SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN dạ DO BỆNH NHÂN tự điều KHIỂN BẰNG gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG ROPIVACAIN FENTANYL 2MCGML ở HAI NỒNG độ 0,075% và 0,1%

B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG QUC KHI

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ
DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU KHIểN BằNG GÂY TÊ NGOàI
MàNG CứNG ROPIVACAIN-FENTANYL 2MCG/ML ở HAI
NồNG Độ 0,075% Và 0,1%

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2015


B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG QUC KHI
SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ
DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU KHIểN BằNG GÂY TÊ NGOàI
MàNG CứNG ROPIVACAIN-FENTANYL 2MCG/ML ở HAI
NồNG Độ 0,075% Và 0,1%
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s:
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
GS. Nguyn th

HÀ NỘI - 2015
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NMC

Ngoài màng cứng

VAS

Viusal Analogue Scale

CD

Chuyển dạ

GTNMC

Gây tê ngoài màng cứng

TKTW

Thần kinh trung ương

HA

Huyết áp

BN

Bệnh nhân

GĐ

Giai đoạn

HAĐMTB

Huyết áp động mạch trung bình

TSTTB

Tần số tim trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. SINH LÝ ĐAU............................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau.............................................................3
1.1.2. Đánh giá đau.........................................................................................................4
1.1.3. Đau trong chuyển dạ đẻ........................................................................................4
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ.......................................................................................7
1.2.1. Cơ chế đẻ..............................................................................................................7
1.2.2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ........................................................................7
1.2.3. Triệu chứng của chuyển dạ đẻ..............................................................................8
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC................................................................................9
1.3.1. Lịch sử phát triển..................................................................................................9
1.3.2. Giải phẫu Khoang NMC.....................................................................................11
1.3.3. Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ............15

1.3.4. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC [27]...................................................16
1.3.5. Đặc điểm của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ..................................................18
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL.........................................19
1.4.1. Dược lý thuốc tê Ropivacain..............................................................................19
1.4.2. Dược lý của Fentanyl.........................................................................................23

CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................26
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................................26
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................................27
2.2.3. Các biến số nghiên cứu......................................................................................27
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu......................................................................................31
2.2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu..........................................................................31
2.2.6. Thời điểm đánh giá (lấy số liệu).........................................................................35
2.2.7. Thời điểm rút catheter........................................................................................35
2.2.8. Xử lý số liệu ......................................................................................................35
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU........................................................35

CHƯƠNG 3....................................................................................................36
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................36
3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC. .36
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu....................................................................36
3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC...................................................................................36


3.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC.............................................................................37

3.2.1. Tác dụng giảm đau.............................................................................................37
3.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động........................................................39
3.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp...............................................................41
3.2.4. Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh............................42
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN...........................................................43
3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage........................43
3.3.2. Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung...................................................45
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................................45

CHƯƠNG 4....................................................................................................47
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................47
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC47
4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................................................47
4.2. SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA RO Ở 2 NỒNG ĐỘ TRONG TÊ NMC GIẢM ĐAU
CHUYỂN DẠ...................................................................................................................47
4.2.1. So sánh thời gian khởi phát................................................................................47
4.2.2. So sánh thời gian tác dụng của liều đầu.............................................................47
4.2.3. So sánh hiệu quả giảm đau qua điểm VAS.........................................................47
4.2.4. So sánh số lần yêu cầu PCA và số lần được đáp ứng, số lần tiêm thêm............47
4.2.5. So sánh tổng liều Ro và Fe.................................................................................47
4.2.6. So sánh các tác dụng phụ...................................................................................47
4.3. SO SÁNH TÁC DỤNG TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ TÁC DỤNG TRÊN THAI
NHI VÀ SƠ SINH Ở HAI NHÓM..............................................................................47
4.3.1. Ảnh hưởng trên HAĐMTB................................................................................47
4.3.2. Thay đổi mạch....................................................................................................47
4.3.3. Ảnh hưởng trên tần số thở, SpO2.......................................................................47
4.3.4. Thay đổi tim thai................................................................................................47
4.3.5. Chỉ số Apga 1ph, 5ph.........................................................................................47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................48

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................48


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nghề nghiệp.........................................................................................36
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng ................................................36
3.1.2.2. Một số đặc điểm khác..............................................................................36
Bảng 3.3. Một số đặc điểm khác về gây tê NMC.................................................36
Bảng 3.4. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC..........37
Bảng 3.5. Thời gian chờ tác dụng giảm đau.........................................................37
Bảng 3.6. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib...........37
Bảng 3.7. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II...........38
Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản khoa
..............................................................................................................................38
Bảng 3.9. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu.......................38
Bảng 3.10. Thời gian giảm đau sau đẻ.................................................................39
Bảng 3.11. Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) và các giai đoạn
(GĐ) của cuộc chuyển dạ.....................................................................................39
Bảng 3.12. Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê (GT) và
trong các giai đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ......................................................41
Bảng 3.13. Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai đoạn
của chuyển dạ.......................................................................................................41
Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC và trong
chuyển dạ..............................................................................................................41
Bảng 3.15. Thời gian giai đoạn Ib và giai đoạn II................................................42
Bảng 3.16. Sự thay đổi về tần số tim thai (TSTT) trong chuyển dạ.....................43
Bảng 3.17. Cân nặng trẻ sơ sinh...........................................................................43
Bảng 3.18. Cách đẻ...............................................................................................43
Bảng 3.19. Mức độ phong bế vận động trong giai đoạn Ib của chuyển dạ..........44
Bảng 3.20. Mức độ phong bế vận động trong giai đoạn II của chuyển dạ...........44

Bảng 3.21. Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co (TSCC)........................45
Bảng 3.22. Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co (CĐCC).................45
Bảng 3.23. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ.........................................................6
Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng.................................................................14
Hình 2.1. Thước đo điểm đau VAS..........................................................................29
Hình 2.2. Bộ gây tê ngoài màng cứng......................................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh nở là thử thách lớn về tâm sinh lí với mọi phụ nữ bao gồm sự cố
gắng về thể lực và khả năng chịu đựng đau đớn. Ngày nay với những tiến bộ
y khoa, quá trình sinh nở của người phụ nữ đã được hỗ trợ nhiều, an toàn hơn
và nhẹ nhàng thoải mái hơn bằng các kĩ thuật giảm đau khác nhau. Nhiều kĩ
thuật giảm đau trong chuyển dạ đẻ đã được nghiên cứu và triển khai áp dụng.
Giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng kết hợp thuốc tê cục bộ
và thuốc giảm đau họ morphin đã trở nên phổ biến. Tuy nhiên chưa có sự
thống nhất một phác đồ cho kết quả giảm đau tối ưu với ít nhất các tác dụng
không mong muốn, vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau và
tác dụng phụ khi gây tê NMC cho giảm đau chuyển dạ đẻ như loại thuốc,
nồng độ và thể tích thuốc, cách cho thuốc vv. Các kết quả nghiên cứu cũng
không thống nhất và đôi khi trái ngược nhau. Trong số các thuốc tê dùng phổ
biến cho giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ, ropivacain được cho
là có hiệu quả với ưu điểm ít ức chế vận động và ít độc với tim mạch [63]..

Một nghiên cứu gần đây xác định nồng độ tối thiểu của ropivacain đơn thuần
và ropivacain phối hợp với sufentanyl trong gây tê NMC giảm đau chuyển dạ
là 0,13% và 0,09% tương ứng [67]. Một nghiên cứu khác lại cho rằng
ropivacain nồng độ 0,2% mới cho giảm đau đầy đủ [53], trong khi một nghiên
cứu khác nhận định ropivacain nồng độ 0,075% có thể là một lựa chọn tốt cho
tê NMC giảm đau trong đẻ [61]. Nhìn chung các nghiên cứu có xu hướng
nhằm giảm lượng thuốc tê và thuốc giảm đau tiêu thụ mà vẫn có được hiệu
quả giảm đau tốt nhất và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn. Các
nghiên cứu đều đi đến thống nhất khuyến cáo nên dùng nồng độ thuốc tê thấp
cho giảm đau chuyển dạ [55].


2

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nồng độ
thuốc tê thấp < 0,1%, vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “So sánh hiệu
quả giảm đau trong chuyển dạ do bệnh nhân tự điều khiển bằng gây tê
NMC Ropivacain - Fentanyl 2mcg/ml ở hai nồng độ 0,1% và 0,075%”
nhằm mục đích:
1. So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của hỗn hợp RopivacainFentanyl 2mcg/ml tê NMC ở hai nồng độ 0,075% và 0,1%.
2. Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không
mong muốn ở hai nồng độ trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ ĐAU
1.1.1. Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “Đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”.
Các nguyên nhân gây đau:
Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lý… Khi tổn thương
mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá học được tiết ra Kinin,
Bradikinin, Prostaglandin, Histamin, Serotonin... góp phần làm tăng cảm giác
đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụ
cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng.
- Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm:
+ Thụ thể cơ học.
+ Thụ thể cơ nhiệt.
+ Thụ thể đa năng C.
- Các sợi dẫn truyền thần kinh:
+ Sợi dẫn truyền nhanh (Aα Aβ)
+ Sợi dẫn truyền trung bình (Aδ: dẫn truyền những thông tin đau
chủ yếu là loại cơ học và nhiệt độ.
+ Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm.
- Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
+ Các sợi nhỏ (Aδ, C).
+ Các sợi lớn (Aα, Aβ): Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau


4

- Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gate
control) bởi các sợi lớn (Aα Aβ), chúng có tác dụng chặn các thông tin đau
của các sợi (Aδ, C), kiểm soát bằng con đường xuống (từ não xuống tủy).
1.1.2. Đánh giá đau.

Đau là cảm giác chủ quan, vì vậy phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân
tự đánh giá mức đau của mình. Việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu
hiệu sống là những biện pháp không đáng tin cậy.
Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau. Mặt thước phía thầy
thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định
vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt sau thước
khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal
Numerical Rating Scale - VNRS): cách đánh giá này không cần thước,
bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không
đau cho đến điểm “10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi
lượng giá và trả lời bằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong
các mức từ “1-10’’.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và
bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức
độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừa
phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến
đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable)
1.1.3. Đau trong chuyển dạ đẻ


5

1.1.3.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ
Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của
tử cung, khung chậu và tầng sinh môn.
Giai đoạn I của chuyển dạ

Đau là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên, giãn ra. Có sự tương quan
giữa mức độ giãn và cường độ đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử
cung bắt đầu với áp lực ối đạt 25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn
dưới và cổ tử cung. Cổ tử cung và đoạn dưới rất ít sợi cơ và rất đàn hồi. Vùng
này có rất nhiều thần kinh giao cảm và sự kích thích các sợi giao cảm này gây
co thắt cổ tử cung.
- Tử cung bị căng và co thắt: Do áp lực tác động lên các thụ cảm đau
nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co
của tử cung làm cho cơ tử cung bị thiếu máu. Khi các cơn co tăng lên không
có thời kỳ nghỉ bù gây ra sự toan hoá tại chỗ.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10
đến L1 [36].
Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu. Ngoài ra đau còn do co kéo
dây chằng trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác đau
này thay đổi theo: kích thước của thai, tốc độ mở cổ tử cung, cường độ và thời
gian các cơn co, ngôi thai, các yếu tố tâm lý như sự lo lắng, cảm xúc, tinh
thần, stress.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
Aδ, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi Aβ - là sợi


6

thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau
trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4.
1.1.3.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
- Bộ phận sinh dục nữ do các nhánh T 10. Cổ và thân tử cung được chi

phối từ T11 – T12 và L1. Tử cung còn nhận 1 số nhánh từ buồng trứng nên đôi
khi gây tê NMC tốt nhưng không hết đau hoàn toàn.

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ.
Các sợi cảm giác cùng với sợi giao cảm, rồi hòa vào đám rối hạ vị, đi lên
tủy sống ở T10 – L1 vào giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S 2 – S4 ở giai
đoạn 2.
Tử cung nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự điều
hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới các
cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4, qua


7

trung gian thần kinh thẹn trong và các nhánh bên. Mặt khác, vùng tầng sinh
môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinh gai chậu – bẹn
(L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục – đùi (L 1, L2), các dây thần
kinh cùng – cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối.
Như vậy, những phân đoạn chi phối các cấu trúc gây đau trong chuyển
dạ trải dài liên tục từ T10 đến S5. Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đau hầu
như xuất phát từ tử cung, được dẫn truyền bởi các sợi không có myeline bao
bọc loại C và các rễ từ T10 đến L1. Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, đau lan
rộng ở vùng quanh tử cung (phần phụ, dây chằng) và khi sổ thai - rau, đau lan
đến tầng sinh môn, xương cụt và trực tràng. Đau được dẫn truyền bởi các sợi
được myeline bao bọc loại Aδ và các rễ của S1, S5 và L1, L2,
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
1.2.1. Cơ chế đẻ.
Quá trình đẻ diễn ra thuận lợi là sự kết hợp nhịp nhàng của 3 yếu tố:
khung chậu, thai nhi và cơn co tử cung. Thai nhi muốn qua được khung chậu
phải thu nhỏ các đường kính bằng nhiều cách để lọt, xuống, quay và sổ ra

ngoài. Cơn co tử cung là động lực chính thúc đẩy thai nhi di chuyển qua các
đoạn đường trong tiểu khung. Ngoài ra, các cơ thành bụng, cơ hoành và cơ
vùng chậu của người mẹ cũng tham gia vào quá trình đẻ. Cơ thành bụng và cơ
hoành co làm tăng áp lực trong ổ bụng, trực tiếp hay gián tiếp làm tăng áp lực
buồng tử cung. Cơ thắt lưng chậu là điểm tựa cho đầu và vai thai. Nó đẩy vai
về phía trước tạo điều kiện thuận lợi cho thai quay theo trục. Cơ nâng tạo
thuận lợi cho đầu quay về phía trước. Cơ đáy chậu giúp đầu ngửa tốt khi quay
quanh xương vệ [9], [47].
1.2.2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn [8]:
- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắt
đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm). Đây là giai đoạn kéo


8

dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian cho phép tối đa ở giai đoạn này là 16
giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co tử cung
thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa.
+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở được 3
cm đến khi mở hết. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày càng đau
dữ dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.
- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai
Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai nhi được
sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời gian cho phép ở giai đoạn
này là 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo
dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ rau đến khi rau sổ

ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
1.2.3. Triệu chứng của chuyển dạ đẻ
1.2.3.1. Cơn co tử cung
Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ. Nếu không có cơn co
tử cung thì cuộc đẻ không xẩy ra. Rối loạn cơn co tử cung sẽ làm cho chuyển
dạ kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ hoặc thai nhi.
* Đặc điểm của cơn co tử cung:
- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của thai
phụ, điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sườn cổ tử cung.
Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là
khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục với một chu kỳ khác.
- Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng mmHg. Áp lực cơn co khi
mới chuyển dạ từ 30 – 35 mmHg, áp lực cơn co tăng dần, cuối giai đoạn I áp


9

lực thường là 60 – 70 mmHg, trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đến 90 –
100mmHg.
- Tần số cơn co tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới chuyển
dạ 10 – 15 phút mới có một cơn co, sau đó khoảng cách giữa các cơn co ngắn
lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có một cơn co (tần số 4 – 5).
- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ. Khi cơn
co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện sau
cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung.
1.2.3.2. Cơn đau trong chuyển dạ
- Trong chuyển dạ đẻ sản phụ thường bị đau. Tần số và cường độ cơn đau
tăng lên tùy thuộc vào tần số và cường độ cơn co tử cung trong từng giai đoạn
của cuộc chuyển dạ. Khi sản phụ có tình trạng lo lắng sợ sệt thì đau nhiều hơn.
- Đau và lo lắng sẽ dẫn đến tăng bài tiết Cortisol và Cathecholamin gây

ra tình trạng co mạch, tăng lưu lượng tim của mẹ, co mạch tử cung – rau, làm
nặng thêm tình trạng toan chuyển hóa ở mẹ và thai.
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC
1.3.1. Lịch sử phát triển
Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể
bơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc
ngấm dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê [1], [11].
Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê dưới màng
nhện, đã nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê
vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm gây tê NMC trên chó qua
đường cùng cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về gây tê NMC. Cũng năm đó
có Kappis, Bleeck và Strauss thực nghiệm trên người.


10

Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người
Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng
qua vùng cột sống thắt lưng, Ông gọi đó là gây tê phân đốt.
Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương pháp
GTNMC như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng trong
cơ thể, các trường hợp chống chỉ định gây mê do nhiều nguyên nhân.
Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp tê NMC
được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang
NMC.
Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về

luồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục. Trong cùng năm đó,
do sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên
tục nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không
ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không
gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng”.
Từ những năm 1950, với sự ra đời của các thuốc tê mới như Lidocain,
Bupivacain và việc tìm ra những thụ cảm thể opioid trên tủy sống và NMC đã
tạo điều kiện cho kĩ thuật gây tê NMC phát triển mạnh mẽ.
Tại Việt Nam
GTNMC tiến hành từ những năm 1960.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp GTNMC [2], [33].


11

Năm 1980, Chu Mạnh Khoa áp dụng phương pháp GTNMC, tiêm
morphin để giảm đau sau mổ tim, mổ lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức sau
chấn thương lồng ngực.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm
khoang ngoài màng cứng và ứng dụng vào GTNMC.
Tại TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau
trong chuyển dạ từ năm 1988 với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sử
dụng kim gây tê Tuohy 16, catheter thì sử dụng dây catheter tĩnh mạch và
thuốc tê là Lidocain sản xuất trong nước [24]. Năm 1999, BV Từ Dũ thực
hiện phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ. Năm 2001, Nguyễn Duy Tài
và Nguyễn Thị Hồng Vân thực hiện nghiên cứu: Nhận định về phương pháp
GTNMC trong chuyển dạ đẻ cho 45 sản phụ tại BV Hùng Vương thì tỉ lệ

giảm đau đạt 91%, kết thúc chuyển dạ với một liều duy nhất và chưa ghi nhận
tai biến nào trên mẹ và con.Từ năm 1988 đến tháng 08/2005 tại BV Hùng
Vương có 16.841 sản phụ được giảm đau bằng GTNMC.
Tại Hà Nội, năm 1997 BV Việt Pháp và BV Phụ sản Hà Nội đã thực
hiện kỹ thuật GTNMC trong chuyển dạ. Năm 2003, Trần Văn Cường đã thực
hiện trên 61 sản phụ con so giảm đau bằng GTNMC tại BV Phụ sản Hà Nội
kết quả là 100% sản phụ đều có mức điểm đau ở mức nhẹ và vừa [2].
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy
phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng
trong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và
hiệu quả cao.
1.3.2. Giải phẫu Khoang NMC
1.3.2.1. Cột sống
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.


12

Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra
trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả
của thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C 5) và đốt sống
thắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D 5) và đốt
cùng 2 (S2).
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai: là dây chằng xơ chắc nối các gai sau với nhau từ
C1 đến đốt sống cùng.
- Dây chằng liên gai: là dây chằng mỏng và mềm hơn nối giữa các gai

sau chạy giữa dây chằng sau gai và dây chằng vàng.
- Dây chằng vàng: là dây chằng tạo bởi các sợi xơ màu vàng dai kết nối
các bờ của các đốt sống với nhau nằm ngay trước gai sau. Dây chằng bao phủ
toàn bộ mặt trước các gai sau sang bên bao quanh rễ của các lỗ gian đốt sống,
nó dày nhất (3 - 3,5 mm) ở khe của gai sau. Đây là mốc quan trọng nhất và
cuối cùng trong kỹ thuật gây tê NMC.
- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốt
sống với nhau.
1.3.2.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang ngoài màng cứng nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và
màng não tủy ở trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được
giới hạn ở mặt trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên là
các lỗ gian đốt sống. Ở phía trước khoang này rất hẹp nhưng ở phía sau có chỗ
rộng từ 1 - 3mm, rộng nhất ở mức ngang L2 tới 5 - 6 mm chạy trong khoang
NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ
thống bạch huyết, động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson.


13

- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml. Ở
người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được
một đốt sống [10].
- Tại các lỗ gian đốt, khoang NMC có thể thông với khoang sau phúc
mạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào dây thần
kinh cũng là nơi để cho thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và vào
dịch não tủy.
- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần
đóng vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Các tĩnh mạch này
chạy dọc ở hai bên của khoang sau NMC, nhưng chúng lại có vòng nối với

nhau, chúng không có van và đổ về tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch trong sọ
và có nối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu. Do vậy
nếu tiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên
cần tiêm liều thử trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy chạy ra tạo thành dây thần kinh
tủy sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt sau đó lại tách thành các nhánh trước
và sau nguyên ủy, nhánh sau nguyên ủy sẽ chi phối cho vùng da cơ của lưng,
các nhánh trước chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên các khoanh
da chi phối – Dermatom mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng vô
cảm của kỹ thuật gây tê.


14

Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng
1. Màng nhện

6. Màng mềm

2. Khoang dưới màng cứng

7. Khoang dưới nhện

3. Màng cứng

8. Khoang ngoài màng cứng

4. Màng xương

9. Hạch rễ lưng

5. Dây chằng vàng

10. Màng xương
11. Dây chằng dọc sau

1.3.2.4. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác và
thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm
đủ hiệu quả và an toàn. Điều này càng có ý nghĩa trong gây tê NMC vì thông
thường điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm. Khi đó
đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của
thuốc, tốc độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật sau đây là một số
mốc cơ bản.


15

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối.
- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối
- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối.
Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự động chi
phối, trong đó:
- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T4 -5.
- Các nhánh thần kinh chi phối cho thận nằm ở mức T

5- 6

và cho một số

nhánh chi phối cho tinh hoàn.
1.3.3. Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm
đau trong chuyển dạ.
Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Nguyễn Thế Lộc so sánh Ropivacain
0,1% với Bupivacain 0,1% gây tê NMC cho giảm đau chuyển dạ thấy tác
dụng giảm đau, ảnh hưởng trên mẹ và con của 2 thuốc là như nhau nhưng
Ropivacain ức chế vận động ít hơn Bupivacain [10].
Beillin, Yaakov (1998) nghiên cứu Ropivacain đơn thuần với 3 nồng độ
0,2%; 0,15% và 0,1% thấy nồng độ giảm đau đầy đủ của Ropivacain đơn
thuần trong gây tê NMC giảm đau chuyển dạ đẻ là 0,2%. Với nồng độ 0,1%
chỉ có 33% sản phụ được giảm đau đủ [57].
Năm 2013, Pervez Sultan và Caitriona Murphy nghiên cứu nồng độ
thấp thuốc tê so với nồng độ cao khi gây tê NMC cho chuyển dạ đẻ thấy nồng
độ thấp (Bupivacain 0m,1% và Ropivacain 0,17%) cho tác dụng phong bế vận
động ít hơn, it bí tiểu hơn, rút ngắn giâi đoạn 2 chuyển dạ. Không khác về tỉ lệ
mổ đẻ, nôn, điểm đau, apgar 1ph, 5ph, giảm sinh dụng cụ, tác giả khuyến cáo
nên dùng nồng độ thấp [59].


16

Năm 2014, Chen Sy và cs nghiên cứu hiệu quả của cách cho thuốc và
nồng độ thuốc trong gây tê NMC cho giảm đau chuyển dạ đẻ đã kết luận
Ropivacain 0,1% cho theo cách bệnh nhân tự điều khiển từng liều bolus tốt
hơn là nồng độ 0,08% và cách cho thuốc truyền liên tục. Nghiên cứu so sánh
2 phương pháp PCEA và truyền liên tục, với 2 thuốc Ropivacain và
Bupivacain ở 2 nồng độ 0,1% và 0,08% [63].

YueHL và Cs đánh giá tác dụng của Ropivacain 0,075% và 0,1% trên
thân nhiệt mẹ trong giảm đau chuyển dạ bằng tê NMC thấy với nồng độ
0,075% Ropivacain ccho hiệu quả giảm đau tốt và thân nhiệt mẹ thấp hơn có
ý nghĩa tại thời điểm 4 giờ sau tiêm NMC. Thuốc dược cho theo phương pháp
PCEA với bolus liều đầu 10ml và các liều sau là 7ml [65].
Palm.S và Cs: nghiên cứu phối hợp sufentanyl với Ropivacain trong
giảm đau NMC cho chuyển dạ đẻ thấy liều tối thiêu của Ropivacain đơn
thuần là 0,13% trong khi phối hợp Sufentanyl thì chỉ còn 0,09%.[71].
1.3.4. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC [27]
l.3.4.1. Gây tê NMC
Thuốc tiêm l. Cơ chế tác dụng vào khoang NMC lan rộng lên trên và
xuống dưới vị trí chọc kim từ 3-4 đốt sống, dễ dàng đi vào khoang cạnh cột
sống bởi các lỗ gian đốt sống, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi
phối khu vực tương ứng. Thuốc tê tác dụng lên các bộ phận sau:
- Các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống
- Các hạch rễ thần kinh
- Các rễ thần kinh tuỷ sống
- Tuỷ sống
Mỗi khoanh tuỷ đảm nhận chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho
một vùng nhất định của cơ thể. Đó chính là khả năng khoanh vùng tác dụng
khi gây tê ở các mức khoanh tủy khác nhau. Dựa vào đó ta có thể đánh giá


17

mức độ tê và tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức
của thuốc tê. Mặt khác mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ tuỷ sống còn
phụ thuộc vào cấu tạo rễ tuỷ được bao bọc Myelin hay không, kích thước to
hay nhỏ.
* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

- Yếu tố kỹ thuật tiêm
+ Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế
+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sự
phân bố thuốc trong khoang NMC.
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức phân
bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh.
- Yếu tố thuốc tê
+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân
đốt bị ức chế. Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam
là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống
+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào
đậm độ của thuốc tê. Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn
thần kinh.
+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng
không ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (Adrenalin) làm chậm quá
trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê.
- Yếu tố bệnh nhân
+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê. Tuy
nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sống cho
bệnh nhân có chiều cao 150cm và cộng thêm với 0,1ml cho một đốt sống đối
với mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150cm [12], [27].


18

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi
(cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là
0,8 ml/phân đốt). Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người
cao tuổi.

1.3.4.2. Tác dụng của gây tê NMC lên huyết động [12], [27]
- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đây
chính là ảnh hưởng lớn nhất. Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùng giữa
ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ
thể. Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cung lượng
tim, hạ huyết áp.
- Các thuốc họ morphin tiêm vào khoang NMC cho tác dụng giảm đau
nhưng hầu như không ảnh hưởng lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sử
dụng kỹ thuật này cho các sản phụ giảm đau kéo dài.
1.3.4.3. Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp
Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay. Đây
chính là ưu điểm của gây tê NMC. Di động của cơ hoành là do các nhánh thần
kinh ở mức cổ C3- C5 chi phối.
1.3.4.4 Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa
Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng
nhu động và lưu thông của ruột. Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ
Morphin chúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn.
1.3.5. Đặc điểm của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ
1.3.5.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý khi mang thai ảnh hưởng gây
tê NMC
- Phụ nữ khi mang thai có nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thay
đổi liên quan tới kỹ thuật gây tê NMC. Khe đốt sống rộng hơn nên có thể
chọc kim gây tê NMC dễ hơn. Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưng