lý sản phụ khoa: TC dị dạng, u xơ TC, hở eo TC, CTC ngắn, khoét
chóp CTC, tổn thương hoặc bệnh lý CTC, nhiễm khuẩn đường sinh dục…
- Tiền sử sản khoa: Sảy thai, sinh non tự nhiên.
1.3.2.2. Thai và phần phụ của thai
Đa thai, rau tiền đạo, rau bong non, đa ối, thiểu ối, nhiễm trùng ối, vỡ ối …
1.3.2.3. Các yếu tố về điều kiện sống
Kinh tế kém, dinh dưỡng kém, BMI (Body Mass Index) mẹ thấp (<19,6)
khi mang thai, không được hoặc không chăm sóc thai nghén đầy đủ, thai phụ < 18
tuổi hoặc > 35 tuổi, làm việc căng thẳng, Stress, thiếu máu, sử dụng các chất gây
nghiện…


23

1.3.2.4. Một số yếu tố nguy cơ khác
- Sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản (IVF: In vitro fertilisation).
- Sinh hoạt tình dục không hợp lý.
Trong một nghiên cứu năm 2011, Dunkel Schetter và Glynn kết luận
rằng căng thẳng trong quá trình mang thai là một yếu tố nguy cơ lớn của sinh

non và rút ngắn thời gian mang thai [20]. Một nghiên cứu năm 2014 tổng hợp
12 nghiên cứu với cỡ mẫu 17.304 thai phụ của XX.Dinh và cộng sự cho thấy
căng thẳng của thai phụ trong quá trình thai nghén làm tăng có ý nghĩa thống
kê tỷ lệ sinh non (RR=1,5;95%;CI=1,33-1,7) và tỷ lệ đẻ thấp cân
(RR=1,76;95%; CI=1,32-2,33) [21].
1.3.3. Chẩn đoán
Chính vì nguyên nhân sinh non không rõ ràng nên việc chẩn đoán
thường không chắc chắn. Nếu chỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng thì dễ dẫn đến
chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót những trường hợp dọa sinh non không biểu hiện
triệu chứng. Với sự tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại cùng những công trình
nghiên cứu về sinh non đã góp phần nhận diện chính xác hơn những trường
hợp dọa sinh non và sinh non.
1.3.3.1. Chẩn đoán dọa sinh non
Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản
của Bộ Y tế ban hành 2016 [17], chẩn đoán dọa sinh non dựa vào:
−

Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần.

−

Có cơn co tử cung gây đau.

−

Cổ tử cung đóng.

−

Có thể ra máu hoặc ra chất nhầy màu hồng.

−

Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung.
Một số công trình nghiên cứu mới được công bố gần đây như: siêu âm đo

độ dài cổ tử cung đường âm đạo, test fetal fibronectin, xét nghiệm PartoSureTM …


24

đã góp phần đưa ra những quyết định chẩn đoán những trường hợp dọa sinh
non chính xác hơn.
a) Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

Sự co ngắn CTC là nguyên nhân thường gặp trong sảy thai, sinh non.
Trước đây, đánh giá chiều dài CTC chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Sự ra đời của
siêu âm chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm đường âm đạo đã đóng góp tích cực trong
việc chẩn đoán sớm co ngắn CTC. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho đến nay phần lớn
thống nhất chiều dài CTC ≤ 25mm như là một xét nghiệm chẩn đoán dọa sinh
non, cần phải can thiệp điều trị. Nghiên cứu thực hiện năm 2000 (Andrew và cs)
siêu âm chiều dài cổ tử cung từ 16 – 18 tuần và sau đó siêu âm lại mỗi 2 tuần cho
đến tuổi thai 24 tuần kết luận: cổ tử cung ≤ 25mm dự đoán sinh trước 35 tuần với
độ nhạy 19%, độ đặc hiệu 98%, giá trị tiên đoán dương tính 75%.
b) Fetal Fibronectin

Fibronectin (trọng lượng phân tử 450kD) là một loại glycoprotein hiện
diện trong huyết tương, dịch ngoại bào và dịch ối. Fibronectin trong huyết
tương có tác dụng điều hòa đông cầm máu, ổn định áp lực thành mạch và
kháng khuẩn.

Fetal fibronectin (fFN) là loại
fibronectin duy nhất được sản xuất
bởi các màng thai, hiện diện ở
màng đáy của cơ tử cung và màng
rụng. fFN hoạt động như chất keo
kết dính bánh rau, màng thai vào
màng rụng tử cung [22].
Hình 1.6: Fibronectin
Ngay khi bắt đầu làm tổ, túi thai bám vào tử cung, fFN đã xuất hiện ở dịch
tiết âm đạo - CTC và tồn tại trong dịch này cho đến hết nửa đầu thai kỳ, bắt


25

đầu biến mất khi thai khoảng 16 – 18 tuần, sau đó có thể xuất hiện lại vào
cuối thai kỳ, ngay khi trước sinh. Bình thường, fFN được tìm thấy trong dịch
tiết âm đạo – CTC với nồng độ rất thấp. Nguy cơ sinh non gia tăng nếu fFN
có nồng độ ≥ 50ng/ml vào thời điểm thai 22 tuần trở đi [23]. Nếu fFN vẫn
hiện diện khi thai > 24 tuần, thai kỳ có nguy cơ sinh non trước 35 tuần tăng
lên 6 lần và trước 28 tuần tăng lên 14 lần [22]. Một tổng quan hệ thống gồm
32 nghiên cứu đoàn hệ đánh giá khả năng dự đoán sinh non của xét nghiệm
fFN ở những thai phụ có triệu chứng dọa sinh non trong vòng 07 ngày. Kết
quả cho thấy 76% phụ nữ có triệu chứng sinh non sẽ sinh trong vòng 07 ngày
nếu xét nghiệm fFN dương tính (nồng độ ≥ 50ng/ml), trong khi đó 82% sẽ
không sinh trong vòng 07 ngày nếu xét nghiệm âm tính. Độ nhạy và độ đặc
hiệu của xét nghiệm này thay đổi theo từng nghiên cứu nhưng trung bình là
70% và 90%. Tỷ số khả dĩ dương tính (Likelyhood Ratio) nếu xét nghiệm
dương tính là 4,2, nghĩa là khả năng sẽ sinh trong vòng 07 ngày tới tăng 4,2
lần khi xét nghiệm này dương tính. Tỷ số khả dĩ âm tính (Negative
Likelyhood Ratio) nếu xét nghiệm này âm tính là 0,29, nghĩa là nếu xét

nghiệm âm tính, khả năng sinh trong vòng 07 ngày giảm 71% [24]. Nghiên
cứu đoàn hệ tiến cứu của Abbott và cộng sự (2015) trên 1.448 thai phụ có
nguy cơ sinh non và không có triệu chứng so sánh độ tin cậy của fFN ở
ngưỡng cắt 200 ng/ml và 50 – 99 ng/ml cho thấy, ngưỡng 200 ng/ ml có khả
năng tiên đoán dương chính xác hơn 2,5 lần (KTC 95%, 1,5 - 4,2, p < 0,01)
trong khi vẫn đảm bảo giá trị tiên đoán âm. Diện tích dưới đường cong ROC
của mốc 200 ng/ml là 0,88 (0,81 - 0,95) cho dự báo sinh non trong 4 tuần và
0,83 (0,77 - 0,89) cho sinh non trong vòng 8 tuần sau [25].
Siêu âm đường âm đạo đo độ dài CTC và test fFN được xem là khá
tiềm năng trong dự đoán dọa sinh non, đặc biệt là giúp xác định những trường
hợp nào ít có nguy cơ diễn tiến đến sinh non nhất và chưa cần áp dụng các