NGHIÊN cứu áp DỤNG kỹ THUẬT THỞ OXY làm ẩm DÒNG CAO QUA CANUN mũi TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN SUY hô hấp cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

ĐỖ QUỐC PHONG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY
LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

ĐỖ QUỐC PHONG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY
LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60720122
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. Ngô Đức Ngọc

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CPAP

: Áp lực đường thở dương liên tục

Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
FiO2

: Nồng độ oxy khí thở vào

HA

: Huyết áp

HHFNC

: Hệ thống làm ẩm dòng cao qua canun mũi

KXN

: Không xâm nhập

M

: Mạch

MKQ

: Mở khí quản

NIV

: Thông khí nhân tạo không xâm lấn

NKQ

: Nội khí quản

PaCO2

: Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch

PaO2

: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

PEEP

: Áp lực dương cuối thì thở ra

SaO2

: Độ bão hòa oxy máu động mạch

SHH

: Suy hô hấp

SHHC

: Suy hô hấp cấp

SpO2

: Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

TKNT

: Thông khí nhân tạo

Vt

: Thể tích khí lưu thông

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................1
CHƯƠNG 1...............................................................................3
TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. SUY HÔ HẤP CẤP............................................................3
1.1.1. Định nghĩa................................................................3
1.1.2 Sinh lí hô hấp............................................................3
1.1.3 Bệnh sinh học...........................................................4
1.1.4 Triệu chứng [19]........................................................4
1.1.5 Phân loại suy hô hấp [24].........................................5
1.1.6 Sinh lí bệnh [19]........................................................5
1.1.7 Chẩn đoán nguyên nhân [19]...................................6
1.1.8 Chẩn đoán mức độ nặng:..........................................7
1.1.9 Điều trị....................................................................10
1.2. DỤNG CỤ THỞ OXY [25]...............................................14
1.2.1. Các thiết bị oxy dòng thấp.....................................14
1.2.2. Các thiết bị oxy dòng cao......................................16
1.3. HỆ THỐNG HHFNC........................................................16
1.3.1. Nguyên lý Venturi..................................................17
1.3.2. Cấu tạo hệ thống...................................................17
1.3.3. Nguyên tắc hoạt động...........................................19
1.3.4. Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân...........................20
1.4. SƠ LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU........................................21
CHƯƠNG 2.............................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................23
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.........................23

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..............................................23
Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai...................................23
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.............................................23
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:......................................23
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU:..............24
2.5. PHƯƠNG TIỆN HỖ TRỢ NGHIÊN CỨU..........................25
2.6. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU..............................................25
2.6.1. Thời điểm nghiên cứu ...........................................25


2.6.2. Thời điểm đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng.....25
2.6.3. Các thông số đánh giá...........................................25
2.6.4.Các bước tiến hành kĩ thuật ...................................25
2.6.5. Quy trình lắp đặt và cài đặt hệ thống....................26
2.6.6. Quy trình theo dõi và điều chỉnh hệ thống............26
2.6.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................28
CHƯƠNG 3.............................................................................29
DỰ KIẾN KẾT QUẢ...................................................................29
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..................................29
3.1.1. Tỷ lệ theo giới........................................................29
3.1.2. Đặc điểm về tuổi:...................................................29
3.2. Các thông số lâm sàng.................................................29
3.2.1. Thay đổi về thông số mạch và huyết áp................29
3.2.2. Thay đổi về nhịp thở..............................................29
3.2.2. Thay đổi về SpO2...................................................29
3.2.3. Mức độ dung nạp hệ thống....................................29
3.2.4. Tỷ lệ thành công....................................................29
3.3. Các thông số cận lâm sàng: Khí máu động mạch........29
CHƯƠNG 4.............................................................................30
DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................1
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp [1]..............8
Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá khó thở của Uỷ ban Nghiên
cứu Y khoa Vương quốc Anh(MRC)(The Medical Research
Council Dyspnea Scale) [21]....................................................8
Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá khó thở của Hội Lồng ngực
Mỹ(ATS)(The American Thoracic Society Dyspnea Scale)[21]. 8
Bảng 1.4: Thang điểm đánh giá khó thở của Borg [21]...........9
Bảng 1.5: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD [22]:......9
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới......................................29
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân...........................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp cấp (SHHC) là tình trạng bệnh lý thường gặp trong khoa cấp
cứu, có tỷ lệ tử vong cao. Tại khoa Cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai hàng
năm có 20-25% bệnh nhân SHHC, 30% bệnh nhân bị các biến chứng hô hấp,
đặc biệt là các bệnh ngộ độc cấp, nhiễm khuẩn và tim mạch [1].
Tại Mỹ hàng năm có 22-25% bệnh nhân phải nhập viện vì SHHC, trong
đó tỷ lệ tử vong khoảng 40% [5].
Trong các bệnh nhân SHHC vào cấp cứu, nhiều trường hợp phải thông
khí nhân tạo (TKNT) qua ống nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản để đảm
bảo hô hấp cho bệnh nhân. Thông khí nhân tạo trong điều trị SHHC có tác
dụng đảm bảo hiệu quả thông khí cao và bảo vệ đường thở tốt. Tuy nhiên
phương pháp này cũng có nhiều ảnh hưởng đến các hệ cơ quan trên cơ thể

bệnh nhân như phổi, tim, thận, tiêu hóa, tình trạng dinh dưỡng, hệ thần kinh...
[3], [4] ; gây ra nhiều biến chứng nặng như tràn khí màng phổi, tụt huyết áp,
viêm phổi bệnh viện...làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và
tăng tỷ lệ tử vong [2], [6], [8]. Từ khoảng những năm 1980, một số phương
thức thở máy không xâm nhập (KXN) như: BiBAP, CPAP... được áp dụng khá
hiệu quả nhiều trường hợp SHHC [7]. Nhiều tác giả đã ứng dụng hiệu quả
thông khí nhân tạo KXN để điều trị SHH do các nguyên nhân như: COPD,
phù phổi cấp huyết động, các bệnh tổn thương nhu mô phổi, cai thở máy...[9],
[10], [11], [12]. Tuy vậy thông khí nhân tạo không xâm nhập cũng gặp một số
biến chứng bất lợi cho người bệnh như: khả năng hỗ trợ hô hấp còn hạn chế,
không có sự dung nạp tốt giữa bệnh nhân và máy thở [13].
Để đảm bảo an toàn, các khí y tế luôn được làm khô với độ ẩm rất thấp.
Điều này ít ảnh hưởng đối với các bệnh nhân suy hô hấp mức độ nhẹ chỉ phải
thở oxy mũi dòng rất thấp. Bởi vì luồng khí bệnh nhân hít vào, oxy đã được


2

pha trộn cùng với lượng lớn không khí có độ ẩm cao; cùng với sự làm ấm và
ẩm của khoang mũi miệng nên không khí vào phổi vẫn đảm bảo độ ấm và ẩm.
Tuy nhiên ở những bệnh nhân phải thở dòng oxy cao, lượng oxy khô và lạnh
nhiều hơn, khoảng mũi miệng không kịp làm ấm và ẩm luồng khí trước khi
vào phổi. Điều này sẽ gây khô khoang mũi – miệng cũng như khô đờm làm
ảnh hưởng đến hô hấp bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân thở máy qua
NKQ, canun MKQ (không còn khoảng mũi làm ấm và ẩm).
Hệ thống HHFNC với đặc điểm điều chỉnh được Flow và oxy chính xác
cùng với khả năng tạo độ ẩm lên tới 100% tỏ ra vô cùng có ích trong trường
hợp này.
Trong những năm gần đây, thở oxy mũi dòng cao làm ẩm (HHFNC) đã
được áp dụng trong nhiều trường hợp SHHC như: đợt tiến triển cấp mất bù

của COPD, viêm phổi, phù phổi cấp, hen phế quản, tổn thương phổi cấp...
[16]. Kết quả cho thấy hiệu quả rõ rệt của HHFNC trong việc cải thiện tình
trạng khó thở, phân áp oxy trong máu động mạch, giảm tỷ lệ phải đặt ống
NKQ, bệnh nhân dung nạp tốt với hệ thống... ở nhiều nhóm nguyên nhân
SHH...[17], [18].
Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam việc áp dụng hệ thống HHFNC cho
bệnh nhân SHHC chưa được ứng dụng rộng rãi cũng như chưa có nghiên cứu
nào đánh giá vai trò của việc sử dụng hệ thống trong điều trị bệnh nhân
SHHC. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi
trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình.

2.

Nhận xét những thuận lợi và khó khăn khi áp dụng kỹ thuật cho bệnh
nhân suy hô hấp cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SUY HÔ HẤP CẤP
1.1.1. Định nghĩa
Suy hô hấp cấp là tình trạng giảm cấp tính chức năng thông khí hoặc
trao đổi khí ở phổi, dẫn đến tình trạng giảm oxy máu, từ đó giảm cung cấp
oxy cho các cơ quan của cơ thể, có thể kèm theo hoặc không kèm theo tăng

CO2 máu [19].
1.1.2 Sinh lí hô hấp
Hô hấp bình thường cần có sự phối hợp của 5 thành phần [20][36]:
- Hệ thần kinh: Bao gồm trung tâm hô hấp ở hành não và hệ thống
dẫn truyền thần kinh tới cơ hô hấp.
- Cơ hô hấp: Cơ hoành và các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, cơ trên
ức, cơ ức đòn chũm... Trong đó sự hoạt động của cơ hoành có vai
trò quan trọng để duy trì chức năng hô hấp.
- Đường dẫn khí: Đường hô hấp trên, thanh-khí-phế quản. Suy hô
hấp xảy ra do tắc nghẽn hay rối loạn chức năng của đường dẫn
khí.
- Đơn vị phế nang: Là hệ thống bao gồm phế quản tận, ống phế
nang và phế nang. Hệ thống này cho phép trao đổi khí nhanh
chóng và có khả năng đàn hồi để mở rộng bề mặt trao đổi khí.
- Tuần hoàn và hệ thống mao mạch phổi: Tham gia trao đổi khí.
Khi có rối loạn chức năng của ít nhất một trong các thành phần trên thì
có thể dẫn đến rối loạn chức năng của cả hệ thống hô hấp và hậu quả là suy
hô hấp.


4

1.1.3 Bệnh sinh học
Hô hấp ở phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố:[1]
- Thông khí phế nang, bằng thông khí toàn bộ trừ cho thể tích khoảng
chết. Ở người lớn bình thường thông khí phế nang khoảng 2.5l.
- Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: tuần hoàn này phụ thuộc cung
lượng tim
- Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang – mao mạch.
Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phối

hợp các yếu tố trên.
1.1.4 Triệu chứng [19]
1.1.4.1 Lâm sàng
- Khó thở nhanh > 25 lần/phút hay chậm < 12 lần/phút. Trường hợp
nguy kịch hay suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương có thể có cơn
ngừng thở.
- Co kéo cơ hô hấp. Không có dấu hiệu này nếu suy hô hấp do nguyên
nhân trung ương, do nhược cơ hoặc liệt cơ hô hấp.
- Tím, mức độ tím tùy thuộc mức độ suy hô hấp. Dấu hiệu này không
rõ nếu bệnh nhân có thiếu máu.
- Vã mồ hôi
- Rối loạn tinh thần (suy hô hấp mức độ nặng), vật vã, lờ đờ, hôn mê
(suy hô hấp cấp nguy kịch)
- Mạch nhanh trên 100 lần/phút, có thể rối loạn nhịp, huyết áp tăng
(suy hô hấp nặng), có thể tụt huyết áp, mạch chậm (suy hô hấp nguy kịch).
- Khám phổi: thấy các triệu chứng tùy theo nguyên nhân gây suy hô
hấp cấp.
- Triệu chứng của các bệnh lý nguyên nhân hay bệnh lý kèm theo.


5

1.1.4.2 Xét nghiệm
- Khí máu: PaO2 giảm, SaO2 giảm, có thể có tăng PaCO2 (> 45mmHg),
giảm pH khi có nhiễm toan hô hấp.
Bình thường: PaO2 (mmHg) = 102 – 0,33 x tuổi (năm)
PaCO2 = 35 - 45 mmHg
- Trên lâm sàng, SpO2 theo dõi liên tục có thể thay thế SaO 2 để đánh
giá mức độ nặng của suy hô hấp (với điều kiện huyết áp bình thường, tưới
máu đầu chi tốt)

- Xquang phổi: thấy các hình ảnh tổn thương tùy theo nguyên nhân:
viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi...
- Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh.
1.1.5 Phân loại suy hô hấp [24]
Bệnh nhân bị suy hô hấp có thể chia thành 2 nhóm, tùy thuộc vào đơn
nguyên nào của hệ hô hấp bị tác động:
- Suy hô hấp tăng nồng độ CO 2 máu (Hypercapnic respiratory failure)
là hậu quả của tình trạng suy thông khí (ventilatory failure) và loại suy hô hấp
này được chẩn đoán khi giá trị PaCO2 tăng cao hơn mức bình thường (>
45mmHg ở mực nước biển). Tình trạng này phản ánh suy bơm hô hấp và có
thể xảy ra ở phổi bình thường.
- Suy hô hấp giảm nồng độ oxy máu (hypoxemic respiratory failure) là
hậu quả của suy giảm trao đổi khí của phổi và được chẩn đoán khi bệnh nhân
có tình trạng giảm oxy máu (PaO2 < 60mmHg) với chênh áp Oxy phế nang –
đọng mạch có thể bị kéo dãn rộng ra hoặc không bị kéo dãn ra.
1.1.6 Sinh lí bệnh [19]
1.1.6.1 Cơ chế gây giảm oxy hóa máu ( giảm PaO2):
- Giảm cung cấp oxy: giảm nồng độ oxy trong khí thở vào.
- Giảm áp lực khí quyển.


6

- Giảm thông khí phế nang.
- Mất cân bằng thông khí/tưới máu.
- Tăng shunt động - tĩnh mạch phổi.
- Giảm khả năng khuếch tán của màng phế nang - mao mạch.
1.1.6.2 Cơ chế giảm thông khí (tăng PaCO2):
- Giảm thể tích khí lưu thông nhưng không được bù bằng tăng tần số thở.
- Giảm tần số thở nhưng không được bù bằng tăng thể tích khí lưu

thông.
- Tăng khoảng chết không được bù bằng tăng thông khí.
- Tăng tạo CO2 không được bù bằng tăng thông khí.
1.1.7 Chẩn đoán nguyên nhân [19]
1.1.7.1 Hệ thống thần kinh trung ương:
- Thuốc: quá liều, ngộ độc các thuốc có tác dụng ức chế trung tâm hô
hấp (an thần, gây ngủ, gây ê, thuốc nhóm opiat).
- Rối loạn hoạt động của trung tâm điều hòa hô hấp ở hành não (chấn
thương sọ não, bệnh lý mạch não, tăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng hệ thần
kinh trung ương...)
- Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ: hội chứng ngừng thở khi ngủ,
nguyên nhân trung ương, hội chứng giảm thông khí do béo bệu.
- Hội chứng giảm thông khí vô căn.
1.1.7.2 Bệnh lý thần kinh cơ
- Bệnh lý thần kinh - cơ nguyên phát: hội chứng Guillain Barre’,
nhược cơ, bại liệt, các trường hợp viêm tủy có tổn thương tủy cổ, teo cơ, xơ
cột bên teo cơ, viêm đa cơ...
- Chấn thương cột sống (gây tổn thương tủy cổ).
- Thuốc và ngộ độc: ngộ độc thịt (thịt hộp), thuốc trừ sâu phospho hữu
cơ, các thuốc ức chế thần kinh cơ, aminoglycoside, rắn độc cắn...


7

- Rối loạn điện giải: hạ K+, tăng magie, hạ phospho máu.
1.1.7.3 Thành ngực
- Gãy xương sườn, mảng sườn di động.
- Gù vẹo cột sống, béo bệu: gây suy hô hấp mạn, có thể xuất hiện đợt
mất bù cấp và suy hô hấp cấp.
- Tăng áp lực ổ bụng (cổ chướng nhiều, chướng bụng...) ảnh hưởng

tới hoạt động cơ hoành.
1.1.7.4 Màng phổi
- Tràn khí màng phổi
- Tràn dịch màng phổi
1.1.7.5 Bệnh lý mạch phổi
Tắc mạch phổi: do huyết khối, hơi, tắc mạch ối
1.1.7.6 Các tổn thương nhu mô phổi khác
- Phù phổi cấp
- Viêm phổi
- Bệnh phổi kẽ
- Hội chứng chảy máu phế nang lan tỏa
- Ung thư phổi: nguyên phát và di căn
- Chấn thương phổi
- Xẹp phổi....
1.1.8 Chẩn đoán mức độ nặng:
Đánh giá mức độ suy hô hấp cấp là trung bình, nặng hay nguy kịch cần
dựa vào các triệu chứng của hô hấp, mức độ nặng của bệnh nguyên nhân,
đồng thời xem xét đến cơ địa, tuổi và các bệnh mạn tính kèm theo của bệnh
nhân [19].
Theo GS Vũ Văn Đính, đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp như sau:


8

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp [1]
Trung bình

Nặng

Nguy kịch

15

13 – 14

< 13

100 – 120

121 – 140

Bình thường

Tăng

Giảm

Tần số thở (lần/phút)

25 – 30

31 – 40

>40 hoặc <10

Nói

Câu dài

Câu ngắn

Từng từ

Tím

+

++

+++

Vã mồ hôi

+

++

+++

Glasgow
Mạch (lần/phút)
Huyết áp

 140

Theo Uỷ ban Nghiên cứu Y khoa Vương quốc Anh(MRC), khó thở
được chia làm 5 mức độ:
Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá khó thở của Uỷ ban Nghiên cứu Y khoa
Vương quốc Anh(MRC)(The Medical Research Council Dyspnea Scale) [21].
Mức độ

I
II

Mô tả
Không có triệu chứng
Có thể theo kịp nhịp bước trên đường bằng với người cùng độ
tuổi nhưng không thể theo kịp khi leo đồi hay trèo cầu thang.
Có thể đi bộ 1600m(1 dặm) trên đường bằng với nhịp bước

III

của chính bản thân mínhong không thể theo kịp nhịp bước

IV
V

của người cùng độ tuổi.
Có thể đi bộ khoảng 90m(100 thước Anh) trên đường bằng
Khó thở khi nghỉ hay khi gắng sức nhẹ

Theo Hội lồng ngực Mỹ (ATS), khó thở được chia thành các mức độ:
Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá khó thở của Hội Lồng ngực Mỹ(ATS)(The
American Thoracic Society Dyspnea Scale)[21]


9

Độ
0

Mô tả lâm sàng
Không có tình trạng khó thở trừ khi gắng sức mạnh
Có tình trạng khó thở (đoản hơi) khi đi vội trên đường bằng

I

hoặc khi leo dốc nhẹ.
Đi bộ châm hơn những người đi bộ cùng tuổi trên đường

II

bằng do tình trạng khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi
bộ chậm theo nhịp bước của bản thân BN trên đường bằng
Phải dừng lại để thở sau khi đi được khoảng 90m(100 thước

III

Anh) hay sau một vài phút đi bộ trên đường bằng.
Qúa khó thở khiến không thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay

IV

cả khi thay quần áo

Theo Borg, khó thở được chia thành các mức độ:
Bảng 1.4: Thang điểm đánh giá khó thở của Borg [21]
Độ
Biểu hiện chủ quan
0
Không có gì

0.5
Khó có thể nhận thấy
1
Rất nhẹ
2
Nhẹ
3
Vừa
4
Vừa/nặng
5
Nặng
6
7
8
Rất nặng
9
10
Cực kì nặng, không chịu nổi
Trong nhóm bệnh nhân COPD, đây là nhóm suy hô hấp có tăng CO 2
máu, chúng tôi đánh giá theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí của Bộ Y tế 2015
Bảng 1.5: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD [22]:
Các chỉ số
Lời nói
Tri giác

Nhẹ
Bình
thường
Bình

Trung

Nặng

Nguy kịch

Câu ngắn

Từng từ

Không nói được

Kích thích

Ngủ gà, lẫn

Hôn mê

bình


10

thường
Co kéo cơ hô hấp
Tần số thở/phút

Rất ít

Có

Rất nhiều

<20

20-25

25-35

Liên tục

Liên tục

Khi gắng

Khó thở

lộn

sức

Tính chất đờm:
- Thay đổi màu sắc
- Tăng số lượng

thường
Thở chậm,
ngừng thở
Liên tục

Có thể cả 4,

Có 1 trong
4 đặc

- Kèm theo sốt

điểm

Kèm theo tím và
phù mới xuất hiện
Mạch/phút
SpO2 (%)
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
pH máu

Thở nghịch

Có 2 trong

Có 3 trong 4

4 đặc điểm

đặc điểm

nhưng thường
bệnh nhân không
ho khạc được

nữa

<100
>90
>60
<45
7.35-7.45

100-120
88-90
50-60
45-55
7.30-7.35

>120
87-85
40-50
55-65
7.25-7.30

Chậm, loạn nhịp
<85
<40
>65
<7.25

Chú ý: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ
là đủ
1.1.9 Điều trị
Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, trong trường hợp nguy kịch

phải xử trí cấp cứu ngay tại chỗ cũng như tại các đơn vị cấp cứu ở các mức độ
khác nhau, vì thiếu oxy máu nặng rất nhanh dẫn đến tử vong hay tổn thương
não không hồi phục.
Trong đa số các trường hợp, suy hô hấp cần nhập viện điều trị. Trong
quá trình vận chuyển bệnh nhân đến các đơn vị cấp cứu điều trị cần liên tục
theo dõi, hỗ trợ, đảm bảo an toàn hô hấp cho bệnh nhân.
Nguyên tắc điều trị [24]:
 Đối với bệnh nhân suy hô hấp giảm nồng độ oxy máu:


11

- Nhanh chóng phục hồi lại độ bão hòa oxy máu động mạch thích hợp
và để thực hiện điều này bệnh nhân thường cần được đặt NKQ và thông khí
nhân tạo. Các bệnh nhân bị giảm nồng độ oxy máu là nhóm kém đáp ứng với
thông khí nhân tạo không xâm nhập.
- Sử dụng một mức PEEP (positive end-expiratory pressure) thích hợp để
làm giảm FiO2 cài đặt tới mức không gây ngộ độc cho bệnh nhân (FiO2 < 60%).
- Áp dụng chiến lược thở VT (Tidal Volume) thấp và cho phép để tăng
nồng độ CO2 máu cho các bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp/hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển.
- Áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ bệnh nhân tại khoa điều trị tích
cực trong khi chờ tổn thương phổi của bệnh nhân thoái triển.
 Đối với bệnh nhân suy hô hấp tăng CO2 máu:
- Không bao giờ được tiến hành gây an thần cho bệnh nhân bị tăng nồng
độ CO2 máu hoặc cho các bệnh nhân là đối tượng bị bệnh lý thần kinh – cơ.
- Cần thận trọng cung cấp bổ sung oxy cho bệnh nhân do cung cấp oxy
có thể làm tình trạng tăng nồng độ CO 2 trong máu nặng lên do một loạt các cơ
chế. Vì vậy cần cho bệnh nhân sử dụng một lượng oxy đủ để duy trì độ bão
hòa oxy của hemoglobin (SaO2 hay SpO2) > 90%.

- Nhanh chóng đảm bảo tình trạng thông khí thỏa đáng: Ở các đối
tượng được lựa chọn kĩ lưỡng, có thể thử cho bệnh nhân thông khí nhân tạo
không xâm nhập trước khi quyết định đặt NKQ và cho bệnh nhân thở máy.
Điều trị cụ thể [19][23]:
1.1.9.1 Các phương tiện cần thiết:
a. Oxy:
- Hệ thống oxy: oxy tường, oxy bình, bình oxy nhỏ cho vận chuyển.
Các bình oxy phải có van giảm áp đảm bảo đúng tiêu chuẩn.
- Dụng cụ thở oxy: gọng kính oxy, mặt nạ, mặt nạ có túi dự trữ, bình
làm ẩm và lưu lượng kế.


12

b. Các phương tiện chăm sóc hô hấp:
- Bóng ambu, máy thở.
- Ống nội khí quản, canun mở khí quản, bộ mở khí quản, canun Mayo,
dụng cụ mở màng phổi.
- Máy hút đờm, máy hút liên tục (dùng trong dẫn lưu màng phổi).
c. Các máy theo dõi chẩn đoán:
- Máy chụp Xquang tại giường.
- Máy theo dõi liên tục: điện tim, huyết áp, SpO2.
- Máy xét nghiệm khí trong máu (nếu có điều kiện).
1.1.9.2 Đánh giá ban đầu:
Cần xác đinh ngay:
- Mức độ suy hô hấp: nhẹ, trung bình, nặng, nguy kịch.
- Nguyên nhân: cần phải xác định hoặc loại trừ ngay các nguyên nhân sau:
Suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương.
Suy hô hấp cấp do bệnh lí thần kinh – cơ.
Tràn khí màng phổi nặng (tràn khí màng phổi dưới áp lực).

Dị vật đường thở gây khó thở thanh quản.
1.1.9.3 Xử trí cấp cứu:
Nếu xác định mức suy hô hấp cấp nguy kịch, hoặc suy hô hấp cấp do
các nguyên nhân nêu trên, cần xử trí ngay:
- Suy hô hấp cấp nguy kịch: thông khí nhân tạo.
- Suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương, do bệnh lý thần kinh-cơ:
thông khí nhân tạo.
- Tràn khí màng phổi nặng: dẫn lưu khí màng phổi.
- Dị vật đường thở gây khó thở thanh quản: thủ thuật Heimlich.
Trong các trường hợp khác cần xử trí cấp cứu tùy theo mức độ nặng và
nguyên nhân của suy hô hấp bao gồm:


13

a. Tư thế bệnh nhân – Khai thông đường hô hấp:
- Tư thế đầu cao (phần thân trên cao 30 o-40o so với mặt giường) hoặc tư
thế ngồi thõng chân (trong phù phổi cấp huyết động).
- Khi bệnh nhân có dấu hiệu tụt lưỡi: nằm nghiêng, đặt canun Mayo
hoặc Guedel để đè lưỡi.
- Nếu có ứ đọng đờm: vận động trị liệu, tập cho bệnh nhân ho khạc, hút
đờm ở họng hoặc đặt nội khí quản để hút đờm nếu cần.
- Đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản để kiểm soát đường thở nếu
có chỉ định.
b. Thở oxy:
- Thở oxy lưu lượng thấp (1 -2 lít/phút) trong đợt cấp của suy hô hấp
mạn tính.
- Thở oxy lưu lượng cao trong suy hô hấp cấp – lưu lượng oxy tùy
theo nguyên nhân và mức độ suy hô hấp.
- Thở oxy dưới áp lực dương liên tục (CPAP, CPAP Boussignac): chỉ

định khi thở oxy đơn thuần không nâng được oxy máu, tình trạng bệnh nhân
không quá nặng, cơ hô hấp và trung tâm hô hấp bình thường. Mức CPAP
thường được dùng +5cmH2O.
c. Thở máy:
1.1.9.4 Xử trí nguyên nhân:
- Một số trường hợp, khi suy hô hấp cấp không nặng, chỉ cần xử trí tốt
nguyên nhân bệnh nhân cũng có thể hết suy hô hấp: hen phế quản trung bình,
tràn dịch màng phổi...
- Tuy vậy, phần lớn các suy hô hấp cần xử trí nguyên nhân song song
với hồi sức hô hấp.
1.1.9.5 Các biện pháp điều trị phối hợp
- Điều trị các bệnh lí phối hợp khác nếu có: suy tim, tụt huyết áp, tình
trạng sốc, sốt cao, đau, co giật...


14

- Đảm bảo thăng bằng nước – điện giải, kiềm – toan.
- Đảm bảo dinh dưỡng.
- Chăm sóc tích cực.
1.1.9.6 Theo dõi
- Tần số thở, tình trạng da – niêm mạc (có tím? mức độ?), hoạt động
của cơ hô hấp, co kéo cơ hô hấp phụ.
- Mạch, nhịp tim, huyết áp, tình trạng ý thức, cảm giác của bệnh nhân.
- SpO2.
- Thể tích lưu thông tự thở, dung tích sống, lưu lượng đỉnh thở ra(chỉ
định khi cần thiết).
- Xquang phổi.
- Xét nghiệm khí trong máu động mạch.
- Diễn biến của bệnh nhân.

1.2. DỤNG CỤ THỞ OXY [25]
1.2.1. Các thiết bị oxy dòng thấp
Thiết bị oxy dòng thấp là thiết bị chỉ đáp ứng một phần dòng hít vào
của bệnh nhân. Kiểu thở và tần số thở sẽ ảnh hưởng tới FiO2.
Các thiết bị oxy dòng thấp bao gồm:
a. Gọng kính oxy:
- Nguyên lý hoạt động: oxy với dòng từ 1-6 lít/phút sẽ được chảy vào
mũi bệnh nhân đổ đầy khoang chứa giải phẫu. Khoảng chứa giải phẫu bao
gồm mũi hầu, miệng hầu. Ở người lớn khoảng chứa giải phẫu này 50ml. Một
chu kỳ thở luôn có một giai đoạn ngừng thở giữa thì thở ra và vào, ở giai đoạn
này, khoảng chứa giữa các giải phẫu sẽ được đổ đầy bằng oxy. Do đó 50ml
đầu tiên của mỗi kỳ hít vào hoàn toàn là oxy, sau đó là oxy trộn với khí trời.
FiO2 sẽ thay đổi phụ thuộc vào tần số thở và thể tích khí lưu thông của bệnh


15

nhân. FiO2 được tính gần đúng bằng quy tắc số 4: “Coi nồng độ oxy khí trời
là 21%. Cứ cho một bệnh nhân thở thêm 1 lít /phút thì FiO2 tăng thêm 4%”.
- Ưu điểm của gọng kính oxy là dễ sử dụng, thoải mái, không ảnh
hưởng đến ăn uống và cản trở nói của bệnh nhân.
- Nhược điểm: dễ làm khô niêm mạc và kích thích mũi hầu. FiO 2 cung
cấp thay đổi, phụ thuộc vào thông khí của bệnh nhân và lưu lượng khí oxy.
b. Mặt nạ đơn giản:
- Nguyên lý của mặt nạ đơn giản là lắp thêm một khoảng chứa (chính là
mặt nạ) bên cạnh khoảng chứa giải phẫu. Trong thời gian dừng thở giữa thì
thở ra và hít vào, mặt nạ và khoảng chứa giải phẫu sẽ được đổ đầy bằng khí
oxy. Do đó giai đoạn đầu của mỗi thì hít vào sẽ hoàn toàn là oxy, sau đó là
oxy trộn với khí trời.
- Cũng như kính oxy, FiO2 ở mặt nạ đơn giản thay đổi phụ thuộc vào

thể tích khí lưu thông và tần số thở của bệnh nhân.
- Mặt nạ đơn giản có thể tạo ra FiO 2 từ 35% - 55% với tốc độ dòng oxy
từ 6-12 lít /phút.
- Do khí thở ra, bệnh nhân thở CO2 vào trong mặt nạ. Để tránh hiện
tượng này dòng oxy cho mặt nạ tối thiểu là 6 lít/phút.
c. Mặt nạ hít lại một phần
- Mặt nạ hít lại một phần thường được gọi là mặt nạ có túi. Một túi
chứa khí được thêm vào mặt nạ, do đó tăng được khả năng chứa oxy. Túi khí
thông tự do với mặt nạ do đó bệnh nhân thở ra, 1/3 khoảng khí đầu tiên nằm ở
khoảng chết giải phẫu và rất giàu oxy do không tham gia vào việc trao đổi khí
sẽ chảy vào túi khí. Lượng khí còn lại sẽ qua cổng thở ra để ra ngoài. Trong
lúc dừng thở giữa thì thở ra và thở vào, dòng oxy sẽ đổ đầy khoảng chứa giữa
giả phẫu, mặt nạ và túi khí. Bệnh nhân hít vào hỗn hợp oxy và khí trời. Mặt


16

nạ hít lại một phần có thể tạo ra FiO 2 tới 60%. Dòng oxy được chỉnh làm sao
cho túi khí không bị xẹp hoàn toàn khi bệnh nhân hít vào.
d. Mặt nạ không hít lại:
Mặt nạ không hít lại tương tự như mặt nạ hít lại một phần chỉ khác là có
thêm các van hít vào ở cổng thở ra (một hoặc hai bên), giữa mặt nạ và túi khí.
Van một chiều giữa mặt nạ và túi khí có tác dụng ngăn không cho khí thở ra
của bệnh nhân trộn với oxy ở trong túi. Van một chiều ở cổng thở ra sẽ đóng
lại khi bệnh nhân hít vào có tác dụng ngăn không cho khí trời chảy vào trong
mặt nạ.
Mặt nạ không hít lại có thể tạo ra FiO2 tới 70%.
1.2.2. Các thiết bị oxy dòng cao
Thiết bị oxy dòng cao là thiết bị đáp ứng được hoàn toàn dòng hít vào của
bệnh nhân. Kiểu thở và tần số thở không ảnh hưởng tới FiO2.

a. Mặt nạ Venturi:
Mặt nạ Venturi sử dụng hiệu ứng Venturi để trộn hai hỗn hợp khí và tạo
ra một dòng khí trộn rất lớn. Cấu tạo của mặt nạ Venturi gồm một ống phụt
được nối với nguồn oxy, một buồng trộn khí có cửa sổ trộn khí và mặt nạ. Khi
dòng oxy đi qua ống phụt, thì tốc độ dòng oxy đi ra khỏi ống phụt được gia
tốc lên nhiều lần. Với tốc độ rất cao, dòng oxy sẽ kéo theo khí trời qua cửa sổ
buồng trộn để vào bên trong buồng trộn. Với mỗi một kích thước cửa sổ khác
nhau ta có được một tỷ lệ trộn khác nhau.
Mặt nạ Venturi, tùy theo nhà sản xuất, có thể tạo ra FiO 2 từ 24% đến
50%. Với mỗi FiO2 nhà sản xuất sẽ quy định dòng tối thiểu.
b. Các thiết bị khác:
Lều oxy, mũ oxy dùng trong nhi khoa, ống chữ T để thở qua ống nội
khí quản hay mở khí quản...
1.3. HỆ THỐNG HHFNC


17

1.3.1. Nguyên lý Venturi
Dựa trên nguyên lý Venturi: Khi tốc độ dòng không khí chảy trong ống
đủ lớn, áp suất dòng chảy sẽ tăng tại vị trí ống thắt hoặc giảm khẩu kính. Như
vậy khi sử dụng hệ thống HHFNC, dòng không khí chảy ra tại vị trí Canun
mũi (ống thắt lại) sẽ tạo áp lực cao nhất. Điều này sẽ duy trì được một mức áp
lực nhất định trong khoang mũi.

Hình 1.1: Nguyên lý Venturi
1.3.2. Cấu tạo hệ thống
Hệ thống cấu tạo bao gồm:
- Hệ thống trộn dòng khí nén và oxy: Hệ thống có van điều chỉnh an
toàn với mức flow tối đa 60 lít/phút và nồng độ oxy từ 21%-100%

- Hệ thống làm ấm và làm ẩm dòng khí trộn
- Hệ thống dây và canun mũi kết nối hệ thống với bệnh nhân


18

Hình 1.2: Hệ thống HHFNC


19

Hình 1.3: Canun mũi
1.3.3. Nguyên tắc hoạt động

Hình 1.4: Nguyên tắc hoạt động của HHFNC


20

1.3.4. Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân

Hình 1.5: Canun mũi ở bệnh nhân sử dụng HHFNC