NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ NANG XƯƠNG hàm BẰNG PHƯƠNG PHÁP mở THÔNG

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH HNG

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị NANG
XƯƠNG HàM
BằNG PHƯƠNG PHáP Mở THÔNG

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI 2017


B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH HNG

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị NANG
XƯƠNG HàM
BằNG PHƯƠNG PHáP Mở THÔNG
Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
Mó s: CK 62722801
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

Ngi hng dn khoa hc

1. PGS.TS. Lờ Ngc Tuyn
2. TS. ng Triu Hựng


HÀ NỘI – 2017
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN....................................................................................................3
1.1. Cấu tạo giải phẫu xương hàm [14-17]........................................................................................3
1.1.1. Xương hàm trên...................................................................................................................3
1.1.2. Xương hàm dưới..................................................................................................................4
1.2. Định nghĩa, nguồn gốc, phân loại nang xương hàm [6, 16, 18, 19]..........................................5
1.2.1. Định nghĩa............................................................................................................................5
1.2.2. Nguồn gốc hình thành nang................................................................................................5
1.2.3. Phân loại [11, 20].................................................................................................................7
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ nang xương hàm do răng [7, 21-23]..................8
1.3.1 Nang thân răng [5-7, 22-24].................................................................................................8
1.3.2. Nang răng sừng hóa [14, 16, 18].......................................................................................14
1.2.3. Nang do răng thể tuyến [15, 18, 21].................................................................................16
1.4. Nang không do răng [11, 12, 18, 29]........................................................................................17
1.4.1. Nang ống mũi khẩu cái......................................................................................................17
1.4.2. Nang mũi môi.....................................................................................................................18
1.4.3. Nang có nguồn gốc viêm nhiễm [9, 12, 30]......................................................................18
1.5. Điều trị phẫu thuật các tổn thương nang và dạng nang của xương hàm [7, 23, 28].............21
1.5.1. Khoét nang (enucleation)..................................................................................................22
1.5.2. Mở thông nang (Marsupialization)...................................................................................22
1.5.3. Khoét nang sau mở thông.................................................................................................25
1.5.4. Khoét nang với nạo nang...................................................................................................25

1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về phương pháp mở thông nang................25
1.6.1. Trên thế giới.......................................................................................................................26
1.6.2. Tại Việt Nam.......................................................................................................................26

Chương 2..........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................28
2.2.2. Kỹ thuật thu thập thông tin...............................................................................................28
2.2.3. Công cụ thu thập thông tin................................................................................................28
2.2.4. Các biến số nghiên cứu......................................................................................................28
2.2.5. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu.................................................................................31
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu........................................................................................31
2.3. Phân tích số liệu........................................................................................................................36
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài...................................................................................................36

Chương 3..........................................................................................................37
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................37
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................................................................37
3.1.1. Đặc điểm chung.................................................................................................................37
3.1.2. Lâm sàng............................................................................................................................39
3.1.3. Cận lâm sàng......................................................................................................................43
3.2. Điều trị......................................................................................................................................46
3.2.1. Theo dõi kết quả điều trị...................................................................................................46

Chương 4..........................................................................................................49

DỰ KIẾN BÀN LUẬN....................................................................................49
4.1. Tỷ lệ nang xương hàm theo giới, lý do vào viện, thời gian phát hiện nang............................49
4.2. Số lượng nang trên một bệnh nhân, dấu hiệu nhiễm trùng, tình trạng bóng nhựa..............49
4.3. Các đặc điểm cận lâm sàng về nang.........................................................................................49
4.4. Các đặc điểm giải phẫu bệnh về nang......................................................................................49
4.5. Tỷ lệ phân loại nang được áp dụng phương pháp điều trị mở thông nang trong tổng số
nghiên cứu.............................................................................................................................49
4.6. Tỷ lệ răng mọc lên được sống hàm sau phẫu thuật một năm trong tổng số nang xương hàm
do răng được chỉ định phẫu thuật........................................................................................49
4.7. Tỷ lệ kết quả điều trị (tốt, khá, xấu) theo kích thước của nang..............................................49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN.....................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo giới tính.................................................................37
Bảng 3.2. Phân bố thời gian phát hiện nang theo giới.........................................37
Bảng 3.3. Phân bố BN theo lý do đến khám.......................................................38
Bảng 3.4. Phân bố số lượng nang theo nhóm tuổi...............................................39
Bảng 3.5 Phân bố dấu hiệu nhiễm trùng theo kích thước nang............................41
Bảng 3.6 Phân bố tình trạng phồng xương theo vị trí nang.................................41
Bảng 3.7. Phân bố tình trạng phồng xương theo kích thước nang......................41
Bảng 3.8. Phân bố nang theo vị trí răng nguyên nhân.........................................41
Bảng 3.9 Phân bố nang theo nhóm răng nguyên nhân và phân nhóm tuổi...........43
Bảng 3.10 Phân bố kích thước nang theo tuổi....................................................43
Bảng 3.11 Phân bố hình dạng nang theo kích thước nang...................................43
Bảng 3.12. Phân bố nang theo tình trạng tiêu chân răng lân cận.........................44

Bảng 3.13 Phân bố mức độ hoàn thiện của răng trong nang...............................44
Bảng 3.14 Phân bố sự di lệch của răng trong nang theo mức độ hoàn thiện........45
Bảng 3.15 Phân bố hình ảnh nang phá thủng vỏ xương theo dấu hiệu nhiễm trùng
.........................................................................................................................45
Bảng 3.16 Phân bố nang theo đặc điểm giải phẫu bệnh......................................45
Bảng 3.17. Kích thứơc nang sau phẫu thuật 6 tháng...........................................47


Bảng 3.18. Tình trạng dịch trong nang theo kích thước nang..............................47
Bảng 3.19. Kích thứơc nang sau phẫu thuật 1 năm.............................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính....................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo triệu chứng cơ năng............................................39
Biều đồ 3.3. Phân loại nang...............................................................................40
Biểu đồ 3.4. Phân bố Nang có dấu hiệu bóng nhựa theo kích thước nang...........40
Biểu đồ 3.5. Phân bố nang theo loại Răng nguyên nhân và vị trí hàm.................42
Biểu đồ 3.6. Phân bố nang theo phân loại trên X quang......................................44
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân kết quả sau mổ 1 tuần......................................46
Biểu đồ 3.8. Mức độ mọc của răng....................................................................46
Biểu đồ 3.9. Tình trạng răng mọc......................................................................47
.........................................................................................................................48
Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị gần và xa.........................48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang xương hàm là một bệnh lý đã được đề cập từ rất lâu trong lịch sử

y văn thế giới. Có nhiều bằng chứng cho thấy những tổn thương nang xương
hàm đã xuất hiện từ lâu trong quá khứ. Nang xương hàm được phát hiện
trong các mẫu xác ướp từ 4500 năm trước công nguyên và từ triều đại thứ 5
tại Ai Cập (2800 năm trước công nguyên). Những mô tả đầu tiên về nang
xương hàm được Aulus Cornelius Celsus thực hiện vào đầu thế kỷ thứ nhất,
Pierre Fauchar (1690-1762), John Hunter (1729-1793) và những nhà khoa
học khác [1-3].
Tại Việt Nam, nang xương hàm được nghiên cứu trong một số đề tài như
“Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học Y
Hà Nội của tác giả Lê Văn Sơn [4], “Nang xương hàm do răng” - Luận văn thạc
sỹ y học trường Đại học Y Hà Nội (1997) của tác giả Nguyễn Hồng Lợi [5].
Nang xương hàm rất đa dạng và là một trong các bệnh lý thường gặp ở
vùng hàm mặt. Nang xương hàm gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới. Tuy là
bệnh phổ biến nhưng việc chẩn đoán chính xác tổn thương nang xương hàm
không dễ vì triệu chứng của các nhóm nang có nhiều điểm tương đồng, chồng
chéo đặc biệt thường tiến triển âm thầm, không gây đau, hầu như chỉ được
phát hiện khi nang đã phát triển với kích thước lớn làm biến dạng vùng mặt,
ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng [6-9].
Với đặc điểm là lành tính nang xương hàm tiến triển chậm tuy nhiên nếu
không được điều trị kịp thời có thể gây tiêu xương, phồng xương, biến dạng
mặt, thậm chí gãy xương bệnh lý. Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều
trị nang xương hàm do răng. Mỗi phương pháp có những kỹ thuật và ưu
nhược điểm riêng. Phương pháp điều trị phổ biến hiện nay là bóc nang và nhổ
bỏ răng ngầm với ưu điểm can thiệp một lần, triệt để, thời gian điều trị ngắn.


2

Tuy nhiên với phương pháp này răng ngầm thường được lấy bỏ và nguy cơ
tổn thương các cơ quan giải phẫu lân cận như xương hàm, dây chằng quanh

răng... Phương pháp điều trị nang xương hàm do răng bằng phẫu thuật giảm
áp hay mở thông nang đã khắc phục được hạn chế của phương pháp trên và
đem lại thành công trên nhiều ca bệnh. Đây là phương pháp không mới nhưng
hiệu quả đối với những nang có kích thước lớn bảo tồn được răng ngầm trong
nang và ít xâm lấn [10-13].
Ở Việt Nam đã có nhiều trung tâm áp dụng phương pháp này để điều trị
nang xương hàm. Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu đánh giá đầy đủ về
kết quả điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nang xương hàm bằng
phương pháp mở thông” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nang xương
hàm do răng được điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương và
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 8/2013 đến 8/2018.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật mở thông nang xương hàm trong
số bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo giải phẫu xương hàm [14-17]
1.1.1. Xương hàm trên
Xương hàm trên (maxilla) là xương chính ở mặt có 2 mặt, 4 bờ và 4 góc,
trong rỗng gọi là xoang hàm trên. Xương tham gia tạo nên thành hốc mũi,

vòm miệng. Xương có 1 thân và 4 mỏm.
 Thân xương
+ Nền quay vào trong tạo nên thành ngoài của ổ mũi.
+ Đỉnh quay ra ngoài khớp với xương gò má.
+ Mặt ổ mắt: tạo thành phần lớn nền ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt cho dây
thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
+ Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt cho dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra.
Ngang mức phía trên răng nanh có hố nanh, phía trong có khuyết mũi, dưới
khuyết mũi có gai mũi trước.
+ Mặt dưới thái dương: phía sau có ụ hàm trên, trên ụ có lỗ huyệt răng
cho dây thần kinh huyệt răng sau đi qua.
+ Mặt trong mũi: có rãnh lệ, phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau có
lỗ xoang hàm trên, sau lỗ có diện khớp với xương khẩu cái, giữa diện có rãnh
khẩu cái lớn.
 Các mỏm
+ Mỏm trán từ góc trước trong thân xương lên tiếp khớp với xương trán.
Mặt ngoài có mào lệ, bờ sau có khuyết lệ, mặt trong có mào sàng.
+ Mỏm gò má tương ứng với đỉnh thân xương, tiếp khớp với xương gò má.
+ Mỏm khẩu cái nằm ngang, tiếp khớp với mỏm bên đối diện tạo thành
vòm miệng.


4

+ Mỏm huyệt răng có các huyệt răng.
 Xoang hàm
Là một hốc rỗng trong thân xương thông với ngách mũi giữa.

Hình 1.1. Cấu tạo xương hàm trên [15]
1.1.2. Xương hàm dưới

Xương hàm dưới (mandibula) gồm có 2 phần:
 Thân xương
Cong hình móng ngựa có 2 mặt và 2 bờ.
- Mặt ngoài có lồi cắm ở giữa, 2 bên có đường chéo và lỗ cầm để mạch
máu và thần kinh cầm đi qua.
- Mặt trong ở giữa có 4 gai cầm: 2 gai trên có cơ cầm lưỡi bám và 2 gai
dưới có cơ cầm móng bám.
- Bờ trên có nhiều lỗ huyệt răng dưới.
- Bờ dưới có 2 hố cơ nhị thân ở giữa và chỗ ngành hàm liên tiếp với thân
hàm có một rãnh nhỏ để động mạch mặt đi qua.
 Quai hàm (ngành lên xương hàm dưới)
Hình vuông có hai mặt, bốn bờ.


5

- Mặt ngoài có gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong có lỗ răng dưới (lỗ hàm dưới) và thông với ống hàm dưới để
mạch và thần kinh răng dưới đi qua, phía trước lỗ có gai Spix (lưỡi xương
hàm dưới) là một mảnh xương hình tam giác và là mốc để gây tê trong việc
nhổ răng.
- Bờ trên lõm gọi là khuyết hàm dưới (hõm Sigma), phía trước khuyết
hàm là mỏm vẹt, sau khuyết là mỏm lồi cầu gồm có chỏm hàm dưới và cổ
hàm dưới. Chỏm hình bầu dục dẹt theo chiều trước sau.
- Bờ dưới tiếp với thân xương hàm.
- Bờ sau dày liên quan với tuyến nước bọt mang tai.
- Bờ trước lõm.

Hình 1.2. Cấu tạo xương hàm dưới [15]
1.2. Định nghĩa, nguồn gốc, phân loại nang xương hàm [6, 16, 18, 19]

1.2.1. Định nghĩa
Kramer (1974) đã định nghĩa “nang là một khoang bệnh lý chứa dịch,
bán dịch hoặc có khí mà không phải hình thành do quá trình tạo mủ”. Hầu hết
các nang chứ không phải là tất cả được lót bởi biểu mô.
1.2.2. Nguồn gốc hình thành nang.


6

Đa số các nang vùng hàm mặt có liên quan đến quá trình hình thành răng
(nang do răng).
Theo Mervyl Shear và Paul M.Speight (2007), hình thành răng là một
quá trình phức tạp liên quan đến mô liên kết và biểu mô. Ba mô chính tham
gia vào quá trình hình thành răng là cơ quan tạo men, túi răng và nhú răng.
Cơ quan tạo men là một tổ chức biểu mô có nguồn gốc ngoại bì. Túi răng
và nhú răng có nguồn gốc trung mô bởi vì chúng bắt nguồn từ các tế bào
mào thần kinh.
Quá trình hình thành răng bắt đầu với sự tăng sinh phía chóp của lá răng
(bản chất là biểu mô). Lá răng tăng sinh hình thành nên cơ quan tạo men, một
cấu trúc có hình mũ và phát triển tiếp theo thành hình chuông. Sau khi hình
thành cơ quan tạo men, dây (cuống) của lá răng thường bị đứt gãy và thoái
hóa, tuy nhiên có thể còn sót lại một số đảo tế bào sau khi răng đã hình thành
và tế bào sót của lá răng này được cho là nguyên nhân gây nên một vài loại
tổn thương nang và u do răng.
Cơ quan tạo men có bốn loại biểu mô. Lớp biểu mô ở trong cùng là biểu
mô men lớp trong và sẽ trở thành lớp nguyên bào tạo men sinh ra men răng
sau này. Lớp thứ hai sát với lớp biểu mô men lớp trong là lớp giữa. Sát với
lớp giữa là lưới tế bào hình sao và ngoài cùng là biểu mô men lớp ngoài. Bao
quanh cơ quan tạo men là mô liên kết lỏng lẻo và được gọi là nhú răng. Sự
tiếp xúc với biểu mô cơ quan tạo men sẽ cảm ứng nhú răng để hình thhành

các nguyên bào tạo ngà sau này. Khi các nguyên bào tạo ngà sinh ra ngà thì
chúng lại cảm ứng trở lại nguyên bào tạo men để sinh ra men răng.
Tiếp sau quá trình hình thành thân răng, một lớp biểu mô mỏng của cơ
quan tạo men được gọi là bao chân răng Hertwig phân chia tăng sinh về phía
chóp kích thích sự biệt hóa các nguyên bào tạo ngà ở phần chân răng của răng
đang được hình thành. Bao Hertwig sau đó sẽ đứt gãy nhưng vẫn còn sót các
đám tế bào nhỏ được gọi là các tế bào sót Malassez ở khoảng dây chằng nha


7

chu. Các tế bào sót Malassez được cho là nguồn gốc sinh ra hầu hết các nang
quanh chóp.
Trong quá trình phát triển của một răng sau khi hoàn tất hình thành men
răng, biểu mô của cơ quan tạo men hình thành một lớp tế bào mỏng bao phủ
men răng của răng chưa mọc, lớp biểu mô này được gọi là biểu mô men thoái
hóa. Theo thứ tự bình thường, lớp biểu mô men thoái hóa này sẽ nối tiếp với
biểu mô bề mặt và tạo nên biểu mô rãnh lợi của răng vừa mọc thì sẽ hình
thành nang thân răng.
Tóm lại, lớp biểu mô của vỏ nang có nguồn gốc từ phần thừa còn lại của
tổ chức tạo răng, có thể chia thành ba loại:
- Lớp biểu mô sót hoặc tuyến Serres vẫn còn tồn tại sau khi lá mầm răng
thoái hóa. Từ đó phát triển nên nang răng sừng hóa. Nó cũng có thể bắt nguồn
của nang quanh răng bên tiến triển và nang lợi.
- Lớp biểu mô men thoái hóa bắt nguồn từ cơ quan tạo men và phủ toàn
toàn bộ răng ngầm và nang thân răng, nang răng mọc bắt nguồn từ mô này.
Hiếm thấy phát triển thành nang bên thân răng.
- Các tế bào biểu mô sót Malassez do sự vỡ ra từng mảnh của lớp biểu
mô bao Herwig. Tất cả nang chân răng được hình thành từ đây.
1.2.3. Phân loại [11, 20]

Theo Shear và Speight (2007), nang xương hàm được phân chia thành
hai loại chính sau:
- Nang lót bởi lớp biểu mô:
+ Nang hình thành trong quá trình phát triển
• Do răng: Nang lợi trẻ sơ sinh
Nang sừng hóa do răng
Nang thân răng
Nang răng mọc


8

Nang lợi người trưởng thành
Nang quanh răng bên trong quá trình phát triển
Nang do răng dạng hình chùm nho
Nang do răng dạng hạt
Nang do răng can xi hóa
• Không do răng
Nang giữa khẩu cái ở trẻ sơ sinh
Nang ống mũi khẩu cái
Nang mũi môi
+ Do viêm:
Nang chân răng
Nang sót
Nang bên thân răng và nang bên thân răng vị thành niên
Nang bên do viêm
- Nang không lót bởi biểu mô
Nang xương đơn độc
Nang phình xương
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ nang xương hàm do răng

[7, 21-23]
1.3.1 Nang thân răng [5-7, 22-24]
Nang thân răng được lót bởi một lớp biểu mô và là nang phát triển do
răng. Nang thân răng là nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng của một
răng không mọc. Nang dính với thân răng ở chỗ nối men - xương răng.
Nang thân hiếm gặp hơn nang chân răng. Chiếm khoảng 17% - 20%
nang xương hàm.


9

Nang bọc trên thân một chiếc răng, thường là răng vĩnh viễn hoặc răng
thừa mọc ngầm. Có tác giả thấy nang thân răng bẩm sinh ở một mầm răng
sữa, thân một răng vĩnh viễn dưới một răng sữa chưa rụng.
* Vị trí: vị trí phân bố của nang trên xương hàm liên quan chặt chẽ tới các
răng ngầm.
Theo Mourshed (1964) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gặp nang thân răng của
răng ngầm là 1,44/100
Tương tự, tỷ lệ này theo Toller (1967) là 1/150
Trong đó mức độ hay gặp giảm dần theo thứ tự: Răng hàm lớn thứ ba
hàm dưới, răng nanh hàm trên, răng hàm nhỏ hàm dưới và cuối cùng là răng
hàm lớn thứ ba hàm trên. Các răng còn lại như răng cửa, răng hàm lớn, răng
thừa ngầm có tỷ lệ thấp hơn. Có trường hợp nang răng phát triển từ một
odontoma. Rất hiếm trường hợp nang thân răng bao quanh một răng sữa [9].
* Tuổi: tỷ lệ cao ở tuổi thiếu niên và tuổi 20-30 tuổi.
Một ngiên cứu ở Canada của Daley và Wysocki (1995) trên 1545 nang
thân răng tỷ lệ nang hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-40.
Ở Mexico, nghiên cứu 108 trường hợp nang thân răng phần lớn xảy ra ở
lứa tuổi 20-30 (Ledesma-Montes và cộng sự, 2000).
Ở Nhật, nghiên cứu của Nakamura (1995) trên 259 trường hợp cho kết

quả 60% nang gặp lứa tuổi dưới 20.
Trong nghiên cứu của Shefield.1292 nang thân răng được nghiên cứu thì
phần lớn xảy ra ở độ tuổi 41-51.
Ở Việt Nam các tác giả cũng cho tỷ lệ phân bố tuổi tương tự như trên
thế giới
Nghiên cứu của Huỳnh Lan Anh về u và nang xương hàm do răng đăng
trong kỷ yếu các công trình khoa học khoa Răng Hàm Mặt từ năm 1978-1992
thì nang thân răng gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 26-30.


10

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Hồng lợi (1997) tại viện Răng
Hàm Mặt Quốc gia Hà Nội là dưới 30 tuổi.
Giới : Nam thường gặp hơn nữ với tỷ lệ 3:2
Nghiên cứu ở Nam phi trên 365 trường hợp, nam:nữ = 1,8:1.
Daley và Wysocki (1995) nam/nữ=1,5:1
Huỳnh Lan Anh (1981), Nam lại ít hơn nữ. Nam/nữ= 0,56:1
Nguyễn Hồng Lợi, nam/nữ= 1,9:1
Chủng Tộc: Người da trắng có tỷ lệ mắc nhiều hơn người da đen, tỷ lệ
sấp xỉ 1,6:1
Tuy nhiên nang thân răng có thể gặp ở mọi loại răng và có thể xảy ra ở
mọi lứa tuổi.
1.3.1.1. Lâm sàng
Cũng giống như các u và nang lành tính khác của xương hàm, nang thân
răng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể trước khi
phát hiện
Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được
phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi chụp Xquang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng
sữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục hoặc khi tiến hành các nhu

cầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha.
Khi nang đạt kích thước đáng kể có thể gây chú ý cho người bệnh với
các biểu hiện sau:
- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức.
- Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng.
- Tê môi dưới do nang to chèn ép vào ống răng dưới.
- Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm.
*Khi thăm khám tại chỗ có các biểu hiện:


11

- Mặt biến dạng tại vị trí hay gặp nang thân răng như: góc hàm, hố nanh,
vùng giữa cành ngang, gò má.
- Trong miệng tại vị trí phồng xương thấy răng vĩnh viễn, răng sữa
không rụng dù quá tuổi thay, răng khôn chưa mọc… Cũng có thể không có
các dấu hiệu trên vì nang thân răng phát triển từ một răng thừa ngầm, trường
hợp này chỉ chẩn đoán sau khi có kết quả Xquang.
- Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường, trường hợp
nang to phông xương nhiều niêm mạc có thể loét chợt do sang chấn khớp cắn.
- Các răng lân cận thường chắc, nếu nang to phá hủy xương rộng và gây
tiêu chân răng lân cận thì có dấu hiệu lung lay răng, xô lệch răng cạnh nang.
1.3.1.2. Đặc điểm Xquang [3, 14, 25]
Trên Xquang nang thân răng thường được miêu tả như một tổn thương
tiêu xương 1 buồng bao quanh phần thân của một răng chưa mọc. Tổn thương
có ranh giới rõ với đường viền xơ rõ nét.
Trên Xquang thường quy nang thân răng được chia thành 3 thể:
- Thể trung tâm: hình ảnh tiêu xương bao trùm thân răng một cách cân
đối, phần thân răng nằm hoàn toàn trong nang, phần chân răng nằm hoàn toàn
ngoài nang.

- Thể bên: hình ảnh tiêu xương không cân xứng, lệch về một bên của
răng. Loại này thường gặp ở răng khôn hàm dưới đã mọc được một phần và
nang nằm ở phía bên xa của răng.
- Thể quanh chu vi: trên Xquang dường như toàn bộ thân và chân răng
ngầm nằm trong lòng nang.
Liên quan tới răng kế cận: Nang thân răng có xu hướng gây tiêu chân
của các răng kế cận cao hơn các loại nang đơn giản khác của xương hàm.
Theo nghiên cứu của Struthes và Shear (1976) tỷ lệ gây tiêu chân răng kế cận
của nang thân răng là 55% trong khi của nang chân răng là 18%. Điều này có


12

thể được giải thích bởi tác dụng của túi mầm răng giống như khi gây tiêu chân
và thân răng sữa khi răng vĩnh viễn mọc chứ không phải do áp lực thủy tĩnh
của nang thân răng cao hơn nang chân răng, trên thực tế Toller (1948) áp lực
này ở hai loại nang là như nhau.

Hình 1.3. Xquang năng thân răng [22]
Hình ảnh phồng xương: Giống như các nang đơn giản khác nang thân
răng thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp phồng bản ngoài xương,
ít khi phồng bản trong.
1.3.1.3. Giải phẫu bệnh [16, 18, 26]
• Đại thể: Nang thân răng thường có hình dạng thay đổi, nhưng bao
giờ cũng bao quanh một thân răng, chân răng thò ra ngoài. Đôi khi nang
phát triển lệch sang một bên hoặc hai bên chùm xuông cạnh chân răng.
Nang thường có đường kính trung bình từ 2 – 4 cm, vỏ nang mỏng màu
trắng nhạt dễ bị rách khi bóc tách, trong lòng chứa dịch trong đôi khi có lẫn
mủ nếu nang bị bội nhiễm.
• Vi thể: biểu mô lót lòng nang gồm 2 – 4 lớp tế bào biểu mô men thoái

hóa kiểu lát tầng không sừng hóa, ngăn cách với lớp vỏ xơ bởi một đường liên


13

tục và phẳng. Trong 1 vài trường hợp có thể thấy có sự xuất hiện của các tế
bào tiết nhầy ở lớp biểu mô. Brow và cộng sự (1972) Thấy có tới 36% nang
thân răng ở hàm dưới và 53% nang thân răng ở hàm trên có tế bào tiết nhầy.
Lớp vỏ xơ liên kết có cấu trúc lỏng lẻo và chứa một lượng đáng kể
glycosa-mynoglycan. Thỉnh thoảng có những đảo hoặc dây tế bào biểu mô
răng còn sót lại.
1.3.1.4. Chẩn đoán [13, 20, 27]
* Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: Ngoài các dấu hiệu chung của u và nang lành tính xương
hàm, nang thân răng có thêm một biểu hiện có tính chất gợi ý chẩn đoán đó là
tại vị trí tổn thương thường thấy thiếu răng, răng sữa không rụng hoặc răng
khôn chưa mọc. Trường hợp nang thân răng ở một răng ở một răng thừa ngầm
thì không có dấu hiệu này.
- Cận lâm sàng: dựa vào phim Xquang và giải phẫu bệnh học.
• Chẩn đoán phân biệt: khi có nghi ngờ nang thân răng ta cần chẩn đoán
phân biệt với;
- Túi mầm răng bị giãn: rất khó phân biệt giữa một nang thân răng nhỏ
với túi mầm răng bị giãn vì hình ảnh Xquang và mô học là như nhau. Tuy
nhiên nhiều tác giả đều cho rằng có thể coi là nang thân răng khi khoảng cách
từ nang tới bề mặt răng từ 3-4mm trở lên trên phim panorama hoặc 2-3mm
trên phim cận chóp.
- Nang chân răng ở răng sữa ngay trên một mầm răng vĩnh viễn. Hiếm
khi một răng sữa chết tủy tạo nên một nang chân răng nhưng trong trường hợp
có nang chân răng răng vĩnh viễn ở dưới mọc ấn lõm vào nang chân răng tạo
nên hình ảnh Xquang giống như nang thân răng của mầm răng vĩnh viễn.

trường hợp này phân biệt bằng phẫu thuật nhổ răng sữa bóc tách nang xem có
dính vào răng vĩnh viễn không.
- U men thể nang: phân biệt bằng giải phẫu bệnh.


14

Vì u men thể nang đôi khi cũng liên quan đến một răng ngầm, thường là
răng khôn hàm dưới và có triệu chứng lâm sàng Xquang giống như một nang
thân răng.
U men thể nang chiếm khoảng 5-22% trong các loại u men [5] trong đó
17% phát triển từ nang thân răng.
Giải phẫu bệnh đại thể của u men thể nang nếu liên quân đến răng ngầm
đôi khi giống như nang thân răng đôi khi có những vị trí thành nang dày lên
hoặc lồi hẳn vào lòng nang như polip, chỉ có tại vị trí này khi làm tiêu bản cắt
qua mới thấy hình ảnh của u men.
- Nang răng sừng hóa: liên quan đến 1 răng ngầm trong 25-40% trường
hợp. Triệu chứng lâm sàng và Xquang giống nang thân răng nhất là trong
trường hợp nang răng sừng hóa thể đơn buồng. Tuy nhiên do đặc thù là có xu
hướng phát triển dọc theo tủy nên ít khi gây phồng xương. Nang thường có vỏ
mỏng dễ rách khi bóc, trong lòng chứa nhiều tổ chức bã đậu màu trắng. lớp
biểu mô có từ 6-8 lớp tế bào vảy lát tầng sừng hóa, với lớp sừng hóa dày. Vỏ
xơ mỏng ít khi xâm nhập tế bào viêm.
- Ung thư tế bào biểu mô do răng. Ung thư biểu mô do răng gặp ở
nang thân răng rất hiếm, trong lịch sử y văn thế giới mới ghi nhận được 16
trường hợp.
1.3.1.5 Điều trị [7, 8, 11, 21]
Tùy theo vị trí kích thước nang, cấu trúc xung quanh, hướng của răng
ngầm mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau: Phẫu thuật bóc bỏ nang
lấy răng ngầm, mở thông nang giảm áp lực trong lòng nang.

1.3.2. Nang răng sừng hóa [14, 16, 18]
Là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng. Nang răng sừng
hóa có các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng và cần phương pháp xử lý lâm
sàng riêng biệt.


15

Nang răng sừng hóa được hình thành từ các tế bào sót của lá răng. Nang
này có cơ chế tăng trưởng và đáp ứng sinh học khác so với đa số các nang
thân và nang chân răng.
1.3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và Xquang [11, 14, 15]
Nang răng sừng hóa có thể gặp mọi lứa tuổi từ sơ sinh đến người già, lứa
tuổi từ 10 đến 40 chiếm 60% trường hợp. Tỷ lệ nam cao hơn nữ một chút.
Nang răng sừng hóa chiếm 60-80% trong đó chủ yếu gặp ở vùng thân xương
hàm phía sau cành lên.
Các nang răng sừng hóa nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng và chỉ
tình cờ phát hiện khi chụp Xquang. Các nang răng lớn có thể có triệu chứng
đau sưng hoặc có lỗ dò. Tuy nhiên một số nang răng quá lớn lại không gây
triệu chứng gì.
Nang răng sừng hóa có xu hướng tăng kích thước theo chiều trước sau ở
trong lòng tủy xương mà không làm phồng xương. Đây là đặc điểm giúp chẩn
đoán phân biệt trên lâm sàng và Xquang giữa nang răng sừng hóa với nang
thân răng và nang chân răng vì các răng này khi tăng kích thước thường làm
phồng xương.
Hình ảnh Xquang của nang răng sừng hóa là hình ảnh thấu quang đều
được bao xung quanh bởi một viền cản quang rõ. Những tổn thương lớn đặc
biệt ở đoạn phía sau của thân xương hàm dưới và cành lên, có thể có hình ảnh
nhiều ổ có thể thấy các răng chưa mọc liên quan đến tổn thương (gặp ở 2040% các trường hợp), hình ảnh xquang này giống với hình ảnh Xquang của
nang thân răng (khi thấy hình ảnh như vậy thường nghĩ tới nang thân răng

nhiều hơn là nang sừng hóa). Trong những trường hợp này có thể nang được
hình thành từ các tế bào sót của lá răng gần răng chưa mọc và nó phát triển
bao lấy răng chưa mọc. Nang răng sừng hóa ít gây tiêu chân răng lân cận hơn
so với nang thân răng và nang chân răng.


16

Chẩn đoán nang răng sừng hóa dựa vào đặc điểm mô bệnh học các
triệu chứng Xquang chỉ có giá trị chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoán
xác định.
1.3.2.2 Giải phẫu bệnh [16, 18, 24]
Nang răng sừng hóa điển hình thường có một thành nang mỏng, dễ bị bóc
tách, do đó rất khó để bóc tách ra khỏi xương. Trong lòng nang chứa dịch
trong giống như trong lòng huyết thanh hoặc có thể được lấp đầy bởi dạng gel
khi soi kính hiển vi chất dạng gel này chứa những mảnh chất sừng. Lớp biểu
mô lót nang là một lớp đồng nhất biểu mô vảy lát tầng gồm 6-8 lớp tế bào.
1.3.2.3 Điều trị và tiên lượng [2, 13, 28]
Hầu hết các nang răng sừng hóa được điều trị giống như các nang do
răng khác tức là bóc tách lấy nang và nạo. Nang răng sừng hóa rất khó có thể
bóc tách nguyên khối do vỏ nang mỏng và bản chất rất dễ bị rách.
Nang răng sừng hóa có xu hướng tái phát. Một vài nghiên cứu có số mẫu
nghiên cứu lớn có tỷ lệ tái phát khoảng 30%.
1.2.3. Nang do răng thể tuyến [15, 18, 21]
Là một nang do răng có nguồn gốc từ biểu mô lá răng còn sót lại.
Nang do răng thể tuyến thường gặp ở lứa tuổi trung niên, hiếm gặp
dưới 20 tuổi, 85% gặp ở hàm dưới đặc biệt là gặp ở vùng cằm và đi qua
đường giữa.
•Xquang: có thể một buồng nhưng đa số có dạng đa buồng, ranh giới rõ
với đường viền xơ bao quanh.

•Giải phẫu bệnh: Biểu mô lót lòng nang là biểu mô vảy lát tầng với các
tế bào bề mặt dạng trụ có lông chuyển. Ngoài ra còn có cả những ổ n ang nhỏ
và các đám tế bào tiết nhày trong lớp biểu mô.
•Điều trị và tiên lượng: đa số các trường hợp điều trị bằng bóc tách và
nạo xương xung quanh nang. Tuy nhiên loại nang này thường có nguy cơ tái


17

phát cao (trên 30%) và có đặc tính thâm nhiễm mạnh vì thế nhiều tác giả
khuyến cáo nên cắt đoạn xương hàm với những nang to.

1.4. Nang không do răng [11, 12, 18, 29]
1.4.1. Nang ống mũi khẩu cái
Nang ống mũi khẩu cái hay còn gọi là nang ống răng cửa, nang khe răng
giữa xương hàm trên là loại nang xương hàm không do răng hay gặp nhất.
Nang có nguồn gốc biểu mô vùi kẹt trong ống khẩu cái – một cấu trúc phôi
thai nối giữa khoang mũi và khoang miệng ở khu vực ống răng cửa.
Nang ống mũi khẩu cái khá phổ biến chiếm tỷ lệ khoảng 1- 1,5% dân số.
Theo Daley và cộng sự (1994), khi nghiên cứu 403 nang không do răng nhận
thấy nang ống mũi khẩu cái là gặp nhiều nhất, lên tới 73,4%.
Tuổi hay gặp nhất là 30-60 tuổi, ít khi gặp trẻ dưới 10 tuổi.
• Lâm sàng: Phồng ngách tiền đình hàm trên hoặc phồng khẩu cái chỗ
sau các răng cửa. Hiếm có trường hợp gây phồng một lúc cả hai phía. Đôi khi
có đau và dò mủ. Tuy nhiên cũng có trường hợp không có triệu chứng lâm
sàng và được phát hiện tình cờ qua chụp Xquang. Đôi khi nang gây phồng cả
nền mũi.
• Xquang: Nang ống mũi khẩu cái thường có dạng thấu quang một
buồng có đường viền xơ bao quanh rõ, hình trái tim hoặc hình trái tim hoặc
hình quả lê nằm xen giữa chân hai răng cửa giữa. Kích thước của nang có thể

nhỏ dưới 6cm nhưng cũng có thể to trên 6cm, trung bình 1-2,5cm.
• Giải phẫu bệnh: Biểu mô lót lòng nang được phủ một lớp tế bào hình
trụ có lông chuyển, tế bào hình vuông hoặc tế bào vảy lát tầng hoặc lẫn với
các loại biểu mô trên. Lớp vỏ nang điển hình bởi sự có mặt của các thành