Thực trạng , một số yếu tố liên quan đến thiếu máu và đánh giá phương pháp xử trí thiếu máu với thai nghén đủ tháng tại bệnh viện sản – nhi bắc giang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số vấn đề về thiếu máu với thai nghén đủ tháng.............................3
1.1.1. Sinh lý tạo hồng cầu..........................................................................3
1.1.2. Huyết sắc tố ......................................................................................4
1.1.3. Bệnh lý thiếu máu.............................................................................5
1.1.4 Thiếu máu và thai nghén..................................................................6
1.2. Triệu chứng chẩn đoán và xử trí thiếu máu với thai nghén...................11
1.2.1 Phân loại thiếu máu ở PNMT của WHO..........................................11
1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu............................................11
1.2.3.Chẩn đoán thiếu máu ở PNMT........................................................12
1.2.4. Thái độ xử trí thiếu máu với thai nghén.........................................13
1.3. Tình hình thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai tại Việt Nam...14
1.4. Thiếu máu với thai nghén tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu............................................19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:..........................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................19
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu..........................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu..................................19
2.3. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang........................20
2.4. Thời gian nghiên cứu............................................................................21
2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu........................................................................21
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................21
2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................21


2.6.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía mẹ................................................22
2.6.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía thai...............................................22

2.6.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía phần phụ thai...............................22
2.7. Các biến số nghiên cứu.........................................................................23
2.7.1. Các kĩ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu.............25
2.8. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................25
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................27
3.1. Thực trạng thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng..........................27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi cuả mẹ...........................27
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp..........................27
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa trình độ học vấn của bà mẹ và tình hình thiếu
máu của phụ nữ mang thai đủ tháng.............................................28
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa dân tộc và tình hình thiếu máu của phụ nữ
mang thai đủ tháng........................................................................28
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tuổi của người mẹ và tình hình thiếu máu ở
phụ nữ mang thai đủ tháng............................................................29
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa tuổi của người mẹ và số lần có thai:..............29
Bảng 3.7. Thiếu máu liên quan đến vấn đề có uống viên sắt:.......................30
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tiền sử rong kinh, cường kinh của bà mẹ và
tình hình thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng.....................30
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tiền sử băng huyết sau sinh của bà mẹ và tình
hình thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng............................30
Bảng 310. Mối liên quan giữa tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt và tình hình

thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng....................................31
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tiền sử sảy thai của bà mẹ và tình hình thiếu
máu của phụ nữ mang thai đủ tháng.............................................31
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tiền sử phá thai của bà mẹ và tình hình thiếu
máu của phụ nữ mang thai đủ tháng.............................................31
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ
tháng với cân nặng trẻ sơ sinh sau đẻ............................................32
Bảng 3.14. Đánh giá mức độ thiếu máu ở nhóm thai phụ mang thai đủ tháng
có thiếu máu..................................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai là một quá trình sinh lý của người phụ nữ trong lứa tuổi
sinh sản. Khi đó, cơ thể người phụ nữ có rất nhiều biến đổi về giải phẫu,
sinh lý, sinh hóa để đáp ứng với những kích thích sinh lý do thai và phần
phụ của thai gây ra.
Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai rất phổ biến ở các nước đang
phát triển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có tới 50% phụ nữ mang thai trên thế
giới bị thiếu máu, các nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 18%, các
nước đang phát triển chiếm tỷ lệ từ 35-75%. Trong đó thiếu máu thiếu sắt
chiếm khoảng 25-35% ở các nước đang phát triển và 5-8% ở các nước phát
triển [68], [81]. Thiếu máu ở phụ nữ mang thai là vấn đề lớn về sức khỏe cộng
đồng tại nhiều quốc gia. Điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho thấy
36,8% phụ nữ mang thai tại Việt Nam thiếu máu [62].
Thiếu máu trong thời kì thai nghén là một trong những nguyên nhân gây
sảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, hoặc trẻ đẻ ra nhẹ cân,
thiếu máu. Đối với mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở người mẹ bị thiếu máu sẽ cao
hơn sản phụ bình thường [28]. Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong và

sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậm phục hồi
sức khỏe của sản phụ sau đẻ [5], [12].
Ở nước ta, chương trình phòng chống thiếu máu dinh dưỡng đã được
triển khai rộng khắp ở tất cả các địa phương với mục tiêu trên 80% phụ nữ
mang thai được bổ sung viên sắt hoặc thuốc bổ máu ít nhất 3 tháng trong thai
kỳ, thông qua các hình thức truyền thông, tư vấn giáo dục sức khỏe. Tuy
nhiên hiệu quả vẫn còn hạn chế. Vì vậy, tìm hiểu thiếu máu ở phụ nữ có thai
(PNMT) đóng góp một phần quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ sức khỏe bà


2

mẹ, trẻ em nói chung cũng như trong việc làm giảm tỉ lệ thiếu máu ở PNMT
nói riêng.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước về tình trạng
thiếu máu ở phụ nữ có thai ở các giai đoạn khác nhau của thời kì thai
nghén, tuy nhiên hiệu quả của các biên pháp can thiệp còn rất hạn chế.Tại
bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang hàng năm vẫn phải đón tiếp nhiều thai phụ
thiếu máu vào viện điều trị, co trường hợp thiếu máu nặng cần can thiệp
truyền máu trước đẻ.
Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:
“Thực trạng , một số yếu tố liên quan đến thiếu máu và đánh giá phương
pháp xử trí thiếu máu với thai nghén đủ tháng tại bệnh viện Sản – Nhi
Bắc Giang” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến thiếu máu
với thai nghén đủ tháng tai bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang.
2. Đánh giá kết quả xử trí thiếu máu với thai nghén đủ tháng tại bệnh
viện Sản –Nhi Băc Giang.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Một số vấn đề về thiếu máu với thai nghén đủ tháng

1.1.1. Sinh lý tạo hồng cầu:
Hồng cầu (HC) là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt. Đây


3

là những tế bào không có nhân và các bào quan. Có thể coi hồng cầu là những
túi nhỏ chứa hemoglobin và một mạng lưới lỏng lẻo các chất xơ và protein tạo
thành khung xương của tế bào. Khung xương này gắn vào mặt trong màng tế
bào làm cho hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt, có đường kính trung bình
khoảng 7,5 µm, chiều dày 1 µm ở trung tâm và 2 µm ở ngoại vi.
Quá trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chính của dòng hồng
cầu từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng. Hồng cầu sinh ra ở tủy xương và
phát triển qua nhiều giai đoạn từ tiền nguyên hồng cầu- nguyên hồng cầu ưa
base- nguyên hồng cầu đa sắc- nguyên hồng cầu ưa acid, hồng cầu lưới để
cuối cùng thành hồng cầu trưởng thành hoạt động trong máu ngoại vi.

Hồng cầu có đời sống dài, khoảng 120 ngày. Sau đó, chúng bị các đại
thực bào của gan, lách và tủy xương thực bào phá hủy. Bình thường tốc độ
phá hủy và tốc độ tạo hồng cầu xấp xỉ bằng nhau giữ cho số lượng hồng cầu
trong máu ngoại vi được hằng định.
1.1.2. Huyết sắc tố (Hb).


4

- Huyết sắc tố là một protein có màu, gồm hai thành phần là: một phân tử
globin và một nhân hem.
+ Globin: cấu tạo bởi bốn chuỗi đa peptid giống nhau từng đôi một và
tạo nên các chuỗi α, β, γ, δ. Hb của người trưởng thành là HbA, của bào thai
là HbF.
- Quá trình tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến
giai đoạn hồng cầu lưới.

Hình 1.1. Cấu tạo phân tử hemoglobin
- Lượng hemoglobin (Hb) ở người phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay
nghỉ ngơi, nơi cư trú đồng bằng hay núi cao và màu da.
- Nồng độ Hb trong máu người trưởng thành bình thường là:
+ Nam giới: 130- 160 g/l.
+ Nữ giới: 125- 142 g/l.
1.1.3. Bệnh lý thiếu máu:
1.1.3.1. Sắt
Sắt cần cho sự tổng hợp của hem là sắc tố của hemoglobin. Khoảng 2/3
các phân tử sắt của cơ thể nằm trong các phân tử hemoglobin. 4% trong
myoglobin, 15- 30% dự trữ trong hệ liên võng nội mô và các tế bào nhu mô


5

gan, tế bào biểu mô ruột dưới dạng ferritin. Khoảng 0,1% sắt gắn với
transferrin huyết thanh. Mỗi ngày có khoảng 4mg sắt được bài tiết theo mồ
hôi, phân và nước tiểu. Phụ nữ bị mất nhiều hơn do kinh nguyệt. Sắt được bù
lại bằng thức ăn. Sắt được hấp thu ở ruột non theo cơ chế vận chuyển tích
cực. Quá trình này sảy ra cho đến khi tất cả các transferrin trong huyết tương
được bão hòa sắt thì ngừng lại. Lượng sắt còn lại trong thức ăn được bài xuất
theo phân. Ngược lại, khi dự trữ sắt giảm, sự hấp thu sắt tăng lên cho đến khi

các kho dự trữ sắt và sắt huyết tương được bù lại. Như vậy có một cơ chế điều
hòa ngược âm tính trong quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt nhằm
duy trì sự cung cấp sắt ổn định cho quá trình tổng hợp hemoglobin.
1.1.3.2. Vitamin B12 và acid folic
Vitamin B12 và acid folic rất cần thiết cho sự chín của các hồng cầu
non trong tủy xương. Cả hai đều cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphat,
một thành phần quan trọng của DNA. Thiếu vitamin B12, thiếu acid folic,
hoặc thiếu cả hai chất này sẽ làm giảm DNA, làm rối loạn quá trình chín của
hồng cầu. Khi đó, tủy xương giải phóng vào máu ngoại vi những hồng cầu to,
có nhân gọi là nguyên bào khổng lồ. Các tế bào này chứa nhiều hemoglobin
hơn hồng cầu bình thường, nhưng lại không thực hiện được chức năng vận
chuyển khí và dễ bị vỡ gây thiếu máu. Thiếu vitamin B12 có thể do thức ăn
không có vitamin này, hay gặp hơn là do rối loạn hấp thu vitamin B12. Thiếu
acid folic có thể do cung cấp thiếu trong các trường hợp suy dinh dưỡng,
không ăn các loại rau xanh, nghiện rượu, hoặc do tăng nhu cầu trong các
trường hợp đa thai…
1.1.3.3 Thiếu protein: Thường do chế độ ăn nghèo chât dinh dưỡng: Kinh tế
khó khăn, hấp thu kém, đẻ nhiều....
Đây là loại thiếu máu không chỉ thiếu protein đơn thuần mà thường
kèm theo thiếu sắt, acid folic, vitamin và các yếu tố vi lượng khác [96].


6

1.1.4 Thiếu máu và thai nghén
Khi mang thai, cơ thể người mẹ có những thay đổi về giải phẫu và sinh
lý bởi sự đáp ứng với nội tiết nhau thai và nhu cầu lớn lên của thai nhi [7].
Vào tháng thứ 7 của thai kỳ, khối lượng tuần hoàn tăng thêm gần 50% so với
trước khi mang thai, do thể tích huyết tương và khối huyết cầu đều tăng làm
thể tích máu toàn phần tăng lên. Nhưng do thể tích huyết tương tăng cao hơn

thể tích khối huyết cầu, hàm lượng Hemoglobin (Hb) và tỷ lệ Hematocrit
(HCT) sẽ giảm, gây nên tình trạng thiếu máu [7]. Đồng thời sự gia tăng nhu
cầu và chuyển hoá đường, đạm, mỡ, vitamin, khoáng chất cũng rất cao [11].
Nếu mất sự cân bằng và không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của cơ
thể thì sẽ dẫn đến tới thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng. Quan
trọng nhất là sự thiếu hụt của 4 yếu tố: Sắt, Acid folic, Vitaminh B12 và
Protein, vì sẽ dẫn đến hậu quả thiếu năng lượng và thiếu máu. Bởi vậy, tình
trạng thiếu máu dinh dưỡng (TMDD) là một trong những vấn đề về sức khoẻ
cộng đồng hay gặp nhất ở phụ nữ mang thai (PNMT) [26].
Sự thay đổi về sinh lý của PNMT có ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan
trong cơ thể. Về phương diện huyết học, có sự khác biệt lớn giữa người phụ
nữ có thai và người phụ nữ không có thai cả về thành phần huyết tương và tế
bào máu [22].
Các thay đổi về huyết học được biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máu
lưu hành và sự thay đổi các thành phần tế bào máu diễn ra ở phụ nữ có thai
bình thường.
 Thay đổi về thể tích máu lưu hành
Hiện tượng tăng thể tích máu ở PNMT được phát hiện từ năm 1915 nhờ
kĩ thuật pha loãng máu. Các kĩ thuật ngày nay đo lường trực tiếp thể tích hồng
cầu (HC) có độ chính xác cao hơn nhiều và giúp đưa ra các thông tin chính
xác về thể tích máu mẹ. Hầu hết các nghiên cứu trong những năm gần đây đều
tìm thấy sự tăng đáng kể thể tích máu mẹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tổng


7

thể tích máu mẹ tăng lên 40- 50% [22]. Thể tích máu tăng tối đa ở quí 3 của
thời kì mang thai và giữ nguyên ở mức đó vài tuần trước sinh.
Người ta tranh cãi rất nhiều về vấn đề liệu thể tích máu có tiếp tục duy
trì cao hay là giảm đi trong một vài tuần cuối của thời kì có thai? Tuy vậy, nếu

có sự giảm thể tích huyết tương ở mức độ nào đó trong những tuần cuối trước
khi sinh, thì hình như nó đều được thay thể bởi sự tăng lên của thể tích hồng
cầu [30].
Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mang
thai, nhưng lúc đầu chỉ tăng rất ít trong 20 tuần đầu. Quá trình này diễn ra
nhanh hơn ở quý 2 của thai kì và tiếp tục tăng cho tới vài tuần trước sinh và từ
đó tổng lượng thể tích máu thường được duy trì ổn định trong khoảng 6 -8
tuần trước khi sinh [4], [22].
Tăng thể tích máu trước tiên là do tăng thể tích huyết tương nhưng có
cả sự tăng đáng kể số lượng hồng cầu. Trình tự của quá trình đó như sau: đầu
tiên, là tăng thể tích huyết tương do tăng cường tuần hoàn tử cung- rau, hiện
tượng này diễn ra từ từ cho tới khoảng tuần thứ 12 sau đó tốc độ tăng nhanh
đáng kể từ tuần thứ 23 cho đến tuần 36 [30].
Thể tích hồng cầu lưu hành trong máu cũng tăng nhưng chậm và ít hơn,
khoảng 300ml trong thời kì mang thai [4], [22]. Khi thể tích máu toàn phần
tăng và dừng ở mức đỉnh cao thì HC tiếp tục tăng ở tốc độ cao hơn để bổ sung
vào tuần hoàn.
Sự tăng thể tích huyết tương và thể tích hồng cầu làm cho thể tích
máu toàn phần tăng khoảng 1300ml, nhưng do thể tích huyết tương tăng
sớm hơn và nhiều hơn dẫn đến hiện tượng giảm độ nhớt của máu, dẫn đến
tình trạng được mô tả như thiếu máu do pha loãng máu ở thời kì có thai. Sự
thay đổi này làm cho tỉ lệ Hb giảm xuống 1-2g/100ml máu được thấy ở cả
phụ nữ có thai bình thường được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và có bổ
sung sắt và acid folic. Vì vậy, một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máu
sinh lý ở phụ nữ có thai [4], [36].


8

Sự thay đổi thể tích huyết tương và thể tích hồng cầu đòi hỏi sự tăng

đồng thời trong cơ chế tạo máu, đó là sự tăng lan tỏa của hệ thống tạo máu.
Kết quả quan trọng của những thay đổi đó là đảm bảo cho nồng độ Hb bình
thường là 120- 130 g/l [30].
 Thay đổi các thành phần tế bào máu
Trong quá trình mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích toàn
phần của HC đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với thiếu máu. Tuy nhiên,
còn có những thay đổi khác của thành phần máu cũng đóng vai trò quan trọng
đáng kể. Số lượng bạch cầu (BC) thường tăng, mặc dù mức độ tăng rất khác
nhau, số lượng BC bình thường trong thời kì có thai thường 10.000- 14.000
tb/mm3 máu, tăng rất cao khi sinh và sau khi sinh. Riêng tiểu cầu là không
thấy sự thay đổi nào về nồng độ, cấu trúc hay chức năng ở người phụ nữ có
thai bình thường [22].
 
1.1.4.1. Khái niệm về thiếu máu
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm số
lượng hồng cầu, giảm hàm lượng Hb trong một đơn vị thể tích máu, gây tình
trạng thiếu oxy tổ chức, trong đó sự thiếu hụt Hb là quan trọng nhất. Thiếu
máu là hiện tượng bệnh lý hay gặp trong thai nghén, xảy ra khi mất sự cân
bằng giữa hai quá trình sản xuất hồng cầu với nhu cầu tăng về số lượng hồng
cầu và khối lượng máu [132].
Bệnh thiếu máu ảnh hưởng đến gần một nửa số phụ nữ mang thai trên thế
giới: tỷ lệ trung bình là 52% ở các nước đang phát triển so với 23% ở các
nước phát triển. Các nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu là do nghèo
đói, không đủ sắt và vi chất dinh dưỡng khác, sốt rét, bệnh giun móc, sán
máng, nhiễm HIV và bệnh lý Hemoglobin là những yếu tố thêm vào [14].
1.1.4.2. Quan niệm về thiếu máu ở phụ nữ mang thai
Trước đây các tác giả Âu - Mỹ, lấy tiêu chuẩn như sau [123]:
- Hb từ 13,7 - 14 g/dl
Bình thường
- Hb > 11 g/dl

Không thiếu máu


9

- Hb từ 10 - 11 g/dl
Thiếu máu sinh lý
- Hb < 10 g/dl
Thiếu máu thực sự
Ở Việt Nam từ năm 1972 nhiều tác giả đã vận dụng tiêu chuẩn trên để
áp dụng cho PNMT như sau [11]:
- Hb >= 10,5 g/dl
Bình thường
- Hb từ 9,5 - 10,4 g/dl
Thiếu máu sinh lý
- Hb < 9,5
Thiếu máu thật sự
Hiện nay, WHO đưa tiêu chuẩn thiếu máu như sau:
- Mức Hb <120g/l với phụ nữ không mang thai
- Mức Hb <110g/l với phụ nữ mang thai
Tiêu chuẩn này vẫn được sử dụng rộng rãi cho đến hiện nay [14],[123].
1.1.4.3. Phân loại thiếu máu
- Theo mức độ: Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thiếu máu thành các
mức độ sau [39].
+ Thiếu máu nhẹ: Hb= 110- 119 g/l
+ Thiếu máu vừa: Hb= 80-109 g/l
+ Thiếu máu nặng: Hb≤ 80 g/l
- Theo hình thái và tính chất của HC: thiếu máu HC nhỏ, HC lớn, HC
kích thước bình thường và thiếu máu nhược sắc, đẳng sắc và ưu sắc...[5],
[17], [57].

- Theo nguyên nhân:
+ Do thiếu nguyên liệu tạo máu: thiếu sắt, acid folic, vitamin B12,
protein... Đây là những nguyên nhân gây thiếu máu chủ yếu trong thai nghén,
thực chất đó là loại TMDD [5], [17], [57], [130].
+ Do chảy máu, mất máu cấp hoặc mạn tính, như: sảy thai băng huyết,
sinh đẻ nhiều, bệnh sốt rét, giun sán, chủ yếu là giun móc… Ngoài ra còn các
nguyên nhân khác như: tan máu, bệnh lý cơ quan tạo máu, giảm chức năng
tuỷ xương, do huỷ HC, loạn sản tuỷ, bệnh HC khổng lồ [5], [17], [57].
1.1.4.4 Hậu quả của thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai
1.1.4.4.1. Thiếu máu khi mang thai ảnh hưởng đến sức khoẻ người mẹ
Thiếu máu làm tăng tỷ lệ các biến chứng trong thai nghén, như sảy thai,
băng huyết. Đồng thời làm tăng tỷ lệ đẻ khó, mổ lấy thai và tăng các biến cố
sau đẻ, như đờ tử cung băng huyết.


10

Thiếu máu khi mang thai cũng làm giảm sự tăng cân sinh lý của người mẹ.
Sức khoẻ mẹ giảm sút, sức đề kháng giảm, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
hậu sản, mắc các bệnh truyền nhiễm, tỷ lệ mắc bệnh tăng và tỷ lệ tử vong của
mẹ cũng tăng [11].


11

1.1.4.4.2. Thiếu máu thai nghén ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sau đẻ
Thiếu máu khi mang thai làm tăng tỷ lệ sảy, đẻ non, con chết lưu và
giảm cân nặng sơ sinh. Thiếu máu nặng khi mang thai cũng làm chiều dài trẻ
sơ sinh giảm, sức đề kháng của con giảm, tỷ lệ trẻ mắc bệnh tăng, ảnh hưởng
tới não bộ và sự phát triển trí tuệ của trẻ [17], [57].

Có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu mẹ và thai nhi, nồng độ Hb
của con có mối tương quan thuận với ferritin huyết thanh của mẹ, những
PNMT thiếu máu thì nồng độ ferritin trong máu thai nhi thường thấp đi kèm
với trọng lượng trẻ sơ sinh thấp [93], [125].
Theo Milman (2008), PNMT được uống sắt bổ sung thì con của họ sau
đẻ có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn và mức ferritin huyết thanh cao hơn so với trẻ
có mẹ không được bổ sung sắt. Mẹ thiếu máu, nồng độ ferritin trong máu sơ
sinh thấp, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn [95], [99].
1.2 Triệu chứng chẩn đoán và xử trí thiếu máu với thai nghén
Hiện nay, trên thế giới người ta thừa nhận định nghĩa về thiếu máu ở
PNMT của WHO khi Hb của PNMT < 110 g/l [17], [33], [39].
1.2.1 Phân loại thiếu máu ở PNMT của WHO [39]
- Thiếu máu nhẹ: Hb: 100- 109 g/l
- Thiếu máu trung bình: Hb: 70- 99g/l
- Thiếu máu nặng: Hb< 70g/l
1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu
- Các yếu tố như nơi ở, nghề nghiệp, tuổi, môi trường sống, số lần đẻ,
khoảng cách giữa các lần đẻ…của thai phụ.
- Một số bệnh mạn tính của mẹ liên quan đến thiếu máu như: bệnh
thận, tăng huyết áp mạn.
- Đa thai.
- Bất thường ở phần phụ của thai: rau tiền đạo
1.2.3.Chẩn đoán thiếu máu ở PNMT [5], [ 20].
1.2.3.1.Thiếu máu nặng


12

a. Thiếu máu cấp tính
- Khối lượng tuần hoàn giảm cấp tính dẫn đến giảm oxy máu, ảnh

hưởng đến các mô tế bào trong cơ thể.
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Da xanh, niêm mạc nhợt.
+ Lòng bàn tay nhợt.
+ Tim: nhịp nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu.
+ Huyết áp động mạch giảm.
+ Nếu mất từ trên 1lít máu thì huyết áp động mạch giảm dưới mức
bình thường.
+ Nếu mất trên 1,5 lít thì sẽ xảy ra trụy mạch, huyết áp động mạch
không đo được.
+ Hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh.
+ Thần kinh: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, thoáng ngất hoặc ngất.
+ Cơ và khớp: mỏi cơ, đi lại khó khăn.
b. Thiếu máu mạn tính
+ Da xanh sảy ra từ từ.
+ Niêm mạc môi, mắt, dưới lưỡi: nhợt nhạt, lưỡi trơn hay nứt nẻ.
+ Móng tay khô mất bóng, có khía dọc, dễ gãy, có thể có móng tay khum.
+ Tim: nhịp nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu. Nếu thiếu
máu lâu ngày và nặng sẽ dẫn tới suy tim.
+ Hô hấp: khó thở khi gắng sức, nhịp thở nhanh
+ Thần kinh: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thoáng ngất và ngất,
thường có buồn bã liên miên do thiếu oxy não.
+ Cơ xương khớp: mệt mỏi khi đi lại, làm việc.
+ Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, ỉa lỏng hoặc táo bón, gầy, sút cân.
1.4.3.2.Thiếu máu nhẹ và trung bình
Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, chủ yếu dựa vào xét nghiệm.
Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi để định lượng Hb, đếm số lượng
hồng cầu, hematocrit… [20].
+ PNCT bị thiếu máu biểu hiện: Hb< 110 g/l, có thể thấy số lượng

HC< 3,5 T/l, Hct< 33% [5].
1.2.4. Thái độ xử trí thiếu máu với thai nghén
- Bổ sung sắt trong điều trị


13

Điều trị nguyên nhân là rất cần thiết, tuy nhiên bổ sung sắt điều trị
thiếu máu ở PNMT là cơ bản nhất [104]. Có vài cách bổ sung sắt, trong đó
đường uống là chủ yếu, tốt nhất, thuận tiện và an toàn. Sắt được sử dụng là sắt
sulfate hoặc sắt Fumarate dưới dạng hoà tan, có hoá trị 2 [18], [65].
+ Liều lượng: 60-120mg nguyên tố sắt/ngày (tối ưu) chia 2 lần uống xa
bữa ăn, tốt nhất là trước bữa ăn 30 -40 phút. Nên phối hợp uống kèm vitamin
C để tăng khả năng hấp thu, cùng với khẩu phần tăng chất đạm [11].
Bình thường sau 1-2 tuần điều trị, hàm lượng Hb tăng lên rõ rệt, sau 12 tháng khối HC có thể trở về bình thường. Với Hb thấp dưới 60g/l, thì phải
điều trị tích cực 2-3 tháng mới hồi phục bình thường. Sau đó tiếp tục dùng ½
liều trên, trong vòng 3 tháng nữa để củng cố sắt dự trữ. Tỷ lệ Hb sẽ được nâng
cao lên khoảng 0,02g/l mỗi ngày, nếu cung cấp đủ sắt ngay từ đầu. Sau 1-2
tuần tỷ lệ Hb được tăng rõ rệt. Sau 1-2 tháng khối HC trở về bình thường.
Nếu một bệnh nhân TMTS nặng với Hb ở mức 50-60g/l thì phải mất hơn 2
tháng để hồi phục bình thường [65].
- Truyền máu: truyền máu hiếm khi được sử dụng với bệnh nhân TMTS.
Tuy nhiên, nếu thiếu máu nặng và người bệnh đang trong cuộc đẻ hoặc cần can
thiệp một thủ thuật cấp cứu, thì có thể chỉ định truyền máu [114].
- Bổ sung viên sắt dự phòng:
+ Bổ sung sắt - acid folic hàng ngày cho PNMT: Uống bổ sung viên sắt
hàng ngày được xem là giải pháp quan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu
ở PNMT, đã được WHO khuyến cáo và đang áp dụng tại Việt Nam. PNMT có
thể uống viên sắt ngay khi mang thai đều đặn suốt thời gian mang thai cho tới
sau khi sinh 1 tháng. Liều bổ sung là 60mg sắt nguyên tố (1 viên/ngày), kèm

theo acid folic, vitamin B12…[19], [29], [91], [119].
+ Bổ sung viên sắt dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: việc bổ sung
viên sắt cho phụ nữ gầy yếu, mới kết hôn cần thực hiện sớm, đó là giải pháp
quan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu ở cộng đồng. Đồng thời với việc
uống viên sắt, phụ nữ trẻ còn được tư vấn sớm về thiếu máu và thai nghén,


14

bởi vậy vừa giúp họ phòng tránh thiếu máu lại có hiểu biết và hành vi đúng
đắn trong chăm sóc sức khỏe sinh sản [11], [69], [103].
1.3 Tình hình thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai tại Việt Nam
Theo kết quả điều tra của viện Dinh dưỡng tiến hành ở 6 tỉnh đại diện
các vùng sinh thái ở Việt Nam năm 2006: Bắc Kạn, Bắc Ninh, Hà Nội, Huế,
Đắk Lắk, An Giang, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 26,7% và ở mức
trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo phân loại của WHO. Tỷ lệ
thiếu máu cao nhất là ở Bắc Kạn là 63,4% [39].
Cùng năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự tại nội
thành Hà Nội cho thấy ngay tại thành phố thì tỷ lệ thiếu máu vẫn ở mức vừa
và nặng với 36,3% ở PNMT, 25,5% ở phụ nữ không mang thai. Thiếu máu
tăng dần theo tuổi thai từ 16,7% đến 53,4%. Thiếu máu ở trẻ em cao nhất ở
nhóm dưới 12 tháng tuổi (54,3%) [40].
Nghiên cứu của Trần Thị Minh Hạnh và cộng sự năm 2007 tại thành
phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNMT là 17,5%, thiếu sắt là
42,7% và thiếu máu thiếu sắt là 9,9%. Tỷ lệ thiếu sắt ở 3 tháng cuối cao gấp 3
lần 3 tháng giữa. Ở nhóm PNMT thiếu sắt, lượng Hemoglobin và Ferritin
tương quan thuận với tổng số ngày uống viên sắt ở 3 tháng giữa và 3 tháng
cuối [20].
Nghiên cứu của Đặng Oanh và cộng sự năm 2008 tại Đắk Lắk cũng
chỉ ra tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng của PNMT dân tộc thiểu số tại tỉnh này là

50,1%. Tỷ lệ này tăng theo tuổi thai và đến 3 tháng cuối thì có đến 62% phụ
nữ bị thiếu máu. PNMT trên 4 lần có nguy cơ thiếu máu gấp 3,13 lần bình
thường, không dùng các chế phẩm chứa sắt có nguy cơ thiếu máu gấp 6,85 lần
bình thường. PNMT bị thiếu máu dinh dưỡng có nguy cơ sảy thai cao gấp
2,25 lần và nguy cơ sinh non cao gấp 2,61 lần bình thường [43].
Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích (2008) cho thấy, tỷ lệ thiếu máu
ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 là 35,5%. Trong


15

đó, mức độ thiếu máu nhẹ chiếm 94,5%, thiếu máu trung bình là 5,3% và
thiếu máu nặng là 0,2%. Tuổi của thai phụ dưới 20 và trên 40 là một trong
những nguy cơ cao gây thiếu máu. Thai phụ làm ruộng có nguy cơ thiếu
máu cao hơn các nghề nghiệp khác. Thai phụ sống ở nông thôn, nguy cơ
thiếu máu cao hơn 1,49 lần so với thai phụ sống ở thành thị. Những thai
phụ đẻ từ 3 lần trở lên, nguy cơ thiếu máu là cao nhất. Nhóm thai phụ đẻ
lần đầu, nguy cơ thiếu máu cao thứ hai, tỷ lệ thiếu máu trong nhóm thai
phụ đẻ 2 lần là thấp nhất. Tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ tỷ lệ nghịch với
khoảng cách giữa hai lần sinh. Tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm thai
phụ có khoảng cách giữa hai lần sinh <3 năm. Thai phụ chửa đa thai nguy
cơ thiếu máu cao hơn thai phụ chửa một thai. Thai phụ mắc tiền sản giật có
nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ không mắc [3].
Năm 2008, điều tra nghiên cứu của Nguyễn Song Tú trên 360 phụ nữ
tuổi sinh đẻ tuổi từ 15-49 tại ba xã Vân Du, Xuân Trúc, Tiền Phong, huyện Ân
Thi, tỉnh Hưng Yên kết quả như sau: tỷ lệ thiếu máu chung ở phụ nữ tuổi sinh
đẻ là 20,8% trong đó cao nhất ở nhóm tuổi 40-49 với tỷ lệ 28% và thấp nhất ở
nhóm tuổi 15-29 với tỷ lệ 9,7%. Tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ tuổi sinh đẻ ở các
nhóm tuổi khác nhau, tăng dần theo nhóm tuổi. Liên quan với tuổi của phụ
nữ, ở lứa tuổi từ 30 trở lên phụ nữ có nguy cơ thiếu máu cao hơn 2,2 lần so

với lứa tuổi thấp hơn. Những phụ nữ tuổi sinh đẻ nhiễm giun có nguy cơ mắc
thiếu máu gấp 4 lần so với những người không nhiễm [58].
Năm 2008, nghiên cứu của Võ Thị Thu Nguyệt và cộng sự tại Thành
phố Hồ Chí Minh về khảo sát tình trạng thiếu máu thiếu sắt trong 3 tháng giữa
thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh cho thấy, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ là 20,19%, tỷ lệ thiếu máu
thiếu sắt là 17,21% [3
1.4. Thiếu máu với thai nghén tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang


16

Bắc Giang là tỉnh miền núi, nằm cách Thủ đô Hà Nội 50 km về phía
Bắc, cách cửa khẩu quốc tế Hữu Nghị (Lạng Sơn) 110 km về phía Nam, cách
cảng Hải Phòng hơn 100 km về phía Đông. Phía Bắc và Đông Bắc giáp tỉnh
Lạng Sơn, phía Tây và Tây Bắc giáp thành phố Hà Nội, Thái Nguyên, phía
Nam và Đông Nam giáp tỉnh Bắc Ninh, Hải Dương và Quảng Ninh. Bắc
Giang hiện có 09 huyện và 01 thành phố, trong đó có 06 huyện miền núi và
01 huyện vùng cao (Sơn Động); 230 xã, phường, thị trấn (207 xã, 7 phường,
và 16 thị trấn).
Địa hình Bắc Giang gồm 2 tiểu vùng: Miền núi và trung du có đồng
bằng xen kẽ. Vùng trung du bao gồm các huyện: Hiệp Hòa, Việt Yên và thành
phố Bắc Giang. Vùng miền núi bao gồm 7 huyện: Sơn Động, Lục Nam, Lục
Ngạn, Yên Thế, Tân Yên, Yên Dũng, Lạng Giang. Trong đó một phần các
huyện Lục Ngạn, Lục Nam, Yên Thế và Sơn Động là vùng núi cao.


17

- Bệnh viện Sản Nhi Băc Giang nằm trong thành phố Bắc Giang, nơi

tập trung đông dân cư. Hàng năm tại bệnh vện Sản Nhi Bắc Giang vẫn tiếp
nhận nhiều trường hợp thai phụ đến khám và điều trị có biểu hiện thiếu máu ở
các mức độ nặng nhẹ khác nhau. Có trường hợp nặng cần phải xử trí can thiệp
ngay nếu không sẽ gây nhiều tai biến nặng nề cho cả mẹ và thai nhi, gây ra
nhiều tai biến sản khoa.
- Theo đề tài nghiên cứu của bác sỹ Tước Bệnh viện Sản Nhi Bắc
Giang năm 2013 về thiêu máu với thai nghén cho thấy:
+ Tỷ lệ thiếu máu của các bà mẹ mang thai đến điều trị và đẻ tại
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là 1.34%.
+ Chỉ có 16.8% bệnh nhân thiếu máu được truyền máu trước đẻ, đó là
những bệnh nhân có Hb < 70g/l hoặc 70g/l < Hb < 80 có các dấu hiệu lâm
sàng như khó thở, mạch nhanh …


18

+ Thiếu máu là một nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ: 10% bệnh nhân
thiếu máu nhẹ trước đẻ phải truyền máu sau đẻ; 52.6 bệnh nhân thiếu máu
nặng trước đẻ phải truyền máu sau đẻ.
+ Tỷ lệ đẻ non <35 tuần của các bà mẹ thiếu máu là 21.2%.
+ Tỷ lệ trẻ nhẹ cân, suy dinh dưỡng <2500g là 36.2%.


19

CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các sản phụ, hồ sơ bệnh án của sản phụ có tuổi thai ≥ 37 tuần vào
bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang điều trị từ ngày 01/1/2015 đến ngày 31/12/2015

(n = 160).
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Có đủ thông tin nghiên cứu theo mẫu nghiên cứu
- Một thai
- Tuổi thai ≥ 37 tuần.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Tuổi thai < 37 tuần, đa thai.
Thai phụ có bệnh lý về máu(bệnh di truyền)
Có các bệnh lý mạn tính: Tim, gan, phổi, thận.
Mắc bệnh tâm thần
Mất máu cấp do tai nạn, chấn thương
PNMT khỏe mạnh nhưng không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu
* Cỡ mẫu: Được tính theo công thức
n=Z
n là cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu.
Z (1-α/2) = 1.96 với độ tin cậy 95 % (α = 0.05)
p = 0,30 (p=30% là tỷ lệ trung bình thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ mang
thai trên cả nước, do Viện Dinh dưỡng Quốc gia công bố cuối năm 2009)
d (Sai số mong muốn lấy) = 0.04.
Theo công thức trên ta tính được cơ mẫu là 160 người thiếu máu.
*Kỹ thuật chọn mẫu:
Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách mẫu là 25

20

Ước tính 1 năm tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang có khoảng > 10.000 ca
đẻ, trong đó có khoảng 5600 trường hợp tuổi thai ≥ 37 tuần thỏa mãn các tiêu
chuẩn nghiên cứu.
Theo công thức đưa ra ở trên ta tính được cỡ mẫu tối thiểu cần cho
nghiên cứu là 160 người. Như vậy ta tính được khoảng cách mẫu là 35.Nghĩa
Là cứ cách 35 thai phụ vào viện điều trị ta chọn lấy 1 người tham gia vào
nghiên cứu.
2.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
Bắc Giang là một tỉnh miền núi với dân số ước khoảng 1,65 triệu người, trong
đó khoảng 45% dân số là nữ [29].
Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang được thành lập ngày 05/02/2010 theo
quyết định số 14/QĐ - UBND của UBND tỉnh Bắc Giang [30]. Là bệnh viện
hạng 2, quy mô chỉ tiêu giường bệnh được giao năm 2015 là 500 giường bệnh
với tổng số cán bộ công chức, viên chức bệnh viện là 340 người gồm 95 bác
sĩ, trong đó bác sĩ chuyên ngành sản là 39 (Tiến sĩ là 1, bác sỹ chuyên khoa 2
là 12, bác sỹ chuyên khoa 1 là 42, thạc sỹ là 2).
Bệnh Viện Sản nhi Bắc Giang có chức năng nhiệm vụ khám chữa
bệnh thuộc chuyên khoa phụ sản và nhi, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em cho
người dân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và khu vực các tỉnh lân cận. Hàng năm
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã xử trí từ 12 nghìn đến 14 nghìn ca đẻ [31],
trong đó có nhiều ca đẻ khó như đẻ ngôi mông, Bệnh viện có đầy đủ về trang
thiết bị, các kíp đỡ đẻ có đủ về kinh nghiệm và trình độ chuyên môn. Ngoài ra
Bệnh viện còn chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn, kĩ thuật thuộc lĩnh vực
Sản Phụ, Nhi khoa và đào tạo cán bộ chuyên môn kĩ thuật cho các bệnh viện
tuyến huyện trong toàn tỉnh.

21

Bệnh Viện Sản nhi Bắc Giang còn là cơ sở thực hành chuyên ngành
phụ sản nhi khoa cho học viên, sinh viên khoá cuối trường Đại học Y - Dược
Thái Nguyên, Học viện Quân Y.
2.4. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/01/2015 đến ngày 31/12 /2015.
2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu
-Tham khảo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp
- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Các số liệu được lấy từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng
hợp (từ 1/1/2015 đến 31/12/2015). Các số liệu được thu thập dựa trên kết quả
thăm khám và những thông tin về các yếu tố liên quan đến chẩn đoán và xử trí
thiếu máu với thai nghén đủ tháng (từ 1/1/2015 đến 31/12/2015)
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi
- Nghề nghiệp
- Địa dư
- Số lần có thai
- Số lần đẻ
- Tiền sử đẻ


22

2.6.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía mẹ
- Tuổi mẹ
- Số lần có thai

- Số lần đẻ
- Tiền sử bệnh tật
- Tiền sử đẻ lần trước
+Phương pháp đẻ
+Ngôi thai
- Uống viên sắt từ khi nào
- Số cân tăng trong thời kỳ mang thai
- Bệnh lý sản khoa trong thời kỳ mang thai
- Bệnh lý nội khoa trong thời kỳ mang thai
- Xét nghiệm cận lâm sàng
- Thời gian từ khi vào viện đến khi đẻ
- Phương pháp đẻ
- Tai biến sau đẻ
2.6.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía thai
-Tuổi thai
-Trọng lượng thai nhi sau khi đẻ
-Tình trạng thai sau đẻ
-Tai biến sau đẻ
2.6.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía phần phụ thai
-Tình trạng ối
-Số lượng nước ối