ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và PHÂN LOẠI GIAI đoạn THEO hệ THỐNG PHÂN LOẠI TNM lần THỨ 8 của BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ

B Y T
TRNG I HC Y H NI

V VN NGUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
PHÂN LOạI GIAI ĐOạN theo hệ thống phân loại TNM
lần thứ 8 CủA BệNH nhân UNG THƯ PHổI không tế
bào nhỏ

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H Ni - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V VN NGUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
PHÂN LOạI GIAI ĐOạN theo hệ thống phân loại TNM
lần thứ 8 CủA BệNH nhân UNG THƯ PHổI không tế
bào nhỏ

Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s : CK 62.72.20.05
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Ngụ Qỳy Chõu

H Ni - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- GS.TS. Ngô Quý Châu người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và
nhiệt tình chỉ bảo, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa
học.
- Các thầy, các cô trong Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội đã tận
tình dạy bảo tôi trong suốt quá trình học tập.
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, các khoa phòng, đặc biệt là Trung tâm Hô hấp, bệnh
viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới:
Đồng nghiệp tại khoa hô hấp và khoa sơ sinh bệnh viện Bạch Mai đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và công tác.
Các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập
số liệu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn người thân trong gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập
và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 8 năm 2018

Vũ Văn Nguyên

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Văn Nguyên, học viên lớp chuyên khoa II khóa 30, chuyên
ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Ngô Quý Châu
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội,

tháng 9 năm 2018

Người cam đoan

Vũ Văn Nguyên


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

HC

: Hội chứng

MBH

: Mô bệnh học

MP

: Màng phổi

NC

: Nghiên cứu

NCT

: Người cao tuổi

NSPQ

: Nội soi phế quản

PQ

: Phế quản

STXTN

: Sinh thiết xuyên thành ngực

STXV

: Sinh thiết xuyên vách

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTBMT

: Ung thư biểu mô tuyến

UTBMTBKN

: Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ

UTBMTBN

: Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

UTBMV

: Ung thư biểu mô vảy

UTP

: Ung thư phổi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi.........................................................................3
1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới.................................................3
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam................................................4
1.2. Các nguyên nhân gây ung thư phổi.........................................................5
1.2.1. Thuốc lá và ung thư phổi..................................................................5
1.2.2. Các nguyên nhân khác......................................................................6
1.3. Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi................................................6
1.3.1. Các triệu chứng phế quản.................................................................6
1.3.2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi............................................7
1.3.3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u..........................7
1.3.4. Các triệu chứng toàn thân.................................................................9
1.3.5. Các hội chứng cận ung thư...............................................................9
1.4. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi............11
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh............................................11
1.4.2. Nội soi phế quản.............................................................................17
1.4.3. Sinh thiết xuyên thành ngực...........................................................18
1.4.4. Các phương pháp khác...................................................................18
1.5. Mô bệnh học ung thư phổi....................................................................19
1.6. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư phổi...........................................21
1.6.1. Lịch sử hệ thống phân loại TNM ung thư phổi..............................21
1.6.2. Những nguyên tắc cơ bản trong phân loại TNM............................22
1.6.3. Định nghĩa, các ký hiệu trong hệ thống phân loại TNM mới cho
ung thư phổi của IASLC năm 2017................................................23
1.6.4. Phân nhóm giai đoạn TNM.............................................................27
1.6.5. Những điểm mới trong phân loại TNM 2017.................................28

1.6.6. Ưu, nhược điểm của phân loại TNM 2017.....................................29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:...............................................30
2.2.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................30
2.2.4. Cách thức tiến hành........................................................................30
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.4. Khống chế sai số...................................................................................34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................39
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..........................................39
3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới........................................39
3.1.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi..............................39
3.1.3. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp..........................40
3.1.4. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo địa dư....................................40
3.1.5. Tiền sử hút thuốc lá........................................................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ tại
trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai ...........................................41
3.2.1. Lý do vào viện................................................................................41
3.2.2. Thời gian diễn biến bệnh................................................................42
3.2.3. Triệu chứng cơ năng hô hấp...........................................................43
3.2.4. Triệu chứng do lan tỏa tại chỗ của u...............................................43
3.2.5. Đặc điểm X quang của bệnh nhân nghiên cứu...............................44
3.2.6. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân nghiên cứu..............45
3.2.7. Kết quả soi phế quản của bệnh nhân nghiên cứu............................47

3.2.8. Các phương pháp lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào, mô bệnh
học..................................................................................................48
3.2.9. Kết quả mô bệnh học của bệnh nhân nghiên cứu...........................48
3.2.10. Các phương pháp phát hiện di căn xa...........................................49
3.3. Phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ theo Hệ thống phân
loại TNM lần thứ 8 năm 2017.............................................................50
3.3.1. Đánh giá T......................................................................................50
3.3.2. Đánh giá N......................................................................................51
3.3.3. Đánh giá M.....................................................................................52
3.4.Đánh giá giai đoạn TNM.......................................................................53
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................54
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu...........................54
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá........................................................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi không tế
bào nhỏ tại trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai..........................56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................56
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................59
4.3. Phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ theo Hệ thống phân
loại TNM lần thứ 8 năm 2017.............................................................63
4.3.1. Đánh giá T......................................................................................63
4.3.2. Đánh giá N......................................................................................64
4.3.3. Đánh giá M.....................................................................................65
4.3.4. Đánh giá TNM sau phẫu thuật........................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG............9
Bảng 1.2: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi...........10
Bảng 1.3: Xếp loại của đánh giá giai đoạn..................................................22
Bảng 1.4: Phần còn lại của u sau điều trị....................................................23
Bảng 1.5: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo IASLC 2017...........................25
Bảng 1.6: Dưới nhóm N.................................................................................26
Bảng 1.7: Phân nhóm giai đoạn ung thư phổi lần thứ 8............................27
Bảng 2.1. Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm...........37
Bảng 3.1. Tiền sử hút thuốc lá......................................................................41
Bảng 3.2. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện..........................................42
Bảng 3.3.Thời gian diễn biến bệnh và giai đoạn TNM...............................42
Bảng 3.4. Các triệu chứng đường hô hấp....................................................43
Bảng 3.5. Các triệu chứng do sự lan tỏa tại chỗ của u...............................43
Bảng 3.6. Triệu chứng toàn thân và các hội chứng cận u..........................44
Bảng 3.7. Kích thước u trên chụp cắt lớp vi tính........................................45
Bảng 3.8. Vị trí u trên chụp cắt lớp vi tính..................................................45
Bảng 3.9. Các dấu hiệu lan tràn của u trên CLVT.....................................46
Bảng 3.10. Đánh giá hạch trên CLVT..........................................................47
Bảng 3.11. Kết quả soi phế quản..................................................................47
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp lấy bệnh phẩm..........48
Bảng 3.13. Kết quả mô bệnh học..................................................................48
Bảng 3.14. Các phương pháp phát hiện di căn xa......................................49
Bảng 3.16. Đánh giá T theo giai đoạn..........................................................50
Bảng 3.17. Đánh giá N...................................................................................51
Bảng 3.18. Đánh giá N theo giai đoạn..........................................................51
Bảng 3.19. Đánh giá M..................................................................................52
Bảng 3.20. Đánh giá M theo giai đoạn.........................................................52

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Hình ảnh u phổi qua các giai đoạn.............................................35
Hình 2.2: Bản đồ hạch vùng đánh giá giai đoạn hạch theo IASLC..........36
Hình 2.3: Di căn xa trong ung thư phổi.......................................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1:

Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới chuẩn hóa theo

tuổi

4

Biểu đồ 1.2:

Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nữ giới chuẩn hóa theo tuổi
4

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính..................39

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi...............39

Biểu đồ 3.3.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp...........40

Biểu đồ 3.4.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo địa dư.....................40

Biểu đồ 3.5.

Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện.............................41

Biểu đồ 3.6.

Phân bố bệnh nhân theo kết quả chụp X Quang..............44

Biểu đồ 3.7.

Đánh giá giai đoạn TNM....................................................53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính
của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ
các tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi .
Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ lệ
mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam giới, và
đứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong . Tại Hoa Kỳ, những ghi nhận mới nhất
(2010) cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng hàng thứ

hai ở cả hai giới . Ở Việt Nam, những thống kê tại Hà Nội và thành phố Hồ
Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP đứng đầu trong các ung thư ở
nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới .
Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thường tiến
triển nhanh và di căn sớm. Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thời gian,
công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả điều trị UTP nhưng cho đến
nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn nhiều hạn chế. Hiệu quả điều trị
cũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn của bệnh khi phát
hiện. Nhiều trường hợp u khá lớn nhưng chưa có di căn, phẫu thuật có thể là
phương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời gian sống thêm. Ngược lại, có
những u dù còn nhỏ khi phát hiện nhưng đã có di căn, do vậy không còn khả
năng phẫu thuật và tiên lượng rất kém. Vì vậy, việc xác định giai đoạn trong
chẩn đoán UTP là rất quan trọng và cần thiết.
Hệ thống quốc tế phân loại UTP được đề xuất bởi Clifton Mountain, đã
được Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế (UICC) và Liên Ủy ban ung thư Hoa
Kỳ (AJCC) thông qua năm 1974. Với các tiêu chí đánh giá đơn giản (T:
Tumor, N: Node, M: Metastasis), sự ra đời của bảng phân loại giai đoạn UTP
đã giúp các nhà lâm sàng nhanh chóng đưa ra những phương pháp điều trị
phù hợp cũng như tiên lượng tình trạng bệnh. Qua gần 40 năm tồn tại, hệ


2

thống quốc tế phân loại UTP luôn cập nhật và đưa ra những thay đổi có ý
nghĩa để hạn chế nhỏ nhất sự khác nhau trong tiên lượng của mỗi nhóm và có
những chiến lược điều trị phù hợp nhất cho mỗi giai đoạn bệnh. Tháng 1 năm
2017, dựa trên cơ sở dữ liệu 94.708 BN được chẩn đoán là UTP, Hội Nghiên
cứu Ung thư phổi quốc tế (IASLC) đã đưa ra bản phân loại lần thứ 8 với một
số thay đổi trong hướng điều trị và tiên lượng bệnh, đặc biệt ở những giai
đoạn sớm, có khả năng phẫu thuật.

Đánh giá được mức độ trầm trọng và những tổn thất mà UTP gây ra,
trong những năm qua, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu áp
dụng hệ thống phân loại giai đoạn UTP trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng
bệnh. Ở Việt Nam, một số nghiên cứu áp dụng phân loại giai đoạn UTP được
công bố. Tuy nhiên, các nghiên cứu này mới sử dụng hệ thống phân loại lần
thứ 5, đưa ra năm 1997. Hệ thống phân loại này đã cũ và đã được chỉ ra còn
nhiều vấn đề tồn tại. Hơn nữa, với sự phát triển nhanh của y học hiện đại,
ngày càng nhiều trường hợp UTP được phát hiện ở giai đoạn rất sớm. Do đó,
việc nhanh chóng áp dụng hệ thống phân loại mới trong chẩn đoán giai đoạn
UTP sẽ giúp đưa ra những hướng điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn, khắc
phục những vấn đề còn tồn tại của những bản phân loại trước. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và phân loại giai đoạn theo hệ thống phân loại TNM lần thứ 8 cuả bệnh
nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ” với hai mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào
nhỏ tại trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai .

2.

Áp dụng phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ theo
Hệ thống phân loại TNM lần thứ 8 năm 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi

1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (1781- 1826), một bác sỹ
người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805. Hơn 100 năm sau
(1912), Adler I. đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP.
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thường
gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2007, ước tính
trên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca
tử vong . Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ
mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng
222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong,
chiếm 29% tổng số tử vong do ung thư .
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2007, toàn
thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giới
chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 . Tại
các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trong khi
tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh .
Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có khoảng
114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới phát hiện ở
nữ giới . Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số ca UTP mới phát
hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 , . Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ UTP mới
phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới.


4

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới chuẩn hóa theo tuổi
(Global Cancer Facts & Figures 2007)

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nữ giới chuẩn hóa theo tuổi
(Global Cancer Facts & Figures 2007)

1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác
và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước. Theo số liệu về tỷ lệ ung
thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ


5

đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới có
khoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng
32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân. UTP đứng hàng đầu ở nam giới.
Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc .
Tại trung tam Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP
nhập viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ
1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ
1996 đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều
trị, đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.
1.2. Các nguyên nhân gây ung thư phổi
Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP
với thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,
chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao
động. Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao . Cho đến
nay, người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó hút
thuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất , .
1.2.1. Thuốc lá và ung thư phổi
Hàng năm, thuốc lá giết hại khoảng 3.000.000 người trên thế giới.
Những người hút thuốc có tuổi thọ trung bình ngắn hơn người không hút
thuốc 5- 8 năm và làm tăng tỷ lệ tử vong 30- 80%, chủ yếu do mắc bệnh UTP,

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các bệnh tim mạch. Thuốc lá chứa hơn 4.000
loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ, khoảng hơn 60 chất chứa vòng
Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng
có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton có tính chất gây ung thư .
Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90%


6

trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.
Khoảng 87% UTP được nghĩ là do hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá
thụ động. Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm
nguy cơ càng cao), số bao- năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút
càng dài (nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần
so với người không hút thuốc . Theo Kthryn E. (2000), những người hút thuốc
lá 01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02
bao/ngày trong 20 năm . Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những
người không trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút
thuốc (hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao , .
1.2.2. Các nguyên nhân khác
Một loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gây
UTP, bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề
nghiệp (amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi . Gần
đây, các bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnh sinh
UTP .
1.3. Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi
Phổi là cơ quan ở sâu, các triệu chứng thường muộn và không đặc hiệu.
Vì vậy, nhiều BN không có triệu chứng gì đặc biệt nhưng bệnh đã ở giai đoạn
muộn, có di căn. Để phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng cần hỏi kỹ
bệnh sử, tiền sử, khám bệnh tỷ mỷ kỹ lưỡng.

Các triệu chứng của UTP bao gồm: ,
1.3.1. Các triệu chứng phế quản
Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc ho
thành cơn. Ho là do kích thích các receptor nội phế quản do u chèn ép hoặc do
tình trạng viêm. Nhu mô phổi, các tiểu phế quản có ít receptor hơn các phế
quản lớn.
Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt


7

trong những trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản. Số
lượng đờm nhầy nhiều ở những BN có ung thư tiểu phế quản phế nang.
Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏ
hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động,
phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cả khi
phim chụp XQ phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường. Nếu soi phế
quản ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếp theo,
nhất là người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác.
Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP bao
gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo....
1.3.2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi
Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u
chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn thương
mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng
phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoán UTP để
làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản.
1.3.3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u

1.3.3.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Các dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo tư
thế, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.
Tím mặt: mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức.
Sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.
Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, hố
thượng đòn đầy (phù áo khoác).
Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tĩnh mạch


8

bàng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn
thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.
1.3.3.2. Triệu chứng chèn ép thực quản
Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu
với các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống.
1.3.3.3. Triệu chứng chèn ép thần kinh
Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu
làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng ClaudeBernard- Horner).
Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.
Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.
Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có
rối loạn cảm giác.
1.3.3.4. Các triệu chứng do u lan tỏa khác
Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm với
phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.
Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.

Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:
Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đau
kiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn).
Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏ
máu... Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễm khuẩn
sau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi.
Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít
trường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.
Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và


9

đẩy lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài
gây sùi loét da thành ngực.
1.3.4. Các triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những BN
UTP. Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho,
khạc đờm máu, đau ngực... Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầu
tiên khiến BN đi khám.
Sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao liên tục trong hội chứng sốt cận ung thư.
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG
Bậc 0

Hoạt động bình thường

Bậc 1

Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

Bậc 2

Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày

Bậc 3

Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày

Bậc 4

Nằm liệt giường

1.3.5. Các hội chứng cận ung thư
Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,
xuất hiện ở các bệnh ác tính. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây
ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu
tiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính. Tần suất mắc hội
chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính.

Bảng 1.2: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi
Các hội chứng nội tiết
Hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức.
Tăng can xi huyết không do di căn.

Các hội chứng mạch collagen
Viêm da cơ.
Viêm đa cơ.


10

Hội chứng Cushing.
Vú to nam giới.
Tăng calcitonin huyết.
Tăng hormon sinh dục LSH và FSH.
Hạ đường huyết.
Hội chứng carcinoid.
Các hội chứng thần kinh
Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp.
Viêm dây thần kinh.
Giả tắc ruột non.
Hội chứng nhược cơ Lambert -Eaton.
Viêm não tủy.
Bệnh tủy hoại tử.
Bệnh võng mạc do ung thư.
Bệnh xương
Bệnh xương khớp phì đại.
To đầu chi.
Các hội chứng thận
Viêm cầu thận.
Hội chứng thận hư.
Các hội chứng chuyển hóa
Nhiễm toan lactic.
Giảm ure huyết.

Viêm mạch.
Lupus ban đỏ hệ thống.
Các hội chứng về da
Chứng rậm lông mắc phải.
Ban đỏ đa hình thái.

Chứng sừng hóa.
Đỏ da.
Viêm da bong vảy.
Hội chứng ra mồ hôi.
Ngứa và mày đay.
Các hội chứng huyết học
Thiếu máu.
Tăng bạch cầu ái toan.
Phản ứng ban dạng bạch cầu.
Huyết khối.
Ban xuất huyết giảm bạch cầu.
Rối loạn đông máu
Huyết khối tĩnh mạch.
Đông máu rải rác trong lòng mạch.
Các hội chứng toàn thân
Gầy sút, chán ăn.
Sốt.


11

1.4. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP. Một số phương pháp chẩn đoán hình
ảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi bao
gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PET
Scan và chụp PET- CT. Dưới đây, chúng tôi xin trình bày khái quát một vài
phương pháp được ứng dụng trên lâm sàng:
1.4.1.1. XQ phổi

Phim XQ phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan trọng cho
mọi BN UTP. Trong một số trường hợp, phim chụp XQ phổi chuẩn cho phép
chẩn đoán xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thành
ngực, cột sống. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp UTP cần được chỉ định
chụp CLVT, đặc biệt ở những trường hợp UTP giai đoạn sớm, u còn nhỏ, hoặc
u ở những vị trí bị các thành phần trung thất che khuất. Các biểu hiện khác
nhau tuỳ theo u ở trung tâm hay ngoại vi.
Những dấu hiệu trực tiếp
Hình ảnh nốt, đám mờ: phim chụp XQ phổi chuẩn cho phép phát hiện
những nốt mờ đơn độc hoặc hình nhiều nốt mờ có đường kính ≥ 10 mm.
Dấu hiệu hình bóng Felson: trong trường hợp u nằm ở thùy giữa phổi
phải hoặc thùy lưỡi phổi trái, cùng bình diện với tim, khối dường như dính
liền và không thấy hình ảnh bờ viền ngăn cách với tim (dấu hiệu hình bóng
dương tính). Khi thấy hình ảnh đám mờ chồng lên hình ảnh của tim, chứng tỏ
u nằm khác bình diện với tim (thùy dưới phổi).
Dấu hiệu cổ- ngực: u phân thùy 3 phổi luôn nằm phía dưới xương đòn.
Nếu thấy u phổi liên tục từ dưới xương đòn lên phía trên xương đòn thì u nằm
ở phân thùy 2, phía sau của phổi.


12

Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: bản chất cũng là dấu hiệu hình bóng Felson.
Hình xâm lấn thành ngực: những u phổi ở ngoại vi nằm sát thành ngực,
xâm lấn, phá hủy thành ngực, hủy xương sườn. Một số ít trường hợp có thể
thấy hình ảnh u lồi hẳn ra ngoài thành ngực.
Hình ảnh mặt trời mọc: u phổi nằm ở ranh giới vùng tràn dịch màng
phổi, phần u bên trên vùng tràn dịch màng phổi tạo hình ảnh mặt trời mọc.
Những dấu hiệu gián tiếp :
Dấu hiệu do chèn ép, tắc nghẽn lòng phế quản

Sự phát triển của u trong lòng phế quản làm hẹp lòng phế quản, thường
nhìn thấy trên phim XQ phổi. Biểu hiện trên phim tùy thuộc vào u gây tắc phế
quản hoàn toàn hay tắc bán phần. Nếu tắc hoàn toàn lòng phế quản có thể gây
xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc. Nếu tắc bán phần, có thể chỉ gây hiện tượng
cạm khí hoặc xẹp phổi còn thông khí. Các dấu hiệu gián tiếp thường thấy bao
gồm: hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh khí cạm do u làm chít hẹp phế quản tạo nên
cơ chế van, hình ảnh giảm phân bố tuần hoàn ở vùng phổi thông khí kém.
Hình tràn dịch màng phổi
Là biểu hiện của tình trạng u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi. Các
biểu hiện thấy trên phim chụp XQ phổi bao gồm:
Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành.
Tràn dịch màng phổi vừa: đường cong Damoiseau.
Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ toàn bộ một bên ngực.
Những dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ung thư bao
gồm:
Tràn dịch màng phổi kèm theo xẹp phổi: khí quản, trung thất, bị kéo lệch
về bên phổi có tràn dịch màng phổi.
Tràn dịch màng phổi trên những người hút thuốc lá, thuốc lào > 15 baonăm, có kèm theo các biểu hiện của hội chứng cận ung thư...


13

1.4.1.2. CLVT lồng ngực
Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng
để chụp CLVT sọ não. Năm 1993, xuất hiện máy chụp CLVT xoắn ốc. Gần
đây, sự ra đời của các máy chụp CLVT đa đầu dò (MSCT) mở ra kỷ nguyên
mới cho chụp CLVT. Các máy chụp CLVT hiện nay có thể cho phép:
Chụp CLVT thường quy, chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ở phổi.
Chụp CLVT độ phân giải cao, lớp mỏng 1mm: hữu ích trong chẩn đoán
bệnh phổi mô kẽ, viêm bạch mạch do ung thư...

Chụp CLVT xoắn ốc, tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều: hữu ích trong
chẩn đoán các u phế quản gốc, khí quản.
Chụp CLVT đa đầu dò, tái tạo ảnh không gian 3 chiều: đặc biệt hữu ích
trong chẩn đoán các u phế quản gốc, khí quản.
Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao, nhưng độ đặc hiệu lại thấp do không
cho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác.
Chụp CLVT phổi có tiêm thuốc cản quang được chỉ định ở hầu hết các
trường hợp UTP, bên cạnh giá trị xác định chẩn đoán, chụp CLVT có giá trị
đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn bệnh, xác định bệnh nhân
còn chỉ định phẫu thuật hay không.
Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP
có thể gặp bao gồm :
Hình nốt hoặc đám mờ
Nốt mờ là những tổn thương mờ có đường kính < 4cm. Những tổn
thương có đường kính ≥ 4cm được gọi là đám mờ. Phim chụp CLVT cho
phép phát hiện những nốt, đám mờ có kích thước ≥ 3mm. Bên cạnh việc xác
định các tổn thương, chụp CLVT còn giúp xác định:
Kích thước tổn thương.


14

Tỷ trọng tổn thương. U phổi thông thường có tỷ trọng khoảng 20- 40 HU.
Mức độ ngấm thuốc của tổn thương. UTP có xu hướng ngấm thuốc nhiều
hơn những tổn thương dạng kén, hoặc u lành tính: sarcoidosis, u lao, nấm phổi.
Những nốt vôi hóa trong tổn thương thường là gợi ý về tính chất lành
tính của u hơn là ác tính.
Những tổn thương thứ phát: những tổn thương này thường nhỏ, có thể ở
cùng thùy phổi (T3), khác thùy phổi (T4) hoặc đối bên (M1) với u nguyên phát,
những tổn thương thứ phát này đôi khi không được phát hiện trên phim chụp

XQ phổi chuẩn do kích thước nhỏ.
Hình xâm lấn màng phổi
Tràn dịch màng phổi ở BN UTP có thể là do ung thư di căn màng phổi
hoặc cũng có thể là tràn dịch màng phổi lành tính do viêm phổi sau tắc nghẽn
phế quản. Dấu hiệu điển hình cho hình ảnh xâm lấn màng phổi là hình ảnh
các nốt mờ dạng tổ chức trên bề mặt màng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi.
Hình xâm lấn thành ngực
Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xâm lấn thành ngực với độ nhạy: 38- 87%
và độ đặc hiệu: 40- 90%. Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn thành ngực bao gồm:
Phá hủy xương sườn.
U lớn lan vào thành ngực.
Dày màng phổi.
Mất lớp mỡ ngăn giữa màng phổi thành và nhu mô phổi.
U tiếp xúc với thành ngực > 3cm.
Góc giữa u và thành ngực là góc tù.
Trong các dấu hiệu trên, dấu hiệu có giá trị nhất xác định có xâm lấn
thành ngực là dấu hiệu phá hủy xương sườn. Tuy nhiên, xâm lấn thành ngực
không phải là dấu hiệu chống chỉ định cho phẫu thuật điều trị ung thư. Các
phẫu thuật hiện nay có thể kết hợp cắt và phục hồi thành ngực trong những