nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và kết quả điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm do chấn thương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt nói chung, góy xương hàm dưới (XHD) nói
riêng là loại hình tổn thương hay gặp cả thời bình và thời chiến. Có nhiều
nguyên nhõn gõy chấn thương bao gồm: Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn
sinh hoạt (TNSH), tai nạn thể thao (TNTT), vết thương hoả khí…, nguyên
nhõn chủ yếu là TNGT. Theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung ương từ tháng 01/2007 tới tháng 4/2009 đã có 3294 bệnh nhân bị gãy
xương vùng hàm mặt, trong đó gãy xương hàm dưới là 1325 bệnh nhân chiếm
40,2% [28].
Chấn thương gãy XHD ngày càng đa dạng và phức tạp, có thể xảy ra
đơn thuần, nhiều khi kết hợp với chấn thương vùng khác: chấn thương sọ não
(CTSN), chấn thương (CT) ngực, bụng, …, đe doạ đến tớnh mạng bệnh nhõn.
Góy XHD thường gõy rối loạn chức năng và để lại di chứng ảnh hưởng nặng
nề đến thẩm mỹ nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đúng
phương pháp.
Đã có nhiều nghiên cứu trong nước về lõm sàng và điều trị gãy XHD
nói chung ở nhiều địa điểm, thời gian khác nhau với quy mô luận án khác
nhau. Cũng có nhiều nghiên cứu về gãy XHD ở các vùng giải phẫu cụ thể
như: góy cổ lồi cầu XHD (tác giả: Trịnh Hồng Hà, Phạm Hoàng Tuấn, Hoàng
Tuấn Anh); gãy góc hàm XHD (tác giả: Nguyễn Quang Hải); góy cành lên
XHD (tác giả: Phùng Đức Oanh)
Xương hàm dưới vùng cằm nằm giữa cổ và mặt, thành phần cấu tạo
chính tầng dưới mặt. Vùng cằm là một trong các mốc chuẩn đánh giá khuôn
mặt trong phẫu thuật chỉnh hình răng mặt. Vùng cằm thường tiếp xúc trực tiếp

2
và đầu tiên với tác nhõn gõy chấn thương và có các điểm yếu ở giữa cằm
(khớp nối bên phải và bên trái) cạnh cằm là vùng chõn răng nanh.

Trong tất cả các nghiên cứu về gãy XHD các tác giả đều đưa ra tỷ lệ
các đường góy ở các vùng khác nhau và nhận thấy gãy XHD có tỷ lệ cao nhất
là góy vùng cằm (Nguyễn Quốc Đức: 31,8%; Phạm Văn Liệu: 46,38%; Lý
Hán Thành: 41,11% ), và gãy vùng cằm phối hợp với gãy các vùng khác cũng
chiếm tỷ lệ cao, nhưng chưa có một nghiên cứu riêng nào chi tiết tỡm hiểu
gãy XHD vùng cằm về lõm sàng cũng như điều trị. Việc nghiên cứu vấn đề
này ở nước ta cũn cần được tiến hành thêm để có nhiều kinh nghiệm góp phần
mang lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhõn. Từ những lý do trên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “|Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và kết
quả điều trị gãy XHD vùng cằm do chấn thương tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt trung ương 2010 – 2011” với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và x quang gãy XHD vùng cằm do chấn
thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nhóm bệnh nhân trên.









3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. giảI phẫu xương hàm dưới [3], [5], [18]
1.1.1. Hình thể ngoài
XHD là xương lẻ của hệ thống xương mặt không dính vào xương sọ

gồm hai phần.
* Phần thân hàm: Hình móng ngựa có hai mặt và hai bê.
- Mặt trước ở giữa là lồi cằm.
- Hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước thân hàm gọi là đường
chéo ngoài trên đường này gần răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm cho thần kinh
và mạch máu đi qua.
- Mặt sau ở giữa có bốn gai cằm cho cơ cằm lưỡi bám và cơ nằm móng bám.
- Trên đường gờ ngoài mỏm cằm có hố dưới lưỡi.
- Bờ trên có 16 huyệt răng.
- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám.
* Cành cao cong hơn hình vuông hơi chếch từ trước ra sau.
- Mặt ngoài có đường gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong có gai Spix.
- Các bờ: + Bờ trước lõm nh- bị sẻ rãnh.
+ Bờ trên là khuyết Sigma có dây thần kinh cắn và mạch
máu đi qua.

4
- Mỏm vẹt nằm ở phía trước khuyết để cơ thái dương hàm bám. Lồi cầu
dẹt từ trước ra sau dính với cành cao bởi một thắt là cổ lồi cầu.
* Vùng cằm: - Mặt trước ở giữa là lồi cằm, hai bên là lỗ cằm có bó
mạch thần kinh răng dưới đi qua.
- Mặt sau có bốn gai cằm có cơ cằm lưỡi và cằm móng
bám.
- Bờ trên có huyệt răng
- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thõn bám.


Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ
phía sau

(Nguồn: Frank H.Netter, (1996)
Atlas Giải phẫu ng−ời, trang 24)
Hình 1.2. X−ơng hμm d−ới nhìn từ
phía tr−ớc chếch trái
(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas
Giải phẫu ng−ời, trang 24)

1.1.2. Hình thể trong
Ở giữa là tổ chức xốp xung quanh có tổ chức đặc dày và cứng bọc
ngoài. Mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máu răng
dưới đi qua. Bắt đầu từ lỗ vμo ống răng d−ới ở phần giữa của mặt trong cμnh
cao, ở tr−ớc lμ gai Spix. ống răng d−ới tạo thμnh một hình cong lõm ở trong
lòng x−ơng, điểm thấp nhất khoảng răng hμm lớn thứ nhất, cách bờ d−ới
x−ơng hμm khoảng 4 - 10mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng d−ới

5
chia đôi thμnh hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn lμ nhánh cửa
tiếp tục đ−ờng đi của ống răng d−ới đi đến đ−ờng giữa. Nhánh thứ hai lớn
hơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngoμi ở vị trí lỗ cằm.
Ở trẻ em, trước khi mọc răng vĩnh viễn có các mầm răng nằm trong
cành ngang xương hàm dưới.
1.2. Đặc điểm xương hàm dưới [10], [17]
1.2.1.Về cấu trúc:
Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được
nhờ cử động của khớp thái dương hàm và hệ thống cơ bám ,nó tham gia vào
chức năng ăn nhai, nuốt, nói và thở. So với XHT, XHD Ýt mạch máu nuôi
dưỡng hơn nên liền xương chậm hơn. Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt, có
nhiều đường cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm
có khớp nối bên phải và bên trái. XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp ở
giữa có ống răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng

chỗ khác nhau. Thân xương cú cỏc huyệt răng mang các răng 1; 2; 3 chân dài
ngắn to nhỏ khác nhau các răng cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt chân
răng 3 dài, răng 8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh răng
dưới đi ra. Toàn bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi
cầu nhỏ bé. Chính vì vậy XHD có nhiều điểm yếu: giữa cằm, răng 3, lỗ cằm,
góc hàm, cổ lồi cầu [18], [21], [28]
* Đặc điÓm cấu trúc XHD trẻ em: Các răng sữa và mầm răng vĩnh
viễn chen nhau tạo nên điêm yếu của xương hàm, do đó ở trẻ em gãy XHD
hay xảy ra ở vùng xương hàm có mang răng.
* Đặc điểm XHD ở người có tuổi: Lớn tuổi thoái hoá xương xốp và
tình trạng mất răng đều dẫn đến tình trạng mất xương rỡa ổ răng và xương
hàm dưới bị giảm theo chiều dọc theo cành ngang vào khoảng 1 cm do hiện

6
tượng tiêu xương ổ răng. Chiều dài của xương hướng trước – sau ở đoạn lồi
cằm và kiến trúc của xương cành cao có sự thay đổi chút ít có thể do diện bám
tận của cơ tại những khu vực này gõy ra. Do đó đa số tổn thương xảy ra vào
những đoạn mỏng nhất (lỗ cằm, góc hàm).
1.2.2. Liên quan
1.2.2.1. Hệ thống cơ nhai [4]
Hàm dưới di động được nhờ hệ thống các cơ nhai, bao gồm:
 Nhóm cơ nâng hàm:
• Cơ cắn: - Là cơ dày bám từ bờ dưới mỏm tiếp tới bám vào mặt ngoài
XHD vùng góc hàm
- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra trước.
• Cơ thái dương: - Là cơ rộng bám vào hố thái dương có cõn thái dương
che phủ ở mặt ngoài, các thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD.
- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.
• Cơ chân bướm trong: - Từ hố chõn bướm xuống dưới, ra sau, bám
vào mặt trong góc XHD.

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.
 Nhóm cơ hạ hàm:
• Cơ chân bướm ngoài:- Là cơ dày ngắn, bám từ mặt ngoài chõn bướm
chạy ra sau, ra ngoài bám vào sụn chêm và bờ trước trong cổ lồi cầu XHD
- kéo hàm xuống dưới ra trước.
• Cơ nhị thân, cơ hàm móng, cằm múng: kộo hàm xuống dưới ra sau.

7

Hình 1.3. Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên
(Frank H. Ne Netter, Atlas giải phẫu người)

8

Hình 1.4. Các cơ tham gia vận động xương hàm dưới
(Frank H. Ne Netter, Atlas giải phẫu người)
1.2.2.2. Thần kinh chi phối xương hàm dưới
Chi phối vận động, cảm giác hμm d−ới lμ thần kinh hμm d−ới, một
nhánh của dây thần kinh V. Thần kinh hμm d−ới lμ một lμ nhánh hỗn hợp chi
phối cả cảm giác lẫn vận động của XHD. Trong bã sợi thần kinh hμm d−ới
đ−ợc chia ra lμm các nhánh vận động vμ các nhánh cảm giác.
- Các nhánh vận động thần kinh hμm d−ới bao gồm: Thần kinh cắn,
thần kinh thái d−ơng sau, thần kinh thái d−ơng tr−ớc, thần kinh chân b−ớm
trong, thần kinh chân b−ớm ngoμi, bụng tr−ớc cơ nhị thân vμ cơ hμm mãng.

9
- Các nhánh cảm giác thần kinh hμm d−ới bao gồm: Các nhánh thần kinh
miệng, thần kinh l−ỡi, thần kinh răng d−ới vμ thần kinh tai thái d−ơng [10].

Hình 1.5. Thần kinh chi phối x−ơng hμm d−ới và vùng mặt

(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu ng−ời)
1.2.2.3. Động mạch nuôi d−ỡng x−ơng hμm d−ới
X−ơng hμm d−ới đ−ợc nuôi d−ỡng chủ yếu lμ động mạch răng d−ới.
Từ vị trí tách ra từ động mạch hμm, động mạch răng d−ới chạy thẳng xuống
d−ới đến lỗ ống răng d−ới (lỗ gai spix) rồi chui vμo ống răng d−ới. Tr−ớc khi
vμo ống răng d−ới động mạch th−ờng nằm sát bản trong của XHD vμ cho
nhánh hμm móng đến cơ hμm mãng vμ nối với động mạch d−ới cằm. Trong
ống răng d−ới động mạch phân nhánh vμo tủy x−ơng, răng vμ x−ơng ổ răng,
tận hết bởi hai nhánh lμ động mạch cằm vμ động mạch răng cửa. Động mạch

10
cằm lớn hơn, chui qua lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm vμ nối với động
mạch môi d−ới lμ nhánh của động mạch mặt. Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD
đến đ−ờng giữa cấp máu cho các răng tr−ớc vμ nèi với nhánh cửa bên đối diện
[7].

Hình 1.6. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới và vùng sọ mặt
(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu ng−ời)
1.2.2.4. Hướng di lệch trong gãy XHD vùng cằm
Sự thăng bằng vμ hoạt động của XHD đ−ợc điều hòa, chi phối bởi hai
nhóm cơ nâng vμ hạ hμm. Do vậy khi gãy XHD, sự thăng bằng bị phá vỡ, các
cơ tự do kéo các mảnh gãy theo h−ớng riêng của nó tạo nên sự di lệch x−ơng
thứ phát qua đ−ờng gãy [53].

11
Sù di lệch có thể theo 3 chiều mặt phẳng của không gian: Mặt phẳng
đứng dọc (di lệch trên d−ới), mặt phẳng ngang (di lệch gần xa), theo mặt
phẳng đứng tr−ớc (di lệch xoay ngoμi trong) [38].
- Gãy vùng cằm: Xảy ra khi có một lực tác động trực tiếp vùng cằm,
hoặc lực bẻ cong từ hai bên. Có thể gặp đ−ờng gãy ở chính giữa (Symphysis)

hoặc đ−ờng gãy vùng bên (Parasymphysis). Gãy một đ−ờng ở chính giữa thì
đ−ờng gãy Ýt di lệch, nếu gãy một đ−ờng ở vùng bên sẽ gây ra sự mất thăng
bằng lực cơ chân b−ớm ngoμi lμm cho di lệch. Tr−ờng hợp gãy hai đ−ờng đối
xứng thì mảnh gãy ở giữa bị kéo xuống d−ới, vμo trong lμm cho các răng cửa
bị đổ nghiêng ra ngoμi, khi đó toμn bé sμn miệng bị tụt vμo trong có thể gây
ngạt thở, hai mảng còn lại bị kéo lên trên vμ nghiêng vμo trong [38].
1.3. sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy xHD [42], [48]
1.3.1. Trên thế giới
Gãy XHD đã được mô tả bởi người AI CẬP cách đây 2.500 đến 3.000
năm trước Công Nguyên [39].
1650 trước Công Nguyên, EDWIN – SMITH đã mô tả khá chi tiết về
việc điều trị gãy XHD trên những trang sách bằng giấy cói [38].
1840 JEAN BATISE BAUDENS đã tiến hành kết hợp đường gãy XHD
bằng chỉ bạc.
1861 KINSGLEY phát minh ra máng trong miệng với hai cánh ngoài
miệng.
1869 THOMAT đã tiến hành phẫu thuật kết hợp xương bằng chỉ thép.
Phương pháp này được áp dụng rộng rãi trong suốt thế kỷ 19 và đến nay vẫn
được sử dụng.
1881 GILMER mô tả phương pháp dung đinh kim loại xuyên qua da và
xương để cố định hai đầu xương gãy.

12
1967 LUHR đã phát minh ra nẹp vít ép chặt hai đầu gãy vào nhau trong
điều trị gãy XHD [46].
1973 SPIESL đã phát minh ra nẹp vít tạo sức ép dọc trục[41].
1989 BOS báo cáo về xử dụng nẹp vít tái tạo [41].
2005 Barry L. Eppley, MD, DMD đã nghiên cứu sử dụng nẹp vít tự
tiêu trên 44 bệnh nhân gãy xương vùng hàm mặt là trẻ em [28].
2007 nhóm tác giả Robert M. Laughlin, DMD, Michael S. Block,

DMD, Randall Wilk, DDS, PhD, MD, Randolph B. Malloy, DDS, PhD và
John N. Kent, DDS đã nghiên cứu sử dụng nẹp vít tự tiêu ở 50 đường gãy trên
xương hàm dưới [48].
1.3.2. Ở Việt Nam đó cú những công trình nghiên cứu về hàm mặt từ rất
lâu như:
1961 Nguyễn Dương Hồng đã nghiên cứu máng nhựa để cố định xương
hàm gãy, đánh giá được kết quả điều trị bằng phương pháp này [13].
1966 Nguyễn Khắc Giảng đã có nhận xét về chấn thương hàm mặt do
hoả khí trong thời bình và trong chiến tranh [12].
1983 Nguyễn Quốc Đức nghiên cứu 11 năm về gãy XHD nhận xét gãy
XHD có tỷ lệ rất cao (70%) trong gãy xương vùng hàm mặt [11].
1993 Lâm Ngọc Ân nghiên cứu về chấn thương lồi cầu di chứng và
điều trị [2]
1996 Phạm Văn Liệu nhận xét gãy XHD phối hợp vùng cằm – góc
hàm; vùng cằm - lồi cầu là hay gặp nhất (48,08%) [16].
Trên Tạp chí Y học Việt Nam số 9 – 10, Chuyên đề Răng Hàm Mặt,
Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng đã tổng kết 11 năm (1988 – 1998) về
tình hình chấn thương hàm mặt tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội [26].

13
2002 Lý Hán Thành trong nghiên cứu gãy phức hợp XHD tại Bệnh
viện Răng Hàm Mặt trung ương đã nhận xột góy vựng cằm là: 41,11% [24].
2005 Vương Ngọc Thanh nghiên cứu gãy XHD ở Bệnh viện Việt Nam
– Cu Ba nhận xét: góy vựng cằm là 43,05% [25].
1.4. sự phân loại gãy XHD [33], [35], [44]
Có nhiều cách phân loại gãy XHD, các tác giả dựa vào vị trí của đường
gãy hay tính chất của tổn thương. Có tác giả còn dựa vào sự liên quan của các
răng nằm trên đường gãy từ đó đưa ra các hướng điều trị cho từng nhóm.
1.4.1. Phân loại theo tổn thương của GUSTAV O. KRUGER
- Gãy đơn giản không di lệch (Simple). Xương có thể bị mất liên tục

nhưng không thông thương với môI trường có thể là không di lệch.
- Gãy cành tươi (Greenstick). Nó mất đi sự liên tục của xương nhưng
còn màng xương, gãy cành tươi là một loại gãy mà đôi lúc rất khó chẩn đoán
nó được phân biệt dựa trên X quang đẻ phát hiện đường gãy.
- Gãy phức hợp (Compound). Đường gãy bị các cơ co kéo, di lệch, lợi
bị tổn thương đường gãy thông thương với môi trường bên ngoài.
- Gãy nát làm nhiều mảnh (Comminuted) do lực tác dụng trực tiếp
mạnh, gãy nát làm nhiều mảnh hay gặp do vết thương hỏa khí.
+ Gãy nát làm nhiều mảnh không di lệch (Simple Comminuted).
+ Gãy nát làm nhiều mảnh di lệch (Compound Comminuted).
1.4.2. Phân loại dựa vào vị trí đường gãy và phạm vi của tổn thương của
DINGMAN RO và NATVIG P. 1964
- Gãy cằm giữa
- Gãy cằm bên

14
- Gãy cμnh ngang
- Gãy góc hμm
- Gãy cμnh cao
- Gãy lồi cầu
- Gãy mỏm vẹt.
- Gãy x−ơng ổ răng.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH GÃY XHD VÙNG CẰM

Hình 1.7. Gãy chính giữa vùng cằm một đường

Hình 1.8. Gãy x−ơng hμm d−ới 2 đ−ờng vùng cằm
(Võ Thế Quang (1986), Phẫu thuật miệng vμ hμm mặt, Tμi liệu dịch, trang 250)

15

Hình 1.9.Gãy nát XHD vùng cằm

Hình 1.10. Gãy Lamda XHD vùng cằm
1.4.3. Phân loại theo ICD - DA
Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho bệnh học răng miệng [52]:
- S02.6 Gãy x−ơng hμm d−ới (Fracture of mandibule)
- S02.60: Gãy x−ơng ổ răng (Fracture of alveolar process)
- S02.61: Gãy cμnh ngang (Fracture of body of mandibule)
- S02.62: Gãy lồi cầu (Fracture of condyle)
- S02.63: Gãy mỏm vẹt (Fracture of coronoid process)
- S02.64: Gãy cμnh cao (Fracture of ramus)
- S02.65: Gãy đ−ờng giữa cằm (Fracture of Symphysis)
- S02.66: Gãy góc hμm (Fracture of angle)
- S02.67: Gãy nhiều đ−ờng XHD (Multiple fracture of mandibule)
- S02.69: Gãy XHD phức tạp (Fracture of mandible, part unspecified).

16
1.4.4. Phân loại gãy XHD vùng cằm:
Từ những phân loại trên và căn cứ voà tình hình chấn thương tại Việt
Nam chúng tôi đưa ra phân loại góy vựng căm như sau:
- Góy cằm giữa
- Góy cằm bên
- Góy nhiều mónh
- Góy hở
1.5. Triệu chứng Lâm sμng và X quang gãy x−ơng hμm d−ới
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
1.5.1.1. S−ng nề vμ tụ máu
Vị trí s−ng nề giúp h−ớng đến vị trí gãy x−ơng, tuy nhiên đây không
phải lμ dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định. Tùy theo vị trí, mức độ

chấn th−ơng mμ dấu hiệu s−ng nề vμ tụ máu có những mức độ nhiều Ýt khác
nhau có thể gặp ở ngoμi hoặc trong miệng [10], [23].
1.5.1.2. Gián đoạn vμ đau chói bờ x−ơng hμm d−ới
Đây lμ dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định gãy XHD. Trong
những ngμy đầu mới chấn th−ơng, dấu hiệu s−ng nề có thể cản trở việc phát
hiện dấu hiệu gián đoạn bờ x−ơng, nh−ng tại vị trí bờ gãy luôn có dấu hiệu
đau chói. Dấu hiệu gián đoạn, đau chói dễ phát hiện ở vùng cμnh ngang vμ
vùng cằm hơn lμ ở vùng cμnh cao vμ góc hμm [26], [36].
1.5.1.3. Biến dạng x−ơng
Triệu chứng nμy gặp trong tr−ờng hợp gãy di lệch nhiều, lμ dấu hiệu
chắc chắn để chẩn đoán gãy XHD. Dấu hiệu biến dạng x−ơng không chỉ có
giá trị chẩn đoán mμ còn có ý nghĩa trong việc lựa chọn chỉ định điều trị. Hay
gặp nhất lμ biến dạng XHD do gãy vùng cằm cằm di lệch vμ biến dạng lùi
XHD ra sau do gãy cổ lồi cầu hai bên [37].

17
1.5.1.4. Gián đoạn vμ di lệch cung răng
Gián đoạn cung răng lμ dấu hiệu dễ thấy nhất trong tr−ờng hợp gãy
XHD có đ−ờng gãy đi qua cung răng.
Tr−ờng hợp cung răng gián đoạn nh−ng không di lệch th−ờng khó phát
hiện. Có thể kiểm tra triệu chứng nμy có hay không bằng cách lắc cung răng
d−ới để kiểm tra xem có sự di động không đồng bộ giữa hai đầu x−ơng gãy
hay không. Nghiệm pháp lắc còn giúp phân biệt gãy x−ơng ổ răng với gãy
toμn bé XHD [10], [26].
1.5.1.5. Sai khớp cắn
Trong tr−ờng hợp đ−ờng gãy di lệch đi qua cung răng, có thể phát hiện
thấy dấu hiệu chạm sớm vùng răng một bên đ−ờng gãy. Tr−ờng hợp không có
dấu hiệu gián đoạn cung răng nh−ng có sai khớp cắn, hμm trên không gãy có
thể kết luận đ−ờng gãy đi ngoμi cung răng (gãy góc hμm, cμnh cao, lồi cầu).
Để chẩn đoán chính xác vị trí gãy cần phải kết hợp với triệu chứng lâm sμng

khác vμ Xquang giúp chẩn đoán [26], [37].
1.5.1.6. Lung lay răng vμ khối x−ơng ổ răng
Đây lμ dấu hiệu đặc tr−ng của gãy x−ơng ổ răng. Tr−ờng hợp gãy di
lệch, sẽ thấy dấu hiệu cung răng gián đoạn tại hai vị trí vμ các răng trên vùng
gãy nghiêng vμo trong hoặc nghiêng ra ngoμi. Cần phải dùng nghiệm pháp
lắc để phân biệt gãy x−ơng ổ răng đơn thuần hay gãy toμn bé XHD [36], [37].
1.5.1.7. Rối loạn vận động hμm d−ới
Rối loạn vận động hμm d−ới bao gồm há miệng hạn chế vμ lệch hμm
sang bên khi há miệng. Những tr−ờng hợp gãy XHD từ vùng góc hμm đến lồi
cầu đều có triệu chứng nμy [23], [37].
1.5.1.8. Dị cảm

18
Dấu hiệu dị cảm th−ờng biểu hiện tê môi d−ới, da vùng cằm xảy ra khi
thần kinh răng d−ới bị th−ơng tổn. Bệnh nhân có cảm giác tê bì hay cảm giác
nh− kiến bò ở môi d−ới bên bị tổn th−ơng. Tr−ờng hợp đặc biệt khi gãy lồi
cầu, trong đó lồi cầu di lệch vμo trong chèn Ðp thần kinh răng d−ới tại lỗ bầu
dục có thể gây tê toμn bộ vùng thần kinh dây V3 chi phối [37].

19
1.5.1.9. Trμn khí d−ới da
Dấu hiệu nμy rất hiếm gặp trong gãy XHD, khí từ khoang miệng sẽ theo vết
th−ơng vμo tổ chức d−ới da gây nên hiện t−ợng trμn khí d−ới da lan xuống cạnh
cổ. Biểu hiện lâm sμng lμ dấu hiệu s−ng nề, sờ nắn có cảm giác lép bép hơi [23].
1.5.2. X quang gãy XHD [15], [42], [45].
Trong chấn th−ơng hμm mặt, khám lâm sμng nhiều khi rất khó đánh
giá đ−ợc toμn bộ vị trí các đ−ờng gãy vμ hình thái di lệch của XHD, do đó sự
bổ trợ của chẩn đoán hình ảnh lμ rất cần thiết. Các phim chụp khảo sát gãy
XHD cần phải đ−ợc sử dụng nh− một th−ờng qui trong chẩn đoán xác định
vμ đánh giá gãy x−ơng.

1.5.2.1. Phim khảo sát toμn bộ x−ơng hμm d−ới
a) Phim toμn cảnh (Phim Panorama)
Kỹ thuật chụp toμn cảnh dựa trên nguyên tắc quét vμ cắt lớp. Trong
tr−ờng hợp vùng cằm s−ng nề lớn, mất nhóm răng cửa hμm trên, hμm d−ới
hoặc cả hai sẽ không định vị theo chuẩn đ−ợc, kết quả hình ảnh sẽ không rõ.
Phạm vi khảo sát: Toμn bộ x−ơng hμm d−ới.
Hình ảnh chẩn đoán trong chấn th−ơng XHD: Phim giúp khảo sát đ−ợc
toμn bé XHD, trong đó những di lệch theo chiều trên d−ới có thể đánh giá rất
tốt trên phim toμn cảnh. Tr−ờng hợp gãy cổ lồi cầu phim toμn cảnh còn cho
thấy sự di lệch của lồi cầu theo chiều tr−ớc sau, t−ơng quan của lồi cầu với ổ
khớp. Trong gãy thân XHD, đ−ờng gãy vát chéo theo chiều ngoμi trong đôi
khi khó chẩn đoán trên phim toμn cảnh
b) Phim mặt thẳng

20
Hình ảnh chẩn đoán trong chấn th−ơng XHD: Cung cấp hình ảnh của
toμn bé XHD trong đó bao gồm gãy cổ lồi cầu, đặc biệt cho biết h−ớng di
lệch của lồi cầu, gãy mỏm vẹt, gãy cμnh cao, gãy góc hμm, gãy cμnh ngang,
gãy vùng cằm. Hình ảnh gãy XHD trên phim mặt thẳng cho phép đánh giá sự
di lệch theo chiều ngang của đ−ờng gãy, cũng nh− so sánh sự cân xứng của
toμn bé XHD.
1.5.2.2. Phim khảo sát theo định khu giải phẫu x−ơng hμm d−ới
X−ơng hμm d−ới lμ x−ơng lớn nhất của khối x−ơng mặt. Những đặc
điểm về hình thái x−ơng không cho phép khảo sát đầy đủ chi tiết trên trong
mét t− thế duy nhất. Tùy theo từng vùng giải phẫu, có thể có những hình ảnh
rõ nhất trên phim khảo sát định khu. Trong điều kiện nh− hiện nay ở Việt
Nam, rất Ýt cơ sở y tế có trang thiết bị máy chụp phim toμn cảnh nên phim
hμm chếch cũng rất cần thiết đối với bác sĩ ở tuyến cơ sở.
Phim hμm chếch
- T− thế phim hμm chếch giúp khảo sát XHD từ vùng cμnh ngang đến

cổ lồi cầu trên bình diện ngang, t− thế chụp cho từng vùng lμ khác nhau.
- Phim hμm chếch vùng cμnh ngang: Phim giúp khảo sát đ−ờng gãy từ
răng nanh đến góc hμm vμ hình ảnh ống răng d−ới.
- Phim hμm chếch vùng cμnh cao vμ cổ lồi cầu: Hình ảnh trên phim giúp
khảo sát góc hμm, lồi cầu, mỏm vẹt mức độ tổn th−ơng.
1.5.2.3. Phim cắt lớp vi tính (CT: Computerized tomography)
Lμ ph−ơng pháp đo tỷ trọng X quang của những thể tích cơ bản trong
một lớp cắt. Phim X quang đ−ợc thay bằng hệ thống đầu dò (E. Detector) có
độ chính xác gấp 100 lần so với phim X quang th−ờng quy. Với sự trợ giúp

21
của hệ thống máy vi tính cho ra kết quả nhanh, hình ảnh rõ nét, chính xác
mức độ vμ vị trí tổn th−ơng đồng thời có khả năng ráp các mặt cắt tạo nên
những hình ảnh theo mặt phẳng dọc giữa, mặt phẳng đứng dọc, 3D, đa diện.
Phạm vi khảo sát: Toμn bộ x−ơng, phần mềm vùng hμm mặt.
Th−ờng đ−ợc áp dụng trong các tr−ờng hợp th−ờng quy khó có thể
thực hiện đ−ợc khi bệnh nhân gãy x−ơng phức tạp vμ các tr−ờng hợp đa chấn
th−ơng, giúp đánh giá hết.
Hình ảnh trong chấn th−ơng gãy XHD: Cho hình ảnh rõ nét hầu hết các
chấn th−ơng gãy XHD hình thái đ−ờng gãy, mức độ di lệch ở hai mặt cắt lμ
axial vμ coronal. Ngoμi ra còn dựng đ−ợc hình ảnh 3D cho phép bác sĩ phẫu
thuật thấy rõ hơn hình thái di lệch vμ mức độ di lệch của x−ơng gãy
Một số hình ảnh X quang minh họa:


22

(CT. Scans demanstating Symphyseal Fracture tr. 541)
(Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2 nd, pdp foxyt
PDF Documend)

23
1.6. Quá trình liền xương [37], [48], [51]
1.6.1. Khái quát quá trình liền xương
1.6.1.1. Lý thuyết cổ điển về quá trình liền x−ơng (liền x−ơng thứ phát)
Theo Weimann vμ Sicher, quá trình nμy gồm 6 giai đoạn tính từ lúc
sang chấn. Những hiểu biết về quá trình liền x−ơng nμy đã lμ cơ sở cho
những ph−ơng pháp điều trị gãy x−ơng cổ điển nh− KHX bằng chỉ thép, đóng
đinh nội tủy, Đặc điểm chung của ph−ơng pháp nμy lμ cố định hai đầu
đ−ờng gãy phối hợp với cố định hai hμm. Sự chuyển động của hai đầu gãy sẽ
kích thích tổ chức hóa khối máu tụ, tạo khối can x−ơng. Nh− vậy cần phải từ
sau 4 đến 6 tuần khi đảm bảo can thứ phát đã hình thμnh đủ cứng thì cố định
hai hμm mới đ−ợc gỡ bỏ.
- Giai đoạn sang chấn: Hình thμnh cục máu đông giữa hai đ−ờng gãy
- Giai đoạn tổ chức hóa (24 - 48h) sau chấn th−ơng đặc tr−ng bởi hiện
t−ợng tổ chức hóa cục máu đông, hình thμnh tổ chức hạt với thμnh phần
khung Hyalin. Trong giai đoạn nμy đầu x−ơng gãy có thể tiêu đến 1 cm mỗi
bên.
- Giai đoạn tạo can xơ (từ ngμy thứ 2 đến ngμy thứ 10) xơ hóa tổ chức hạt.
- Giai đoạn tạo can nguyên phát (ngμy thứ 10 đến 20): Can nguyên phát
với đặc điểm thμnh phần vô cơ Ýt, mềm, có thể cắt đ−ợc bằng dao, ch−a thấy
trên X quang.
- Giai đoạn can thứ phát (ngμy thứ 20 đến 60): Can ngấm vôi tăng dần,
cứng chắc, có cấu trúc mô học còn hỗn độn.

24
- Giai đoạn tái tạo cấu trúc chức năng (có thể kéo dμi từ 2 đến 3 năm):

Thu nhỏ dần khối can, tái tạo đ−ờng viền x−ơng d−ới sự h−ớng dÉn cơ của
hoạt động chức năng.
1.6.1.2. Quá trình liền x−ơng nguyên phát
Quá trình liền x−ơng mμ không tạo khối can đ−ợc gọi lμ liền x−ơng
nguyên phát. Theo Eggers vμ Danis (1974) nghiên cứu về tác động của lực Ðp
đầu gãy lên quá trình liền x−ơng cho thấy khi hai đầu gãy áp sát nhau vμ đ−ợc cố
định chắc chắn tuyệt đối, x−ơng sẽ liền mμ không tạo nên khối can trên vỏ x−ơng.
Hiện nay các nẹp vít hiện đại đều dựa trên nguyên lý trên. Chúng tạo
nên sức Ðp của bản x−ơng đầu gãy ngay d−ới nẹp trong khi kéo giãn bản
x−ơng phía đối diện. Điều nμy dẫn tới 2 hiện t−ợng khác nhau của liền x−ơng
nguyên phát đó lμ: “liền x−ơng tiếp xúc” vμ “liền x−ơng qua khoảng cách”.
Liền x−ơng tiếp xúc xảy ra khi hai mặt gãy áp trực tiếp lên nhau. Các
ống Havers trong hai mảng x−ơng gãy đã đ−ợc lμm rộng bởi các huỷ cốt bμo,
phát triển sang phía mảng gãy với tốc độ 50 - 80 m/ngμy. Sù sinh x−ơng ở
các đầu ống Havers tạo nên hình ảnh “Các hình nón cụt v−ơn ngang qua
đ−ờng gãy”. Đồng thời với hệ thống Havers lμ sự xâm nhập sang bên đối diện
của hệ mao mạch vμ các tế bμo x−ơng non. Các tế bμo x−ơng non tạo nên
những lớp vỏ x−ơng với tốc độ 2 m/ ngμy ở ng−ời trẻ hoặc 0,5 - 1m/ ngμy
ở ng−ời giμ.
Liền x−ơng qua khoảng cách th−ờng xảy ra ở phía đối diện với mặt
x−ơng đặt nẹp vít. Quá trình liền x−ơng nguyên phát xảy ra d−ới dạng hình
thμnh nên các lá x−ơng song song với mặt phẳng gãy. Sau đó lμ giai đoạn tái tạo
hình thể, các lá x−ơng dần dần h−ớng lại trục của chúng theo trục dμi của
x−ơng.

25
Từ quan điểm liền x−ơng nguyên phát lμ liền x−ơng tối −u, khái niệm
KHX cứng chắc đã ra đời lμm nền tảng cho các ph−ơng pháp điều trị gãy
x−ơng hiện đại. Khái niệm đó có thể đ−ợc định nghĩa nh− sau: “Bất kỳ dạng
KHX nμo áp dụng trực tiếp lên x−ơng, đủ khỏe cho phép hoạt động chức

năng chủ động của x−ơng trong quá trình liền x−ơng”. KHX bằng nẹp vít
cũng dựa trên quan niệm nμy].
1.7. Điều trị gãy XHD [10], [26], [33]
1.7.1. Mục đích
- Phục hồi chức năng: Các đầu xương gãy liền đúng vị trí, đảm bảo
chức năng ăn nhai, được biểu hiện bằng khớp cắn đúng, ăn, nói, nuốt và cảm
giác bình thường.
- Phục hồi thẩm mỹ: Phục hồi cấu trúc giải phẫu và các đường nét bình
thường của khuôn mặt.
1.7.2. Yêu cầu của điều trị
- Nắn chỉnh lại xương gãy.
- Cố định xương gãy.
- Ngăn ngừa biến cố xảy ra.
3 khâu này liên quan mật thiết với nhau, đòi hỏi có tính đồng bộ.
1.7.3. Các phương pháp điều trị gãy xương hàm dưới
1.7.3.1. Điều trị bằng phẫu thuật
A. Buộc vòng quanh hàm trên máng [31], [40], [48]
a, Chỉ định: Là phương pháp dùng chỉ thép buộc quanh hàm giả mục
đích làm cho đoạn xương gãy được giữ vững trên hàm giả [37].
* Cố định xương gãy ở hàm không còn răng.