NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
***
LÊ QUANG MINH
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2013
Công trình được hoàn thành tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y
Dược lâm sàng 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.Nguyễn Cường Thịnh
2. GS.TS. Lê Trung Hải
Phản biện 1: PGS.TS. Hoàng Mạnh An
Phản biện 2: PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường tại
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm luận án tại:
1. Thư viện quốc gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của
túi mật do sự xâm nhập của vi khuẩn. Đây là một trong những cấp cứu
ngoại tiêu hóa thường gặp. Nguyên nhân gây VTMC chủ yếu do sỏi
TM (trên 90%), số còn lại có thể do chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật,

suy đa tạng….
Theo Fabio (2012), khoảng 10-15% dân số trưởng thành ở các
nước phương Tây có sỏi TM. Thống kê tại Ý (2009), có 102.000 ca cắt
TM, trong đó cắt túi mật nội soi (CTMNS) chiếm 70-90% và 10-30%
trong số này là VTMC.
Cắt túi mật mở được Karl Lagenbuch (Đức) thực hiện lần đầu tiên
năm 1882 tại Berlin, trong một thời gian dài đây là phương pháp điều
trị chuẩn đối với VTMC. Trước đây, hầu hết các tác giả chủ trương đối
với VTMC, sẽ điều trị kháng sinh, truyền dịch, theo dõi để “nguội”, sau
đó mới mổ cắt bỏ TM, chỉ mổ cấp cứu các trường hợp có biến chứng:
thủng, thấm mật phúc mạc
Cắt túi mật nội soi (CTMNS) được Philip Mouret (Pháp) thực hiện
thành công lần đầu tiên năm 1987. Lúc đầu, VTMC được coi là chống
chỉ định của CTMNS do: kỹ thuật khó, tỷ lệ biến chứng, chuyển mổ mở
cao. Sau này, kinh nghiệm của các phẫu thuật viên tăng lên, kỹ thuật
thành thạo, trang thiết bị tốt, các nhà ngoại khoa đã tiến hành CTMNS
điều trị VTMC.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có những báo cáo kết quả
ứng dụng phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC. Tuy nhiên, vẫn còn
những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, lựa chọn phương pháp
phẫu thuật, phòng tránh và xử trí các biến chứng, cũng như kết quả của
CTMNS điều trị VTMC.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu
thuật cắt túi mật nội soi” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định cắt
túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
2. Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
và một số yếu tố liên quan.
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Ý nghĩa của đề tài
Đề tài có tính thời sự vì VTMC là một cấp cứu ngoại khoa thường
gặp và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Đối với VTMC,
cắt bỏ TM là phương pháp điều trị tốt nhất và triệt để nhất, và phẫu
thuật nội soi là phương pháp được các phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn.
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong tình trạng viêm cấp
2
thường khó khăn, phức tạp hơn về kỹ thuật, việc lựa chọn thời điểm
phẫu thuật và các thay đổi kỹ thuật cũng như xử lý các tình huống xảy
ra trong mổ vẫn còn nhiều tranh luận.
Luận án đã làm rõ thêm những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
thường gặp của VTMC, nghiên cứu về chỉ định, thời điểm chỉ định
CTMNS dựa vào mức độ viêm của TM theo Hướng dẫn của Hội nghị
Tokyo (2007), qua đó cho thấy 100% VTMC mức độ nhẹ và 56,9%
VTMC mức độ vừa được chỉ định CTMNS cấp cứu, 71,5% BN mổ
trước 72 giờ và 28,5% BN mổ sau 72 giờ.
Luận án cho biết kết quả sớm của CTMNS điều trị VTMC của 2
nhóm BN mổ trước và sau 72 giờ: Phẫu thuật thành công 87,3%,
chuyển mổ mở 12,7% (trước 72g:10,6%, sau 72g:17,8%),Thời gian mổ
trung bình: 56,81 ± 19,35 phút (sau 72 giờ: 69,46 ± 13p, sau 72 giờ
52,17 ± 11p), tai biến trong mổ 9,5%, biến chứng sớm sau mổ 7,2%,
Thời gian nằm viện trung bình: 7,1 ± 2,3 ngày (trước 72g: 6,2 ± 2,2,
sau 72g: 8,3 ± 2,3). Kết quả chung của phẫu thuật: Tốt: 86,3%, trung
bình: 13%, xấu: 0,7%, không có tử vong.
Luận án đã tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương hoại
tử của túi mật, thời gian mổ kéo dài và tỷ lệ chuyển mổ mở.
2. Cấu trúc luận án
Luận án có 129 trang: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang),
đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết quả nghiên cứu
(32 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), khuyến cáo (1 trang).

Ngoài ra còn có: 4 công trình nghiên cứu, 122 tài liệu tham khảo, 35
bảng, 16 biểu đồ, 32 hình.
Chương 1 - TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu túi mật, tam giác gan mật
1.1.1. Hình thể và cấu trúc mô học của túi mật: Túi mật hình quả lê
nằm ép sát vào mặt dưới gan trong hố TM, dài 6 - 8 cm, rộng 4 cm,
thành dày 0,3 cm
1.1.2. Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật CTMNS
- Túi mật:TM có thể những biến đổi về số lượng (có 2, 3 TM hoặc
không có), hình dáng (hai thùy, túi thừa ), vị trí TM (nằm bên trái, lạc
chỗ ).
- Ống TM và các ống gan:Bất thường về vị trí đổ vào đường mật
chính, rất ngắn hay không có, hoặc quá dài, hoặc có ống gan phụ đổ vào.
- Động mạch túi mật: ĐM túi mật ở vị trí bình thường chỉ chiếm
khoảng 60%
1.1.3.Tam giác gan mật, tam giác Calot: Tam giác gan-mật: tạo bởi
TM, ống TM (bờ phải), ống gan chung (trái) và bờ dưới gan. Tam giác
Calot: có các thành phần tương tự nhưng bờ trên là ĐM túi mật. Tam
giác gan mật thường ít biến đổi, tam giác Calot hay biến đổi do bất
thường của ĐM túi mật
1.2. Viêm túi mật cấp
3
1.2.1. Định nghĩa
VTMC là tình trạng nhiễm cấp tính của TM do sự xâm nhập của vi
khuẩn. Triệu chứng điển hình: đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu tăng,
siêu âm hoặc chụp CT thấy thành TM dày và thường có sỏi.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh viêm túi mật cấp
Quan điểm kinh điển:VTMC là hậu quả của bít tắc ống cổ TM (sỏi,
viêm ). Nhưng thắt ống cổ TM đơn thuần không gây VTMC. Song, có
thể gây VTMC thực nghiệm bằng phong tỏa ống cổ TM kết hợp kích

thích niêm mạc bằng cơ học hoặc truyền chất kích thích như Lecithin.
Phải chăng, cơ chế bệnh sinh của VTMC gồm cả 2 yếu tố là sự tắc nghẽn
của ống cổ TM và sự kích thích liên tục của các tác nhân (cơ học, hóa
học) lên niêm mạc TM. Khi TM bị viêm, các hóa chất trung gian được
giải phóng vào máu làm TM phù nề, thiểu dưỡng, vi khuẩn và bạch cầu
đa nhân xâm nhập dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành TM.
1.2.3. Chẩn đoán viêm túi mật cấp
- Theo Hội PTNS Châu Âu 2006 (European Association of
Endoscopic Surgery- EAES) chẩn đoán VTMC nếu thỏa mãn một trong
hai điều kiện sau :
a. Đau hạ sườn phải > 6 h và siêu âm có bằng chứng của VTMC
(có sỏi mật, thành TM dày, phù nề, Murphy (+) trên siêu âm, dịch
quanh túi mật).
b. Đau hạ sườn phải > 6 h, siêu âm có sỏi mật, và một hoặc những
triệu chứng : Sốt > 38
0
c, bạch cầu > 10G/l, CRP > 3mg/dl.
- Theo Hội nghị Tokyo 2007:
Chẩn đoán VTMC dựa vào các tiêu chuẩn sau:
a. Viêm tại chỗ: Murphy(+), hạ sườn phải có mass/ đau/ sờ thấy
túi mật
b. Dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: Sốt, CRP > 3mg/dl, bạch cầu tăng
c. Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh đặc trưng của VTMC
Chẩn đoán xác định VTMC khi:
1. Có 1 tiêu chuẩn trong mục a và 1 trong mục b
2. Mục c khẳng định chẩn đoán khi nghi ngờ trên lâm sàng, sau
khi loại trừ viêm gan cấp, các bệnh lý cấp tính trong ổ bụng và viêm túi
mật mãn.
Chẩn đoán hình ảnh VTMC
a. Siêu âm: Dấu hiệu Sono- Murphy (+);Thành TM dày ≥ 4mm

(không có cổ trướng, suy tim);Túi mật to (dài > 8cm, rộng > 4cm);Sỏi
túi mật, dịch quanh túi mật;Khoảng trống âm trong thành túi mật, có
mạch tân tạo trên doppler
b. MRI,CT scanner:Thành túi mật dày, túi mật to; Có dịch quanh
túi mật
- Việt Nam
- Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh: Lâm sàng: đau hạ sườn
phải, sốt, sờ thấy TM to. Cận lâm sàng: Siêu âm TM to, thành dày >
4
3mm, Sono-Murphy (+), bạch cầu tăng 10-20G/l, soi ổ bụng thấy TM
căng to, phù nề, xung huyết.
- Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải: Hội chứng nhiễm khuẩn:
Sốt, bạch cầu tăng cao; Hội chứng tổn thương TM: Hạ sườn phải đau,
ấn bụng có phản ứng, sờ thấy TM to; Siêu âm: TM to, thành dày >
3mm, dịch quanh TM.
- Nguyễn Dương Quang, Đoàn Thanh Tùng cũng đưa ra các tiêu
chuẩn tương tự.
1.3. Điều trị viêm túi mật cấp
1.3.1. Nội khoa: Nhịn ăn, đặt xông dạ dày, truyền dịch, kháng sinh,
chống co thắt Điều trị các bệnh kết hợp nếu cần thiết
1.3.2. Ngoại khoa: Dẫn lưu TM, mổ cắt TM mở (do Karl Langenbuch
thực hiện thành công năm 1882).
1.3.3. Phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC: Philip Mouret (Pháp) thực
hiện thành công trường hợp CTMNS đầu tiên năm 1987, đến nay đã
được áp dụng rộng rãi nhờ những ưu việt so với cắt TM mở: đau sau
mổ giảm nhiều, tính thẩm mỹ cao, người bệnh phục hồi nhanh…
Lúc đầu, VTMC được coi là chống chỉ định của CTMNS với lý do được
đưa ra: Khó khăn về kỹ thuật, nhiều biến chứng, tăng tỷ lệ chuyển mổ…
Sau này, với kinh nghiệm nhiều lên, kỹ thuật thành thạo, trang
thiết bị tốt, các nhà ngoại khoa đã tiến hành CTMNS điều trị VTMC.

Đến nay, CTMNS đã được chấp nhận là an toàn để điều trị VTMC
khi được thực hiện bởi các chuyên gia về PTNS, và được cho là tốt hơn
cắt TM mở vì tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, sức khoẻ
sớm phục hồi
1.3.4. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
1.3.4.1. Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007):
Dựa vào mức độ viêm của TM:
+ VTMC mức độ nhẹ (độ 1): CTMNS sớm được ưu tiên lựa chọn.
+ VTMC mức độ trung bình (độ 2): CTMNS sớm khi BN đến
<72g từ khi khởi phát. Trường hợp tình trạng viêm tại chỗ của TM nặng
hơn (đánh giá theo các yếu tố: khởi phát > 72 giờ, thành túi mật dày >
8mm, số lượng bạch cầu > 18 G/l): điều trị nội khoa và dẫn lưu TM
sớm được ưu tiên lựa chọn, CTMNS trì hoãn được chỉ định sau khi tình
trạng viêm túi mật tạm ổn định.
+ VTMC mức độ nặng (độ 3): có rối loạn chức năng các cơ quan:
kháng sinh, chọc hút, dẫn lưu TM. Cắt túi mật sau 1 - 2 tháng, khi bệnh
nhân ổn định
* Theo Hướng dẫn Tokyo, CTMNS chỉ định đối với VTMC mức độ
1 và 2.
1.3.4.2. Chỉ định theo Salam Zakko (sơ đồ trang 5)
1.3.4.3. Chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật và tai biến  thời
điểm tối ưu chuyển mổ mở: khi khó khăn không kiểm soát được qua
nội soi (kinh nghiệm PTV và cơ sở phẫu thuật là một trong những điều
kiện quyết định)
5
1.3.4.4. Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
Nhiều tác giả trong và ngoài nước so sánh CTMNS trước và sau
72 giờ (từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên) đã khuyến cáo: nên cắt
TM viêm cấp trong vòng 72 giờ đầu vì viêm dính ít, lỏng lẻo, "giường"
TM bóc tách còn tương đối dễ, kết quả phẫu thuật nhóm sớm tốt hơn

nhóm mổ trì hoãn: tỷ lệ chuyển mổ mở thấp hơn và thời gian nằm viện
ngắn hơn, BN phục hồi nhanh, giảm chi phí đáng kể. Tuy nhiên, vẫn
còn ý kiến khác nhau về thời điểm chỉ định CTMNS. Kết quả bỏ phiếu
của các PTV tại Tại Hội nghị Tokyo (2007) cho thấy:
Bảng 1.1.Biểu quyết về CTMNS điều trị VTMC (Tokyo,2007)
PTV
Các ý kiến biểu
quyết
CTMNS sớm cho
VTMC nhẹ và t/ bình
CTMNS TỐT
HƠN MỔ MỞ
Nhật
Bản
Đồng ý 33% 61%
Đồng ý, cần sửa
chữa nhỏ
41% 31%
Không đồng ý 26% 8%
Quốc
tế
Đồng ý 72% 63%
Đồng ý, cần sửa
chữa nhỏ
28% 30%
Không đồng ý 0% 7%
Sơ đồ chỉ định theo Salam Zakko

1.3.5. Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
Kết quả thảo luận tại Hội nghị Tokyo (2007) cũng như nhiều

nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy CTMNS tốt hơn so với mổ
mở trong điều trị VTMC vì tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện
ngắn và các PTV có kinh nghiệm có thể thực hiện CTMNS trong
VTMC một cách an toàn. Atul (2002) thống kê 173 BN VTMC cho kết
Viêm túi mật cấp  Vào viện : kháng sinh,truyền dịch, Tìm các yếu tố nguy cơ phẫu thuật
Nguy cơ thấp (ASA I,II) Nguy cơ cao (ASAIII,V)
Lâm sàng cải thiện Lâm sàng không cải thiện
Cắt túi mật theo kế hoạch Cắt túi mật cấp cứu Cho ra viện Dẫn lưu mật qua da
Chọn các phương pháp điều trị không mổ
Lâm sàng cải thiện Lâm sàng không cải thiện
6
quả: có 71(41%) BN CTMNS ngay từ đầu, 102 BN điều trị kháng sinh
(59%) sau đó CTMNS (19 BN phải dẫn lưu TM trước khi CTMNS) cho
thấy: Thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể trong nhóm CTMNS sớm
so với nhóm CTMNS muộn (P <.001). tỷ lệ chuyển mổ mở ở nhóm mổ
sớm 5,6%, thấp hơn nhóm mổ muộn 11,5%. Trần Thiện Trung, Võ Văn
Sở (2010), qua 369 BN VTMC được CTMNS nhận xét: tỷ lệ CTMNS
thành công 94,4%, thời gian mổ trung bình 93,3 phút, ngày nằm viện
trung bình 4,2, tỷ lệ chuyển mổ mở 5,6% (giảm dần theo thời gian), tai
biến chung 17,1%, biến chứng sau mổ 12.3%, không có tử vong.
1.3.6. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định và kết quả phẫu thuật
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc chuyển từ CTMNS sang mổ
mở được thông báo trên các y văn, bao gồm tuổi cao, béo phì, độ dày
thành TM, mức độ viêm của TM, bệnh kết hợp, sẹo mổ cũ, sự trì hoãn
mổ Paolo (2006) nghiên cứu, đánh giá liên quan giữa một số triệu
chứng và mức độ viêm của TM qua 218 BN cho thấy: 71,4% VTMC độ
3 có sốt và phản ứng hạ sườn phải, 64,3% có số lượng bạch cầu tăng
cao. Low Shiong-Wen (2009) nghiên cứu 122 BN VTMC nhận xét: tuổi
tác, độ dày thành TM là những yếu tố rủi ro chính để chuyển sang mổ
mở (thành dày > 5mm: 45,5% chuyển sang mổ mở, thành dày < 5mm

là 15,3%, p=0,0028). Condilis, Sikalias (2008) xem xét kỹ về thời gian
phẫu thuật đã kết luận rằng: sự chậm trễ quyết định mổ từ khi xuất hiện
các triệu chứng lâm sàng làm tăng mức độ chuyển sang mổ mở.
Constantinos (2009) theo dõi 315 bệnh nhân VTMC mủ được mổ
CTMNS nhận thấy: T
0
> 37
0
5c, GOT, GPT > 60 U/l liên quan nhiều đến
việc phải chuyển sang mổ mở. Nguyễn Cường Thịnh (2009) theo dõi
104 bệnh nhân VTMC được CTMNS nhận thấy: thành TM dày gây khó
khăn trong việc cầm nắm, BN béo, nhiều mỡ bao quanh các tạng làm
cho phẫu tích khó khăn, nguy cơ tai biến và chuyển mổ mở cao, thời
gian mổ thường kéo dài.
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng:
Các bệnh nhân viêm túi mật cấp, được tiến hành cắt túi mật nội soi
tại Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa BVTWQĐ 108, từ 1/2009 đến 12/2011,
có chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh sau mổ.
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Chẩn đoán xác định VTMC khi vào viện, được cắt túi mật bằng
nội soi, chẩn đoán GPB sau mổ là VTMC.
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
VTMC không mổ, mổ mở từ đầu, có sỏi ống mật chủ, sỏi gan, u
đường mật, u tuỵ, u dạ dày kèm theo, kết quả GPB không có VTMC.
2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp
Trong nghiên cứu, áp dụng Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo năm
2007 (mục 1.3.1 trang 2) và kết quả GPB sau mổ để chẩn đoán xác định
VTMC.
7

2.5. Phương pháp nghiên cứu
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang can thiệp, có so sánh đối chứng.
2.5.2.Phương pháp chọn mẫu
- Thu nhận thông tin của bệnh nhân vào mẫu bệnh án thống nhất.
- Kết quả phẫu thuật chia thành hai nhóm:
+ Nhóm 1: Bệnh nhân CTMNS trước 72g từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên.
+ Nhóm 2: Bệnh nhân CTMNS sau 72 giờ từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên.
2.5.3. Cách tính cỡ mẫu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức: N= Z
2
(1- α/2)
P (1 - P)/d
2
Trong đó:
Z : trị số từ phân phối chuẩn,
α : xác suất sai lầm loại1,
P: tỷ lệ chuyển mổ mở của CTMNS điều trị VTMC,
d: độ chính xác (hay sai số cho phép), giá trị của d nằm trong
khoảng từ 0 - 1 và có thể ước tính giá trị này.
Trong nghiên cứu lấy mức ý nghĩa 95%, giá trị các tham số là: α =
0,05 ; Z
0,975
= 1,96 ; P = 0,11 ; d = 0,05 ; N = 156 (nghiên cứu có 158 BN)
2.5.4. Sơ đồ nghiên cứu
2.6. Phương tiện nghiên cứu
VTMC  Nhập viện:
• Kháng sinh + Truyền dịch

• Phân loại mức độ viêm của túi mật
VTMC nhẹ VTMC vừa VTMC nặng
Trước 72g Không có chỉ định CTMNS
ĐT nội
ổn định
So sánh hiệu quả phẫu thuật trước và sau 72 giờ
CTMNS
Sau 72g
CTMNS sớm
Trước 72g Sau 72g
ĐT nội
Không ổn định
Lựa chọn PP
Điều trị khác
LS + CLS
Kết quả PT
LS + CLS
Kết quả PT
8
Hệ thống máy phẫu thuật nội soi của hãng Karl - Storz: Camera,
nguồn sáng, màn hình, máy bơm khí tự động, dao đốt điện, bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi, mổ mở cắt túi mật. Hệ thống máy gây mê, máy thở,
máy hút
2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các dữ liệu trước, trong và sau phẫu thuật được ghi chép đầy đủ,
cẩn thận vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.7.1. Dịch tễ học: Tuổi, giới, tiền sử mổ cũ, bệnh kết hợp
2.7.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng hạ sườn phải, thượng vị , đau
âm ỉ hay đau thành cơn, thời gian và tần xuất xuất hiện cơn đau, buồn

nôn, nôn
- Triệu chứng thực thể: Túi mật to, điểm túi mật đau, phản ứng
thành bụng vùng hạ sườn phải, bụng có dịch
- Toàn thân: Sốt, mạch nhanh, huyết áp
- Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu, hồng cầu, huyết sắc tố,Ure,
Creatinin, đường máu, Bilirubin, SGOT và SGPT, các chỉ số về đông
máu
- Điện tim, X quang phổi, bụng
- Siêu âm ổ bụng:
+ Kích thước, hình dạng, tình trạng đường mật, túi mật
+ Độ dày thành túi mật: được chia thành 3 độ
∙ Độ 1: thành dày ≥ 4mm - 5 mm
∙ Độ 2: thành dày > 5mm - 8 mm
∙ Độ 3: thành dày > 8 mm
+ Các hình ảnh khác trong ổ bụng: gan, lách, các tổn thương
khác
- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện.
- Phân loại bệnh nhân: theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gây mê Hoa
Kỳ (ASA)
2.7.3. Chỉ định
2.7.3.1. Chỉ định
Chỉ định CTMNS điều trị VTMC trong nghiên cứu thực hiện theo
Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007)
- Phân loại mức độ viêm của túi mật theo Hội nghị Tokyo(2007)
+ Mức độ nhẹ (mức độ 1): VTMC nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại
chỗ, không có rối loạn chức năng các cơ quan.
+ Mức độ trung bình (mức độ 2): VTMC có một hoặc nhiều tiêu
chuẩn sau: Bạch cầu > 18 G/l, sờ thấy mass ở hạ sườn phải, thời gian
mắc bệnh > 72 giờ, xuất hiện các tổn thương: viêm phúc mạc mật, áp
xe túi mật, áp xe gan, túi mật hoại tử, hoại thư túi mật.

9
+ Mức độ nặng (mức độ 3): Túi mật viêm phối hợp một hoặc
nhiều dấu hiệu sau: Rối loạn chức năng tim mạch (tụt huyết áp phải
điều trị bằng Dopamine), rối loạn chức năng thần kinh. chức năng hô
hấp, chức năng gan, thận, rối loạn huyết học (tiểu cầu giảm dưới
100.000/ ml)
- Chỉ định CTMNS theo Hướng dẫn Tokyo (2007): Mục 1.5.1,
trang 3.
2.7.3.2. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định
- Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu
tiên đến khi được phẫu thuật CTMNS và chia thành hai nhóm:
+ Nhóm 1: Các bệnh nhân được mổ CTMNS trong vòng 72 giờ
+ Nhóm 2: Các bệnh nhân được mổ CTMNS sau 72 giờ
- Lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương túi mật
+ Sẹo mổ bụng cũ: vị trí trên hay dưới rốn, sẹo mổ mở hay mổ nội
soi
+ Lâm sàng: sốt, hội chứng nhiễm khuẩn, mức độ, vị trí cơn đau
bụng (đau khu trú hạ sườn phải hay lan tỏa, cơn đau dữ dội hay âm ỉ),
phản ứng thành bụng hạ sườn phải, mass hạ sườn phải.
+ Cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu, đường máu > 7mmol/l,
bilirubin > 17 mmol/l, men gan GOT,GPT > 40 U/l.
+ Hình ảnh siêu âm TM: kích thước, độ dày của thành, dịch quanh
túi mật.
+ Giai đoạn tổn thương túi mật: Viêm phù nề, viêm mủ, viêm hoại tử.
2.7.3.3. Chống chỉ định
- Các bệnh lý không thể gây mê: hô hấp, tim mạch, thoát vị bụng
lớn, kén phổi, khí phế thũng, COPD….
- Nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc toàn thể rối loạn đông máu,
xơ gan nặng, Phụ nữ có thai, Suy tim nặng, Tăng nhãn áp. Ung thư túi

mật.
- Các bệnh nhân VTMC mức độ nặng, có điểm ASA 4 và 5
2.7.3.4. Các phương pháp cắt túi mật và kỹ thuật kết hợp: xuôi dòng,
ngược dòng, cắt gần toàn bộ , chọc hút TM, đặt Kehr, Spongel
chuyển mổ mở
2.7.4. Kết quả phẫu thuật
2.7.4.1. Tình trạng chung: Diễn biến sau mổ (mạch, huyết áp, nhiệt độ,
đau ), thời gian trung tiện, hậu phẫu, dẫn lưu
2.7.4.2. Biến chứng sau mổ và xử trí
2.7.4.3. Tổn thương giải phẫu bệnh (chia thành 3 giai đoạn): Túi mật
viêm phù nề xung, xuất huyết, túi mật viêm mủ, viêm túi mật hoại tử
2.7.4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật (theo tiêu chuẩn của Văn Tần).
10
- Kết quả tốt: BN trung tiện từ 24- 48 giờ, ít đau; không có biến
chứng, ra viện trong vòng 6 ngày.
- Kết quả trung bình: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều, phải
dùng giảm đau trong 3 ngày, có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn khỏi;
ra viện bình thường sau 6 -10 ngày.
- Kết quả xấu: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều và phải dùng
giảm đau 3 - 5 ngày; có biến chứng phải mổ lại, ra viện sau 10 ngày.
2.7.5. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan
- Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở.
- Tổn thương túi mật và các kỹ thuật hỗ trợ, tỉ lệ chuyển mổ mở.
- Tổn thương túi mật và các tai biến trong mổ.
2.8. Xử lý số liệu
- Dữ liệu nghiên cứu được thu thập vào một mẫu bệnh án thống nhất
- Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học, tính tỷ lệ phần
trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định khi bình phương
- Sử dụng phần mềm SPSS 14.0 năm 2007
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Dịch tễ học
3.1.1. Tuổi, giới tính:
Tuổi trung bình 61,01± 11,6. Độ tuổi hay gặp 40 - 59 (39,2%),
Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1(99/59).
3.1.2. Địa dư và tình trạng công việc:
Không có sự khác biệt về tần xuất mắc bệnh ở 2 nhóm BN mổ
trước và sau 72 giờ về địa dư và tình trạng công việc
3.1.3. Tiền sử và các bệnh kèm theo:
Trung bình 1 BN mắc 1,02 bệnh, tăng huyết áp gặp nhiều nhất:
22,1%, tiền sử mổ bụng có 5 BN (3,5%)
3.1.4. Thời điểm nhập viện sau khi có triệu chứng đầu tiên:
Phần lớn BN nhập viện vào ngày thứ 2 của bệnh (79,1%), 20,9%
BN nhập viện khi bệnh đã sang ngày thứ 3.
3.2. Lâm sàng
3.2.1. Các triệu chứng cơ năng:
Đau bụng HSP âm ỉ: 97,5%, đau cả HSP và thượng vị, đau dữ dội
thành cơn ở nhóm mổ sau 72g (77,8%, 95,6%) cao hơn hẳn nhóm mổ
trước 72g (52,2%,32,7%), khác biệt có ý nghĩa (p=0,035)
3.2.2. Các triệu chứng thực thể:
Các dấu hiệu thực thể nặng, xuất hiện ở nhóm BN mổ sau 72giờ
nhiều hơn nhóm mổ trước 72giờ: điểm TM đau 100%, sờ thấy TM
73,3%, phản ứng thành bụng hạ sườn phải 73,3%: sốt> 38
0
c 77,8%, hội
11
chứng nhiễm khuẩn 95,6% so với 93,8%, 61,9%, 56,6%, 31,9%,
59,1%, khác biệt có ý nghĩa với p=0,035.
3.3. Cận lâm sàng
3.3.1. Siêu âm ổ bụng
Bảng 3.5. Hình ảnh Siêu âm

Hình ảnh
Siêu âm
n (%)
mổ < 72 g
(n=113)
mổ ≥ 72 g
(n=45)
p
Túi mật to 158 (100%) 113 (100%) 45 (100%)
Thành TM dày
≥ 4 - 5mm
> 5- 8mm
> 8mm
32 (20,3%)
83 (52,5%)
43 (27,2%)
29 (25,7%)
66 (58,4%)
18 (15,9%)
3 (6,7%)
17 (37,8%)
25 (55,6%)
0,033
Túi mật có sỏi 139 (88,0%) 105 (92,9%) 34 (75,6%) 0,035
Túi mật không
có sỏi 17 (10,7%) 7 (6,2%) 10 (22,2%) 0,035
Túi mật có
Polyp 2 (1,3%) 1 (0,8%) 1 (2,2%)
Sỏi kẹt cổ túi
mật 22 (13,9%) 18 (15,9%) 4 (8,9%) 0,035

Bùn túi mật 77 (48,7%) 42 (37,2%) 35 (77,8%) 0,035
Dịch quanh túi
mật
66 (41,8%) 21 (18,6%) 45 (100%) 0,035
- Nhận xét:
+Túi mật có sỏi: 88,0%, không sỏi:12%, 18/22 BN(81,8%) sỏi kẹt
cổ TM mổ trước 72 giờ
+ 100% BN TM to, thành dày, nhóm mổ sau 72g có 55,6% thành
dày trên 8 mm. Dịch quanh TM gặp ở 100% BN mổ sau 72 giờ
+ Hình ảnh bùn TM gặp ở nhóm mổ sau 72g: 77,8%, nhóm mổ
trước 72g: 37,2%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,035)
3.3.2. Các xét nghiệm:
40% BN BC > 15G/l, 100% BC trung tính > 80% thuộc nhóm mổ
sau 72 giờ. Bilirubin và men gan cao gặp ở > 55% BN mổ sau 72 giờ.
3.4. Chẩn đoán
3.4.1. Chẩn đoán nguyên nhân:
VTMC do sỏi: 88%, VTMC không do sỏi: 12% (2 BN có polip túi mật)
3.4.2. Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật
Điểm ASA và mức độ viêm của túi mật
Thời điểm mổ
mổ <72g ( n=
113)
mổ ≥ 72g (n
= 45)
12
Điểm
ASA
ASA 1 (n= 93; 58,8%)
76 (67,3%) 17 (37,8%)

ASA 2 (n = 63; 39,8%) 36 (31,9%) 27 (60,0%)
ASA 3 (n = 2; 1,4%) 1 (0,8%) 1 (60,0%)
Mức độ
viêm của
túi mật
VTMC mức độ nhẹ (n = 93,
58,8%)
76 (81,7%) 17 (18,3%)
VTMC mức độ vừa(n = 65,
41,1%)
37 (56,9%) 28 (43,1%)
- Nhận xét:VTMC mức độ nhẹ chiếm 58,8%, 98,6% điểm ASA 1 và 2
3.5. Tổn thương quan sát trong mổ
3.5.1. Tổn thương quan sát trong mổ
Bảng 3.9. Tổn thương quan sát trong mổ
- Nhận xét:
+ 100% BN túi mật to, thành dày, viêm dính
+ 58,4% TM phù nề ở nhóm mổ trước 72g, 82,2% TM hoại tử ở
nhóm mổ sau 72g
+ 48,9% BN mổ sau 72g có mức độ viêm dính nhiều.
3.5.2. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật
Bảng 3.10. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật
Mức độ viêm dính n= 158
mổ < 72g
(n=113)
mổ ≥ 72g
(n= 45)
P
Tổn thương (n= 158)
mổ <72g ( n=

113)
mổ ≥72g (n
= 45)
p
Túi mật to,
thành dày
158
(100%)
113 (100%) 45 (100%)
Túi mật viêm
phù nề
69
(43,7%)
66 (58,4%) 3 (6,7%) 0,035
Túi mật viêm mủ
27
(17,1%)
22 (19,5%) 5 (11,1%) 0,035
Túi mật hoại tử
62
(39,2%)
25 (22,1%) 37 (82,2%) 0,035
Dịch quanh túi
mật
66
(41,8%)
21 (18,6%) 45 (100%) 0,035
Sỏi kẹt cổ túi mật
22
(13,9%)

18 (15,9%) 4 (8,8%) 0,035
Túi mật viêm
dính
Dính vừa
Dính nhiều
110
(58,2%)
48
(30,4%)
87 (64,6%)
26 (23%)
23 (42,2%)
22 (48,9%)
0,035
13
Tam giác Calot
Dính ít
Dính nhiều
76 (48,1%)
82 (51,9%)
65 (57,5%)
48 (42,5%)
11 (24,4%)
34 (75,6%)
0,04
Ống túi mật
Dính ít
Dính nhiều
69 (43,7%)
89 (56,3%)

59 (52,2%)
54 (47,8%)
10 (22,2%)
35 (77,8%)
0,04
- Nhận xét :
+ 100% BN có viêm dính ở vùng tam giác Calot và ống TM
+ Mức độ viêm dính nhiều gặp ở nhóm mổ sau 72 giờ cao hơn
nhóm mổ trước 72 giờ.
3. 5.3. Phân loại mức độ khó theo P. Schrenck
Biểu đồ 3.6. Độ khó của phẫu thuật theo P.Schrenck
- Nhận xét :
+ Phẫu thuật ở mức độ rất khó gặp 29/45 BN (64,4%) ở nhóm mổ
sau 72 giờ, nhóm mổ trước 72 giờ gặp 18/113 BN (15,9%), khác biệt có
ý nghĩa (p = 0,035)
3.6. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
3.6.1. Thời điểm chỉ định
- Nhận xét: 113 (71,5%) bệnh nhân được mổ trước 72 giờ
3.6.2. Theo mức độ viêm của túi mật
Biểu đồ 3.7. Thời điểm chỉ định CTMNS
14
- Nhận xét: 93 BN VTMC nhẹ và 65 BN VTMC trung bình được
CTMNS.
3.7. Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi
3.7.1. Các phương pháp cắt túi mật nội soi
Biểu đồ 3.9. Các phương pháp cắt túi mật nội soi
- Nhận xét:
+ Cắt túi mật ngược dòng chiếm 79,1% tổng số bệnh nhân
+ Cắt túi mật xuôi dòng và cắt gần toàn bộ túi mật phần lớn
thực hiện ở nhóm mổ sau 72 giờ (28,9% và 17,8%), tỷ lệ này ở nhóm

mổ trước 72 giờ là 6,2% và 4,4%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,03)
3.7.2. Các kỹ thuật kết hợp trong phẫu thuật
Bảng 3.11. Các kỹ thuật kết hợp
Các kỹ thuật n=158
mổ<72g
(n=113)
mổ≥72g
(n=45)
p
Chọc hút dịch túi mật
57
(36,1%)
31
(27,4%)
26
(57,8%)
0,03
Chụp đường mật trong mổ 2 (1,3%) 0 (0%) 2 (4,4%)
Đặt Kehr, khâu phục hồi
đường mật
2 (1,3%) 0 (0%) 2 (4,4%)
Đặt Spongel giường túi mật 4 (2,6%) 2 (1,8%) 2 (4,4%)
- Nhận xét:
+ 57,8% BN mổ sau 72 giờ phải chọc hút làm xẹp TM trước mổ
Biểu đồ 3.8. Chỉ định CTMNS theo mức độ viêm của túi mật
15
+ 2/158 (1,3%) phải đặt Kehr, khâu phục hồi đường mật do bị tổn
thương
3.7.3. Chuyển mổ mở
Bảng 3.12. Chuyển mổ mở

Chuyển mổ mở và nguyên
nhân
n=158
mổ <
72g
(n=113)
mổ ≥ 72g
(n=45)
p
Chuyển mổ mở 20
(12,7%)
7 (6,2%) 13
(28,9%)
0,035
Khó về kỹ thuật
+ Không nhận biết được
giải phẫu
+ TM viêm dính nhiều
hoặc hoại tử
15
(9,5%)
3 (1,9%)
12
(7,6%)
5 (4,4%)
1 (0,9%)
4 (3,5%)
10
(22,2%)
2 (4,4%)

8 (17,8%)
0,035
Do tai biến
+ Chảy máu
+ Tổn thương đường mật
5 (3,2%)
3 (1,9
%)
2 (1,3%)
2 (1,8%)
2 (1,8%)
0 (0%)
3 (6,6%)
1 (2,2%)
2 (4,4%)
0,035
- Nhận xét:
+ Chuyển mổ mở: 12,7%, nhóm mổ sau 72g: 28,9%, trước 72g:
6,2%
+ Lý do chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật: 7,6%, Do tai
biến: 3,2%
3.8. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
3.8.1. Thời gian mổ
Bảng 3.13. Thời gian mổ
Thời gian
mổ
(phút)
n =138 mổ < 72g
(n =101)
mổ ≥ 72g

(n =37)
p
≤ 60 phút 114 (82,6%) 94 (82,5 %) 20 (17,5%) 0,002
> 60 phút 24 (17,4%) 7 (29,2%) 17 (70,8%) 0,002
T/gian mổ
TB
56,81 ±
19,35
52,17 ± 11 69,46 ± 13 0,002
- Nhận xét:
+ Phần lớn BN (82,6%) có thời gian mổ ≤ 60 phút
+ Thời gian mổ trung bình: 56,81± 19,35phút
3.8.2. Tai biến trong phẫu thuật
16
Bảng 3.14. Các tai biến trong phẫu thuật
Các tai biến n =138
mổ < 72g
(n=101)
mổ ≥ 72g
(n=37)
p
Thủng túi mật 8 (5,8%) 3 (3,0%) 5 (13,5%) 0,03
Chảy máu 3 (2,2%) 2 (2,0%) 1 (2,7%) 0,03
Tổn thương
đường mật
2 (1,3%) 1 (1,0%) 1 (2,7%) 0,03
Tổng số 13 (9,5%) 5 (5,0%) 8 (21,6%) 0,03
- Nhận xét:
+ Tai biến chung gặp 9,5%: nhóm mổ sau 72g: 21,6%, trước 72g: 5,0%
+ Thủng TM hay gặp nhất: 5,8%

3.8.3. Diễn biến sau mổ
Bảng 3.15. Diễn biến sau mổ
n =138 mổ < 72g
(n=101)
mổ ≥ 72g
(n=37)
p
Sốt 13(9,4%)
9 (8,9
%)
4
(10,8%)
0,053
Đau
Đau ít 116 (84,1%)
88
(87,1%)
28
(75,7%)
0,035
Đau
vừa
10 (7,2%) 6 (5,9%)
4
(10,8%)
Đau
nhiều
12 (8,7%) 7 (7,0%)
5
(13,5%)

Thời
gian
trung
tiện
Sau 24
g
95(68,8%)
83
(82,2%)
12
(32,4%)
0,035
Sau 48
g
35(25,4%)
15
(14,9%)
20
(54,1%)
Sau 72
g
8 (5,8%) 3 (2,9%)
5
(13,5%)
Thời
gian
hậu
phẫu
24 -
48 g

95(68,8%)
83
(82,2%)
12
(32,4%)
0,035
48 -
72 g
31(22,5%)
13
(12,9%)
18
(48,7%)
> 72 g 12 (8,7 %) 5 (4,9%)
7
(18,9%)
Kháng
sinh
2
kháng
sinh
119(86,2%)
94
(93,0%)
25
(67,6%)
0,035
3
kháng
sinh

19 (13,8%) 7 (7,0%)
12
(32,4%)
- Nhận xét:
+ Nhóm mổ sau 72g đau nhiều hơn nhóm mổ trước 72g (13,5% và
7%)
17
+ Thời gian trung tiện và hậu phẫu ở nhóm mổ trước 72g ngắn
hơn nhóm mổ sau 72g
3.8.4. Dẫn lưu
Tỷ lệ dẫn lưu ở nhóm mổ sau 72 giờ cao hơn mổ trước 72 giờ
(67,6% và 32,4% so với 36,6% và 7%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05).
3.8.5. Biến chứng sớm sau mổ
Bảng 3.17. Biến chứng sớm sau mổ
- Nhận xét:
+Biến chứng chung sau mổ gặp 7,2%, 1 BN rò mật sau mổ (0,7%)
3.8.6. Các phương pháp xử trí biến chứng sau mổ
Hầu hết biến chứng sau mổ được điều trị bảo tồn, 1 BN rò mật
phải mổ lại.
3.8.7. Thời gian nằm viện
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện
- Nhận xét:
+ 94% BN mổ trước 72g có ngày nằm viện từ 3- 5ngày, 13,5% BN
mổ sau 72g nằm viện trên 10 ngày.
+ Ngày nằm viện trung bình của 2 nhóm là 7,1± 2,3: nhóm mổ
trước 72g: 6,2 ± 2,2; nhóm mổ sau 72 giờ: 8,3± 2,3; khác biệt có ý
nghĩa (p=0,03)
Biến chứng
sớm
sau mổ

n=138 mổ < 72g
(n=101)
mổ ≥ 72g
(n=37)
p
Nhiễm khuẩn
vết mổ
4 (2,9%)
2(2,0%) 2(5,4%)
0,055
Đọng dịch 3 (2,2%)
2 (2,0%) 1 (2,7)
Chảy máu lỗ
trocar
2 (1,4%)
1 (1,0%) 1 (2,7%)
Rò mật
1(0,7%) 1(1,0%)
Tổng cộng 10 (7,2%)
6 (6,0%) 4(10,8%)
Ngày
nằm viện
n=138 mổ < 72g
(n=101)
mổ ≥ 72g
(n=37)
p
3 – 5 119 (86,2%) 95 (94,0%) 24 (64,9%) 0,03
6 -10 12 (8,7%) 4 (4,0%) 8 (21,6%) 0,03
> 10 7 (5,1%) 2 (2,0%) 5 (13,5%) 0,03

Trung bình 7,1 ± 2,3 6,2 ± 2,2 8,3 ± 2,3 0,03
18
3.8.8. Tổn thương Giải phẫu bệnh
Biểu đồ 3.12. Tổn thương giải phẫu bệnh
- Nhận xét:
+ Tổn thương phù nề và viêm mủ gặp nhiều ở nhóm mổ trước 72g:
58,4% và 19,5% so với 6,7% và 11,1% theo thứ tự, khác biệt có ý nghĩa
với p = 0,046
+ Tổn thương hoại tử gặp ở 82,2% BN mổ sau 72g
3.8.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Bảng 3.20. Kết quả phẫu thuật
- Nhận xét:
+ Phần lớn bệnh nhân đạt kết quả tốt (86,3%)
+ 1 bệnh nhân (0,7%) kết quả xấu do phải mổ lại vì rò mật
3.9. Liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ tổn thương
túi mật và kết quả phẫu thuật
3.9.1. Liên quan giữa lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật:
Bảng 3.21. Liên quan sốt, số lượng BC, HCNK và tổn thương TM
Tổn thương túi
mật
VTM phù
nề
(n=69)
VTM mủ
(n=27)
VTM hoại
tử
(n=62)
P
BC ≥ 15.000

(n=37)
3 (8,1%) 5 (13,5%) 29 (78,4%) 0,043
Sốt

≥ 38
0
(n=71) 19 (26,7%) 9 (12,7%) 43 (60,6%) 0,043
Hội chứng 20 (20,4%) 21 (21,4%) 57 (58,1%) 0,043
Kết quả phẫu thuật
n=138 mổ <
72g
(n=101)
mổ ≥
72g
(n=37)
p
PTNS
thành công
(138/158BN)
(87,3%)
Tốt 119
(86,3%)
95
(94,1%)
24
(64,9%)
<
0,001
Trung
bình

18
(13,0%)
6 (5,9%)
12
(32,4%)
<
0,001
Xấu
1 (0,7%) 0 (0%) 1 (2,7%)
19
nhiễm khuẩn
(n=98)
- Nhận xét:
+ 60,6 % VTM hoại tử có sốt cao ≥ 38
0
c
+ 78,4% VTM hoại tử có bạch cầu ≥ 15 G/l
Bảng 3.22. Liên quan giữa lâm sàng và tổn thương túi mật
Tổn thương
TM
Đau bụng
Mass
HSP
P/ ứ bụng
HSP
HSP + TV
(n=94)
Cơn dữ dội
(n=13)
VTM phù nề

(n=69)
17(18,1%) 2(15,4%) 3(15,8%) 12(23,1%)
VTM mủ
(n= 27)
24(25,5%) 3(23,1%) 6(31,6%) 9(17,3%)
VTM hoại
tử
(n= 62)
53(56,4%) 8(61,5%) 10(52,6%) 31(59,6%)
p 0,032
- Nhận xét:
+ VTM hoại tử: 56,4% Đau cả HSP và thượng vị, 61,5% có cơn
đau dữ dội
+ Phản ứng bụng HSP: 59,6%, mass HSP: 52,6% trong VTM hoại tử
3.9.2. Liên quan giữa chỉ số sinh hóa với mức độ tổn thương túi mật:
Bảng 3.23. Chỉ số sinh hóa và tổn thương túi mật
Tổn thương túi mật
Chỉ số sinh hóa
VTM
phù nề
(n=69)
VTM mủ
(n=27)
VTM
hoại tử
(n=62)
p
Đường > 7mmol/l (n =
42; 26,6%)
10

(14,5%)
8 (29,6%)
24
(38,7%)
0,006
Bilirubin > 17 umol/l (n
= 55; 34,8%)
13
(18,8%)
10(37,0%)
32
(51,6%)
<0,001
GOT, GPT > 40 UI/l (n =
57; 36,1%)
12
(17,4%)
10(37,0%)
35
(56,5%)
<0,001
- Nhận xét: Các chỉ số Đường máu cao, bilirubin máu và men gan
tăng gặp trong VTM hoại tử nhiều hơn các tổn thương VTM phù nề và
VTM mủ.
3.9.3. Liên quan giữa siêu âm và mức độ tổn thương túi mật
20
Biểu đồ 3.13. Liên quan độ dày thành túi mật và mức độ tổn thương
- Nhận xét:
+ Độ dày của thành túi mật có liên quan đến tổn thương hoại tử túi
mật:

Thành TM dày ≥ 4-5mm: gặp 8,1%
Thành TM dày > 8mm: gặp 51,6%
3.10. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
3.10.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở
Bảng 3.24. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở
Thời gian mổ ( phút )
Chuyển mổ
mở
≤ 60p
(n = 114)
> 60p
(n = 24)
P/Ư HSP 25 (21,9%) 17 (70,8%) 19 (95%)
BC ≥ 15G/l 17 (14,9%) 12 (50,0 %) 15 (75%)
Thành TM > 8mm 21 (18,4%) 15 (62,5%) 14 (70%)
Dịch quanh TM 16 (14,0%) 14 (58,3%) 14 (70%)
p 0,03 0,03
- Nhận xét:
+ Phản ứng thành bụng HSP, bạch cầu > 15G/l, thành TM > 8mm
và dịch quanh TM có liên quan đến thời gian mổ kéo dài trên 60 phút
+ Các triệu chứng phản ứng thành bụng HSP, bạch cầu > 15G/l, thành
TM dày > 8mm và dịch quanh TM có liên quan đến chuyển mổ mở
3.10.2. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ
Bảng 3.25. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ
Tổn thương
Tai biến
VTM phù
nề
(n=69)
VTM mủ

(n=27)
VTM hoại
tử
(n=62)
P
Chảy máu (n = 3) 0 (0%) 1 (33,3 %) 2 (66,4%) 0,04
Thủng túi mật (n = 8) 2 (19,0 %) 1 (23,8%) 5 (57,2%) 0,04
Tổn thương đường mật
(n = 2)
1 ( 50%) 0 (0%) 1 (50 %)
- Nhận xét:
+ Tỷ lệ thủng TM và chảy máu trong mổ gặp ở BN VTM hoại tử
nhiều hơn VTM phù nề và viêm mủ , khác biệt có ý nghĩa, p=0,04.
3.10.3. Liên quan giữa tổn thương túi mật và các phương pháp cắt
túi mật. Tỉ lệ cắt TM xuôi dòng và cắt gần toàn bộ TM ở nhóm VTM
hoại tử cao hơn nhóm VTM phù nề và VTM mủ, khác biệt có ý nghĩa
với p < 0,05.
21
3.10.4. Liên quan giữa tổn thương túi mật và các kỹ thuật kết hợp. Tỉ
lệ chọc hút TM và dẫn lưu ở nhóm VTM hoại tử nhiều hơn hẳn nhóm
VTM phù nề và VTM mủ, khác biệt có ý nghĩa (p< 0,05).
3.10.5. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở
Bảng 3.26. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở
Phẫu thuật nội
soi
( n = 138)
Chuyển mổ
mở
(n = 20)
P

VTMC mức độ nhẹ
( n = 93)
88
(94,6%)
5
(5,4%)
0,03
VTMC mức độ trung
bình ( n = 65)
50
(77,8%)
15
(23,1%)
- Nhận xét: Tỷ lệ chuyển mổ mở tỷ lệ thuận với mức độ viêm của
túi mật:
+ Với VTMC nhẹ có 5,4% BN phải chuyển mổ mở
+ Với VTMC trung bình có 23,1% BN phải chuyển mổ mở

Chương 4 - BÀN LUẬN
4.1. Dịch tễ học
4.1.1. Tuổi, giới, địa dư, tình trạng công việc: Kết quả về tuổi và giới
trong nghiên cứu không có sự khác biệt với các tác giả trong và ngoài
nước. Tuổi trung niên gặp nhiều hơn tuổi trẻ. Nghiên cứu này không
thấy sự khác biệt về tần suất mắc VTMC giữa các nhóm BN ở các vùng
miền cũng như làm các công việc khác nhau.
4.1.2. Tiền sử và các bệnh kết hợp: Tăng huyết áp gặp nhiều nhất:
22,1%. Mổ bụng cũ gặp 5 BN chiếm 3,5% (2 cắt dạ dày, 1 mổ đẻ, 2 cắt
ruột thừa). 2 BN cắt dạ dày phải chuyển sang mổ mở.
4.1.3. Thời điểm nhập viện: Có 125 BN (79,1%) nhập viện trước 72g
sau khi có triệu chứng đầu tiên, 33 BN (20,9%) nhập viện sau 72g.Tuy

nhiên chỉ có 113 BN được mổ trước 72 giờ, các BN còn lại mổ sau 72g
vì có bệnh kết hợp cần điều trị ổn định, 2 BN bệnh diễn biến không
điển hình phải theo dõi và làm lại siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng trước
khi tiến hành phẫu thuật. 3 BN do dự không muốn mổ sớm và chỉ đồng
ý khi bệnh có những biểu hiện nặng lên.
4.2. Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường gặp:
Đau bụng:100%. Trong 62 VTM hoại tử: 56,4% đau HSP + thượng
vị, 61,5% đau dữ dội, 59,6% HSP có phản ứng. Sốt:77,8% BN mổ sau 72g
và 60,6% hoại tử TM sốt> 38
0
c. Túi mật to:65,2%, Điểm TM đau: 95,6%.
Phản ứng thành bụng: 97 BN (73,3% thuộc nhóm mổ sau 72g)
4.3. Cận lâm sàng
4.3.1. Siêu âm:
Đối với VTMC, siêu âm ổ bụng đóng vai trò quyết định trong chẩn
đoán (độ đặc hiệu 88%, độ nhạy 80%). Kết quả siêu âm 158 BN cho
thấy: 100% có TM to, thành dày, 55,6% BN mổ sau 72 giờ thành TM
22
dày > 8mm, 139(88%) có sỏi , 19(12%) không do sỏi, 77,8% BN mổ
sau 72g có hình ảnh bùn túi mật.
Thành TM dày và dịch quanh TM liên quan đến tổn thương của TM:
32/43 BN VTM hoại tử thành dày > 8mm và 48,4% có dịch quanh TM.
Ghi nhận: thành TM rất dày (> 8mm) và có dịch quanh TM, có thể là một
dấu hiệu dự báo từ một TM viêm cấp đã chuyển sang tình trạng hoại tử.
4.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng khác:
40% BN mổ sau 72 giờ và 78,4% VTM hoại tử có BC > 15G/l, 62
BN VTM hoại tử có 51,6% Bilirubin > 17 umol/l, 56,5% SGOT,SGPT
> 40UI/l và 38,7% đường máu > 7mmol/l. Constantinos (2009) nhận
thấy BC >12G/l, men GOT,GPT tăng ảnh hưởng đáng kể đến TM viêm
mủ hoặc hoại tử, tỷ lệ phải để lại một phần TM hoặc chuyển mổ mở cao

hơn đáng kể và nằm viện dài hơn.
4.4. Phân loại bệnh nhân trước mổ
Phân loại trước mổ theo tiêu chuẩn ASA cho thấy: ASA1:93BN,
ASA 2:63BN, ASA3:2BN. Phân loại mức độ viêm của TM theo hướng
dẫn của Hội nghị Tokyo năm 2007 như sau: Có 58,9% BN VTMC mức
độ nhẹ, 41,1% BN VTMC mức độ vừa, các BN VTMC mức độ nhẹ,
ASA 1 và 2 được chỉ định CTMNS sớm. Đây cũng là yếu tố thuận lợi
để CTMNS đạt kết quả tốt.
4.5. Tổn thương quan sát trong mổ
4.5.1. Tình trạng túi mật
- Dịch quanh TM:66(41,8%),100% BN mổ sau 72 giờ có dịch
quanh TM
- Túi mật to: gặp 100% các trường hợp, đây là một trong những
yếu tố gây nhiều khó khăn, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
- Thành túi mật dày: Toàn bộ BN có thành TM dày ≥ 4mm, độ dày
thành TM tỷ lệ thuận với thời gian chờ mổ(bảng 3.1), và có liên quan
đến tổn thương TM (biểu đồ 3.5): 55,6% BN mổ sau 72g thành TM dày
> 8mm, 74,4% trường hợp TM hoại tử thành dày > 8mm.
- Tình trạng viêm dính: liên quan đến thời điểm chỉ định mổ (nhóm
mổ < 72g:23%, nhóm mổ ≥ 72g:48,9%), đây là một minh chứng cho
vai trò của mổ sớm trong VTMC.
- Hình thái tổn thương: Tổn thương viêm phù nề phần lớn gặp ở
nhóm mổ trước 72g(58,4%), viêm hoại tử gặp 82,2% ở nhóm mổ sau 72g.
4.5.2. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật trong mổ
- Tam giác Calot và ống TM: Mức độ viêm dính của hai thành
phần này có liên quan với thời gian chờ mổ: viêm dính ít phần lớn
thuộc nhóm mổ trước 72g (tam giác Calot:57,5%, ống TM: 52,2%),
viêm dính nhiều gặp phần lớn ỏ nhóm mổ sau 72g (Tam giác Calot:
75,6%, ống TM: 77,8%).
4.5.3. Mức độ khó của phẫu thuật

- 100% BN ở mức độ khó và rất khó, 64,4% BN nhóm mổ sau 72g
ở mức độ rất khó, nhóm mổ trước 72 giờ là 15,9% (thấp hơn gần 4 lần)
4.6. Chỉ định
4.6.1. Thời điểm chỉ định và chỉ định CTMNS theo mức độ viêm của TM
- 113 BN (71,5%) được chỉ định CTMNS trước 72g: BN VTMC mức
độ nhẹ, và mức độ vừa (đến trước 72g), 45 BN (28,5%) CTMNS sau 72g.
- Kết quả nghiên cứu cho thấy: CTMNS trước 72 giờ trong VTMC
mang lại nhiều lợi ích hơn so với sau 72 giờ.
23
4.6.2. Phương pháp cắt túi mật nội soi và các kỹ thuật kết hợp
- Cắt TM ngược dòng được thực hiện ở 125/158(79,1%) BN, trước
72g: 101 (89,4%) và 24 (53,3%) BN mổ sau 72g, Cắt TM xuôi dòng và
cắt gần toàn bộ TM (LSC) đa số áp dụng ở nhóm mổ sau 72g (28,9%
và 17,8%). 57,8% BN mổ sau 72g phải áp dụng chọc hút giảm áp TM,
nhiều hơn nhóm mổ trước 72g: 27,4%. Có 2/158BN (1,3%) phải đặt
Kehr, khâu phục hồi đường mật.
4.6.3. Chuyển mổ mở
Đối với CTMNS chuyển từ nội soi sang mổ mở không phải là một
thất bại mà để đảm bảo an toàn cho người bệnh và sự thành công của
phẫu thuật.
- Tỷ lệ chuyển mổ mở chung: 12,7%, nhóm mổ sau 72g gặp cao
hơn mổ trước 72g (28,9% so với 6,2%). Do khó về kỹ thuật: 7,6%, do
tai biến: 3,2%
4.7. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
4.7.1. Thời gian mổ
- Thời gian mổ trung bình: 56,81± 19,35phút, BN mổ trước 72g
thời gian mổ ngắn hơn BN mổ sau 72g: 52,17 ± 11p và 69,46 ± 13
- 82,6% BN có thời gian mổ ≤ 60 phút
4.7.2. Tai biến trong phẫu thuật
- Nghiên cứu gặp 3 tai biến trong phẫu thuật: Thủng TM (5,8%),

chảy máu (2,2%), tổn thương đường mật (1,3%)
- Tai biến chung gặp 9,5%: nhóm mổ sau 72g (21,6%) gặp nhiều
hơn nhóm mổ trước trước 72g (5,0%).
4.7.3. Diễn biến sau mổ
Có 13 trường hợp sốt sau mổ, chiếm 9,4%, phần lớn T
0
≤ 38
0
c,
thường tự hết sau 1-2 ngày. Phần lớn BN chỉ đau ít và vừa sau mổ (126
BN: 91,3%), có 12 BN (8,7%) đau nhiều: nhóm mổ trước 72g: 7%, sau
72 giờ:13,5%, khác biệt có ý nghĩa (p= 0.035).
95 BN (68,8%) trung tiện sau 24g, 8 BN(5,8%) sau 72g. 12 BN phải
nằm theo dõi ở hậu phẫu trên 72g do trong mổ có tai biến hoặc bệnh kết
hợp tăng lên. Thời gian trung tiện và hậu phẫu ở nhóm mổ trước 72 giờ
ngắn hơn nhóm mổ sau 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa (p=0,035).
Đa số BN sau mổ (86,2%) chỉ cần dùng 2 kháng sinh. BN mổ sau
72g, tổn thương TM hoại tử hoặc chuyển mổ mở thường phải dùng 3
kháng sinh.
4.7.4. Biến chứng sớm sau mổ
- Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ gặp 7,2%, không gặp các biến
chứng nặng sau mổ, không có trường hợp nào phải mổ lại để xử trí biến
chứng.
4.7.5. Thời gian nằm viện
- Ngày nằm viện trung bình của BN trong nghiên cứu là 7,1± 2,3,
nhóm mổ trước 72g có ngày nằm viện trung bình ngắn hơn nhóm mổ
sau 72g (6,2 ± 2,2 so với 8,3± 2,3, khác biệt có ý nghĩa, p=0,03).
- 94% BN mổ trước 72g có ngày nằm viện từ 3 - 5ngày, 13,5% BN
mổ sau 72g có ngày nằm viện trên 10 ngày, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,03)
KẾT LUẬN