MỘT số yếu tố NGUY cơ TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG típ 2 được QUẢN lý và điều TRỊ tại PHÒNG KHÁM đa KHOA bà TRIỆU, hà nội năm 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
------------***-------------

NGUYN TH MAI

MộT Số YếU Tố NGUY CƠ TIM MạCH ở BệNH NH
ÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TíP 2 ĐƯợC QUảN Lý Và ĐIềU
TRị
TạI PHòNG KHáM ĐA KHOA Bà TRIệU, Hà NộI
NĂM 2018

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2013 - 2019


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
------------***-------------

NGUYN TH MAI

MộT Số YếU Tố NGUY CƠ TIM MạCH ở BệNH NH

ÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TíP 2 ĐƯợC QUảN Lý Và ĐIềU
TRị
TạI PHòNG KHáM ĐA KHOA Bà TRIệU, Hà NộI
NĂM 2018
Chuyờn ngnh: Bỏc s a khoa
Mó ngnh: 52720101
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2013 - 2019

Hng dn khoa hc: Ths. NGUYN TRN KIấN


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Ths. Nguyễn Trần
Kiên, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các GS, PGS,
TS trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận tốt
nghiệp. Các Thầy Cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để
đề tài tới đích. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
-

Các Thầy Cô Bộ môn Y Học Gia Đình Trường Đại học Y Hà Nội. Thầy
Cô đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành khóa luận.

-

Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Đại học, Thư viện và các phòng ban
Trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi
học tập.

-

Ban lãnh đạo, tập thể bác sỹ, điều dưỡng Phòng khám Đa khoa Bà
Triệu thuộc Trung tâm Y tế quận Đống Đa đã tạo mọi điều kện tốt nhất
cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.

-

Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã giúp tôi thực hiện nghiên
cứu và cung cấp số liệu để tôi hoàn thành khóa luận.

-

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn: Gia đình và bạn bè đã động viên, khích lệ,
dành cho tôi những điều tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu
và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2019


Tác giả
Nguyễn Thị Mai
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là NGUYỄN THỊ MAI, sinh viên Y6 khóa 2013-2019, trường Đại
Học Y Hà Nội, chuyên ngành Bác sỹ Đa khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của Ths. Nguyễn Trần Kiên.
Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận của cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2019
Tác giả khóa luận
Nguyễn Thị Mai


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA
BMI
IDF
HDL-C
LDL-C

TG

: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
: Chỉ số khối cơ thể
: Hiệp hội Đái tháo đường thế giới
: Cholesterol tỷ trọng cao
: Cholesterol tỷ trọng thấp
: Triglycerid

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BN

: Bệnh nhân

ĐTĐ

: Đái tháo đường

RLLPM

: Rối loạn lipid máu

PKĐK

: Phòng khám đa khoa

THA

: Tăng huyết áp

YTNCTM : Yếu tố nguy cơ tim mạch


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những vấn đề sức khỏe nguy
cấp lớn nhất toàn cầu ở thế kỷ 21, trong đó 90% là ĐTĐ típ 2 [1]. ĐTĐ là một
trong ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất trên toàn thế giới, đặt ra những
thách thức lớn cho toàn nhân loại trong công tác phòng và kiểm soát bệnh,
đặc biệt ở các nhóm nước đang phát triển [2]. Theo IDF 2017 trên thế giới có
gần 425 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và con số này ước tính lên tới 629 triệu

người vào năm 2045, bên cạnh đó có thêm 352 triệu người rối loạn dung nạp
glucose nguy cơ cao tiến triển thành bệnh ĐTĐ [1].
Việt Nam là một nước đang phát triển, tuy không xếp vào nhóm nước có
tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh, theo
điều tra của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2002 tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc
là 2,7%, năm 2015 theo điều tra của Bộ Y Tế , tỷ lệ này là 4,1%, tỷ lệ tiền ĐTĐ
là 3,6% trong đó có tới 65% người bệnh không biết mình mắc bệnh [3].
ĐTĐ gây nên gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội của các
quốc gia. Năm 2017, IDF ước tính tổng số chi tiêu chăm sóc sức khỏe cho
bệnh tiểu đường đạt 727 tỷ USD (với lứa tuổi từ 20 -79 tuổi), tăng 8% so với
ước tính năm 2015 [1]. ĐTĐ thường tiến triển thầm lặng, gây ra nhiều biến
chứng mạn tính nguy hiểm, các di chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng
nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử
vong cho người bệnh ĐTĐ. Ở Việt Nam, năm 2012 có 3,3 triệu người mắc
ĐTĐ và 55000 người tử vong liên quan ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ típ 2 vì phát
hiện bệnh muộn [4]. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khi
được phát hiện có tới 20% BN đã có tổn thương thận và 50% đã có biến
chứng tim mạch [5]. Người mắc ĐTĐ có nguy cơ bị đột quỵ và tử vong do
các bệnh tim mạch gấp 2-4 lần người không mắc ĐTĐ [6]. Điều trị các biến


10

chứng tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ chính là điều trị các yếu tố nguy cơ. Các
yếu tố nguy cơ tim mạch là các yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc
bệnh tim mạch, bao gồm các yếu tố không thay đổi được : tuổi, giới, tiền sử,
chủng tộc; và các yếu tố thay đổi được: kiểm soát tăng huyết áp, kiểm soát
đường huyết, tình trạng thừa cân béo phì, lối sống tĩnh tại, ăn mặn, uống rượu
bia, hút thuốc, những căng thẳng phiền muộn… Kiểm soát tốt các yếu tố nguy
cơ sẽ làm giảm đáng kể các biến chứng ở BN ĐTĐ.

Nhằm góp phần tìm hiểu thêm về BN mắc ĐTĐ típ 2 được quản lý ở
PKĐK Bà Triệu và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở những BN tại phòng khám,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được quản lý và điều trị tại phòng khám đa khoa
Bà Triệu, Hà Nội năm 2018” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 được quản lý tại phòng khám đa khoa Bà Triệu, Hà Nội
năm 2018.
2. Mô tả một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 được quản lý
tại phòng khám đa khoa Bà Triệu, Hà Nội năm 2018 .


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), “ĐTĐ là rối loạn chuyển hóa của
nhiều nguyên nhân được đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính với rối
loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do khiếm khuyết trong bài tiết
insulin, hoạt động insulin hoặc cả hai” [7].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra định nghĩa về ĐTĐ:
“Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:
- Tăng glucose máu;
- Kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và
protein.
Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy
mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác” [8]
Những trường hợp có glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng
chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ được gọi là tiền ĐTĐ. Tiền ĐTĐ bao

gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting GluocseIFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance- IGF) [9].
1.2. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2014 chẩn đoán ĐTĐ dựa
vào 1 trong 4 tiêu chuẩn được trình bày trong bảng sau :


12

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ theo ADA 2014
Chỉ số
HbA1c
Glucose máu lúc
đói
Glucose máu 2

Tiền ĐTĐ
IGT

ĐTĐ

IFG
5,7-6,4%
110-125 mg/dl

≥6,5%
≥126 mg/dl

(5,6-6,9 mmol/l)

(7,0 mmol/l)

giờ sau nghiệm

140-199mg/dl

pháp dung nạp
glucose
Glucose máu
bất kỳ

(7,8-11,
0 mmol/l)

≥200 mg/dl
(11,1 mmol/l)
≥200mg/dl (11,1
mmol/l) + triệu chứng
cổ điển của ĐTĐ

Lưu ý:
- Xét nghiệm lúc bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ
Nghiệm pháp dung nạp glucose phải được thực hiện theo đúng mô hình
của WHO, sử dụng 75gam glucose.
Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/ hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào 2 ngày khác
nhau [10].
1.3. Phân loại đái tháo đường
1.3.1. Đái tháo đường típ 1
Đái tháo đường típ 1 chiếm 5-10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ trên thế
giới. Nguyên nhân do tế bào bêta bị phá hủy, gây thiếu hụt insulin tuyệt đối

cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn). Các kháng
nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự
phát triển của đái tháo đường típ 1 [11].
Đái tháo đường típ 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được
phát hiện trước 40 tuổi. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành


13

niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các
trường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 1 thường có thể trạng
trung bình hoặc gầy, triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có tiền sử gia đình và có
thể có các bệnh lý tự miễn dịch phối hợp [12].
1.3.2. Đái tháo đường típ 2
Đái tháo đường típ 2 là dạng phổ biến nhất, chiếm hơn 90% số người
mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi.
Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng bị đái tháo
đường típ 2, và tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các
tế bào beta của tụy không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Thiếu hụt insulin điển
hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu, kèm suy các tế bào beta
tiến triển [12]. Bệnh thường chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng đường
huyết tiến triển âm thầm không có triệu chứng và cũng không có những biến
chứng cấp tính như đái tháo đường típ 1. Khoảng 1/3 – 1/2 bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 không được chẩn đoán. Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm
theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các bệnh lý về tim mạch, thần
kinh, thận…, nhiều khi đã ở mức độ rất nặng [1].
Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ típ 2 là có sự
tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh. Người
mắc bệnh ĐTĐ típ 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp
dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện

không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin [11].
1.3.3. Đái tháo đường thai nghén
Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát
hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. ĐTĐ thai nghén làm
tăng rõ rệt nguy cơ các biến cố sản khoa quanh cuộc đẻ. Tiến triển của ĐTĐ


14

thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: trở thành ĐTĐ thực sự, giảm dung nạp
glucose, hoặc trở về bình thường [12].
1.3.4. Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp)
Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hóa chất như:
- Khiếm khuyết chức năng tế bào bêta.
- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin.
- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…
- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…
- Thuốc hoặc hóa chất.
Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch [11].
1.4. Triệu chứng của bệnh đái tháo đường
1.4.1. Lâm sàng
Thường có nhiều triệu chứng, các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ
thiếu insulin, giai đoạn đầu thường không rõ ràng. Các triệu chứng lâm sàng
xuất hiện rầm rộ ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 1, trong khi các bệnh nhân ĐTĐ
típ 2 phát hiện tình cờ khi đi khám bệnh hoặc khi vào viện vì biến chứng cấp
hoặc mạn tính của ĐTĐ. Các triệu chứng kinh điển hay gặp là ăn nhiều, uống
nhiều, đái nhiều và gầy sút cân. Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có thêm các
triệu chứng tổn thương ở ngoài da, mắt, tim mạch, thần kinh, thận tiết niệu,
tiêu hóa, hô hấp, bàn chân,…
1.4.2. Cận lâm sàng

Glucose máu: Có thể lấy máu tĩnh mạch, hoặc lấy máu mao mạch đầu
ngón tay dàn trên máy glucometer, sử dụng để chẩn đoán và theo dõi kết quả
điều trị. Glucose máu có thể tăng hoặc ở mức bình thường (3,9-6,4 mmol/l)
khi được kiểm soát điều trị tốt.
Nghiệm pháp dung nạp glucose: cần làm trong trường hợp có nghi ngờ
ĐTĐ (nếu đường máu lúc đói từ 6,1-6,9 mmol/l). Lấy máu làm xét nghiệm
đường huyết lúc đói, sau đó cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 200ml


15

nước đun sôi để nguội. Sau 2 giờ lấy máu thử lại lần 2, nếu glucose máu <7,8
mmol/l là bình thường, nếu từ 7,8 đến dưới 11,1 mmol/l là rối loạn dung nạp
glucose và từ 11,1 mmol/l trở lên là ĐTĐ.
HbA1C là một xét nghiệm để giúp kiểm soát đường huyết, theo dõi quá
trình tiến triển của bệnh và kết quả điều trị. HbA1C bình thường 5-6%, trên
bệnh nhân ĐTĐ thì HbA1C sẽ tăng cao.
Các chỉ số lipid máu như Triglicerid, Cholesterol toàn phần, LDL-C và
HDL-C. Bệnh nhân ĐTĐ thường đi kèm với rối loạn một hoặc nhiều chỉ số
lipid máu. Trong số đó, LDL-C có giá trị trong việc đánh giá kiểm soát mục
tiêu điều trị.
Glucose niệu xuất hiện khi đường huyết > 8 mmol/l.
Protein niệu: Xét nghiệm để phát hiện tổn thương thận sớm, nhất là
microalbumin niệu (30-300 mg/24h hoặc 20-200 mg/l). Đây là 1 xét nghiệm
rất quan trọng để theo dõi tiến triển của bệnh. Protein niệu xuất hiện khi bệnh
nhân đi tiểu >500mg/24h, tiên lượng rất xấu nếu xuất hiện nhiều protein niệu
và nhất là khi có suy thận.
Xét nghiệm ceton huyết thanh và nước tiểu để theo dõi biến chứng của
ĐTĐ, nếu (+) thì bệnh tiến triển sẽ nặng dần và dễ dẫn đến hôn mê.
1.5. Các biến chứng của đái tháo đường

1.5.1. Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính do ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn,
nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị
đúng, hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là
hai biến chứng nguy hiểm đối với bệnh nhân ĐTĐ. Nhiễm toan ceton là biểu
hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin làm tăng glucose
máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y


16

học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử
vong vẫn cao 5 - 10%.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose
nặng, glucose máu tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%
trong số biến chứng cấp tính do ĐTĐ. Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhiều tuổi, tỷ
lệ tử vong từ 30 - 50% [11]. Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của
bệnh chính là tăng glucose máu.
Hạ đường huyết: đây cũng là biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ, xuất
hiện khi tình trạng glucose máu dưới 70mg/dL (<3,9 mmol/l). Bệnh nhân xuất
hiện với các dấu hiệu mệt mỏi, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, đói cồn cào, chân
tay bủn rủn, choáng váng…Nhiều trường hợp nặng xuất hiện hôn mê đột
ngột, tổn thương não không hồi phục và dẫn đến tử vong.
1.5.2. Biến chứng mạn tính
1.5.2.1. Biến chứng tim mạch
Đây là biến chứng thường gặp và nguy hiểm, là nguyên nhân gây tử
vong nhiều nhất ở bệnh nhân ĐTĐ, chiếm 75% các trường hợp tử vong
chung. Biến chứng tim mạch gồm các bệnh về đột quỵ, bệnh mạch vành và
bệnh động mạch ngoại biên. Người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc các bệnh
tim mạch cao gấp 2-4 lần so với người bình thường. Khoảng 45% bệnh nhân

ĐTĐ có bệnh tim mạch. Theo các nghiên cứu trên các bệnh nhân ĐTĐ độ
tuổi trung niên ở các nước thu nhập trung bình và cao, biến chứng tim mạch
lên tới 16% ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1, và 41% ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [13].
Tăng huyết áp (THA) thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ với tỷ lệ mắc bệnh
cao gấp đôi so với người thường. Trong ĐTĐ típ 2, 50% bệnh nhân mới được
chẩn đoán có kèm theo THA. THA ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường kèm theo các
rối loạn chuyển hóa và tăng lipid máu [14], [15]. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng
mạch máu não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5-2 lần,viêm động mạch chi dưới gấp


17

5-10 lần so với người bình thường. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn
Bình, khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan tim mạch [16].
1.5.2.2. Biến chứng thận
Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng thường gặp
với tỷ lệ mắc tăng theo thời gian. Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng protein
niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong
máu. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Tổn
thương thận sẽ nặng lên nếu có các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu
tái phát, viêm thận kẽ…
1.5.2.3. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường
Biến chứng võng mạc ĐTĐ thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ típ 1
và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2, là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở người
20-60 tuổi. Võng mạc xuất hiện các vi phình mạch, xuất huyết hình chấm,
xuất huyết – phù võng mạc tại hoàng điểm. Đục thủy tinh thể cũng là tổn
thương thường gặp, có tương quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ tăng
glucose máu kéo dài gây tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu, xơ hóa
thủy tinh thể.
1.5.2.4. Bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân ĐTĐ có chuyển hóa glucose theo con đường polyol gây tích
tụ sorbitol tại các dây thần kinh, giảm myoinosytol, kèm thiếu máu nuôi
dưỡng gây nên các biến chứng thần kinh. Trong đó, viêm đa dây thần kinh
ngoại biên phổ biến nhất, thường gặp ở chi dưới: tê bì, dị cảm, tăng cảm giác
đau, về sau bệnh nhân mất cảm giác, giảm hoặc mất phản xạ gân xương, teo
cơ, thiểu dưỡng, loét…nguy cơ cao tổn thương bàn chân.
Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn, biểu hiện đột ngột liệt cổ tay, liệt
bàn chân, hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII nhưng thường tự hồi phục
sau 6-8 tuần.


18

Bệnh lý thần kinh tự động: ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, phổ biến ở
típ 1 hơn là típ 2. Các cơ quan bị ảnh hưởng có thể là: tiêu hóa (liệt dạ dày
thường gặp nhất, liệt thực quản gây nuốt khó, táo bón, tiêu chảy), tiết niệu –
sinh dục (đờ bàng quang, liệt dương), tim mạch (hạ huyết áp tư thế, rối loạn
nhịp tim, ngừng tim).
1.5.3. Một số biến chứng khác
1.5.3.1. Biến chứng bàn chân do đái tháo đường
Bệnh lý bàn chân của người ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là nguyên
nhân dẫn tới cắt cụt và tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh là hậu quả của sự
phối hợp các tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm
khuẩn do glucose máu tăng cao. Theo báo cáo của WHO tháng 3-2005 cho
thấy có 15% bệnh nhân ĐTĐ có các bệnh lý bàn chân và 20% số người phải
nhập viện do bị loét chân. Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chân nhiều gấp 15 lần
so với người không bị ĐTĐ, chiếm tổng số 45-70% tổng số các trường hợp
cắt cụt chân [17]. Ở Việt Nam, tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân
ĐTĐ khá cao, chiếm khoảng 40% người có bệnh lý bàn chân do ĐTĐ [18].
1.5.3.2. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do
có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm
đường tiết niệu, viêm răng lợi. viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm
nấm…[19].
1.6. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2
So với những người không mắc bệnh ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có
nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tim mạch cao hơn đáng kể và bị ảnh hưởng
không cân xứng bởi bệnh tim mạch. Hầu hết nguy cơ vượt mức này là do bản
thân bệnh ĐTĐ típ 2 là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch và có sự
gia tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như hút thuốc, béo phì, tuổi, giới,


19

tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và béo phì ở những bệnh nhân này. Một
nghiên cứu tiến hành trên 353 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là người Mỹ gốc Mêhicô
trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% trong đó do bệnh mạch
vành. Theo dự đoán số người mắc bệnh tiểu đường sẽ tăng lên 629 triệu vào
năm 2045, vì vậy kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch đóng vai trò rất
quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm và tử vong sớm.
1.6.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch không thể thay đổi được
1.6.1.2. Tuổi
Nguy cơ ĐTĐ tăng dần theo quá trình lão hóa, đặc biệt là ĐTĐ típ 2. Ở
châu Á, ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi. Những thay đổi cấu
trúc cơ thể với tình trạng tích mỡ bụng, giảm vận động ở tuổi trung niên và già
làm giảm năng lượng tiêu hao dễ dẫn đến tích lũy mỡ bụng gây tình trạng
kháng insulin [20]. Đồng thời, các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi càng cao.
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong những yếu tố dự
đoán bệnh tật quan trọng nhất. Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới
bốn phần năm số người bị chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65 [21].

1.6.1.2. Giới
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim
mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ. Tuy nhiên, nữ giới tuổi cao,
sau mãn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với
nam giới.
1.6.1.3. Yếu tố di truyền
Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người có yếu tố di
truyền (gia đình) bị bệnh tim mạch hoặc đột quỵ (nam trước 55 tuổi và nữ
trước 65 tuổi) sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác.
Yếu tố di truyền còn bao gồm cả vấn đề chủng tộc (ví dụ: người Mỹ gốc Phi
thường bị mắc bệnh ĐTĐ và THA cao hơn so với người Mỹ da trắng).


20

1.6.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được
1.6.2.1. Tăng huyết áp
Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau,
THA có thể vừa là nguy cơ vừa là hậu quả của bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ ĐTĐ típ 2 ở
người bệnh THA cao hơn rất nhiều so với người bình thường cùng lứa tuổi, tỷ
lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, BMI, nồng độ
glucose máu... [16]. Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường
gặp nhất và cũng là yếu tố đẩy nhanh sự tiến triển các biến chứng mạch máu
lớn cũng như vi mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Huyết áp tăng thường không có
triệu chứng gì và gây ra một loạt các biến chứng nguy hiểm đến tim mạch.
Khi có THA phối hợp ĐTĐ, nguy cơ bệnh mạch vành tăng lên gấp 3 lần,
nguy cơ tai biến mạch máu não và tỷ lệ tử vong chung tăng gấp 2 lần. Vì vậy,
kiểm soát tốt huyết áp là một mục tiêu quan trọng nhằm làm giảm các biến
chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.6.2.2. Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ rối loạn lipid
máu cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ. Khi ĐTĐ kết hợp với THA thì
mức độ rối loạn chuyển hóa lipid nặng hơn về số lượng cũng như mức độ các
biến chứng tim mạch cũng nhiều hơn. Rối loạn lipid máu là sự biến đổi nồng
độ các thành phần lipid máu như: tăng cholesterol toàn phần (TC), tăng
triglycerid (TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ
trọng cao (HDL-C). Đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 2, RLLPM nổi bật là tăng
triglycerid và giảm HDL-C. Trong đó, tăng TG đóng vai trò quan trọng, nó
gián tiếp cho thấy tăng thành phần của lipoprotein vận chuyển triglycerid đó
là VLDL. Hàm lượng triglycerid tăng trong máu sẽ làm tăng triglycerid trong
HDL, đây chính là nguyên nhân gây tăng thoái hóa HDL-C. Giảm HDL-C là
một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ. Tăng LDL-C cũng rất


21

hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và thường liên quan với tình trạng kháng insulin.
RLLPM là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng
bậc nhất của bệnh tim mạch.
1.6.2.3. Thừa cân, béo phì
Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ
nhất tác động lên khả năng mắc ĐTĐ típ 2. Ở người béo phì, ĐTĐ lâm sàng
thường xuất hiện sau khi 50 -70% tiểu đảo Langerhans bị tổn thương. Nhiều
nghiên cứu đã kết luận rằng béo phì là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến
sự kháng insulin [22]. Thừa cân, béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm
tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nguy
cơ các bệnh do béo phì gây ra như: tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên 4 lần so
với bình thường, tăng nguy cơ đột quỵ lên 6 lần, tăng huyết áp 12 lần, tăng
ĐTĐ 6 lần và một số bệnh lý khác [23]. Để tính cân nặng lí tưởng, người ta
dựa trên chiều cao và cân nặng để tính ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI).

Nhiều nghiên cứu cho thấy với cùng một mức BMI, người châu Á có nguy cơ
mắc các bệnh ĐTĐ, tim mạch cũng như có tỷ lệ mỡ cao hơn người phương
Tây. Bên cạnh đó, vòng bụng là một trong những chỉ số quan trọng bởi béo
phì ở bụng còn liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, tốt
nhất nên giữ vòng bụng < 90 cm (nam giới) và < 75 cm (nữ giới) [21].
1.6.2.4. Lối sống tĩnh tại
Lối sống tĩnh tại được coi là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch.
Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong
giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực
thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng
cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim. Tập luyện dường như cũng
có tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác. Người ta cho rằng lợi ích
của tập luyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăng


22

sức mạnh cơ tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp… Các
hình thức luyện tập được khuyến cáo là tập đều (hầu hết các ngày), mỗi ngày
ít nhất 30 phút, tập đủ mạnh (ấm người, thở hơi nhanh, ra mồ hôi vừa) [21].
1.6.2.5. Chế độ ăn
Chế độ ăn uống không lành mạnh là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho
bệnh tim mạch. Chế độ ăn giàu lipid, protein, đường có liên quan chặt chẽ đến
sự gia tăng các bệnh béo phì. Các nghiên cứu cho thấy mỗi ngày chỉ cần ăn
dư 70 kcalo sẽ dẫn đến tăng cân [24]. Ngoài ra, ăn mặn cũng ảnh hưởng
không tốt tới sức khỏe và là một trong những yếu tố nguy cơ gây THA và các
bệnh lý tim mạch. Để giảm nguy cơ, một chế độ ăn uống cân bằng bao gồm
nhiều trái cây và rau quả, tinh bột và protein nên được thực hiện và tránh chất
béo dư thừa, muối và đường nhanh.
Hiện nay, các khuyến cáo cho rằng, nếu sử dụng rượu điều độ, tức

không quá một đơn vị uống mỗi ngày, uống rượu không gây nguy cơ tim
mạch và trong chừng mực nào đó có thể giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch
và bệnh mạch vành, có lẽ rượu đã làm tăng lượng HDL-C trong máu (rượu
vang đỏ). Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có đầy đủ bằng chứng và sự thống nhất
khuyến cáo mọi người uống rượu một cách hệ thống. Hơn nữa, uống quá
nhiều rượu (nhiều hơn một đơn vị uống: tương đương 60ml rượu vang, 300
ml bia, hoặc 30 ml rượu nặng) mỗi ngày lại có thể có hại cho sức khoẻ. Lúc
đó rượu có thể làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tổn thương gan và biến chứng
thần kinh trung ương cũng như rất nhiều rối loạn khác, một vài trong số đó lại
là các rối loạn về tim mạch [21].
1.6.2.6. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) ở bệnh nhân ĐTĐ thường liên quan với
tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi
[21]. Tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới là 47% và ở nữ giới là 12%, trong đó ở các


23

nước phát triển gặp nhiều nữ giới hút thuốc hơn ở các nước đang phát triển
[25]. Thuốc lá là một trong những yếu tố tác động xấu đến nội mạc gây ra
những rối loạn chức năng nội mạc và ảnh hưởng không tốt đến chức năng
điều hòa vận mạch cũng như một số chức năng khác của nội mạc mạch máu
làm tăng khả năng bị THA. Hút thuốc lá làm nhịp tim tăng, huyết áp tăng lên,
lưu lượng tim và công của tim cũng tăng lên, động mạch bị co lại [26]. Vì
vậy, việc bỏ thuốc lá là một biện pháp được chứng minh rất hiệu quả để giảm
nguy cơ bị bệnh tim mạch.
1.6.2.7. Căng thẳng, stress
Theo WHO, Stress là phản ứng của cơ thể trước bất cứ một yêu cầu, áp
lực hay một yếu tố tác động nào đe dọa sự tồn tại lành mạnh của con người về
thể chất lẫn tinh thần.

Ở một môi trường luôn luôn có những yếu tố bất lợi về tâm lý xã hội
kéo dài có thể gây THA thường xuyên. Những công trình nghiên cứu trên các
người dân chuyển từ vùng có trình độ văn hóa thấp đến vùng có trình độ văn
hóa cao có thể chứng minh cho nhận xét trên [27].
1.7. Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường
1.7.1. Nghiên cứu trên thế giới
ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là ĐTĐ típ
2 chiếm trên 90%. Năm 2015, theo số liệu của IDF cho thấy Tây Thái Bình
Dương là khu vực có số lượng bệnh nhân ĐTĐ nhiều nhất với 153 triệu
người. Tuy nhiên, Bắc Mỹ và vùng Caribe có tỷ lệ mắc bình quân đầu người
cao nhất: 1 trong 8 người trưởng thành sẽ mắc bệnh [28].
ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới, gây
giảm tuổi thọ trung bình từ 5 đến 10 năm, là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa
và suy thận giai đoạn cuối, nguyên nhân hàng đầu của cắt cụt chi không do
chấn thương. ĐTĐ làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 150-400% và nguy cơ mắc


24

chứng mất trí nhớ liên quan đến đột quỵ hơn ba lần. Năm 2017, IDF ước tính
ĐTĐ ảnh hướng tới 425 triệu người và có 4 triệu người tử vong vì ĐTĐ [29].
1.7.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
Việt Nam cũng nằm trong tình hình chung của thế giới với tỷ lệ ĐTĐ
ngày càng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế. Theo kết
quả diều tra của bệnh viện Nội tiết Trung Ương ở 6 vùng khác nhau năm
2012, tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc là 5,42% và 13,7% có giảm dung nạp
glucose, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% và ước
tính có 3,3 triệu người mắc ĐTĐ và 550 nghìn ca tử vong liên quan đến ĐTĐ.
Tỷ lệ ĐTĐ có sự khác nhau theo từng vùng, cao nhất ở miền Tây Nam Bộ
7,18% và thấp nhất ở khu vực Tây Nguyên với 3,82% [30].

Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở thành thị cao hơn so với nông thôn. Nghiên cứu của
Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy ở nội thành tỷ lệ này là 1,4%, ngoại
thành là 0,6% [31]. Tỷ lệ mắc tương ứng trong nghiên cứu của Trần Hữu
Dàng tại Quy Nhơn là 9,5% và 2,1% [32].
Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đã được tiến hành về ĐTĐ và các yếu tố
liên quan. Nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy những người có BMI
>23 có nguy cơ ĐTĐ típ 2 gấp 2,89 lần so với người bình thường [33]. Hay
theo Đỗ Trung Quân năm 2009 tỷ lệ BN có RLLPM chung là 94,5% [34].
Nghiên cứu của Tạ Văn Bình cho thấy khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ mắc
thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [16].
Bệnh nhân ĐTĐ thường đi kèm nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác,
tuy nhiên ở Việt Nam mới có nghiên cứu của Vũ Thị Minh Hiền và cộng sự
năm 2018 nghiên cứu về rối loạn lipid máu và một số yếu tố nguy cơ tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám đa khoa Bà Triệu, số 103 Bà Triệu
quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội. PKĐK Bà Triệu tham gia Đề án xây
dựng mô hình bác sĩ gia đình của thành phố Hà Nội từ tháng 01 năm 2017.
Các bác sỹ và điều dưỡng ở phòn khám đã đăng kí tham gia học các lớp tập
huấn về nguyên lý y học gia đình. PK Bà Triệu cam kết thực hiện lồng ghép
các nguyên lý y học gia đình trong khám chữa bệnh.
Thời gian nghiên cứu: Tháng 9/2018 – tháng 5/2019.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Đối tượng

Bệnh nhân (BN) đã được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ típ 2 theo tiêu
chuẩn chẩn đoán của ADA 2014, đã và đang được quản lý điều trị tại phòng
khám đa khoa Bà Triệu trong tháng 9/2018. Các bệnh nhân này sau khi được
chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2 từ các cơ sở y tế khác, nếu không có các biến
chứng sẽ được đăng kí quản lý, theo dõi và cấp phát thuốc, điều trị thường
quy hằng tháng tại phòng khám đa khoa Bà Triệu.
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
Chọn mẫu thuận tiện tất cả những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang được lập
hồ sơ quản lý điều trị tại thời điểm nghiên cứu, bao gồm những bệnh nhân đã
được quản lý từ trước và cả những bệnh nhân mới đăng kí từ tháng 9/2018,
nếu có.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Phụ nữ mang thai.

-

Bệnh nhân đang ở giai đoạn có biến chứng nặng (hôn mê, suy tim,suy thận
nặng…) xảy ra trong quá trình điều trị.