XÁC ĐỊNH tỷ lệ có THAI CỘNG dồn TRÊN các cặp vợ CHỒNGTHỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM HIẾN – NHẬN NOÃN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

NGUYỄN THỊ HUYỀN ANH

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ CÓ THAI CỘNG DỒN
TRÊN CÁC CẶP VỢ CHỒNG THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM HIẾN – NHẬN NOÃN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

NGUYỄN THỊ HUYỀN ANH

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ CÓ THAI CỘNG DỒN
TRÊN CÁC CẶP VỢ CHỒNG THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM HIẾN – NHẬN NOÃN
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 60720131
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HỒ SỸ HÙNG

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm cấu trúc và chức năng vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. 3
1.1.1. Hệ thần kinh trung ương...................................................................3
1.1.2. Vùng dưới đồi...................................................................................3
1.1.3. Tuyến yên..........................................................................................4
1.1.4. Buồng trứng......................................................................................4
1.2. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng...............................................................5
1.2.1. Noãn bào và cơ chế phóng noãn.......................................................5
1.2.2. Tinh trùng và tinh dịch......................................................................8
1.2.3. Sự thụ tinh và làm tổ của noãn..........................................................9
1.3. Định nghĩa về vô sinh...........................................................................12
1.4. Một số phương pháp hỗ trợ sinh sản.....................................................13
1.4.1. Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)..................13
1.4.2. Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.........................................14
1.5. Kích thích buồng trứng trong IVF........................................................17
1.5.1. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong IVF..............................18
1.5.2. Đáp ứng buồng trứng......................................................................20
1.5.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng buồng trứng.......................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................23
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................23


2.2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu.......................................................................23
2.2.5. Các định nghĩa được dùng trong nghiên cứu..................................23
2.2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................25
2.2.7. Quy trình thực hiện nghiên cứu......................................................26
2.2.8. Xử lý số liệu....................................................................................27
2.2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................29
2.3. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................29
2.3.1. Tuổi.................................................................................................29
2.3.2. BMI.................................................................................................30
2.3.3. PARA..............................................................................................30
2.3.4. Vô sinh............................................................................................31
2.4. Đặc điểm kích thích buồng trứng của đối tượng nghiên cứu................32
2.4.1. Nhóm hiến noãn..............................................................................32
2.4.2. Nhóm nhận noãn.............................................................................33
2.5. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm và một số yếu tố liên quan............36
2.5.1. Giới tính và cân nặng của trẻ sơ sinh..............................................36
2.5.2. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm.................................................36
2.5.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................43
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................43

4.2. Đặc điểm kích thích buồng trứng của đối tượng nghiên cứu................43
4.3. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm và một số yếu tố liên quan............43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.............................................44
DỰ KIẾN THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BTC
CTC
FSH
GnRH
hCG
HTSS
IUI
IVF/ICSI
KTBT
LH
NMTC
TTTON
VSI
VSII

Buồng tử cung
Cổ tử cung
Follicle Stimulating Hormone
Hormone Gonadotropin Releasing Hormone
Human chorionic gonadotrophin
Hỗ trợ sinh sản

Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm
Kích thích buồng trứng
Luteinizing Hormone
Niêm mạc tử cung
Thụ tinh trong ống nghiệm
Vô sinh nguyên phát
Vô sinh thứ phát


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu.......................................30
Bảng 3.2. Đặc điểm loại vô sinh của nhóm nhận noãn...................................31
Bảng 3.3. Đặc điểm về thời gian vô sinh của nhóm nhận noãn......................31
Bảng 3.4. Các thông số cận lâm sàng của nhóm hiến noãn............................33
Bảng 3.5. Phân bố phương pháp chuẩn bị NMTC..........................................34
Bảng 3.6. Đặc điểm chất lượng phôi chuyển..................................................35
Bảng 3.7. Đặc điểm chu kỳ KTBT của đối tượng nghiên cứu........................35
Bảng 3.8. Các thông số cận lâm sàng của nhóm nhận noãn...........................36
Bảng 3.9. Đặc điểm về giới tính và cân nặng của trẻ sơ sinh.........................36
Bảng 3.10. Kết quả TTTON của đối tượng nghiên cứu..................................36
Bảng 3.11. Tỷ lệ có thai cộng dồn của đối tượng nghiên cứu.........................37
Bảng 3.12. Liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và tỷ lệ
có thai lâm sàng...........................................................................38
Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm kích thích buồng trứng của đối tượng
nghiên cứu và tỷ lệ có thai lâm sàng...........................................39
Bảng 3.14. Phân tích đơn biến các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng..........................................40
Bảng 3.15. Phân tích đơn biến các đặc điểm kích thích buồng trứng của đối
tượng nghiên cứu ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng............41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của nhóm hiến noãn...............................................29
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi của nhóm nhận noãn..............................................29


Biểu đồ 3.3. Phân bố số lần có thai của nhóm hiến noãn................................30
Biểu đồ 3.4. Phân bố số lần có con của nhóm hiến noãn................................31
Biểu đồ 3.5. Phân bố nguyên nhân vô sinh của nhóm nhận noãn...................32
Biểu đồ 3.6. Phân bố phác đồ KTBT được sử dụng........................................32
Biểu đồ 3.7. Phân bố phương pháp TTTON được sử dụng.............................33
Biểu đồ 3.8. Phân bố loại phôi chuyển............................................................34
Biểu đồ 3.9. Phân bố ngày chuyển phôi..........................................................35

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của nang noãn.............................................5
Hình 1.2. Sự phát triển của nang noãn và phóng noãn......................................7
Hình 1.3. Cấu tạo của tinh trùng bình thường...................................................8
Hình 1.4. Sơ đồ phác đồ dài............................................................................18
Hình 1.5. Sơ đồ phác đồ ngắn.........................................................................19
Hình 1.6. Sơ đồ phác đồ antagonist.................................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi đứa trẻ đầu tiên Louis Brown ra đời bằng phương pháp thụ tinh
trong ống nghiệm vào năm 1978 ở Anh, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã hình
thành và không ngừng phát triển [1]. Thụ tinh trong ống nghiệm là một
phương pháp cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệm thay vì trong

vòi tử cung của người phụ nữ. Đây là phương pháp điều trị chủ yếu cho các
cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
khác mà không đạt kết quả. Kỹ thuật này được thực hiện thành công lần đầu
tiên ở Việt Nam năm 1998.
Hiện nay, hiến – nhận noãn là một trong những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
(HTSS) đang được áp dụng rộng rãi vì hiệu quả cao về cả tỷ lệ thành công
cũng như tính kinh tế. Tại Việt Nam, hiến – nhận noãn được triển khai thành
công từ lâu và cho đến nay ước tính đã có 1500 trẻ sơ sinh được ra đời từ các
cặp vợ chồng hiến – nhận noãn tại các trung tâm IVF trên toàn quốc [1]. Đây
là một con số đáng mừng cho thấy hiến – nhận noãn đã và đang mang lại cơ
hội thành công lớn hơn cho những đợt điều trị IVF. Có thể nói, hiến – nhận
noãn là một kỹ thuật có nhiều ưu điểm, làm tăng tỷ lệ tận dụng phôi, tăng tỷ lệ
có thai cộng dồn, ngăn chặn hội chứng quá kích buồng trứng nặng trong chu
kỳ kích thích buồng trứng. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng chịu nhiều ảnh
hưởng của các yếu tố liên quan như: tuổi, BMI, vô sinh và các yếu tố về nội
tiết [2], [3], [4].
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tỷ lệ có thai
cộng dồn cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai cộng dồn trên các
cặp vợ chồng thụ tinh trong ống nghiệm hiến – nhận noãn. Báo cáo nghiên
cứu về vấn đề này là rất cần thiết cho việc tư vấn cũng như lựa chọn phác đồ


2

điều trị cho các cặp vợ chồng hiến – nhận noãn, qua đó giúp tối ưu hoá tỷ lệ
có thai và giảm chi phí điều trị cho những bệnh nhân này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Xác định tỷ lệ có thai
cộng dồn trên các cặp vợ chồng thụ tinh trong ống nghiệm hiến – nhận
noãn” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỷ lệ có thai cộng dồn các cặp vợ chồng thụ tinh trong ống

nghiệm hiến – nhận noãn sau 1 chu kỳ kích thích buồng trứng
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và phân tích một số yếu tố liên quan đến thụ
tinh trong ống nghiệm hiến – nhận noãn.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm cấu trúc và chức năng vùng dưới đồi – tuyến yên –
buồng trứng
Hoạt động của sinh lý sinh sản nữ được điều hòa và kiểm soát bởi hệ
thống thần kinh - nội tiết khá phức tạp. Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ là
hai buồng trứng với hai chức năng gắn liền nhau là sản sinh nội tiết và sản
sinh noãn. Các chức năng của buồng trứng được điều hòa và kiểm soát chặt
chẽ bởi thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và các yếu tố nội tại


3

buồng trứng. Các cơ quan này tương tác với nhau thông qua các chất trung
gian hóa học và các hormon bằng cơ chế thần kinh và thể dịch [10], [11],
[12], [13], [14].
1.1.1. Hệ thần kinh trung ương
Hệ thần kinh trung ương có ý nghĩa rất đa dạng và phức tạp đối với
sinh lý sinh sản. Quá trình tương tác giữa đại não, hệ viền và vùng dưới đồi
thông qua các chất trung gian hóa học như adrenalin, noradrenalin, dopamin,
serotonin, endorphin. Các chất trung gian hóa học hoạt động thông qua các
thụ thể đặc hiệu để điều hòa chức năng của mỗi tế bào thần kinh dưới dạng
kích thích hoặc ức chế [12], [15].
1.1.2. Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi (hypothalamus) là một cấu trúc thuộc não trung gian,
nằm quanh não thất ba và nằm chính giữa hệ viền (limbic). Vùng dưới đồi có

liên quan đến hoạt động sinh sản nữ và đặc biệt là các nhân dưới vỏ có các tế
bào thần kinh có khả năng đặc biệt để tổng hợp các hormon giải phóng, vận
chuyển oxytoxin và vasopressin. Nhiệm vụ chủ yếu của các nhân vùng dưới
đồi là kết hợp giữa thần kinh thực vật và điều hòa nội tiết, trong đó có cả quá
trình điều hòa và trung chuyển các hormone Gonadotropin Releasing
Hormone (GnRH) [16], [17].
1.1.3. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm.Tuyến
yên gồm có hai phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác
nhau đó là thùy trước và thùy sau tuyến yên [16]. Thùy trước tuyến yên được
cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormone khác nhau,
trong đó có các tế bào bài tiết hormone hướng sinh dục Follicle Stimulating
Hormone (FSH) và Luteinizing Hormone (LH) dưới tác dụng của GnRH. Các
hormon Follicle Stimulating Hormone (FSH) và Luteinizing Hormone (LH)


4

được sản xuất và chế tiết tại thùy trước của tuyến yên có tác dụng kích thích
sự phát triển, trưởng thành của nang noãn và gây phóng noãn. Bản chất hóa
học của FSH và LH là glycoprotein, được cấu tạo từ 2 tiểu đơn vị là chuỗi
không đặc hiệu α (giống nhau cả ở FSH và LH) và chuỗi đặc hiệu β có khác
nhau. Các thụ thể của FSH và LH là các vị trí gắn kết đặc hiệu với các vùng
ngoại bào và nội bào cũng như 7 cầu liên màng ở tế bào vỏ và tế bào hạt ở
buồng trứng. Sự chế tiết hormon hướng sinh dục FSH và LH của tuyến yên
diễn ra theo chu kì [11], [16], [18], [19].
1.1.4. Buồng trứng
Buồng trứng là hai cơ quan hình bầu dục nằm ở hai bên, cạnh tử cung
với kích thước 4x2x1cm. Ở người trưởng thành, người ta chia buồng trứng
làm 2 phần theo cấu trúc và chức năng là vùng vỏ buồng trứng và vùng tủy

buồng trứng. Các nang noãn nguyên thủy tập trung chủ yếu ở vùng vỏ buồng
trứng, chúng bao gồm noãn bào được bao bọc bởi các tế bào hạt, ngoài cùng
là các tế bào vỏ. Vùng tủy của buồng trứng chủ yếu là các tế bào của tổ chức
liên kết không có chức năng sinh sản.Buồng trứng có 2 chức năng quan trọng
là nội tiết và ngoại tiết. Chức năng nội tiết là sự chế tiết ra 3 hormon chính:
estrogen, progesterone và androgen. Các hormone này là hormone sinh dục có
chứa nhân steran nên còn được gọi là các steroid sinh dục. Chức năng ngoại
tiết là sự phóng noãn dưới tác dụng của FSH và LH do tuyến yên tiết ra trong
mỗi chu kỳ kinh nguyệt [15], [20].
1.2. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
1.2.1. Noãn bào và cơ chế phóng noãn
Khởi đầu của thời kỳ trưởng thành sinh dục, ở hai buồng trứng có
khoảng 400.000 nang noãn nguyên thủy và nang noãn ở tất cả các giai đoạn.
Sự trưởng thành nang noãn trải qua các giai đoạn nang noãn nguyên thủy,
nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp, nang noãn tam cấp và nang de Graaf


5

[15], [20]. Trong mỗi một chu kỳ phóng noãn có khoảng 30 nang noãn tạo
thành một đoàn hệ noãn mà sự phát triển của chúng phụ thuộc vào
gonadotropin. Từ đoàn hệ noãn này sẽ có một nang noãn vượt trội được chọn
lọc, phát triển và trưởng thành. Quá trình chọn lọc, phát triển và trưởng thành
của nang noãn nguyên thủy trải qua ba giai đoạn [11], [21], [12].

Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của nang noãn
Các hormon tham gia vào quá trình phát triển và trưởng thành nang
noãn gồm có gonadotropin, activin, inhibin. Người ta chia quá trình phát
triển nang noãn thành những giai đoạn sau:
 Pha nang noãn sớm

FSH sau khi vượt qua giá trị ngưỡng của từng cá thể sẽ kích thích tế
bào hạt của buồng trứng sản xuất insulinlike-growth-factor-2 (IGF-2). Dưới
tác dụng của IGF-2, các tế bào vỏ buồng trứng biệt hóa thành lớp tế bào vỏ
trong và bao bọc noãn một cách trực tiếp. Khi cholesterol trong máu được đưa
vào trong các tế bào vỏ, chúng được chuyển hóa thành androstenedion và
testosteron. Các steroid này được tạo nhân thơm dưới tác động của aromatase
[22], [12], [14], [23]. FSH là hormon điều hòa chính của tuyến yên đối với sự


6

phát triển nang noãn. Để hạn chế sự sản xuất androgen quá mức, các tế bào
hạt tăng tiết activin. Chất này không những ức chế tiết androgen mà còn kích
thích tuyến yên chế tiết FSH. Cơ chế điều hòa này đảm bảo cho hệ thống men
thơm hóa trong các tế bào hạt hoạt động một cách đầy đủ, đồng thời giúp cho
các tế bào hạt trở nên nhạy cảm với tác động của LH [24].
FSH còn kích thích sự sản sinh tế bào hạt của buồng trứng thông qua
yếu tố insulin-like growth factor-1 (IGF-1). IGF-1 được sản xuất tại gan
thông qua Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), dưới dạng insulin like
growth factor-binding protein (IGFBP). Khi nồng độ FSH tăng sẽ kích thích
tác dụng của IGFBP protease, khi đó IGF-1 sẽ được tách khỏi IGFBP và có
tác dụng lên tế bào hạt buồng trứng [12], [14], [22], [25].
 Pha chọn lọc
Khi nang noãn càng trưởng thành, số lượng tế bào hạt càng tăng, sự sản
xuất follistatin cũng tăng lên. Follistatin gắn một cách đặc hiệu vào inhibin và
nó làm giảm tác dụng của activin. Mặt khác, hormon inhibin đồng thời được
sản xuất sẽ có tác dụng đối lập với activin làm cho FSH thiếu hụt một cách
tương đối. Nhờ có tác dụng của FSH mà số lượng tế bào hạt của buồng trứng
được gia tăng vì thế mà sản xuất inhibin, follistatin cũng ngày càng gia tăng.
Follistatin ức chế activin (chất có nồng độ luôn cao hơn inhibin) nhờ vậy mà sự

sản xuất androgen ở nang noãn vượt trội tăng lên mạnh mẽ. Cũng qua đó mà các
nang noãn cạnh tranh khác sẽ thoái hóa để nhường chỗ cho nang noãn vượt trội
phát triển. Những nang noãn mà sự nhạy cảm của các tế bào hạt không đủ đến
mức cần thiết do sự thiếu hụt tương đối FSH sẽ thoái triển để nhường chỗ cho
những nang noãn vượt trội. Và khi đó chỉ những nang noãn vượt trội mới tiếp
tục phát triển, trưởng thành và chín ở giai đoạn tiền phóng noãn [26].
 Pha phóng noãn


7

Nang noãn vượt trội sẽ ngày càng chế tiết nhiều estradiol đến mức độ cao
vào giữa chu kì dẫn đến sự xuất hiện đỉnh LH. Lượng LH lớn sẽ kích thích các
prostaglandin tạo ra chuỗi phản ứng sinh ra các enzym tiêu hủy protein trên thành
nang noãn. Các enzym proteinase tiêu hủy màng cơ bản của nang noãn dẫn đến
hiện tượng phóng noãn (còn gọi là hiện tượng rụng trứng) [12], [27], [28].

Hình 1.2. Sự phát triển của nang noãn và phóng noãn
Buồng trứng của người trưởng thành có nang noãn ở các giai đoạn khác
nhau từ nang nguyên thủy cho đến nang noãn chín và có sẹo phóng noãn.
1.2.2. Tinh trùng và tinh dịch
1.2.2.1. Tinh trùng bình thường
Tinh trùng bình thường với kích thước 5,0 x 3,5 µm, có đầu hình oval
đều đặn, với phần acrosome dễ xác định chiếm khoảng 40-70% phần chóp
nhọn của đầu. Dưới phần đáy của đầu kéo dài thành một đuôi (flagellium)
được gắn cân xứng với phần đầu. Ngay dưới phần đầu, phần đầu tiên của đuôi
được coi như là phần giữa (mid-piece), chiều ngang tối đa là 1µm và dài
khoảng 7,0-8,0 µm. Đường kính phần đuôi từ 0,4-0,5 µm và dài khoảng 50
µm. Đuôi không được bị cuộn hay có đường kính không đồng nhất. Phần đuôi
cũng không được gẫy khúc một cách bất thường và có điểm cuối dễ nhìn thấy.

8

Để tuân thủ trong việc đánh giá hình dạng, tất cả những dạng không nằm
trong ranh giới giới hạn bình thường kể trên đều được coi là bất thường [29].

Hình 1.3. Cấu tạo của tinh trùng bình thường
1.2.2.2. Tinh dịch đồ
Trong quá trình khám và chẩn đoán một cặp vợ chồng vô sinh, tinh
dịch đồ là một xét nghiệm thường quy, bắt buộc. Tinh dịch đồ là một xét
nghiệm đơn giản, dễ thực hiện cũng là xét nghiệm cơ bản, đầu tiên được làm
để đánh giá bước đầu khả năng sinh sản của người chồng [29].


9

Bảng 1.1. Giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 [30]
Thể tích

≥ 1 ml

pH

≥ 7.2

Mật độ tinh trùng

≥ 15.

Tổng số tinh trùng trong 1 lần xuất tinh

≥ 39.

Di động PR + NP

≥ 40%

Di động tiến tới PR

≥ 40%

Tỷ lệ sống

≥ 75%

Hình dạng bình thường

≥ 4%

Bạch cầu

< 1.

1.2.3. Sự thụ tinh và làm tổ của noãn
1.2.3.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Khi giao hợp, tinh trùng từ túi tinh, các ống sinh tinh đổ xuống và trộn
với dịch của túi tinh, tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh, hỗn hợp dịch này được
gọi là tinh dịch chứa tinh trùng. Tinh trùng được phóng vào âm đạo, đọng ở
cùng đồ sau của âm đạo. pH tinh dịch là 7,2 – 7,8, trong khi pH âm đạo thường

< 5,0. Do đó, ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón cục nhờ các enzyme
đông đặc của dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen có trong tinh dịch để
bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo và giữ tinh trùng ở vị trí gần
cổ tử cung, tránh chảy ngược ra ngoài. Môi trường âm đạo sau đó bị kiểm hóa do
pH kiềm của tinh dịch. Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin
có trong dịch tuyến tiền liệt và giải phóng tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối
đa số lượng tinh trùng vào được đến cổ tử cung [29].
Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy cổ
tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào cổ
tử cung. Niêm mạc cổ tử cung có nhiều kẽ. Rất nhiều tinh trùng sau khi đi vào


10

cổ tử cung bị giữ ở kẽ này. Sau đó tinh trùng tiếp tục từ các kẽ này đi lên vào
buồng tử cung. Sự di chuyển của tinh trùng trong buồng tử cung nhờ đuôi vận
động và được hỗ trợ bởi nhiều yếu tố: sự co giãn của cơ trơn tử cung, dịch
trong lòng tử cung và nếp gấp nội mạc tử cung, sự co giãn của cơ trơn vòi tử
cung, các nhung mao của biểu mô vòi tử cung và môi trường của vòi tử cung.
Trong thời gian di chuyển tại tử cung và vòi tử cung đầu tinh trùng
được hoạt hóa. Quá trình này tạo sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm
tiền đề cho phản ứng cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này [29].
1.2.3.2. Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung đối với sự thâm nhập của tinh trùng
Cổ tử cung (CTC) người có cấu trúc hình trụ, thành dầy thuôn về phía
lỗ ngoài CTC. Tuyến nhầy CTC là một hệ phức tạp các khe, tụ lại với nhau
tạo thành các khoang ảo của tuyến. Cấu trúc của các khe thay đổi theo lứa
tuổi, tình trạng bệnh tật và các giai đoạn của vòng kinh. Dịch tiết của các tế
bào này góp phần tạo nên chất nhầy CTC. Chất nhầy CTC được chế tiết bởi
các tế bào biểu mô trụ và những tế bào này thay đổi theo chu kỳ nội tiết của
vòng kinh. Ở những người phụ nữ bình thường, trong độ tuổi sinh đẻ, lượng

dịch nhầy được sản sinh trong một ngày thay đổi từ 0,5ml ở giữa vòng kinh
xuống 0,1ml ở các giai đoạn khác của vòng kinh [16].
Sự thay đổi chu kỳ về độ đậm đặc của chất nhầy CTC có thể ảnh hưởng
tới khả năng thâm nhập và sự sống còn tinh trùng [31]. Tinh trùng có khả
năng thâm nhập vào chất nhầy CTC bắt đầu vào khoảng ngày thứ 9 của vòng
kinh 28 ngày và tăng lên một cách từ từ tới thời điểm phóng noãn. Sự thâm
nhập của tinh trùng thường bị giảm sau khi phóng noãn 1-2 ngày. Những tinh
trùng di động được hướng theo sợi nhầy vào CTC, Ở đó nó được phóng thích
từ từ vào tử cung và vào vòi Fallop. CTC và sự chế tiết chất nhầy của nó ảnh
hưởng tới tinh trùng như sau [32]:


11

2. Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy xung
quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm
khác của vòng kinh.
3. Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hưởng của các tác nhân có hại trong
môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào.
4. Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng.
Nếu chất nhầy CTC có độ nhớt cao (đặc) và có nhiều bạch cầu, tinh
trùng thâm nhập vào CTC kém và mất khả năng hoạt động. Điều này cũng
xảy ra khi chất nhầy CTC của người vợ có kháng thể kháng tinh trùng [33].
1.2.3.3. Sự di chuyển của noãn
Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không
tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh. Khi vỡ nang
Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng (ở giai đoạn noãn bào
cấp II). Trước khi phóng noãn, những tua của loa vòi tử cung chuyển động
mạnh, quét trên khắp vòi tử cung. Khi được phóng thích ra khỏi buồng trứng,
noãn được bọc ngoài bởi một màng trong suốt và lớp tế bào hạt. Sau đó noãn

được hút về vòi tử cung (chưa rõ cơ chế này) trong đó chỉ biết rằng chỉ có sự
hoạt động của các tua vòi tử cung, yếu tố “hướng tâm” của chất dịch chuyển
động về phía loa vòi đã có sẵn trong ổ bụng. Khi tới lỗ của loa vòi tử cung
noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong vòi tử cung khá nhanh, chỉ vài giờ
sau là tới chỗ tinh trùng [34].
Ngoài ra, nồng độ estrogen cao trong giai đoạn phóng noãn đã kích
thích sự co bóp các cơ trơn nên đã đẩy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng
sẽ gặp nhau và thụ tinh khoảng 1/3 ngoài của vòi tử cung [34].
1.2.3.4. Những điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ
 Những điều kiện của sự thụ tinh
- Phải có giao tử cái, đó là noãn chín đã được giải phóng ra khỏi vỏ nang.
- Phải có giao tử đực, đó là tinh trùng với số lượng và chất lượng đầy đủ.
- Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng, hoặc bằng giao hợp xuất
tinh tự nhiên, hoặc bằng thụ tinh nhân tạo.


12

- Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có sự kết hợp giữa hai
tiền nhân đực và cái để thành trứng, có khả năng phát triển nhanh thành phôi,
thành thai. Sự đâm xuyên này có thể tự nhiên, có thể qua phương pháp bơm
tinh trùng vào noãn [32].
 Những điều kiện của sự làm tổ
- Vòi tử cung phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý để phôi di
chuyển vào buồng tử cung được.
- Nội mạc tử cung phải được chuẩn bị trước bằng estrogen và progesterone
để đạt được khả năng chế tiết tốt, trở thành màng rụng. Chất chế tiết này là
chất nuôi dưỡng phôi ở giai đoạn lơ lửng trong buồng tử cung, chưa làm tổ
ngay được.
- Phôi ở giai đoạn phôi nang để có những nguyên bào nuôi bao quanh ở

bên ngoài tiết enzyme tiêu protein, làm hủy tế bào nội mạc tử cung, vùi sâu
vào nội mạc tử cung và bám chắc được vào nội mạc tử cung.
- Khi phôi đã bám chắc vào nội mạc tử cung, các enzyme của các nguyên
bào nuôi phải tiếp tục làm lỏng được tế bào của nội mạc tử cung biến chúng
thành chất dinh dưỡng ban đầu cho phôi, đồng thời giúp cho phôi lún sâu
được vào lòng của nội mạc tử cung và làm tổ [34].
Ở mỗi giai đoạn còn có nhiều yếu tố khác tham gia vào sự hình thành
thai nghén và sinh đẻ. Chỉ cần thiếu một trong những yếu tố trên đây là không
thực hiện được thai nghén và sinh đẻ.
1.3. Định nghĩa về vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Vô sinh là trạng thái không có thai
sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai
nào [1]. Những trường hợp có nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng thì việc
tính thời gian không đặt ra nữa, hoặc đối với các cặp vợ chồng mà vợ trên 35
tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà không có thai cũng đã được coi là vô
sinh, cần được khám và điều trị sớm.
Vô sinh gồm: Vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát (VSII).
Vô sinh nguyên phát (VSI) là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát


13

(VSII) là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần [1]. Việc xác định tỷ lệ vô
sinh một cách chính xác là rất khó khăn vì một tỷ lệ không nhỏ các cặp vợ
chồng còn đi khám chữa bệnh ở các cở sở y tế tư nhân và thầy lang. Theo
nghiên cứu của GS Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ bà mẹ và
trẻ sơ sinh với đầy đủ các phương pháp thăm dò về độ thông của đường sinh
dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng… thì tỷ lệ vô sinh nữ là 55,4 %, vô sinh
nam 35,6 % và vô sinh không rõ nguyên nhân là 10 % [1].
Theo nghiên cứu của Đào Xuân Hiền (2007) tại Bệnh viện Phụ Sản

Trung Ương cho thấy vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ 14,2 %, vô
sinh do tinh trùng chồng yếu hoặc ít chiếm 20,8 % [35].
1.4. Một số phương pháp hỗ trợ sinh sản
1.4.1. Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
IUI là phương pháp bơm trực tiếp tinh trùng đã được lọc rửa vào buồng
tử cung của người vợ, trong khi người vợ đã được chuẩn bị trước bằng thuốc
kích thích phóng noãn. Chỉ định chủ yếu của IUI là tinh trùng ít, di động yếu
và tỷ lệ dị dạng cao. Hiện nay, do kỹ thuật đơn giản và hiệu quả, IUI được
triển khai thực hiện với nhiều chỉ định khác nhau.
Đây là một phương pháp phổ biến, đơn giản, ít nguy hiểm, ít tốn kém
và hiệu quả cao. Tỉ lệ có thai lâm sàng của IUI khá cao 10-30 %, đặc biệt IUI
có kích thích buồng trứng đã cải thiện rõ rệt hiệu quả của phương pháp này
[2]. Các tai biến có thể bao gồm: lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường
tình dục [30], [55], co thắt tử cung, nhiễm trùng đường sinh dục trên, sốc
phản vệ. Tuy nhiên các tai biến trên thường gặp trong các trường hợp bơm
tinh dịch tươi, ít gặp đối với các trường hợp sử dụng tinh trùng đã qua xử lý.
1.4.2. Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm
Từ khi đứa trẻ đầu tiên Louis Brown ra đời bằng phương pháp thụ tinh
trong ống nghiệm vào năm 1978 ở Anh, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã hình
thành và không ngừng phát triển (1). Thụ tinh trong ống nghiệm là một


14

phương pháp cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệm thay vì trong
vòi tử cung của người phụ nữ. Đây là phương pháp điều trị chủ yếu cho các
cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
khác mà không đạt kết quả. Kỹ thuật này được thực hiện thành công lần đầu
tiên ở Việt Nam năm 1998.
Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) là kỹ thuật ra đười nhằm

khác phục tình trạng tỉ lệ thụ tinh thấp hoặc không thụ tinh khi thực hiện
TTTON do bất thường quá trình thụ tinh hoặc chất lượng tinh tinh trùng thấp.
Với kỹ thuật này, người ta có thể tạo một hợp tử hoàn chỉnh bằng một trứng
và một tinh trùng duy nhất với sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác trên kính
hiển vị đảo ngược có độ phóng đại 200 – 300 lần.
1.4.2.1. Quy trình kỹ thuật
Chỉ định TTTON:
Theo James và cộng sự (1997) các chỉ định gồm









Vô sinh do vòi tử cung
Vô sinh do chồng
Lạc nội mạc tử cung
Rối loạn chức năng buồng trứng
Vô sinh không rõ nguyên nhân
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung thất bại
Hiến noãn và hiến phôi
Mang thai hộ
Tại nước ta, theo Nguyễn Thị Xiêm và Lê Thị Lan Phương (2002) chỉ

định TTTON với những trường hợp:






Vô sinh do tắc hai vòi trứng
Vô sinh không rõ nguyên nhân
Tinh trùng ít, yếu
Làm IUI 3 – 6 lần không có kết quả

Chống chỉ định TTTON:
 Vợ hoặc chồng (người cho trứng, mang thai hộ) có HIV (+)


15

 Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể
nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai
 Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con
Các bước thực hiện TTTON:
 Dùng thuốc để kích thích nhiều noãn cùng phát triển
 Theo dõi do kích thước nang noãn, điều chỉnh lại thuốc cho thích hợp
để tránh tác dụng phụ (siêu âm đầu dò âm đạo, thử estradiol máu)
 Chọc hút noãn qua đường âm đạo (sau khi tiêm hCG 32 – 36 giờ)
 Lấy tinh trùng cùng ngày với ngày chọc hút noãn
 Cho thụ tinh trong ống nghiệm (noãn với tinh trùng và theo dõi hiện
tượng thụ tinh ngày hôm sau dưới kính hiển vi)
 Chuyển phôi (2 – 3 ngày sau) qua đường cổ tử cung vào buồng tử cung,
thường chuyển 3 phôi
 Thử thai và theo dõi
1.4.2.2. Một số kết quả của TTTON
 Có thai hoá sinh: Theo B.Hédon và cộng sự thì sau chuyển phôi 14

ngày xét nghiệm hCG/máu  25 IU/l được ghi nhận là có thai sinh hoá
 Có thai lâm sàng: được xác định khi sau chuyển phôi 4 tuần siêu âm
bằng đầu dò âm đạo thấy túi ối, âm vang thai và tim thai.
 Sảy thai lâm sàng khi đã có túi ối: là các trường hợp sảy thai sớm trước
12 tuần hoặc sảy muộn sau 12 tuần và trước 28 tuần.
Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi vào
buồng tử cung ở Australia và New Zeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993 là
16,2%. Theo Makhseed M, Al Sharhan M và cộng sự (1998) tại một trung tâm
TTTON ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6%. Năm 2006, thống kê của
Brian D.Barnett tại một trung tâm TTTON của Texas thấy ở phụ nữ độ tuổi <
35, tỷ lệ có thai lâm sàng trên tổng số chuyển phôi là 72,7%. Tỷ lệ có thai lâm
sàng theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương tại BVPSTƯ năm 2005
đạt 40%. Sảy thai trong số những thai TTTON ở Australia và New Zeland


16

trong năm 1993 là 20,9%, sảy thai sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
cũng chiếm tỷ lệ tương tự (khoảng 22%).
1.4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TTTON
Tuổi
Khả năng sinh sản của phụ nữ trên 35 tuổi giảm do sự suy giảm cả về
chất lượng lẫn số lượng các nang trứng (2). Buồng trứng của người phụ nữ ở
tuổi dậy thì có khoảng 400.000 nang trứng nguyên thuỷ, trong đó chỉ có 300 –
400 nang trứng phát triển, còn lại phần lớn chết theo chương trình trong
khoảng 10 – 15 năm trước mãn kinh (3).
Tuổi mẹ càng tăng tỵ lể sẩy thai càng cao, tuổi mẹ từ 20 – 25 thì tỷ lệ
sẩy thai là 9,5%; còn tuổi mẹ từ 30 – 34 thì tỷ lệ sẩy thai tăng lên 17,7%. Tỷ
lệ có thai đạt xấp xỉ 50% khi tuổi mẹ  30, giảm rõ rệt khi tuổi mẹ bắt đầu
trên 35 (khoảng 20%), và xuống rất thấp khi tuổi mẹ  45. Theo thống kê của

Trung tâm hỗ trợ sinh sản Chicago năm 2006, tỷ lệ có thai lâm sàng/tổng số
chuyển phôi phụ thuộc rất nhiều vào độ tuổi của người mẹ.
Số lượng phôi chuyển
Số lượng phôi chuyển đóng vai trò quan trọng với kết quả IVF. Theo
nghiên cứu của Hernandez, E.R: tỷ lệ có thai là 13% trong nhóm chuyển  3
phôi, 23% trong nhóm chuyển 4 phôi, 27% trong nhóm chuyển 5 – 6 phôi và
33% trong nhóm chuyển  7 phôi. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Huy tại
BVPSTƯ (2003) tỷ lệ có thai lâm sàng trong nhóm chuyển  4 phôi là 31%,
trong nhóm chuyển  5 phôi là 40,8%.
Độ dày niêm mạc tử cung
Độ dày niêm mạc tử cung cũng là yếu tố quyết định đến thành công của
một chu kỳ điều trị. Đo độ dày niêm mạc tử cung qua siêu âm vào ngày tiêm
hCG thấy tỷ lệ có thai... Ở nước ta, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy tại


17

BVPSTƯ (2003) cho thấy: nhóm có chiều dày niêm mạc tử cung  9mm thì
tỷ lệ có thai là 38% trong khi nhóm có niêm mạc tử cung = 8mm thì tỷ lệ có
thai giảm còn 14,9%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương năm
2005 tại BVPSTƯ, tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có độ dày niêm mạc tử cung
> 10mm là 52,5% và nhóm có độ dày niêm mạc  10 mm là 33,2%.
1.5. Kích thích buồng trứng trong IVF
Kích thích buồng trứng (KTBT) được sử dụng trong điều trị vô sinh
một cách đơn thuần hoặc phối hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(intrauterine insemination – IUI), hoặc các biện pháp hỗ trợ sinh sản (HTSS)
khác như thụ tinh trong ống nghiệm (in vitro fetilization – IVF) hoặc tiêm tinh
trùng vào bào tương trứng và chuyển phôi.
Chỉ định của kích thích buồng trứng:
- Kích thích buồng trứng ở bệnh nhân rối loạn phóng noãn, ví dụ như

bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang.
- Kích thích phóng noãn kết hợp với IUI trên những bệnh nhân vô sinh
chưa rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung để làm tăng khả năng có thai.
- Kích thích buồng trứng để có nhiều nang noãn trưởng thành trong các
kỹ thuật hỗ trợ sinh sản [36].
KTBT trong hỗ trợ sinh sản đóng một vai trò hết sức quan trọng, đã đạt
được những kết quả rất khả quan trong điều trị vô sinh trong nửa thế kỷ qua.
Muốn kích thích buồng trứng tốt cần phải chọn phác đồ và sử dụng liều thuốc
thích hợp cho từng bệnh nhân để đảm bảo số lượng nang noãn cần thiết, lượng
thuốc sử dụng tối thiểu, và không bị quá kích buồng trứng, đa thai [37], [38].
1.5.1. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong IVF
1.5.1.1. Phác đồ GnRH agonist + gonadotropin
Có hai phác đồ kích thích buồng trứng GnRH agonist phổ biến là phác
đồ dài và phác đồ ngắn.


18

Phác đồ dài
GnRHa 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày 21
hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu LH > 5 IU/l và E 2 <
50pg/ml thì tiếp tục kéo dài GnRHa từ 2 đến 4 ngày và thử lại nội tiết nếu E 2
< 50pg/ml và LH < 1 IU/l thì dùng FSH, liều FSH thay đổi tuỳ từng bệnh
nhân đồng thời giảm liều GnRHa còn 0,05mg. Thời gian phối hợp này thường
kéo dài 10 đến 12 ngày. Tiêm hCG khi có ít nhất 1 nang  18mm và ít nhất
hai nang  14mm. Phác đồ này áp dụng đối với các bệnh nhân tiên lượng đáp
ứng bình thường đối với kích thích buồng trứng.

Hình 1.4. Sơ đồ phác đồ dài
Phác đồ ngắn

GnRHa được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh. Theo dõi sự
phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong phác đồ dài.
Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với kích
thích buồng trứng.

Hình 1.5. Sơ đồ phác đồ ngắn