NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ NANG XƯƠNG hàm BẰNG PHƯƠNG PHÁP mở THÔNG NANG

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẰNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG XƯƠNG HÀM BẰNG
PHƯƠNG PHÁP MỞ THÔNG NANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẰNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG XƯƠNG HÀM BẰNG
PHƯƠNG PHÁP MỞ THÔNG NANG
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số:
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Lê Ngọc Tuyến
2. TS. Đặng Triệu Hùng

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Cấu tạo giải phẫu xương hàm.................................................................3
1.1.1. Xương hàm trên................................................................................3
1.1.2. Xương hàm dưới...............................................................................4
1.2. Định nghĩa, nguồn gốc, phân loại nang xương hàm...............................5
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................5
1.2.2. Nguồn gốc hình thành nang..............................................................5
1.2.3. Phân loại............................................................................................7
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ nang xương hàm do răng..8
1.3.1. Nang thân răng..................................................................................8
1.3.2. Nang răng sừng hóa........................................................................14
1.2.3. U men thể nang...............................................................................16
1.4. Điều trị phẫu thuật các tổn thương nang và dạng nang của xương hàm.....19
1.5.1 Khoét nang.......................................................................................19
1.5.2. Mở thông nang................................................................................20
1.5.3. Khoét nang sau mở thông...............................................................22
1.5.4. Khoét nang với nạo nang................................................................22
1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về phương pháp mở
thông nang............................................................................................23
1.6.1. Trên thế giới....................................................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................32
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................32

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................33
2.2.2. Kỹ thuật thu thập thông tin.............................................................33
2.2.3. Công cụ thu thập thông tin..............................................................33
2.2.4. Các biến số nghiên cứu...................................................................33
2.2.5. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu...............................................36
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................36
2.3. Phân tích số liệu....................................................................................38
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................39
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................39
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...........................................39
3.1.3. Cận lâm sàng...................................................................................45
3.2. Đánh giá kết quả điều trị.......................................................................48
3.2.1. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 1 tuần.............................................48
3.2.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 6 tháng...........................................49
Chương 4 : BÀN LUẬN.................................................................................51
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................51
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................53
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................55
3.2.1. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 1 tuần.............................................58
3.2.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 6 tháng...........................................58
KẾT LUẬN.....................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố tuổi trong nghiên cứu.......................................................40

Bảng 3.2.

Phân bố thời gian phát hiện nang theo giới....................................40

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám........................................41

Bảng 3.4.

Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu...................................41

Bảng 3.5.

Phân bố vị trí nang........................................................................42

Bảng 3.6.

Phân bố nang gây phồng xương....................................................42

Bảng 3.6.

Tình trạng phồng xương theo loại nang.........................................43

Bảng 3.7.

Tình trạng phồng xương theo kích thước nang...............................44

Bảng 3.8.

Phân bố dấu hiệu bóng nhựa.........................................................44

Bảng 3.9.

Phân bố dấu hiệu nhiễm trùng theo kích thước nang......................45

Bảng 3.10. Số lượng nang trên mỗi bệnh nhân................................................45
Bảng 3.11. Phân bố kích thước nang theo tuổi.................................................46
Bảng 3.12. Phân bố hình dạng nang theo kích thước nang...............................46
Bảng 3.13. Phân bố tình trạng tiêu chân răng lân cận theo loại nang................47
Bảng 3.14. Phân bố hình ảnh nang phá thủng vỏ xương theo kích thước nang. 47
Bảng 3.15. Phân bố nang theo đặc điểm giải phẫu bệnh..................................48
Bảng 3.16. Phân bố các triệu chứng sau mổ một tuần......................................48
Bảng 3.17. Tình trạng vệ sinh.........................................................................49
Bảng 3.18. Biến chứng xa sau phẫu thuật........................................................50
Bảng 3.19. Kích thước nang sau phẫu thuật....................................................50
Bảng 4.1.

So sánh tỉ lệ nam và nữ với các tác giả khác..................................51

Bảng 4.2.

Bảng giá trị trung bình, thời gian mở thông và tốc độ thu nhỏ nang
sau khi mở thông trong nghiên cứu của Park.................................59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính....................................................39

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo xương hàm trên....................................................................4
Hình 1.2. Cấu tạo xương hàm dưới...................................................................5
Hình 1.3.

X quang năng thân răng.................................................................12

Hình 1.4.

U men thể nang..............................................................................18

Hình 1.5. Mở thông nang...............................................................................22
Hình 2.1:

Các dụng cụ phẫu thuật nang thân răng..........................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang xương hàm là một bệnh lý đã được đề cập từ rất lâu trong lịch sử
y văn thế giới. Có nhiều bằng chứng cho thấy những tổn thương nang xương
hàm đã xuất hiện từ lâu trong quá khứ. Nang xương hàm được phát hiện trong
các mẫu xác ướp từ 4500 năm trước công nguyên và từ triều đại thứ 5 tại Ai
Cập (2800 năm trước công nguyên). Những mô tả đầu tiên về nang xương
hàm được Aulus Cornelius Celsus thực hiện vào đầu thế kỷ thứ nhất, Pierre

Fauchar (1690-1762), John Hunter (1729-1793) và những nhà khoa học khác
[1], [2], [3].
Tại Việt Nam, nang xương hàm được nghiên cứu trong một số đề tài như
“Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học Y
Hà Nội của tác giả Lê Văn Sơn [4], “Nang xương hàm do răng” - Luận văn thạc
sỹ y học trường Đại học Y Hà Nội (1997) của tác giả Nguyễn Hồng Lợi [5].
Nang xương hàm rất đa dạng và là một trong các bệnh lý thường gặp ở
vùng hàm mặt. Nang xương hàm gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới. Tuy là
bệnh phổ biến nhưng việc chẩn đoán chính xác tổn thương nang xương hàm
không dễ vì triệu chứng của các nhóm nang có nhiều điểm tương đồng, chồng
chéo đặc biệt thường tiến triển âm thầm, không gây đau, hầu như chỉ được
phát hiện khi nang đã phát triển với kích thước lớn làm biến dạng vùng mặt,
ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng [6], [7], [8], [9] .
Với đặc điểm là lành tính nang xương hàm tiến triển chậm tuy nhiên nếu
không được điều trị kịp thời có thể gây tiêu xương, phồng xương, biến dạng
mặt, thậm chí gãy xương bệnh lý. Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều
trị nang xương hàm do răng. Mỗi phương pháp có những kỹ thuật và ưu
nhược điểm riêng. Phương pháp điều trị phổ biến hiện nay là bóc nang và nhổ
bỏ răng ngầm với ưu điểm can thiệp một lần, triệt để, thời gian điều trị ngắn.


2

Tuy nhiên với phương pháp này răng ngầm thường được lấy bỏ và nguy cơ
tổn thương các cơ quan giải phẫu lân cận như xương hàm, dây chằng quanh
răng... Phương pháp điều trị nang xương hàm do răng bằng phẫu thuật giảm
áp hay mở thông nang đã khắc phục được hạn chế của phương pháp trên và
đem lại thành công trên nhiều ca bệnh. Đây là phương pháp không mới nhưng
hiệu quả đối với những nang có kích thước lớn bảo tồn được răng ngầm trong
nang và ít xâm lấn [10], [11], [12], [13].

Ở Việt Nam đã có nhiều trung tâm áp dụng phương pháp này để điều trị
nang xương hàm. Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu đánh giá đầy đủ về
kết quả điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nang xương hàm bằng
phương pháp mở thông nang” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nang xương
hàm được điều trị tại một số bệnh viện ở Hà Nội từ 8/2013 đến 8/2018.
2. Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật mở thông nang xương hàm ở một
nhóm bệnh nhân từ 8/2017 đến 8/2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo giải phẫu xương hàm
1.1.1. Xương hàm trên
Xương hàm trên (maxilla) là xương chính ở mặt có 2 mặt, 4 bờ và 4 góc,
trong rỗng gọi là xoang hàm trên. Xương tham gia tạo nên thành hốc mũi,
vòm miệng. Xương có 1 thân và 4 mỏm.
 Thân xương:
+ Nền quay vào trong tạo nên thành ngoài của ổ mũi.
+ Đỉnh quay ra ngoài khớp với xương gò má.
+ Mặt ổ mắt: tạo thành phần lớn nền ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt cho dây
thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
+ Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt cho dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra.
Ngang mức phía trên răng nanh có hố nanh, phía trong có khuyết mũi, dưới
khuyết mũi có gai mũi trước.
+ Mặt dưới thái dương: phía sau có ụ hàm trên, trên ụ có lỗ huyệt răng
cho dây thần kinh huyệt răng sau đi qua.

+ Mặt trong mũi: có rãnh lệ, phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau có
lỗ xoang hàm trên, sau lỗ có diện khớp với xương khẩu cái, giữa diện có rãnh
khẩu cái lớn.
 Các mỏm:
+ Mỏm trán từ góc trước trong thân xương lên tiếp khớp với xương trán.
Mặt ngoài có mào lệ, bờ sau có khuyết lệ, mặt trong có mào sàng.
+ Mỏm gò má tương ứng với đỉnh thân xương, tiếp khớp với xương gò má.
+ Mỏm khẩu cái nằm ngang, tiếp khớp với mỏm bên đối diện tạo thành
vòm miệng.
+ Mỏm huyệt răng có các huyệt răng.


4

 Xoang hàm:
Là một hốc rỗng trong thân xương thông với ngách mũi giữa [14], [15],
[16], [17].

Hình 1.1. Cấu tạo xương hàm trên [15]
1.1.2. Xương hàm dưới
Xương hàm dưới (mandibular) gồm có 2 phần:
 Thân xương:
Cong hình móng ngựa có 2 mặt và 2 bờ.
- Mặt ngoài có lồi cắm ở giữa, 2 bên có đường chéo và lỗ cầm để mạch
máu và thần kinh cầm đi qua.
- Mặt trong ở giữa có 4 gai cầm: 2 gai trên có cơ cầm lưỡi bám và 2 gai
dưới có cơ cầm móng bám.
- Bờ trên có nhiều lỗ huyệt răng dưới.
- Bờ dưới có 2 hố cơ nhị thân ở giữa và chỗ ngành hàm liên tiếp với thân
hàm có một rãnh nhỏ để động mạch mặt đi qua.

 Quai hàm (ngành lên xương hàm dưới):
Hình vuông có hai mặt, bốn bờ.
- Mặt ngoài có gờ cho cơ cắn bám.


5

- Mặt trong có lỗ răng dưới (lỗ hàm dưới) và thông với ống hàm dưới để
mạch và thần kinh răng dưới đi qua, phía trước lỗ có gai Spix (lưỡi xương
hàm dưới) là một mảnh xương hình tam giác và là mốc để gây tê trong việc
nhổ răng.
- Bờ trên lõm gọi là khuyết hàm dưới (hõm Sigma), phía trước khuyết
hàm là mỏm vẹt, sau khuyết là mỏm lồi cầu gồm có chỏm hàm dưới và cổ
hàm dưới. Chỏm hình bầu dục dẹt theo chiều trước sau.
- Bờ dưới tiếp với thân xương hàm.
- Bờ sau dày liên quan với tuyến nước bọt mang tai.
- Bờ trước lõm.

Hình 1.2. Cấu tạo xương hàm dưới [15]
1.2. Định nghĩa, nguồn gốc, phân loại nang xương hàm
1.2.1. Định nghĩa
Kramer (1974) đã định nghĩa “nang là một khoang bệnh lý chứa dịch,
bán dịch hoặc có khí mà không phải hình thành do quá trình tạo mủ”. Hầu hết
các nang chứ không phải là tất cả được lót bởi biểu mô.
1.2.2. Nguồn gốc hình thành nang.
Đa số các nang vùng hàm mặt có liên quan đến quá trình hình thành răng
(nang do răng).


6

Theo Mervyl Shear và Paul M. Speight (2007), hình thành răng là một
quá trình phức tạp liên quan đến mô liên kết và biểu mô. Ba mô chính tham
gia vào quá trình hình thành răng là cơ quan tạo men, túi răng và nhú răng.
Cơ quan tạo men là một tổ chức biểu mô có nguồn gốc ngoại bì. Túi răng
và nhú răng có nguồn gốc trung mô bởi vì chúng bắt nguồn từ các tế bào
mào thần kinh.
Quá trình hình thành răng bắt đầu với sự tăng sinh phía chóp của lá răng
(bản chất là biểu mô). Lá răng tăng sinh hình thành nên cơ quan tạo men, một
cấu trúc có hình mũ và phát triển tiếp theo thành hình chuông. Sau khi hình
thành cơ quan tạo men, dây (cuống) của lá răng thường bị đứt gãy và thoái
hóa, tuy nhiên có thể còn sót lại một số đảo tế bào sau khi răng đã hình thành
và tế bào sót của lá răng này được cho là nguyên nhân gây nên một vài loại
tổn thương nang và u do răng.
Cơ quan tạo men có bốn loại biểu mô. Lớp biểu mô ở trong cùng là biểu
mô men lớp trong và sẽ trở thành lớp nguyên bào tạo men sinh ra men răng
sau này. Lớp thứ hai sát với lớp biểu mô men lớp trong là lớp giữa. Sát với
lớp giữa là lưới tế bào hình sao và ngoài cùng là biểu mô men lớp ngoài. Bao
quanh cơ quan tạo men là mô liên kết lỏng lẻo và được gọi là nhú răng. Sự
tiếp xúc với biểu mô cơ quan tạo men sẽ cảm ứng nhú răng để hình thhành
các nguyên bào tạo ngà sau này. Khi các nguyên bào tạo ngà sinh ra ngà thì
chúng lại cảm ứng trở lại nguyên bào tạo men để sinh ra men răng.
Tiếp sau quá trình hình thành thân răng, một lớp biểu mô mỏng của cơ
quan tạo men được gọi là bao chân răng Hertwig phân chia tăng sinh về phía
chóp kích thích sự biệt hóa các nguyên bào tạo ngà ở phần chân răng của răng
đang được hình thành. Bao Hertwig sau đó sẽ đứt gãy nhưng vẫn còn sót các
đám tế bào nhỏ được gọi là các tế bào sót Malassez ở khoảng dây chằng nha
chu. Các tế bào sót Malassez được cho là nguồn gốc sinh ra hầu hết các nang
quanh chóp.

7

Trong quá trình phát triển của một răng sau khi hoàn tất hình thành men
răng, biểu mô của cơ quan tạo men hình thành một lớp tế bào mỏng bao phủ
men răng của răng chưa mọc, lớp biểu mô này được gọi là biểu mô men thoái
hóa. Theo thứ tự bình thường, lớp biểu mô men thoái hóa này sẽ nối tiếp với
biểu mô bề mặt và tạo nên biểu mô rãnh lợi của răng vừa mọc thì sẽ hình
thành nang thân rang [6], [16], [18], [19].
Tóm lại, lớp biểu mô của vỏ nang có nguồn gốc từ phần thừa còn lại của
tổ chức tạo răng, có thể chia thành ba loại:
- Lớp biểu mô sót hoặc tuyến Serres vẫn còn tồn tại sau khi lá mầm
răng thoái hóa. Từ đó phát triển nên nang răng sừng hóa. Nó cũng có thể bắt
nguồn của nang quanh răng bên tiến triển và nang lợi.
- Lớp biểu mô men thoái hóa bắt nguồn từ cơ quan tạo men và phủ toàn
toàn bộ răng ngầm và nang thân răng, nang răng mọc bắt nguồn từ mô này.
Hiếm thấy phát triển thành nang bên thân răng.
- Các tế bào biểu mô sót Malassez do sự vỡ ra từng mảnh của lớp biểu
mô bao Herwig. Tất cả nang chân răng được hình thành từ đây.
1.2.3. Phân loại
Theo Shear và Speight (2007), nang xương hàm được phân chia thành
hai loại chính sau [11], [20].
- Nang lót bởi lớp biểu mô:
+ Nang hình thành trong quá trình phát triển
 Do răng:
Nang lợi trẻ sơ sinh
Nang sừng hóa do răng
Nang thân răng
Nang răng mọc
Nang lợi người trưởng thành

8

Nang quanh răng bên trong quá trình phát triển
Nang do răng dạng hình chùm nho
Nang do răng dạng hạt
Nang do răng can xi hóa
 Không do răng
Nang giữa khẩu cái ở trẻ sơ sinh
Nang ống mũi khẩu cái
Nang mũi môi
+ Do viêm:
Nang chân răng
Nang sót
Nang bên thân răng và nang bên thân răng vị thành niên
Nang bên do viêm
- Nang không lót bởi biểu mô
Nang xương đơn độc
Nang phình xương
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ nang xương hàm do răng
1.3.1. Nang thân răng
Nang thân răng được lót bởi một lớp biểu mô và là nang phát triển do
răng. Nang thân răng là nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng của một
răng không mọc. Nang dính với thân răng ở chỗ nối men - xương răng.
Nang thân hiếm gặp hơn nang chân răng. Chiếm khoảng 17% - 20%
nang xương hàm [21], [22], [23], [24].
Nang bọc trên thân một chiếc răng, thường là răng vĩnh viễn hoặc răng
thừa mọc ngầm. Có tác giả thấy nang thân răng bẩm sinh ở một mầm răng
sữa, thân một răng vĩnh viễn dưới một răng sữa chưa rụng.

9

* Vị trí: vị trí phân bố của nang trên xương hàm liên quan chặt chẽ tới các
răng ngầm.
Theo Mourshed (1964) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gặp nang thân răng của
răng ngầm là 1,44/100
Tương tự, tỷ lệ này theo Toller (1967) là 1/150
Trong đó mức độ hay gặp giảm dần theo thứ tự: Răng hàm lớn thứ ba
hàm dưới, răng nanh hàm trên, răng hàm nhỏ hàm dưới và cuối cùng là răng
hàm lớn thứ ba hàm trên. Các răng còn lại như răng cửa, răng hàm lớn, răng
thừa ngầm có tỷ lệ thấp hơn. Có trường hợp nang răng phát triển từ một
odontoma. Rất hiếm trường hợp nang thân răng bao quanh một răng sữa [9].
* Tuổi: tỷ lệ cao ở tuổi thiếu niên và tuổi 20-30 tuổi.
Một ngiên cứu ở Canada của Daley và Wysocki (1995) trên 1545 nang
thân răng tỷ lệ nang hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-40.
Ở Mexico, nghiên cứu 108 trường hợp nang thân răng phần lớn xảy ra ở
lứa tuổi 20-30 (Ledesma-Montes và cộng sự, 2000).
Ở Nhật, nghiên cứu của Nakamura (1995) trên 259 trường hợp cho kết
quả 60% nang gặp lứa tuổi dưới 20.
Trong nghiên cứu của Shefield.1292 nang thân răng được nghiên cứu thì
phần lớn xảy ra ở độ tuổi 41-51.
Ở Việt Nam các tác giả cũng cho tỷ lệ phân bố tuổi tương tự như trên thế giới
Nghiên cứu của Huỳnh Anh Lan về u và nang xương hàm do răng đăng
trong kỷ yếu các công trình khoa học khoa Răng Hàm Mặt từ năm 1978-1992
thì nang thân răng gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 26-30.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Hồng lợi (1997) tại viện Răng
Hàm Mặt Quốc gia Hà Nội là dưới 30 tuổi.
Giới: Nam thường gặp hơn nữ với tỷ lệ 3:2

Nghiên cứu ở Nam phi trên 365 trường hợp, nam: nữ = 1,8:1.


10

Daley và Wysocki (1995) nam/nữ=1,5:1
Huỳnh Lan Anh (1981), Nam lại ít hơn nữ. Nam/nữ= 0,56:1
Nguyễn Hồng Lợi, nam/nữ= 1,9:1
Chủng Tộc: Người da trắng có tỷ lệ mắc nhiều hơn người da đen, tỷ lệ
sấp xỉ 1,6:1
Tuy nhiên nang thân răng có thể gặp ở mọi loại răng và có thể xảy ra ở
mọi lứa tuổi.
1.3.1.1. Lâm sàng
Cũng giống như các u và nang lành tính khác của xương hàm, nang thân
răng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể trước khi
phát hiện
Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được
phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi chụp Xquang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng
sữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục hoặc khi tiến hành các nhu
cầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha.
Khi nang đạt kích thước đáng kể có thể gây chú ý cho người bệnh với
các biểu hiện sau:
- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức.
- Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng.
- Tê môi dưới do nang to chèn ép vào ống răng dưới.
- Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm.
Khi thăm khám tại chỗ có các biểu hiện:
- Mặt biến dạng tại vị trí hay gặp nang thân răng như: góc hàm, hố nanh,
vùng giữa cành ngang, gò má.
- Trong miệng tại vị trí phồng xương thấy răng vĩnh viễn, răng sữa

không rụng dù quá tuổi thay, răng khôn chưa mọc… Cũng có thể không có
các dấu hiệu trên vì nang thân răng phát triển từ một răng thừa ngầm, trường
hợp này chỉ chẩn đoán sau khi có kết quả Xquang.


11

- Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường, trường hợp
nang to phông xương nhiều niêm mạc có thể loét chợt do sang chấn khớp cắn.
- Các răng lân cận thường chắc, nếu nang to phá hủy xương rộng và gây
tiêu chân răng lân cận thì có dấu hiệu lung lay răng, xô lệch răng cạnh nang.
1.3.1.2. Đặc điểm X quang
Trên Xquang nang thân răng thường được miêu tả như một tổn thương
tiêu xương 1 buồng bao quanh phần thân của một răng chưa mọc. Tổn thương
có ranh giới rõ với đường viền xơ rõ nét.
Trên Xquang thường quy nang thân răng được chia thành 3 thể:
- Thể trung tâm: hình ảnh tiêu xương bao trùm thân răng một cách cân
đối, phần thân răng nằm hoàn toàn trong nang, phần chân răng nằm hoàn toàn
ngoài nang.
- Thể bên: hình ảnh tiêu xương không cân xứng, lệch về một bên của
răng. Loại này thường gặp ở răng khôn hàm dưới đã mọc được một phần và
nang nằm ở phía bên xa của răng.
- Thể quanh chu vi: trên Xquang dường như toàn bộ thân và chân răng
ngầm nằm trong lòng nang.
Liên quan tới răng kế cận: Nang thân răng có xu hướng gây tiêu chân
của các răng kế cận cao hơn các loại nang đơn giản khác của xương hàm.
Theo nghiên cứu của Struther và Shear (1976) tỷ lệ gây tiêu chân răng kế cận
của nang thân răng là 55% trong khi của nang chân răng là 18%. Điều này có
thể được giải thích bởi tác dụng của túi mầm răng giống như khi gây tiêu chân
và thân răng sữa khi răng vĩnh viễn mọc chứ không phải do áp lực thủy tĩnh

của nang thân răng cao hơn nang chân răng, trên thực tế Toller (1948) áp lực
này ở hai loại nang là như nhau.


12

Hình 1.3. X quang năng thân răng [22]
Hình ảnh phồng xương: Giống như các nang đơn giản khác nang thân
răng thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp phồng bản ngoài xương,
ít khi phồng bản trong [23], [24], [25].
1.3.1.3. Giải phẫu bệnh
 Đại thể: Nang thân răng thường có hình dạng thay đổi, nhưng bao giờ
cũng bao quanh một thân răng, chân răng thò ra ngoài. Đôi khi nang phát triển
lệch sang một bên hoặc hai bên chùm xuông cạnh chân răng. Nang thường có
đường kính trung bình từ 2 – 4 cm, vỏ nang mỏng màu trắng nhạt dễ bị rách khi
bóc tách, trong lòng chứa dịch trong đôi khi có lẫn mủ nếu nang bị bội nhiễm.
 Vi thể: biểu mô lót lòng nang gồm 2 – 4 lớp tế bào biểu mô men thoái
hóa kiểu lát tầng không sừng hóa, ngăn cách với lớp vỏ xơ bởi một đường liên
tục và phẳng. Trong 1 vài trường hợp có thể thấy có sự xuất hiện của các tế
bào tiết nhầy ở lớp biểu mô. Brow và cộng sự (1972) Thấy có tới 36% nang
thân răng ở hàm dưới và 53% nang thân răng ở hàm trên có tế bào tiết nhày.
Lớp vỏ xơ liên kết có cấu trúc lỏng lẻo và chứa một lượng đáng kể glycosamynoglycan. Thỉnh thoảng có những đảo hoặc dây tế bào biểu mô răng còn
sót lại [24], [25], [26].
1.3.1.4. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: Ngoài các dấu hiệu chung của u và nang lành tính xương
hàm, nang thân răng có thêm một biểu hiện có tính chất gợi ý chẩn đoán đó là


13

tại vị trí tổn thương thường thấy thiếu răng, răng sữa không rụng hoặc răng
khôn chưa mọc. Trường hợp nang thân răng ở một răng ở một răng thừa ngầm
thì không có dấu hiệu này.
- Cận lâm sàng: dựa vào phim Xquang và giải phẫu bệnh học.
 Chẩn đoán phân biệt: khi có nghi ngờ nang thân răng ta cần chẩn đoán
phân biệt với;
- Túi mầm răng bị giãn: rất khó phân biệt giữa một nang thân răng nhỏ
với túi mầm răng bị giãn vì hình ảnh Xquang và mô học là như nhau. Tuy
nhiên nhiều tác giả đều cho rằng có thể coi là nang thân răng khi khoảng cách
từ nang tới bề mặt răng từ 3-4mm trở lên trên phim panorama hoặc 2-3mm
trên phim cận chóp.
- Nang chân răng ở răng sữa ngay trên một mầm răng vĩnh viễn. Hiếm
khi một răng sữa chết tủy tạo nên một nang chân răng nhưng trong trường hợp
có nang chân răng răng vĩnh viễn ở dưới mọc ấn lõm vào nang chân răng tạo
nên hình ảnh Xquang giống như nang thân răng của mầm răng vĩnh viễn.
trường hợp này phân biệt bằng phẫu thuật nhổ răng sữa bóc tách nang xem có
dính vào răng vĩnh viễn không.
- U men thể nang: phân biệt bằng giải phẫu bệnh.
Vì u men thể nang đôi khi cũng liên quan đến một răng ngầm, thường là
răng khôn hàm dưới và có triệu chứng lâm sàng Xquang giống như một nang
thân răng.
U men thể nang chiếm khoảng 5-22% trong các loại u men trong đó 17%
phát triển từ nang thân răng.
Giải phẫu bệnh đại thể của u men thể nang nếu liên quân đến răng ngầm
đôi khi giống như nang thân răng đôi khi có những vị trí thành nang dày lên
hoặc lồi hẳn vào lòng nang như polip, chỉ có tại vị trí này khi làm tiêu bản cắt
qua mới thấy hình ảnh của u men.

14

- Nang răng sừng hóa: liên quan đến 1 răng ngầm trong 25-40% trường
hợp. Triệu chứng lâm sàng và Xquang giống nang thân răng nhất là trong
trường hợp nang răng sừng hóa thể đơn buồng. Tuy nhiên do đặc thù là có xu
hướng phát triển dọc theo tủy nên ít khi gây phồng xương. Nang thường có vỏ
mỏng dễ rách khi bóc, trong lòng chứa nhiều tổ chức bã đậu màu trắng. lớp
biểu mô có từ 6-8 lớp tế bào vảy lát tầng sừng hóa, với lớp sừng hóa dày. Vỏ
xơ mỏng ít khi xâm nhập tế bào viêm.
- Ung thư tế bào biểu mô do răng. Ung thư biểu mô do răng gặp ở nang
thân răng rất hiếm, trong lịch sử y văn thế giới mới ghi nhận được 16 trường
hợp [24],[26],[27].
1.3.1.5 Điều trị
Tùy theo vị trí kích thước nang, cấu trúc xung quanh, hướng của răng
ngầm mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau: Phẫu thuật bóc bỏ nang
lấy răng ngầm, mở thông nang giảm áp lực trong lòng nang [26],[27].
1.3.2. Nang răng sừng hóa
Là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng. Nang răng sừng
hóa có các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng và cần phương pháp xử lý lâm
sàng riêng biệt.
Nang răng sừng hóa được hình thành từ các tế bào sót của lá răng. Nang
này có cơ chế tăng trưởng và đáp ứng sinh học khác so với đa số các nang
thân và nang chân rang [14],[16],[18].
1.3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và X quang
Nang răng sừng hóa có thể gặp mọi lứa tuổi từ sơ sinh đến người già, lứa
tuổi từ 10 đến 40 chiếm 60% trường hợp. Tỷ lệ nam cao hơn nữ một chút.
Nang răng sừng hóa chiếm 60-80% trong đó chủ yếu gặp ở vùng thân xương
hàm phía sau cành lên.

15

Các nang răng sừng hóa nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng và chỉ
tình cờ phát hiện khi chụp X quang. Các nang răng lớn có thể có triệu chứng
đau sưng hoặc có lỗ dò. Tuy nhiên một số nang răng quá lớn lại không gây
triệu chứng gì.
Nang răng sừng hóa có xu hướng tăng kích thước theo chiều trước sau ở
trong lòng tủy xương mà không làm phồng xương. Đây là đặc điểm giúp chẩn
đoán phân biệt trên lâm sàng và X quang giữa nang răng sừng hóa với nang
thân răng và nang chân răng vì các răng này khi tăng kích thước thường làm
phồng xương.
Hình ảnh X quang của nang răng sừng hóa là hình ảnh thấu quang đều
được bao xung quanh bởi một viền cản quang rõ. Những tổn thương lớn đặc
biệt ở đoạn phía sau của thân xương hàm dưới và cành lên, có thể có hình ảnh
nhiều ổ có thể thấy các răng chưa mọc liên quan đến tổn thương (gặp ở 2040% các trường hợp), hình ảnh xquang này giống với hình ảnh Xquang của
nang thân răng (khi thấy hình ảnh như vậy thường nghĩ tới nang thân răng
nhiều hơn là nang sừng hóa). Trong những trường hợp này có thể nang được
hình thành từ các tế bào sót của lá răng gần răng chưa mọc và nó phát triển
bao lấy răng chưa mọc. Nang răng sừng hóa ít gây tiêu chân răng lân cận hơn
so với nang thân răng và nang chân răng.
Chẩn đoán nang răng sừng hóa dựa vào đặc điểm mô bệnh học. các triệu
chứng X quang chỉ có giá trị chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoán xác
định [15],[16],[18].
1.3.2.2 Giải phẫu bệnh
Nang răng sừng hóa điển hình thường có một thành nang mỏng, dễ bị bóc
tách, do đó rất khó để bóc tách ra khỏi xương. Trong lòng nang chứa dịch
trong giống như trong lòng huyết thanh hoặc có thể được lấp đầy bởi dạng gel
khi soi kính hiển vi chất dạng gel này chứa những mảnh chất sừng. Lớp biểu
mô lót nang là một lớp đồng nhất biểu mô vảy lát tầng gồm 6-8 lớp tế bào.

16

1.3.2.3 Điều trị và tiên lượng
Hầu hết các nang răng sừng hóa được điều trị giống như các nang do
răng khác tức là bóc tách lấy nang và nạo. Nang răng sừng hóa rất khó có thể
bóc tách nguyên khối do vỏ nang mỏng và bản chất rất dễ bị rách.
Nang răng sừng hóa có xu hướng tái phát. Một vài nghiên cứu có số mẫu
nghiên cứu lớn có tỷ lệ tái phát khoảng 30% [14],[26],[28].
1.2.3. U men thể nang
1.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và xquang
U men thể nang là một thể hay gặp nhất trong u lành tính xương hàm
nguyên nhân do răng, nó chiếm quá 50% các u lành tính khu trú xương hàm.
Là một u có nhiều tác giả nghiên cứu, thảo luận về giải phẫu bệnh, phân loại
và điều trị. Riêng về tên gọi có rất nhiều tên gọi khác nhau, thống kê từ trước
tới nay có trên 50 tên gọi với u này, thực chất u được phát triển từ tế bào tạo
men răng hình sao (Amelolastoma). Đặc điểm của u thường gặp ở tuổi thanh
niên hay trung niên, tuy nhiên cũng có khi gặp ở tuổi thiếu niên và người già.
Đa số u khu trú ở thân xương hàm dưới. Khi u ở giai đoạn cuối gây biến dạng
mặt, có thể làm tự gẫy xương hàm dưới. Chẩn đoán dựa vào X quang và lâm
sàng là chủ yếu.
Lâm sàng: Ở tuổi nào cũng gặp nhưng hay gặp ở tuổi trẻ. U thường
phát triển chậm, vài năm đến hàng chục năm. Giai đoạn đầu không có dấu
hiệu lâm sàng, có khi tình cờ chụp X quang phát hiện được u. Đa số u cư trú ở
góc xương hàm dưới, lan lên cành cao đến lồi cầu và mỏm vẹt, có khi lan ra
vùng cằm và sang bên đối diện. Giai đoạn đầu bệnh nhân không để ý và có
khi cả quá trình bệnh không hoặc ít ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân. Da và
niêm mạc vị trí có u bình thường. Khi u phát triển to làm biến dạng khuôn
mặt, phá huỷ xương và làm phồng xương hàm ở phía ngoài da và ngách tiền
đình lợi (có dấu hiệu bóng bàn). Có khi thấy dấu ấn răng ở niêm mạc vị trí u

17

bởi răng đối diện. Răng ở trên khối u thường lung lay, có khi tự rụng hoặc đã
được nhổ bỏ (ổ nhổ không liền). Đôi khi thấy thiếu một răng thường là răng
số 8 hoặc số 7. Sờ thấy u gồ ghề, có dịch hoặc dấu hiệu bóng bàn. Khi u bị
bội nhiễm, nhiễm trùng sẽ gây phản ứng sốt. Tại chỗ: Loét phần niêm mạc,
chảy máu làm bệnh nhân đau, rối loạn ăn uống, làm bệnh nhân gầy sút nhanh.
U men thể nang ở hàm trên có khi thấy triệu chứng ở xoang hàm nhiều hơn.
Lúc đầu u nhỏ, khi muộn làm phồng phía môi – nền mũi hoặc vòm miệng
cứng. Khi đó u có thể thông với xoang hàm.
X quang: Chụp các tư thế chếch hàm, thẳng mặt, toàn cảnh
(panorama) có hình ảnh nang một ổ hoặc nhiều ổ. Tổ chức xương bị phá huỷ
rộng nhưng khu trú rõ. Một 1/4 hình ảnh là nang một ổ lớn cư trú gọn với bờ
xương còn rõ nét, thường có thêm một răng ngầm nằm ở phía dưới đáy u. Gần
1/4 hình ảnh đặc biệt, không điển hình như hình tuyết rơi hoặc một đám lớn
tiêu xương hay hiếm hơn là hình các gai xương và vỏ xương vỡ lởm chởm
nham nhở. Quá 1/2 hình nang nhiều ổ, tổ chức bị phá huỷ rộng hình tổ ong.
Chọc hút nang thường có dịch vàng, khi nang bội nhiễm, nhiễm trùng có mủ
lẫn dịch màu nâu.
1.2.3.2. Giải phẫu bệnh lý
Đại thể: U men có hình dáng đại thể thay đổi, có thể là một khối gồ
ghề như chùm nho, đôi khi chắc và trắng nhạt, rải rác có những hốc chứa dịch
trong hơi nhày. Trong các trường hợp khác, có khoang trở nên rất to, dạng
nang, khối u có thể chỉ là một buồng có chứa các dịch khác nhau, hoặc trong,
hoặc dạng gel hoặc nâu nhạt, ít nhiều chảy máu và biến đổi bởi các hiện
tượng viêm. Trong các dạng một nang duy nhất, việc quan sát là tìm chỗ dày
của thành nang để bọc lấy nang. Nhìn chung các răng ngầm bên cạnh u
thường nằm ngoài nang và không dính vào màng nang, nhưng u cũng có thể

có vỏ bọc.


18

Vi thể: Các hình ảnh tế bào học được coi là điển hình của u men là tổ
chức liên kết nằm kề với tế bào biểu mô, trong đó tế bào men là chủ yếu.
Bệnh sinh: Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của U men thể nang vẫn
chưa được thống nhất và rõ ràng. Một số tác giả cho rằng, nụ răng thoái hoá
mà thành, một số tác giả khác lại cho rằng do những mảnh thừa biểu mô
Malassez tạo nên.
1.2.3.3. Tiên lượng
U men thể nang phát triển chậm từ vài năm đến hàng chục năm. Ở giai
đoạn đầu không ảnh hưởng đến toàn thân, do vậy rất khó phát triển để điều trị
sớm. Nếu không được điều trị, để đến muộn hoặc giai đoạn cuối, u có thể dẫn
đến tự gãy xương hàm, nhiễm trùng và thực tế đã gặp có trường hợp thoái hoá
ác tính. U hay tái phát khi điều trị phẫu thuật bảo tồn do nhiều nguyên nhân
khác nhau [29],[30].

Hình 1.4. U men thể nang [31]


19

1.4. Điều trị phẫu thuật các tổn thương nang và dạng
nang của xương hàm
Mặc dù các nang được phân loại khác nhau nhưng không khác nhau về
kỹ thuật phẫu thuật loại bỏ nang. Nguyên tắc phẫu thuật điều trị nang cũng
quan trọng đối với việc điều trị u lành tính do răng của xương hàm và các tổn
thương miệng khác.

Các nang xương hàm được điều trị theo một trong 4 phương pháp sau:
- Khoét nang (enucleation)
- Mở thông (marsupialization)
- Kết hợp cả hai phương pháp trên.
- Khoét nang với nạo (curettage)
1.5.1 Khoét nang (enucleation)
Khoét nang là một quá trình loại bỏ tổn thương nang. Toàn bộ tổn
thương nang bị loại bỏ mà không bị rách, gián đoạn. Nang có khả năng khoét
vì lớp mô liên kết xơ giữa thành phần biểu mô và thành xương của hốc nang.
Chính lớp này cho phép dễ tách nang ra khỏi hốc xương giống như bóc tách
màng xương ra khỏi hốc xương.
Khoét nang cần được thực hiện cẩn thận để lấy toàn bộ nang ra thành
một khối để làm giảm nguy cơ tái phát. Tuy nhiên trên thực tế việc làm rách
nang có thể xảy ra khi thao tác bóc nang [24],[26],[28].
1.5.1.1 Chỉ định
Khoét nang là lựa chọn điều trị để loại bỏ nang xương hàm và nên được
sử dụng với bất kỳ nang nào của xương hàm để tránh gây tổn thương các cấu
trúc gần kề.
1.5.1.2 Ưu – nhược điểm
- Ưu điểm: có thể đánh giá mô bệnh học toàn bộ nang. Bệnh nhân không
cần bơm rửa hốc nang như mở thông. Khi vạt niêm mạc màng xương lành,