NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ PROTEIN PHẢN ỨNG c và PROCALCITONIN HUYẾT THANH TRONG CHẨN đoán LAOPHỔI AFB (+)ĐỒNG mắc VIÊM PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HÀ

NGHI£N CøU

GIÁ TRỊ PROTEIN PH¶N øNG

C
Vµ PROCALCITONIN HUYÕT THANH TRONG
CHẨN
ĐOÁN LAO PHæI AFB (+)§åNG M¾C VI£M
PHæI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH H

NGHIÊN CứU giá TRị PROTEIN PHảN ứNG C

Và PROCALCITONIN HUYếT THANH TRONG
CHẩN
đoán LAO PHổI AFB (+)ĐồNG MắC VIÊM
PHổI
Chuyờn ngnh : Húa Sinh
Mó s
: CK.62720401

LUN VN CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM THIN NGC


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi
đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các cơ quan, tổ
chức và cá nhân. Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn trân trọng nhất tới:
- Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Thiện
Ngọc, Giảng viên Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã
tận tâm dạy dỗ và dìu dắt và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn.
- Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào
tạo Sau đại học, Bộ môn Hóa Sinh Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.
- Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến, Khoa Lao Hô hấp, Khoa Khám Bệnh,

Khoa Vi sinh và Labo chuẩn Quốc gia, Khoa Huyết học Truyền máu, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Hóa sinh Miễn dịch Bệnh viện Phổi Trung
ương đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm
nghiên cứu.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng và toàn thể nhân
viên của Khoa Lao Hô hấp, Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Phổi Trung ương đã
nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực
hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đã hết
lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn
Nguyễn Thanh Hà


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu giá trị Protein phản ứng C và
Procalcitonin huyết thanh trong chẩn đoán Lao phổi AFB (+) đồng mắc
viêm phổi” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu được trình bày
trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Hà Nội ngày 02 tháng 10 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thanh Hà


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(-)
(+)

AFB

: Âm tính
: Dương tính
: Acid fast bacilli

AIDS

(Trực khuẩn kháng cồn kháng toan )
: Acquired Immune Deficiency Syndrome

BC
BCĐNTT

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
: Bạch cầu
: Bạch cầu đa nhân trung tính

BK

: Bacilli de Kock

BN
CAP

(Trực khuẩn lao)
: Bệnh nhân
Community-acquired pneumoniae

CLS

CLVT
CPIS
CRP
CTCLQG
CURB65
DOTS
ĐTNC
G/L
HIV

(Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng)
: Cận Lâm Sàng
: Cắt lớp vi tính
: Clinical Pulmonary Infection Score
C-reactive protein (Protein C phản ứng)
: Chương trình chống lao quốc gia
: Confusion-Uremia-Respiratory-Blood pressure-65
: Directly Observed Treatment Short Course
: Đối tượng nghiên cứu
: Giga/lít
: Human Immuno Deficiency Virus

IFN
IL
MGIT
MTB
PCR
PCT
PTB
RIF

(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
: Interferon
: Interleukin
: Mycobacterie growth indicator tube
: Mycobacteria tuberculosis
: Polymerase chain reaction
(Phản ứng chuỗi Polymerase)
:Procalcitonin
: pulmonary tuberculosis
(Bệnh lao phổi)
: Resistance Inducing Factor


SIRS
T/L
TC
TCLS
TT
TCYTTG (WHO)
TDMP
TNF
VP
VPCĐ
VPTM
XQ

: Systemic Inflammatory Response Syndrome
: Tera/lít
: Tiểu cầu

:Triệu chứng lâm sàng
:Tổn thương
: Tổ chức y tế thế giới (World Heath Organization)
: Tràn dịch màng phổi
: Tumor necrosis factor
: Viêm phổi
: Viêm phổi cộng đồng
: Viêm phổi thở máy
: X quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. LAO PHỔI............................................................................................3
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học...........................................................3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi..............................5
1.1.3. Chẩn đoán lao phổi.......................................................................10
1.2. VIÊM PHỔI........................................................................................12
1.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ học.........................................................12
1.2.2. Chẩn đoán xác định viêm phổi......................................................13
1.2.3. Chẩn đoán phân biệt......................................................................15
1.2.4. Chẩn đoán nguyên nhân................................................................16
1.3. PROTEIN PHẢN ỨNG C..................................................................16
1.3.1. Nguồn gốc và cấu trúc của Protein phản ứng C............................16
1.3.2. Chức năng của Protein phản ứng C..............................................17
1.3.3. Ứng dụng của Protein phản ứng C................................................17
1.4. PROCALCITONIN.............................................................................18
1.4.1. Nguồn gốc, cấu trúc và đặc tính của Procalcitonin.......................18
1.4.2. Ứng dụng của Procalcitonin trong lâm sàng.................................21

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CRP VÀ PCT TRONG LAO PHỔI
VÀ VIÊM PHỔI TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM.....................24
1.5.1. Tình hình nghiên cứu CRP và PCT trên thế giới..........................24
1.5.2. Tình hình nghiên cứu CRP và PCT ở Việt Nam...........................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.........................................28


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.2.2. Cách chọn mẫu, cỡ mẫu................................................................29
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU...................................29
2.3.1. Thông tin chung về bệnh nhân......................................................29
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................30
2.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng..............................................................30
2.3. CÁC KỸ THUẬT HÓA SINH SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 31
2.3.1. Kỹ thuật định lượng CRP huyết thanh..........................................31
2.3.2. Kỹ thuật định lượng Procalcitonin huyết thanh............................32
2.4. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU......................................33
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................34
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............35
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, địa chỉ của đối tượng nghiên cứu.................35
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..................................38
3.2. GIÁ TRỊ CỦA CRP, PCT HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN
LAO PHỔI AFB (+) ĐỒNG MẮC VIÊM PHỔI...............................41
3.3. LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CRP, PCT HUYẾT THANH VỚI

MỘT SỐ DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CHỈ SỐ CẬN LÂM SÀNG
KHÁC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+) CÓ VÀ KHÔNG
ĐỒNG MẮC VIÊM PHỔI..................................................................44
3.3.1. Nhóm lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi..............................44
3.3.2. Nhóm lao phổi AFB (+):...............................................................51


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................58
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............58
4.2. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CRP, PCT HUYẾT THANH TRONG
CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI AFB (+) ĐỒNG MẮC VIÊM PHỔI.......64
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CRP, PCT HUYẾT THANH VỚI MỘT SỐ
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG KHÁC Ở BỆNH
NHÂN LAO PHỔI AFB (+) CÓ VÀ KHÔNG ĐỒNG MẮC VIÊM
PHỔI...................................................................................................70
4.3.1. Mối liên quan giữa CRP, PCT huyết thanh và một số triệu chứng
lâm sàng..........................................................................................70
4.3.2. Mối liên quan giữa CRP, PCT huyết thanh và Bạchcầu, BCTT. . .71
4.3.3. Mối liên quan giữa CRP, PCT huyết thanh và vị trí tổn thương
phổi trên Xquang.............................................................................73
4.3.4. Mối liên quan giữa CRP, PCT huyết thanh và đặc điểm tổn thương
phổi trên Xquang.............................................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2016.............................5

Bảng 3. 1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi........................35

Bảng 3. 2.

Lý do vào viện của ĐTNC........................................................37

Bảng 3.3.

Triệu chứng cơ năng của ĐTNC...............................................38

Bảng 3. 4.

Triệu chứng toàn thân của ĐTNC.............................................38

Bảng 3.5.

Triệu chứng thực thể của ĐTNC...............................................39

Bảng 3.6.

Vị trí tổn thương trên Xquang phổi của ĐTNC........................39

Bảng 3.7.

Đặc điểm tổn thương trên Xquang phổi của ĐTNC.................40

Bảng 3.8.

Công thức máu của ĐTNC.......................................................40

Bảng 3.9.

Nồng độ CRP huyết thanh của ĐTNC......................................41

Bảng 3.10.

Nồng độ CRP huyết thanh theo các mức tăng của ĐTNC........42

Bảng 3.11.

Nồng độ PCT huyết thanh của ĐTNC.....................................42

Bảng 3.12.

Nồng độ PCT huyết thanh theo mức độ tăng của ĐTNC.........43

Bảng 3.13.

Mối liên quan giữa CRP và PCT ở nhóm Lao phổi AFB (+)....43

Bảng 3.14.

Mối liên quan giữa CRP và PCT trong nhóm Lao phổi AFB (+)
đồng mắc viêm phổi..................................................................44

Bảng 3.15.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh (+) một số triệu chứng
lâm sàng ở nhóm Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi.......44

Bảng 3.16.

Mối tương quan giữa PCT huyết thanh và và triệu chứng lâm
sàng ở nhóm lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi................45

Bảng 3.17.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh (+) và tính chất sốt ở
nhóm Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi..........................46

Bảng 3.18.

Mối tương quan giữa PCT huyết thanh (+) và tính chất sốt ở
nhóm Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi..........................46


Bảng 3.19.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh và số lượng bạch cầu ở
bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi....................47

Bảng 3.20.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu ở
bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi....................47

Bảng 3.21.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh và Số lượng bạch cầu
trung tính ở bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi 48

Bảng 3.22.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu trung
tính ở bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi.........48

Bảng 3.23.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh và vị trí tổn thương trên
Xquang ở bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi...49

Bảng 3.24.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và vị trí tổn thương phổi trên
Xquang ở bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi........49

Bảng 3.25.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh (+) và đặc điểm tổn
thương phổi ở nhóm lao phổi AFB(+) đồng mắc viêm phổi.....50

Bảng 3.26.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh (+) và đặc điểm tổn
thương phổi ở nhóm lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi....50

Bảng 3.27.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh và triệu chứng lâm sàng ở
nhóm Lao phổi AFB (+)............................................................51

Bảng 3.28

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và và triệu chứng lâm sàng
ở nhóm Lao phổi AFB (+).........................................................52

Bảng 3.29.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh (+) và tính chất sốt ở
nhóm Lao phổi AFB (+)............................................................52

Bảng 3.30.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh và số lượng bạch cầu ở
bệnh nhân lao phổi AFB (+)......................................................53

Bảng 3.31.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu ở
bệnh nhân lao phổi AFB (+)......................................................53


Bảng 3.32.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh và Số lượng bạch cầu
trung tính ở bệnh nhân lao phổi AFB (+)..................................54

Bảng 3.33.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu trung
tính ở bệnh nhân lao phổi AFB (+)...........................................54

Bảng 3.34.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh và vị trí tổn thương trên
Xquang ở bệnh nhân lao phổi AFB (+).....................................55

Bảng 3.35.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và vị trí tổn thương trên
Xquang phổi ở bệnh nhân lao phổi AFB (+).............................55

Bảng 3.36.

Mối liên quan giữa CRP huyết thanh và đặc điểm tổn
thươngtrên Xquang phổi ở nhóm lao phổi AFB(+)..................56

Bảng 3.37.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và đặc điểm tổn thương
phổi ở nhóm lao phổi AFB (+)..................................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính............................36
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo khu vực............................36

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Bản đồ tỉ lệ mắc lao mới trên thế giới, 2014.............................3

Hình 1.2.

Cấu trúc của C-reactive protein..............................................16

Hình 1.3.

Chức năng của CRP................................................................17

Hình 1.4.

Cấu trúc của PCT....................................................................19

Hình 1.5.

Nguồn gốc thần kinh nội tiết của PCT....................................19

Hình 1.6.

Cơ chế tổng hợp PCT khi nhiễm khuẩn..................................20

Hình 1.7.

Động học của PCT..................................................................21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi. Error! Bookmark not
defined.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao Mycobacterium
tuberculosis gây nên, bệnh có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể [1].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2015 có khoảng 10,4 triệu
người mới mắc lao, trong đó có 5,9 triệu người (56%), là nam giới, có 3,5
triệu (34%) là phụ nữ và 1,0 triệu (10%) trẻ em. Năm 2015 có khoảng 1,8
triệu người tử vong do căn bệnh này, bệnh lao vẫn là một trong 10 nguyên
nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [2].
Năm 2015, Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnh lao cao
nhất thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, Việt Nam có thêm 128.000 người
mắc lao và có tới 16.000 người tử vong do Lao [2].
Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong các thể bệnh lao, chiếm
khoảng 80% tổng số bệnh lao. Lao phổi AFB (+) là nguồn lây vi khuẩn cho
những người lành nhiều nhất. Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh nhân
lao tồn tại ở mọi quốc gia [3]. Nếu được phát hiện sớm thì lao phổi điều trị sẽ
có kết quả tốt, nếu không phát hiện kịp thời, kết quả điều trị hạn chế, người
bệnh có thể sẽ trở thành nguồn lây với chủng vi khuẩn lao kháng thuốc [3].
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu
phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải
do trực khuẩn lao [4]. Viêm phổi là bệnh lý có tỉ lệ mắc và tử vong cao trên
thế giới. Hàng năm tại Mỹ có từ 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi,

trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện và có tới 14% số bệnh
nhân này tử vong[6]. Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57-70/100.000 người tử
vong do viêm phổi, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư [4].
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [5]. Trong số 3606
bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345


2

bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số bệnh nhân đến điều trị
tại khoa [6]. Thực tế lâm sàng cho thấy, lao phổi và lao phổi đồng mắc viêm
phổi trong nhiều trường hợp khó phân biệt bằng những biểu hiện lâm sàng
của đáp ứng viêm toàn thân hoặc những hình ảnh Xquang bất thường.
Đã có nhiều tác giả đề xuất ngoài những triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng để chẩn đoán lao phổi và lao phổi đồng mắc viêm phổi, cần chú ý
thêm các dấu ấn sinh học. Các dấu ấn sinh học được sử dụng rất rộng rãi hiện
nay trong đánh giá viêm nói chung và viêm phổi nói riêng là Protein phản ứng
C (CRP) và Procalcitonin (PCT). Tuy nhiên, vai trò của chúng ra sao, chúng
có sự khác biệt giữa lao phổi có và không có đồng mắc viêm phổi không,
chúng giúp gì cho định hướng điều trị hay không, tại Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề này.
Để tìm hiểu vai trò và ý nghĩa của CRP, PCT trong chẩn đoán và điều trị
Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu giá trị Protein phản ứng C và Procalcitonin huyết thanh trong chẩn
đoán Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá giá trị của Protein phản ứng C, Procalcitonin huyết thanh
trong chẩn đoán lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa Protein phản ứng C, Procalcitonin huyết
thanh với một số biểu hiện lâm sàng và chỉ số cận lâm sàng khác ở
bệnh nhân lao phổi AFB (+) có và không đồng mắc viêm phổi.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.

LAO PHỔI

2.

Một số đặc điểm dịch tễ học

WHO xác định năm 2015, 20 quốc gia có gánh nặng cao nhất:
Bangladesh, Brazil, Trung Quốc, Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều Tiên,
Cộng hòa Dân chủ Congo, Ethiopia, Ấn Độ, Indonesia, Kenya, Mozambique,
Myanmar, Nigeria, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Liên bang Nga,
Nam Phi, Thái Lan, Cộng hòa Thống nhất Tanzania và Việt Nam. 10 quốc gia
có tỷ lệ mắc mới cao nhất: Angola, Campuchia, Cộng hòa Trung Phi, Congo,
Lesotho, Liberia, Namibia, Sierra Leone, Zambia và Zimbabwe [2].
WHO đã xuất bản cuốn sổ tay nhân ngày thế giới phòng chống lao năm
2016 về những hành động đang được thực hiện trong những nước có gánh

nặng bệnh cao nhất [7].

Hình 1.1. Bản đồ tỉ lệ mắc lao mới trên thế giới, 2014 (WHO) [2]
Trong năm 2015, ước tính có khoảng 480.000 trường hợp lao mới đa
kháng thuốc (MDR-TB) cộng thêm 100.000 người mắc lao kháng thuốc
rifampicin (rifampicin-resistant TB_RR-TB) đồng thời cũng đủ điều kiện điều
trị MDR-TB. Đặc biệt là 3 quốc gia bao gồm Ấn Độ , Trung Quốc và Liên
bang Nga chiếm 45% trong tổng số lao đa kháng [2]. Mặc dù số ca tử vong do


4

lao đã giảm 22% từ năm 2000 đến 2015 nhưng bệnh lao vẫn là 1 trong top 10
nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới năm 2015 [2].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report 2017
- Global Tuberculosis Control) [8], bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong
các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu. TCYTTG ước tính năm
2016 trên toàn cầu có khoảng 10,4 triệu người hiện mắc lao, với 6,3 triệu
trường hợp mới mỗi năm. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do
lao. TCYTTG đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên kỷ trên toàn cầu đến
năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mới mắc và 35% số người tử vong vì
lao với năm 2015, đến năm 2025 sẽ giảm tương ứng là 50% và 75%. Như
vậy, tốc độ giảm mới mắc sẽ cần phải tăng lên từ 4-5% mỗi năm vào năm
2020 và tăng lên 10% vào năm 2025. Hiện nay, ước tính mục tiêu này có thể
đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên rất có thể sẽ khó đạt được
ở khu vực châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao [8].
Ở Việt Nam, bệnh lao hiện nay vẫn là một trong các bệnh nhiễm trùng
phổ biến. Năm 1995, Việt Nam bắt đầu triển khai điều trị lao bằng hóa trị liệu
ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS). Việt Nam là quốc gia đầu tiên ở

châu Á đạt mục tiêu do WHO đề ra về công tác chống lao năm 1996. Năm
2004, Việt Nam là nước duy nhất trong 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao
cao được nhận giải thưởng của WHO vì đã đạt được thành tích do WHO đặt
ra và kết quả trong công tác phòng chống lao có tính bền vững [9].
Theo báo cáo của WHO năm 2016, Việt nam hiện vẫn là nước có gánh
nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất
trên toàn cầu, đồng thời cũng đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng
bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [2].
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2016
Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2016

Số lượng

Tỷ lệ (trên


5

(nghìn người) 100.000 dân)
Tử vong do lao (loại trừ HIV)
13 (8,4-18)
14 (8,9-19)
Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)
126 (103-151) 133 (109-159)
Lao /HIV dương tính mới mắc
4,2 (3,4-5,1)
4,4 (3,6-5,4)
Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
81 (68-99)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong BN mới (%)

4,1 (2,6 – 5,5)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong BN điều trị lại (%)
26 (25 – 27)
% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV
79 %
% HIV dương tính trong số người xét nghiệm HIV
3%
* Nguồn: Updated country profile Vietnam 2017
3.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi

Bệnh lao có thể gặp ở mọi cơ quan bộ phận cơ thể, nhưng hay gặp nhất
là lao phổi, chiếm 80- 85% trong các thể lao [17]. Là nguồn lây nguy hiểm,
đặc biệt lao phổi AFB (+).
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp. Ngoài ra
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp hơn [18].
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn. Có 2 cơ chế
được giải thích , thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác và
do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm dòng máu chảy chậm hơn so
với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh [18].
Nguyên nhân của bệnh lao phổi chủ yếu là do vi khuẩn lao người
(Mycobacterium tuberculosis homminis), có thể do vi khuẩn lao bò
(Mycobacterium bovis) và các vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium
atypique). Vi khuẩn lao(BK-Bacilli de Koch) sinh sản chậm, thường 20 giờ
mới phân chia một lần, khác với phế cầu cứ 15 phút một lần, do đó bệnh lao
dù nặng vẫn mang tính chất bán cấp, mạn tính hơn là cấp tính [19] .
Bệnh lao hay gặp nhất là lao phổi, chiếm 80% trong các thể lao [17],
[3]. Cơ chế bệnh sinh còn khá nhiều điều chưa thật sáng tỏ; tuy nhiên hiện

nay người ta biết bệnh lao thường tiến triển qua 2 giai đoạn như sau:
+ Lao tiên phát (lao sơ nhiễm)


6

+ Lao hậu tiên phát (lao bệnh).
Lao tiên phát là tổn thương lao do vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập
vào cơ thể gây nên, cơ thể chưa có dị ứng và miễn dịch với vi khuẩn lao. Vi
khuẩn lao xâm nhập vào phế nang bằng đường hô hấp là chủ yếu. Đầu tiên
BK vào trong các phế nang, tuy nhiên chúng có thể tới bất kỳ nơi nào của
phổi. Chúng sinh sản và gây viêm phế nang, tăng fibrin và bạch cầu ngay từ
những ngày đầu, gọi là nốt loét sơ nhiễm hay xăng sơ nhiễm.
Giai đoạn tiền dị ứng- đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu: Sau khi BK
xâm nhập vào cơ thể 10-15 ngày, yếu tố bảo vệ tế bào mới phát triển, đại thực
bào phế nang đến nuốt BK rồi di chuyển vào hạch bạch huyết rốn phổi, trung
thất cùng bên, nhưng đại thực bào không thể diệt BK được ngay, trong một
thời gian ngắn đại thực bào biến đổi chức năng và hình thể trở thành các tế
bào dạng biểu mô quy tụ lại trong u hạt. Trước tiên BK kết dính với đại thực
bào bằng cách gắn với các cảm thụ đặc hiệu ở bề mặt đại thực bào (cảm thụ
bổ thể CR3) cảm thụ này gắn chặt vào bề mặt của BK, nhờ đó BK xâm nhập
vào đại thực bào 1 cách an toàn. Sau khi vào được đại thực bào phế nang thì
BK có khả năng tồn tại lâu và phát triển trong đại thực bào: BK trú ngụ trong
phagosom chống lại sự kết dính với lysosom độc tính và cản trở sự chuyển
đổi từ phagosom thành phagolysosom, phagosom trở thành một chỗ biệt lập
mà cơ chế bảo vệ bình thường của cơ thể không diệt được BK, hơn nữa BK
có thể thoát ra khỏi phagosom để tồn tại tự do trong bào tương.
Ở giai đoạn tiền dị ứng, BK lan tràn sớm vào máu gây nên các huyệt
lao di căn ở các tổ chức có phân áp oxy cao như đỉnh phổi, xương xốp, màng
não. Chúng ta thường gặp các huyệt lao vôi hoá ở 2 đỉnh phổi ở thời kì lao

tiên phát, gọi đó là các huyệt lao Simon.
Sau giai đoạn tiên dị ứng, sẽ có 2 quá trình diễn ra, đó là sự hình thành
phức hệ nguyên thuỷ và sự xuất hiện tăng cảm với tuberculin.
- Phức hệ nguyên thuỷ (primary complex) là cách phản ứng đầu tiên của
cơ thể đối với BK sau khi vào phổi. Phức hệ nguyên thuỷ gồm huyệt Ghon


7

kết hợp với sưng hạch bạch huyết rốn phổi cùng bên và viêm đường bạch
mạch nối liên 2 yếu tố trên tạo nên hình ảnh lưỡng cực.
- Giại đoạn đáp ứng miễn dịch đặc hiệu: Tổn thương tiên phát hoại tử bã
đậu do phản ứng tăng cảm với tuberculin qua trung gian tế bào do các lympho
T quyết định, phản ứng này giúp cơ thể tiêu diệt BK và giới hạn tổn thương.
- Giai đoạn phát triển tăng cảm muộn: U hạt đã được hình thành, hoại tử trung
tâm, xung quanh là lớp mô bào dạng biểu mô và tế bào khổng lồ đa nhân.
Xung quanh các tế bào này là các tế bào đơn nhân, lympho, mono, nguyên
bào sợi. Tế bào dạng biểu mô là đặc điểm của u hạt lao, là những đại thực bào
bị kích thích mạnh tiết ra chất kích thích nguyên bào sợi để sản xuất ra
collagen và xơ hoá. Tế bào khổng lồ Langhans là các đại thực bào hợp nhất
với nhau bao bọc vi khuẩn lao.
Tiến triển của lao tiên phát: sau khi phản ứng da tuberculin (+), đại đa số
vào khoảng 90% những người bị nhiễm trùng lao trong suốt đời họ không
phát triển bệnh lao mà chỉ có 10% những người nhiễm lao sẽ phát triển thành
bệnh lao mà 5% bệnh lao xuất hiện sớm trong 5 năm đầu sau khi tiếp xúc với
nguồn lây còn 5% sẽ mắc lao muộn nghĩa là sau hàng chục năm từ lúc bắt đầu
nhiễm trùng lao, đây là tái hoạt động muộn của nhiễm trùng lao mắc phải.
- Một số ít bệnh nhân, do BK ở các huyệt lao tiên phát ở nhu mô phổi
(huyệt Ghon) hoặc các huyệt lao ở đỉnh phổi hoặc ở các phân thuỳ sau của
thuỳ trên tiếp tục tiến triển gọi là lao tiên phát tiến triển thẳng vào lao hậu tiên

phát, rất hay gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi và gặp tới 10% ở thanh niên. Cơ chế
này thường gặp ở những người mới bị nhiễm trùng lao
- Khi BK lan tràn bằng đường bạch huyết, BK có thể tới các thanh mạc
gây nên phế mạc viêm tràn dịch do lao, tràn dịch màng phổi lao xuất hiện sớm
trong vòng 6-12 tháng, nhưng ít gặp ở trẻ nhỏ, hay gặp ở thanh niên, do nốt
loét sơ nhiễm ở gần màng phổi, hoại tử bã đậu vỡ vào màng phổi.


8

BK lan tàn tới các hạch bạch huyết ngoại vi gây nên lao hạch ngoại vi
như lao hạch cổ. BK có thể lan tới các đốt sống lưng bằng đường bạch huyết
gây nên lao cột sống.
- Khi BK lan tràn bằng đường máu sớm trước khi cơ thể có tăng cảm
tuberculin có thể gây nên các huyệt lao di căn ở thành nội mô các mạch máu
nhỏ, các huyệt lao này bị hoại tử rồi đổ BK vào máu gây nên lao kê cấp tính .
Lao kê và lao màng não thường xuất hiện trong 6 tháng-12 tháng, sau khi bị
lao tiên phát, rất hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi.
Lao hậu tiên phát: Lao hậu tiên phát là tổn thương lao phát triển ở người
trước đây mắc lao tiên phát đã khỏi hoặc tiếp tục của lao tiên phát nghĩa là ở
cơ thể đã có phản ứng tăng cảm muộn, thường gặp ở người trưởng thành và
người cao tuổi, tổn thương lao chủ yếu ở phổi hoặc ngoài phổi.
Cơ chế của lao hậu tiên phát.
- Lao tiên phát tiến triển thẳng vào lao hậu tiên phát: Do miễn dịch bảo
vệ của cơ thể tạo nên do lao sơ nhiễm không đủ để làm cho tổn thương lao
tiên phát khỏi, do đó BK tiếp tục sinh sản, lan tràn phát triển lao phổi tiếp
theo ngay sau lao tiên phát. Nguyên nhân thường do suy dinh dưỡng, suy
giảm miễn dịch. Những người nhiễm HIV dễ bị nhiễm lao hơn là những
người không nhiễm HIV.
- Tái hoạt động nội lai: Ở các huyệt lao sơ nhiễm cũ đã vôi hoá hoặc ở

các huyệt lao di căn ở đỉnh phổi hoặc ở xương khớp do BK lan tràn theo
đường máu sớm từ thời kỳ lao tiên phát đang ở dạng không hoạt động "BK
ngủ" nay hoạt động trở lại khi miễn dịch tế bào chống lao của cơ thể bị suy
giảm, và trở thành lao hậu tiên phát; cơ chế này hay gặp ở lao phổi người lớn
tuổi. Tái hoạt động nội lai xảy ra sau lao sơ nhiễm có thể vài tháng, vài năm
tới vài chục năm, tùy theo khả năng bảo vệ miễn dịch tế bào của cơ thể.
- Tái nhiễm ngoại lai: là mắc lao phổi do nhiễm BK mới sau khi lao sơ
nhiễm đã khỏi nghĩa là bệnh nhân đã bị lao tiên phát (sơ nhiễm), đã ổn định
và khỏi, nay lại bị nhiễm bởi BK mới vào phổi, gây tổn thương lao mới ở phổi


9

(lao hậu tiên phát). Cơ chế này cũng thường do cơ thể bị suy giảm khả năng
miễn dịch tế bào chống lao.
Lao hậu tiên phát, tổn thương mới đầu thường khu trú ở đỉnh phổi (phân
thuỳ 1,2) và phân thuỳ đỉnh của thùy dưới (phân thùy 6), về sau BK có thể lan
tràn đi các nơi khác. Khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm, độc tính của BK
mạnh thì tổn thương lao lan tràn. Các đường lan tràn của BK có thể bằng
đường máu, hoặc do tiếp cận trực tiếp, lan tràn qua các ống Kohn, ống
Lambert, lan tràn đường bạch huyết, đường phế quản, lan tràn trong khoang
thanh mạc. Ở lao tiên phát BK lan tràn chủ yếu bằng đường bạch huyết và
đường máu. Còn ở lao hậu tiên phát BK lan tràn chủ yếu bằng đường máu,
đường phế quản và do tiếp cận.
- BK lan tràn bằng đường bạch huyết, đường máu có thể gây nên lao hạt
kê ở phổi, gan, lách, tuỷ xương và nhiều cơ quan khác. Lan tràn đường máu
có thể diễn ra nhiều lần, từng đợt hoặc kéo dài nhưng lan tràn lao có thể xuất
hiện từ một tổn thương lao ở ngoài phổi.
Trong lao phổi mạn tính BK có thể gây nên tổn thương lao ở khí-phế
quản rồi phát triển giãn phế quản do lao, thường hay ở thuỳ trên, ở vùng tổn

thương lao hoạt động có thể viêm động mạch phổi và tĩnh mạch phổi, làm cho
động mạch ở thành hang xơ bị giãn gọi là phình động mạch Rasmussen dễ bị
giập vỡ gây nên khái huyết nặng.
Tổn thương cơ bản của lao hậu tiên phát là: u hạt nang biểu mô, tế bào
khổng lồ có hoại tử bã đậu ở trung tâm.
4.

Chẩn đoán lao phổi [3], [21]

4.1.1.1. Xác định người nghi lao phổi [3], [21]
- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng
nghi lao quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể:
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.


10

- Sốt nhệ về chiều.
- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
- Đau ngực, đôi khi khó thở.
4.1.1.2. Chẩn đoán lao phổi [3], [21]
Dựa vào lâm sàng
- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy
sút cân.
- Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, khó thở.
- Thực thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,…)
Dựa vào cận lâm sàng
- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng
nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi.

- Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến
khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét
nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn
thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và 2 phải cách nhâu ít
nhất là 2 giờ.
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể), cho kết quả sau khoản 2 giờ
với độ nhạt và độ đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB(+) cần được làm xét
nghiệm Xpert để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác
đồ thuốc chống lao hàng 1.


11

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao:
Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần.
Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT-BACTEC) cho kết quả
dương tính sau 2 tuần.
- X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi
tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế
trường, có thể một bên hoặc hai bên.
X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các
trường hợp lao phổi AFB (+).
4.1.1.3. Chẩn đoán xác định lao phổi [1]
Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên Xquang phổi nghi
lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm
sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác.
- Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định
được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu
hiệu lâm sàng cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao

quyết định.
Chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
- Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ
dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm
chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia.
- Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần
được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-).
4.1.1.4. Chẩn đoán phân biệt:
Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng.