VAI TRÒ CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG Ở TRẺ EM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG
---------***---------

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài

VAI TRÒ CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG
VIÊM MŨI XOANG Ở TRẺ EM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

CƠ QUAN CHỦ TRÌ: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
78 Đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI:

TS. Nguyễn Thị Khánh Vân

HÀ NỘI – 2015


DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
AIDS

: Acquired immune deficiency syndrome

ICD

: International Classification of Diseases

NKHHCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

VMX

: Viêm mũi xoang

VMXTE

: Viêm mũi xoang trẻ em

CT

: Computerised Tomography

VA

: Végétation Adenoides

KS

: Kháng sinh


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là sự phản ứng viêm của niêm mạc hốc mũi và xoang
có thể có hoặc không bao gồm tổn thương xương [24].
Ngày nay, thuật ngữ “Viêm mũi xoang” đã được thay thế cho thuật ngữ
“Viêm xoang” do niêm mạc mũi và xoang đều có cấu trúc là niêm mạc hô hấp
và liên hệ mật thiết với nhau về giải phẫu, sinh lý, cũng như cơ chế bệnh sinh.
Viêm mũi xoang là một bệnh thường gặp trong chuyên khoa Tai-MũiHọng, thuộc nhóm bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và có thể gặp ở mọi
lứa tuổi.
Ở Mỹ, tỷ lệ viêm mũi xoang trẻ em là 14% và tỷ lệ này tăng dần theo từng
năm [17]. Ở Việt Nam, theo điều tra bệnh lý Tai Mũi Họng học đường thì tỷ lệ
viêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở thành phố Hồ Chí Minh [3].
Nguyên nhân của viêm mũi xoang ở trẻ em có rất nhiều do vi rút, vi
khuẩn, dị ứng, vẹo vách ngăn, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản hay
chấn thương…[20]. Khởi đầu của quá trình viêm thường do virus, nếu ở
người lớn chỉ có 0,5 - 13% phát triển thành viêm mũi xoang nhiễm khuẩn, thì
ở trẻ em có tới 80% số viêm xoang do virus phát triển thành viêm mũi xoang
nhiễm khuẩn [27]. Tỷ lệ mắc cao nhất với viêm mũi xoang do virus và vi
khuẩn ở trẻ em là lứa tuổi từ 2 đến 6 tuổi.
Bệnh viêm mũi xoang đã được nghiên cứu rất nhiều trên thế giới cũng
như Việt Nam. Trong thực tế, việc chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang trẻ
em vẫn còn rất nhiều khó khăn. Đặc biệt ở Việt Nam với khí hậu nóng ẩm,
môi trường ô nhiễm ngày càng trầm trọng hơn nên các bệnh lý nhiễm khuẩn
hô hấp nói chung và bệnh viêm mũi xoang ở trẻ em nói riêng ngày càng gia
tăng. Đồng thời, trong thời đại bùng nổ kháng sinh, và việc sử dụng kháng
sinh một cách bừa bãi, tùy tiện không đúng và đủ liều của người dân Việt

6

Nam làm cho tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng hơn.
Do đó việc điều trị các bệnh lý về nhiễm khuẩn trong đó có viêm mũi xoang ở
trẻ em càng trở nên khó khăn và phức tạp hơn.
Để góp phần vào chẩn đoán và điều trị bệnh Viêm mũi xoang ở trẻ em,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Vai trò của vi khuẩn hiếu khí trong
viêm mũi xoang ở trẻ em và kết quả điều trị nội khoa” gồm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi viêm mũi xoang ở trẻ em.

2.

Định danh vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang ở trẻ em.

3.

Đánh giá kết quả điều trị nội khoa viêm mũi xoang ở trẻ em.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1. Lịch sử nghiên cứu
1.1. Lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang
1.1.1 .Trên thế giới:
Viêm mũi xoang là bệnh rất hay gặp trong chuyên ngành Tai mũi họng
cũng như trong cộng đồng.

Năm 1979, trong nghiên cứu của Albegger có tới 32% số trẻ em và 5%
người lớn bị viêm mũi xoang. Ước tính có khoảng 24 triệu người Mỹ bị viêm
mũi xoang (1992), tăng 8 triệu người so với năm 1989, tiêu tốn khoảng 200
triệu đô la cho việc điều trị. Tỷ lệ viêm mũi xoang ở một số nhóm bệnh nhân
đặc biệt cũng tăng cao: 25-30% số bệnh nhân bị dị ứng, 37% số bệnh nhân
ghép tạng, 43% bệnh nhân hen phế quản, 54-68% số bệnh nhân bị AIDS. Ở
Hà Lan, số trẻ bị viêm mũi xoang mạn tính chiếm 24% tổng số bệnh nhi khám
ngoại trú [17].
Theo những số liệu được báo cáo của ủy ban điều tra y tế quốc gia Mỹ
thì có từ 12,5-15,5% dân số Mỹ bị viêm mũi xoang, đứng hàng thứ hai trong
số các bệnh mạn tính tại Mỹ. Tuy nhiên trong số liệu do các bác sỹ lâm sàng
đưa ra trong ICD 10 thì con số này thấp hơn rất nhiều, khoảng 2% tổng dân
số. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Nữ:Nam là 6:4 và tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo
nhóm tuổi; 2,7% và 6,6% lần lượt ở các nhóm tuổi 20-29 và 50-59; 4,7% ở
nhóm tuổi trên 60.Theo Hội mũi xoang châu Âu tỷ lệ viêm mũi xoang chiếm
10,9% ở nhóm tuổi từ 15-75 [29].
Năm 1981, Ellen và cộng sự: Nghiên cứu 30 trẻ viêm xoang hàm cấp thấy
ho, chảy nước mũi, và hơi thở có mùi hôi là những dấu hiệu phổ biến nhất. Vi
khuẩn phổ biến là: S. pneumoniae, H. influenza, Branhamella catarrhalis [17].


8

Năm 1989, Tilkelman: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn
trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em cho thấy các vi khuẩn phổ biến nhất
được phân lập là H. influenza, S. pneumoniae và Branhamella catarrhalis
[34].
Năm 1996, Parson: Nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang
và cho rằng ba tác nhân quan trọng nhất gây viêm mũi xoang trẻ em là: dị
ứng, tác nhân môi trường và trào ngược dạ dày thực quản [28].

Năm 2002, Bachert và cộng sự: Viêm mũi xoang là một bệnh có tỷ lệ
mắc bệnh cao và ngày càng tăng. Ước tính ở Mỹ năm 1997, 15% dân số bị
viêm mũi xoang. Tính riêng năm 1992, tổng chi phí, bao gồm cả chi phí do mất
mát công việc, ước đạt trên 6 tỷ USD cho bệnh viêm mũi xoang tại Mỹ [15].
Năm 2005, Ramadan: Xquang có độ đặc hiệu không cao, CT scanner
chỉ dùng khi có biến chứng hoặc có chỉ định phẫu thuật. Điều trị nội khoa
bằng kháng sinh vẫn là phương pháp chủ yếu, phẫu thuật chỉ đặt ra trong
những trường hợp viêm mũi xoang nặng và không đáp ứng với điều trị nội
khoa trong một liệu trình dài [32].
1.1.2 . Tại Việt Nam:
Năm 1974, Trần Hữu Tước đã đưa ra khái niệm viêm mũi xoang trẻ
em [14].
Năm 1993, Lê Công Định trong nghiên cứu “Bước đầu tìm hiểu tình
hình viêm xoang trẻ em tại viện Tai Mũi Họng trung ương 1987-1993” nhận
thấy nguyên nhân viêm xoang do răng hay chấn thương ít gặp; vi khuẩn hay
gặp nhất là: S. pneumoniae, H. influenza, Branhamella catarrhalis, S. aureus;
viêm xoang phần lớn là viêm sàng hàm kết hợp; dấu hiệu lâm sàng chính của
viêm xoang trẻ em là chảy mũi, ngạt tắc mũi và ho kéo dài [2].


9

Năm 1996, Nhan Trừng Sơn đã đề cập đến vấn đề điều trị viêm xoang
hàm mạn tính ở trẻ em bằng phương pháp nội khoa kết hợp dẫn lưu qua khe
mũi dưới [11].
Năm 2005, Hà Mạnh Cường nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi
viêm xoang mạn tính trẻ em thấy rằng hai triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là
chảy mũi (100%) và ngạt tắc mũi (92,5%) [1].
Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Hường với nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em nhận thấy các dấu hiệu lâm sàng hay gặp

là chảy mũi (48/48), ngạt mũi (48/48), đau đầu (31/48), ngửi kém (15/48), vi
khuẩn hay gặp nhất là: S. aureus , Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa [7].
Năm 2012, Phạm Thị Bích Thủy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội
soi, chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em nhận thấy
dấu hiệu lâm sàng hay gặp: chảy mũi (100%), ngạt mũi (97%), ho ngày
(82%), hơi thở hôi (81%) [13].
1.2. Lịch sử nghiên cứu về vi khuẩn gây viêm mũi xoang trẻ em
1.2.1. Trên thế giới
Năm 1981, Ellen và cộng sự thấy rằng vi khuẩn phổ biến là: S.
pneumoniae, H. influenza, Branhamella catarrhalis [17].
Năm 1989, Tilkelman nghiên cứu thấy vi khuẩn phổ biến nhất là
Haemophilus

influenzae,

Streptococcus

pneumoniae

và

Branhamella

catarrhalis [34].
Năm 2001, Chan J, Hadley J nghiên cứu 83 trẻ với những triệu chứng
điển hình của viêm mũi xoang thấy 71% mẫu nuôi cấy dương tính. Phổ biến
nhất là Coagulase negative staphylococcus (31% chủng), H. influenza (25%),
S. pneumoniae (12%), Moraxella catarrhalis (10%), Pseudomonas aeruginosa
(7%), α-hemolytic Streptococci (5%), và S. aureus (3%). Khoảng 39% các

10

chủng coagulase negative Staphylococcus kháng với penicillin. Khoảng 20%
các chủng H influenzae có men beta-lactamase và 14% các chủng kháng với
nhiều loại kháng sinh. Khoảng 12% của 83 bệnh nhân được nuôi cấy dương
tính với nhiều chủng vi khuẩn [18].
Năm 2001, Kayse M.S, Stanley E.G, Phillip B trong nghiên cứu 105 trẻ
được lấy bệnh phẩm trực tiếp từ bóng sàng trong quá trình phẫu thuật xoang
sàng đem đi nuôi cấy, những vi khuẩn hay gặp nhất là α-hemolytic streptococci,
S. aureus, Moraxella catarrhalis, S. pneumonniae và H. influenzae không typ B.
Có 61 mẫu dương tính với ít nhất 2 chủng vi khuẩn và có 40 mẫu âm tính.
Ở một nghiên cứu khác [25], các vi khuẩn hay gặp trong viêm mũi
xoang mạn tính cũng bao gồm S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis và H.
influenzae không định týp.
1.2.2. Tại Việt Nam:
Lê Công Định (1993) Bước đầu tìm hiểu tình hình viêm xoang trẻ em tại
viện Tai Mũi Họng trung ương 1987-1993:vi khuẩn hay gặp nhất là: S.
pneumoniae, H. influenza, Branhamella catarrhalis, S. aureus [2].
Lê Thị Hoa (2001) Nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của S.
pneumoniae, H. influenzae và Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ
em dưới 5 tuổi: Tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là cao nhất (60%) sau đó
đến M. catarrhalis (38,4%) và H. influenzae (31,5%). Về độ nhạy cảm với
kháng sinh: S. pneumoniae nhạy cảm cao với Ampicillin (100%), H.
influenzae đã giảm nhạy cảm với nhiều kháng sinh, M. catarrhalis đã giảm
nhạy cảm với Penicillin (23,8%) nhưng còn nhạy cảm với Co-trimoxazol
(88,8%) [5].
Nguyễn Thị Bích Hường (2011): vi khuẩn hay gặp nhất là: S. aureus,
Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa [7].

11

2. Bào thai học về mũi xoang [33]
Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến
tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành. Hai rãnh trung mô phát triển dọc theo
thành bên của khoang mũi, trở thành cuốn mũi dưới, khe giữa và khe dưới.
Các hốc trung mô của xương sàng phát triển ra phía trước thành cuốn mũi
giữa và cuốn mũi dưới. Khi các cuốn mũi được hình thành thì các xoang bắt
đầu phát triển.
Trong suốt 3 tháng đầu của thời kỳ bào thai, xoang hàm xuất hiện như
một túi ngoại bì từ bên trong của khe giữa. Khi mới sinh, xoang hàm rất nhỏ,
có kích thước 7 x 4 x 4 mm. Xoang hàm tiếp tục phát triển về phía trước và
phía sau nhưng không ngang bằng với sàn mũi cho đến khi 12 tuổi sau khi các
răng vĩnh viễn mọc lên. Do đó mầm răng luôn là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn trong
khi thực hiện thủ thuật phẫu thuật mũi xoang ở trẻ em.

Hình 1.1. Sự phát triển của xoang trán và xoang hàm theo tuổi


12

Xoang sàng trước cũng xuất hiện khi sinh ra và bao gồm các tế bào
sàng có kích thước nhỏ, chúng lớn lên cùng với sự phát triển của đứa trẻ.
Xoang bướm thấy rõ ở giai đoạn từ 3-7 tuổi, xoang trán thấy rõ ở giai đoạn
6-13 tuổi. Cả 2 xoang này tiếp tục phát triển cho đến tuổi trưởng thành.
Trên lâm sàng, các biến chứng của viêm xoang liên quan đến các giai đoạn
phát triển của các xoang. Trẻ nhỏ mắc viêm xoang (2-5 tuổi) có thể bị các
biến chứng liên quan đến sự lan rộng của bệnh từ tế bào sàng tới xung

quanh ổ mắt qua các vách xương nhỏ, dẫn đến biến chứng ổ mắt. Trong khi
đó, ở trẻ lớn có nguy cơ cao mắc các biến chứng nội sọ khi nhiễm trùng lan
rộng từ sự phát triển của xoang trán (ít gặp hơn là xoang bướm) tới não và
tới các mô xung quanh.
3. Những điểm khác nhau cơ bản giữa mũi xoang người lớn và trẻ em
- Ở trẻ em các hốc mũi và các lỗ dẫn lưu xoang nhỏ, hẹp dễ bị bít tắc.
- Đặc điểm giải phẫu, sinh lý mũi xoang chưa hoàn thiện (một số xoang
còn phát triển đến hết tuổi trưởng thành).
- Vòi Eustach nằm ngang hơn so với người lớn nên dễ gây bội nhiễm
sang tai.
- Hội chứng trào ngược ở trẻ nhỏ có thể gây ra trào ngược dịch vị lên
tận mũi xoang chứ không dừng lại ở họng như người lớn.
- Trẻ nhỏ dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, đặc biệt các
bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên như viêm họng, viêm V.A, viêm amidan,
viêm tai giữa…gây biến chứng viêm mũi xoang.
3.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang:
3.1.1. Nguyên nhân [6]


Do vi khuẩn: nhiễm khuẩn vùng mũi họng là nguyên nhân hay gặp nhất, như
viêm họng, viêm amidan, viêm V.A.



Do virus: thường gây ra NKHHCT rồi gây biến chứng gây viêm mũi xoang.


13



Do nấm: gồm viêm xoang do nấm không xâm lấn và viêm xoang do nấm xâm
lấn.



Do dị ứng: có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, cơ địa dị ứng dễ dẫn đến
viêm mũi xoang mạn tính.



Do răng: các bệnh lý ở răng lợi như viêm lợi, sâu răng, viêm tủy đều có thể gây
viêm xoang hàm, đặc biệt là răng hàm trên từ răng số 4 đến răng số 6.



Do chấn thương: chấn thương gây vỡ xoang hay tụ máu trong xoang đều có
thể gây viêm xoang.



Do bất thướng cấu trúc giải phẫu: dị hình vách ngăn, khe giữa, xoang hơi
cuốn giữa. Các khối u trong xoang và hốc mũi hoặc nhét bấc mũi lâu
ngày.



Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản: do dịch vị trào ngược lên thực quản,
họng, thanh quản, gây ra viêm nhiễm vùng mũi họng, trong đó có viêm mũi
xoang.



Do cơ địa: suy giảm miễn dịch, rối loạn nội tiết như tiểu đường, rối loạn về
vận mạch, rối loạn nước và điện giải thường dễ bị viêm xoang.
3.1.2. Cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang [19]
Ba thành phần quan trọng cấu tạo nên chức năng sinh lý bình thường
của xoang bao gồm: sự thông thoáng của các lỗ thông xoang (the patency of
the ostia), chức năng bình thường của hệ thống lông chuyển và chức năng bài
tiết dịch của niêm mạc đường hô hấp.



Tắc nghẽn lỗ thông xoang: sự tắc nghẽn này là cơ chế chính trong cơ chế
bệnh sinh viêm mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm rất nhỏ, có đường kính
khoảng 2,5mm và dài khoảng 6mm, lỗ thông xoang sàng có đường kính từ 12mm. Các đường kính lỗ thông xoang của nhóm xoang trước nhỏ hơn nhóm
xoang sau. Các đặc điểm trên làm cho tình trạng bít tắc ở các xoang trở nên dễ
dàng và thường xuyên. Hai nguyên nhân hàng đầu gây nên tình trạng bít tắc


14

các lỗ thông xoang là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (thường do virut) và
tình trạng viêm dị ứng. Khi xảy ra bít tắc, áp lực âm trong lòng xoang sẽ tăng
lên nhất thời, khi có sự lưu thông trở lại, cùng với áp lực khí quyển sẽ là điều
kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển trong lòng xoang vô
khuẩn. Hắt hơi, khụt khịt và xì mũi cùng với những thay đổi áp lực trong lòng
xoang sẽ làm cho các vi khuẩn cư trú ở vùng cửa mũi sau dễ dàng xâm nhập
vào trong lòng xoang. Khi bít tắc sự trao đổi khí cũng bị hạn chế, sự suy giảm
nồng độ oxy trong lòng xoang là một yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn nhân lên

và phát triển.


Rối loạn chức năng hệ thống lông chuyển: chức năng vận động bình thường
của hệ thống lông chuyển cùng với khả năng bám dính của chất nhầy giúp cho
các tế bào biểu mô đường hô hấp được bảo về khỏi sự xâm nhập của vi
khuẩn. Tuy nhiên, vẫn có một số chủng virut nhất định có khả năng tiết ra
chất độc tế bào, gây ảnh hưởng lên hệ thống lông chuyển. Sự thay đổi về số
lượng và hình thái của hệ thống lông chuyển sẽ tạo thuận lợi cho vi khuẩn
xâm nhập vào hệ thống mũi xoang.



Rối loạn bài tiết dịch trong mũi xoang: hệ thống lông chuyển chỉ có thể
hoạt động một cách bình thường khi được phủ một lớp dịch nhày vừa đủ.
Sự thay đổi lớp dịch nhày như trong bệnh hen, xơ nang có thể làm giảm sự
vận động của hệ thống lông chuyển. Tuy nhiên vẫn có những báo cáo đối
lập về sự giảm hoạt động của hệ thống lông chuyển trong viêm xoang mạn
tính.
Tóm lại: cơ chế bệnh sinh chính của viêm mũi xoang là sự tắc nghẽn
các đường dẫn lưu xoang, dẫn đến sự rối loạn bài tiết dịch và di chuyển của
hệ thống lông chuyển, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn, nấm…dễ dàng
xâm nhập vào bên trong lòng xoang.


15

3.1.3. Các giả thuyết mới : Viêm xương [26]
Quan điểm trước kia cho rằng viêm xoang là viêm niêm mạc, tuy nhiên
các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng: không chỉ có viêm niêm mạc mà còn có

viêm xương phối hợp. Bằng chứng là:


Trên phim cắt lớp vi tính ngoài hình ảnh mờ xoang còn có hình ảnh vách
xương của xoang dày.



Trong phẫu thuật nội soi thấy bệnh tích xương dày, quá sản, đặc biệt trong
những trường hợp tái phát mổ lại.
Nghiên cứu của Kenedy cho thấy:
70% viêm mũi xoang mạn tính có tổn thương tiêu xương và tạo xương.
Viêm mũi xoang mạn tính được xếp vào loại viêm xương tủy mạn tính.Tổn
thương viêm xương rất sớm trong quá trình viêm xoang. Ở giai đoạn đầu, ống
Haver của xương giãn rộng, thâm nhiễm vào các tế bào viêm, sau đó là quá
trình tạo xơ (fibrosis). Viêm xương phối hợp với viêm niêm mạc làm cho điều
trị trở nên khó khăn.
3.2. Các yếu tố nguy cơ gây viêm mũi xoang ở trẻ em



Hệ thống mũi xoang chưa hoàn thiện, hốc mũi và các lỗ thông xoang nhỏ, dễ
bít tắc, tạo thuận lợi cho tác nhân gây bệnh xâm nhập và phát triển.



Bất thường bẩm sinh về mũi xoang như vẹo vách ngăn là một yếu tố quan
trọng gây nên viêm mũi xoang.



Môi trường ô nhiễm, ảnh hưởng của khói bụi thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ
gây bệnh viêm mũi xoang.



Trẻ mắc các bệnh gây suy giảm miễn dịch, mắc các bệnh nhiễm khuẩn cấp
tính đường hô hấp trên.



Trẻ có cơ địa dị ứng hay mắc các bệnh dị ứng cũng làm tăng nguy cơ mắc
bệnh viêm mũi xoang.


16



Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản cũng được coi là yếu tố ảnh hưởng
đến khả năng mắc bệnh viêm mũi xoang.
3.3. Triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán
3.3.1. Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang trẻ em [6]
3.3.1.1. Viêm mũi xoang cấp
a) Toàn thân: Tình trạng nhiễm trùng như sốt cao, mệt mỏi, kém ăn,
bạch cầu tăng
b) Cơ năng:



Đau nhức vùng mặt là triệu chứng hay gặp



Chảy mũi: thường là 2 bên, ban đầu dịch trong sau đục, mùi tanh



Ngạt tắc mũi: thường là 2 bên và ngạt từng lúc
c) Thực thể:



Sưng nề 1 hoặc 2 bên mặt.



Ấn vùng xoang có phản ứng đau rõ.



Điểm hố nanh: viêm xoang hàm.



Điểm Grunwald: bờ trong và trên ổ mắt, viêm xoang sàng.



Điểm Ewing: đầu trong và trên cung lông mày, viêm xoang trán.

3.3.1.2. Viêm mũi xoang mạn tính:
a) Toàn thân biểu hiện không rõ ràng: có thể gầy sút, mệt mỏi do tình
trạng viêm nhiễm kéo dài.
b) Cơ năng:
- Chảy mũi là triệu chứng chính: thường chảy ở cửa mũi sau làm trẻ
nuốt hoặc xì ra cửa mũi trước nếu trẻ lớn
- Ngạt tắc mũi: tăng dần đến khi ngạt hoàn toàn, thường ngạt 2 bên, với
trẻ nhỏ biểu hiện bằng việc trẻ há miệng để thở hoặc đánh giá qua gương
Glatzel.


17

- Ho: ho xuất hiện ban ngày, có khi xuất hiện về đêm, ho thường ho
khan hoặc ho có đờm nếu bội nhiễm
- Đau đầu: không rõ ở trẻ nhỏ, đau âm ỉ hay thành cơn vùng trán, má,
thái dương hay ổ mắt 2 bên. Trẻ lớn có thể khai thác được.
- Rối loạn ngửi: cũng không rõ ở trẻ nhỏ, ngửi kém tăng dần cho đến
khi mất ngửi hoàn toàn
- Ngoài ra có các triệu chứng khác như: khụt khịt, đằng hắng(trẻ lớn),
đắng họng, nôn,buồn nôn…
c) Thực thể: không có biểu hiện sưng nề, ấn không đau (trừ các đợt
hồi viêm)
3.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em
3.3.2.1. Tiêu chuẩn lâm sàng
a) Triệu chứng chính:
- Ngạt tắc mũi
- Chảy mũi
b) Triệu chứng phụ:
- Đau đầu

- Ho
3.3.2.2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
a) Nội soi mũi
- Polyps mũi và/hoặc
- Mủ ở ngách mũi giữa và/hoặc
- Phù nề niêm mạc hoặc tắc nghẽn ngách mũi giữa
b) CT scanner mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang


18

Theo Hội Mũi Xoang Châu Âu năm 2012 [23]
Chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em khi có:
≥ 2 triệu chứng lâm sàng , trong đó có ≥ 1 triệu chứng chính
Và
≥ 1 triệu chứng cận lâm sàng (Nội soi và/hoặc CT)
Tuy nhiên trên Lâm Sàng, chỉ cần có 2 triệu chứng cơ năng, trong đó
có ít nhất 1 triệu chứng chính là đã nghĩ đến viêm mũi xoang trẻ em.
3.4. Phân loại viêm mũi xoang:
3.4.1. Theo Hiệp Hội Nhi Khoa Mỹ năm 2013 [22]
-

Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng xuất hiện dưới 4 tuần và đáp ứng tốt với
điều trị.

-

Viêm mũi xoang bán cấp: các triệu chứng xuất hiện từ 4-12 tuần, không đáp
ứng với điều trị ban đầu.

-

Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần và có các đợt
viêm cấp tái phát hoặc các đợt viêm cấp trước đó không đáp ứng tốt với điều
trị.

-

Viêm mũi xoang tái diễn: có trên 4 đợt viêm cấp trong 1 năm.
3.4.2. Theo Hội mũi xoang Châu Âu năm 2012 [23]

-

Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng như ngạt tắc mũi, chảy mũi, ho… kéo
dài trên 10 ngày và khỏi hoàn toàn trong vòng 12 tuần

-

Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng trên không mất đi sau 12 tuần.


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Gồm 55 bệnh nhân ≤ 15 tuổi được khám, chẩn đoán viêm mũi xoang
và điều trị tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7/2014 đến tháng 9/2015.

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Trẻ em ≤ 15 tuổi
- Được khám lâm sàng, nội soi tai mũi họng.
- Có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm mũi xoang theo Hội mũi
xoang châu Âu năm 2012:
+ Có ≥ 2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính
và có hình ảnh nội soi hoặc CT mũi xoang phù hợp.
Triệu chứng chính: chảy mũi, ngạt tắc mũi.
Triệu chứng phụ: ho, đau đầu.
+ Hình ảnh nội soi mũi: mủ ở khe mũi giữa, phù nề niêm mạc hoặc tắc
nghẽn ngách mũi giữa, polyps mũi
+ Hình ảnh CT mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang.
Được lấy bệnh phẩm là mủ khe giữa làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
và kháng sinh đồ.
- Tất cả các bệnh nhân được khám và điều trị tại bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung Ương từ tháng 7 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ


Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng.


20



Không được nội soi mũi xoang.



Không được lấy bệnh phẩm để nuôi cấy.



Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp .
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Bệnh án mẫu nghiên cứu
2.2.2.1. Bộ nội soi và gương Glatzel
- Sử dụng bộ nội soi mũi xoang Karl Stortz.
- Nguồn sáng lạnh Halogen 150W.
- Dây dẫn sáng bằng sợi thủy tinh quang học.
- Ống nội soi 0 độ, 30 độ, 70 độ GERMANY RICHARDS 2,7 mm x 18cm.
- Camera Endovision và màn hình. Thiết bị chụp ảnh Karl Stortz và
máy ảnh kỹ thuật số SONY.

Hình 2.1. Bộ nội soi tai mũi họng
2.2.2.2. Bộ dụng cụ thử vi khuẩn của mũi xoang:
- Tăm bông và ống đựng tăm bông vô khuẩn.


21

- Kính hiển vi.
- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: Là môi trường phong phú bao gồm
Blood agar (tạo ra 2 môi trường thạch máu và chocola) và Mueller-hinton (tạo
ra môi trường thạch thường).

- Các kháng sinh cần làm kháng sinh đồ.
2.2.3. Các thông số nghiên cứu
2.2.3.1. Nội dung và thông số cho mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh nội soi viêm mũi xoang ở trẻ em.
a. Đặc điểm lâm sàng
* Tình hình dịch tễ:
- Về độ tuổi:
+ Dưới 5 tuổi.
+ Từ 6 - 10 tuổi.
+ Từ 11 - 15 tuổi.
* Viêm mũi - xoang:
- Thời gian mắc bệnh:
+ ≤ 12 tuần
+ > 12 tuần
- Lý do đi khám bệnh:
+ Ngạt mũi
+ Chảy mũi
+ Đau đầu
+ Ho
+ Khụt khịt
- Về triệu chứng cơ năng:
+ Ngạt mũi:
. Liên tục hay từng lúc.


22

. 1 bên hay 2 bên.
. Đánh giá mức độ ngạt mũi bằng gương Glatzen. Đặt gương sát cửa
mũi trước, bệnh nhân thở đều và đánh giá mức độ ngạt bằng vết mờ ở gương:

Vết mờ đến vòng số 3 là không ngạt.
Vết mờ đến vòng số 2 là ngạt nhẹ.
Vết mờ đến vòng số 1 là ngạt vừa.
Vết mờ trong vòng số 1 là ngạt nặng.
+ Chảy mũi:
. Liên tục hay từng lúc
. Chảy mũi trước hay sau.
. Tính chất dịch mũi: nhày hay mủ đặc.
+ Đau đầu: Vị trí, từng lúc hay liên tục, chia 3 mức độ:
. Đau nhẹ: không ảnh hưởng sinh hoạt.
. Đau vừa: ảnh hưởng sinh hoạt nhưng dùng thuốc giảm đau thông
thường có đáp ứng tốt.
. Đau nặng: đau dữ dội, dùng thuốc giảm đau ít kết quả.
+ Các biểu hiện khác: Chảy mủ tai, đau tai, nghe kém, Nôn và buồn
nôn, hơi thở hôi.
- Về thực thể:
Tình trạng khe giữa: niêm mạc phù nề, ứ đọng dịch mủ, có polyp, dị
hình, v.v.
2.2.2.2. Nội dung và thông số cho mục tiêu 2: Định danh vi khuẩn hiếu khí
trong viêm mũi xoang ở trẻ em
- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
+ Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn: âm tính, dương tính, gram dương, gram âm.
+ Sự phân bố các chủng vi khuẩn theo lứa tuổi.
- Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kết quả kháng sinh đồ


23

+ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Tụ cầu trắng (Coagulase
negative Staphylococcus)

+ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Tụ cầu vàng(S. aureus)
+ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Phế cầu (S.pneumoniae)
+ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của H. influenzae
+ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Liên cầu (Streptococcus)
+ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Moraxella catarrhalis
2.2.2.3. Nội dung và thông số cho mục tiêu 3: Đánh giá kết quả điều trị nội
khoa viêm mũi xoang ở trẻ em.
* Điều trị nội khoa:
Kháng sinh
Giảm viêm (Alphachymotrypsin)
Loãng đờm (N-Acetylcysteine)
Điều trị corticoid: toàn thân (methylprednisolon) theo đợt
* Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị 10 ngày và 20 ngày
- Cách đánh giá:
+ Triệu chứng cơ năng:
Chảy mũi
Ngạt mũi
Đau đầu
Ho
Khụt khịt
+ Thăm khám thực thể: Được xác định qua khám nội soi hốc mũi xoang sau mổ, đánh giá dựa vào 3 yếu tố.
. Xuất tiết: Dịch xuất tiết loãng, nhày, mủ đặc trong hốc mũi.
. Niêm mạc: hồng nhẵn, nề, polyp.


24

. Sự thông thoáng của vùng PHLN, các lỗ thông xoang, đặc biệt lỗ
thông xoang hàm.
Phân loại kết quả chung sau phẫu thuật chia làm 3 mức độ.

. Tốt:
Triệu chứng cơ năng:
Không ngạt mũi (thở ≥ vòng 3 gương Glatzen)
Không chảy mũi hoặc ít nhày loãng
Không đau nhức
Không ho hoặc ho ít
Triệu chứng thực thể: hình ảnh nội soi khe giữa không có hoặc có ít
xuất tiết nhày loãng. Niêm mạc hốc mổ hồng, nhẵn, hoặc nề nhẹ
. Trung bình:
Triệu chứng cơ năng:
Ngạt mũi nhẹ (thở đến vòng 2 gương Glatzen)
Chảy mũi nhày đặc
Có thể có đau nhức nhẹ
Triệu chứng thực thể: hình ảnh nội soi khe giữa ứ đọng dịch mủ nhày.
niêm mạc còn hốc mũi còn nề, đỏ.
. Xấu:
Triệu chứng cơ năng:
Ngạt mũi vừa, nặng (thở vòng 1,2 gương Glatzen)
Chảy mũi mủ đặc
Có thể có đau nhức
Triệu chứng thực thể: hình ảnh nội soi khe giữa có đọng mủ đặc, niêm
mạc hốc mũi còn nề, đỏ.


25

2.2.4. Xử lý số liệu
Lập bảng đánh giá các kết quả thu được bao gồm các thông số về lâm
sàng và vi khuẩn.
Tất cả các số liệu được xử lý theo phương pháp toán thống kê y học,

nhập số liệu và xử lý bằng chương trình SPSS v.20.
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
Thực hiện dưới sự kiểm soát của bệnh viện TMH Trung ương.
Tất cả các bệnh nhân đều được bố mẹ hoặc người bảo trợ đồng ý cho
phép nghiên cứu. Bố mẹ bệnh nhân được giải thích rõ ràng những lợi ích và
những biến chứng có thể xảy ra khi thăm khám nội soi. Kết quả đều được
thông báo cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
Các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu thì cũng sẽ không tiến hành.
Tất cả thông tin về bệnh nhân đều được quản lý và giữ bí mật.
2.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Không cấy được và không nghiên cứu được vai trò của vi khuẩn kỵ khí.