NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ máy ở TRẺ sơ SINH

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp là một hội chứng hay gặp ở trong thời kỳ sơ sinh do nhiều
nguyên nhân gây nên, suy hô hấp có thể xuất hiện ngay sau đẻ, sau đẻ vài giờ
hoặc vài ngày tùy theo từng nguyên nhân gây nên. Suy hô hấp là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh nói riêng và ở trẻ em nói chung[1],[2]
Ngày nay với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu, nhiều kỹ thuật tiên
tiến, nhiều phương pháp điều trị mới như thở CPAP, điều trị Sunfactant, điều trị
tăng áp phổi….đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sơ sinh. Trong đó thở máy là
một phương pháp thông khí hỗ trợ ngày càng được áp dụng rộng rãi, và được
coi như biện pháp điều trị sống còn ở các trung tâm hồi sức sơ sinh [3].
Đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ bằng thở máy trong điều trị đã góp
phần cứu sống nhiều bệnh nhân, nhưng thở máy cũng là nguyên nhân thuận
lợi gây nên viêm phổi liên quan thở máy. Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan
thở máy thường là chủng kháng kháng sinh cao, gây rất nhiều khó khăn trong
chẩn đoán, điều trị, làm tăng chi phí điều trị và làm tăng tỷ lệ tử vong.
Viêm phổi liên quan máy thở (VAP) là bệnh viêm phổi ở bệnh nhân thở
máy mà xuất hiện muộn hơn hoặc lúc 48 h sau khi bệnh nhân đã được đặt nội
khí quản thở máy. VAP là nhiễm trùng ở bệnh viện thường gặp thứ hai trong
số các đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ em và trẻ sơ sinh (ICU) (NICU) [4],
[5]. Nhìn chung, VAP xảy ra trong 3-10% bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc đặc
biệt trẻ em [6],[7]. Nghiên cứu giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân
NICU cho thấy viêm phổi bao gồm 6,8-32,3% số ca nhiễm khuẩn bệnh
viện[8],[9],[10]. Tỷ lệ VAP là cao hơn ở những bệnh nhân ICU người lớn, dao
động từ 15 đến 30% [11],[12],[13],[14],[15]


2

Có rất nhiều công trình nghiên cứu của nước ngoài về vấn đề này cho tới

nay vẫn còn rất nhiều bàn cãi và chưa có sự thống nhất về chẩn đoán viêm
phổi liên quan thở máy, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.
Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về vấn đề này như nghiên cứu
của Phạm Anh Tuấn [48] về viêm phổi liên quan thở máy ở bệnh nhân sau mổ
tim mở tại khoa hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương. Nghiên cứu của
Khu Thị Khánh Dung và Lê Kiến Ngãi về viêm phổi liên quan thở máy ở
bệnh nhân ở các khoa hồi sức cấp cứu, hồi sức ngoại, hồi sức sơ sinh - Bệnh
viện Nhi Trung ương [49]. Ngoài ra còn một vài nghiên cứu lẻ tẻ khác.
Đặc điểm của VAP khác nhau trên từng đối tượng, từng địa phương, và
từng thời điểm. Như hiện nay việc sử dụng kháng sinh tràn lan sẽ làm gia tăng
tỷ lệ kháng kháng sinh. Nghiên cứu VAP ở các khu vực khác nhau, trên các
đối tượng khác nhau giúp ta hiểu được nét đặc thù của VAP tại khu vực đó, từ
đó có những phác đồ riêng biệt, đặc trưng nhằm khống chế hoặc giảm bớt
những tác hại do VAP gây ra. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:
“Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi liên quan
thở máy ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Tổng quan về suy hô hấp sơ sinh và thở máy ở trẻ sơ sinh.

1.1.1. Tổng quan về suy hô hấp ở trẻ sơ sinh[16]
Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng
duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, dẫn đến không cung cấp đủ oxy
và không thải trừ hết CO 2 thể hiện bằng PaO 2 thấp và có thể kèm PaO 2 cao
[17], [18]. Suy hô hấp được xác định khi PaO 2< 60mmHg và/ hoặc PaCO 2 >
50mmHg.
Suy hô hấp là một hội chứng hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trong những
ngày đầu sau đẻ, trong thời gian thích nghi với môi trường bên ngoài [16]
Suy hô hấp cấp là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên
và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh [19]
Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên (Tắc lỗ mũi sau, thông thực quản – khí
quản trong teo thực quản, hội chứng Piere- Robin: Không có phanh lưỡi nên
lưỡi dễ tụt ra sau ở tư thế nằm ngửa nên dễ gây tắc đường hô hấp trên)
- Do nguyên nhân tại phổi (tổ chức phổi quá non, hội chứng hít nước ối
phân su, bệnh màng trong, hội chứng chậm hấp thu dịch phổi, nhiễm trùng
phổi, xẹp phổi, dị dạng phổi, xuất huyết phổi,…)
- Do bệnh lý tim mạch (các bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc động mạch,
thiểu năng thất trái, Fallot…)


4

- Bệnh lý thần kinh trung ương (phù não, xuất huyết não, viêm não, viêm
màng não, thuốc an thần, thuốc mê dùng cho mẹ trước khi đẻ…)
- Rối loạn chuyển hóa (toan máu, hạ đường máu, hạ canxi, các rối loạn
chuyển hóa khác…)
- Các bệnh về máu (rối loạn đông máu….)
- Do các bất thường về lồng ngực (bệnh Porak- Durant)

- Do bất thường của các cơ hô hấp (thoát vị hoành, nhược cơ tiên phát
hay thứ phát do các bệnh lý khác…)
- Theo Vũ Văn Đính [20] nguyên nhân suy hô hấp do thương tổn tại hệ
hô hấp là 25 - 30%. Ở trẻ em theo Đặng Phương Kiệt [21] nguyên nhân suy
hô hấp do bệnh lý đường hô hấp là 60%, do tổn thương hệ thần kinh trung
ương là 25%.
1.1.2. Tổng quan về thở máy ở trẻ sơ sinh.
Vài nét về thở máy:
Thông khí nhân tạo có từ thời Hippocrate 400 năm trước công nguyên,
ban đầu tất cả mọi thứ, các thiết bị đều là thô sơ, đơn giản, trải qua rất nhiều
thời gian thông khí nhân tạo đã có những sự tiến bộ vượt bậc về mọi mặt.Sự
cải tiến về hình thức, phương thức thở của mỗi loại máy thở phù hợp với từng
đối tượng khác nhau như ở bệnh nhân lớn, trẻ em và trẻ sơ sinh.
Thở máy hay hô hấp nhân tạo (thông khí nhân tạo) bằng máy được sử dụng
khi hô hấp tự nhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cung cấp
một sự trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa.


5

Mục tiêu của thở máy là đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxygen
hóa máu và giảm công thở [20]. Thông khí nhân tạo (TKNT) cải thiện được
tình trạng trao đổi khí là vì TKNT đã giúp cải thiện được tình trạng thông khí
tưới máu (V/Q) nhờ đó làm giảm được hiện tượng shunt sinh lý của phổi.
Mục đích của thở máy là thông khí hỗ trợ cho trẻ suy hô hấp nặng để cứu
sống trẻ, nhưng trong quá trình điều trị nếu không theo dõi sát và có chiến
lược điều trị cho từng đối tượng, từng loại bệnh lí thì sẽ rất nguy hiểm về
trước mắt và lâu dài cho trẻ.
Biến chứng do đặt ống NKQ và thở máy hỗ trợ:
Biến chứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào khi đang đặt ống NKQ và thở

máy và có thể cả khi thôi đặt ống NKQ và thở máy [22], [23], [24]
- Biến chứng sớm:
+ Thiếu ôxy, loạn nhịp, ngừng tim.
+ Chấn thương: Mũi (nếu đặt đường mũi), răng, họng, thanh khí quản.
+ Hít phải dịch họng, dạ dày.
+ Ống sai vị trí.
- Biến chứng muộn:
+ Nhiễm khuẩn: mũi, tai giữa, xoang, khí phế quản, phổi,…
+ Phù nề, dày dính, viêm loét, xơ, sẹo đường hô hấp,…
+ Chấn thương khí áp, vỡ phế nang, xẹp phổi, xơ phổi,…
Viêm phổi liên quan thở máy là một trong những biến chứng thường gặp,
khó phát hiện, làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân vốn đã bị bệnh nặng.


6

1.2. Tổng quan về viêm phổi liên quan thở máy
1.2.1. Định nghĩa
Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) là viêm phổi mới xuất hiện ít nhất
48h sau đặt nội khí quản và thở máy.Hoặc viêm phổi xuất hiện trong vòng
48h sau khi rút NKQ.
1.2.2. Dịch tễ học của VAP
1.2.2.1. Tình hình trên thế giới
Tại các đơn vị hối sức cấp cứu trẻ em tỷ lệ VAP chiếm 3.3% tổng số
bệnh nhân nhập viện, 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và tỷ lệ mới mắc là
11,6/ 1000 ngày thở máy. Tỷ lệ VAP tại các khoa hồi sức nhi và hồi sức sơ
sinh của bệnh viện trẻ em St.Louis, Đại học Washington [50].Tỷ lệ VAP ở trẻ
sơ sinh non tháng tại một nghiên cứu của Saudi Arabia là 20%. Một nghiên
cứu gần đây ở Thái Lan cho thấy tỷ lệ mới mắc VAP trong đơn vị hồi sức ở
người lớn là 10,8/ 1000 ngày thở máy, và 70,3/ 1000 ngày thở máy ở bệnh

nhân sơ sinh. Tại Thái Lan, một nghiên cứu của các bệnh nhân ICU sơ sinh
thở máy cho thấy tỷ lệ tử vong 29,4% ở trẻ VAP so với 30,6 % ở trẻ sơ sinh
trong ICU mà không VAP [51].
Ở Trung Quốc, VAP chiếm 2,9% tổng số trường hợp nhiễm khuẩn bệnh
viện. Một nghiên cứu của Trung Quốc báo cáo rằng 41,2% Số bệnh nhân đặt
NKQ phát triển thành VAP, với tỷ lệ 1/1000 ngày thở máy, tỷ lệ tử vong của
VAP là 14% [52]
1.2.2.2. Tình hình VAP tại Việt Nam.
Ở Việt Nam VAP cũng là loại nhiễm khuẩn bệnh viện đứng hàng đầu.
Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề này và đặc biệt là trẻ


7

em, trẻ sơ sinh. Theo nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và Lê Kiến Ngãi
thực hiện tại các đơn vị Hồi sức cấp cứu ở Bệnh viện Nhi Trung ương cho kết
quả như sau 26,7% VAP ở bệnh nhân trẻ em thở máy, 28,3% VAP ở trẻ sơ
sinh non tháng. Tỷ lệ mới mắc VAP trong nghiên cứu này là 27,5/ 1000 ngày
thở máy.,Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VAP là 46,7%, Bệnh nhân thường tử
vong vào ngày thứ 6 kể từ khi xuất hiện VAP [49].
1.2.3. Đặc điểm của viêm phổi liên quan thở máy
VAP là trường hợp đặc biệt của viêm phổi bệnh viện vì:
- Tỷ lệ mắc cao: 7-14% [25], [26], [27]
- Tỷ lệ tử vong cao 48% [25], [26], [28]
- Vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh, có độc lực mạnh,
chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsiella
pneumonia, Acinetobacter, Enterobacter… Đa số có nguồn gốc nội sinh khó
dự phòng và một số có nguồn gốc ngoại sinh từ môi trường bệnh viện.
- Bệnh nhân mắc các bệnh rất nặng, suy giảm sức đề kháng do suy kiệt,
suy dinh dưỡng, sau phẫu thuật lớn (ngực, bụng), nhiễm khuẩn nặng sốc

nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn máu, hôn mê, mất tỉnh táo do dùng thuốc an thần,
giảm đau, bệnh phổi, phải thở máy dài ngày, yếu, liệt cơ hô hấp, nhiễm bẩn
ống thở [26], [27], [28].
- Bệnh nhân cần phải can thiệp bằng các dụng cụ: hút đờm, khí dung,
máy thở, ống sonde dạ dày, ống dẫn lưu bàng quang…
- Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc
giảm axit dạ dày tăng khả năng định cư, kháng sinh của vi khuẩn [27],[28].


8

- Việc chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy thường là muộn, khó điều
trị, do đó có tỷ lệ tử vong cao [27], [28].
- Các VAP xảy ra trong vòng 48-72 giờ sau khi đặt nội khí quản thường
được gọi là viêm phổi khởi phát sớm, trong khi VAP xảy ra sau 72 h được coi
là khởi phát muộn viêm phổi [29]
1.2.4. Đặc điểm của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh.
Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) là một vấn đề phổ biến và nghiêm
trọng ở bệnh nhân thở máy trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), đặc biệt
là đối với trẻ sơ sinh. Có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra một vài đặc điểm của
VAP ở trẻ sơ sinh:
-VAP chiếm tới 30% các bệnh nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ sơ sinh chăm
sóc đặc biệt (NICU) và làm phức tạp quá trình diễn biến của 8-28% bệnh
nhân thở máy [30].
- Sinh bệnh học của VAP bao gồm hai quá trình: sự xâm nhập của vi
khuẩn vào đường thở; và sự di chuyển của vi khuẩn từ miệng xuống phổi vì
nội khí quản dùng trong sơ sinh thường là không có bóng chèn [31].
- Căn nguyên của VAP có thể khác nhau theo thời gian nằm viện, bệnh
kèm theo, và giải trình kháng sinh [32]. Trực khuẩn Gram âm hiếu khí chiếm
hơn 60% các trường hợp viêm phổi. Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu đã báo

cáo rằng các vi khuẩn Gram dương ngày càng trở nên phổ biến hơn, với
Staphylococcus aureus là cô lập chiếm ưu thế [33].
- Một số đặc điểm khác của trẻ sơ sinh cũng được đề cập đến như:
+ Tuổi thai trung bình của trẻ sơ sinh được chẩn đoán với VAP là thấp
hơn so với nhóm không VAP đáng kể [34]


9

+ Trọng lượng sơ sinh trung bình của các nhóm VAP là thấp hơn so với
nhóm không VAP (P = 0,05) đáng kể [34]
Điều này cũng tương tự trong nghiên cứu của Chastre et al [34], [35]. Số
lần đặt nội khí quản cũng có ảnh hưởng đến VAP.
1.2.5. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
1.2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán VAP là đánh giá trực tiếp mô bệnh học
qua sinh thiết phổi hoặc đánh giá qua mổ tử thi bệnh nhân vừa mới tử vong
hoặc cấy dịch chọc hút phổi [36]. Tuy vậy các xét nghiệm này rất khó thực
hiện được trên bệnh nhân, do đó các nhà nghiên cứu đã thống nhất đưa ra các
tiêu chuẩn về lâm sàng, x-quang và nuôi cấy vi khuẩn.
Định nghĩa CDC cho VAP tồn tại cho trẻ < 1 tuổi, nhưng không có định
nghĩa cụ thể cho trẻ sơ sinh thấp cân hoặc rất thấp cân khi sinh. Những bệnh
nhân này thường có bệnh đi kèm như chứng loạn sản phế quản phổi, bệnh
màng trong, nhiễm trùng máu (BSIs), và viêm ruột hoại tử làm che khuất lâm
sàng, xét nghiệm, và bằng chứng X quang của VAP.
Các tiêu chí được sử dụng để chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy ở
trẻ sơ sinh bao gồm: bắt đầu nghi ngờ VAP khi bệnh nhân thở máy > 48h; xấu
đi trao đổi khí với yêu cầu gia tăng thông khí oxy; Có hai hoặc nhiều hơn số
phim X quang phổi cho thấy thâm nhiễm mới, đông đặc, tạo hang, hoặc tiến
triển tăng dần; và ít nhất ba dấu hiệu và triệu chứng, trong đó bao gồm sự bất

ổn định nhiệt độ, thở khò khè, khó thở, ho, nhịp tim bất thường, sự thay đổi
trong các chất tiết (số lượng, đặc tính), hoặc một số lượng bạch cầu bất
thường. Các tiêu chí chưa được xác nhận ở trẻ sơ sinh, và họ thường mở rộng
để giải thích chủ quan vì chồng chéo với các bệnh khác [37].


10

Tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán VAP đã được thành lập bởi các hệ
thống quốc gia giám sát nhiễm trùng bệnh viện và CDC (2004)[38],[39] như
sau:
- Ở bệnh nhân thở máy 48 h hoặc hơn, trao đổi khí xấu đi (giảm SpO 2,
tăng nhu cầu oxy hoặc tang nhu cầu trao đổi khí..)
- Chụp 2 phim phổi trở lên để theo dõi tiến triển của bệnh và phải có ít
nhất một trong hai dấu hiệu sau:
+ Đám mờ mới hoặc tiến triển hoặc tồn tại giai dẳng.
+ Đám mờ đồng nhất hoặc hình hang hoặc hình ảnh viêm phổi.
- Ba hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau đây đã được thành lập.
+ Nhiệt độ trực tràng hơn 38 ° C hoặc thấp hơn 35,5 ° C,
+ Tăng bạch cầu máu hơn 15 × 10 3/mm3 và /hoặc chuyển sang trái (>
10% BC đa nhân) hoặc máu giảm bạch cầu (< 4 × 103 / mm3),
+ Hơn 10 bạch cầu trong Nhuộm Gram của dịch hút khí quản (trong
lĩnh vực năng lượng cao), nuôi cấy vi khuẩn từ dịch hút nội khí quản, và mới,
dai dẳng, hoặc tiến trình thâm nhiễm nhiều.
+ Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co rút lồng ngực, thở rên.
+ Khò khè, rales ẩm.
+ Nhịp tim nhanh >170 lần/ phút, hoặc chậm < 100 lần/ phút.
Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không có bệnh tiềm ẩn phổi hoặc tim (hội
chứng suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, hoặc bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính), một X-quang phổi là chấp nhận được. Ngoài X quang phổi

11

bất thường, bệnh nhân phải có ít nhất một trong các triệu chứng sau đây - sốt
(> 38°C) mà không có nguyên nhân khác được tìm thấy, giảm bạch cầu
(<4000 / mm3), hoặc tăng bạch cầu (> 12 000 / mm3) - và ít nhất hai trong số
các tiêu chí sau - khởi đầu mới của mủ đờm, sự thay đổi trong tính cách của
đờm, tăng chất tiết đường hô hấp, tăng yêu cầu hút lại, bắt đầu mới của ho,
khó thở, hoặc thở nhanh, rales hoặc hơi thở phế quản âm thanh, trao đổi khí
ngày càng tồi tệt, tăng nhu cầu oxy, hoặc nhu cầu thông khí tăng [35].
Tuy vậy các triệu chứng lâm sàng trên chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp
so với tiêu chuẩn giải phẫu bệnh học [40], [41] tiêu chuẩn này nhiều khi cũng
khó phân biệt với nhiễm khuẩn huyết và các đáp ứng viêm hệ thống khác.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của phim x-quang trong chẩn đoán dao động từ
thấp đến cao tùy theo từng nghiên cứu. Các nghiên cứu của Wunderink KRG
và cộng sự năm 1992 cho thấy kết quả độ nhạy của x- quang dao động từ 5083%, độ đặc hiệu dao động từ 33-42% [42]. Sở dĩ có sự dao động lớn như vậy
là vì rất khó phân biệt được các hình ảnh đám mờ trên phim là do xẹp phổi
hay viêm.Mặt khác, một số bệnh nhân không có viêm phổi nhưng vẫn có suy
hô hấp, hoặc những bệnh nhân chỉ có xuất huyết phổi hoặc nhồi máu phổi thì
cũng có những thay đổi trên phim x- quang làm chúng ta dễ nhầm các tổn
thương này với viêm phổi.
Cấy vi khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh vừa là tiêu chuẩn để chẩn
đoán vừa là để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị. Bệnh phẩm có
thể được lấy theo nhiều cách, xâm nhập hoặc không xâm nhập. Có nhiều
phương pháp nuôi cấy vi khuẩn. Mỗi nghiên cứu sử dụng các phương phấp
lấy bệnh phẩm khác nhau và nuôi cấy khác nhau nên các kết quả cũng khác
nhau ở từng nghiên cứu. Cho đến nay lấy bệnh phẩm bằng phương pháp cấy
dịch rửa phế quản phế nang được nhiều tác giả công nhận cho kết quả chính

12

xác hơn cả [43]. Có 2 phương pháp lấy dịch rửa phế quản phế nang là lấy qua
soi phế quản và không qua soi phế quản. Ở trẻ em thì lấy không qua soi phế
quản thì phù hợp hơn và kết quả cũng tương tự như soi phế quản. Người ta sử
dụng 1 cathete có nòng qua NKQ để hút dịch.Ngoài ra người ta còn có thể lấy
bệnh phẩm qua Phương pháp hút dịch phế quản qua NKQ. Tuy nhiên nó có
thể lẫn các vi khuẩn từ đường hô hấp trên nên kết quả có độ đặc hiệu
thấp.Cách đếm vi khuẩn là phương pháp có giá trị, chẩn đoán nguyên nhân tốt
hơn, qua đó loại trừ được các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng.
Phương pháp hút dịch khí phế quản qua ống NKQ (EA)
* Ưu điểm:
- Là phương pháp đơn giản dễ thực hiện
- Giá thành rẻ, thực hiện trên bệnh nhân suy hô hấp nặng.
* Nhược điểm:
- Bệnh phẩm không được bảo vệ
- Dương tính giả và âm tính giả là 20% so với phương pháp bàn chải
phế quản có bảo vệ.
- Tiêu chuẩn cấy định lượng của phương pháp này là lớn hơn hoặc bằng
104 UFC/1ml được chấp nhận là viêm phổi.
Các nghiên cứu gần đây đã so sánh kỹ thuật EA và kỹ thuật PSB và
BAL đã chứng tỏ một mối tương quan tốt giữa 2 kỹ thuật. Kỹ thuật EA
và với cấy định lượng VK đạt được độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 72%. Do
đó kỹ thuật EA có thể thay thế kỹ thuật PSB và BAL để chẩn đoán viêm phổi


13

liên quan thở máy khi các kỹ thuật này không thể hoặc không cần thiết thực

hiện [44], [45].
1.2.5.2. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
Chẩn đoán VAP ở trẻ em rất khó khăn và nhiều sai số. Theo Huskins [46]
ở trẻ các dấu hiệu lâm sàng như nghe phổi và đờm mủ có lợi ích cho chẩn
đoán nhưng độ tin cậy thấp, dấu hiệu Xquang phổi khó phân định các tổn
thương khác không phải là viêm phổi. Cấy VK bằng phương pháp EA không
định lượng VK dễ nhầm với VK định cư ở đường hô hấp trên sau đặt ống
NKQ vài ngày. Những phương pháp xác định VK xâm nhập như PSB, BAL
không thể thực hiện ở trẻ nhỏ vì ống nội soi phế quản quá to, hơn nữa tình
trạng bệnh nhân quá nặng khó có thể thực hiện kết quả khó phân định khi
bệnh nhân đã dùng kháng sinh. Vì vậy gần như chúng ta không thấy có tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi mắc phải bệnh viện cũng như viêm phổi
liên quan thở máy. Do gặp nhiều khó khăn và hạn chế trong chẩn đoán, điều
trị, tiên lượng bệnh vì vậy mà đã có nhiều tác giả đưa ra nhiều tiêu chuẩn,
bảng điểm khác nhau, giúp cho người thầy thuốc có thể chẩn đoán sớm và
điều trị sớm VAP. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bảng CPIS
(Clinical pulmonary infection score) được Pugin và cộng sự [47] đưa vào
nghiên cứu và ứng dụng đầu tiên năm 1991 để chẩn đoán viêm phổi liên quan
thở máy. Sau đó bảng điểm CPIS này đã được nhiều tác giả trong và ngoài
nước chứng minh độ nhậy, độ đặc hiệu, cũng như sử dụng làm công cụ để
chẩn đoán, điều trị và tiên lượng về VAP.


14

BẢNG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
CPIS (Clinical pulmonary infection score).[47]
Tiêu chuẩn

Giới hạn, đặc điểm

Từ 36,0 C đến < 38,50C
Từ 38,50C đến < 390C
>= 39,00C hoặc < 36
Từ 4000-11000
Dưới 4000 hoặc trên 11000
(Cộng 1 điểm nếu bạch cầu đa nhân
trung tính trên 50%)
Không có
Có nhưng không có mủ
Có mủ
Trên 240
Có ARDS
Dưới 240
Không có thâm nhiễm
Thâm nhiễm lan tỏa
Thâm nhiễm khu trú:
- Không tiến triển
- Tiến triển
(Loại trừ ARDS và phù phổi)

Điểm
0
1
2
0
1
1

Không mọc, số lượng ít
Số lượng trung bình hoặc nặng

(Nếu cùng loại vi khuẩn với nhuộm
Gram cộng 1 điểm)

0
1
1

0

Nhiệt độ

Bạch cầu máu (109/l)

Dịch khí phế quản
Tỷ số PaO2/FiO2
(mmHg)
X-quang phổi
Tiến triển của thâm
nhiễm phổi

Cấy dịch phế quản

* Chú ý:
- Nếu CPIS trên 6 điểm: VAP.
- Thời điểm 48 giờ đánh giá 5 tiêu chuẩn đầu.
- Thời điểm 72 giờ, đánh giá cả 7 tiêu chuẩn.

0
1
2

0
0
2
0
1
2
0
2


15

- Dùng CPIS để đánh giá đáp ứng điều trị, sau 6 ngày CPIS < 6 điểm:
điều trị có đáp ứng.
1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Tác nhân gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh:
Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện, ngay cả trong cùng một bệnh viện
tác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa phòng. Do đó cần có những khảo
sát thường xuyên những đặc điểm vi sinh vật tại các khoa phòng cũng như xu
hướng đề kháng kháng sinh mà có những biện pháp điều trị hợp lý VAP.
Không giống như viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, vi khuẩn viêm phổi mắc
phải bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn gram (-) (chiếm hơn 2/3 các trường hợp)
vi khuẩn gram (+) (chiếm ít hơn 1/3 trường hợp).Tụ cầu là các vi khuẩn gram
(+) chủ yếu gây viêm phổi mắc phải bệnh viện, các vi khuẩn gram (-) 13 chủ
yếu là Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia chiếm một tỷ lệ cao
đặc biệt ở trẻ sơ sinh.
Trực khuẩn mủ xanh. (Pseudmonas aeruginosa)
+ Đặc điểm vi khuẩn : Là vi khuẩn gram (-) ưa khí (có thể yếm khí) sống
trong đất, nước và môi trường nghèo chất dinh dưỡng. Ở bệnh viện người ta
tìm thấy vi khuẩn này ở khắp nơi, đặc biệt là những chỗ ẩm ướt như vòi nước,

bồn nước rửa tay, bình làm ẩm, dụng cụ khí dung, thậm chí trong một số dung
dịch sát khuẩn. Ở người bình thường được tìm thấy ở da: 0-2%, mũi họng: 06%, ở phân 2,6% - 24% và cao tới 50% ở người đang nằm viện dùng kháng
sinh, bệnh nhân thở máy, bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu.
+ Khả năng gây bệnh.
- Khả năng gây bệnh của trực khuẩn mủ xanh nhờ hai đặc tính là khả
năng bám dính và thực bào do cấu trúc lông và chất nhày Polysacharide.


16

- Khả năng tiết ra độc tố và các gen ngoại bào, có khả năng phá vỡ hàng
rào cơ học, tan máu hoại tử tổ chức làm mất hóa ứng động bạch cầu, do đó
trực khuẩn mủ xanh có thể xâm nhập vào máu gây bệnh cho bất cứ tổ chức
nào của cơ thể. Tuy nhiên trực khuẩn mủ xanh ít khi gây bệnh trên người khỏe
mạnh mà chủ yếu gây bệnh ở người có cơ chế phòng vệ tại chỗ hoặc toàn thân
bị tổn hại.
- Klebsiella
+ Đặc điểm vi khuẩn:
+ Klebsiella là trực khuẩn gram (-) có vỏ bọc thuộc họ vi khuẩn đường
ruột, vi khuẩn sống định cư ở nhiều nơi trên cơ thể người khỏe mạnh đặc biệt
là họng và đường tiêu hóa trẻ sơ sinh. Các chủng vi khuẩn Klebsiella được
phân biệt dựa vào kháng nguyên vỏ đặc trưng (75typ). Trong lâm sàng người
ta thường phân biệt ba loại Klebsiella: K.Ozaenae, K.pneumonia, K.
rhinoscleromatis.
+ Khả năng gây bệnh Klebsiella gây bệnh ở nhiều nơi như phổi, tiết
niệu, phúc mạc, máu.Klebsiella là vi khuẩn đường ruột quan trọng nhất gây
bệnh ở người, đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện do tần suất gây bệnh cũng như
tính đa kháng kháng sinh của chúng.
Acinetobacter:
+ Đặc điểm vi khuẩn Là trực khuẩn gram (-) thuộc họ Neisseriaceac có

vỏ ưa khí, phân bố rộng rãi trong tự nhiên ở đất và nước, nước cống, trên
động vật, thực phẩm tươi sống và trên thực phẩm bảo quản. Acinetobarter có
thể định cư trên da người khoẻ mạnh, trên tay nhân viên y tế, bệnh nhân đang
nằm viện, trong cơ thể người chúng có thể định cư ở họng, bộ phận sinh dục,
trực tràng hậu môn người khỏe và người bệnh. Trong môi trường bệnh viện


17

Acinetobacter được tìm thấy ở những nơi ẩm ướt: chậu nước rửa, dụng cụ khí
dung, máy thở và dụng cụ y tế khác.
+ Khả năng gây bệnh Các nhiễm khuẩn ở trẻ em do Acinetobacter
thường gặp là: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm
khuẩn máu, viêm màng não.
Tụ Cầu vàng: (Staphylococcus arueus)
+ Đặc điểm vi khuẩn Là cầu khuẩn gram (+) phát triển ở điều kiện ái khí
tùy tiện, định cư trên da và niêm mạc người, đặc biệt là niêm mạc mũi với tỷ
lệ dưới 30% tỷ lệ này rất cao ở bệnh nhân đang nằm viện, đái đường, suy thận
+ Khả năng gây bệnh Khả năng gây bệnh của tụ cầu vàng do chúng
tiết ra các men như Hemolysin, leuociden, ….giúp vi khuẩn xâm nhập gây
bệnh và lan tràn vào máu gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau, tiết ra độc
tố như: độc tố da, độc tố ruột và gây ra hội chứng sốc độc tố. Tụ cầu vàng
có thể gây bệnh bất cứ cơ quan nào của cơ thể nhiều nhất là da, cơ, xương,
khớp, máu, phổi.
Hiện nay việc sử dụng kháng sinh lan tràn, chưa đúng trong một vài
truongf hợp đã gây nên tỷ lệ kháng kháng sinh cao.Theo Lê Kiến Ngãi 67,6%
vi khuẩn gram (-) kháng carbapenem và S.aureus kháng Methicilin[53]


18

1.2.6.2. Khuyến cáo của CDC về điều trị kháng sinh cho VAP [38], [39]
Lâm sàng nghi ngở VAP
(Tiêu chuẩn CDC)
Cấy vi khuẩn
Dịch NKQ, dịch rưa phế quản)
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Có một trong các tiêu chuẩn sau:
-Nhập viện> 4 ngày
-Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng cao
-Bệnh nhân giảm miễn dịch
-Đã dung kháng sinh trước đó

Phối hợp KS theo kinh nghiệm

Một kháng sinh theo kinh nghiệm

-Betalactam chống pneudomonas

-cephalosporin thế hệ 3 hoặc

+ aminoglycoside
+ Vancomycin hoặc Linezolid-Đã
dung kháng sinh trước đó

+Amoxicillin hoặc
+Amoxicillin + clavulanic

Ngừng kháng sinh ở:
-Ngày thứ 3 nếu cấy (-)

-Ngày thứ 8 nếu LS và CRP hoặc số lượng bạch
cầu cải thiện
-Thay kháng sinh khi có cấy VK và làm KSĐ


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Tất cả các bệnh nhân thở máy > 48h được chẩn đoán xác định VAP
(theo bảng điểm CPIS) tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong
thời gian từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016 được lựa chọn vào
nghiên cứu này.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân thở máy >48h và được chẩn đoán xác định VAP (Theo bảng
điểm CPIS)
Tuổi <30 ngày
- Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trước khi đặt nội khí quản thở
máy. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi khi thở máy < 48h.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau khi rút NKQ> 48h.
Tuổi > 1 tháng
Bệnh nhân có vấn đề phẫu thuật liên quan đến hệ thống hô hấp.
Trẻ được chẩn đoán hít phân su


20

2.1.2. Thời gian và địa điểm
Thời gian: Từ tháng 10 – 2015 đến tháng 3 – 2016
Địa điểm: Tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương
2.1.3. Xác định bệnh nhi viêm phổi liên quan đến thở máy
Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng bảng điểm CPIS làm công cụ chẩn
đoán VAP:[47]
BẢNG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
CPIS (Clinical pulmonary infection score) [47].
Tiêu chuẩn

Giới hạn, đặc điểm
Từ 36,0 C đến < 38,50C
Từ 38,50C đến < 390C
>= 39,00C hoặc < 36
Từ 4000-11000
Dưới 4000 hoặc trên 11000
(Cộng 1 điểm nếu bạch cầu đa nhân
trung tính trên 50%)
Không có
Có nhưng không có mủ
Có mủ
Trên 240
Có ARDS
Dưới 240
Không có thâm nhiễm
Thâm nhiễm lan tỏa
Thâm nhiễm khu trú:
- Không tiến triển
- Tiến triển
(Loại trừ ARDS và phù phổi)

0

Nhiệt độ

9

Bạch cầu máu (10 /l)

Dịch khí phế quản
Tỷ số PaO2/FiO2
(mmHg)
X-quang phổi
Tiến triển của thâm
nhiễm phổi

Điểm
0
1
2
0
1
1
0
1
2
0
0
2
0
1

2
0
2


21

Cấy dịch phế quản

Không mọc, số lượng ít
Số lượng trung bình hoặc nặng
(Nếu cùng loại vi khuẩn với nhuộm
Gram cộng 1 điểm)

0
1
1

Bảng điểm này gồm 7 tiêu chuẩn để chẩn đoán:
- Nhiệt độ: Bệnh nhân được cặp nhiệt độ ở hậu môn mỗi 8 giờ, cho đến
khi bệnh nhân ra khỏi máy thở 48h. Nhiệt độ được đánh giá theo thang điểm
từ 0 đến 2.
- Công thức bạch cầu máu: Công thức máu được lấy khi bệnh nhân thở
máy, tiếp theo là ngày được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy cho đến 3
ngày sau khi chẩn đoán VAP, 6 ngày sau khi chẩn đoán và điều trị.
- Dịch tiết phế quản: Chúng tôi kết hợp cùng các điều dưỡng của khoa
quan sát ống NKQ nếu không có dịch tiết PQ thì điều dưỡng sẽ ghi vào tờ
theo dõi.Màu sắc dịch phế quản, Tần số hút dịch qua NKQ.
- Tỷ số PaO2/FiO2: Bệnh nhân được làm khí máu nhiều lần,lần 1 khi trẻ
được thở máy,, lần 2 khi trên lâm sàng có nghi ngờ VAP, lần 3 sau 3 ngày

chẩn đoán VAP, lần 4 khi VAP được 6 ngày.
- Chụp Xquang phổi để đánh giá thâm nhiễm và tiến triển: Bệnh nhân
bắt đầu thở máy sẽ được chụp ngay sau đó. Lần 2 chụp lại phim khi thở máy
được 48h, Lần 3 phim tiếp theo chụp khi trẻ nghi ngờ VAP trên lâm sàng, lần
4 khi VAP 3 ngày, lần 5 khi VAP điều trị được 6 ngày. Kết quả sẽ do các bác
sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc và so sánh giữa các phim chụp với
nhau để thấy được hình ảnh tổn thương phổi và sự tiến triển của thâm nhiễm.
- Vi khuẩn: Lấy mẫu dịch phế quản theo quy trình và Cấy dịch phế quản
theo phương pháp mà Bệnh viện Nhi Trung ương đang thực hiện.


22

- Tính điểm:
+ Nếu CPIS trên 6 điểm: VAP.
+ Thời điểm 48 giờ đánh giá 5 tiêu chuẩn đầu.
+ Thời điểm 72 giờ, đánh giá cả 7 tiêu chuẩn.
+ Dùng CPIS để đánh giá đáp ứng điều trị, sau 6 ngày CPIS < 6
điểm điều trị có đáp ứng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả - tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được lựa chọn theo phương
pháp chọn mẫu thuận tiện
2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.3.1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến VAP ở trẻ sơ sinh
- Giới: Nam và nữ
- Tuổi thai: Tính theo tuần tuổi, 28-32 tuần,32-36 tuần, 37-41 tuần, > 41 tuần
- Trọng lượng: < 1500 g, 1500- 2500 g, > 2500 g

- Phương thức đẻ: Đẻ đường dưới hay phẫu thuật, có can thiệp trong
quá trình đẻ?


23

-Thời gian xuất hiện VAP từ khi thở máy: được tính bằng ngày, từ khi
thở máy đến khi xuất hiện VAP.
- Thời gian thở máy: được tính bằng ngày, từ khi bệnh nhân đặt NKQ
đến khi rút NKQ và không phải đặt lại sau 48h.
- Thời gian nằm điều trị: được tính bằng ngày, từ khi bệnh nhân vào khoa
điều trị đến khi bệnh nhân chuyển khoa khác, xin về, hoặc tử vong.
- Thời gian bệnh nhân điều trị ở nơi khác trước khi chuyển tới khoa
sơ sinh: Tính bằng ngày.
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn hay một phần.
- Số lần đặt lại NKQ.
- Ăn qua sonde dạ dày: Có hay Không
2.2.3.2. Lâm sàng
- Dịch tiết phế quản: có hay không, màu sắc (Dịch trong, dịch đục, dịch
mủ, dịch xanh). Hút NKQ nhiều hay ít (số lần hút trong ngày).
- Sự thay đổi thân nhiệt: Từ 36,00C đến < 38,50C, Từ 38,50C đến < 390C,
≥ 39,00C hoặc < 360C
- Rales ở phổi.: Ran ẩm, ran nổ
2.2.3.3. Cận lâm sàng
- Bạch cầu: <4000 hoặc >11000, Từ 4000- 11000
- Dịch phế quản: soi, nuôi cấy, kháng sinh đồ.
- X quang phổi, sự tiến triển của thâm nhiễm phổi.


24

- PaCO2, PaO2 trong khí máu.
- FiO2: Nồng độ O2 khí thở vào bệnh nhân


25

2.2.3.4. Kết quả điều trị trong 1 tuần đầu
- Đỡ, không đỡ.
-Tử vong
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân thở máy> 48h
< 30 ngày tuổi
Được chẩn đoán xác định VAP

Các yếu tố liên quan

T0

Lâm sàng

T1

Cận lâm sàng

T2

Kết quả điều trị

T3

T4

T0: Khi bệnh nhân thở máy
T1: Khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định VAP
T2: Khi bệnh nhân VAP được điều trị ngày thứ 3.
T3: Sau 6 ngày điều trị VAP.
T4: Khi bệnh nhân ra viện.
Số liệu được thu thập bằng phiếu nghiên cứu.Mỗi bệnh nhân được theo
dõi hàng ngày từ lúc đặt NKQ cho đến khi bệnh nhân thoát NKQ 48 h liền
sau đó hoặc bệnh nhân tử vong.