Nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
“Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa” dự báo của
các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trở thành hiện thực.
Trong đó đái tháo đường được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại
[
3
]
. Bệnh đái tháo
đường chủ yếu là type 2 (85% - 95% trong tổng số bệnh nhân) đang là một trong
những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu với tốc độ phát triển nhanh
nhất hiện nay (Ung thư, Tim mạch và Đái tháo đường)
[
21
]
. Theo Liên đoàn đái tháo
đường quốc tế, đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ
năm ở các nước phát triển. Hàng năm nhân loại đã phải tiêu tốn hàng ngàn tỷ USD chi
phí trực tiếp cho bệnh
[
3
]
. Biến chứng của bệnh thường rất phổ biến, khi nói đến đái
tháo đường người ta liên tưởng ngay đến biến chứng tim mạch chiếm 75% bệnh nhân
và trên 50% bệnh nhân bị biến chứng tim mạch ngay lần đầu phát hiện bệnh. Điều đó
có nghĩa là biến chứng đã hình thành từ giai đoạn tiền đái tháo đường
[
22
]
. Bệnh
thường tiến triển âm thầm không có triệu chứng trong một thời gian dài, nếu không

được phát hiện và điều trị đúng đắn sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Nhất là
các biến chứng về tim mạch trong đó bệnh cơ tim đái tháo đường là một bệnh liên quan
đến vi mạch vành, xảy ra âm thầm và sớm với các biểu hiện của các rối loạn chức năng
tâm trương, sau đó rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Đái tháo đường làm tăng nguy
cơ suy tim từ 2 – 5 lần so với người không đái tháo đường
[
69
].

Nhiều nghiên cứu dịch
tễ học cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cao
hơn so với người không bị đái tháo đường là 2- 3 lần ở nam giới và 3 – 5 lần ở nữ giới.
Chính vì vậy việc phát hiện sớm các rối loạn hình thái và chức năng thất trái ở bệnh
nhân đái tháo đường là hết sức quan trọng trong việc theo dõi điều trị cũng như phòng
bệnh
[
21
].
Trước đây việc thăm dò chức năng thất trái chủ yếu dựa vào các phương pháp
thăm dò có xâm nhập như thông tim, chụp buồng tim Trong những năm gần đây với
2
sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, siêu âm tim đã trở thành phương pháp không
xâm nhập, dễ sử dụng. Nó cho phép thăm dò về hình thái và chức năng thất trái. Bên
cạnh đó các nhà khoa học đã tìm ra các peptide lợi niệu nhóm B, đặc biệt nồng độ
NT-proBNP huyết tương có vai trò trong chẩn đoán rối loạn hình thái và chức năng
tim, ước lượng độ nặng và tiên lượng suy tim
[
46
]
. Xét nghiệm này được phát triển một

cách nhanh chóng sẽ góp phần vào việc kiểm soát và điều trị suy tim có hiệu quả hơn.
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về dấu ấn sinh học này, Pudil R ghi nhận
nồng độ NT-proBNP liên quan một cách có ý nghĩa với đường kính cuối tâm thu, cuối
tâm trương thất trái và phân suất tống máu
[
75
]
.Theo Tschope C, nồng độ NT-proBNP
huyết tương là một yếu tố dự báo độc lập của rối loạn chức năng tâm trương [85].
Tại Việt Nam cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế - xã hội, tỉ lệ mắc bệnh
đái tháo đường đang có chiều hướng gia tăng
[
2
].
Việc định lượng NT-proBNP còn khá
mới mẽ và chưa được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng. Trong những năm gần đây, ở
nước ta đã có các công trình nghiên cứu nồng độ NT-proBNP trên bệnh nhân suy tim
[
10
],[
26
]
, suy thận mạn
[
27
]
, nhưng chưa có nghiên cứu trên người bệnh đái tháo đường.
Việc sử dụng dấu ấn sinh học này để phát hiện sớm suy tim ở giai đoạn im lặng có tầm
quan trọng đối với hiệu quả quản lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường nhất là tại các
tuyến y tế cơ sở. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến
đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường type 2”
Đề tài nhằm các mục tiêu sau :
1. Đánh giá nồng độ NT- proBNP huyết tương, hình thái và chức năng thất trái ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2.
2. Nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với hình thái, chức
năng thất trái và tình trạng suy tim theo tiêu chuẩn Framingham, NYHA, ACC/AHA.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng
glucose huyết. Glucose huyết gia tăng do sự tiết Insulin bị thiếu hụt hoặc do Insulin tác
dụng kém hoặc do cả hai. Tăng glucose huyết mãn tính dẫn đến những tổn thương, rối
loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch
máu
[
4
]
.
- Tỉ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới gia tăng hơn hai thập kỷ qua từ khoảng 30 triệu
vào năm 1985 lên đến 177 triệu vào năm 2000, theo ước đoán sẽ tăng trên 360 triệu
vào năm 2030. Tại Hoa Kỳ, theo CDC ước lượng khỏang 20,8 triệu người hay 7% dân
số mắc bệnh vào năm 2005
[
74
]
. Theo dự báo đến năm 2025 trên thế giới có khỏang
333 triệu người bị ĐTĐ type 2 chiếm 85 – 90 %, trong đó ở các nước đang phát triển
chiếm 75%, nhiều nhất ở độ tuổi 45 - 64

[
1
].

Tỉ lệ mắc ở Việt Nam hiện nay khoảng 3,5
% trên toàn quốc và các thành phố lớn là 5,5 %
[
4
].
- Biến chứng cấp tính của ĐTĐ bao gồm các loại hôn mê (hạ đường huyết,
toan cetone, quá ưu trương, toan acid lactic). Biến chứng mãn tính như nhiễm trùng
(nhiễm trùng da, lao, nấm), mạch máu lớn (bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não,
mạch máu ngọai biên), mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc, thận, thần kinh)
[
4
].

Biến chứng
mạn tính thường thấy ở người lớn tuổi khi mới phát hiện chiếm tỉ lệ 10 – 20 % bệnh lý
võng mạc, thận và 10 % biến chứng tim mạch và thần kinh. Trong đó bệnh tim mạch là
nguyên nhân chính gây tử vong ở người ĐTĐ
[
58
].

Bệnh lý tim mạch chiếm phần lớn tỉ
lệ tử vong ở BN ĐTĐ, biến chứng mạch máu nhỏ như thận, thần kinh, võng mạc và
mạch máu lớn như là xơ vữa động mạch vành, não, ngọai biên chiếm tỉ lệ xấp xỉ 80% tỉ
lệ tử vong và 75 % tỉ lệ nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường
[

41
]
.
4
- Phân loại ĐTĐ: type 1(tự miễn, vô căn ), type 2, ĐTĐ thai kỳ, đặc hiệu
[
4
]
.
1.2. TIM VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- Bệnh cơ tim ĐTĐ được phát hiện đầu tiên bởi Rubler (1972). Trong nghiên
cứu đoàn hệ Framingham nhóm từ 35 – 64 tuổi, ĐTĐ làm tăng yếu tố nguy cơ của suy
tim gấp 4 lần ở nam và gấp 8 lần ở nữ, ngay cả sau khi hiệu chỉnh huyết áp, tuổi, cân
nặng, cholesterol và tiền sử mắc bệnh mạch vành. ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính làm
gia tăng biến cố tim mạch như thiếu máu cơ tim yên lặng, rối loạn chức năng tâm thu,
rối loạn chức năng tâm trương và thần kinh tự động tim
[
43
]
.
Ở người ĐTĐ đặc biệt phụ
nữ có tỉ lệ khối cơ thất trái lớn hơn người không ĐTĐ
[
60
].
Các nghiên cứu dịch tễ học
sử dụng phương pháp bệnh chứng để xác nhận mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh cơ tim
nguyên phát ở nam và nữ.Trong nghiên cứu MRFIT (Multiple Rish Factor Intervention
Trial) nam có bệnh cơ tim ĐTĐ là yếu tố nguy cơ tử vong. Việc phối hợp nghiên cứu
đoàn hệ Framingham và Framingham off- spring ghi nhận nữ ĐTĐ có tần số tim cao

hơn, thành thất trái dày hơn và khối cơ thất lớn hơn. Trong nghiên cứu Framingham off
spring, ghi nhận 2.623 BN không có tiền sử nhồi máu cơ tim hay suy tim, kiểm soát
glucose máu kém liên quan với tình trạng tăng khối cơ thất trái (p < 0,001), nữ nhiều
hơn nam (p = 0,054)
[
69
].
- Bệnh cơ tim ĐTĐ là bệnh lý tác động trên cơ tim BN ĐTĐ gây ra sự giãn rộng
bất thường về cấu trúc đưa đến phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm thu, tâm
trương hoặc cả hai. Đây là một thể bệnh cơ tim giãn gần như độc lập với tổn thương
động mạch vành và tăng huyết áp. Bệnh lý này liên quan đến rối loạn chuyển hóa gây
tổn thương vi mạch, thường xảy ra âm thầm nhiều năm trước khi có triệu chứng lâm
sàng
[
23
]
. Trên BN ĐTĐ, suy tim thường xảy ra thứ phát sau bệnh lý mạch vành (thiếu
máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim) hay tăng huyết áp (THA) gây nên phì đại thất
trái. Ngược lại với 2 bệnh lý cơ tim nêu trên là bệnh lý cơ tim ĐTĐ là bệnh cơ tim phì
đại do tăng sản mô liên kết và thường liên quan đến bệnh lý vi mạch (tổn thương vi
mạch nội mạc)
[
23
]
. Phì đại cơ tim có thể gây hậu quả trên chức năng co bóp và tăng sự
5
nhạy cảm của cơ tim phì đại do thiếu máu, bên cạnh đó các tế bào cơ tim phì đại có sự
đề kháng với insulin
[
22

].

Vào giai đoạn cuối của bệnh thường biểu hiện bệnh cảnh suy
tim sung huyết. Trên lâm sàng suy tim sung huyết ở BN ĐTĐ thường gặp sau nhồi
máu cơ tim nhiều hơn người không bị ĐTĐ
[
23
].

Theo Framingham suy tim sung huyết
ở ĐTĐ tăng gấp 2 lần đối với nam và gấp 5 lần đối với nữ ở độ tuổi 45 – 75 so với
nhóm không ĐTĐ, không liên quan đến tuổi, tăng huyết áp, béo phì, bệnh mạch vành
và rối loạn lipid máu.
1.2.1. Rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim đái tháo đường
- Tế bào cơ tim hoạt động co bóp thường xuyên đòi hỏi cung cấp năng lượng
dưới dạng ATP thông qua chuyển hóa glucose và acid béo nội bào. Trong ĐTĐ, hàng
loạt rối loạn xảy ra cơ bản là rối loạn chuyển hóa glucose và acid béo. Thương tổn
chính xảy ra trong cơ tim ĐTĐ là các hệ thống kiểm soát chuyển hóa năng lượng. Đặc
biệt sự thu nhận glucose vào nội bào, sự oxy hóa glucose trong ty lạp thể đều bị giảm
trong khi chuyển hóa acid béo lại gia tăng
[
22
]
.
- Rối loạn chuyển hóa glucose ở cơ tim đái tháo đường: Tác dụng của Insulin
trên các tế bào đích (cơ tim, gan, tế bào mỡ) đều bị giảm sẽ làm gia tăng nồng độ acid
béo, cetone, tăng glucose và giảm hiệu quả vận chuyển glucose vào tế bào cơ tim.
Giảm nồng độ insulin và hoặc đề kháng của tế bào đối với tác dụng của insulin làm
tăng nồng độ acid béo, thể cetone dẫn đến giảm thu nhận và oxy hóa glucose và lactate.
Giảm thu nhận glucose vào nội bào, giảm thoái biến glucose và oxy hóa pyruvate

[
22
]
.
- Rối loạn chuyển hóa acide béo: Do nồng độ insulin thấp hoặc do giảm tác
dụng sinh học của insulin (đề kháng insulin) do thoái biến chất mỡ ở trong tế bào mỡ ít
bị ức chế làm gia tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương. Điều này dẫn đến sự gia
tăng thu nhận acid béo tự do, thu nhận và oxy hóa glucose lactate đều bị giảm. Nồng
độ cao của acide béo và rối loạn sự kiểm soát oxy hóa acid béo là những yếu tố chính
làm gia tăng oxy hóa acid béo
[
22
]
.
1.2.2. Thay đổi cấu trúc cơ tim Đái Tháo Đường
6
- Về phương diện giải phẫu bệnh lý, bệnh cơ tim ĐTĐ có thể nguyên phát với
sự lắng đọng glycoprotein và collagene bất thường trong tổ chức kẽ của cơ tim làm gia
tăng sự cứng cơ tim. Có tổn thương cơ chất ngoài tế bào do sự tích lũy collagen không
hòa tan và gia tăng tân sinh mạch máu ngoại biên và xơ hóa tổ chức kẽ mà không có
tổn thương động mạch vành và THA. Có sự hiện diện chất glycoprotein trong thành
các tiểu động mạch nhưng lại không tìm thấy ở mao mạch. Về phương diện vi thể cơ
tim bị xơ hóa từng vùng và hiện tượng tiêu hủy các tế bào cơ lân cận, dày màng đáy
mao mạch, thâm nhiễm tế bào nội mạc và lắng đọng các chất mucopolysaccharide, các
phình vi mạch ở các tiểu động mạch vành trong cơ tim. Có sự gia tăng chết tế bào theo
chương trình, như thể là một trong những cơ chế góp phần vào dự hậu xấu của BN
ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim
[
22
]

.
1.2.3. Rối loạn chức năng tim
- Rối loạn chức năng thất trái là biểu hiện sớm nhất trong bệnh cơ tim ĐTĐ. Rối
loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) đi trước rối loạn chức năng tâm thu
(RLCNTT). Được gây ra do gia tăng sự xơ hóa và cứng của thất trái và hậu quả làm
giảm độ co dãn. RLCNTTr thường không phối hợp với các triệu chứng hoặc các biểu
hiện khác của bệnh lý tim trong những thời gian đầu bị ĐTĐ, các rối loạn trên thường
gặp ở BN cần sử dụng insulin
[
13
]
. RLCNTTr và giảm độ co giãn thất trái gây nên
những biểu hiện của suy tim sung huyết ở BN ĐTĐ với chức năng tâm thu bình thường
[
23
]
. Nghiên cứu Raev DS trên BN ĐTĐ ghi nhận RLCNTTr thất trái thường xảy ra
sớm hơn so với RLCNTT và thường xảy ra trung bình 8 năm sau khởi phát bệnh ĐTĐ
và RLCNTT thường là 18 năm
[
1
]
.

- RLCNTT thất trái ở BN ĐTĐ thường chỉ xảy ra khi bị mất chức năng một số
tế bào cơ tim đáng kể sau nhồi máu cơ tim cấp. Vì thế, thời gian sống còn của BN
ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim tùy thuộc vào số lượng cơ tim bị hủy hoại và nhất là chức
năng của phần cơ thất trái còn lại sau nhồi máu

[

13
]
.
7
- So với người không bị ĐTĐ, BN ĐTĐ thường có nguy cơ cao về tỉ lệ mắc
bệnh và tử vong do suy tim tại bệnh viện. Mặc dù bệnh lý mạch vành thường nặng ở
BN ĐTĐ với tần suất tăng gấp đôi, thường không thấy nhồi máu rộng khi đánh giá qua
sự phóng thích creatine kinase, xạ hình tâm thất hoặc siêu âm tim. Tuy nhiên qua nhiều
nghiên cứu ghi nhận suy tim sung huyết thường gặp ở BN ĐTĐ và trầm trọng hơn là
nếu chỉ dự đoán qua kích thước của ổ nhồi máu
[
23
]
.
1.2.4. Suy tim và đái tháo đường
- Suy tim ứ huyết là 1 hội chứng hay một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng gây
ra bởi tim không còn khả năng đáp ứng các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể mà chủ yếu
là nhu cầu oxy, bằng các cơ chế bù trừ thường dùng khác nhau của cơ thể và tim
[
19
]
.
Triệu chứng của suy tim gây ra bởi bất thường chức năng tâm thu dẫn đến giảm khả
năng tống máu hay bất thường chức năng tâm trương làm giảm khả năng đổ đầy thất
hay cả hai
[
48
]
.
- Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng. Tại

Châu Âu với trên 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 – 2 %, do đó có từ 2
triệu đến 10 triệu người suy tim. Ở Hoa Kỳ mổi năm có khoảng 550.000 ca mới mắc
[
48
]
. Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác. Tuy nhiên nếu dựa trên
dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người
suy tim cần điều trị. Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, một thống kê cho thấy tần suất mới
mắc suy tim khoảng 10/1.000 dân trên 65 tuổi, khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì
suy tim ở tuổi trên 65
[
15
]
.
- Các cơ chế thích ứng trong suy tim:
+ Bù trừ tại tim: Bất kể là hình thái quá tải nào xảy ra với tim, tim đều có một số
biện pháp nhất định để đáp ứng sự quá tải đó. Những đáp ứng đó được gọi là cơ chế
thích ứng cho phép tim bù lại sự quá tải để cung cấp cho cơ thể một cung lượng tim
thích hợp
[
19
]
.
8
. Cơ chế Frank Starling: Là một cơ chế thích ứng rất quan trọng đối với
tim, nó cho phép cải thiện cung lượng tim thông qua việc tăng thể tích máu lưu thông.
Tuy nhiên một khi BN vượt quá giới hạn dự trữ tiền gánh thì sẽ xảy ra ứ huyết ở tĩnh
mạch phổi và hệ thống là những rối loạn có tác dụng xấu vượt quá những lợi ích của
việc tăng thêm thể tích cuối tâm trương và áp lực cuối tâm trương

[
19
]
.
. Phì đại tâm thất: Lực căng thành thất là một trong những yếu tố chủ yếu
tiêu thụ oxy cơ tim, và bất kỳ một sự tăng lực căng thành thất nào gây ra bởi sự tăng áp
lực cuối tâm thu (quá tải áp lực, thể tích) sẽ kích thích tim tạo ra nhiều đơn vị hơn.
Tổng số các sợi cơ vân trong tim tăng lên làm cho chiều dày của thành tâm thất tăng.
Do đó lực căng thành thất sẽ giảm xuống. Các kiểu dày thất:
. Quá tải áp lực mạn tính đáp ứng với kiểu gọi là dày thất đồng tâm. Tâm thất có
thể tích cuối tâm trương bình thường, nhưng thành tâm thất dày hơn bình thường.
. Quá tải thể tích tim thì biểu hiện kiểu dày thất xa tâm, tăng thể tích cuối tâm
trương, áp lực cuối tâm thu bình thường. Như vậy độ dày của thành thất cần thiết để
điều chỉnh lại lực căng thành thất, không cần nhiều bề dày thành thất chỉ tăng nhẹ mặc
dù khối lượng toàn bộ cơ tim tăng lên đáng kể
[
19
]
.
+ Bù trừ ngoài tim:
. Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm bị
kích thích, lượng catecholamin từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết
ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường giao cảm sẽ co
mạch ngọai vi như da, cơ, thận, các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim

[
19
]
.
. Kích thích hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron: tăng hoạt hóa giao cảm và

tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận cầu thận chế tiết nhiều Renin và làm tăng
nồng độ Renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp
theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Đây là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham
gia kích thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu
9
hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận. Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết
Aldosteron, làm tăng tái hấp thu Na
+
và H
2
0 ở ống thận
[
19
]
.
. Hệ Arginin – Vasopressin: Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi – tuyến
yên được kích thích để tiết ra Arginin – Vasopressin (ADH) làm tăng thêm tác dụng co
mạch của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận.
Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày
chúng làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và mức tiêu thụ
oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày càng suy thêm
[
26
].
Chỉ có một
chất thần kinh nội tiết hoạt động giúp tim trong suy tim đó là yếu tố tăng bài natri niệu
của tâm nhĩ (ANF)
[
19
].

- Phân loại suy tim:
+ Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực
thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu
(suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)
[
15
],[
19
]
. Có nhiều cách phân loại
suy tim: suy tim cấp và suy tim mạn, suy tim phải và suy tim trái, suy tim phía trước và
suy tim phía sau, suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp, suy tim tâm thu
và suy tim tâm trương.
+ Suy tim tâm trương xảy ra khi thất mất khả năng nhận máu bình thường từ nhĩ
trái. Khi sự thư giãn thất không bình thường thì sự đổ đầy thất sẽ bị kéo dài
[
80
]
. Suy
tim tâm trương thường khởi đầu bằng rối loạn chức năng thất trái trong khi chức năng
tâm thu còn bình thường. Trên lâm sàng phần lớn tình trạng RLCNTTr âm thầm
không có triệu chứng kéo dài nhiều năm rồi mới xuất hiện triệu chứng suy tim sung
huyết
[
23
].

+ Suy tim tâm thu khởi đầu là RLCNTT thất trái ở BN ĐTĐ chỉ xảy ra khi số
lượng tế bào cơ tim bị mất chức năng đáng kể

[
23
].
RLCNTT có thể không có biểu hiện
triệu chứng cơ năng mặc dù có sự hiện diện của giảm co bóp thất trong thời gian
dài
[
23
]

10
- Phân độ suy tim:
. Phân độ chức năng suy tim theo NYHA: Phân độ chức năng của suy
tim theo Hội Tim New York (NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ
năng và khả năng gắng sức. Mặc dù phân độ này có nhược điểm là chủ quan, nhưng có
nhiều ưu điểm đơn giản như dễ vận dụng có thể áp dụng cho các loại bệnh tim khác
nhau. Đồng thời nó còn tỏ ra có lợi ích trong nghiên cứu nhất là nghiên cứu về tỉ lệ
mới phát hiện, tiên lượng, tử vong, diễn tiến, hiệu quả các biện pháp điều trị
[
15
].

Vì những ưu điểm đó mà cách xếp loại này đã được công nhận rộng rãi trên toàn thế
giới và trở thành “ngôn ngữ chung" của bệnh lý suy tim
[
26
]
.
. Phân độ giai đoạn suy tim theo ACC/AHA: suy tim là một hội chứng
của nhiều bệnh lý khác nhau có thể tiến triển không ngừng, điều trị cũng thay đổi theo

giai đoạn tiến triển của bệnh. Việc phân chia giai đoạn theo ACC/AHA là bức tranh
toàn cảnh trong tiến trình suy tim từ nguy cơ suy tim đến suy tim giai đoạn kháng trị.
Do đó Hunt SA và c/s (2001) phân suy tim ra nhiều giai đoạn.
Có nguy cơ suy tim Suy tim
Giai đoạn A
Sơ đồ 1.1. Các giai đoạn tiến triển của suy tim
[
15
]
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim
Giai đoạn B
Có bệnh tim thực
thể nhưng không
triệu chứng suy tim

Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia hoặc
hiện tại có triệu
chứng cơ năng
suy tim
Giai đoạn D
Suy tim kháng trị
cần can thiệp đặc
biệt
Td:

.THA
.Bệnh xơ vữa
động mạch
.ĐTĐ
.Béo phì
.Hội chứng
chuyển hóa
hoặc BN sử
dụng thuốc độc
với tim; tiền sử
có bệnh cơ tim
Td:
.Tiền sử
NMCT
.Tái cấu trúc
thất trái
.Bệnh van tim
không triệu
chứng cơ
năng
T/d : BN
có bệnh
tim thực
thể kèm
khó thở ,
mệt giảm
gắng sức
T/d : BN có
triệu chứng
cơ năng rất

nặng lúc
nghĩ , mặc
dù điều trị
nội tối đa
(nhập viện
nhiều lần )
Thực
Thể
kháng
trị lúc
nghỉ
Tiến
triển đến
triệu
chứng cơ
năng suy
tim
T/c
cơ
năng
Bệnh
tim
11
1.3. CÁC PHƯƠNG TIỆN CẬN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ CƠ TIM ĐTĐ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Xquang ngực thẳng sau trước
1.3.2. ECG: Điện tim chuẩn giúp ích việc đánh giá loạn nhịp, thiếu máu cơ tim cục bộ
và phì đại thất trái
[
12

],[
20
]
. Việc đánh giá phì đại thất trái dựa vào tiêu chuẩn Sokolow –
Lyon, khoảng QT và QTc. Khoảng QT thể hiện thời kỳ tâm thu điện học của thất và
được đo từ khởi điểm sóng Q (R) tới điểm cuối sóng T. Khi thất trái phì đại làm kéo
dài thời gian điện thế hoạt động và làm gia tăng sự không đồng nhất của khử cực thất.
Khoảng QTc là một trong những tiêu chí đánh giá tổn thương cơ tim ở BN ĐTĐ, phối
hợp chỉ số Sokolow - Lyon và QTc có giá trị cao hơn so với dùng từng chỉ số đơn độc
Sokolow Lyon hoặc QTc khi đánh giá phì đại thất trái
[
25
].
1.3.3. Siêu âm tim: là phương pháp đánh giá chức năng tâm thất xuất sắc
[
38
]
, được
xem như là một tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng hàng ngày để đánh giá chức
năng tim
[
49
]
, góp phần chỉ ra sự tồn tại hiển nhiên của bệnh cơ tim đái tháo đường
[
52
].
- Đánh giá hình thái thất trái:
Bảng 1.1. Giới hạn bình thường và bệnh lý của LVM theo khuyến cáo ASE 2005
[

16
],[
33
]
Đo
M-mode
Nữ Nam
Bình
thường
Tăng nhẹ
Tăng
vừa
Tăng
nặng
Bình
thường
Tăng nhẹ Tăng vừa
Tăng
nặng
LVMI 43- 95 96 - 108 109-121 ≥122 49 – 115 116 -131 132- 148 ≥ 149
Độ dày
thành
tương
đối
0,22- 0,42 0,4- 0,47 0,4-0,52 ≥0,53 0,24-0,42 0,43-0,46 0,47-0,51 ≥ 0,52
Độ dày
vách
0,6- 0,9 1,0 - 1,2 1,3-1,5 ≥1,6 0,6 – 1.0 1,1-1,3 1,4- 1,6 ≥ 1,7
Độ dày
thành sau

0,6- 0,9 1,0 - 1,2 1,3-1,5 ≥1,6 0,6 – 1.0 1,1-1,3 1,4- 1,6 ≥ 1,7
Đo 2D
LVMI 44- 48 89 - 100 101-112 ≥113 50 – 102
103 –
116
117- 130 ≥ 131
- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Phân suất tống máu là thông số thông
dụng nhất và đáng tin cậy để đánh giá chức năng tâm thu của thất khi nghỉ. Chỉ số co
12
bóp không hoàn hảo do lệ thuộc gánh (tiền gánh, hậu gánh) và tần số tim. Tuy nhiên
nếu EF < 40 % thì không còn lệ thuộc nữa và có giá trị nói lên giảm co bóp thất. Có thể
đo EF dựa vào khác biệt thể tích, diện tích, đường kính.
- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái:
+ Đánh giá dựa vào phổ Doppler van 2 lá
[
32
]
.
Sự suy giảm chức năng tâm trương thất trái tiến triển theo nhiều giai
đoạn. Đầu tiên là giảm độ giãn nở tâm thất, giảm vận tốc đổ đầy máu đầu tâm trương.
Áp lực làm đầy máu tâm trương thất trái tăng nhẹ khi nghỉ, khi gắng sức áp lực này có
thể tăng thêm do thời gian đổ đầy máu tâm trương ngắn lại. Vì thế trên siêu âm phổ
doppler dòng chảy qua van 2 lá ghi nhận: biên độ sóng E giảm, biên độ sóng A tăng,
thời gian giảm tốc kéo dài. Khi bệnh tiến triển làm áp lực nhĩ trái tăng lên sẽ tăng lực
đẩy qua van 2 lá, kết quả sẽ tăng dần vận tốc sóng E. Sức chứa buồng thất giảm, thời
gian giảm tốc ngắn lại do đó xuất hiện mẫu giả bình thường. Cho tới khi bệnh tiến triển
nặng hơn thì áp lực nhĩ trái càng tăng cao, sức chứa thất giảm tạo nên mẫu giới hạn sẽ
làm BN có triệu chứng cơ năng nặng hơn và giảm khả năng đáp ứng với gắng sức.
. Tỉ lệ E/A bị ảnh hưởng
[

33
]
:
Tuổi già thì biên độ E giảm có thể làm đảo ngược E/A. Đặc biệt ở người
già không có bệnh tim, phải cân nhắc khi kết luận rối loạn chức năng tâm trương độ I.
Bởi vì thường khi > 60 tuổi hay có tỉ E/A <1 và Dt > 200 ms. Trong trường hợp này,
nếu như không có phì đại thất trái chỉ nên coi đó là bình thường theo tuổi
[
34
].
Nhịp tim nhanh làm sóng E và A chập vào nhau, vận tốc sóng E và tỉ
lệ E/A sẽ giảm khi tần số tim tăng lên.
Tiền gánh giảm làm biên độ sóng E giảm theo và kéo dài thời gian giảm
tốc, và ngược lại. Theo ASE - 2005 bình thường 0,75 < tỉ lệ E/A <1,5 và không có đảo
ngược tỉ lệ E/A khi làm nghiệm pháp Valsava
[
27
] .
+ Thao tác Valsalva: Sẽ làm thay đổi tiền gánh và là biện pháp đơn giản nhất để
làm giảm sự đầy máu của nhĩ trái (làm giảm áp lực nhĩ trái). Biên độ sóng E khi đó sẽ
13
giảm 20 % trong khi sóng A giảm ít hơn. Ở người có mẫu giả bình thường trên phổ
Doppler dòng chảy qua van 2 lá (E/A >1) nghiệm pháp này sẽ làm rõ sự suy giảm chức
năng giãn của thất trái, kết quả là trở lại dạng E/A. Đối với người có mẫu Doppler kiểu
giới hạn làm đầy máu thất nhưng còn nhạy cảm với gánh (tức loại có hồi phục) thì thao
tác này sẽ đưa mẫu Doppler về dạng giả bình thường hoặc dạng giảm thư giãn. Loại
hạn chế không hồi phục thì không thay đổi khi làm nghiệm pháp

[
33

],[
34
].
+ Sử dụng các thời khoảng trong chu chuyển tim: Để khảo sát thời gian giãn
đồng thể tích, thời gian này kéo dài khi RLCNTTr thất trái kiểu giảm khả năng giãn,
THA (do đóng sớm van động mạch chủ), giảm thể tích máu nặng. Thời gian này ảnh
hưởng bởi: tần số tim, rối loạn dẫn truyền, rung nhĩ, lệ thuộc vào gánh. Thời gian giảm
tốc sóng E - DT
E
lệ thuộc bởi áp lực nhĩ, thất trái, diện tích van, chất lượng của sự giãn
thất trái. Giãn thất chậm lại làm cho kéo dài thời gian giảm tốc.
+ Doppler dòng chảy tĩnh mạch phổi: Thành phần dòng chảy qua tĩnh mạch
phổi: hai thành phần vận tốc tâm thu (S1, S2), vận tốc tâm trương D, dòng chảy nhĩ dội
AR. Phân tích dòng chảy qua tĩnh mạch phổi sẽ hoàn chỉnh thêm dữ kiện thu được khi
phân tích dòng chảy qua van 2 lá nhất là khi E và A chồng lên nhau.
Bảng 1.2. Giá trị bình thường của các thông số chức năng tâm trương thất trái
[
45
].
Người lớn < 41 tuổi Người lớn > 55 t
Sóng E (cm/s) 76 ± 13 63 ± 11
Sóng A (cm/s) 38 ± 8 52 ± 9
Tỉ lệ E/A 2,1 ± 0,6 1,3 ± 0,3
DT
E
184 ± 24
IVRT (ms) 74 ± 26
Sóng S 41 ± 10 60 ± 10
Sóng D 53 ± 10 38 ± 10
14

Sơ đồ 1.2. Phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo ASE - 2009
[
34
].
Dòng chảy van 2 lá
15
Sơ đồ 1.3. Phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái
[
33
]
Art : Thời gian sóng A/dòng chảy tĩnh mạch phổi
At : Thời gian sóng A/dòng chảy qua van 2 lá
Em : Sóng E Doppler mô
E : Sóng E /dòng chảy qua van 2 lá
1.3.4. NT – proBNP trong huyết tương
- Peptide lợi niệu ảnh hưởng đến sự cân bằng nước và muối
[
47
].

Peptide lợi niệu
type-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic peptide), được phát
E/A > 1,5
Dòng chảy TMP hoặc thao
tác valsalva , M mode hoặc
Doppler mô
Một dấu chứng sau
AR > 0,35
ARt > At + 30 ms
Đảo ngược E/A

Vp <0,45 hoặc
E/ Vp > 1,5
E/Em > 10
Một dấu chứng sau
AR <0,35
ARt < At
Không đảo ngược
E/A
Vp >0,45 hoặc
E/ Vp < 1,5
E/Em < 10
Thao tác
Valsalva
Đảo ngược
E/A
Không đảo
ngược E/A
E/A < 0,75
Bình
thường
Giai đoạn I
Giảm thư giãn
Giai đoạn II
Giả bình thường
Giai đoạn III
Hạn chế có
hồi phục
Giai đoạn IV
Hạn chế
không hồi

phục
0,75 < E/A <1,5
16
hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo. BNP có nguồn gốc từ tim được phóng thích
từ tâm nhĩ và thất, nguồn BNP ngoài tim còn được tìm thấy ở não, phổi, thận, động
mạch chủ
[78]
. BNP thuộc nhóm peptide lợi niệu gồm 6 lọai: peptide lợi niệu nhĩ (ANP:
atrial natriuretic peptide), peptide lợi niệu type-C (CNP: C-type natriuretic peptide),
peptide lợi niệu type -D (DNP: D-type natriuretic peptide) và peptide lợi niệu type-V
(VNP: V-type natriuretic peptide) và peptide thận
[
78
]
. Pre-proBNP được phân tách
nhờ các enzyme thành tiền hormon, pro BNP được tách ra thành BNP hoạt hóa về mặt
sinh học và NT – proBNP bất hoạt nhưng bền vững hơn. BNP và NT – proBNP được
tổng hợp và tiết ra từ tế bào cơ tim thất, phóng thích vào hệ tuần hoàn với nồng độ
hằng định, có khả năng chẩn đoán, tiên lượng một số bệnh tim mạch[5].
- Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT – proBNP: Sau khi dịch mã gen BNP, sản
phẩm đầu tiên của BNP là pre – proBNP
1-134 .
Peptid này nhanh chóng tách bỏ 26
-amino acid để tạo thành prohormone với 108 – amino acid , – pro BNP
1-108
, sau đó
pro BNP
1-108
được chia tách bởi các men thủy phân protein gồm Furin và corin thành 2
phần: đoạn cuối 76 – amino acid (NT- pro BNP

1-76
) không hoạt tính sinh học và phân
tử 32 – amino acid (BNP
1-32
) có hoạt tính sinh học, đặc trưng bởi cấu trúc vòng
17 – amino acid được liên kết bởi cầu nối disulfide cysteines. Phân tử BNP được tách
thành BNP
3-32
bởi dipeptidyl peptidse – IV hoặc BNP
7-32
bởi peptidase meprin A. Các
peptide này có ít hoạt tính sinh học
[
47
],[
78
]
.
- Sự thanh thải NT- proBNP huyết tương: Sau khi phóng thích ra NT-proBNP
hình như mất đi cơ chế thanh thải chủ động và thải trừ qua các cơ quan với lưu lượng
máu nhiều (cơ, gan, thận). Tỉ lệ bài tiết thận của BNP và NT – Pro BNP là như nhau và
chỉ khoảng 15 – 20 % [5]
,[
78
]
.
- Cơ chế tiết và tác dụng của NT – proBNP: Tế bào cơ trong cả 4 buồng tim
thường bị tác động bởi các quá trình mà có thể gây tiết NT-proBNP như căng, dãn,
thiếu oxy. Các Peptid lợi niệu được phóng thích từ tâm thất khi áp lực thất và thể tích
17

máu tĩnh mạch trở về tăng lên [5],
[
43
],[
59
]
. Các Peptid lợi niệu làm giảm thể tích máu
qua tác động hiệp đồng ở não, thượng thận, thận và mạch máu. Tại hệ thần kinh trung
ương, nó ức chế sự thèm muối và cảm giác khát, ức chế sự tiết vasopressin và
corticotropin và giảm lưu lượng máu ở não. Tại thận có sự tăng độ lọc cầu thận thông
qua sự giãn tiểu động mạch đến và co tiểu động mạch đi. Tại các ống góp vùng tủy
thận, gia tăng các GMP vòng nội bào làm ức chế kênh Natri và dẫn đến bài xuất Natri
trong nước tiểu. Tác dụng lợi tiểu này được tăng cường thông qua sự ức chế Renin,
cũng như ức chế tác dụng của Vasopressin trên ống góp. Trong hệ tuần hòan,
NT –proBNP có nồng độ thấp gây giảm sức cản ngoại biên và giảm huyết áp, khi nồng
độ cao sẽ gây tăng sức cản ngoại biên và tăng huyết áp.
pre – pro BNP
1-134
26 amino acide

pro BNP
1-108
NT
– pro BNP
1-76
BNP
1-32
pro BNP
1-108
DPP –IV Meprin A

BNP
3-32
BNP
7-32
Sơ đồ1.4. Tổng hợp và phóng thích Pepide thải Natri [5],
[
26
],[
78
]
-
Những nguyên nhân chọn lọc không phải suy tim của NT- proBNP
+ Bệnh cơ tim: cơ tim phì đại, cơ tim thâm nhiễm, viêm cơ tim
+ Bệnh van tim: hẹp hở van động mạch chủ, hẹp hở van 2 lá
+ Rối loạn nhịp: rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ Bệnh lý trầm trọng: shock nhiễm trùng, bỏng, hội chứng suy hô hấp người lớn
+ Đột quỵ
18
+ Bệnh tim phổi: Ngưng thở khi ngủ, tăng áp phổi, tim bẩm sinh
[
40
].
- NT- proBNP là một xét nghiệm cho chẩn đoán suy tim:
Vào tháng 11 năm 2000, cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa
Kỳ lần đầu tiên đã công nhận xét nghiệm BNP. Cùng với siêu âm tim việc định lượng
NT- proBNP giúp xác định chẩn đoán suy tim hầu hết các trường hợp
[
15
]

,
[
29
],[
87
]
.
Ngày nay dấu ấn sinh học này được sử dụng rộng rải trên thực hành lâm sàng khắp thế
giới và được đề cập trong khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam
[
11
]
. NT-proBNP
có vai trò như dấu ấn sinh học trong tiên lượng nguy cơ suy tim, chẩn đoán ước lượng
độ nặng trong suy tim. Chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn đoán suy tim bao gồm NT-
proBNP, Mid-regional proBNP và BNP. Các peptide bài natri giúp chẩn đoán 4 giai
đọan A, B, C, D của suy tim, đồng thời giúp lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị
[30]
, có ích lợi để phát hiện rối loạn chức năng thất trái
[
70
]
, cũng như có giá trị tiên
đoán âm tính để loại bỏ nhanh các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ
[
59
].

Nó còn khả năng
dự báo tử vong và bệnh lý tim mạch mạnh hơn CRP

[
62
].
Mặc dù hiện nay vai trò của
NT– pro BNP để tầm soát bệnh trong dân số BN có vẻ khỏe mạnh có nhiều triển vọng
nhưng vẫn còn mơ hồ, sử dụng NT – pro BNP để tầm soát các BN có nguy cơ mắc
bệnh tim cao (lớn tuổi, ĐTĐ, THA, hay đã biết có bệnh mạch vành sẵn) có vẻ hợp lý
và được khuyến khích. NT – proBNP có giá trị tiên lượng mạnh ở những BN có nguy
cơ như vậy
[
57
].
Gustafsson và cộng sự chứng minh giá trị 125ng /L có độ nhạy rất cao
(97%), khả năng bỏ sót chẩn đoán suy tim là rất thấp
[
56
]
. NT-proBNP có độ nhạy cao
với giá trị tiên đoán âm tính tuyệt vời để loại trừ chẩn đoán suy tim một cách hiệu quả
và ít tốn kém ở BN ngoại trú có triệu chứng. NT-proBNP có trị số thấp hơn trên BN
suy tim trong cộng đồng so với BN có khó thở, triệu chứng gợi ý có suy tim cấp

[
56
].

- NT- proBNP và phân độ suy tim chức năng theo NYHA: Mặc dù việc phân độ
suy tim theo NYHA là dựa vào triệu chứng chủ quan của người bệnh, nhưng cho đến
ngày nay nó vẫn là phương tiện chính được đánh giá tình trạng lâm sàng của BN suy
19

tim. Qua nhiều công trình nghiên cứu nhận thấy NT - proBNP - một phương tiện khách
quan có liên quan mật thiết với phân độ NYHA
[
81
]
.
- NT- proBNP là xét nghiệm tầm soát rối loạn hình thái & chức năng thất trái:
NT-proBNP tương quan thuận với kích thước, thể tích và khối cơ thất trái, đồng thời
tương quan nghịch với EF [7]

và với các giá trị rối loạn chức năng tâm trương
[
83
]
. Cả 2
BNP và NT-proBNP đánh giá RLCNTT thất trái nặng (EF ≤ 40 %) tốt hơn là
RLCNTT vừa phải (EF ≤ 50 %)
[
77
]
. Mới đây nhiều khảo sát mở rộng cho thấy NT-
proBNP có thể tăng trong phì đại thất trái, RLCNTT thất trái có hoặc không có
RLCNTTr, bệnh lý van tim, rung nhĩ, và tăng áp phổi. Suy tim tâm trương thường xảy
ra ở người lớn tuổi đặc biệt phụ nữ, những nghiên cứu dự báo về giá trị BNP trong
RLCNTTr đã được mở rộng giới hạn ở nam giới. Tác giả đã tìm thấy rằng ở phái nữ
thêm vào RLCNTTr là yếu tố tiên đoán độc lập của mức BNP ở người lớn tuổi ngoài
RLCNTT. Dữ liệu của tác giả chỉ ra rằng sự tối ưu ban đầu của BNP để phát hiện
RLCNTTr nên cụ thể là giới tính
[
77

].

Trong một nghiên cứu trên 1.229 người lớn tuổi
(độ tuổi trung bình là 69.4) thấy rằng khả năng dự báo của NT-proBNP bao gồm
tuổi, phái nữ, chỉ số khối cơ thể và mức độ trầm trọng RLCNTTr, khối cơ thất trái, thể
tích nhĩ trái, phân suất tống máu và thanh thải creatinin. Khả năng phát hiện
RLCNTTr nhẹ của NT – pro BNP thì rất yếu dưới đường cong biểu diễn 0.56 - 0.66.
Ngược lại là sự biểu hiện của NT-proBNP để phát hiện EF ≤ 40% và RLCNTTr mức
độ vừa thì mạnh với đường biểu diễn > 0.90 bất chấp tuổi, giới, tiền sử THA, ĐTĐ,
bệnh mạch vành
[
35
].

Marcia M. Barbosa ghi nhận NT-proBNP tương quan mạnh với
EF, tương quan yếu với hầu hết các thông số tâm trương qua siêu âm tim
[
39
]
.Vì thế
NT- proBNP là một dấu ấn tuyệt vời để loại trừ rối loạn chức năng thất trái
[
64
] .
- NT- proBNP và đái tháo đường: Tỉ lệ suy tim ngày càng tăng ở BN ĐTĐ.
Trong số BN dưới 75 tuổi, tỉ lệ suy tim ở BN ĐTĐ tăng gấp 3 lần so với BN không
ĐTĐ[8]. Hơn nữa RLCNTT thất trái không triệu chứng cũng chiếm tỉ lệ đáng kể ở BN
ĐTĐ. Trong các nghiên cứu trên dân số, nồng độ NT-proBNP ở BN ĐTĐ nói chung
20
cao hơn BN không ĐTĐ [8],

[
57
]
. Epshteyn và cộng sự tầm soát bệnh ở BN ĐTĐ có và
không có triệu chứng tại phòng khám ngoại trú. BN có bất thường chức năng tâm thu
và hoặc chức năng tâm trương trên siêu âm tim có nồng độ BNP cao hơn có ý nghĩa so
với người có siêu âm tim bình thường. Giá trị của NT-proBNP tăng ở BN ĐTĐ sẽ gợi
ý rối loạn chức năng thất trái, bệnh động mạch vành và dự báo nguy cơ tử vong[8].
Trong khi sử dụng NT-proBNP để tầm soát bệnh trong dân số có vẻ khỏe mạnh còn
đang bàn cãi, thì việc sử dụng nó để tầm soát BN có nguy cơ cao mắc bệnh tim (lớn
hơn 60 tuổi, ĐTĐ, THA, bệnh mạch vành đã biết) có rất nhiều triển vọng
[
57
].

- Định lượng NT – pro BNP huyết tương:
+ Phân tích sinh hoá NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn dịch
điện hoá phát quang ECLIA (Electrochemiluminescence immunoassay) theo nguyên lý
xét nghiệm bắt cặp. Dùng 2 kháng thể đa dòng để kết hợp kháng nguyên tại vị trí đã
bộc lộ là 1-21 và 39-50. Một vị trí được đánh dấu với Biotin và vị trí khác được đánh
dấu bằng phức hợp Ruthenium, để gắn với NT-proBNP hình thành phức bộ kẹp. Sự
phát hiện được hỗ trợ bởi chất Streptavidin được đánh dấu vi mảnh. Phức hợp này sau
đó được gắn kết thông qua phản ứng Biotin-Streptavidin[5].
. Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên có trong mẫu thử (15 μl) kháng thể
đơn dòng đặc hiệu kháng NT proBNP được gắn với biotin, và kháng thể đơn dòng đặc
hiệu kháng NT-proBNP gắn với phức hợp Ruthenium gắn kết với nhau tạo ra một phức
hợp bắt cặp kháng thể - kháng nguyên – kháng thể.
. Thời kỳ ủ thứ 2: Thêm vi hạt phủ streptavidin vào, phức hợp miễn dịch
trở nên gắn kết với pha rắn thông qua sự tương tác của biotin và streptavidin. Hỗn hợp
phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vi hạt đổi từ được bắt giữ lên bề mặt của

điện cực. Thuốc thử và mẫu không gắn kết sẽ bị thải ra ngoài buồng đo bởi dung dịch
Procel. Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học và được đo bằng
độ khuếch đại quang tử. Kết quả được xác định thông qua một đường chuẩn xét
21
nghiệm trên máy được tạo nên bởi 2 xét nghiệm điểm chuẩn và thông tin đường chuẩn
chính qua mã vạch của hộp thuốc thử.
+ NT-proBNP tăng theo tuổi, có thể một phần do sự liên quan giữa tuổi cao và
giảm độ lọc cầu thận. NT-proBNP ở đối tượng béo phì thấp hơn so với không béo phì
[8],
[
63
]
. Điểm cắt NT-proBNP hiệu chỉnh theo tuổi được đồng thuận khuyến cáo để
chẩn đoán xác định suy tim, không cần điều chỉnh theo BMI được khuyến cáo
[
53
] .
- Giá trị NT-proBNP huyết tương bình thường:
Theo Hoàng Anh Tiến (2006) giá trị bình thường của người Việt Nam
< 50 tuổi để tham khảo là 31.88 ± 57.68 pg/ml (nam) và 43.38 ± 32.86 pg/ml (nữ )
[
26
].
Sử dụng giá trị NT-proBNP bằng 125 ng /L được xem là mốc đơn giản
ở BN có triệu chứng nghi ngờ suy tim, với giá trị tiên đoán âm tính tuyệt vời. Tuy
nhiên với những người trẻ hơn(< 50 tuổi) trị số 50 ng/L có thể hữu ích hơn. Người
trung niên (50-75 tuổi) 75-100ng /L có thể tốt hơn 125 ng /L. Do trị số trung bình của
NT-proBNP ở người >80 tuổi là xấp xỉ 150 ng/L và triệu chứng gợi ý suy tim có ở hầu
hết người lớn tuổi hơn nên khi dùng giá trị chưa chuẩn hóa 125 ng/L để loại trừ suy tim
có thể dẫn đến cần tầm soát tim mạch nhiều hơn trên tỷ lệ lớn hơn ở người già. FDA

chứng nhận giá trị NT-proBNP 450ng/L cho người ≥75 tuổi có thể hữu ích hơn trị số
250-300 ng /L, nhiều điểm cắt liên quan đến tuổi vẫn còn cần phải chuẩn hóa. Khác với
tuổi, giới cũng ảnh hưởng đến NT-proBNP, nữ có trị số cao hơn nam. Tuy nhiên khác
biệt này ít và không quan trọng trên BN ngọai trú, vì vậy có thể sử dụng cùng một
điểm cắt cho cả nam và nữ
[
56
] .
Bảng 1.3. Nồng độ NT- proBNP huyết tương ở đối tượng khỏe mạnh
[
63
]
NT-ProBNP
Tuổi 49-59 Tuổi >60
Nam Nữ Nam Nữ
Trung vị (ng/L)
Trung bình (ng/L)
Trung bình + 2SD (ng/L)
Bách phân vị thứ 97,5 (ng/L)
20
28
82
100
49
61
145
164
40
53
143

172
78
86
195
225
22
Đối tượng (n) 134 144 51 60
1.3.5.Thông tim và chụp mạch: Đánh giá chức năng thất được thực hiện qua sự phối
hợp giữa đo áp lực thất và chụp thất. Tuy thăm dò này cho phép thăm dò được cả chức
năng tâm thu và tâm trương nhưng không phải là một xét nghiệm có thể dễ dàng làm
lại và có thể có hại cho BN. Mặt khác đây là một thăm dò xâm nhập rất tốn kém
[
32
]
.
1.3.6. Chụp phóng xạ cơ tim: Chụp mạch bằng chất phóng xạ cho phép đánh giá chức
năng thất (phân suất tống máu) và dễ thực hiện. Nhược điểm là còn đắt và tạo nguy cơ
tiếp xúc với chất phóng xạ nên không dễ dàng làm lại xét nghiệm. Mặt khác thăm dò
này cho ít thông tin về chức năng tâm trương của thất
[
32
]
.
1.3.7. Cộng hưởng từ: Phương tiện này không cho biết thông tin về áp lực cũng như
không cho phép đánh giá chức năng van tim. Mặt khác người ta không đánh giá được
chức năng tâm trương cũng như khó thực hiện nghiệm pháp kích thích tăng co bóp tim
và tăng nhịp tim để đánh giá chức năng tim bằng phương tiện này
[
32
]

.
1.4. Tình hình nghiên cứu về biến đổi hình thái, chức năng thất trái trên BN ĐTĐ
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
- Đến năm 2001, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ của nội thành tại 4 thành phố lớn là 4,0%,
tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%
[2] .

- Rối loạn hình thái và chức năng thất trái:
Trần Thị Vân Anh, Nguyễn Hải Thủy, Nguyễn Anh Vũ (2006 – 2007)
ghi nhận phì đại thất trái ở BN ĐTĐ là 61,67%, trong đó nhóm không THA là 60%
[
1
]
,
[
23
]
. Qua nghiên cứu bệnh cơ tim của 60 BN ĐTĐ type 2 có THA và không THA, ghi
nhận tỉ lệ béo phì trung tâm chiếm 43,33% (nữ: 54,05%; nam: 26,09 %,p <0,05) giá trị
ở nhóm BN không THA như sau: chỉ số khối cơ thất trái lớn là 60%, LVMI là 108,92
± 34,80 g/m
2
(p <0,05). Chỉ số Sokolow-Lyon là 30,9 ± 6,13 mm (p > 0,05). Khoảng
QTc là 428,37 ± 27,62 ms (p <0,05). Chiều dày vách liên thất tâm trương (IVDd) của
nam là 0,95 ± 0,16 cm, và nữ là 1,01 ± 0,23 cm

[
1
],[
23

].
Theo Trần Thị Vân Anh, tất cả
BN không có biểu hiện suy tim lâm sàng theo tiêu chuẩn Framingham. Ở nhóm không
23
THA nếu dựa theo NYHA thì tỉ lệ suy tim độ I là 66,67%, suy tim độ II là 33,33%.
Phân suất tống máu của BN là 68,00 ± 10,96%, tỉ lệ bất thường (EF <55%) là 10% đi
kèm với phì đại thất trái. RLCNTTr chiếm 66,67% (type 1 là 89,47%)
[
1
] .
Nguyễn Thị Như Hảo nghiên cứu 130 BN tiền đái tháo đường mới phát
hiện ghi nhận tỉ lệ phì đại thất trái là 38,46%, chỉ số EF trung bình là 67,81 ± 8,33,
trong đó EF bất thường là 7,69%
[
11
].
Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Hải Thủy nghiên cứu 48 BN ĐTĐ type 2
không THA ghi nhận tỉ lệ RLCNTTr thất trái chung trong nhóm nghiên cứu là 81,25%
trong đó độ tuổi 60 – 69 tỉ lệ RLCNTTr là 88, 23% và 100% ở tuổi trên 70. Tỉ lệ các
thể RLCNTTr: 70, 83 % chậm thư giãn và 10,42 % thể giả bình thường. Các chỉ số
LA, LVM, LVMI gia tăng rõ rệt ở nhóm ĐTĐ so với nhóm chứng, ở nhóm ĐTĐ có
bệnh mạch vành so với nhóm không có bệnh mạch vành. Sự phối hợp THA và phì đại
thất trái làm giảm độ co giãn của thất trái
[
23
], [
28
].
- NT- pro BNP:
Hoàng Anh Tiến nghiên cứu nồng độ NT-ProBNP ở 25 BN lứa tuổi từ

20-50 có đợt cấp của suy tim mạn, ghi nhận nồng độ NT-ProBNP tăng có ý nghĩa đối
với nhóm BN suy tim so với nhóm chứng (p <0.001). Giá trị nồng độ NT-ProBNP ở
nhóm chứng là 36.94 ± 24.43, nhóm bệnh là 4.190,94 ± 4.913,15. Phân độ suy tim độ
1, 2, 3, 4 theo NYHA ở nhóm nam lần lượt có tỷ lệ là 0%; 16%; 24%; 8%. Phân độ suy
tim độ 1, 2, 3, 4 theo NYHA ở nhóm nữ lần lượt có tỷ lệ là 0%, 16%, 28%, 8%. Giá trị
bình thường của NT-proBNP ở người <50 tuổi là 31,88 ± 57,68 pg/ml đối với nam và
43,38 ± 32,86 pg/ml đối với nữ (trung bình ± 2 x độ lệch chuẩn, khỏang tin cậy 95%)
[
26
]
. Điểm cắt tối ưu của NT-proBNP là 81,07 pg/ml ứng với độ nhạy là 96% và độ đặc
hiệu 92%, giá trị dự báo dương tính 92,31%, giá trị dự báo âm tính 95,83%; vùng dưới
ROC: 0,9696
[
26
]
. Nồng độ NT-ProBNP tương quan thuận với độ trầm trọng của suy
tim theo phân độ NYHA, r = 0,90 (p <0,001). Giá trị nồng độ NT-proBNP ở phân độ
NYHA 1, 2, 3, 4 lần lượt là 928,95 ± 712,48 pg/ml; 4.536,57 ± 3.468,31 pg/ml;
24
10.663,48 ± 6.418,27 pg/ml. Có sự tương quan nghịch giữa nồng độ NT-proBNP với
EF (r = - 0.4705, p <0.001)
[
26
]
.
Nguyễn Thị Thu Dung ghi nhận nồng độ NT-proBNP trong máu tăng
dần theo quá trình tiến triển của suy tim theo ACC/AHA: tăng vừa ở nhóm nguy cơ
suy tim có tổn thương thực thể tim, tăng mạnh ở nhóm suy tim giai đoạn C và tăng
mạnh mẽ nhất ở nhóm suy tim giai đoạn kháng trị D. NT-proBNP có giá trị cao trong

chẩn đoán và ước lượng nặng suy tim. Có mối tương quan thuận rất chặt giữa nồng độ
NT-proBNP máu với các giai đoạn trong quá trình tiến triển của suy tim theo
ACC/AHA với r = 0,88; p < 0,0001. Tại ngưỡng 820 pg/ml cho độ chính xác của suy
tim cao nhất (96%). Độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 98%. Giá trị tiên đoán dương 97%,
âm 95%. Nồng độ NT-proBNP >11.600pg/ml: khả năng suy tim nặng. Ngưỡng loại trừ
suy tim của NT-proBNP là 150 pg/ml có giá trị tiên đoán âm 100%. Có mối tương
quan thuận khá chặt với phân độ suy tim theo NYHA với r = 0,67; p < 0,0001. Nồng
độ NT-proBNP nhóm đợt cấp suy tim mạn cao hơn nồng độ NT-proBNP nhóm suy tim
mạn có ý nghĩa thống kê với p = 0,01
[
10
]
.
Võ Văn Vân ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết
tương với mức độ suy tim trên lâm sàng, suy tim càng nặng thì NT-proBNP càng cao.
Có mối tương quan thuận chặt chẽ có ý nghĩa giữa NT-proBNP với khối lượng cơ thất
trái với y = 61,852x – 7.164,8 và r = + 0,3848
[
27
]
.
+ Tại Việt Nam, việc nghiên cứu dấu ấn sinh học NT-proBNP đã được
tiến hành trên bệnh nhân suy tim, suy mạch vành, suy thận mạn nhưng chưa có công
trình nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường.
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ngoài nước
- Rối loạn hình thái và chức năng thất trái:
Khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á là nơi có số người mắc ĐTĐ
cao nhất tương ứng là 44 triệu và 35 triệu người. Báo cáo mới đây của Liên đoàn ĐTĐ
quốc tế cũng khẳng định bệnh ĐTĐ type 2 chiếm khoảng 85 -95% tổng số BN ĐTĐ ở
25

các nước phát triển và tỉ lệ này thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển
[2].
Galderist và cộng sự ghi nhận 22 % tăng khối cơ thất trái ở BN nữ ĐTĐ và gần đây phì
đại thất trái ghi nhận chiếm tỉ lệ 1/3 BN ĐTĐ không liên quan đến áp lực máu
[
23
]
.
Nghiên cứu dịch tễ ở Scotland cho thấy tần suất là 2,9% dân số và có tới 50%
BN rối loạn chức năng thất không triệu chứng suy tim
[
31
].
Hiện nay tỉ lệ suy tim đang
gia tăng mạnh mẽ, cứ tăng lên mỗi 2 lần sau một thập kỷ, đặt ra nhiều vấn đề về sức
khỏe cộng đồng. Theo Framingham, đối với BN ĐTĐ tỉ lệ suy tim tăng từ 2-5 lần so
với người không có ĐTĐ. Bên cạnh bệnh cơ tim ĐTĐ, các rối loạn cơ quan khác như
bệnh thận ĐTĐ, võng mạc, thần kinh và các biến chứng khác làm tỉ lệ tử vong do suy
tim ở BN ĐTĐ tăng lên đáng kể. Gustafsson nghiên cứu thấy rằng suy tim ở BN ĐTĐ
làm tăng nguy cơ tử vong ở nữ nhiều hơn nam với tần suất nguy cơ theo thứ tự là 1,4
(95% CI 1,0 -1,6; p < 0,001) và 1,7 (95% CI 1,4 - 1,9; p < 0,001).
Poirier, Bogaty P, Garneau C nghiên cứu các rối loạn chức năng thất trái trên
BN ĐTĐ không có THA ghi nhận bệnh cơ tim ĐTĐ là một bệnh cơ tim độc lập, độc
lập với bệnh mạch vành và THA. RLCNTTr thất trái chiếm tỉ lệ 28/46 (60%). Trong đó
giả bình thường chiếm 28% và rối loạn thư giãn là 32%
[
1
]
.
Persson H nghiên cứu 312 BN, tuổi trung bình là 66 ± 11, EF là 50 ± 10 và

34% là nữ. RLCNTTr được tìm thấy trong 67% (n = 293), và RLCNTTr trung bình và
nặng là 44%. RLCNTTr trung bình và nặng có một giá trị thấp hơn so với bình thường
và mức độ RLCNTTr nhẹ (18% và 5%, p < 0.01)

[
72
].

Iribarren theo dõi 48.858 BN ĐTĐ không suy tim trong trung bình 2,2 năm. Tần
suất nhập viện hay tử vong vì suy tim tùy thuộc vào mức độ HbA1c, tương quan chặt
chẽ hơn ở BN nam, gia tăng 1% nồng độ HbA1c sẽ làm tăng 12% suy tim
[17]
.
Nghiên cứu UKPDS trên 4.585 BN ĐTĐ type 2, trong 7,5 - 12,5 năm theo dõi
mỗi gia tăng 1% nồng độ HbA1c sẽ làm tăng 16% tần suất suy tim (p= 0,021). Như
vậy kiểm soát kém glucose máu trên BN ĐTĐ sẽ làm gia tăng nguy cơ suy tim
[17]
.
Poirier P nghiên cứu RLCNTTr thất trái BN ĐTĐ chiếm 66,67 %, trong đó độ I