GIÁ TRỊ của PHƯƠNG PHÁP CHỌC hút KIM NHỎ dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm ở BỆNH NHÂN bướu NHÂN TUYẾN GIÁP có CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH TM

giá trị của phơng pháp chọc hút kim nhỏ dới
hớng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân bớu
nhân tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật

LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH TM

giá trị của phơng pháp chọc hút kim nhỏ dới
hớng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân bớu
nhân tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. V Bớch Nga

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, cho phép tôi được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành và sâu sắc nhất đến giáo viên hướng dẫn PGS.TS. Vũ Bích Nga.
Cô đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trong
quá trình thực hiện đề tài này. Sự hướng dẫn nhiệt tình của cô đã giúp cho tôi
những kiến thức để hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, y tá khoa Nội Tổng Hợp và khoa Tai
Mũi Họng, khoa Ung Bướu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Bắc Thăng Long, khoa
Tim mạch – Lão học, các đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành
khóa học này.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn, tình cảm yêu thương tới cha mẹ đã dành cho
con tình thương yêu vô bờ bến, sự chăm sóc và động viên để con có điều kiện
học tập và phấn đấu và trưởng thành như ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, người thân, những người luôn bên
cạnh chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành

luận văn này.
Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017

Học viên: Nguyễn Thị Thanh Tâm


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thanh Tâm, học viên cao học khóa 24 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Cô PGS.TS. Vũ Bích Nga
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 31 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Học viên: Nguyễn Thị Thanh Tâm


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AACE

: American Association of Clinical Endocrinologists

BNTG

: Bướu nhân tuyến giáp

CHKN

: Chọc hút kim nhỏ

ICCIDD

: International Consultative Council on Iodine Deficiency
Disorders

UNICEF

: United Nations International Children’s Emergency Fund

USGFNA

: Ultrasound guided fine needle aspiration

WHO

: World Health Organization

ATA

: American Thyroid Association

AJCC

: American Joint Committee on Cancer

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Những kiến thức cơ bản về tuyến giáp...................................................3
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp..................................................................3
1.1.2. Sinh lí tuyến giáp .............................................................................5
1.1.3. Bướu nhân tuyến giáp.......................................................................7
1.2. Các phương pháp thăm dò và chẩn đoán...............................................8
1.2.1. Khám lâm sàng..................................................................................8
1.2.2. Thăm dò cận lâm sàng......................................................................9
1.2.3. Chẩn đoán.......................................................................................20
1.3. Điều trị..................................................................................................24
1.3.1. Điều trị bướu nhân tuyến giáp lành tính:........................................24
1.3.2. Điều trị bướu nhân tuyến giáp ác tính:............................................24
1.4. Lịch sử nghiên cứu...............................................................................26
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................26
1.4.2. Tại Việt Nam...................................................................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................28
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết......................................................................28
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu..................................................................28

2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................28
2.3.5. Các bước tiến hành..........................................................................28
2.3.6. Nội dung nghiên cứu.......................................................................28
2.3.7. Các tiêu chí đánh giá.......................................................................33
2.3.8. Phương tiện nghiên cứu..................................................................35
2.3.9. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................36
2.3.10. Xử lý số liệu..................................................................................36
2.3.11. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu.......................................................36
2.3.12. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................37
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU........................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................39
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................39
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới................................................................39
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................40
3.1.3. Triệu chứng thực thể.......................................................................41
3.1.4. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ.......................................................43
3.2. Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với mô bệnh học............................47
3.2.1. Đối chiếu một số đặc điểm chung với mô bệnh học.......................47
3.2.2. Đối chiếu xét nghiệm máu với mô bệnh học..................................48
3.2.3.Đối chiếu kết quả siêu âm với mô bệnh học....................................48
3.2.4. Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học sau mổ....................50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................51
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BNTG......................................51
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới........................................................51
4.1.2. Yếu tố nguy cơ................................................................................52
4.1.3. Triệu chứng thực thể.......................................................................53
4.1.4. Xét nghiệm máu..............................................................................55

4.1.5. Đặc điểm siêu âm tuyến giáp..........................................................55
4.2. Đối chiếu một số kết quả siêu âm mô bệnh học bướu nhân tuyến giáp...56
4.2.1. Đối chiếu đặc điểm âm vang của nhân giáp với tế bào học:...........56
4.2.2. Đối chiếu dấu hiệu canxi hóa vi thể với mô bệnh học....................57
4.3. Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới siêu âm (CHKN)..................................58
4.4. Đặc điểm bướu nhân tuyến giáp...........................................................59
4.4.1. Kết quả mô bệnh học bướu nhân tuyến giáp sau phẫu thuật..........59
4.4.2. Đối chiếu kết quả tế bào học trước mổ và mô bệnh học sau mổ của
bướu nhân tuyến giáp......................................................................60
KẾT LUẬN....................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ bướu giáp to theo tổ chức y tế thế giới ..............................9
Bảng 1.2. Phân loại các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ của BNTG theo ATA 2015........14
Bảng 1.3. Xử trí, tiên lượng theo Bethesda 2007 ..........................................19
Bảng 3.1. Các yếu tố nguy cơ.........................................................................40
Bảng 3.2. Thăm khám BNTG.........................................................................41
Bảng 3.3. Tính chất của BNTG trên lâm sàng................................................42
Bảng 3.4. Kích thước của BNTG trên siêu âm................................................43
Bảng 3.5. Đặc điểm của BNTG trên siêu âm..................................................43
Bảng 3.6. Đặc điểm âm vang của BNTG trên siêu âm...................................44
Bảng 3.7. Đặc điểm vôi hóa trong nhân của BNTG trên siêu âm...................44
Bảng 3.8. Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ....................................................45
Bảng 3.9. Kết quả mô bệnh học sau mổ..........................................................45
Bảng 3.10. Đặc điểm hạch..............................................................................46
Bảng 3.11. Đối chiếu kết quả mô bệnh học ở hai giới....................................47
Bảng 3.12. Đối chiếu tính chất nhân tuyến giáp trên lâm sàng.......................47

với kết quả mô bệnh học.................................................................................47
Bảng 3.13. Đối chiếu chức năng tuyến giáp với mô bệnh học........................48
Bảng 3.14. Đối chiếu tính chất giảm âm của nhân giáp trên siêu âm với mô
bệnh học........................................................................................48
Bảng 3.15. Đối chiếu dấu hiệu canxi hóa vi thể trên siêu âm với mô bệnh học. . .49
Bảng 3.16. Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học của nhân tuyến giáp......50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................39
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới...............................................................40

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn mặt trước ...............................................................3
Hình 1.2. Các mạch máu và thần kinh tuyến giáp ............................................4
Hình 1.3. Các nhóm hạch lympho vùng cổ ......................................................5
Hình 1.4. Hình ảnh vi vôi hóa của BNTG trên siêu âm .................................13
Hình 1.5. Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú ...............................18
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân khi siêu âm..........................................................30
Hình 2.2. Máy siêu âm Doppler màu Medison và bộ chọc hút kim nhỏ.........35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc
nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác
tính. Đa số các bướu nhân tuyến giáp không có triệu chứng, và nhiều trường
hợp được phát hiện tình cờ bởi chính bệnh nhân, người thân trong gia đình
hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe.

Thăm khám bằng phương pháp lâm sàng, tỉ lệ mắc BNTG trong cộng
đồng ở California Mỹ là 7,6% và ở Thái Lan là 4% [1]. Ở Mỹ khám lâm sàng
có thể phát hiện được BNTG ước tính 4%- 7% dân số, phụ nữ nhiều gấp 5 lần
nam giới. Tỉ lệ phát hiện được bằng siêu âm lớn hơn rất nhiều dao động từ 1967% tùy nhóm nghiên cứu và tăng lên ở người già, ước tính 50% người già
trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp, 1/20 số này là ác tính [2]. Hàng năm,
Hiệp hội ung thư Mỹ ước tính có 17000 ung thư tuyến giáp được chẩn đoán
và có 1300 trường hợp tử vong do ung thư [3]. Tuy nhiên, nếu được chẩn
đoán và điều trị tốt thì tỷ lệ sống sót cao. Tại Mỹ ước tính có 190000 bệnh
nhân ung thư tuyến giáp còn sống, có bệnh nhân sống sót sau 40 năm [3].
Bướu nhân tuyến giáp có hình thái học khá đa dạng nên nhiều khi khám
lâm sàng, ta không thể nhận biết hết được. Một số nhân nhỏ hoặc ở vị trí khó
tiếp cận thường gây khó khăn cho chẩn đoán. Vấn đề chẩn đoán bướu nhân
tuyến giáp còn nhiều tranh cãi chủ yếu là làm cách nào phát hiện sớm ung thư
tuyến giáp. Hàng năm có hàng triệu người vẫn phải mổ bướu nhân tuyến giáp
mà trước khi mổ không được chẩn đoán tế bào học và phương pháp phẫu
thuật thường không đủ. Sau mổ khi có kết quả chẩn đoán mô bệnh học là ung
thư tuyến giáp mới điều trị theo hướng ung thư. Điều này gây thiệt thòi lớn
cho người bệnh và làm ảnh hưởng xấu tới tiên lượng của ung thư tuyến giáp.
Bệnh nhân phải chịu một chi phí lớn về vật chất, tổn thương về mặt tinh thần
do chịu nhiều cuộc mổ và việc mổ lại lần sau bao giờ cũng khó khăn hơn việc
mổ triệt để ngay từ đầu. Vì vậy, việc chẩn đoán sớm, kịp thời bướu nhân
tuyến giáp là một vấn đề bức thiết đặc biệt là việc chẩn đoán tổn thương lành
tính hay ác tính là điều vô cùng quan trọng. Theo nghiên cứu của Loh K.C
trên 700BN ung thư tuyến giáp, có 82% BN ở giai đoạn I-II, tỉ lệ chết trong
vòng 11.3 năm là 1.7% ở giai đoạn I; 16% ở giai đoạn II; 30% ở giai đoạn III;


2

61% ở giai đoạn IV. Tỉ lệ tái phát sau hoàn tất điều trị tương ứng là 15%,

22%, 46%, 67% [4].
Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán BNTG. Áp dụng siêu
âm vào chẩn đoán thì tỉ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp tăng lên khoảng 10
lần so với khám lâm sàng.Siêu âm với đầu dò tần số cao ≥7.5Mhz với độ phân
giải cao giúp khảo sát cấu trúc tuyến một cách chính xác. Đặc biệt khi sử
dụng siêu âm với đầu dò tần số rất cao (12-14 MHz) thì có thể phát hiện được
những tổn thương rất nhỏ ở mức 2mm . Siêu âm là một phương tiện đáng tin
cậy trong chẩn đoán BNTG và còn giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc tuyến
từ rất sớm. Do vậy, nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc, Douglas đã đề xuất nên
sử dụng siêu âm như là một phương tiện sàng lọc bướu nhân tuyến giáp [5, 6].
CHKN là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp các
thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp. Theo hướng dẫn của Hội
các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp "được tin
tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác
tính" với độ chính xác lên tới 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc
có trình độ. CHKN làm giảm bớt 35 -75 % số trường hợp gửi đi phẫu thuật.
Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính
giả là 1-8%, độ nhạy là 68-98%, và độ đặc hiệu là 72-100% [2, 4].
Ở nước ta, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý tuyến giáp hoặc
bằng siêu âm hoặc bằng chọc hút kim nhỏ, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu
về việc kết hợp siêu âm và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong
chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị của phương
pháp chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân bướu
nhân tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật” với 2 mục đích sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm, kết quả tế bào học dưới
hướng dẫn siêu âm của bướu nhân tuyến giáp.
2. So sánh kết quả của chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm
với kết quả mô bệnh học.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Những kiến thức cơ bản về tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước dưới của cổ. Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối
với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp.
Eo này rộng 1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các sụn vòng khí quản
2,3,4. Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới,
có chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm [7].

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn mặt trước [8]
1.1.1.1. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp
lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong.
Nhu mô tuyến gồm các nang kín có chứa chất keo quánh màu vàng,
ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết
nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu
mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa
các nang tuyến để tạo nên T3, T4.


4

1.1.1.2. Động mạch
Tuyến giáp được cấp máu chủ yếu bởi 2 đôi động mạch giáp trên và
động mạch giáp dưới.
Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài.

Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn.
Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng tách ra từ thân động mạch
cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản đến eo giáp.
1.1.1.3. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài
mỗi thuỳ bên. Từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu hoặc
tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.1.4. Bạch huyết
Các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và tiếp nối với
các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới.

Hình 1.2. Các mạch máu và thần kinh tuyến giáp [8]


5

1.1.1.5. Thần kinh
Tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và dây thanh
quản dưới).
1.1.1.6. Nhóm hạch lympho vùng cổ [9]

Tuyến dưới hàm
Bụng trước cơ hai bụng
TM cảnh
Cơ ức đòn chũm

Xương móng
ĐM cảnh

TK quặt ngược
Sụn khí quản

Hình 1.3. Các nhóm hạch lympho vùng cổ [9]
Nhóm I – Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm
Nhóm II – Nhóm hạch cảnh trên
Nhóm III – Nhóm hạch cảnh giữa
Nhóm IV – Nhóm hạch cảnh thấp
Nhóm V – Nhóm hạch ở sau tam giác cảnh và cạnh bên cơ ức đòn chũm
Nhóm VI – Nhóm hạch Delphian
1.1.2. Sinh lí tuyến giáp [10]
Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo là nang giáp, đường kính 100300µm. Những nang này chứa chất bài tiết là chất keo trong lòng nang và được
lót bằng một lớp tế bào hình khối là những tế bào bài tiết hormon vào lòng nang.
Đáy tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với lòng nang.


6

Các tế bào tuyến giáp bài tiết hai hormon là triiodothyronin (T3) và
tetraiodothyronin (T4). Những hormon này có nhiều chức năng quan trọng
đặc biệt là chức năng chuyển hoá.
Ngoài ra, cạnh những nang giáp, các tế bào cạnh nang bài tiết ra hormon
là calcitonin là hormon tham gia chuyển hoá calci.
Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp. Quá
trình tổng hợp hormon diễn ra qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Bắt iode
- Giai đoạn 2: Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iode nguyên tử
- Giai đoạn 3: Gắn iode nguyên tử ở dạng oxy hoá vào tyrosin để tạo
thành hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin
- Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu.

Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp có đủ khả năng duy trì tình trạng
bình thường từ 2 đến 3 tháng. 93% hormon tuyến giáp ở dạng T4 và 7% là ở
dạng T3. Tuy nhiên, chỉ sau vài ngày T4 chuyển thành T3 và T3 là dạng hoạt
động tại tế bào.
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp
- Do nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3
và T4 vì vậy TSH tăng thì T3 và T4 được bài tiết nhiều và ngược lại.
- Do cơ chế tự điều hoà
Nồng độ iode vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết T3 và T4.
Nồng độ iode hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận ide và do đó làm giảm
tổng hợp T3 và T4.


7


8

1.1.3. Bướu nhân tuyến giáp
1.1.3.1. Đặc điểm dich tễ
Tỷ lệ mắc bệnh
Bướu nhân tuyến giáp là bệnh thường gặp. Bệnh phổ biến khắp nơi trên
thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển.
Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5%
dân số từ 16 tuổi trở lên [11]. Ở Mỹ tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp chiếm khoảng
4% đến 7% dân số người trưởng thành [12].
Tại Việt Nam theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nội tiết năm 1990 trên
cả nước có khoảng 3 triệu người mắc bệnh bướu cổ, trong đó tỷ lệ bướu nhân
chiếm một tỷ lệ không nhỏ (4% - 10%) [13]. Trong 3 triệu người, đồng bằng
Sông hồng chiếm khoảng 9%, đồng bằng song Cửu Long chiếm khoảng 4%,

miền núi chiếm khoảng 8% - 11% [13]. Tại BV ĐH Y Dược Thành Phố Hồ
Chí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999- 6/2001) có 902 ca bướu giáp
nhân trong đó ung thư chiếm 7,89% [14]. Tạ Văn Bình khi tiến hành khảo sát
các nhân giáp qua siêu âm trong 3 năm (1995 - 1999) cho các bệnh nhân đến
khám tại khoa Nội Tiết - BV Bạch Mai phát hiện ra 250 trường hợp phát hiện
bướu nhân tuyến giáp [15].
Giới tính
Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao
hơn hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa
tuổi tiền mãn kinh. Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/ nam có sự khác biệt
đáng kể ước lượng khoảng từ 1,2: 1 đến 4,3: 1 và tăng dần theo tuổi [16].


9

Theo tác giả Tạ Văn Bình tỷ lệ nữ/ nam là 9/1 nghiên cứu trên 250 bệnh
nhân [15]. Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng
12/2012) bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, tỷ lệ nữ chiếm
90%, nam là 10% [17]. Trần Minh Hậu và cs, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh
nữ chiếm tỷ lệ 90,88% [18].
Tuổi
Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Laurel J. Bessey và cs thấy, tuổi
trung bình ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 . Theo Marqusee, tuổi
trung bình phát hiện bướu nhân tuyến giáp là 46,6 ± 13,5% năm . Tác giả Tạ
Văn Bình nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp cho kết quả lứa tuổi mắc bệnh
trung bình là 39,5 ± 13,4 năm [15].
1.2. Các phương pháp thăm dò và chẩn đoán
1.2.1. Khám lâm sàng
Thăm khám lâm sàng giúp cho thầy thuốc có được chẩn đoán sơ bộ
BNTG, và có thể trả lời các câu hỏi:

- Có bướu giáp không? Xác định độ lớn.
- Bướu lan tỏa hay có nhân? Nếu có nhân thì đó là đơn nhân hay đa nhân?
- Nhân có dấu hiệu đau? Mật độ nhân: chắc cứng, mềm, căng. Nhân dính
vào tổ chức xung quanh, ít di động?
- Có triệu chứng chèn ép: khó nuốt, khó thở, khàn tiếng. Dấu hiệu chèn
ép thường chỉ xuất hiện ở những BN lứa tuổi trung niên hoặc người già có
bướu đa nhân trong thời gian dài, còn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú,
nang) lại hiếm khi gây triệu chứng chèn ép.
- Có triệu chứng viêm nhiễm không? Có hạch kèm theo?


10

-Có hạch kèm theo?
- Có dấu hiệu di căn xa: trung thất, phổi, hay nơi khác?
- Có rối loạn chức năng của tuyến không?
- Dấu hiệu tăng calci máu trên lâm sàng?
Ngoài ra cần phải hỏi xem bệnh nhân có bị đau khi nuốt, tiền sử có bị
chiếu tia vào vùng ngực, đầu, mặt, cổ? Gia đình có bị ung thư tuyến giáp,
bệnh lý tuyến giáp? Tốc độ to lên của tuyến? đều là những thông tin cần cho
chẩn đoán.
Khám lâm sàng cho phép phân loại bướu giáp tùy theo khối lượng của
nó. Cách phân loại đơn giản là theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở bảng sau:
Bảng 1.1. Phân độ bướu giáp to theo tổ chức y tế thế giới [19]
Độ
0
IA
I
IB
II

III

Đặc điểm
Không có bướu giáp
Không nhìn thấy bướu
Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái bệnh
nhân
Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa
Sờ thấy bướu
Nhìn thấy bướu
Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần
Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa
Bướu lớn làm biến dạng cổ

Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp: tiền sử có xạ trị vùng
đầu, mặt, cổ, tiền sử gia đình có K giáp thể tủy, thể nhú hoặc đa u tuyến nội tiết
typ 2 (MEN 2), tuổi < 14 hoặc > 70, giới nam, nhân to nhanh, nhân sờ rắn,
chắc, có hạch bệnh lý vùng cổ, nhân ít di động, triệu chứng khó thở, khó nuốt,
khó nói kéo dài [20].
1.2.2. Thăm dò cận lâm sàng


11

Vì khám lâm sàng khó xác định chính xác các đặc tính của nhân giáp,
đồng thời cũng có sự khác biệt giữa các thầy thuốc về kỹ năng thăm khám và
chẩn đoán lâm sàng nên ngày càng nhiều người chỉ định các thăm dò, nhất là
chẩn đoán hình ảnh như một xét nghiệm thường quy.
1.2.2.1. Xét nghiệm sinh hóa [21, 22]
Đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% bệnh nhân có TSH

bất thường. TSH cho biết chức năng tuyến giáp nhưng không giúp đỡ chẩn
đoán u lành tính hay ác tính.
Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể kháng nhân
antithyroperoxidase (Anti - TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hasimoto.
Trong trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân
có cả ung thư tuyến giáp, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư tuyến giáp
nhưng rất hay đi kèm với viêm tuyến giáp Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các
bệnh nhân ung thư tuyến giáp là bình giáp.
Nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy, hoặc đa
u tuyến nội tiết typ2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng độ Calcitonin, nếu tăng >
100pg/ml thì gợi ý ung thư thể tủy. Ngoài ra trước khi phẫu thuật còn cần
thăm dò bệnh lý cường cận giáp tiên phát và hoặc pheochromocytoma. Không
nên đo calcitonin thường quy vì tỷ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy chỉ là 1/250
trường hợp ung thư tuyến giáp.
1.2.2.2. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ
Siêu âm độ phân giải cao (7,5 - 13MHz) có giá trị phát hiện chính xác
các nhân không sờ được trên lâm sàng, đo kích thước các nhân và thể tích
bướu giáp, phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp với
các nhân đặc và nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn
[4]. Ngoài ra siêu âm còn phát hiện hạch vùng cổ, hỗ trợ chẩn đoán tế bào học
trong chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, hỗ trợ điều trị trong
chọc hút nang giáp.


12

* Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân.
Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo
tuyến. Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép
thực quản, chèn ép khí quản.

Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ (micronodules) có kích thước
< 10mm, hoặc các nhân lớn (macronodules) có kích thước > 10mm, có thể
vài centimeters, các nhân thường có giới hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn
không rõ, có viền giảm âm xung quanh.
Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa
trong nhu mô tuyến giáp [21, 22, 23]
* Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm
Nhân giáp trên siêu âm có thể là nhân đặc, nhân lỏng (dạng nang), hoặc
nhân hỗn hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm theo OHIO 10/1979 của Hiệp hội XQ Mỹ
[24] và tiêu chuẩn của Carl năm 1991 [25].
+ Tổn thương dạng đặc
Mật độ siêu âm vùng tổn thương đồng nhất (tăng âm, giảm âm, đồng âm)
Có “vỏ” bao bọc vùng tổn thương
Có quầng trống Halo quanh nhân
Có nốt vôi hóa trong vùng tổn thương
+ Tổn thương dạng lỏng
Trống siêu âm trong nang
Bờ sau nang rõ nét
Mật độ siêu âm sau tổn thương tăng
+ Tổn thương hỗn hợp: Các tiêu chuẩn của tổn thương dạng lỏng và có
tổn thương dạng đặc trong nang.


13

* Độ phản âm của nhân giáp trên siêu âm: giảm âm, tăng âm, đồng âm,
trống âm, hỗn hợp âm. Trong BNTG, các nhân giảm âm có xu hướng ác tính
hơn các nhân khác. Các nhân tăng âm có xu hướng lành tính cao hơn [4, 26].

14

* Bờ của nhân giáp
Bờ nhân không đều ít có giá trị chẩn đoán ác tính mặc dù ung thư có thể
xâm lấn vào các mô xung quanh. Nhân bờ không đều thường gặp hơn trong
ung thư tuyến giáp thể nhú chiếm 75%, trong khi ung thư tuyến giáp thể nang
chỉ chiếm khoảng 50% [26].
* Tỉ lệ đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang
Tỉ lệ đường kính trước sau/đường kính ngang của nhân giáp > 1 là một
dấu hiệu được quan sát thấy thường xuyên ở các nhân giáp ung thư. Trong
nghiên cứu của Cappelli C cho thấy dầu hiệu này có độ đặc hiệu chẩn đoán
ung thư tốt hơn cả dấu hiệu vi vôi hóa trong nhân, bờ không đều, tưới máu
trung tâm. Dấu hiệu này khi đi kèm với các dấu hiệu nghi ngờ ung thư khác
làm tăng chẩn đoán ung thư ở nhân giáp [27].
*Quầng Halo quanh nhân
Một số nhân giáp được bao quanh một phần hoặc toàn bộ bằng quầng
sáng. Quầng này chỉ ra có một ranh giới giữa nhân giáp và mô tuyến giáp
xung quanh. Bản chất quầng này là mô tuyến giáp teo, phù nề hoặc viêm cục
bộ, có thể là mạch máu dạng nang. Quầng Halo không đều là dấu hiệu của ung
thư tuyến giáp với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 64% và 61% [26].
* Vôi hóa trong nhân
Vi vôi hóa trong nhân giáp là đặc điểm đặc trưng cho các tổn thương ác
tính hơn là lành tính. Độ đặc hiệu của dấu hiệu này là 95,2% với ung thư tuyến
giáp nhưng độ nhạy thấp 59,3%. Tuy nhiên, các vôi hóa lớn, vôi hóa dọc theo bờ
ngoài nhân giáp cũng có khả năng ác tính do các nhân giáp trong quá trình ung
thư hóa trải qua quá trình tiển triến, thoái hóa nhân ung thư có thể sinh ra các tổn
thương này [26]. Do vậy, chọc hút kim nhỏ được chỉ định trong các trường hợp
vôi hóa lớn, vi vôi hóa, vôi hóa ngoại vi để tránh bỏ sót ung thư tuyến giáp.

15

Hình 1.4. Hình ảnh vi vôi hóa của BNTG trên siêu âm [26]
* Đánh giá nhân tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler [26]
Tăng sinh mạch của BNTG trên siêu âm Doppler chia ra làm 4 mức độ:
- Độ I: Không tăng sinh mạch;
- Độ II: Tăng sinh mạch ở ngoại vi nhân;
- Độ III: Tăng sinh mạch ở ngoại vi và trung tâm nhân;
- Độ IV: Tăng sinh mạch ở chính giữa nhân chiếm ưu thế.
Trong BNTG, tưới máu trung tâm nhân có nguy cơ ác tính nhiều hơn
tưới máu ngoại vi
* Tính chất của hạch cổ trên siêu âm
Tính chất của hạch trên siêu âm có thể gợi ý sự ác tính của nhân giáp đi kèm.
Hạch bình thường là hạch hình thoi, cấu trúc có rốn hạch ở trung tâm và
phân bố mạch máu ở trung tâm.
Các đặc điểm siêu âm hướng đến bướu nhân tuyến giáp lành tính: Cấu
trúc dạng nang, cấu trúc đặc tăng âm hoặc đồng âm, bờ đều ranh giới rõ,
không có vi vôi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi [20].
Các đặc điểm siêu âm gợi ý ác tính [28, 29]: Nhân giảm âm, có vi canxi
hóa, bờ không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch máu trong
nhân, xâm lấn tổ chức xung quanh hoặc có hạch bệnh lý. Sự kết hợp của
nhiều yếu tố gợi ý trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính.