ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH nội SOI và mô BỆNH học ở BỆNH NHÂN BARRETT THỰC QUẢN

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ SONG THAO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ
MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN
BARRETT THỰC QUẢN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ SONG THAO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ
MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN
BARRETT THỰC QUẢN

Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS ĐÀO VĂN LONG

HÀ NỘI - 2016


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BLI
CT
DNA
DSR
EMR
GEJ
GERD
HE
HP
LES
MRI
NBI
NSAID

: (Blue laser imaging) Dải sáng lase hẹp
: (Computer Tomography) Chụp cắt lớp vi tính
: Deoxyribonucleic acid
: Dị sản ruột
: (Endoscopic Mucosal Resection) Cắt mảng niêm mạc qua nội soi
: (Gastroesophageal Junction) Vùng nối chức năng dạ dày – thực quản
: (Gastroesophageal reflux disease) Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
: Hematoxylin – Eosin

: Helicobacter Pylori
: (Lower esophageal sphinter) Cơ thắt thực quản dưới
: (Magnetic resonance imaging) Chụp cộng hưởng từ
: (Narrow band imaging) Dải tần ánh sáng hẹp
: (Non-steroidal anti-inflammatory drug) Thuốc chống viêm không

PAS
PDT
SIM
TQ
WHO

steroid
: Periodic acid Schiff
: (Photo Dynamic Therapy) Liệu pháp quang động học
: (Small intestinal metaplasia) Dị sản ruột non
: Thực quản
: (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử bệnh Barrett....................................................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản....................................................................4
1.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí.........................................................4
1.2.2. Mạch máu và thần kinh.....................................................................4
1.2.3. Liên quan...........................................................................................4
1.3. Cấu tạo mô học của thực quản................................................................5
1.4. Sinh lý học...............................................................................................7

1.5. Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett.......................................9
1.5.1. Sinh bệnh học Barrett thực quản.......................................................9
1.5.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản............................................9
1.6. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản............................10
1.6.1. Nguyên nhân...................................................................................10
1.6.2. Yếu tố nguy cơ:...............................................................................12
1.7. Chẩn đoán bệnh Barret thực quản:........................................................12
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................12
1.7.2. Chẩn đoán nội soi :..........................................................................13
1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh.........................................................................16
1.7.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh...............................................................17
1.8. Một số phương pháp phát hiện chất nhầy trong dị sản ruột..................18
1.9. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett và phòng ngừa...........................19
1.9.1. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett..............................................19
1.9.2. Phòng ngừa.....................................................................................20
1.10. Điều trị bệnh Barrett thực quản...........................................................20


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Cách chọn mẫu................................................................................24
2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu...........................................................24
2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân:.......................................................................24
2.2.5. Kỹ thuật nội soi TQ- dạ dày- tá tràng và nhận định kết quả ..........25
2.2.6. Nghiên cứu mô bệnh học:...............................................................28

2.2.7. Đối chiếu hình ảnh tổn thương trên nội soi với kết quả sinh thiết. .30
2.2.8. Xử lý số liệu....................................................................................30
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu........................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................32
3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.......................................................32
3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................................32
3.3. Một số thói quen sinh hoạt liên quan tới bệnh ở nhóm nghiên cứu......33
3.4. Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống..........................................33
3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.........................................33
3.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh....................................................34
3.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng.......................................34
3.8. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể...........................................34
3.9. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi.............................................35
3.9.1. Màu sắc dịch dạ dày trào ngược ở thực quản..................................35
3.9.2. Phân bố tổn thương theo hình thái tổn thương................................35


3.9.3. Phân bố tổn thương theo kích thước...............................................35
3.9.4. Phân bố mức độ tổn thương TQ theo Los-Angeles........................36
3.9.5. Phân bố theo đặc điểm nội soi........................................................36
3.9.5. Phân bố theo đặc điểm cấu trúc khe tuyến......................................37
3.9.6. Phân bố theo đặc điểm cấu trúc mạch máu.....................................37
3.10. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học.........................................................37
3.10.1. Tổn thương của bệnh Barrett thực quản........................................37
3.10.2. Tổn thương tiền ung thư................................................................38
3.10.3. Các tổn thương phối hợp trên mô bệnh học..................................38
3.10.4 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học.................................39
3.10.5. Tình trạng nhiễm HP.....................................................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................32
Bảng 3.2. Phân bố thói quen sinh hoạt............................................................33
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống....................................33
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh..................................33
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử......................................................34
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng cơ năng...........................34
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể.....................................34
Bảng 3.8. Màu sắc dịch dạ dày trào ngược.....................................................35
Bảng 3.9. Phân bố Barrett TQ theo hình thái tổn thương................................35
Bảng 3.10. Phân bố Barrett TQ theo kích thước.............................................35
Bảng 3.11. Mức độ tổn thương theo Los-Angeles..........................................36
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi.....................................36
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm cấu trúc khe tuyến..................37
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm cấu trúc mạch máu.................37
Bảng 3.15. Tỷ lệ hình thái dị sản ruột.............................................................37
Bảng 3.16. Tỷ lệ loạn sản................................................................................38
Bảng 3.17. Các tổn thương phối hợp với bệnh Barrett...................................38
Bảng 3.18. Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học................................39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................32
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm HP trên bệnh nhân Barrett......................................39

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu mô vảy bình thường ở đoạn
xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột [1], [ 2], được Norman Barrett
(1903-1979) mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 [3]. Đây là một biến chứng
thường gặp của bệnh lý trào ngược dạ dày - thực quản. Barrett thực quản có
nhiều nguy cơ trở thành ung thư thực quản [4], [5]. Barrett thực quản xuất
hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dạ dày - thực quản và
khoảng 10% trong số đó phát triển thành ung thư [6]. Tuy vậy, ở Việt Nam
Barrett thực quản vẫn còn là bệnh chưa được chú trọng đúng mức kể cả đối
với những bác sĩ lâm sàng và nội soi [7]. Nguyên nhân gây ra Barrett thực
quản vẫn còn chưa rõ, tuy vậy có một số yếu tố liên quan như trào ngược dạ
dày - thực quản không được kiểm soát[8], [9], [10], nam giới hay gặp hơn nữ
giới [11], [12], béo kiểu nam [13]. Mặc dù đã có những biến đổi bệnh lý
nhưng khoảng hơn 90% bệnh nhân Barrett thực quản không có triệu chứng,
hoặc triệu chứng gần tương tự như ở người viêm trào ngược dạ dày- thực
quản, biểu hiện là ợ nóng, ợ chua, buồn nôn, nôn, nuốt khó...[14]. Một điểm
rất đáng lưu ý là không có sự tương ứng giữa triệu chứng lâm sàng và tổn
thương thực thể, có trường hợp bệnh diễn biến âm thầm cho tới khi xuất hiện
các biến chứng nguy hiểm như loét, chảy máu, hẹp hay ung thư hóa [15],
[16], [17 ].
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, người ta thường dựa vào
tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính, đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dàythực quản [18]. Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực
quản - dạ dày. Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi
niêm mạc từ đường Z lan lên phía trên [18], [19]. Cũng có thể xuất hiện


2

những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ
hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ có thể nhầm với xung huyết, viêm trợt
thực quản; thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu không được quan tâm đúng mức.
Trước những hình thái tổn thương như vậy, cần tiến hành sinh thiết làm xét
nghiệm mô bệnh học xác nhận thương tổn dị sản ruột đồng thời phát hiện các
tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản [20], [21], [22], [23].
Trên thế giới, đặc biệt ở các nước phương Tây đã có nhiều nghiên cứu về
Barrett thực quản. Tỉ lệ mắc Barrett thực quản ở Mỹ vào khoảng 5,6%[24]. Tỉ
lệ này ở Nhật là khoảng 1% trên tổng số bệnh nhân được nội soi và tăng lên
6-12% ở bệnh nhân GERD [25]. Một số nghiên cứu về Barrett thực quản ở
Trung quốc cũng cho thấy tỷ lệ mắc Barrett thực quản vào khoảng 1% trên
tổng số người tham gia nghiên cứu [11].
Ở Việt Nam, bệnh Barrett thực quản có thể không phải là bệnh hiếm [7],
song các nghiên cứu về bệnh Barrett thực quản còn chưa nhiều và chưa có
nghiên cứu nào về Barrett thực quản có sử dụng máy nội soi phóng đại có dải tần
ánh sáng hẹp. Hiện nay, với các tiến bộ khoa học mới được ứng dụng, các máy
nội soi thế hệ mới có chức năng phóng đại kết hợp với dải tần ánh sáng hẹp giúp
cho việc quan sát hình ảnh được rõ ràng và chính xác hơn, đặc biệt là giúp quan
sát được các biến đổi nhỏ trên bề mặt niêm mạc [26], [27]. Bởi vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh
học ở bệnh nhân Barrett thực quản” với các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Barrett thực quản.

2.

Đối chiếu hình ảnh nội soi trên máy nội soi phóng đại có dải tần
ánh sáng hẹp với mô bệnh học ở bệnh nhân Barrett thực quản.

3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.

Sơ lược lịch sử bệnh Barrett:
Khái niệm về bệnh Barrett thực quản đã thay đổi khá nhiều trong vòng

100 năm qua. Năm 1906, Tileston, một nhà bệnh học, đã mô tả một số bệnh
nhân với tổn thương "loét dạ dày thực quản", trong đó các biểu mô xung
quanh ổ loét có hình thái giống như các tế bào biểu mô bình thường trong dạ
dày. Các cuộc tranh luận trong 4 thập kỷ tiếp theo tập trung vào nguồn gốc
giải phẫu của biểu mô tuyến chế nhầy bất thường này. Theo nhiều tác giả,
trong đó có cả Barrett (đề tài nghiên cứu về bệnh này của ông được xuất bản
vào năm 1950) [3] , đã cho rằng những tế bào biểu mô tuyến xuất hiện ở các
ổ loét thực chất là có nguồn gốc thực quản đoạn dưới được hình thành từ dạ
dày. Năm 1953, Allison và Johnstone cho rằng lớp biểu mô tuyến là cấu trúc
của thực quản đoạn ngực nhưng thiếu các tuyến chế nhầy dưới niêm mạc và
lớp cơ niêm, một cấu trúc đặc trưng của thực quản. Năm 1957, Barrett đã
đồng ý với cấu trúc mang tên ông được gọi là "thực quản dưới được lót bởi
biểu mô trụ hình cột". Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các
loại tế bào của Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế
bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhầy)… Năm 1976, Paull và CS công bố
một báo cáo về phổ mô học của Barrett thực quản. Những bệnh nhân này đã
có 1 hoặc sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ dạ dày, loại biểu mô vùng chuyển
tiếp và một loại đặc biệt được gọi là dị sản ruột. Biểu hiện của dị sản ruột
(SIM), với các tế bào hình đài chế nhầy đã trở thành tiêu chuẩn quan trong
nhất để chẩn đoán bệnh Barrett thực quản [6], [1]. Sau nhiều tranh luận về vị

trí dị sản ruột ở thực quản có hay không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Barrett và có phải là các tổn thương tiền ung thư hay không thì ngày nay
người ta đã chấp thuận quan điểm Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu
mô vẩy bình thường ở thực quản thành biểu mô trụ chế nhầy với dị sản ruột
[1], [18], [20],[21].


4

1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản: [28]
1.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí:
Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Đầu
trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào
bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng (tâm vị), đổ vào dạ
dày, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau. Ở người
lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình 2 - 3
cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đôi của
khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị.
1.2.2. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần
xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và
động mạch hoành dưới.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ở ngực
đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; ở bụng đổ vào
tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch vị trái.
- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi các nhánh của thần
kinh thanh quản quặt ngược và các nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn
ngực do các nhánh của dây X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần
kinh tạng lớn; đoạn thực quản bụng được chi phối bởi các nhánh của hai thân
dây X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh

hoành dưới.
1.2.3. Liên quan
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung
thất sau rồi chui qua lỗ cơ hoành để đi xuống bụng. Như vậy thực quản có
3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng
dài 2 - 3 cm.


5

- Đoạn thực quản cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính
vào thanh mạc của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh
quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản; phía sau
liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạch cổ; hai bên liên
quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong
bao cảnh).
- Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trái
(gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ
hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn,
động mạc chủ. Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt
ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên phải
và quai tĩnh mạch đơn.
- Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực
quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc
che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
1.3. Cấu tạo mô học của thực quản: [29]
Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp áo ngoài: Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản.

- Lớp cơ thực quản dày từ 1 - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm các
thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực
quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3-4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên,
vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ khít
hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn nhẫn


6

gọi là gân nhẫn- thực quản. Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi dính
vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc- thực quản và cơ
phế quản- thực quản. Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía sau
với cơ khít hầu dưới; ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa
nhiều mạch máu, thần kinh và các tuyến thực quản.
- Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô lát tầng, rất dày và chắc, đoạn
dưới niêm mạc thực quản có thể chuyển thành biểu mô trụ của dạ dày.
Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7 khi có
trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc
thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau
xương ức… Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực
quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có
nguyên bào hắc tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm
mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô.
Trong lớp tế bào đáy còn nhận thấy các tế bào ưa bạc.
Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột
ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay đổi
này nằm ngang tầm của cơ hoành cách đoạn cực dưới của TQ chừng 1,5cm.
Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z. Lớp cơ
niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi cơ

riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa và lớp
dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức lympho
nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư thực quản


7

lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp theo từng dãy
dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết
nhầy và hình thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn
chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản.
Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin acid
có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung
xung quanh các ống dẫn tuyến. Bình thường không có bạch cầu đa nhân, có
một ít tương bào và tế bào lympho.
Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần
giữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả 2 lớp là hoàn toàn cơ trơn. Lớp vỏ bọc,
phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi mô liên kết tạo
thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân
cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày.
1.4. Sinh lý học [30]:
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày. Dạ dày
chuyển chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu
những chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể. Quá trình này diễn ra một cách tự
động và thường con người không ý thức được nó. Đôi khi chúng ta có cảm
giác được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh
hoặc uống nước quá nóng hay quá lạnh. Hai chức năng chính của thực quản là
vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các
chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các

co nhu động. Dòng chảy ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản,
vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt,
van Gubarroff và góc Hiss.


8

- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên thực quản có một trương lực co cơ
ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực
cao nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong
lồng ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ
bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn
toàn trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực
trong lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt
cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản
trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại
khi dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản [31].
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi
xuống cơ thắt TQ dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn
nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt.
Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn
2/3 dưới TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động
tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ
bởi thức ăn, nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản: có vai trò ngăn trào ngược dạ dày vào TQ. Cơ
thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày
từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ
bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn
ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng.

Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức năng hoạt
động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có
sự chi phối của đầu mút thần kinh [31].


9

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào
ngược dịch vị và thức ăn.
Bình thường các lớp cơ của thực quản bị co lại với nhau ở 2 đầu trên và
dưới bởi các cơ vòng. Khi nuốt, cơ vòng giãn ra cho phép thức ăn hoặc thức
uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày. Sau đó cơ vòng sẽ nhanh chóng
đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc thức uống trào từ dạ dày ngược trở
lại thực quản và miệng.
1.5. Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett
1.5.1. Sinh bệnh học Barrett thực quản
- Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành
và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những
tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột.
- Tế bào trụ có tiềm năng hoá ác cao hơn tế bào lát tầng.
- Tỉ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực
quản là khoảng 0,6% mỗi năm [32].
- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận biết
bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng loạn sản xếp loại nhẹ hoặc nặng tuỳ
theo mức độ của sự biến đổi [33], [34], [35], [36].
1.5.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
Tổn thương trong bệnh Barrett được đặc trưng bởi tổn thương ở lớp
niêm mạc thực quản. Các tế bào niêm mạc thực quản khác với các tế bào ở dạ

dày hoặc ruột, chủ yếu là vì chúng có chức năng khác nhau. Các loại tế bào
này cũng có một hình thức khác biệt rõ rệt, do đó bác sĩ nội soi tiêu hóa có thể
kiểm tra một cách dễ dàng. Bình thường, có một khu vực ở cuối thực quản


10

được coi như vùng giáp ranh hay vùng nối chức năng dạ dày – thực quản
(gastroesophageal junction- GEJ). Barrett thực quản là sự phát triển bất
thường của các tế bào biểu mô đường ruột trên vùng ranh giới này, ở thành
thực quản. Hiện tượng thay thế này được gọi là dị sản ruột non ở thực quản
[26]. Người ta cho rằng, sở dĩ có hiện tượng dị sản ruột này là do các tế bào dị
sản này sẽ giúp niêm mạc thực quản- dạ dày được bảo vệ trước tác động của
axit dịch vị [37], [38]. Điều này lý giải tại sao các triệu chứng của GERD có
vẻ giảm trong một số bệnh nhân bị bệnh Barrett thực quản [39]. Thật không
may, những thay đổi này có thể là một mô tiền ung thư thực quản, và nó phát
triển thành ung thư biểu mô tuyến. Ung thư thực quản trên (ung thư biểu mô
vảy) thường là có liên quan đến rượu và thuốc lá; loại ung thư này đang có xu
hướng giảm dần trong cộng đồng, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đang
gia tăng mạnh, đặc biệt là ở nam giới da trắng [40]. Trong khoảng thời gian bị
bệnh Barrett thực quản, những tế bào ban đầu biến đổi dị sản rồi bị biến đổi
tiếp theo gọi là các loạn sản. Những biến đổi loạn sản trong 2-5 năm đầu tiên
thường là các loạn sản (tân sản nội biểu mô) độ thấp; sau đó là các tổn thương
loạn sản độ cao và cuối cùng là tổn thương ung thư [41]. Tuy nhiên, có một
may mắn là tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chỉ có khoảng 1-5% tổng số bệnh
nhân bị bệnh Barrett thực quản [40], [42], [43]. Ung thư biểu mô tuyến thực
quản thường không được phát hiện ra cho đến giai đoạn muộn khi việc điều
trị không phải lúc nào cũng hiệu quả.
1.6. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản
1.6.1. Nguyên nhân

Hiện người ta chưa biết rõ tại sao tỷ lệ Barrett thực quản ở nam giới lại
cao hơn ở nữ giới [11], [44]. Tuy nhiên, ngày nay người ta thấy có bằng
chứng tìm thấy trong nhiều trường hợp bệnh Barrett thực quản phát triển như


11

là một hệ quả tất yếu trong những bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày – thực
quản mạn tính [12], [17], [19], [22], [44], [45]. Mặc dù có những bệnh nhân
không bị GERD vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng người ta phát hiện ra
rằng Barrett thực quản xuất hiện nhiều gấp 3 đến 5 lần ở những người bị
GERD [12], [7].
- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy
sự biến đổi của DNA tế bào.
- Ngoài dịch axit của dạ dày còn có các axit từ dịch mật, các enzyme
được sản xuất từ tụy (từ tá tràng trở ngược lại dạ dày). Các axit và enzyme
này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động riêng lẻ [46].
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Ở trạng thái sinh lý bình thường
thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng
rất thoáng qua và không gây hệ quả gì. Có một cơ chế bảo vệ chống trào
ngược gồm nhiều yếu tố: (1)Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố
rất quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản. Nó có vai trò rất
quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCl của dịch dạ
dày. Bình thường cơ thắt dưới thực quản chỉ dãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co
thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy
nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực
quản. (2) Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực
quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch
vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản.(3)
Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày.

*Cơ chế trào ngược dạ dày TQ: Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động
không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Các yếu tố ảnh


12

hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ
chống trào ngược có thể do:
- Sự dãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn.
- Thoái vị hoành.
- Rối loạn nhu động thực quản.
- Giảm tiết nước bọt (thuốc lá).
- Các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các
thuốc secretin, cholecystokinine, glucagon; các thuốc kích thích thụ cảm β, ức
chế α, kháng tiết choline, thuốc theophylin; các chất cafein, thuốc lá,
chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ, uống rượu, bia,…
1.6.2. Yếu tố nguy cơ:
Ở những bệnh nhân ợ chua, axit dạ dày tràn vào thực quản sẽ dẫn tới
nguy cơ tổn thương các tế bào biểu mô vảy thực quản, từ đó dẫn tới các biến
đổi bệnh lý của bệnh Barrett. Thời gian tương đối cho nguy cơ mắc bệnh
Barrett khoảng 10 năm [44].
- Theo Stein H, Siewert J (1993) bệnh Barrett thường gặp ở đàn ông,
đàn ông da trắng có nguy cơ mắc Barrett thực quản cao hơn đàn ông có màu
da khác, đặc biệt cao ở đàn ông Tây Ban Nha hay gốc Tây Ban Nha [44].
- Bệnh gặp nhiều ở người lớn tuổi, đỉnh cao ở khoảng tuổi 55-65.
1.7. Chẩn đoán bệnh Barret thực quản:
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc
hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh
trào ngược dạ dày- thực quản. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các

13

triệu chứng của trào ngược dạ dày -thực quản. Một số bệnh nhân lại hoàn toàn
không có triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực
quản thường liên quan đến trào ngược dạ dày TQ và có thể bao gồm những
dấu hiệu cảnh báo sau:
- Thường xuyên ợ chua, nóng rát sau xương ức: Các nhà nghiên cứu
không thể dự đoán những người bị ợ chua, nóng rát sau xương ức sẽ mắc
bệnh Barrett thực quản. Trong khi không có mối quan hệ giữa mức độ nghiêm
trọng của ợ nóng và sự phát triển của bệnh Barrett thực quản lại có một mối
quan hệ giữa ợ chua nóng mạn tính và sự phát sinh của Barrett thực quản.
Một số nghiên cứu cho biết có khoảng từ 5-15% số người có ợ chua mắc bệnh
Barrett thực quản. Đôi khi những người bị Barrett thực quản nhưng không có
triệu chứng ợ chua nóng thường xuyên.
- Nuốt khó: khó khăn khi nuốt cảm thấy vướng thường do co thắt, phù
nề hoặc do hẹp thực quản
- Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt tăng lên khi ăn thức ăn cay, nóng
- Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không
điển hình, đặc điểm là đau rát sau xương ức không đáp ứng với thuốc giãn
mạch vành.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá:
+ Ho kéo dài nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược.
+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở. Giảm cân nhưng thường do hạn chế ăn do bị đau.
1.7.2. Chẩn đoán nội soi :
Để chẩn đoán Barrett thực quản cần có hai tiêu chuẩn bao gồm
nội soi và mô bệnh học. Nội soi tiêu hóa trên cho thấy hình ảnh đặc

14

trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z (là
đường tiếp nối giữa lớp biểu mô vảy của thực quản và biểu mô trụ) lan
lên phía trên. Lớp biểu mô vảy thực quản có màu hồng nhạt, trong khi
biểu mô trụ có màu hồng cá hồi [26].
Khi có dấu hiệu nghi ngờ như (ợ hơi ợ chua nóng rát sau xương ức …) cần
tiến hành nội soi thực quản - dạ dày. Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett
thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z lan lên phía trên. Cũng có thể
xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc
biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ có thể nhầm với viêm trợt,
xung huyết thực quản; thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu không được quan tâm
đúng mức [47]. Khi đó cần tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh xác nhận
thương tổn dị sản ruột dạng đặc biệt đồng thời phát hiện các tình trạng loạn
sản khác, thậm chí là ung thư thực quản.
Hình ảnh nội soi tiêu chuẩn có tác dụng phát hiện các tổn thương lớn,
rõ ràng nhưng lại kém nhậy với những thay đổi nhỏ, không rõ ràng ở niêm
mạc, do đó rất dễ bỏ sót tổn thương [26]. Các máy nội soi phóng đại với dải
tần ánh sáng hẹp (NBI) giúp cho người soi quan sát tổn thương dễ dàng hơn,
đồng thời cho phép đánh giá được cấu trúc khe tuyến và phân bố mạch máu.
Nguyên lý của việc sử dụng NBI dựa vào mức độ đâm xuyên của ánh sáng tỉ
lệ với độ dài của bước sóng, điều này có nghĩa là bước sóng càng dài thì độ
đâm xuyên càng sâu. Ánh sáng xanh được sử dụng trong NBI cho chất lượng
hình ảnh tối ưu [57]. Ánh sáng xanh được hấp thụ bởi hemoglobin, do đó cho
phép quan sát được các mạch máu nhỏ ở bề mặt. Trong một nghiên cứu trên
200 vùng niêm mạc ở 63 bệnh nhân Barrett thực quản cho thấy vùng niêm
mạc phẳng với cấu trúc và mạch máu đều đặn thường gắn với dị sản ruột,
trong khi tất cả các vùng có tổ chức tân ssanr mức độ cao có bểu hiện ít nhất

15

là mất sự đều đặn về cấu trúc niêm mạc, về phân bố mạch máu hoặc có mạch
máu bất thường [57].
Qua nội soi có nhiều cách phân loại tổn thương TQ như :
- Theo Los-Angeles (1999) [48]:
+ Độ A: Có 1 hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa hai đỉnh 2 nếp niêm mạc.
+ Độ B: Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, không
lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc
+ Độ C : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh
của 2 hay hoặc nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá
75% chu vi thực quản.
+ Độ D : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu
vi TQ
- Theo kích thước tổn thương người ta chia thành hai loại [49], [50], [51]
+ Tổn thương TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thương <3cm
+ Tổn thương TQ đoạn dài: có chiều dài (cao) tổn thương >3cm
- Theo hình thể tổn thương: Hình bao tay, hình lưỡi, hình vòng theo chu vi
thực quản [52], [53].
- Gần đây để phân loại tổn thương TQ đầy đủ người ta dựa theo tiêu
chuẩn Prague C và M (the Prague C & M criteria) [54]. Trong đó C là kích
thước tổn thương theo chu vi thực quản (cm), M là chiều cao tổn thương tính
từ đoạn nối thực quản trên lên (cm). Phân loại này chỉ áp dụng khi chiều cao
tổn thương > 1cm.
Ví dụ: chu vi tổn thương 2cm, chiều cao tổn thương 5cm, ta có phân loại
tổn thương TQ là C2M5 .


16

- Các nhà nội soi của Anh phân loại tổn thương TQ Barrett làm 5 độ dựa
theo sự phân loại VTQ của Savary Miller với hình ảnh nội soi kết hợp với mô
bệnh học [55]:
+ Độ 1: có một vết trợt đơn độc, mô bệnh học không thấy DSR.
+ Độ 2: có nhiều vết trợt nhưng không chiếm hết chu vi thực quản, mô
bệnh học không thấy DSR.
+ Độ 3: Tổn thương chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không
thấy DSR.
+ Độ 4: Tổn thương thực quản mạn tính với loét thực quản kết hợp
chít hẹp.
+ Độ 5: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thấy DSR.
- Theo Guelrud và cs 2001 niêm mạc Barrett quan sát được qua máy nội
soi phóng đại được chia thành 4 loại: [58]
+ Pattern I: khe tuyến hình tròn (round pits).
+ Pattern II: hình tổ ong (khe tuyến tròn hoặc hình ovan).
+ Pattern III: dạng lông nhung (dạng lông mịn không nhìn thấy các khe
tuyến).
+ Pattern IV: dạng cuốn não (không nhìn thấy các khe tuyến).
1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp XQ thực quản ít có giá trị để xác định bệnh Barrett thực quản, vì
vậy ít khi được chỉ định. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện
khó nuốt sẽ được chụp thực quản có cản quang nhằm đánh giá vị trí, mức độ
hẹp của thực quản. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT Scan,
MRI ít được chỉ định trong chẩn đoán bệnh Barrett thực quản, nó chỉ được
đưa ra khi trên nội soi có tổn thương nghi ngờ ung thư. Mục đích của phương


17

pháp này là nhằm xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của
khối u hoặc tình trạng hạch vùng.