ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM cân GAN CHÂN BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN TUN

Đánh giá kết quả điều trị viêm cân gan chân
bằng phẫu thuật nội soi tại Viện chấn thơng
chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN TUN

Đánh giá kết quả điều trị viêm cân gan chân
bằng phẫu thuật nội soi tại Viện chấn thơng
chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Dng ỡnh Ton

H NI 2018
MC LC



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cân gan chân là một bệnh lý viêm vô khuẩn cân gan chân ảnh
hưởng lớn đến khả năng đi lại cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Tại Mỹ hằng năm có khoảng 2 triệu người mắc bệnh viêm cân gan chân, hai
phần ba trong số họ cần đến can thiệp y tế, cũng như các liệu pháp phục hồi
chức năng [1]. Khoảng 4% đến 7% dân số bị đau gót chân ít nhât một lần
trong đời, và khoảng 80% trong số những trường hợp này là do viêm cân gan
chân gây ra [2] [3].
Chẩn đoán bệnh viêm cân gan chân chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm
sàng, thăm khám và hình ảnh siêu âm. Tuy nhiên triệu chứng thường không
đặc hiệu và có thể nhầm với một số bệnh cảnh đau gót chân khác.
Việc điều trị viêm cân gan chân 90% chủ yếu là điều trị nội khoa
khoảng 10% cần can thiệp phẫu thuật. Trước đây người ta cho rằng gai xương
gót là nguyên nhân gây nên đau gót chân, nên phẫu thuật này đã từng phổ

biến và ngày nay vẫn tồn tại ở một số cơ sở y tế, tuy nhiên thực tế lâm sàng
cho thấy chỉ 40% bệnh nhân viêm cân gan chân có tồn tại gai xương gót [5]
và gai xương gót chỉ là hậu quả của viêm cân gan chân chứ không phải
nguyên nhân gây đau gót chân. Phẫu thuật cắt cân gan chân bẳng đường mổ
mở đã tạo ra một phương pháp tiếp cận mới trong vấn đề điều trị viêm cân
gan chân nhưng vẫn còn gặp nhiều vấn đề như thời gian hậu phẫu kéo dài,
đau dai dẳng sau phẫu thuật hay khả năng tổn thương thần kinh … [4] [5].
Gần đây với sự phát triển y học nói chung và ngoại khoa nói riêng,
phẫu thuật ít xâm lấn đã trở nên phổ biến hơn, nội soi điều trị viêm cân gan
chân lần đầu tiên được mô tả bởi Barret và Day năm 1991 [6]. Kể từ đó
phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị viêm cân gan chân không ngừng
được cải tiến kể về phương pháp và kỹ thuật đã mang lại nhiều kết quả khả


7

quan, mở ra một hướng mới trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cổ
bàn chân.
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này cũng như ứng
dụng kỹ thuật này trong điều trị viêm cân gan chân. Năm 2015 viện chấn
thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức ứng dụng kỹ thuật này vào điều trị và
bước đầu cho kết quả khả quan. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị viêm cân gan chân bằng phẫu thuật nội soi tại Viện chấn
thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh viêm cân gan chân.
Đánh giá kết quả điều trị viêm cân gan chân bằng phẫu thuật nội soi
tại Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức .

8

Chương 1
TỒNG QUAN
1.1. Giải phẫu chức năng cân gan chân
1.1.1 Giải phẫu
Bàn chân là một cấu trúc vô cùng quan trọng, giúp nâng đỡ trọng lượng
cơ thể .
Cân gan chân là một dải rộng mô liên kết xơ ở gan bàn chân, đi từ
xương gót đến các ngón chân phía trước. Đó là một lá cân dày màu trắng,
gồm các sợi collagen chạy dọc theo bàn chân trông giống như một dải duy
bang. Nó căng duỗi trong mỗi bước đi, giúp chống đỡ cho vòm bàn chân,chịu
lực khi chúng chạy nhảy, bảo vệ gan chân khỏi các chấn thương [7].

Hình 1.1. Cân gan chân


9

Cân gan chân là một cấu trúc đi từ lồi củ xương gót ra trước chia làm 5
chẽ cân bám vào đốt gần các ngón chân
Đầu gần: Dính chặt vào lớp cơ nông của gan chân
Đầu xa: Có một số vách chạy vuông góc tách ra từ cân gan chân và bao
bọc lấy gân cơ giạng ngón cái và 4 cơ gấp các ngón chân ngắn. Tạo các
khoang khác nhau cho gân cơ
Nhiều vách trong cơ và gian cơ có nguồn gốc tờ mặt trong cân gan chân
kéo dài vào mạc sâu của bàn chân
Cân gan chân chia làm 3 phần riêng biệt

+ Phần ngoài
+ Phần trung tâm
+ Phần trong
Phần trung tâm là phần dày nhất, bắt nguồn từ củ trong xương gót và
kéo dài về phia trước để che phủ mặt gan chân của cơ gấp các ngón chân ngắn
trước khi chia không đồng đều thành 5 phần bám vào bao khớp bàn -ngón
chân tương ứng

Chú thích :
Lateral component of plantar aponeurosis : phần bên trong cân gan chân
Medial component of plantar aponeurosis: phần trung gian của cân gan chân
Central component of plantar aponeurosis: phần trung tâm của cân gan chân
Area of heel spur: Lồi củ gót

Hình 1.2. Các phần của cân gan chân


10

Hầu hết các sợi của cân gan chân được bố trí theo chiều dọc và chéo,
trong khi một số sợi nông nằm ngang đặc biệt ở phần gần và xa
Cân gan chân phủ qua xương gót bằng một dải mỏng dày 1-2 mm, tương
ứng với màng xương gót. Lớp này bao quanh xương gót và liên tục với mô
quanh gân Achille. Phần ngoài bao phủ mặt gan chân của cơ giạng ngón út
sau đó liên tiếp với mạc mu chân [8].
1.1.2. Hoạt động cơ học của cân gan chân
Cơ chế kéo tời được thực hiện nhờ các cấu trúc hoàn hảo của cân gan
chân. Khi nhấc bất kỳ một ngón chân nào của bàn chân nhất là ngón cái khi
đó cân gan chân sẽ được kéo lên. Cơ chế này hoạt động trên tất cả các ngón
nhưng mạnh nhất là ở ngón cái (được mô tả bởi Hick)

+ Cân gan chân: Vai trò là dây thừng
+ Ngón chân: vai trò là tay quay
+ Đầu các xương đốt bàn: trục quay

Cân gan chân

Gân cơ gấp dài

Xương vừng

Hình 1.3: Hoạt động cơ học của cân gan chân
Khi đứng bàn chân có vai trò như một cái vòm chịu trọng lực của cơ thể
dồn xuống và cân gan chân giống như một cái thừng cột giữa phần gót với


11

phần trước của bàn chân để vòm bàn chân không bị sụp xuống
Khi đi lại gót chân được nhấc lên trong khi đó các ngón chân vẫn nằm
trên mặt đất, làm gấp khớp bàn- ngón về phía mu chân, kết quả làm đầu gần
và đầu xa gần nhau hơn, vòm bàn chân được nâng cao, khớp bàn ngón chân
vững chắc hơn. Bàn chân trở nên ổn định khi hoạt động như một đòn bẩy khi
đi lại
Khi chạy, các lực thẳng đứng tác dụng lên bàn chân có thể gấp 2-3 lần
trọng lượng cơ và vòm dọc cũng là một phần của cơ chế hấp thu sốc lực của
bàn chân [9].
1.2. Bệnh viêm cân gan chân

Hình 1.4. Viêm cân gan chân
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Trước đây, nguyên nhân gây bệnh viêm cân gan chân không hoàn toàn
rõ ràng [10]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm lạm dụng thuốc, chẳng hạn như tư


12

thế dứng hoặc ngồi quá lâu, tập luyện thể thao quá mức. [11] Nó cũng liên
quan đến việc chấn thương và lối sống liên quan đến tập thể dục ít. [10] [11]
Trong khi gai xương gót chân thường xuyên tìm thấy và được cho là nguyên
nhan gây đau cũng như yếu tố làm tăng đau
Ngày nay, nguyên nhân của bệnh viêm cân gan chan dần được hiểu rõ
và được cho là có khả năng có nhiều yếu tố góp phần. [12]. Cân gan chân là
một dải xơ dày của mô liên kết bắt nguồn lồi củ trong của gót chân. Từ đó,
các dải cân kéo dài dọc theo chân của bàn chân trước khi bám vào đốt gần
của các ngón chân tạ và hỗ trợ các vòm của bàn chân [13].
Ban đầu, plantar fasciitis được cho là một tình trạng viêm của cân gan
chân. Tuy nhiên, trong thập kỷ qua, các nghiên cứu đã quan sát thấy những
thay đổi giải phẫu vi mô cho thấy rằng bệnh viêm cân gan chân là do sự phân
hủy cấu trúc không gây viêm của cân gan chân thay vì một quá trình viêm. [14]
Do sự thay đổi này trong suy nghĩ về các cơ chế cơ bản trong viêm cân
gan chân, nhiều người trong cộng đồng học thuật đã tuyên bố tình trạng này
nên được đổi tên thành plantar fasciosis [15]. Sự phân tích cấu trúc của cân
gan chân được cho là kết quả của vi chấn thương lặp đi lặp lại. Kiểm tra bằng
kính hiển vi của cân gan chân thường cho thấy thoái hóa xơ cơ, tiền tạo cốt
bào, và sợi collagen đan xen [14].
Sự gián đoạn trong chuyển động cơ học bình thường của cân gan chân
trong khi đứng và đi bộ (được biết đến như là cơ chế Windlass) được cho là
góp phần vào sự phát triển của viêm cân gan chân bằng cách tăng lực kéo vào
điểm bám của cân gan chân vào xương gót [13]. Làm tăng nhanh quá trình
canxi hóa tạo điều kiện hình thành gai xương gót

1.2.2 . Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của bệnh viêm cân gan chân bao gồm chạy quá mức,
đứng trên bề mặt cứng trong thời gian dài, vòm cao của bàn chân, sự hiện


13

diện của một chên lệch chiều dài chân, và bàn chân phẳng. Xu hướng của bàn
chân phẳng để cuộn vào trong quá mức trong khi đi bộ hoặc chạy khiến chúng
dễ bị tổn thương hơn bởi viêm cân gan chân [14] [16 [17] Béo phì được nhìn
thấy trong 70% các cá nhân có viêm cân gan chân và là một yếu tố nguy cơ
độc lập [18].
Các nghiên cứu đã cho thấy một mối liên hệ mạnh mẽ tồn tại giữa một
chỉ số khối cơ thể tăng lên và sự phát triển của bệnh viêm cân gan chân ở
quần thể không phải là vận động viên; mối liên hệ giữa trọng lượng và bệnh
viêm cân gan chan chưa được quan sát thấy ở đối tượng vận động viên [18].
Viêm gân gót và giày dép không phù hợp cũng đã được xác định là yếu tố
nguy cơ đáng kể.
Một số bệnh lý bàn chân cũng có thể là yếu tố nguy cơ như
+ Bàn chân bẹp
+ Bàn chân lõm (cung cao)
+ Bàn chân sấp quá mức
+ xương chày và xương đùi đổ ngoài quá mức
+ Tình trạng co cứng cơ đùi sau,cơ bụng chân,cơ dép
+ Hạn chế gấp mu chân
+ Quá trình thoái hóa,teo đệm mỡ ở gót chân
+ Gai xương gót
1.2.3 Triệu chứng lâm sàng
Toàn thân :
Cơ năng : [19]

Các triệu chứng thường thấy của viêm cân gan chân, bao gồm:


Đau vùng gan chân, gần xương gót



Đau nhất vào thời điểm sáng ngủ dậy, đặt chân xuống đất, đi vài bước,
hoặc sau một thời gian nghỉ ngơi (ngồi xe ô tô)



Đau tăng sau khi chơi thể thao hay đi bộ nhiều
Thực thể : [19]
Thăm khám thấy:



Độ cao của vòm gan chân tăng


14



Điểm đau tại vị trí bám của cân gan chân vào xương gót



Đau tăng khi gấp mu bàn chân, giảm khi gấp lòng bàn chân (đưa ngón

chân, bàn chân về phía gan chân)



Hạn chế biên độ gấp mu chân
1.2.4 Chẩn đoán hình ảnh [20]
Hiện không có xét nghiệm đặc hiệu nào cần thiết để chẩn đoán viêm cân
gan chân
+ X quang:
Có thể phát hiện hình ảnh của gai xương gót,vỡ xương gót
+ MRI:
Thấy hình ảnh dày lên của cân gan chân,phù nề xung quanh. Rách một
phần hay hoàn toàn của cân gan chân
+ Siêu âm:
Tăng đáng kể độ dày của cân gan chân
Dấu hiệu giảm âm,phù cân gan chân nơi gắn vào xương gót
+ Điện cơ:
Hữu ích khi đánh giá hội chứng kẹt dây thần kinh
1.2.5. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định viêm cân gan chân chủ yếu dựa vào lâm sàng và
siêu âm



Lâm sàng: Đau vùng gan chân, gần xương gót



Đau nhất vào thời điểm sáng ngủ dậy, đặt chân xuống đất, đi vài bước,
hoặc sau một thời gian nghỉ ngơi (ngồi xe ô tô)



Đau tăng sau khi chơi thể thao hay đi bộ nhiều
Khám thấy



Độ cao của vòm gan chân tăng



Điểm đau tại vị trí bám của cân gan chân vào xương gót



Đau tăng khi gấp mu bàn chân, giảm khi gấp lòng bàn chân (đưa ngón
chân, bàn chân về phía gan chân)



Hạn chế biên độ gấp mu chân


15

Siêu âm: có hình ảnh tăng độ dày cân gan chân
X quang: Có thể có hình ảnh gai xương gót
1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Giai đoạn I

+ Thay đổi chế độ luyện tập,phòng tránh các yếu tố nguy cơ
+ Xử dụng các tấm lót giày ,miếng Viscoheel,dụng cụ chỉnh hình
+ Xoa bóp bằng đá lạnh
+ Xử dụng các bài tập nhằm kéo duỗi và tăng cường sức mạnh cho cân
gan chân
Bài tập căng duỗi cân gan chân không chịu sức nặng tập trong 8 tuần
- Bệnh nhân ngồi, gác chân đau lên trên chân kia. Các ngón tay ôm qua
nền các ngón chân và kéo các ngón chân đó về phía cẳng chân cho đến khi
cảm thấy căng ở vòm và cân gan chân, giữ 30 giây, lặp lại 5 lần, 4-5 đợt/ngày

Hình 1.5. Mổ tả bài tập căng cân gan chân không chịu sức nặng
Bài tập kéo duỗi gân gót có chịu sức nặng:
Bệnh nhân đặt miếng lót giày xuống dưới chân đau, để chân đau ra phía
sau chân lành,hướng các ngón chân của bàn chân đau về gót chân của bàn


16

chân trước, hai tay vịn vào tường. Đầu gối trước hơi gấp, đầu gối sau giữ
thẳng và gót dán chặt nên sàn nhà
Giữ 30 giây, lặp lại 3-5 lần /ngày

Hình 1.6. Mô tả bài tập căng cân gan chân có chịu sức nặng
1.2.6.2. Giai đoạn II
+ NSAID:
Có tác dụng kiểm soát cơn đau tốt, phù hợp sử dụng trong pha cấp\
+ Corticosteroid:
Có thể sử dụng đường uống hoặc tiêm
Dạng uống có thể sử dụng thay thế hay kết hợp với NSAID
Dạng tiêm: tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm

-

Xử dụng kim 22G, hỗn hợp thuốc tiêm gồm 4 ml lidocain + 40 ml

-

methyprednisolon
Sờ mặt trước của củ gót trong ở gan chân,đâm kim tại vị trí này
Đưa kim đến khi tới được vị trí xa nhất của củ gót


17

Cortison
nono

Đầu siêu âm

Hình 1.7. Tiêm cortisone dưới hướng dẫn của siêu âm
+ Độc tố Botulinum Type A
+ Tiêm máu tự thân
+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu
+ Nẹp đêm: bàn chân gấp 90* về phía mu chân, đặt nẹp phía mu chân
hoặc gan chân tùy loại
1.2.6.3 Giai đoạn III
1.2.6.3.1 Sử dụng sóng sốc điện nặng lượng cao ngoài cơ thể
( Extracorporeal shock wave therapy:ESWT)


18

Hình 1.8. Điều trị viêm cân gan chân bằng ESWT
1.2.6.3.2 Phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa, bao gồm thuốc chống
viêm và các phương pháp tập luyện, trên 12 tháng vẫn không cải thiện tình
trạng đau
Các phương pháp phẫu thuật gồm:


Kéo dài cơ sinh đôi



Giải phóng cân gan chân
Hiện nay, phẫu thuật nội soi giải phóng cân gan chân trong điều tri viêm
cân gan chân được lựa chọn phổ biến. Nhiều báo cáo cho thấy, phương pháp
này mang lại kết quả giảm đau tốt, ít xâm lấn, hạn chế tốt đa biến chứng.
Điều trị phẫu thuật mở :
Ưu điểm :
+ Tốt trong trường hợp viêm cân gan chân không đáp ứng với thuốc
+ Giảm đau nhanh chóng ngay khi xuất viện
Nhược điểm :


19

+ Thời gian hậu phẫu kéo dài
+ Nguy cơ để sót một số sợi cân gan chân đau tái phát
+ Đường mổ kém thẩm mỹ
+ Nguy cơ tổn thưng thần kinh

Hình 1.9. Đường mổ mở trong viêm cân gan chân
Phẫu thuật nội soi :
Ưu điểm :
+ Đường mổ nhỏ
+ Hậu phẫu ngắn, giảm thời gian nằm viện
+ Hạn chế tổn thương thần kinh
Nhược điểm :


20

+ Kỹ thuật cao đòi hỏi trang thiết bị và phẫu thuật viên có kinh nghiệm
+ Chi phí cao

Thần
kinh
chày sau

Mắt cá trong

Cân gan chân
Cổng trung
gian

Cổng trung gian

Cân gan
chân

Đèn nội soi

Dao móc

ống thông

Hình 1.10. Đường mổ mở trong viêm cân gan chân

Chương 2
ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm cân gan chân có chỉ định phẫu thuật


21

+ Triệu chứng đau gót kèm theo tăng độ dày cân gan chân trên siêu âm
+ Điều trị nội khoa bằng thuốc >= 12 tháng không cải thiện
-

Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, siêu âm trước mổ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên

-

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thất lạc phim X - quang.

-

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
-

Địa điểm nghiên cứu: Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện viện
Việt Đức

-

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: thuận tiện.
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.3.1 Thu thập thông tin
*

Đối với bệnh nhân hồi cứu:
1. Lập danh sách bệnh nhân.
2. Lấy thông tin đối tượng nghiên cứu tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh
viện Việt Đức
3. Mời bệnh nhân tái khám.

*

Đối với bệnh nhân tiến cứu:
1.

Thăm khám, lựa chọn bênh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu

2.

Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm chẩn đoán có viêm cân
gan chân trước phẫu thuật.


22

3.

Kỹ thuật: kỹ thuật nội soi cắt cân gan chân bằng phương pháp 2 cổng

2.3.3.2 Đánh giá trước phẫu thuật
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, BMI
Thời gian mắc bệnh
X quang: có gai xương gót hay không, có chấn thương hay dị dạng cổ
bàn chân không?
Siêu âm: Độ dày cân gan chân
2.3.3.3 Kĩ thuật nội soi 2 cổng điều trị viêm cân gan chân
Chúng tôi trình bày kỹ thuật nội soi cắt cân gan chân bằng phương pháp
2 cổng
* Chuẩn bị bệnh nhân
-

Phương pháp vô cảm: gây mê hoặc tê tủy sống
Tư thế bệnh nhân trong mổ:
Sát khuẩn, trải vải mổ theo đúng quy cách.
* Quy trình phẫu thuật: được thực hiện theo các bước sau:
Bước 1:Xác định điểm bám tận của cân gan chân vào lồi củ xương gót,
Bước 2: Chọc trocart ở vị trí phía trước trên điểm bám tận của cân gan chân
( hình 2.1; 2.2; 2.3)
Bước 3: Luồn camera qua phía đối diện, quan sát thấy lộ rõ cân gan chân
Bước 4: Dùng dao móc cắt cân gan chân dưới sự quan sát của camera (hình 2.5)
Bước 5: Kiểm tra vận động bàn chân
Bước 6: Rút trocar, sát khuẩn lại, khâu lỗ trocar, bất động bằng nẹp cẳng bàn chân


23

Hình 2.1. Xác định vị trí chọc trocart

Hình 2.2. Hình ảnh xác định trên X quang diểm bám gân gan chân


24

Hình 2.3. Vị trí rạch da cổng thứ 2

Hinh 2.4. Luồn camera vào cổng 1, dao móc vào cổng 2


25

Hình 2.5. Hình ảnh nội soi quan sát cân gan chân và cắt cân gan chân

2.3.3.4 Đánh giá sau phẫu thuật
Dự kiến kết quả nghiên cứu sau mổ
-

Dự kiến kết quả ngay sau mổ:
•

Sự liền vết mổ

•

Thang điểm VAS (visual analog scale for pain): 1,3,5,7 ngày sau mổ