MÔ tả THỰC TRẠNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG hội CHỨNG ỐNG cổ TAY BẰNG các PHƯƠNG PHÁP vật lý TRỊ LIỆU tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH PHƯƠNG

MÔ TẢ THỰC TRẠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY BẰNG
CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ TRỊ LIỆU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH PHƯƠNG
MÔ TẢ THỰC TRẠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY BẰNG
CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ TRỊ LIỆU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Phục hồi chức năng
Mã số

: NT 62724301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Thị Bích Hạnh

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AAEM

American Association of Electrodiagnostic Medicine

AAOS

Hội điện sinh lý Hoa Kỳ
American Academy of Orthopaedic Surgeons

BCTQ
BN
DCN
FSS

Học viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ
Bộ câu hỏi Boston
Bệnh nhân
Dây chằng ngang
Thang độ chức năng ngón cái

HC OCT
KTV
OCT
OMT

Functional Status Scale
Hội chứng ống cổ tay
Kỹ thuật viên
Ống cổ tay
Bài tập nắn chỉnh

PHCN
SSS

Osteopathic manipulative medicine
Phục hồi chức năng
Symptom Severity Scale

TENS

Thang độ nặng Boston
Dòng điện kích thích qua da

THA
TVĐ

Transcutanous electric nerve stimulation
Tăng huyết áp
Tầm vận động

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Dịch tễ học và giải phẩu ống cổ tay............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học...........................................................................................................................3
1.1.3. Ảnh hưởng của HC OCT tới hiệu quả xã hội........................................................................4
1.1.4. Giải phẫu ống cổ tay............................................................................................................4
1.2. Hội chứng ống cổ tay..................................................................................................................9
1.2.1. Sinh lý bệnh hội chứng ống cổ tay......................................................................................9
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ HC OCT....................................................................12
1.3. Triệu chứng/ dấu hiệu và chẩn đoán.......................................................................................13
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................................13
1.3.2. Cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay...................................................................................15
1.3.3. Chẩn đoán xác định...........................................................................................................16
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt.........................................................................................................17
1.4. Các phương pháp điều trị HC OCT...........................................................................................17
1.4.1. Điều trị nội khoa................................................................................................................17
1.4.2. Điều trị ngoại khoa............................................................................................................18
1.5. Phục hồi chức năng hội chứng ống cổ tay...............................................................................18
1.5.1. Vật lý trị liệu.......................................................................................................................18
1.5.2. Bài tập cổ tay......................................................................................................................20
1.5.3. Dụng cụ chỉnh trục.............................................................................................................20
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về PHCN OCT........................................................21
1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới...................................................................................................21

1.6.2. Nghiên cứu về PHCN ống cổ tay ở Việt Nam....................................................................21

CHƯƠNG 2....................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................24
2.1.3. Cỡ mẫu...............................................................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................25
2.2.1. Nghiên cứu mô tả..............................................................................................................25
2.2.2. Nghiên cứu can thiệp........................................................................................................27
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá..........................................................................................................32
2.2.4. Thời điểm đánh giá............................................................................................................34
2.3. Xử lý số liệu...............................................................................................................................34
2.3.1. Phân tích và xử lý số liệu...................................................................................................34
2.3.2. Sai số trong nghiên cứu.....................................................................................................34
2.4. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................35
2.5. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................................................36

CHƯƠNG 3....................................................................................................37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................37
3.1. Thực trạng hội chứng ống cổ tay..............................................................................................37
3.1.1. Thông tin dịch tễ học về BN...............................................................................................37
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ.............................................................................................................37
3.1.3. Các triệu chứng chủ quan..................................................................................................39
3.1.4. Các triệu chứng khách quan của bệnh..............................................................................39
3.1.5. Điện sinh lý thần kinh cơ...................................................................................................40
3.2. Kết quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân bị HC OCT..........................................................41
3.2.1. Sự cải thiện các triệu chứng chủ quan..............................................................................41

3.2.2. Sự cải thiện về đau và tầm vận động cổ tay- ngón cái......................................................42
3.2.3. Cải thiện về điện sinh lý thần kinh:...................................................................................42

CHƯƠNG 4....................................................................................................44
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................44
4.1. Thực trạng bệnh lý ống cổ tay..................................................................................................44
4.1.1. Độ tuổi, giới và nghề nghiệp mắc HC OCT........................................................................45
4.1.2. Các triệu chứng chủ quan..................................................................................................45
4.1.3. Các dấu hiệu khách quan...................................................................................................45
4.2. Kết quả PHCN bệnh lý OCT sau điều trị- sau 3 tháng..............................................................45
4.2.1. Sự cải thiện cảm giác ở tay theo điểm Boston- BQ..........................................................45
4.2.2. Sự cải thiện cảm giác đau và tầm vận động khớp cổ tay và cơ lực ngón tay...................45
4.2.3. Sự cải thiện các triệu chứng điện sinh lý thần kinh..........................................................45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thông tin tuổi giới và nghề nghiệp của BN.................................................37
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ......................................................................................37
Bảng 3.3. Triệu chứng chủ quan của BN (theo theo thang độ nặng Boston)............39
Bảng 3.4. Điểm Boston theo độ tuổi và thời gian bị bệnh.........................................39
Bảng 3.5. Các dấu hiệu của HC OCT............................................................................39
Bảng 3.6. Tầm vận động khớp cổ tay (độ)..................................................................40
Bảng 3.7. Thực trạng rối loạn sinhlý thần kinh ở BN có HC OCT................................40
Bảng 3.8. Mức độ rối loạn điện sinh lý thần kinh cơ theo tuổi..................................40

Bảng 3.9. Sự cải thiện điểm Boston sau điều trị.........................................................41
Bảng 3.10. Sự cải thiện chức năng ngón cái sau điều trị............................................41
Bảng 3.11. Sự cải thiện cảm giác đau và tầm vận động khớp....................................42
Bảng 3.12. Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động ở các độ tuổi.......42
Bảng 3.13. Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động theo thời gian mắc
bệnh.............................................................................................................................43
Bảng 3.14. Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động theo độ nặng của
bệnh.............................................................................................................................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 .Chi phối cảm giác của TK giữa [16]............................................................5
Hình 1.2. Gân gấp và thần kinh giữa ở ống cổ tay....................................................6
Hình 1.3. Duỗi cổ tay 65-85độ và gập cổ tay 70-90 độ [22].....................................7
Hình 1.4. Dãn dây chằng ngang cổ tay và Dạng/ Duỗi mô cái về phía quay............7
Hình 1.5. Khớp cổ tay nghiêng quay 15-25 độ và nghiêng trụ 20-40 độ [22]..........8
Hình 1.6. Quay ngửa 85 độ và quay sấp 70 độ cổ tay [22].......................................8
Hình 2.1. Kỹ thuật kéo giãn DCN cổ tay...................................................................28
Hình 2.2. Kéo giãn DCN và cơ mô cái......................................................................29
Hình2.3. Rung cổ tay về phía mu tay và về phía lòng bàn tay................................30
Hình 2.4. Kéo giãn rung khớp bàn ngón tay và lắc ngón tay..................................30
Hình 2.5. Quay sấp (A) và quay ngửa (B) cẳng tay có kháng trở............................31
Hình 2.6. Bài tập tại nhà..........................................................................................31
Hình 2.7. Nẹp cổ tay Orbe.......................................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (HC OCT) là một hội chứng rất phổ biến hiện nay,

với tình trạng thần kinh giữa ở cổ tay bị chèn ép, dẫn đến đau, tê, rát ở bàn
tay, ngón tay. Ở một số trường hợp nặng, có thể bị teo, yếu cơ bàn tay, nhất là
cơ mô cái.
Đây là hội chứng chèn ép thần kinh hay gặp nhất, chiếm 90% trong các
bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên. Theo kết quả nghiên cứu của
Atroshi và cộng sự , cho thấy tỷ lệ người bị HC OCT trong dân số nói chung
là 3.8% theo chẩn đoán trên lâm sàng và 2.7% dựa trên phương pháp điện cơ
sinh lý, ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc lên đến 5% dân số , phụ nữ bị tổn thương nhiều
hơn là nam giới. Độ tuổi từ 40-60 là hay gặp nhất, mặc dù có thể gặp ở mọi
lứa tuổi. Ước tính ở Hoa Kỳ có khoảng một triệu người mỗi năm cần phải
điều trị HC OCT, tổn thất do nghỉ việc, yêu cầu điều trị và chi phí cho chăm
sóc y tế là rất cao. Năm 2002, theo Mondelli và cộng sự báo cáo, ước tính có
khoảng 276 trên 100.000 người mắc mỗi năm, chi phí cho điều trị trên 2 tỷ đô
la Mỹ .
HC OCT do rất nhiều nguyên nhân, 70% là vô căn, các yếu tố liên quan
liên quan đến công việc phải hoạt động nhiều, áp lực cao và rung nhiều ở cổ
tay, như nhân viên ngân hàng, kế toán, thợ thủ công, kỹ sư lắp ráp bộ phận
nhỏ… làm thay đổi thể tích, gia tăng áp lực ống cổ tay, mặc dù các thành phần
trong OCT không thay đổi. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển
của kinh tế, không đòi hỏi nhiều về sức lao động nhưng cần sự tỉ mỉ tinh vi
của bàn tay và cổ tay, tỷ lệ mắc HC OCT ngày càng có xu hướng tăng lên.
Ngoài ra, các bệnh nhân chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường, phụ nữ có
thai…thì các thành phần trong ống cổ tay gia tăng, làm chèn ép dây thần kinh.
Hậu quả của chèn ép dây thần kinh giữa là tê bì, đau, giảm hoặc mất cảm
giác vùng da thần kinh giữa chi phối, nặng nề hơn có thể gây teo cơ mô cái,


2

giảm chức năng vận động bàn tay. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp

thời thì có thể khỏi bệnh hoàn toàn. Nhưng nếu phát hiện muộn thì sẽ để lại di
chứng kéo dài, ảnh hưởng rất nhiều tới công việc và chất lượng cuộc sống.
Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay dựa trên bệnh sử, thăm khám và điện
sinh lý. Từ đó, hiệp hội điện sinh lý y học Hoa Kỳ (American Association of
Electrodiagnostic Medicine- AAEM) chia thành các 6 giai đoạn là bình
thường, rất nhẹ, nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng. Nếu bệnh nhân từ giai đoạn
nặng, chỉ định phẫu thuật mở gân giải ép là chỉ định tuyệt đối để tránh biến
chứng. Còn nếu vẫn ở giai đoạn nhẹ và trung bình, bệnh nhân có thể được chỉ
định điều trị bảo tồn . Nhờ sự hiểu biết về y tế, khả năng chăm sóc sức khỏe
bản thân ngày càng nâng cao, nên phát hiện HC OCT ngày càng sớm, vì vậy
chỉ định điều trị bảo tồn cho bệnh nhân cũng được đưa ra nhiều hơn.
Điều trị bảo tồn HC OCT có thể bằng các phương pháp đặt nẹp, uống
hoặc tiêm corticoid phong bế tại chỗ. Ngoài ra, các phương pháp vật lý trị liệu
(siêu âm trị liệu, điện xung trị liệu, bài tập) cũng được sử dụng để giảm các
triệu chứng và phục hồi lại được chức năng bàn tay. Một số nghiên cứu trên
thế giới, dựa vào một loạt các nghiệm pháp đánh giá như dấu hiệu Phalen, dấu
hiệu Tinel, nghiệm pháp ép đường hầm cổ tay, bảng câu hỏi Boston ống cổ
tay, đã chứng minh được tác dụng tốt của việc phối hợp các biện pháp vật lý
trị liệu đối với HC OCT . Tuy nhiên, ở Việt Nam, trong lĩnh vực Phục hồi
chức năng, chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả thực trạng và đánh giá kết
quả phục hồi chức năng hội chứng ống cổ tay bằng các phương pháp vật lý
trị liệu tại bệnh biện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng HC OCT tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Bước đầu đánh giá kết quả phục hồi chức năng HC OCT bằng các
phương pháp vật lý trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học và giải phẩu ống cổ tay
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng ống cổ tay (Carpal tunnel syndrome) được mô tả lần đầu tiên
bởi bác sỹ phẫu thuật người Anh James Paget năm 1854, đến bây giờ hội
chứng này vẫn còn là một vấn đề khó giải thích và khó điều trị triệt để của các
nhà khớp học và các nhà phẫu thuật chỉnh hình tay . Theo hướng dẫn của Học
viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) tháng 5 năm 2007 “Hội chứng
ống cổ tay là một hội chứng chèn ép dây thần kinh giữa gây triệu chứng ở
đoạn cổ tay, đặc trưng bởi sự gia tăng áp lực trong đường hầm cổ tay”. Hội
chứng ống cổ tay có thể do nhiều bệnh, điều kiện và sự kiện khác nhau gây ra.
Nó đặc trưng bởi cảm giác tê, ngứa ran, đau, yếu cơ bàn tay và cánh tay. Bệnh
lý này không bị giới hạn bởi tuổi tác, giới tính, sắc tộc hoặc nghề nghiệp và có
liên quan đến hoặc gây ra bởi các bệnh hệ thống, tổn thương vùng và các yếu
tố bệnh” .
1.1.2. Dịch tễ học
Hội chứng ống cổ tay là tổn thương chèn ép thần kinh thường gặp nhất,
chiếm tới 90% tổng số tất cả các bệnh tổn thương thần kinh. Nó được cho là
có mặt ở 3,8% dân số thế giới nói chung . Cứ năm người có triệu chứng đau,
tê và cảm giác ngứa ran bàn tay thì có một người được chẩn đoán là hội
chứng ống cổ tay dựa trên khám lâm sàng và điện sinh lý thần kinh cơ, hội
chứng ống cổ tay tự phát là chẩn đoán phổ biến nhất ở những bệnh nhân có
triệu chứng này .
Theo báo cáo của nhiều tác giả, tỷ lệ mắc lên tới 276:100000 dân mỗi
năm , với tỷ lệ mắc bệnh của phụ nữ cao hơn nhiều so với nam giới, và


4

thường ở độ tuổi 40-60% , mặc dù nó cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ
mắc hội chứng ống cổ tay chỉ riêng ở Vương quốc Anh là 7-16% , cao hơn rất
nhiều so với tỷ lệ mắc chung của thế giới.
Ở các nước phương Tây, các báo cáo về sự gia tăng về số lượng bệnh
nhân mắc các bệnh tổn thương cơ xương khớp liên quan đến công việc gây ra
bởi sự chuyển động lặp đi lặp lại và tổn thương liên tục. Tại châu Âu, vào
năm 1998, hơn 60% các tổn thương cơ xương khớp liên quan đến công việc
trên được ghi nhận là hội chứng ống cổ tay. Một số ngành công nghiệp như
chế biến cá đã báo cáo tỷ lệ công nhân của họ mắc hội chứng ống cổ tay lên
đến 73% . Các dữ liệu này có thể phản ánh mức độ nhạy cảm ngày càng tăng
đối với vấn đề này. Chắc chắn có sự gia tăng về số lượng bệnh nhân mắc hội
chứng ống cổ tay, nhưng điều này có thể là do sự gia tăng chung trong tuổi
thọ của con người và số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tăng lên . Bệnh
nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc là 14% và 30% tương ướng không có và có
biến chứng tổn thương thần kinh do đái tháo đường .
1.1.3. Ảnh hưởng của HC OCT tới hiệu quả xã hội
Theo một nghiên cứu ở Vương quốc Anh, số ngày nghỉ việc trung bình do
HC OCT nằm trong số những người nghỉ cao nhất, là 27 ngày . Tại Hoa Kỳ
vào năm 1995, có đến 400000-500000 bệnh nhân phải phẫu thuật giải ép,
tương đương với chi phí y tế vượt quá 2 tỷ USD . Điều này dẫn đến gánh nặng
về kinh tế liên quan đến vấn đề chăm sóc y tế và mất mát do nghỉ việc.
1.1.4. Giải phẫu ống cổ tay
1.1.4.1. Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài
đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ trước cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong
tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể trước cổ 8
và rễ trước ngực 1). Dây giữa là một dây thần kinh lớn của chi trên, đi từ hõm


5

nách đến cánh tay trong ống cánh tay, đến cẳng tay, chui qua ống cổ tay
xuống tận cùng ở gan tay, chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Dây
thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp
khuỷu. Ở hố khuỷu trước, trong rãnh nhị đầu trong, dây thần kinh này chạy
sát với động mạch cánh tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp,
trước khi phân các nhánh cơ chi phối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ
gấp các ngón nông và cơ gan tay dài. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi
phối cơ gấp ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón
giữa, cơ sấp vuông. Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra
nhánh cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái,
và 2/3 phía ngoài mặt lòng bàn tay, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội
chứng ống cổ tay, nên cảm giác lòng bàn tay không bị ảnh hưởng, nhưng lại
dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này . Ở bàn tay dây thần
kinh giữa tận cùng bằng các nhánh vận động và cảm giác.
Về cảm giác, nhánh tận cùng dây
thần kinh giữa chi phối cho mặt gan tay

Thần kinh giữa bị đè ép ở
cổ tay, gây tê bì hoặc đau

của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ
ngón cái và cả mặt mu các đốt II-III
của các ngón đó.Trong hội chứng ống
cổ tay thường có tổn thương cảm giác
theo chi phối này.
Hình 1.1 .Chi phối cảm giác
của TK giữa [16]
Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ dạng ngắn
ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn, cơ giun I và

cơ giun II. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm
theo teo cơ ở mô cái.
1.1.4.2. Giải phẫu ống cổ tay


6

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây
chằng ngang cổ tay phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới (Hình 1.2).
Chiều rộng của ống cổ tay trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm
vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều
sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất
là 10 mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ
tay ở mặt sau và phần dày nhất của dây chằng ngang cổ tay ở trước. Chiều dài
khoảng từ 2 đên 2.5 cm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy
thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt
ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm 2 và chiếm khoảng 20%
tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay .
Dây chằng ngang cổ tay
Gân gấp ngón
nông

Thần kinh giữa

Gân gấp dài
ngón cái

Gân gấp
ngón sâu
Các xương

cổ tay

Hình 1.2. Gân gấp và thần kinh giữa ở ống cổ tay
Theo một số nghiên cứu liên quan đến áp lực của ống cổ tay, áp suất
được ghi lại trong khoảng từ 2-10mmHg . Khi gập hoặc duỗi cổ tay làm tăng
áp suất trong ống cổ tay lên nhiều lần, nếu lặp lại nhiều lần có thể làm tăng
nguy cơ gây hội chứng ống cổ tay.
Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay
trước với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các
ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi


7

túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt
dịch quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất
trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ tay.
Thần kinh giữa bị chèn ép, tổn thương dẫn đến hội chứng ống cổ tay.
1.1.4.3. Lượng giá vận động và chức năng của cổ tay:
+ Vận động gập và duỗi cổ tay:
Để đánh giá tầm vận động, BN ngồi trên ghế, thầy thuốc cầm cổ tay BN và gập
về phía mặt mu và mặt lòng. So sánh tầm vận động tay bên lành và tay bên bệnh.
Duỗi cổ tay

Gập cổ tay

Hình 1.3. Duỗi cổ tay 65-85độ và gập cổ tay 70-90 độ [22]
+ Dãn dây chằng ngang cổ tay và Dạng/ Duỗi mô cái về phía quay:
Thầy thuốc làm các cử động duỗi và dãn dây chằng ngang cổ tay và
dạng/ duỗi cổ tay về phía mô cái và quay một cách thụ động. So sánh tầm vận

động bên bệnh và bên lành
Dãn DC ngang CT

Dạng duỗi mô cái

Hình 1.4. Dãn dây chằng ngang cổ tay và Dạng/ Duỗi mô cái về phía quay


8

+ Kiểm tra xương khớp cổ- bàn tay và các xương cổ tay: để tìm xem có
hạn chế vận động khớp. Trật hoặc di lệch vị trí xương nguyệt có thể đè ép
thần kinh giữa gây HC OCT. Các xương cổ tay cần được sờ nắn kiểm tra xem
có di lệch, trượt hoặc đau, cử động khớp cổ tay xem có bình thường không.
+ Vận động khớp cổ tay nghiêng trụ và quay: Kiểm tra khớp trụ - cổ
tay và quay - cổ tay, sau đó, cử động cổ tay nghiêng sang bên trụ và quay; so
sánh vận động cả hai tay
Nghiêng
quay

Nghiêng
trụ

Hình 1.5. Khớp cổ tay nghiêng quay 15-25 độ và nghiêng trụ 20-40 độ [22]
+ Quay sấp và quay ngửa cổ tay: xem có hạn chế vận động so với bên
lành không
Quay ngửa

Quay sấp

Hình 1.6. Quay ngửa 85 độ và quay sấp 70 độ cổ tay [22]


9

1.2. Hội chứng ống cổ tay
1.2.1. Sinh lý bệnh hội chứng ống cổ tay
Bệnh lý chèn ép dây thần kinh là sự kết hợp của cả hiện tượng kéo và
nén dây thần kinh. Hai hiện tượng này có thể gây ra các rối loạn vi tuần hoàn
của dây thần kinh, tổn thương bao myelin và sợi trục, cũng như thay đổi mô
liên kết hỗ trợ. Sự chèn ép vào dây thần kinh xảy ra như là một hệ quả của
việc đi qua một khoang giải phẫu ngày càng chật hẹp, dẫn tới thay đổi giải
phẫu và sinh lý chức năng của dây thần kinh đó từ vị trí nén trở đi. Và sự chèn
ép dây thần kinh giữa ở trong ống cổ tay là ví dụ phổ biến nhất về hiện tượng
bệnh lý này. Các cơ chế gây tổn thương dây thần kinh bao gồm tăng áp lực
trong ống cổ tay, tổn thương vi tuần hoàn nuôi dây thần kinh, tổn thương mô
liên kết thần kinh giữa, và phì đại bao hoạt dịch. Ngoài các cơ chế này, theo
Ozkul và cộng sự cho rằng, ở bệnh nhân đái tháo đường cũng có các yếu tố
làm tăng khả năng tổn thương dây thần kinh giữa như tăng đường huyết và
giảm các yếu tố tăng trưởng thần kinh .
1.2.1.1. Tăng áp lực ống cổ tay
Về mặt giải phẫu, có hai vị trí nén dây thần kinh giữa là ngang mức mỏm
xương móc, và cạnh gần của ống cổ tay- chỗ thay đổi độ dày cuả mạc cẳng
tay và phần gần của hãm gân gấp. Áp suất bình thường trong ống cổ tay được
ghi lại trong khoảng 2-10mmHg. Khi duỗi cổ tay làm áp lực tăng lên 10 lần,
khí gấp cổ tay làm áp lực tăng lên 8 lần . Bauman và cộng sự đã làm thí
nghiệm để so sánh áp lực trong ống cổ tay của người bị HC OCT với người
bình thường. Kết quả cho thấy ở người bị HC OCT, áp lực trung bình đo được
trong OCT là 32mmHg, khi cổ tay gấp lại, áp suất đạt giá trị 94mmHg, và
110mmHg khi cổ tay bị kéo giãn do duỗi . Những thay đổi bệnh lý xảy ra ở

dây chằng xung quanh dây thần kinh giữa bao gồm sự thay đổi về số lượng và
tính linh hoạt của mô liên kết là cơ sở gây tăng áp lực. Các nghiên cứu thực
nghiệm đã gợi ý đến mối quan hệ giữa rối loạn chức năng của thần kinh giữa


10

và thời gian, áp lực nén trong ống cổ tay. Tăng áp lực ống cổ tay được cho là
gây ra sự thiếu máu cục bộ do sự nén ép từ bên ngoài và sự gia tăng áp lực ở
bên trong ống cổ tay . Trong HC OCT tự phát, sự gia tăng áp lực trong ống cổ
tay có thể do một số yếu tố sau: sự phân phối lại dịch ngoại bào khi cơ thể
nằm ngửa; giảm sự co bóp của cơ bắp dẫn đến thoát dịch kẽ vào ống cổ tay;
khuynh hướng đặt cổ tay trong trạng thái gấp do đó làm tăng áp lực; tăng
huyết áp trong nửa sau của đêm; và giảm nồng độ cortisol máu .
1.2.1.2. Tổn thương vi tuần hoàn thần kinh giữa
Tổn thương thiếu máu cục bộ và sự cố trong hàng rào thần kinh- mạch máu
cũng được xác định là yếu tố quan trọng gây HC OCT. Hàng rào thần kinh mạch máu được hình thành bởi các tế bào bên trong của bó sợi thần kinh và tế
bào nội mô của các mao mạch lớp trong của sợi thần kinh đi kèm với dây thần
kinh giữa đi qua ống cổ tay . Sự gia tăng áp lực trong ống cổ tay có thể gây ra
tổn thương hàng rào này, dẫn đến sự tích lũy protein và các tế bào viêm. Điều
này dẫn đến hội chứng khoang do tăng tính thấm, góp phần thoát dịch, tăng phù
nề trong khoang . Những bệnh nhân có vấn đề về mạch máu hoặc ở trạng thái
tĩnh tại quá lâu rất dễ bị hư hỏng hàng rào thần kinh - mạch máu.
Một nguyên nhân nữa gây tăng tính nhạy cảm của chèn ép dây thần kinh
giữa, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, là những thay đổi trong cấu trúc vi
mạch của dây thần kinh, làm trầm trọng thêm các rối loạn sinh hoá, có thể dẫn
đến giảm lưu lượng máu lớp trong dây thần kinh và thiếu oxy. Chèn ép cục bộ
dẫn đến những thay đổi tuần hoàn và tăng tính thấm của các mạch máu nuôi
lớp trong dây thần kinh và phù nề không gian quanh nó. Phù nề tăng lên dẫn
đến giảm sự khuếch tán oxy từ các mao mạch, dẫn đến thiếu oxy. Hậu quả của

thiếu oxy làm tăng nồng độ các yếu tố gây giảm oxy 1α (HIF-1α) và yếu tố
tăng trưởng nội mô mao mạch (VEGF) .
1.2.1.3. Thay đổi mô liên kết dây thần kinh giữa


11

Sợi thần kinh có các mô liên kết bao xung quanh nó. Khả năng mở rộng
của các lớp này rất quan trọng trong sự trượt của dây thần kinh, cần thiết khi
có chuyển động khớp; nếu không, dây thần kinh sẽ bị kéo căng và tổn thương.
Người ta ước tính rằng, dây thần kinh giữa ở ống cổ tay có thể di chuyển lên
đến 9,6mm khi duỗi và gấp hết tầm, nhưng vì có sự hiện diện của các mô liên
kết xung quanh sợi thần kinh nên dây thần kinh không bị kéo dãn quá dẫn tới
tổn thương .
Chuyển động theo chiều dọc của dây thần kinh giữa trong ống cổ tay
được ước tính là 9,6mm khi gấp, tăng 0,7-1,4 lần khi duỗi cổ tay . Nó có thể
thay đổi từ 2,5-19,6mm tùy thuộc vị trí vai, khuỷu tay, cổ tay và ngón tay.
Ngoài chuyển động theo chiều dọc, chuyển động ngang của dây thần kinh
giữa xảy ra tại vị trí cổ tay hoặc trong quá trình gấp ngón tay.
1.2.1.4. Phì đại bao hoạt dịch
Phì đại bao hoạt dịch của các gân gấp có thể làm tăng áp lực trong ống cổ
tay, dẫn đến HC OCT. Một số nghiên cứu đã báo cáo có sự gia tăng của
Prostaglandin E2 và VEGF trong mô bao hoạt dịch ở bệnh nhân HC OCT. Do
đó làm tăng số lượng nguyên bào sợi, tăng kích thước sợi collagen, tăng sinh
mạch máu và collagen loại III trong mô bao hoạt dịch. Mô sẹo co thắt do viêm
dày các mô bao hoạt dịch sẽ được hình thành xung quanh dây thần kinh giữa.
Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần kinh kéo dài là sự phá hủy cấu
trúc bên trong và bên ngoài thần kinh, thay bằng mô xơ sẹo dày đặc. Về
mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT:
Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn ép

gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối. Các
triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt động
chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…
những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.


12

Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường
xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trong
thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh. Điện cơ thường cho thấy
bất thường dẫn truyền cảm giác.
Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn,
xuất hiện teo cơ ở mô cái. Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trục
thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh.
Từ cơ chế sinh lý bệnh của HC OCT, ta có thể thấy việc điều trị từ giai
đọan sớm giúp khả năng phục hồi được tốt hơn. Nhưng nếu để đến giai đoạn
muộn, tiên lượng phục hồi là rất kém
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ HC OCT
Hội chứng ống cổ tay vẫn là một hội chứng vô căn, nhưng cũng có các
yếu tố nguy cơ bệnh lý nhất định liên quan đến tình trạng này. Điều quan
trọng nhất trong số này là yếu tố về môi trường. Tư thế gấp cổ tay và kéo giãn
cổ tay kéo dài, các động tác lặp đi lặp lại cơ gấp cổ tay, tiếp xúc với tác động
rung là những phơi nhiễm chính đã được báo cáo
Nguyên nhân bệnh lý gây hội chứng ống cổ tay có thể phân thành nội
sinh và ngoại sinh.
1.2.2.1. Nguyên nhân ngoại sinh
Là các yếu tố làm tăng thể tích trong ống cổ tay bao gồm các yếu tố làm
thay đổi cân bằng dịch trong cơ thể. Đó là các bệnh nhân mang thai, mãn
kinh, béo phì, suy thận, sử dụng thuốc tránh thai kéo dài, và các bệnh nhân

suy tim sung huyết.
1.2.2.2. Nguyên nhân nội tại
Là các yếu tố bên trong ống cổ tay làm tăng chèn ép bên trong ống cổ tay
bao gồm các khối u và các tổn thương giống khối u như trong bệnh viêm
khớp dạng thấp, các nang bướu, u màng hoạt dịch, hay các biến dạng khớp…
1.2.2.3. Các yếu tố thần kinh


13

Bao gồm các bệnh nhân đái tháo đường, ngộ độc hoặc thiếu hụt vitamin,
tiếp xúc với các chất độc. điều này ảnh hưởng đến dây thần kinh chứ không
hẳn là phải tăng áp lực trong ống cổ tay .
1.3. Triệu chứng/ dấu hiệu và chẩn đoán
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo hướng dẫn của Tiểu ban Tiêu chuẩn chất lượng của Học viện Thần
kinh học Hoa Kỳ và hiệp hội Y học điện học Hoa Kỳ, học viện Phục hồi chức
năng Hoa Kỳ đã có hướng dẫn chẩn đoán theo lâm sàng và điện sinh lý thần
kinh cơ của hội chứng ống cổ tay. Theo đó có thể chẩn đoán dựa trên các triệu
chứng sau :
1.3.1.1. Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường khởi phát bởi cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kim
châm hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa khi qua
ống cổ tay tại vị trí ngón cái, ngón chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn, chủ
yếu về đêm.
Rối loạn cảm giác này thường tăng về đêm, làm cho người bênh phải
thức giấc, giảm đi khi bệnh nhân vẩy tay. Những động tác làm gấp hoặc ngửa
cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay nhất là khi lái xe cũng làm tăng
triệu chứng lên.
Giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn và thường

thấy ở giai đoạn muộn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều.
1.3.1.2. Rối loạn vận động
Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.Thường hay
gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng. Nếu để muộn hơn nữa, bệnh
nhân có thể teo cơ mô cái
1.3.1.3. Các nghiệm pháp lâm sàng


14

Các nghiệm pháp thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng góp
phần chẩn đoán là:
- Nghiệm pháp Phalen: bệnh nhân gập cổ tay và giữ trong 60 giây.
Nghiệm pháp dương tính nếu có triệu chứng đau hoặc dị cảm vùng da dây
thần kinh giữa chi phối. Độ nhạy của nghiệm pháp trong khoảng 67- 83%, độ
đặc hiệu là 40-98% .
- Nghiệm pháp Tinel: gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa
phản xạ), nghiệm pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau
theo vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở các ngón tay. Nghiệm pháp
này có độ nhạy trong khoảng 48-73%, độ đặc hiệu 30-94% .
Rõ ràng có những thay đổi đáng kể trong các giá trị này, có thể là do sự
khác biệt trong phương pháp kiểm tra và diễn giải kết quả. Điều này, cùng với
độ nhạy của 2 nghiệm pháp Phalen và Tinel đều có giá trị dương tính thấp, do
đó các nghiệm pháp này không đủ tin cậy để chẩn đoán xác định HC OCT.
Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng việc kết hợp thăm khám lâm sàng , kết
hợp các nghiệm pháp khác và điện sinh lý thần kinh cơ.
- Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (nghiệm pháp Durkan): bác sỹ trực
tiếp làm tăng áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào
vị trí giữa nếp gấp cổ tay. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân

thấy tê bì, đau tăng lên theo sự phân bố thần kinh giữa khi ấn > 30s. Theo
Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến 90% . Khi
đánh giá về các nghiệm pháp lâm sàng thăm khám HC OCT tác giả Willimas.
M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnh nhân thăm
khám .
- Nghiệm pháp phân biệt 2 điểm: Bệnh nhân ngồi, nhắm mắt, để ngửa
lòng bàn tay trên bàn. Thầy thuốc dùng vật nhọn, chấm vào hai điểm khác
nhau ở lòng bàn tay, vùng mô cái. Bệnh nhân cần dùng bút đánh dấu điểm


15

vừa được kiểm tra. Nếu bình thường, bệnh nhân có thể phân biệt được 2 điểm
cách nhau dưới 6mm. Khi bệnh nhân chỉ phân biệt được 2 điểm có khoảng
cách càng xa nhau, cảm giác càng kém. Nặng nhất là mất cảm giác.
1.3.2. Cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay
1.3.2.1. Điện sinh lý thần kinh cơ
Nghiên cứu về điện dẫn truyền thần kinh đã được thực hiện và phát hiện
chậm dẫn truyền thần kinh giữa trên bệnh nhân HC OCT từ 1956 . Tiềm vận
động kéo dài, tiềm cảm giác kéo dài, giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận
động được chấp nhận là tiêu chí chẩn đoán cho HC OCT . Mặc dù vậy, một số
tác giả cũng báo cáo rằng tiêu chí chẩn đoán tối ưu vẫn không chắc chắn .
Đây là kỹ thuật chính xác nhất, độ nhạy cảm 80-92%, độ đặc hiệu 80-99% .
Tuy nhiên dương tính giả và âm tính giả vẫn có thể xảy ra, dẫn đến 16-34%
HC OCT bị bỏ qua bởi phương pháp cận lâm sàng này .
Phân loại điện sinh lý HC OCT theo Hiệp hội điện sinh lý y học Hoa Kỳ
(American Association of Electrodiagnostic Medicine- AAEM) :
- Bình thường: các kết quả bình thường trên tất cả các nghiệm pháp
- Rất nhẹ: các phát hiện bất thường chỉ trên các thử nghiệm so sánh hoặc
phân đoạn

- Nhẹ: tốc độ dẫn truyền cảm giác chậm lại ở ngón tay nhưng thời gian
tiềm vận động bình thường
- Trung bình: tốc độ dẫn truyền cảm giác ở ngón taychậm lại, thời gian
tiềm vận động tăng
- Nặng: không đáp ứng cảm giác ở ngón tay, thời gian tiềm vận động tăng
- Rất nặng: không còn đáp ứng vận động cơ mô cái
1.3.2.2. Siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay


16

Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa và
các thành phần trong ống cổ tay. Buchberger và cộng sự đã đưa ra ba tiêu
chuẩn trên siêu âm của HC OCT :
+ Phù nề của dây TK giữa ở đầu gần OCT.
+ Làm phẳng của dây TK giữa ở đầu xa OCT.
+ Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay.
Trong đó, tiêu chuẩn tăng tiết diện dây thần kinh giữa ở đầu gần OCT
được sử dụng nhiều nhất. Ngoài ra, trên siêu âm còn có thể phát hiện các khối
u, khối giả u…ở ống cổ tay.
Dựa trên siêu âm, có thể phân mức độ nghiêm trọng của HC OCT thành
bình thường, nhẹ, trung bình, nặng.
1.3.2.3. MRI vùng cổ tay
Chụp công hưởng từ là phương pháp tuyệt vời để tìm các nguyên nhân
bệnh lý hiếm gặp như haemangioma, u, hoặc biến dạng xương- những tổn
thương cần phải can thiệp bằng phẫu thuật. Độ nhạy của MRI là 96%, nhưng
độ đặc hiệu rất thấp chỉ từ 33-38%.
1.3.3. Chẩn đoán xác định
Hội chứng ống cổ tay không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
Vì vậy, chẩn đoán HC OCT theo lâm sàng và điện sinh lý, dựa trên hướng dẫn

của Học viện Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) :
+ Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng: Bao gồm đau cổ tay, dị
cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu ngón cái, yếu cổ bàn
tay, có thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày.
+ Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen,
Tinel, Durkan, nghiệm pháp phân điểm 2 điểm dương tính
• Nghiệm pháp Phalen (+): bệnh nhân gấp cổ tay 900 để trên 60 giây, nếu
thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối tê bì, đau tăng.
• Nghiệm pháp Tinel (+): người khám duỗi cổ tay bệnh nhân và gõ vào


17

vùng cổ tay, bệnh nhân thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa đau
hoặc tê bì tăng lên.
• Nghiệm pháp Durkan (+)(nghiệm pháp nén cổ tay): người khám dùng
ngón cái làm tăng áp lực ống cổ tay tại vị trí giữa 2 nếp gấp mặt gan tay
trong 30 giây, bệnh nhân thấy đau, tê vùng thần kinh giữa chi phối.
• Nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (+): đánh giá cảm giác vùng thần kinh
giữa chi phối ở bàn tay
+ Thăm khám điện sinh lý thần kinh cơ ở HC OCT
• Tiềm vận động > 4.0ms, tiềm cảm giác > 3.7ms, biên độ <20mcrV
• Hoặc giảm vận tốc dẫn truyền < 50m/s
- Chẩn đoán phân độ giai đoạn bệnh của HC OCT theo AAEM [4]
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm gây
chèn ép thần kinh, đặc biệt C6-C7
- Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểu
đường, bệnh tuyến giáp.
- Các bệnh lý tổn thương đám rối cổ

- Các bệnh lý tổn thương thần kinh giữa từ đoạn trên, nhất là từ đoạn qua
cơ sấp tròn
- Các bệnh lý tổn thương thần kinh trung ương như đa xơ cứng, nhồi
máu não nhỏ
1.4. Các phương pháp điều trị HC OCT
1.4.1. Điều trị nội khoa
Phác đồ điều trị bảo tồn chuẩn bao gồm nghỉ ngơi, đeo nẹp cổ tay, tránh
các yếu tố nguy cơ, vật lý trị liệu và bài tập nắn chỉnh ở cổ tay, kết hợp với
thuốc kháng viêm không steroids. Các biện pháp điều tị bảo tồn có hiệu quả ở
80% BN những khả năng tái phát sau 1 năm lên tới 80% - theo Kanaan N
- Corticosteroides: Đường uống ít dùng và tác dụng kém.