nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi polyp phía trong hậu môn

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp lành tính phía trong hậu môn là một dạng cấu trúc tăng sinh lồi
hoặc thõng xuống của vùng biểu mô không sừng hóa hoặc lớp dưới biểu mô
của ống hậu môn và phía dưới là trục liên kết. Chúng phát triển từ đường lược
đến nếp hậu môn da của ống hậu môn. Ở ống hậu môn rất hiếm có polyp của
vùng dưới biểu mô, chủ yếu tăng sinh vùng biểu mô vảy không sừng hóa và ít
chuyển trường hợp ác tính. Theo Lenhard BH (Đức) [15][28] có hai dạng chủ
yếu là dạng polyp xơ biểu mô hay nhú phì đại hậu môn (Fibroepithelial polyp/
hypertrophic anal papillae) và u nhú biểu mô tế bào vảy dạng
polyp(squamous cell papilloma). Trong u nhú có dạng lây truyền qua đường
tình dục(condynoma) liên quan đến Huma papilla virus. Phần lớn các loại
poly này không có triệu chứng trên lâm sàng, vấn đề can thiệp điều trị chỉ đặt
ra khi các poly này gây ra khó chịu cho người bệnh.
Bệnh có thể gặp ở người lớn và trẻ em. Theo nghiên cứu của
Abdullgaffar và cộng sự thì tỷ lệ nam:nữ là 1.5:1 và độ tuổi trung bình của
người lớn là 37.8 [5]
Theo Rohit Kochhar , Andrew A. Plumb va CS: U hậu môn chỉ chiếm
khoảng 1.5% của u đường tiêu hoá. U hậu môn chiếm khoảng 1,5:100.000
người 1 năm[8]
Theo P J.Gupta thì poly xơ biểu mô hậu môn gặp 50 – 60% những
trường hợp bệnh nhân đến khám hậu môn và trực tràng. Hay gặp trong những
trường hợp viêm kéo dài, tái phát trên những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn [2 ]
Nghiên cứu 238 bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có viêm mãn tính thì có 136
bệnh nhân(48%) có biểu hiện u nhú phì đại vùng hậu môn P J. Gupta và CS
2004[24]
1
Ioanis Galanis, Dimitrios Dragoumis và CS : Đặc điểm của loại poly
này là có thể phát triển kích thước trong những trường hợp viêm tái phát và có
thể gây chít hẹp cấu trúc của hậu môn[25]
Các loại poly này thường không có triệu chứng nhưng một số trường
hợp có thể phì đại và ảnh hưởng đến vùng hậu môn, một số trường hợp có

biểu hiện như bệnh trĩ và chúng thường được cắt bỏ và khi làm mô bệnh học
có hình ảnh như trĩ. Tuy nhiên chúng không chứa những tĩnh mạch nhỏ co
giãn, những bằng chứng của trĩ[10]
Polyp lành tính phía trong hậu môn là một bệnh không khó chẩn đoán
đặc biệt với sự phát triển của nội soi. Mô bệnh học polyp phía trong hậu môn
có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và định hướng điều trị.
Tại Việt Nam những công trình nghiên cứu về Polyp phía trong hậu
môn chưa có nhiều. Các nghiên cứu chủ yếu mô tả về hình thái đại thể qua
nội soi mà chưa đánh giá, mô tả kỹ về hình ảnh mô bệnh học. Chính vì vậy
căn nguyên của các polyp này vẫn chưa được nghiên cứu kỹ, vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứư đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi polyp phía
trong hậu môn
2. Mô tả hình ảnh mô bệnh học của polyp phía trong hậu môn.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng [2], [4]
Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn. Nó chính là
phần trực tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn. ống hậu môn giới hạn bởi
phía trên là giải mu trực tràng (hay còn gọi là vòng hậu môn), phía dưới là
đường hậu môn – da. Ống hậu môn da khoảng 3- 4 cm.
1.1.1 Các cột và các xoang trực tràng.
- Cột trực tràng là những nếp dọc nằm ngay phía trên đường lược, chân
cột ở phía ngoài và đỉnh cột ở phía trong, có 10 – 12 cột, xếp đều vòng quanh
ống hậu môn. Mỗi cột cao khoảng 10 mm và rộng 3-6 mm, rộng nhất nơi
chân cột và hẹp nhất nơi đỉnh cột.
- Xoang trực tràng là rãnh dọc nằm giữa các cột trực tràng. Như vậy
cũng có 10- 12 xoang.
Niêm mạc của vùng cột và xoang trực tràng này có màu thẫm vì lớp

dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong.
1.1.2. Các van và các xoang hậu môn.
- Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm
sát cạnh nhau.
- Xoang hậu môn: Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực
tràng. Van hậu môn nằm ở chân xoang trực tràng. Xoang trực tràng xuống
thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt. Túi bịt này là xoang hậu môn.
Các thành phần vừa mô tả trên: Cột trực tràng, xoang trực tràng, van
hậu môn, xoang hậu môn đều mang tên Morgagni.
3
Hình 1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng.
Hình 2. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn.
4
1.1.3. Các đường.
- Đường hậu môn da là ranh giới giữa da quanh hậu môn và biểu mô lát
tầng không sừng hóa của ống hậu môn. Đường này là giới hạn dưới của ống
hậu môn.
- Đường liên cơ thắt là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ
dưới cơ thắt trong, còn có tên là đường trắng Hilton.
- Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là các
cột trực tràng.
- Đường hậu môn trực tràng tạo nên bởi giải mu trực tràng của cơ nâng
hậu môn, đường này tạo thành vòng hậu môn – giới hạn trên của ống hậu
môn. Nhận biết đường này là hết sức quan trọng vì theo Goligher (1984) nếu
cắt đứt nó sẽ chắc chắn dẫn tới mất tự chủ của ống hậu môn trực tràng.
Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược, cao 10 cm.
Niêm mạc của vùng này có màu xanh xám và trơn láng. Ở vùng này có các
sợi xơ – cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi bám
chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn. Các sợi xơ – cơ này gọi là
dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu môn

(khoang dưới niêm mạc) và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn (khoang quanh
hậu môn) làm cho đám rối tĩnh mạch trĩ trong không nối với đám rối tĩnh
mạch trĩ ngoài.
1.1.4. Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses.
- Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Herrmann và
Desfosses mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở dưới niêm mạc và đổ vào đáy
hốc hậu môn. Năm 1961, Parks nghiên cứu 44 bệnh phẩm thấy có từ 6 đến 10
tuyến xung quanh ống hậu môn.
5

Hình 3. Tuyến hậu môn [26]
Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay
thành chùm, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những
nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc
của khoang quanh hậu môn. Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm
xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh không
bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp.
1.1.5. Hệ thống cơ thắt vòng hậu môn.
Hệ thống cơ thắt vòng hậu môn gồm: cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và bó
mu trực tràng của cơ nâng hậu môn.
- Cơ thắt trong : chính là cơ vòng của thành trực tràng đi liên tục từ
trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, tạo thành cơ thắt trong. Cơ dày
khoảng 3-6 mm, cao 4-5 cm, thuộc hệ cơ trơn co bóp tự động.
- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này, khối cơ
hình ống, bao quanh bên ngoài cơ thắt trong và ống hậu môn ở 2/3
dưới, có 3 phần:
+ Bó dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần
này có các sợi xơ cơ của cơ dọc dài phức hợp chạy từ ngoài vào,
từ trên xuống và bám vào da tạo nên cơ nhăn da.
+ Bó nông : Phần này sâu hơn và ở ngoài hơn so với phần dưới

da. Phần nông là phần dày nhất và khỏe nhất của cơ thắt ngoài.
6
Gồm 2 bó phải và trái đan chéo dính ở phía trước và phía sau
hậu môn, thắt chặt ống hậu môn hai bên.
+ Bó sâu: Nằm trên và liên tiếp với bó nông¸ các thớ của phần
này hòa lẫn với các thớ cơ nâng hậu môn.
- Bó mu trực tràng là phần dày nên của cơ nâng hậu môn. Đi từ mặt
trước của xương mu, đi xuống dưới và ra sau rồi bám tận vào mặt sau trực
tràng. Tạo thành một vòng ôm quanh trực tràng. Những sợi cơ ở phía dưới
hòa lẫn với bó sâu của cơ thắt ngoài nhưng không phân biệt được ranh giới
giữa hai lớp cơ.
- Cơ dọc dài phức hợp: Đây là cơ dọc của thành trực tràng đi từ trên
xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, chủ yếu là các sợi xơ – cơ đến
đây hòa lẫn với các sợi cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ
dọc dài phức hợp.
+ Các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn với lá cơ niêm.
Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược ( các sợi xơ cơ
này mang tên dây chằng Parks).
+ Các sợi xơ cơ xuyên qua phần duwois da cơ thắt ngoài rồi bám vào
da tạo nên cơ nhăn da.
+ Các sợi xơ cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài,
tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo tạo thành vách ngang của khoang hố ngồi trực
tràng.
7
1.1.6. Các khoang.

Hình 4. Các khoang hậu môn – trực tràng.
- Khoang chậu – trực tràng ở trên: Khoang này nằm ở mỗi bên của
trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng hậu môn,
thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng. Như vậy

khoang này lien quan đến ổ bụng nhiều hơn với tầng sinh môn.
Một ổ mủ của áp xe hố ngồi trực tràng có thể phá qua cơ nâng lên
khoang chậu trực tràng.
- Khoang ngồi – trực tràng ở dưới: Khoang này có đỉnh là cơ nâng
hậu môn và đáy là da tầng sinh môn giới hạn trước là cơ ngang
nông và sâu của đáy chậu. Giới hạn sau là bờ dưới cơ mông to. Vì
vậy mủ áp xe khoang ngồi trực tràng có thể lan tới vùng mông.
- Khoang liên cơ thắt: Giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang
mức và ở phía trong khoang ngồi trực tràng.
Các khoang này là vị trí của các ổ áp xe khu trú trong bệnh lý rò hậu môn.
8
1.1.7. Mạch máu và thần kinh.[4]
- Động mạch :
+ Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.
+ Động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong, cho
các nhánh nối với động mạch trực tràng trên và dưới. Động mạch trực tràng
giữa cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
+ Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, cấp
máu cho cơ thắt ngoài, cơ thắt trong, ống hậu môn và da quanh hậu môn.
Các động mạch trực tràng trên, giữa và dưới có sự thông nối nhau.
+ Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu
cho phần thấp của trực tràng và xương cùng, xương cụt.
- Tĩnh mạch : Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi chính
+ Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da của
vùng hậu môn không nối với nhau mà được phân cách làm hai bởi vùng lược
vì ở vùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong.
Vùng trên các tĩnh mạch vùng trên nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh
mạch trĩ trong, nằm phía trên đường lược. Khi đám rối tĩnh mạch dãn tạo nên
trĩ nội.

Vùng dưới, các tĩnh mạch nằm phía dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoại. Khi đám rối tĩnh mạch dãn tạo nên trĩ ngoại.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây
chằng này lỏng lẻo hai đám rối sát nhau, trĩ nội và ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp.
+ Quanh khối cơ : Máu từ đây được dẫn về tĩnh mạc trực tràng trên.
9
- Thần kinh :
+ Hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách ra từ dây cùng 3
và 4. Dây này chi phối vận động cho cơ thắt hậu môn và cảm giác cho vùng
quanh lỗ hậu môn.
+ Hệ thần kinh thực vật có các sợi tách từ đám rối hạ vị, gồm các sợi
giao cảm và phó giao cảm
Các sợi giao cảm từ hai nguồn chính :
. Các nhánh tận của dây thần kinh X, các nhánh này chi phối vận động
và tiết dịch của trực tràng.
. Các dây cương, tách từ đoạn cùng tủy sống.
1.1.8. Cấu tạo mô học của ống hậu môn: Ống hậu môn được chia làm ba
phần: đoạn cột, đoạn trung gian, đoạn da.
1.1.8.1. Lớp biểu mô.
Biểu mô của trực tràng là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô
vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và
cuối cùng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn da. Đường lược là
nơi chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng
hóa. Ở ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn.
1.1.8.2. Lớp đệm.
Lớp đệm có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh mạch
dãn nở rộng, tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều
bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có vài tuyến bã
đơn độc.
1.1.8.3. Lá cơ niêm

Lá cơ niêm ở vùng gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt trong,
nối với cơ dọc.
10
1.1.8.4. Tuyến cạnh hậu môn.
Là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở tầng dưới niêm mạc,
còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết vào lòng ống
hậu môn, nơi đường lược.
1.1.8.5. Tuyến bã, tuyến mồ hôi và lông bắt đầu xuất hiện ở đoạn trung gian.
Tuyến mồ hôi ở đây là tuyến chế tiết theo kiểu bán hủy.
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn.
Khó biết được khả năng tự chủ của hậu môn là bình thường hay không bình
thường, trừ khi khả năng này hoàn toàn bình thường hoặc mất hẳn.
* Yếu tố
Góc hậu môn trực tràng do hoạt động liên tục của cơ mu trực tràng, là cơ chế
quan trọng giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của trực tràng và trục của ống
hậu môn.
* Yếu tố sinh lý
Trực tràng có hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu
hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp
suất của phần xa và phần gần ống hậu môn làm phát sinh một lực đi về hướng
trực tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể
giữ ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.
* Cảm giác của ống hậu môn trực tràng.
Các thụ thể cảm giác nội tại của ống hậu môn Duthie và Gairns đã mô tả chi
tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống hậu môn. Các tác giả tìm thấy rất
nhiều đầu tận cùng thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, cảm giác sờ, cảm giác
lạnh, cảm giác căng, cảm giác chà xát. Ngoài ra còn thấy các thụ thể chưa có
tên nằm ở ống hậu môn người lớn, phía dưới và cả phía trên đường lược từ
11
0,5 đến 1,5 cm. Các thụ thể này giúp phân biệt tinh tế. Trực tràng không nhận

biết được cảm giác nào khác ngoài cảm giác căng.
Hình 5. Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn [4]
* Yếu tố cơ thắt
Giải thích được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu
môn là vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25- 120 mmHg) tạo
một rào cản hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5- 20 mmHg).
Trương lực lúc nghỉ là do cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài tạo ra. Qua điện ký
cơ, Duthie cho rằng trương lực lúc nghỉ của ống hậu môn chi phối bởi cơ thắt
12
ngoài là 15% và cơ thắt trong là 85%. Điều này cũng được chứng minh trong
các trường hợp cơ thắt ngoài bị liệt thì áp suất lúc nghỉ cũng không thay đổi
mấy.
1.3 Bệnh học polyp xơ biểu mô – u nhú[ 6 ], [15]
1.3.1 Polyp xơ biểu mô hậu môn(nhú phì đại hậu môn)
Polyp phía trong hậu môn là u lành tính xuất hiện tại vị trí giữa phần niêm
mạc và da của hậu môn. Những cấu tạo này được bao quanh bởi những van
bán nguyệt. Thỉnh thoảng tại bờ của các van này có thể có những nhú tam
giác nhỏ - là nhú hậu môn. Những nhú này được gọi là norm(mốc sinh lý),
nếu đường kính nhỏ hơn 1 cm và chúng ở những vùng xung quanh hậu môn.
Không gây triệu chứng khó chịu nếu không viêm hoặc phì đại. Để nhận diện
những u nhú này bác sĩ có thể bằng khám hậu môn. Tuy nhiên chúng được coi
là những nốt không gây ra đau trong 1/3 trên của hậu môn trực tràng. Trong
suốt quá trình nội soi nhú hậu môn có màu hồng nhạt. phóng đại trên bề mặt
có thể thấy nhiều múi, khía nhỏ.
1.3.2. Hình dạng của polyp hậu môn có 2 loại:
- Polyp chân rộng và là 1 hình dạng tam giác
- Polyp có cuống và hình dạng cầu

13
Hình 6: hình ảnh nội soi u nhú quặt ngược ống mềm, dạng hình cầu.

Riêng u nhú ngoài hai hình dạng đại thể trên, nếu phóng đại trên đầu đèn soi
thấy hình ảnh chia múi, chia thùy thành tam giác nhỏ.
Hình 7: Nhú phì đại hậu môn hình tam giác.
Trong trường hợp viêm của nhú phì đại hậu môn, thường xảy ra khi chúng
phát triển to ra và trở thành viêm nhú. Thường thì nhiễm khuẩn lan truyền vào
nhú từ viêm các khe morgany hoặc viêm đại tràng.
Trong viêm nhú thường được biểu hiện bằng sưng các mô của nhú, chúng đỏ
xung huyết và đau nhức. Nếu có 1 chấn thương của nhú viêm kéo dài.
Ví dụ phân rắn hoặc dị vật có thể gây ra loét.
1.3.3 Nguyên nhân của viêm polyp xơ biểu mô – u nhú hậu môn.
- Viêm nhú, một loại viêm của nhú phì đại hậu môn. Viêm thường xảy ra trên
những nhú phì đại, thỉnh thoảng có những nhú phì đại lên tới đường kính 3-4 cm.
Các nguyên nhân của nhú phì đại – u nhú phía trong hậu môn được chú ý:
+ Nguyên nhân không do HPV :
- Tổn thương cơ học và kích ứng do phân như táo bón lâu ngày.
- Tuần hoàn khung chậu kém, tưới máu kém trong trường hợp bệnh trĩ
14
- Các bệnh viêm nhiễm vùng hậu môn trực tràng như : nứt kẽ hậu môn,
viêm ống hậu môn. Bởi vậy sự xuất hiện của nhú phì đại thường là
bằng chứng của viêm nhiễm vùng hậu môn trực tràng.
+ Nguyên nhân do Huma Papilloma Virus (HPV) đã được chứng minh, nó
liên quan bệnh lây qua đường tình dục của hậu môn là các Codynom, phần
này không được đề cập đến trong phần nghiên cứu này.[4]
1.3.4 Chẩn đoán viêm nhú phì đại – u nhú phía trong hậu môn:
- Đầu tiên bác sĩ hỏi bệnh nhân và thu thập các triệu chứng và bệnh sử.
- Một nguyên tắc quan trọng của chẩn đoán polyp phía trong hậu môn
là khám hậu môn, có thể phát hiện xem liệu các polyp còn hay đã bị rụng.
- Ngoài ra sử dụng soi hậu môn, trực tràng. Những phương pháp này
cho phép bác sĩ nhìn thấy tình trạng của hậu môn trực tràng. Phát hiện sự có
mặt của polyp phía trong hậu môn, và các bệnh liên quan.

- Triệu chứng của polyp phía trong hậu môn rất ít biểu hiện, thường
biểu hiện khi polyp to hoặc có viêm hoặc triệu chứng của bệnh kèm theo
+ Khó chịu ở hậu môn: lúc đầu ở hậu môn có cảm giác căng tức, có lúc
kèm theo ngứa hậu môn. Nếu có triệu chứng viêm thì cảm giác căng tức rõ rệt
hơn nữa còn kích thích làm cho đi đại tiện nhiều lần .
+ Khối đẩy lồi hậu môn: u nhú phát triển đến 1 mức độ nhất định thì sa
ra ngoài hậu môn khi đi đại tiện. Giai đoạn đầu , khối u này có thể tự co vào
hậu môn sau khi đại tiện, nhưng lâu dần người bệnh phải dùng tay ấn vào,
thậm chí khối u luôn luôn ở bên ngoài hậu môn.
+ Ra máu và đau: chủ yếu đại tiện phân rắn cọ xát vào thành u nhú gây
chảy máu, có thể còn dẫn đến máu nhỏ giọt hoặc tia máu và gây đau đớn cho
bệnh nhân, cấc triệu chứng trên có thể đi kèm bệnh trĩ, nứt kẽ hậu môn.
+ Tắc nghẹt: u nhú hậu môn sau khi sa ra ngoài, nếu không kịp thời đẩy
vào trong hậu môn được sẽ dễ dẫn đến tình trạng bị nghẹt như trĩ gây sưng
15
tấy, đau kịch liệt, thậm chí nặng hơn làm cho người bệnh đi lại bất tiện, nằm
ngồi không yên, đại tiểu tiện khó khăn.
1.3.5 Chẩn đoán phân biệt.
- Triệu chứng của viêm nhú có thể xuất hiện trong các bệnh trực tràng
khác và chính bệnh polyp phía trong hậu môn phải được phân biệt với :
+ Polyp của trực tràng.
Trong một vài trường hợp, các bác sĩ có thể nhầm 1 u nhú hậu môn
bình thường trong trường hợp chúng đang phì đại với Polyp của trực tràng.
Thực sự, trong quá trình phì đại những u nhú trở thành có chân và có dạng
tương tự polyp. Tuy nhiên những polyp thực sự luôn luôn ở vị trị trên đường
ranh giới hậu môn- trực tràng. Polyp của trực tràng được gọi là những u cấu
trúc tuyến và thường được bao phủ bằng các lớp biểu mô hình trụ. Màu sắc
của poly trực tràng tương tự lớp niêm mạc ruột bình thường.
Không như polyp trực tràng, các polyp phía trong hậu môn ở trong hậu
môn tại vị trí đường hậu môn- trực tràng và gồm có sợi collagen với 1 lượng

nhỏ mô mỡ. Những polyp này được bao phủ bởi các tầng biểu mô vảy và
chúng có màu trắng.
+ Trong một vài trường hợp polyp phía trong hậu môn phải được phân
biệt với các vết viêm sưng xảy ra đối với bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn mãn
tính, cũng như trĩ mạn. Điển hình các vết sưng này thường ở vị trí góc trên
hoặc dưới của nứt kẽ hậu môn.
+ Trái ngược với các polyp phía trong hậu môn, trĩ nội thường ở trên
đường hậu môn-trực tràng và có màu đỏ thẫm, mềm mại khi tiếp xúc qua
thăm hậu môn trừ không huyết khối.
1.3.6 Điều trị polyp xơ biểu mô – u nhú hậu môn:
16
- Đối với polyp là những nhú phì đại: Nếu bạn tìm 1 bác sĩ hậu môn – trực
tràng, điều quan trọng là phải hiểu rằng chúng là những norm(mốc sinh lý) .
Nếu các núm không gây ra khó chịu cho bệnh nhân (sa hậu môn, đau) thì
chúng không nên được động vào. Nếu chúng là nguyên nhân gây ra khó chịu
cho bệnh nhân, chúng thường được cắt bỏ. Phẫu thuật cắt bỏ nhú phì đại
thường được gây tê tại chỗ.
- Đối với các polyp là u nhú thí việc cắt bỏ là cần thiết.
Trong quá trình soi ống mềm đại trực tràng quặt ngược đèn soi cắt qua snare
điện cao tần.
17
Hình 8: Cắt u nhú HM soi quặt ngược ống mềm bằng snare điện cao tần
Trong trường hợp điều trị polyp do phì đại nhú không hiệu quả thường xảy ra
khi chưa giải quyết các nguyên nhân viêm nhiễm mạn tính.
Một chỉ định cắt nhú phì đại khi qua tình trạng viêm cấp các nhú này.
Sự phì đại và viêm của u nhú hậu môn không phải là một tình trạng bệnh học
nghiêm trọng, nhưng hiểu rằng quá trình viêm của cấu trúc trực tràng không
bao giờ riêng lẻ mà luôn luôn liên quan với các tổ chức xung quanh. Bởi vậy
bạn nên tìm kiếm những nguyên nhân viêm của u nhú hậu môn.
1.3.6.1 Cắt polyp là nhú phì đại qua gây tê tại chỗ.

18
Cắt u nhú hậu môn qua ống soi hậu môn, nếu cuống dài có thể kéo ra ngoài
dùng dụng cụ, gây tê tại chỗ sau đó khâu mũi chữ X cầm máu chân và cắt
thông thường, hoặc dùng đầu cắt sóng cao tần cắt u nhú.[24]
19
1.3.6.2 Cắt polyp phía trong hậu môn qua nội soi ống mềm quặt ngược bằng
sóng điện cao tần.[19], [20]
Năm 1971, tại hội nghị của Hội tiêu hóa Hoa Kỳ họp ở Miami, Shinya và
Wollff là người đầu tiên trình bày ứng dụng thòng lọng điện cao tần và kìm
sinh thiết nóng dùng dòng điện cao tần trong điều trị cắt bỏ polyp đại trực
tràng qua nội soi ống mềm. Ở đây áp dụng cắt polyp phía trong hậu môn.
- Nguyên lý hoạt động:
Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polyp tại đó dòng điện cao tần được tiếp
chuyển từ điện năng thành nhiệt năng. Quá trình cầm máu được tạo ra nhờ sự
kết hợp giưa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết chặt.
- Thiết bị gồm hai phần chính:
+ Nguồn cắt đốt cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều 110v
hoặc 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300 KHz trở lên. Công suất
của nguồn cắt đốt điện được chia làm nhiều mức khác từ thấp đến cao, thường
từ 10w đến 175w. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: tác dụng cắt, tác dụng
cầm máu hay điện đông, và tác dụng phối hợp.
Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng minh rằng: Khi dòng
điện có tần số thấp dưới 50 Hz thì có thể gây nguy hiểm, nó có thể tiêu diệt
các dòng điện duy trì hoạt động cơ thể. Ngược lại dòng điện có tần số càng
cao thì mức nguy hại lại càng thấp, khi dòng điện có tần số > 3000kHz thì
mức nguy hại gần như không đáng kể.
+ Phần thòng lọng điện: gồm một lõi dây kim loại do những sợi dây
kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay cầm điều khiển, đầu còn
lại có hình như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó
có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này. Hình dáng kích thước đã tạo ra các

loại thòng lọng điện khác nhau. Khi cắt polyp phía trong hậu môn qua thòng
lọng điện có 2 tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng.
20
Khi điều khiển tay nắm đóng lại, thòng lọng sẽ xiết dần và tạo lực cơ
học, lực này tăng lũy tiến theo mức độ thắt của thòng lọng làm đứt polyp phía
trong hậu môn. Khi dòng điện cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp phía
trong hậu môn, dòng điện này sẽ biến thành nhiết năng tại thòng lọng và nhiệt
năng này có tác dụng cắt polyp.
Nếu sử dụng dòng điện có công suất thấp hoặc thời gian dòng điện đi
qua thòng lọng quá ngắn, nhiệt năng tạo ra thấp, lúc đó PLTHM chủ yếu được
cắt bằng lực cơ học, vì vậy dễ có biến chứng chảy máu. Ngược lại nếu sử
dụng công suất quá cao, hoặc thời gian duy trì dòng điện qua thòng lọng quá
dài nhiệt năng tạo ra lớn dẫn đến nguy cơ tỏn thương sâu ống hậu môn.
- Chống chỉ định
+ Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thể hiện bằng các xét nghiệm máu
chảy, máu đông, tỉ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu không bình thường.
+ Bệnh nhân bị bệnh tim mạch như: Nhồi máu cơ tim, suy tim nặng
+ Bệnh nhân sốt, nhiễm trùng, hoặc cơ thể suy kiệt.
- Bệnh nhân phải được thụt sạch phân ở trực tràng: có thể dùng thuốc
thụt, hoặc uống thuốc nhuận tràng đi ngoài sạch kết hợp soi đại tràng gây mê.
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Kiểm tra dụng cụ: kiểm tra thòng lọng, kiểm tra nguồn sang, điều
chỉnh công suất nguồn đốt, kiểm tra bảng điện cực tiếp xúc với bệnh nhân
xem đã tiếp xúc tốt chưa( xem vị trí, bề mặt tiếp xúc đủ rộng tránh gây bỏng
tại chỗ tiếp xúc).
1.4. Mô bệnh học : [3], [17], [22], [23]
1.4.1. Giải phẫu bệnh mô học của hậu môn có thế chia :
- Vùng biểu mô vảy không sừng hóa:
+ U nhú biểu mô vảy dạng polyp ( squamous cell papilloma)
21

+ Polyp xơ biểu mô (u nhú phì đại) ( hypertrophy anal papilla/
Fibroepithelial polyp )
+ Condyloma
- Vùng biểu mô vảy sừng hóa:
+ Polyp xơ biểu mô
+ Condyloma.
Polyp xơ biểu mô còn có tên khác là nhú nở to ( người ta coi đó là tổn
thương giả u). Condyloma là loại u nhú có nhiễm HPV, nó có thể lồi, phẳng
hoặc đảo ngược (chìm trong mô đệm).
- Vùng ống hậu môn không có biểu môn tuyến.
1.4.2. Hình thể vi thể của polyp phía trong hậu môn: [1], [3], [18]
- Polyp xơ biểu mô: Cấu trúc gồm nhiều tế bào biểu mô vảy quá sản với nhân
nhỏ đều lành tính không tạo thành nhú nhô cao, dưới biểu mô là trục liên kết
thẳng không chia nhánh, gồm mô liên kết xơ mạch, ngấm rải rác tế bào viêm.
Hình 9. Polyp xơ biểu mô
- U nhú hậu môn thông thường không liên quan đến HPV: U nhú này
hình thành các nhú nhô cao trên bề mặt biểu mô, kích thước các nhú có thể
không đều. Cấu trúc vi thể chung bao gồm nhiều hàng tế bào vảy, hình tròn
hay đa diện đứng sát nhau có liên kết chặt chẽ, không xâm nhập và không phá
vỡ màng đáy. Nhân tế bào hình tròn nhỏ đều nhau nằm giữa bào tương,chất
22
nhiễm sắc mịn màng nhân đều không có nhân bất thường. Trong mô đệm
ngoài mô liên kết sơ các mạch máu còn có thể xâm nhập một số tế bào viêm
Condynoma U nhú biểu mô vảy
Hình 10: Mô bệnh học u nhú
- U nhú do HPV : Các u nhú có nguyên nhân do HPV còn gọi dưới tên
khác là Codyloma có ba hình thái( đều có các tế bào bóng).
+ U nhú phẳng: Các tế bào bóng rất rõ ở vùng trung gian hay ngoại vi
màng bào tương dày rõ khi nhuộm PAS ( Pedioxyd Acid Schiff) và có kết
hợp nhân không điển hình nhẹ ở 1/3 dưới bề dày của mô vảy tương ứng với

loạn sản nhẹ.
Các tế bào bóng (Koilocyte,balloon Cell) là các tế bào vảy có kích
thước lớn dạng phồng rỗng nhân tế bào tăng sắc không có hạt nhân ,quanh
nhân có một quầng sáng, bào tương sáng, màng nhân và màng bào tương dày,
rải rác có các tế bào cận sừng và loạn sừng , mô đệm tăng sinh mạnh hơn so
với u nhú không HPV, có xâm nhập tế bào viêm một nhân.
23
+ U nhú nhọn đỉnh : Mô liên kết xơ mạch và các tế bào vảy phát triển
mạnh làm thành những nhú cao nhô lên bề mặt biểu mô vảy, như u nhú không
HPV, thấy rõ 2/3 trên là các tế bào bóng kèm quá sừng và loạn sừng ngoại vi
tế bào vảy làm thành các nhú chui sâu vào mô đệm với ít tế bào bóng nhưng
nhiều nhân không điển hình.
+ U nhú đảo ngược: U không phát triển lồi lên trên mà phát triền lấn
sâu vào mô đệm,cấu trúc của u gồm các nhú xâm nhập sâu mô đệm với sự
quá sản mạnh của các tế bào vảy, nhiều tế bào bóng, kèm nhiều ổ tế bào viêm
mãn tính.
Như vậy khi xuất hiện của các tế bào không điển hình cần thận trọng
và mức độ loạn sản là yếu tố tiên lượng quan trọng. Trong luận văn nghiên
cứu này tôi không đề cập đến vấn đề liên quan đến HPV.
HPV và liên quan u nhú hậu môn.
- HPV thuộc họ Papovaviridae, họ này gồm 2 tộc: Polyomavirus và
Papillomavirus. Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm, nó
được coi là đóng vai trò quan trọng gây ung thư cổ tử cung, sinh u nhú ở
thanh quản, đường hô hấp, thực quản, hậu môn Cấu trúc là một khối cầu,
đường kính 55nm, tạo nên bởi hai chuỗi DNA xoắn đôi với 7900 cặp nền bao
quanh bởi một vỏ 20 bề mặt gồm 72 phần tử capsomer (60 dạng lục giác và
12 dạng ngũ giác) được bố trí theo dạng lưới. Có hai loại vỏ capsid protein,
loại lớn mã hóa là L1 và loại nhỏ là L2.
- Bộ di truyền của chúng gồm các gen phiên mã chủ yếu cho sự nhân
đôi của DNA trong giai đoạn sớm (E1-E7) và gen phiên mã cho vỏ capsid

trong giai đoạn muộn hơn (L1-L2). Những gen này quyết định sự phiên mã
trong quá trình nhân lên của virus. Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ
sung. Gen của HPV có thể tồn tại ở dạng plasmid tự do hoặc tích hợp vào
24
DNA tế bào lớp đáy và tái hoạt động khi có điều kiện. Sự nhân lên của HPV
phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bào biểu mô da hay niêm mạc.
- Ngoài ra hệ gen này còn có vùng kiểm soát lâu dài (LCR) hay vùng
điều chỉnh nguồn (URR) chứa nguồn gốc của sự sao chép DNA và các yếu tố
kiểm soát sự phiên mã và sao chép. Kết quả của quá trình sao chép là sự thay
đổi của tế bào biểu mô và tạo nên thương tổn dạng nhú. HPV nằm trong nhân của
các tế bào biểu mô trên bề mặt. Càng nhiều HPV thì thương tổn càng sùi, dầy và
phát triển nhanh.
Hình 11. Cấu trúc của HPV
- Trong nhiều thập niên, y học đã mô tả rõ những tổn thương mụn cơm,
mụn cóc, đặc biệt các tổn thương sùi mào gà ở da, thường gặp và biểu hiện rõ,
điển hình ở dương vật, âm hộ, hậu môn và vì thế từ lâu người ta đã biết HPV lây
truyền qua đường da và phổ biến nhất qua đường tình dục và dĩ nhiên, bệnh xuất
hiện không chỉ ở cơ quan sinh dục ngoài mà ở tất cả những nơi có liên quan trực
tiếp hay gián tiếp (âm đạo, cổ tử cung, hậu môn, đường niệu, bàng quang); sờ mó,
hôn, đồng tính luyến ái, quan hệ miệng – sinh dục gây lây nhiễm qua niêm mạc
miệng và từ đó, có thể lan tới vùng mũi, họng, thanh quản, hạ họng, thực quản…
và có thể còn ở các định vị khác chưa xác định được. U nhú hậu môn thường gặp
ở người thụ động nhận giao hợp qua đường hậu môn.
25