NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ máy ở TRẺ sơ SINH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN LNG

Nghiên cứu ứng dụng các đờng vào bể
thận
trong phẫu thuật điều trị sỏi thận
tại Bệnh viện Việt Đức
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ch tch Hi ng

PGS.TS. Trn Hiu Hc

Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. V Nguyn Khi Ca


HÀ NỘI –2015
MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước
trên thế giới[1] [2] [3]. Sỏi thận chiếm một tỷ lệ cao trong bệnh lý sỏi tiết
niệu, theo thống kê của Nguyễn Kỳ tại Bệnh viện Việt Đức từ 1982 – 1992,
sỏi thận chiếm 31,3%. Theo Ngô Gia Hy, sỏi thận chiếm 40% sỏi tiết niệu.
Các thống kê trên cũng cho thấy sự đa dạng, phức tạp về bệnh lý, hình thái
sỏi thận.
Hiện nay tại các nước phát triển trên thế giới, việc điều trị can thiệp sỏi
thận đã có nhiều tiến bộ nhờ các kỹ thuật ít sang chấn như tán sỏi ngoài cơ thể
(ESWL), lấy sỏi thận qua da (PNL), lấy sỏi thận qua nội soi niệu quản (URS).
ở Pháp và Tây Âu phương pháp điều trị sỏi thận chủ yếu là tán sỏi ngoài cơ
thể, chiếm khoản 80% (Junger, Daudon M, Le Duc A) và điều trị sỏi thận
bằng các phương pháp ít sang chấn khác nên tỷ lệ phẫu thuật giảm xuống
nhiều chỉ 5% – 10%. Vì vậy chỉ định phẫu thuật chỉ còn hạn chế trong những
trường hợp sỏi có biến chứng, sỏi phối hợp những dị dạng ở thận, bể thận
hoặc những trường hợp điều trị các phương pháp khác thất bại.
Ơ Việt Nam nhiều trung tâm đã ứng dụng các phương pháp hiện đại ít
sang chấn nhưng vẫn còn hạn chế, một phần do trang thiết bị chưa đầy đủ,
đồng bộ, một phần do kỹ thuật và kinh nghiệm chưa nhiều và đặc biệt người
bệnh đến điều trị thường muộn khi sỏi phát triển to, phức tạp dạng san hô, bán
san hô, sỏi kết hợp nhiều viên...hoặc đã có biến chứng nhiễm khuẩn niệu, thận

ứ nước, ứ mủ, chức năng thận suy giảm ...nên việc điều trị rất khó khăn và tỷ
lệ phải phẫu thuật lấy sỏi vẫn còn cao [4] [5].


5

Nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật điều trị sỏi thận, tránh tai biến, hạn
chế biến chứng và sót sỏi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu ứng dụng các đường vào bể thận trong phẫu thuật điều trị sỏi thận
tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi thận được mở bể

2.

thận lấy sỏi tại Bệnh viện Việt Đức.
Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi thận qua các đường vào bể thận
tại Bệnh viện Việt Đức.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận
1.1.1. Hình thể ngoài [6], [7], [8].

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền) [9]
Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, trơn láng được bọc trong một bao xơ, có

thể bóc ra dễ dàng.Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai
bờ là bờ ngoài lồi, bờ trong lõm, hai đầu là cực trên và cực dưới. Ơ thận bình
thường, kích thước trung bình là cao 12 cm, rộng 6 cm và dày 3 cm, cân nặng
khoảng 150 gam.
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống,
ngang phía trước cơ thắt lưng. Trục của thận chếch từ trên xuống dưới, từ
trong ra ngoài. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1-2cm.Thận được cố định


7

bởi mạc thận, cuống thận, trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong
phúc mạc. Ơ tư thế đứng, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm.
1.1.2. Liên quan [6], [7], [8].
*Phía trước:
- Thận phải:
Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang, ở ngoài phúc mạc.
Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận
phải.Bờ trong và cuống thận liên quan với đoạn II tá tràng.Mặt trước, qua
phúc mạc liên quan với gan, góc đại tràng phải và ruột non.
- Thận trái:
Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại tràng ngang.
Cực trên và phần bên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.Mặt
trước liên quan với dạ dày, góc Treitz, lách, đuôi tuỵ, góc đại tràng trái.
* Phía sau
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn XII chắn ngang phía
sau thận, chia làm 2 tầng:
- Tầng ngực ở trên liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc
sườn hoành màng phổi.
- Tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng

và cơ thắt lưng.
* Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với
- Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.
- Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ đối với thận phải và động mạch chủ
đối với thận trái.


8

1.1.3. Hình thể trong [6], [7], [8].
1.1.3.1. Xoang thận
Theo Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead W. H (1985) và Michel
J. R. (1983) thì xoang thận là một khoang dẹt theo chiều trước sau, nằm trong
thận, nó mở ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn
thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang có hệ thống đài bể thận,
mạch máu, bạch huyết thần kinh và tổ chức mỡ đệm [10], [6], [8].
Theo Michel J. R., có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X quang thận có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thể
nhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được
xác định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài
của đài nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ
đó có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu
đồ tĩnh mạch.
1.1.3.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận chia làm 2 vùng: tuỷ thận và vỏ thận.
* Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy quay
về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Thường thì

số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận. Các tháp thận sắp xếp thành hai hàng
dọc theo hai mặt trước và sau thận.
* Vỏ thận gồm có:
- Cột thận: Là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
- Tiểu thùy vỏ: Là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi. Tiẻu thuỳ vỏ chia làm
2 phần:
+

Phần tia: Gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp

+

đỉnh hướng về phía bao thận.
Phần lượng: Là phần nhu mô xen giữa phần tia.

thận,


9

1.1.3.3. Vi thể
Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi các đơn vị chức năng thận
(nephron). Mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron. Mỗi nephron gồm có: Cầu
thận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henlé có chức năng bài tiết và tái
hấp thu. Các nephron được tập hợp thành thuỳ và nước tiểu thoát ra qua ống
góp ở tháp thận và đổ vào các đài nhỏ.
1.1.4. Mạch máu [6], [11], [12]
1.1.4.1. Động mạch
Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động
mạch mạc treo tràng trên. Nguyên uỷ động mạch thận ở khoảng ngang thân

đốt sống thắt lưng II. Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động
mạch thận trái. Thường chỉ có một động mạch cho một thận nhưng cũng có
trường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận. Một động mạch thận nằm
sau tĩnh mạch thận tương ứng.


Ngành cùng
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai ngành là ngành

trước bể và ngành sau bể thận. Từ đó lại tiếp tục chia ra khoảng 5 nhánh
động mạch nhỏ hơn đi sâu vào xoang thận. Mộtnhánh đi sau bể thận, còn lại
đi trước bể thận. Các nhánh động mạch sau khi đi vào xoang thận sẽ cấp máu
cho từng vùng nhu mô riêng biệt, gọi là phân thuỳ thận. Trong một phần tư
các trường hợp có các động mạch cực đi trực tiếp vào nhu mô thận xuất phát
từ động mạch chủ hay động mạch thận.
Phân thuỳ thận nêu trên được phân chia theo động mạch thận. Có nhiều
quan điểm về sự phân chia này nhưng nói chung các phân thuỳ động mạch
không tương ứng với các thuỳ thận cổ điển dựa vào cấu trúc nhu mô thận.


10

∗ Phân

thuỳ thận động mạch:

Có nhiều cách phân chia phân thuỳ thận: Phân thuỳ thận tĩnh mạch,
phân thuỳ thận động mạch, phân thuỳ thận theo đài thận. Trong đó cách phân
thuỳ thận động mạch thường được áp dụng nhiều hơn trên lâm sàng. Dựa vào
phân nhánh động mạch trong thận, các nhà nghiên cứu đưa ra cách phân thuỳ

động mạch. Có nhiều cách phân chia nhưng cách phân chia phân thuỳ thận
của Graves được nhiều tác giả trên thế giới công nhận. Ông chia thận thành 5
phân thuỳ [13]:
-

Phân thuỳ đỉnh: là phần nhỏ trên thuộc mặt trong thận và đôi khi thay đổi có

-

thể lấn vào phần trước và phần sau cực trên thận.
Phân thuỳ trước trên: nằm ở mặt trước thận, gồm phần còn lại của cực trên và

-

phân trung tâm của thận.
Phân thuỳ trước giữa: Nằm ở phần trước thận, giữa phân thuỳ trước trên và

-

phân thuỳ dưới.
Phân thuỳ dưới: Là cực dưới của thận gồm cả phía trước và phía sau.
Phân thuỳ sau: Là phần sau thận, chiếm một vùng giữa phần sau của phân
thuỳ đỉnh và phân sau của phân thuỳ dưới.
Theo tác giả mỗi phân thuỳ được cung cấp máu bởi một động mạch
riêng. Ngành động mạch trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước,
ngành động mạch sau bể phân nhánh vào các phân thuỳ sau. Động mạch cấp
máu vào phân thuỳ đỉnh thường tách từ ngành động mạch trước bể, đôi khi từ
động mạch phân thuỳ trước trên hoặc từ chỗ phân đôi thân động mạch thận
thành ngành trước và sau bể, từ thân động mạch thận, từ động mạch chủ bụng
hoặc từ ngành sau bể.Các ngành động mạch trước và sau bể thận sau khi vào

xoang thận sẽ chia ra các nhánh đi vào nhu mô thận giữa các tháp thận gọi là
động mạch gian thuỳ. Khi tới đáy tháp thận động mạch gian thuỳ chia thành
các động mạch cung nằm trên đáy tháp thận. Từ động mạch cung, đi về phía
vỏ thận cho các nhánh động mạch gian tiểu thuỳ, từ đó cho các nhánh động


11

mạch đi vào cuộn mao mạch rồi ra khỏi tiểu cầu thận bằng nhánh động mạch
xuất. Nhánh động mạch xuất lại chia thành lưới mao mạch xung quanh hệ
thống ống sinh niệu rồi dẫn máu trở về hệ tĩnh mạch. Từ động mạch cung đi
về xoang thận có các nhánh tiểu động mạch thẳng cấp máu cho tháp thận.
Các nhánh của động mạch trước bể cấp máu cho một vùng nhu mô thận
rộng hơn nhánh sau bể nên đường vô mạch của Hyrtl lấn ra sau bờ ngoài thận
khoảng 1 cm.
Các nhánh động mạch phân thuỳ thận là động mạch tận, không có sự
nối tiếp, nếu tổn thương nhánh nào thì vùng nhu mô do nó cấp máu sẽ bị nhồi
máu [14], [11].
Về mặt ứng dụng ngoại khoa, chia làm 4 phân thuỳ: theo Hinman, 1998 [15].
-

Phân thuỳ trên
Phân thuỳ dưới
Phân thuỳ trước
Phân thuỳ sau

Hình 1.2: Các phân thuỳ mạch máu thận: nhìn từ trước (A), mặt bên (B),
mặt sau (C); (theo Hinman, 1998 [15])
Theo Bretan [16]: kết quả của sự phân bố mạch máu của động mạch thận
đã tạo ra ba mặt phẳng vô mạch giữa các phân thuỳ: mặt phẳng vô mạch lớn

nhất tương ứng đường Brodel chia thận thành hai phân thuỳ mạch máu trước
và sau. Hai mặt phẳng vô mạch kia gồm: một giữa phân thuỳ sau và phân


12

thuỳ dưới, một giữa phân thuỳ sau và phân thuỳ trên, cả ba mặt phẳng này đều
nằm ở mặt sau của thận.


Ngành bên và ngành nối
- Ngành bên: Động mạch thượng thận dưới, động mạch niệu quản.
- Ngành nối : Chỉ có ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn như
nối với động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch kết
tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận [6], [7].

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch thận (Atlas Nguyễn Quang Quyền) [9]
1.1.4.2. Tĩnh mạch thận [6], [7].
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, các tiểu tĩnh
mạch sao đổ vào các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh
mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Các tĩnh mạch hai vùng này đổ vào tĩnh
mạch cung rồi tập trung về tĩnh mạch gian thuỳ, tĩnh mạch thận, cuối cùng đổ
vào tĩnh mạch chủ dưới [6], [7].


13

Ơ xoang thận, các tĩnh mạch xếp thành ba lớp [7]:
-

Tĩnh mạch trước bể thận
Tĩnh mạch sau bể thận.
Tĩnh mạch giữa các đài thận nối tiếp với các lớp trên.
Tĩnh mạch thận có sự nối tiếp rất phong phú.

1.1.4.3. Bạch mạch thận [6], [7].
Có 5 đến 10 ống bạch mạch xuất phát từ thận đổ vào các hạch cạnh tĩnh
mạch chủ bên phải và các hạch cạnh động mạch bên trái
1.1.5. Hệ thống bể đài thận [10], [17], 7], [8]
1.1.5.1. Giải phẫu đài bể thận:


Đài thận: Đài thận gồm đài lớn và đài nhỏ
Đài nhỏ có hình cái chén, ôm lấy nhú thận, nhận nước tiểu từ nhú thận

đổ vào. Mỗi đài nhỏ có thể nhận một, hai hay nhiều nhú thận nhất là ở các cực
thận. Các đài nhỏ thường xếp thành hai hàng dọc theo mặt trước và sau thận.
Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20°và đài nhỏ hàng sau làm thành
một góc 70 - 75° với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Một số đài nhỏ có thể
nằm trên mặt phẳng này. Số lượng đài nhỏ ở mỗi thận không hằng định, có
thể thay đổi từ 6 - 14 đài. Các đài nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ vào đài
lớn hay đổ trực tiếp vào bể thận, nhất là các đài nhỏ nhóm giữa.
Đài lớn nhận nước tiểu từ đài nhỏ, đổ vào bể thận. Mỗi thận có từ 2 - 3
đài lớn. Đài lớn nằm cùng bình diện với bể thận.


Bể thận
Bể thận nói chung hình phễu dẹt, miệng phễu nhận các đài lớn đổ vào,

phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1 cm dưới bờ dưới rốn thận.Vị

trí của bể thận so với xoang thận không hằng định. Thường bể thận nằm một
phần trong xoang, một phần ngoài xoang thận. Có thể bể thận nằm ngoài
xoang hay trong xoang hoàn toàn. Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thụât
sỏi thận.


14

Mặt trước bể thận thường được che phủ bởi các nhánh động mạch gây
khó khăn cho việc phẫu tích vào bể thận.Ngành động mạch sau bể thận
thường chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì vậy 2/3 dưới bể
thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường vào
bể thận thuận lợi.
Từ trước ra sau bể thận sẽ có các lớp sau:
-

Động mạch trước bể thận
Tĩnh mạch trước bể thận
Tĩnh mạch giữa các đài thận
Tĩnh mạch sau bể thận
Động mạch sau bể thận

Cấu tạo thành bể thận gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc không chế tiết, lớp dưới
niêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là thanh mạc.Theo vị trí bể thận so với xoang
thận, phân 3 loại bể thận chính [10], [18], [17].
-

Bể thận trong xoang: bể thận coi là nằm trong xoang hoàn toàn khi bể thận
nằm hẳn bên trong rốn thận, bể thận nằm trong xoang khi 2/3 đường kính

-

ngang của bể nằm trong rốn thận (B1).
Bể thận trung gian: khi 1/2 bể thận nằm trong xoang (B2).
Bể thận ngoài xoang: bể thận coi là nằm ngoài xoang hoàn toàn khi bể thận
nằm hẳn bên ngoài xoang thận, bể thận nằm ngoài xoang khi 2/3 đường kính
ngang của bể nằm ngoài xoang thận (B3).
1.1.6. Sự phân chia hệ thống đài bể thận [12]
Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân nhiều nhánh có nhiệm vụ
dẫn nước tiểu từ các nhú thận tới niệu quản. Để nghiên cứu sự phân chia hệ
thống đài bể thận có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn
(Tompsett.D.H, 1970), phẫu tích đại thể kinh điển hoặc chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV). Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch, đáy các đài thận có hình nón
quay ra phía ngoài, bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng
khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix). ở tư thế


15

thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn là đáy đài thận, ở tư thế chếch có hình
giống như một cốc rượu có chân. Phần dưới đài thận được bảo vệ bởi bao xơ,
phầnnày nhìn rất rõ (cổ đài) phần trên giáp với các nhú thận. Các đài nhỏ có
cổ đài hẹp và có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại thành các đài lớn
trước khi đổ vào bể thận.
Dựa vào sự phân chia của bể thận so với xoang thận, đường kính nang
của bể thận, hình dạng và kích thước của đài lớn, hệ thống đài bể thận có 3
kiểu phân nhóm chính:
-

Kiểu cành cây: các đài lớn hợp thành bể thận, có hình phễu thuôn dần

-

nối với niệu quản.
Kiểu bể thận hình bóng: các đài nhỏ có cổ đài ngắn, đổ trực tiếp vào bể

-

thận, không có các đài lớn.
Kiểu chuyển tiếp: một số đài nhỏ đổ thẳng vào bể thận, một số khác tạo
thành đài lớn trước khi đổ vào bể thận.
Kh.Tapfer (1969) nhận thấy bể thận do đài lớn trên và dưới hội nhập lại

tạo nên và hệ thống này được chia thành 5 dạng tuỳ thuộc vào vị trí nhóm đài
giữa đổ vào các đài lớn kể trên hoặc đổ trực tiếp vào bể thận. Cụ thể, nhóm
đài nhỏ giữa đổ vào giữa bể thận (36%); đài lớn dưới (32%); đài lớn trên
(6%); vào cả 2 đài lớn trên và dưới (14%) hoặc tất cả các đài nhỏ đều đổ vào
bể thận mà không có đài lớn (12%). (Trích theo Trịnh Xuân Đàn, 1999) [19].

1.2. Nguyên nhân, cơ chế và phân loại sỏi thận
1.2.1 Nguyên nhân, cơ chế hình thành sỏi thận
Theo Nguyễn Bửu Triều (1991), có nhiều nguyên nhân tạo nên sỏi thận.
Tất cả các trường hợp sỏi thận đều do nguyên nhân toàn thân(rối loạn chuyển
hoá) và nguyên nhân tại chỗ (tổn thương ở thận) gây nên [20],[21].


16

Nguyên nhân toàn thân là sự rối loạn chuyển hoá, đặc biệt là sự tăng
Canxi trong nước tiểu. Bình thường lượng Canxi trong nước tiểu 24h là 150 –

200mg. Lượng Canxi tăng trong các trường hợp áp dụng chế độ ăn sữa lâu
dài, rối loạn chức năng tuyến cận giáp hoặc rối loạn tuyến nội tiết.
Nguyên nhân tại chỗ có nhiều giả thuyết hình thành sỏi của nhiều tác giả
khác nhau. Cho đến nay, thuyết hình thành sỏi từ trong lòng của hệ tiết niệu là
được công nhận rộng rãi hơn cả. Sự hình thành đó được trải qua nhiều giai
đoạn: đầu tiên là sự hình thành nhân sỏi, rồi kết tụ các nhân sỏi. Sỏi được cố
định ở một vị trí nhất định, từ đó phát triển dần dần to lên. Theo lý thuyết này,
sự bão hoà nước tiểu trải qua 3 vùng: vùng chưa bão hoà ở đây không có sự
hình thành sỏi, vùng giới ẩn ở đây chỉ có 1 nhân ngoại lai (tinh thể hay
mucoprotein) thì sỏi mới hình thành, vùng không ổn định ở đây một sự kết tủa
ngẫu phát đưa đến hình thành sỏi không cần có nhân ngoại lai.
1.2.2. Phân loại sỏi thận
∗ Phân

-

loại theo vị trí, số lượng của sỏi [20], [21]
Sỏi trước đài thận (Cachi Ricci ): sỏi nằm trong hệ thống ống thận, cá biệt có

-

thể nằm trong nang Bowman, thường do rối loạn chuyển hoá Canxi.
Sỏi đài thận: ít gặp, thường khu trú ở đài dưới, sỏi chỉ gây biến đổi nhu mô và

-

đài thận nơi sỏi khu trú.
Sỏi bể thận: Là loại hay gặp nhất, nguy hiểm cho thận vì luôn có nguy cơ gây
tắc nghẽn hoàn toàn đường niệu. Từ đó gây tăng áp lực đài bể thận, giãn thận,

-

phá huỷ nhu mô thận.
Sỏi đài bể thận nhiều viên: Có thể đi kèm với các dị dạng thận như hẹp khúc

-

nối bể thận niệu quản.
Sỏi san hô: ít gây tắc cấp tính đường dẫn niệu, hay gặp loại sỏi san hô có thắt
hình chuỳ theo đài thận, kèm nhiều viên nhỏ. Sỏi san hô gồm 2 loại: sỏi san
hô (thực thụ) là loại đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đài bể thận và sỏi bán
san hô là loại chỉ đúc khuôn một phần theo hệ thống đài bể thận hoặc giữa
chúng có khớp [20], [21]


17

1.2.3. Phân loại của Mores và Boyce.W.H (1976) [22]
-

Sỏi S1: sỏi bể thận đơn thuần 1 viên
Sỏi S2: sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ ở đài thận
Sỏi S3: sỏi bể thận có một nhánh xuống đài giữa hoặc đài dưới
Sỏi S4: sỏi bể thận có hai nhánh xuống đài giữa và đài trên hoặc dưới
Sỏi S5: sỏi đúc khuôn cả bể thận và các đài

4

4

5

Hình 1.4: Phân loại sỏi thận theo Mores và Boyce.W.H (1976)
1.2.4. Phân loại theo thành phần hoá học của sỏi [23], [24], [25]
-

Sỏi Oxalat Canxi (CaO2) gồm: Whewellite và Weddelite, đây là loại sỏi hay
gặp nhất, chiếm 60-90% các trường hợp, có màu vàng hay đen, cản quang, bề
mặt lởm chởm có nhiều gai, hay gặp ở nam giới.Loại sỏi này rắn gây khó
khăn cho tán sỏi, trong đó loại sỏi canxi oxalat monohydrate (Whewellite) rắn

-

hơn loại sỏi canxi oxalat dihydrate (Weddlite).
Sỏi Phosphate Canxi gồm: Apatite tricalcium phosphate và Brushite calcium
hydrogen phosphate, loại này gặp ở 80-90% các mẫu sỏi, màu trắng kích
thước lớn, có nhiều lớp, gặp ở 2 giới với tỷ lệ như nhau.Loại sỏi này dễ vỡ khi

-

tán sỏi.
Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%, có kích thước
lớn, hình san hô, màu trắng ngà, cản quang, hay gặp ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn niệu đặc biệt là nhóm vi khuẩn có men phân huỷ urê như Proteus. Loại


18

sỏi này tán dễ vỡ nhưng hay gây biến chứng sốt do nhiễm khuẩn sau tán sỏi,
-

và hay tái phát sau điều trị.
Sỏi Uric gồm: Amoni urát và Natri monohydrat, loại này gặp khoảng 120%, có màu nâu, rắn, không cản quang, thường gặp ở nam giới và người

-

cao tuổi.
Sỏi Cystin: Loại này chiếm 1 - 2% có màu trắng ngà, ít cản quang, tương đối
rắn.
Ơ Việt Nam, tất cả các mẫu sỏi được phân tích đều có từ 2 thành phần
trở lên, trong đó thành phần hay gặp nhất là oxalat canxi (tỷ lệ gặp 90,7%).
Sau đó mới đến phosphat canxi, struvite, amoni urat hay uric, cystin. Định
lượng i-on Canxi chiếm tỷ lệ cao nhất.
1.3. Biến đổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi
1.3.1 Kích thích cọ xát
Sỏi cọ xát vào niêm mạc đài bể thận, gây rách xước niêm mạc đài bể
thận, chảy máu, đau đớn, co thắt đường niệu. Quá trình này mạnh và kéo dài
kết hợp với nhiễm khuẩn niệu dẫn tới viêm xơ, loét, hoại tử niêm mạc đài bể
thận và nhu mô thận [20],[21]
1.3.2. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu:[20], [21]
Sỏi thận là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn đường dẫn niệu, từ đó đưa
tới 4 hiện tượng dẫn theo :

-

Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn

-

niệu.

Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu.
Giãn đài bể thận, đè ép vào nhu mô, phá huỷ nhu mô thận.
Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe thận, dẫn
tới viêm thận kẽ.
1.3.3. Biến chứng nhiễm khuẩn [20], [21], [26], [27].


19

Tổ chức y tế thế giới (WHO-1985, 1991) đề nghị tiêu chuẩn đánh giá
tình trạng nhiễm khuẩn niệu khi vi khuẩn/1ml nước tiểu ≥ 105 [17]. Tỷ lệ
nhiễm khuẩn niệu khá cao, và có sự khác nhau giữa cáclứa tuổi, giới, nghề
nghiệp, trình độ xã hội... Ơ các nước đang phát triển tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu
rất cao, chiếm 33,3% - 31,4% (ở Châu Phi). Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước
phát triển, ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu dao động từ 48% đến 70% [20],
[21].
1.3.4. Sỏi gây biến đổi về tổ chức học của thận [20], [21]
1.3.4.1. Đại thể
-

Khi có sỏi làm tắc đường dẫn niệu, đài bể thận bị giãn dần, thận ứ nước toàn
bộ, nhu mô thận mỏng dần làm cho thận giảm chức năng, hoặc không còn

-

chức năng.
Do ứ niệu, tăng quá trình viêm nhiễm dẫn tới ứ mủ trong đài bể thận.
Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới áp xe thận.
Quá trình viêm mạn tính trong thận dẫn tới: thận xơ hoá teo nhỏ, thận viêm
dính với tổ chức xung quanh, thận hoá mủ.

1.3.4.2. Vi thể

-

Cầu thận: cuộn mạch xẹp dúm dó, cầu thận xơ hoá, thành nang Bowman phù

-

nề, nang Bowman xẹp.
Ống thận: lòng ống thận có nhiều trụ niệu, biểu mô ống thận bị dẹt và xâm

-

nhiễm nhiều tế bào viêm.
Tổ chức mô kẽ: thành mạch máu xơ hoá, lòng mạch bị thu hẹp, tăng sinh tổ

-

chức xơ sợi và các tế bào viêm.
Tất cả các rối loạn và hiện tượng trên dẫn tới giảm chức năng thận hoặc suy
thận, nhất là khi có sỏi thận hai bên [28].
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.4.1. Điều trị sỏi thận bằng nội khoa [20], [21].


20

Chỉ định điều trị sỏi thận bằng nội khoa được áp dụng cho những trường
hợp: sỏi nhỏ nằm ở bể thận hoặc trong đài thận chưa gây tắc nghẽn chưa gây
biến chứng, ít đau đớn cho bệnh nhân, sỏi còn có nhiều khả năng di chuyển

xuống bàng quang. Và cả những trường hợp sỏi thận mà không có điều kiện
hay không có chỉ định can thiệp bằng các phương pháp khác [20], [21].
Các tác giả nêu một số biện pháp điều trị nội khoa gồm:
-

Nâng cao thể trạng của bệnh nhân.
Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn niệu.
Sử dụng thuốc giãn cơ trơn chống ứ niệu.
Sử dụng chế độ ăn uống: hạn chế ăn các chất góp phần tạo sỏi.
Loại bỏ các nguyên nhân tạo sỏi (hẹp bể thận, cường tuyến cận giáp...).
Sử dụng thuốc và hoá chất tan sỏi.

1.4.2. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít sang chấn [29], [4], [5].
1.4.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng sung (ESWL)
ESWL là phương pháp sử dụng các sóng xung phát ra từ nguồn thuỷ
điện lực, gốm điện áp hay sóng điện từ trường...tác động tới viên sỏi làm vỡ
sỏi thành những mảnh nhỏ, sau đó được thoát ra ngoài khi thận còn chức năng
bài tiết và hệ bài tiết thông thoát.
Năm 1980 đã cho ra đời máy tán sỏi thế hệ thứ 1 đầu tiên tên là HM-1
(Human Model Number one). Một máy tán sỏi ngoài cơ thể gồm:
-

Môi trường chuyển sóng là gel siêu âm hoặc nước
Bộ phận định vị sỏi có thể dùng siêu âm, X-quang C-arm có màn tăng sáng

-

truyền hình, hoặc cả hai phương pháp phối hợp
Hệ thống phát sóng xung, đây là bộ phận quan trọng nhất. Hệ thống phát sóng
tuỳ theo thế hệ máy [29], [30], [31].

1.4.2.2. Lấy sỏi thận qua da [32], [33], [34].


21

Hiện nay lấy sỏi thận qua da điều trị được 5 - 10% số BN sỏi đường tiết
niệu trên cần can thiệp .
Lấy sỏi thận qua da được chỉ định cho hầu hết các loại sỏi thận, kể cả sỏi
thận không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể như bệnh nhân béo phì, cong cột
sống... Tuy nhiên, những sỏi san hô khó đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đài
bể thận nếu sử dụng phương pháp này phải làm đi làm lại nhiều lần, dễ tái
phát, hay nhiễm khuẩn, trong trường hợp đó các tác giả khuyên điều trị bằng
phẫu thuật mở.
1.4.2.3.Điều trị sỏi thận qua soi niệu quản (URS - Ureteroscopy) [5]
Sự ra đời ống soi niệu quản mềm (1984) với nhiều ưu điểm như kích
thước nhỏ, thị trường rộng cùng với sự phát triển của hệ thống video với
màn hình chuyên dụng đã tạo điều kiện cho phương pháp này phát triển
nhanh hơn.
Nội soi niệu quản điều trị được 10% số BN sỏi đường tiết niệu trên cần
can thiệp (chủ yếu là sỏi niệu quản 1/3 dưới), với sự ra đời máy soi niệu quản
mềm người ta có thể tán cả sỏi bể thận nhưng kết quả hạn chế [5].
1.4.2.4. Điều trị sỏi thận bằng nội soi ổ bụng (qua hoặc sau phúc mạc)
Phẫu thuật lấy sỏi thận qua nội soi bằng con đường qua phúc mạc phẫu
trường rộng rãi, thao tác dễ dàng nhưng có nhiều nguy cơ thương tổn các tạng
trong ổ bụng và có biến chứng như : tắc ruột, tắc tĩnh mạch...
Phẫu thuật lấy sỏi thận qua nội soi bằng con đường sau phúc mạc chỉ
được chỉ định ở những sỏi thận đơn giản. Tuy hạn chế các biến chứng nhưng
còn gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật và kinh nghiệm [4], [5].
1.4.3. Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở
Hyppocrate (460 - 370), là người đầu tiên mô tả bệnh lý sỏi thận, ông

khuyên: chỉ rạch vào thận khi đã có sưng tấy vùng thắt lưng do bị áp xe hay


22

thận ứ mủ. Báo cáo chính thức đầu tiên về phẫu thuật lấy sỏi thận được thực
hiện bởi Cardan vào năm 1501 ở Milan. Tác giả lấy được 18 viên sỏi lớn nhỏ
ở một trường hợp áp xe thận do sỏi. Nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi thận đạt tới
đỉnh cao vào những năm giữa thế kỷ 20. Có thể tập trung các nghiên cứu phẫu
thuật sỏi thận vào 2 hướng.
1.4.3.1. Hướng nghiên cứu các đường mở trên thận:
* Mở bể thận lấy sỏi
Mở bể thận mặt sau lấy sỏi là kỹ thuật hay áp dụng vì kỹ thuật tương đối
đơn giản, ít chảy máu, không gây tổn thương nhu mô, không ảnh hưởng đến
chức năng thận, ít tai biến và biến chứng. 63% mở bể thận lấy sỏi không khó
khăn khi: bể thận và rốn thận rộng, không có viêm dính nhiều quanh thận, sỏi
nằm bể thận ngoài xoang, không có dị dạng về giải phẫu thận, mổ lần đầu.
Những trường hợp còn lại, mở bể thận lấy sỏi cũng gặp nhiều khó khăn [35],
[36], [37].
Mở bể thận thường chỉ định lấy sỏi có đường kính dưới 2cm nằm đơn
thuần trong bể thận mà không có viêm dính nhiều quanh bể thận. Thường mở
bể thận mặt sau, còn mở bể thận mặt trước, bờ trên, bờ dưới ít sử dụng hơn
[35], [38]. Khi mở bể thận, tai biến trong mổ 23% gồm: rách bể thận, tổn
thương mạch máu, tổn thương tạng lân cận; biến chứng sau mổ 35% gồm: tắc
hẹp bể thận, chảy máu sau mổ, rò nước tiểu… Do sự ra đời của tán sỏi ngoài
cơ thể mà phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi ngày càng thu hẹp chỉ định [35], [39].
* Đường Gil-Vernet (mô tả 1965):
Sau khi bộc lộ bể thận, nhìn rõ khúc nối bể thận và mạch máu, rạch bể
thận mặt sau hình chữ V, đỉnh chữ V cách khúc nối bể thận – niệu quản vài
mm, mỗi nhánh chữ V hướng đến 1 đài trên/dưới [38], [40].

23

Hình 1.5: Phẫu thuật Gil – Vernet
* Đường Gil-Vernet cải tiến
Nguyễn Bửu Triều (1984) nghiên cứu áp dụng mở bể thận theo Gil –
Vernet kết hợp với mở nhu mô theo đường Boyce.W.H gọi là đường GilVernet cải tiến để lấy sỏi cho bệnh nhân có sỏi san hô đơn giản. Theo các tác
giả, một nhánh chữ V của đường Gil-Vernet được kéo dài vào nhu mô hình
nan hoa theo đường Boyce.W.H đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới [38], [40].
* Đường Dufour.B (1970):
Đường mở đi giữa phân thuỳ sau và cực trên, đường này đi trực tiếp vào
nhóm đài trên, đôi khi bị nhánh động mạch tách từ động mạch sau bể bắt
chéo, đường rạch bị chặn bởi thân động mạch sau bể nên không kéo dài được
xuống bể thận [39], [41].
* Đường Boyce.W.H
Boyce.W.H (1969) mô tả đường rạch bể thận theo chiều ngang, từ đó
kéo dài vào nhu mô mặt sau. Phần rạch bể thận mặt sau theo chiều ngang
được tiến hành sau khi đã vén động mạch sau bể lên trên. Phần rạch nhu mô
đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới, nó được nhận biết nhờ một trong các


24

phương pháp tìm đường vô mạch, phần cuối của đường rạch nhu mô chỉ tới
đáy đài lớn, không sang phân thuỳ trước, không vượt quá đường Brodel [42].
Đa số các tác giả nhận định đây là đường rạch phù hợp với giải phẫu của
thận [4]. Song thực tế, đầu đường rạch bể thận hay bị vướng ngành động
mạch sau bể, bóc tách và vén động mạch này lêncao nhiều khi gặp khó khăn,
không phải trường hợp nào cũng làm được [39], [38]

* Đường mở theo Resnick.M.I
Resnick.M.I (1981) mô tả: mở dọc bể thận, từ đó kéo dài vào nhu mô
mặt sau đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới. Mở bể thận theo chiều dọc bắt đầu
từ sát khúc nối bể thận - niệu quản đi lên sau đó tiếp nối với phần rạch nhu
mô đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới, phần mở nhu mô không sang phân
thuỳ trước. Theo tác giả, đây là đường rạch duy nhất phù hợp với giải phẫu
thận vì: không bị vướng ngành động mạch sau bể và cầm máu dễ dàng. Chỉ
định của kỹ thuật này để lấy sỏi bể thận có nhánh xuống đài dưới hoặc bể thận
trong xoang [28], [43].

Hình 1.6: (A) Đường rạch của Boyce, (B) Đường rạch Gil-Vernet cải tiến
của Nguyễn Bửu Triều, (C1) Đường rạch mặt sau bể thận,(C2) Đường
rạch Resnick
* Đường Turner-Warwick


25

Turner - Warwick (1969) mô tả: Mở bể thận bờ dưới, sau đó người ta
luồn 1 ống thông cong bằng sắt từ vết rạch bể thận xuống cực dưới thận.
Dùng dao rạch nhu mô bờ trong cực dưới trên ống thông này [44], [45].
Đường mở này rộng rãi cho phép lấy được hầu hết các loại sỏi, dễ cầm
máu. Nếu chảy máu nhiều thì dễ dàng xử lý bằng cách thứ 3 (cắt thận bán
phần ngược chiều). Chỉ cần bộc lộ phần cực dưới, không cần kẹp cuống thận,
[46]. Nhưng đường này gây chảy máu lớn, thiếu máu và hoại tử cực dưới, gây
rò nước tiểu nên bị nhiều tác giả như Boyce.W.H (1969); Brisset.J.M (1978)
phản đối [42], [47].

Hình 1.7: Đường mổ Turner-Warwick [45]
* Đường Marion

Marion (1922), Eisendrath (1923) độc lập mô tả đường rạch từ bể thận
mặt sau kéo dài vào nhu mô phân thuỳ sau. Phần rạch bể thận bắt đầu từ sát
khúc nối bể thận-niệu quản (cách vài mm ) đi lên trên, hướng về chỗ tiếp
giáp 1/3 dưới - 2/3 trên của mép sau rốn thận. Từ đó đi vào nhu mô chính giữa
phân thuỳ sau, kéo dài đường rạch tới khi lấy được sỏi. Tác giả chủ trương
thắt ĐM phân thuỳ sau trước khi rạch nhu mô. Đường này cho phép cầm màu
dễ dàng vì đã thắt ĐM sau bể trước khi rạch nhu mô. Nhưng có nhược điểm là
gây thiếu máu, hoại tử cả phân thuỳ sau, thường dùng để lấy sỏi bể thận trong
xoang [39].
* Mở nhu mô theo hình nan hoa: