Nghiên cứu một số chỉ số, số đo trên phim sọ nghiêng từ xa và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa của trẻ em 12 tuổi tại bình dương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xã hội đang ngày một phát triển, mức sống của người dân ngày càng
được nâng cao, vì thế một vẻ đẹp hoàn thiện đang trở thành mối quan tâm
hàng đầu của con người trong đẹp thẩm mỹ khuôn mặt là một thành tố quan
trọng góp phần tạo nên vẻ đẹp hoàn thiện đồng thời cũng tạo nên những đặc
điểm, tính cách riêng cho mỗi cá nhân, từ đó hình thành nên những nét đặc
trưng riêng cho các chủng tộc khác nhau [1][2].
Để phân tích sự giống và khác nhau về đặc điểm hình thái khuôn mặt
giữa các chủng tộc, có nhiều phương pháp đo đạc và phân tích. Trong đó phân
tích qua phim X-quang chụp theo kỹ thuật từ xa và ảnh chụp chuẩn hóa kỹ
thuật số (KTS) do tính khách quan cao, có thể phân tích được cả mô cứng và
mô mềm và dễ dàng lưu trữ thông tin. Đặc biệt, cùng với sự phát triển không
ngừng của nền công nghệ số với các phần mềm đo đạc chuyên dụng có độ
chính xác cao, bác sĩ điều trị có thể dựa vào các chỉ số sọ - mặt trên phần
mềm để lập kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân [3][4].
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phân tích phim cephalometric như:
Steiner, Downs, Ricketts, Tweed, ... [5][6][7][8]. Tuy nhiên mỗi phương pháp
phân tích có ưu và nhược điểm. Các phương pháp này thường được sử dụng
rộng rãi bởi các nhà chỉnh nha lâm sàng và các phẫu thuật viên do đơn giản,
dễ sử dụng trong việc đánh giá tương quan giữa xương hàm trên và xương
hàm dưới theo chiều trước sau, đồng thời đánh giá được từng phần tạo nên
thẩm mỹ khuôn mặt.
Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt có thể chia thành ba giai đoạn: từ
lúc mới sinh đến trước tuổi dậy thì, từ lúc dậy thì đến tuổi trưởng thành và sau
tuổi trưởng thành, mỗi giai đoạn ứng với lứa tuổi khác nhau và mang những
đặc thù về hình thái và kích thước. Lứa tuổi 12 là thời điểm bộ răng vĩnh viễn


2

vừa được hoàn thiện, cũng là thời điểm bắt đầu tuổi dậy thì, là đỉnh tăng
trưởng trong sự phát triển của xương hàm.
Trên thế giới đã công bố hàng loạt các công trình nghiên cứu tăng
trưởng đầu mặt như: Bishara S. E. (1985), El–Batouti (1994), Blanchette M.
E.(1996), Ajayi E. O.(2005), Baccetti T. (2011) [9][10][11][12][13][14]. Ở
Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu về tăng trưởng sọ mặt,
Trần Thúy Nga (2000), Đống Khắc Thẩm (2010) [15][16], song nhìn chung
đó là những nghiên cứu nhỏ lẻ, cỡ mẫu chưa lớn, chưa thể mang tính khái
quát đăc trưng cho người Việt Nam. Chính vì thế việc có một bộ số liệu đầy
đủ và chính xác, phù hợp với từng lứa tuổi, từng dân tộc là một yêu cầu bức
thiết được đặt ra.
Bình Dương là một tỉnh thuộc miền Đông Nam Bộ, nằm trong vùng
kinh tế trọng điểm của phía Nam với diện tích 2694,4 km2 số dân 1802.500
người (tổng cục thống kê - tháng 10.2014). Xã hội ngày càng phát triển, đời
sống người dân ở đây ngày càng được nâng cao nhu cầu về thẩm mỹ răng
hàm mặt ngày càng lớn, công tác dự phòng phát hiện và điều trị sớm lệch lạc
răng, sai lệch khớp cắn cho đối tượng trẻ em ở đây đang là vấn đề ngày càng
được quan tâm. Vì vậy các chỉ số vùng đầu - mặt là những thông tin rất quan
trọng trong quá trình điều trị chỉnh nha.
Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ
số, số đo trên phim sọ nghiêng từ xa và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa của
trẻ em 12 tuổi tại Bình Dương” với ba mục tiêu sau:
1.

Xác định một số chỉ số và số đo trên phim sọ nghiêng từ xa.

2.
3.

Xác định một số chỉ số và số đo trên ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa.
Nhận xét mối liên quan giữa một số chỉ số và số đo của phim sọ
nghiêng từ xa và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt sau khi sinh
Sọ mặt là một cấu trúc hết sức phức tạp, sự tăng trưởng và phát triển của
sọ mặt là kết quả của rất nhiêu quá trình tương tác với nhau. Hiểu biết về sự
tăng trưởng giúp cho bác sĩ chỉnh nha hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh các bất
thường sọ mặt, khi chẩn đoán có thể dựa theo các số liệu trung bình để đánh
giá tương quan bình thường hay bất thường; khi tiên lượng xác định được xu
hướng của tăng trưởng; khi điều trị tính trước cả ảnh hưởng ba chiều của các
câú trúc [17]
Trong phức hợp đầu - mặt, có thể chia thành bốn vùng, bốn vùng này có
sự tăng trưởng khá khác biệt nhau: vòm sọ, nền sọ, phức hợp mũi hàm trên,
hàm dưới [18].
1.1.1. Sự tăng trưởng của xương vòm sọ
Vòm sọ là một phần của hộp sọ được hình thành từ xương màng, bao gồm
xương trán, xương đỉnh, phần đứng của xương thái dương và xương chẩm.
Khi mới sinh các xương phẳng của sọ được ngăn cách nhau khá xa bởi
mô liên kết lỏng lẻo gọi là thóp. Các thóp tạo ra sự biến đổi hộp sọ tạm thời
lúc sinh. Trẻ sơ sinh có 6 thóp, trong đó thóp lớn nhất là thóp trước được đóng
lại lúc 18 tháng.
Sau khi sinh, sự bồi đắp dọc theo bờ của thóp làm thu hẹp khoảng trống
khá nhanh nhưng các xương vẫn ngăn cách nhau trong nhiều năm ở các
đường khớp và hợp lại lúc trưởng thành.

Tốc độ tăng trưởng vòm sọ đi theo sự tăng trưởng của não: đạt 87% của
sọ người lớn lúc 2 tuổi, 90% ở 5 tuổi và 98% lúc 15 tuổi [19].


4

1.1.2. Sự tăng trưởng của nền sọ
Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đó
được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn. Những vùng
phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và
giữa các xương bướm và xương sàng. Về mô học các đường khớp sụn này
giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp
sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành
trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [20], [21].

Hình 1.1. Đường khớp sụn [6]
1.1.3. Sự tăng trưởng của phức hợp mũi –hàm trên
Sự tăng trưởng của xương hàm trên có ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt.
Tầng giữa mặt là một phức hợp gồm có xương hàm trên, xương khẩu cái,
xương gò má, xương lệ, xương lá mía, xương mũi, xương cuốn mũi dưới. Các
xương này tiếp khớp với nhau và với nền sọ trước bởi các đường khớp. Phức


5

họp mũi - hàm trên trong quá trình tăng trưởng vừa có sự mở rộng toàn thể
theo ba chiều không gian, vừa có sự dịch chuyển theo hướng xuống dưới, ra
trước và đi ra xa nền sọ và đồng thời có sự xoay quanh tâm xoay [3]. Sự tăng
trưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong không gian. Sự tăng
tưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên đường dọc giữa của

hai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của xương khẩu cái,
đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp giữa xương
sàng, xương lệ, xương mũi. Đồng thời sự đắp xương ở thân xương hàm ở mặt
ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp xương hàm trên
tăng trưởng theo chiều rộng [22].
Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếu
tố: sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớp
xương (trán – hàm, gò má – hàm trên, chân bướm – khẩu cái), sự phát triển
xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu
cái, và phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều trước – sau chịu ảnh
hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự
tạo xương ở các đường khớp của xương sọ – mặt (vòm miệng – chân bướm,
bướm sàng, gò má – thái dương, đường khớp giữa xương bướm), đường khớp
giữa xương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnh ngang)


6

Hình 1.2. Sự tăng trưởng của hàm trên [6]
1.1.4. Sự tăng trưởng của phức xương hàm dưới
Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đã
thành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm
vẹt, góc hàm). Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới
16 tuổi, có khi đến 25 tuổi. Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi
hay đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ
sụn đều xảy ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều
được hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở
bề mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của
mặt. Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3

chiều trong không gian [23].
Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàm
dưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài. Sau


7

khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn này
hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo
chiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương
ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn
nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh
ngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành. Chỉ có sự đắp
thêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước
nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ
trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về
phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu) [4]. Sự tăng trưởng theo chiều
cao của xương hàm dưới là sự kết hợp sự phát triển của cành lên, sự phát triển
về mặt nhai của xương hàm trên và xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và
sự phát triển của nền sọ [24].

Hình 1.3. Xương hàm dưới [6]
1.1.5. Sự xoay của xương hàm
Những nghiên cứu ban đầu về tăng trưởng sọ mặt cho thấy trong quá
trình thiếu niên, mặt tăng trưởng mở rộng theo ba chiều không gian, dịch
chuyển xuống dưới và ra trước đi ra xa nền sọ. Những nghiên cứu này thất bại


8

trong việc giải thích tại sao lại có sự đa dạng lớn đến thế giữa các thành phần
tăng trưởng của đứa trẻ. Sau đó nghiên cứu Bjork sử dụng cắm mốc bằng
titanium và chụp phim cephalometric hàng loạt để theo dõi đã cho thấy,
hướng tăng trưởng của mặt theo đường cong tạo ra hiệu ứng xoay.
Sự xoay được thấy rõ và có hậu quả lớn nhất là ở xương hàm dưới, hậu
quả của sự xoay với xương hàm trên không nhiều và bị che lấp bởi hoạt động
tạo hình lại ở bề mặt. Với xương hàm dưới, sự xoay này rất rõ rệt và có ảnh
hưởng lớn đến chiều cao mặt. Xương hàm dưới xoay lên trên (hướng đóng)
hay gặp hơn xoay xuống dưới (hướng mở). Một sự xoay nhẹ lên trên cuả
xương hàm dưới sẽ tạo ra một khuôn mặt cân đối hài hòa
1.1.6. Sự tăng trưởng của mô mềm
Sự tăng trưởng và phát triển từ lúc sơ sinh đến trưởng thành được đặc
trưng bởi những thay đổi đa hướng về tâm lý, sinh lý và hình thái. Cho tới gần
đây, mặc dù các nhà nhân chủng học ở những năm 1930 đã báo cáo có sự tăng
trưởng nhẹ tiếp tục xảy ra ở độ tuổi trung niên, mọi người nhìn chung vẫn cho
rằng sự tăng trưởng các xương mặt ngừng lại ở giai đoạn cuối tuổi thanh niên
hoặc những năm đầu tuổi 20. Chủ yếu là mọi kích thước mặt gia tăng, nhưng
cả kích thước và hình dạng của phức hợp sọ mặt đều thay đổi với thời gian.
Những thay đổi chiều cao ở người trưởng thành nổi bật hơn những thay đổi
theo chiều trước sau, trong khi những thay đổi theo chiều rộng ít xảy ra nhất,
và những thay đổi quan sát được ở hệ xương mặt người lớn có vẻ như tiếp tục
kiểu tăng trưởng trong thời kỳ trưởng thành. Một điểm đặc biệt là sự giảm rõ
mức độ tăng trưởng ở nữ cuối những năm mười mấy tuổi được tiếp theo bằng
sự tăng trưởng trở lại trong những năm 20 tuổi. Dường như ở phụ nữ, lần đầu
có thai tạo thêm sự tăng trưởng cho xương hàm [25].
Nghiên cứu này cũng cho thấy sự xoay của hai hàm vẫn tiếp tục diễn ra
ở người trưởng thành, cùng với những thay đổi theo chiều cao và sự mọc
răng. Thông thường, hai xương hàm ở nam đều xoay ra trước, làm giảm nhẹ
góc mặt phẳng hàm dưới, trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay

9

ra sau, góc mặt phẳng hàm dưới tăng. Ở cả 2 giới do răng có những thay đổi
bù trừ, nên phần lớn tương quan khớp cắn được duy trì.
Mô mềm mặt nhìn nghiêng thay đổi nhiều hơn hệ xương mặt. Những
thay đổi mô mềm gồm có: mũi dài ra (thường dài ra đáng kể ở người trưởng
thành), hai môi phẳng hơn và cằm trở nên nổi bật hơn.
1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng
Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã hình thành sẽ tăng
trưởng theo các cách.
1.2.1. Sự tăng trưởng của sụn
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn. Khối lượng
xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần.
Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương mà
sụn chết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn. Các vùng ở
sọ mặt có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu.
1.2.2. Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương
Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm cho
xương tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng do
đường khớp này có cả ba chiều trong không gian nên sự tạo xương giúp phức
hợp sọ mặt phát triển theo tất cả các hướng.
1.2.3. Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các
khoảng trống nằm giữa xương
Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc
biệt là xương tạo nên khung mặt.
Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích khối xương, tuy nhiên có hiện
tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương gia tăng kích thước ba chiều
trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kể khối lượng của nó.

10

Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả của
các hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác động
theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của các
cấu trúc sọ mặt- răng. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặtrăng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau. Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hình
thành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng.
1.3. Khớp cắn
1.3.1. Định nghĩa khớp cắn
Khớp cắn là để chỉ đồng thời động tác khép hàm và trạng thái khi hai
hàm khép lại với nhau [26], [27], [28].
Động tác khép hàm trong nha khoa là nói đến giai đoạn cuối của
chuyển động nâng hàm dưới lên để dẫn đến sự tiếp xúc mật thiết giữa hai hàm
đối diện.
Trạng thái khi hai hàm khép lại là nói đến liên quan của các mặt nhai
các răng đối diện khi cắn khít nhau.
Như vậy khớp cắn có nghĩa là những quan hệ chức năng và rối loạn
chức năng giữa hệ thống răng, cấu trúc giữ răng, khớp thái dương hàm và cấu
trúc thần kinh cơ.
1.3.2. Khớp cắn trung tâm
Ở khớp cắn trung tâm thì hàm trên và hàm dưới ở vị trí chạm múi tối
đa, lồi cầu ở vị trí cao nhất và giữa nhất.
Khi hai cung răng ở vị trí khớp cắn trung tâm có những quan hệ các
răng theo ba hướng [22]
- Trước – sau (gần – xa):
•

Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở giữa hai

•

núm ngoài gần và giữa của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
Sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới.
Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc với rìa cắn răng cửa dưới hoặc ở

•

phía trước 1-2mm.
- Ngang:


11

•

Cung răng trên chùm ngoài cung răng dưới, sao cho núm ngoài

•

răng trên chùm ra ngoài núm ngoài răng dưới.
Đỉnh núm ngoài răng dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của

•

răng hàm nhỏ và răng hàm lớn trên.
Hai phanh môi trên và dưới tạo nên một đường thẳng và ở giữa
mặt trước của khớp cắn.

- Đứng:

•

Răng trên tiếp xúc với răng dưới ở vừa khít vùng răng hàm nhỏ

•

và lớn.
Rìa cắn răng cửa trên vừa chạm rìa cắn răng cửa dưới hoặc chùm
sâu 1-2mm.

Trong những điều kiện này, mỗi răng của một cung răng sẽ tiếp xúc với
mặt nhai của hai răng đối diện trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng số 8 hàm
trên. Đó là yếu tố cho sự ổn định các răng của hai hàm.
1.3.3. Khớp cắn bình thường theo Angle
Năm 1980 Edward H. Angle công bố phân loại khớp cắn. Ông lấy răng
hàm lớn thứ nhất hàm trên là chía khóa của khớp cắn và tương quan khớp cắn
hai hàm sẽ là: đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với
rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại sắp xếp
đều trên một đường cong đều đặn và liên tục ta được một khớp cắn bình
thường [21], [22].
1.4. Tổng quan về phim sọ nghiêng từ xa
Khi điều trị những vấn đề liên quan đến thẩm mỹ, chúng ta không thể
chỉ dựa vào cảm nhận qua quan sát lâm sàng mà phải kết hợp giữa quan sát
lâm sàng và những đánh giá cận lâm sàng có cơ sở khoa học.
Trước đây, hình thái đầu mặt được biết đến qua phân tích trên xương sọ
khô. Đến năm 1899, Manouvrier và Broca đã phát triển từ đo đạc trên xương


12

sọ khô sang đo đạc trên cơ thể người sống.
Năm 1931, Holly Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) giới thiệu về phim
sọ nghiêng với mục đích nghiên cứu các hướng phát triển của phức hợp sọ
mặt đã đem lại nhiều ý nghĩa đối với chỉnh hình răng mặt. Hàng loạt những
nghiên cứu về mặt đã được đánh giá qua phân tích trên phim. Một số phân
tích được thực hiện với mục đích đưa ra các tiêu chuẩn đồng thời được sử
dụng để xác định phương án điều trị trong chỉnh nha như các phân tích của
Tweed (1954), Steiner (1960) và Ricketts (1961) [8],[5],[7].
Phim XQ sọ nghiêng chụp theo kỹ thuật từ xa giúp chúng ta nghiên
cứu những thay đổi do phát triển, giúp đánh giá cấu trúc mô xương và mô
mềm khi chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị, định hướng các thủ thuật điều trị
chỉnh hình và phẫu thuật, và cuối cùng giúp theo dõi, đánh giá các kết quả
điều trị.
1.4.1. Kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng từ xa

Hình 1.4. Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa


13



Trang thiết bị
Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia,

hệ thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh.


Vị trí nguồn phát tia

-

Nguồn tia được đặt cách mặt phẳng dọc giữa của đối tượng 152,4 cm
(5 feet). Tia bắt đầu được bắn ra khi các răng ở vị trí cắn khớp trung
tâm và môi ở tư thế nghỉ.

-

Tia trung tâm đi qua lỗ tai.



Vị trí phim
Hình ảnh thu được bị khuếch đại bởi khoảng cách từ tấm giữ phim đến

mặt phẳng dọc giữa của đối tượng. Để làm giảm sai số này, tấm giữ phim
càng đặt sát đầu bệnh nhân càng tốt.


Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu

-

Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi. Đầu được cố định bởi hai nút
định vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳng
dọc giữa song song với mặt phẳng phim và cùng vuông góc với nguồn
phát tia.

-

Có nhiều cách định hướng đầu đối tượng:
o

Mặt phẳng Frankfort (đi qua bờ trên ống tai ngoài và bờ dưới ổ
mắt) song song với sàn nhà.

o

Mặt phẳng Frankfort tạo với sàn nhà một góc 100.

o

Tư thế đầu tự nhiên khi hai mắt nhìn vào một điểm ở ngang tầm
phía trước mặt.

-

Môi ở tư thế nghỉ.

-

Hai hàm răng ở tư thế khớp cắn trung tâm.


14

1.4.2. Tiêu chuẩn của phim sọ nghiêng từ xa
Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu
chí sau [31]:
 Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt.

 Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:
- Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm.
- Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu.
Tư thế chụp đúng:
- Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang xương hàm dưới trùng nhau.
- Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm.
1.4.3. Các yếu tố gây sai số trong khi đo phim sọ-mặt từ xa
1.4.3.1. Sai số do quá trình chụp phim
Trong chụp phim, vật thể sẽ bị phóng đại và biến dạng. Nguyên nhân
phóng đại là do các tia X không song song với tất cả các điểm của vật thể
được chụp. Sử dụng bóng chụp dài, khoảng cách giữa phim và vật thể ngắn
giúp giảm sai số xảy ra trong quá trình chụp. Ngoài ra có một số yếu tố khác
cũng gây ra sự biến dạng, như: đặt sai vị trí các thiết bị chụp, hệ thống cố định
đầu, phim và sự xoay đầu bệnh nhân ở các mặt phẳng không gian khác nhau.
Nghiên cứu của Ahlqvist và cộng sự năm 1988 đã chỉ ra nếu đầu bệnh nhân
xoay sai ở mức độ ± 5o thì góc biến dạng ≤ 0,5o [32].
1.4.3.2. Sai số trong quá trình đo
Tuy sai số khi đo bằng các thiết bị số hóa nhỏ nhưng người ta cũng chỉ
ra rằng các thiết bị số hóa cũng gây ra các sai số về tỷ lệ xích và sai số ở
những vùng không bằng phẳng. Nhìn chung, sử dụng các thiết bị số để đo đạc
sẽ chính xác hơn và kết quả thu được có độ tin cậy cao hơn so với phương
pháp thủ công rất nhiều.
1.4.3.3. Sai số trong quá trình xác định các điểm mốc
Sai số trong giai đoạn này là nguyên nhân chủ yếu gây ra sai số kết quả
đo trên phim. Có nhiều yếu tố liên quan tạo nên sai số ở giai đoạn này:


15

•

•

Chất lượng phim Xquang.
Sự chính xác của định nghĩa điểm mốc và khả năng tái lập điểm mốc

•

mỗi lần đo.
Người đo và kỹ thuật xác định điểm mốc.
Do đó khi chụp phim để đo, điều đầu tiên cần phải lựa chọn hệ thống

máy chụp phim đạt chất lượng tốt. Định nghĩa các mốc giải phẫu phải rõ ràng,
dễ hiểu [33], [34].
1.5. Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng
Phân tích phim sọ mặt cho phép chúng ta xác định được dạng mặt. Tuy
nhiên, dạng mặt và các bất thường không phải khi nào cũng gắn liền nhau, vì
nhiều trường hợp có lệch lạc xương nhưng khớp cắn hoàn toàn bình thường.
Nghiên cứu về tương quan xương cũng cho phép chúng ta định hướng được
điều trị nhờ vào phân tích mối liên quan xương trong mặt phẳng đứng ngang
và đứng dọc giữa giúp chúng ta có thể phân biệt được lệch lạc do xương hàm
hay xương ổ răng.
Không giống các loại phim XQ khác, phim chụp sọ mặt từ xa có đặc
điểm hết sức riêng biệt đó là từ những điểm mốc trên phim chúng ta có thể
chuyển biến thành những con số dễ hiểu, dễ phân tích và quản lý, thống kê.
Các điểm mốc được định ra phải đủ hai tính chất: đặc trưng và dễ dàng xác
định trên phim
Phân tích trên phim sọ nghiêng có hai hướng cơ bản. Một là dựa vào số
đo góc và đoạn thẳng của bệnh nhân để đưa ra những so sánh với chuẩn bình
thường bằng phép tính toán. Hai là dựa vào các dữ liệu của bệnh nhân để so
sánh với các mô hình chuẩn qua đó có thể thấy được sự khác biệt với chuẩn

bình thường mà không cần phải làm các phép tính toán [16]. Các dạng phân
tích đo sọ thể hiện ở ba dạng chủ yếu:
– Các phân tích kích thước: nhằm mục đích đánh giá vị trí cấu trúc
khác nhau của mặt theo sự liên hệ với các đường các mặt phẳng tham chiếu


16

(phân tích của Steiner, Downs, Ricketts…).
– Các phân tích thể loại dạng mặt: không nhằm so sánh một cá thể với
những chuẩn thống kê mà đánh giá thể loại mặt của một cá thể để từ đó định
hướng điều trị tối ưu cho cá thể đó.
Tác giả của mỗi phương pháp có một cơ sở lý luận riêng trong việc
chọn các điểm chuẩn, mặt phẳng tham chiếu và cách đánh giá các đặc điểm
hình thái sọ mặt cũng đa dạng. Tuy nhiên, các phương pháp có những điểm
đặc trưng khác nhau, cũng như có ưu và khuyết điểm riêng.
1.5.1. Phân tích Downs
Downs thực hiện nghiên cứu trên 20 trẻ em nam và nữ tuổi 12–17 có
khớp cắn hoàn hảo và hài hoà về mặt sinh lý của hệ thống cơ mặt. Lấy mặt
phẳng Frankfort làm mặt phẳng tham chiếu và ông đo đạc 10 kích thước định
lượng (5 về xương và 5 về răng) [35]. Kết quả nghiên cứu so sánh với các
nghiên cứu tương tự đã giúp Downs đưa ra các kết luận:

Hình 1.5. Các góc trong phân tích Downs [33]
Có một mẫu đại diện cho dạng trung bình ở các cá thể có khớp cắn hoàn hảo.
Có một sự dao động đáng kể ở hai bên số trung bình của mẫu đại diện.
Điều này cho thấy khi đánh giá sự cân bằng và hài hoà của khuôn mặt sự
thay đổi với giá trị trung bình là rất thường gặp.

17

Sự thay đổi quá mức so với trị số trung bình là bằng chứng của sự hài
hoà hay bất tương xứng của những vùng riêng lẻ.
Vorhies và Adams đã mô tả đa giác minh hoạ những số đo sọ theo phân
tích Downs và gọi là đa giác Downs.
Một người có đường biểu diễn liên tục trong giới hạn của đa giác cho
thấy sự thăng bằng và hài hoà của khuôn mặt và ngược lại.
1.5.2. Phân tích của Tweed

Hình 1.6. Tam giác Tweed [33]
Năm 1946, Tweed đưa ra phân tích của mình với ba số đo về góc (tam
giác Tweed), ba góc này được mô tả từ FMA (FH - mandibular plane angle),
IMPA (Incisor - mandibular plane angle) và FMIA (FH - mandibular incisor
angle). Nghiên cứu được thực hiện trên 95 cá thể có đường nét gương mặt hài
hòa, trong phân tích này FH là mặt phẳng tham chiếu.
Tiêu chí chẩn đoán và điều trị trong phân tích Tweed được xây dựng
dựa trên mối quan hệ của răng cửa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới [33].
1.5.3. Phân tích Steiner
Steiner C. đã chọn trong các nghiên cứu của Downs, Wylie W.,
Thomson, Brodie, Riedel, Holdaway những yếu tố có ý nghĩa để giải thích
những vấn đề chỉnh hình răng mặt. Các giá trị trung bình trong phương pháp


18

Steiner được rút ra từ những người có khớp cắn bình thường. Để đánh giá trên
phim sọ nghiêng, Steiner đã đề nghị phân tích ba phần riêng biệt: xương,
răng, mô mềm. Phân tích xương gồm phân tích tương quan giữa hàm trên và
nền sọ, tương quan giữa hàm dưới với nền sọ và tương quan giữa hàm trên và

hàm dưới. Phân tích răng gồm phân tích tương quan răng cửa trên với xương
hàm trên, tương quan giữa răng cửa dưới và hàm dưới, tương quan giữa răng
cửa trên với răng cửa dưới. Phân tích mô mềm đánh giá sự thăng bằng và hài
hoà của nét mặt nhìn nghiêng [33]. Steiner chọn mặt phẳng S-Na làm mặt
phẳng tham chiếu. Hai điểm chuẩn này được cho là ít bị lệch dù tư thế đầu có
bị xoay trong khi chụp phim.

Hình 1.7. Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner [33]
1.5.4. Phân tích Ricketts
Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tích
trước đây, Ricketts R. M. đã phân tích trên mẫu lớn với nhiều điểm chuẩn.
Tác giả đề ra 10 thông số nhằm tập trung đánh giá tương quan và vị trí
của xương hàm dưới so với nền sọ và đồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sự
tăng trưởng của cấu trúc sọ mặt- răng theo tuổi, định vị cằm, định vị xương
hàm trên, định vị răng, đánh giá khuôn mặt nhìn nghiêng. Tương tự, Steiner,
Ricketts đó tìm ra đường E hay cũng gọi là đường Ricketts và các tỷ lệ vàng
trên khuôn mặt để đánh giá thẩm mỹ [36].


19

Ưu điểm: một trong những điểm đáng chú ý của phân tích này là những
giá trị của mỗi lần đo được hình thành với một sự điều chỉnh gắn liền với tuổi
tác của bệnh nhân
1.5.5. Phân tích Wits
Phép đo được giới thiệu bởi Jacobson A., mục đích để tránh nhược
điểm của góc ANB trong việc đánh giá sự bất hài hòa chiều trước sau của
xương hàm. Sự bổ sung cho phân tích Steiner rất có ích trong việc đánh giá sự
phát triển bất thường của hệ thống xương hàm theo chiều trước sau và quyết
định sự tin cậy của góc ANB [33].

Hình 1.8. Phân tích Wits [33]
1.5.6. Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa
Phim sọ mặt nghiêng từ xa cung cấp các thông tin về kích thước, vị trí
xương, các tỷ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất hài
hòa xương. Phim sọ mặt nghiêng từ xa góp phần quan trọng vào chẩn đoán,
lên kế hoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương quan
XHT, XHD và trong mối tương quan với răng. Nó đã trở thành một công cụ
không thể thiếu trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị [31].
Mặc dù có rất nhiều công dụng, với ưu điểm vượt trội là giúp các nhà
nghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặt nghiêng từ
xa cũng có những hạn chế nhất định. Các sai số của phim sọ mặt nghiêng từ xa


20

được phân loại thành các sai số hệ thống và các sai số ngẫu nhiên. Sai số hệ
thống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều để mô tả cho vật thể ba
chiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng. Khi các tia không song
song mà phân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽ làm hình ảnh lớn
lên. Mức độ phóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tương đối từ phim đến
nguồn tia. Phim càng đặt xa vật thể, thì độ phóng đại càng lớn. Các sai số
ngẫu nhiên có thể tăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh nhân khi chụp
phim. Các điểm mốc trên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tư thế của
bệnh nhân. Sự thay đổi của tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng dẫn tới
những sai số ngẫu nhiên [38].
Cùng với sự ra đời của phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số, việc
phân tích phim trở nên dễ dàng, nhanh chóng và tiện lợi với các phần mềm
phân tích phim. Bên cạnh đó, liều chiếu xạ giảm xuống so với phim thường
quy, những nguy cơ do tiếp xúc với hóa chất cũng giảm xuống do không cần

phải rửa phim. Chất lượng hỉnh ảnh có thể được cải thiện rõ rệt bằng cách
điều chỉnh độ sáng, độ tương phản và độ bão hòa của hình ảnh. Các nhà lâm
sàng cũng có thể dễ dàng và nhanh chóng trao đổi thông tin với nhau [39].
1.6. Phân tích ảnh chụp chuẩn hóa nghiêng
Kể từ khi xuất hiện vào năm 1839, gần như cùng thời điểm với sự ra đời
của ngành nha khoa với sự thành lập của trường Nha khoa và Hiệp hội Nha khoa
đầu tiên, ảnh chụp là tư liệu lâm sàng quan trọng đã và đang có nhiều đóng góp
trong nhiều lĩnh vực như nhân trắc, nắn chỉnh, phẫu thuật,... [40].
1.6.1. Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa nghiêng
Với vai trò là công cụ hỗ trợ trong chẩn đoán và lưu trữ thông tin, ngay
từ khi được sử dụng, một vấn đề được đặt ra cho các bức ảnh là chất lượng về
hình ảnh và độ tin cậy của chúng để có thể theo dõi và so sánh ở các thời


21

điểm khác nhau. Yêu cầu chuẩn hóa ảnh chụp là thiết yếu và nó bao gồm cả
trang thiết bị và kỹ thuật chụp ảnh [41], [42].


Trang thiết bị
Claman và cộng sự [43] đã chỉ ra rằng với máy ảnh với khổ phim 35 mm,

ống kinh tele vừa (tiêu cự 100 mm hay 105 mm) sẽ cho hình ảnh tốt nhất.


Kỹ thuật chụp ảnh
Máy ảnh được đặt cách đối tượng 1,5 m.
Chiều cao lý tưởng của máy ảnh là tâm ống kính cùng độ cao với mắt

người được chụp để tránh tạo cảm giác đầu cúi hay ngửa.
Phần lớn tác giả chụp chân dung đều cho rằng ánh sáng lý tưởng để
chụp chân dung là ánh sáng tự nhiên, còn trong trường hợp chụp trong phòng
chụp cần phải bố trí sao cho ánh sáng càng tự nhiên càng tốt. Để loại trừ vấn
đề bóng vùng dưới cằm và dưới mũi, đối tượng được cho giữ trên tay một tấm
hắt sáng hình chữ nhật ở vị trí ngang ngực, dưới xương đòn. [43], [44]


Tư thế đối tượng
Trong chuẩn hóa ảnh chụp, việc tìm được một tư thế có độ tin cậy cao,

dễ dàng xác định và tái lập trên lâm sàng đóng vai trò quan trọng. Tư thế đầu
tự nhiên đã được chứng minh là một tư thế có độ tin cậy cao và dễ tái lập trên
lâm sàng. Đây là tư thế đạt được khi một người nhìn thẳng vào một điểm ở
phía xa, ngang tầm mắt của mình hoặc nhìn vào hai mắt mình trong một tấm
gương treo vuông góc với sàn nhà đặt thẳng trước mặt [44], [45].


Tiêu chuẩn của ảnh chụp chuẩn hóa mặt nghiêng bao gồm [43]:
Tư thế đối tượng:

-

Đối tượng ở tư thế đầu tự nhiên

-

Mặt phẳng dọc giữa vuông góc với trục ống kính sao cho không nhìn
thấy lông mày và mắt của nửa mặt bên kia.

22

Chất lượng ảnh:
-

Ảnh lấy được hết khuôn mặt của đối tượng từ đỉnh đầu đến ngang
xương đòn.

-

Ảnh rõ các chi tiết cần phân tích.

1.6.2. Ưu nhược điểm của phân tích ảnh chụp chuẩn hóa nghiêng.
Với những ưu điểm cho phép đánh giá tốt về sự hài hòa của khuôn mặt
(đặc biệt khi so sánh với khả năng đánh giá mô mềm trên phim sọ nghiêng),
bệnh nhân không phải phơi nhiễm bức xạ, nhiều nhà nghiên cứu ủng hộ việc
phân tích khuôn mặt bệnh nhân qua ảnh chụp. Trước đây, phải mất thời gian
xử lý và rửa ảnh rồi mới có thể tiến hành phân tích. Ngày nay, cùng với sự
phát triển của công nghệ, máy ảnh kỹ thuật số ra đời với nhiều tính năng ưu
việt: có thể xem hình ảnh ngay sau khi chụp trên máy ảnh hay nhờ kết nối với
máy tính, dễ dàng lưu trữ và bảo quản chỉ với một chiếc thẻ nhớ nhỏ gọn, dễ
dàng sao chép mà không tốn kém, trao đổi thông tin nhanh chóng giữa các
đồng nghiệp, thân thiện với môi trường, phân tích nhanh chóng với phần mềm
kỹ thuật số [40], [46], [47].
Hạn chế của phân tích hình thái sọ mặt qua ảnh chụp là nó chỉ cho phép
đánh giá phần mềm. Việc đánh giá cấu trúc xương bên dưới phải thực hiện
qua thao tác sờ để định vị các điểm mốc xương, và do đó làm giảm độ chính
xác của phương pháp. Tương tự phim X quang, với việc sử dụng ảnh hai
chiều để đánh giá vật thể ba chiều, ta cũng gặp phải sự biến dạng hình ảnh do

các khoảng cách từ các điểm khác nhau đến tâm ống kính là không như nhau.
Ngoài ra, ảnh chụp chỉ cung cấp hình ảnh hai chiều, do đó ta gặp khó khăn
khi muốn đo các bề mặt có độ cong [48].
1.7. Mối liên quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và
ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa


23

Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp khuôn mặt là hai
phương tiện được sử dụng phổ biến trong đánh giá hình thái sọ mặt. Một số
tác giả đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa hai phương pháp này.


Nghiên cứu của X. Zhang và cộng sự
X. Zhang (2007) và cộng sự [49] đã thực hiện nghiên cứu trên trên 326

đối tượng (168 người da trắng, 158 người da đen). Mỗi đối tượng được chụp
phim sọ mặt nghiêng từ xa và chụp ảnh chuẩn hóa. Hai điểm mốc được xác định
bằng tay trước khi chụp ảnh là điểm bờ dưới ổ mắt và điểm góc hàm. Xác định
các điểm mốc trên ảnh chụp chuẩn hóa, dùng giấy vẽ phim và bút chì để chuyển
các điểm mốc này sang giấy. Tiến hành đo các góc và khoảng cách tương ứng
trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và trên ảnh và so sánh kết quả. Tác giả so sánh
các số đo SNA và TNA’, SNB và TNB’, SN/MP vàFH/MP, chiều cao mặt toàn
bộ và chiều cao mặt dưới trên phim và trên ảnh, chiều dài XHD Go-Gn trên
phim và trên ảnh (Go-Gn và ML’, Go-Gn và Zpog’).

Hình 1.9. Các phép đo trên ảnh chụp [45]
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Phương pháp chụp ảnh có độ tin cậy
tuyệt vời, với tất cả các giá trị đo được trong nhóm có hệ số tương quan trên

0,9. Tuy nhiên, tương quan giữa các phép đo trên ảnh chụp và trên phim sọ


24

nghiêng từ xa lại thấp hơn, giao động trong khoảng từ 0,356 đến 0,643. Mối
tương quan cao nhất ghi được là chiều cao tầng mặt dưới và chiều dài XHD,
tương ứng là 0,643 và 0,562. Ở nhóm người da đen, hệ số tương quan giữa các
số đo chiều dài XHD, chiều cao tầng mặt dưới trên phim sọ mặt nghiêng từ xa
và trên ảnh chụp lần lượt là 0,676; 0,690 và đều cao hơn ở nhóm người da
trắng, tương ứng là 0,399 và 0,577.


Nghiên cứu của D.P. Patel
D.P. Patel và cộng sự (2013) [50] cũng thực hiện nghiên cứu trên 60 đối

tượng có khớp cắn loại I (30 nam và 30 nữ) nhằm xác định mối tương quan
của các phép đo sọ mặt trên phim sọ nghiêng và ảnh chuẩn hóa. Tác giả cũng
đánh giá các chỉ số tương tự như X. Zhang đã thực hiện và hệ số tương quan
thu được là 0,3nhất cho các phép đo kích thước dọc (bao gồm chiều cao tầng mặt dưới và
chiều cao toàn bộ mặt) với r>0,7. Kết quả này cũng tương tự như ghi nhận từ
nghiên cứu của X. Zhang [49].

Hình 1.10. Các điểm mốc và góc trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh
chụp chuẩn hóa [50]


Nghiên cứu của Staudt và Kiliaridis

25

Nhằm đánh giá khả năng phát hiện bất hài hòa xương loại III trên ảnh
chụp mặt nghiêng, Staud và cộng sự (2009) [51] đã tiến hành so sánh các
phép đo so mặt giữa phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chuẩn hóa mặt
nghiêng trên 42 nam thanh niên da trắng (29 người có SKC loại III và 13
người có khớp cắn loại I).
Các đối tượng được chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa và chụp ảnh chuẩn
hóa với tư thế mặt phẳng Frankfort song song với sàn nhà. Một số góc và
khoảng cách được tác giả lựa chọn để so sánh giữa mô xương trên phim và
mô mềm trên phim và ảnh bao gồm: ANB (0) với A’N’B’(0), ANPog (0) và
A’N’Pog’(0), NA/APog (0) và N’A’/A’Pog’(0), N-ANS (mm) và N’-Sn’(mm),
ANS-Me (mm) và Sn’-Me’ (mm),…

Hình 1.11. Các điểm mốc sử dụng trong nghiên cứu của Staudt [51]