BỆNH HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

HEN PHẾ QUẢN
1. Hành chính
1.1. Tên bài giảng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2. Đối tượng: Dược hệ 4 năm
1.3. Số lượng:
1.4. Thời gian: 2 tiết
1.5. Địa điểm: Trung Tâm Đào Tạo Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
1.6. Giảng viên: Ths. Võ Phạm Minh Thư
1.7. Bộ môn: Nội
2. Mục tiêu
2.1. Trình bày được định nghĩa và sinh bệnh học hen phế quản
2.2. Trình bày được các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán hen phế
quản
2.3. Liệt kê được các thuốc trong điều trị hen phế quản
2.4. Nêu được cách phân bậc hen phế quản và điều trị theo bậc
3. Nội dung
3.1. Định nghĩa
Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở trong đó có sự tham gia của
nhiều tế bào và thành phần tế bào. Tình trạng viêm mạn tính tạo ra hiện tượng tăng
tính phản ứng của đường thở với các kích thích. Đây là nguyên nhân gây ra những
cơn thu hẹp lòng đường thở tái đi tái lại với các triệu chứng hô hấp từ nhẹ tới nặng,
nhất là về đêm và rạng sáng. Tình trạng thu hẹp đường thở diễn biến thất thường, có
thể hồi phục tự nhiên hay sau khi dùng thuốc.
3.2. Sinh bệnh học
- Bản chất bệnh học hen phế quản là viêm đường thở mạn tính.
- Tình trạng viêm mạn tính với tăng phản ứng đường thở làm thu hẹp lòng đường thở
và gây ra những triệu chứng hô hấp.
- Thu hẹp lòng đường thở do bốn cơ chế: co cơ trơn thành phế quản, phù nề niêm mạc
thành phế quản, tạo ra các nút nhầy trong lòng phế quản và tái tạo bất thường cấu trúc
thành đường thở (Hình 1)
- Thể tạng dị ứng (atopy) tạo ra một lượng bất thường IgE trong quá trình đáp ứng với

các dị nguyên thông thường. Đây là yếu tố cơ địa rõ nhất trong hen phế quản.
- Quan niệm hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở đã thực sự đưa đến
một cuộc cách mạng trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh hen phế quản.
3.3. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ hình thành hen phế quản. Yếu tố di truyền có vai trò rõ
ràng nhất là đối với hen trẻ em. Theo thống kê, nếu cả bố và mẹ đều có cơ địa dị ứng
(tạng atopy) thì khả năng bị hen phế quản là 50%. Hút thuốc lá thụ động là yếu tố
nguy cơ hen phế quản. Tỷ lệ mắc hen cao hơn trên nhóm những trẻ có bố hút thuốc
hay mẹ hút thuốc trong thời kỳ mang thai. Ô nhiễm khí thở rõ ràng làm cho tình trạng
hen phế quản xấu đi nhưng không chắc chắn làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. Vai trò nhiễm


khuẩn do virus thực bào hô hấp được xem là yếu tố nguy cơ làm xuất hiện hen phế
quản. Không có bằng chứng khẳng định yếu tố dinh dưỡng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc
bệnh.
Dị nguyên, vv.

Mast cell

Macrophase

T lympho
Neutrophil

Eosinophil

Quá tiết nhầy

Niêm mạc bị bong

Dãn mạch và phù

Sợi cảm giác
và sợi ly tâm

Phì đại và co cơ phế quản

Hình 1. Các tế bào và các yếu tố tham gia vào sinh bệnh học hen phế quản.
3.4. Lâm sàng
3.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Khai thác kỹ tiền sử là việc làm quan trọng nhất để chẩn đoán hen phế quản.
- Ho: có thể là triệu chứng duy nhất, thường xuất hiện hoặc nặng lên về đêm.
-Thở khò khè: Tiếng thở khò khè thường được xem là triệu chứng của hen phế quản.
Cũng như ho, khò khè cũng hay xuất hiện và nặng lên về đêm. Tiếng thở khò khè
thường xuất hiện khi gắng sức và ở một số bệnh nhân đây có thể là triệu chứng duy
nhất.
- Khó thở: Khó thở thường kết hợp với thở khò khè và nặng ngực. Triệu chứng này do
vậy cũng rất thay đổi. Những trường hợp khó thở không thay đổi cần tìm nguyên nhân
ngoài hen phế quản.
- Nặng ngực: là triệu chứng thông thường khi có hạn chế sự lưu thông khí trên đường
thở. Do vậy, nặng ngực thường kết hợp với khó thở và cần chẩn đoán phân biệt với
cơn đau thắt ngực.
- Tiếng thở rít: Tiếng thở rít không phải là triệu chứng của hen phế quản nhưng cần
phải nhắc trong phần triệu chứng vì rất nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm với hen phế
quản. Triệu chứng này hình thành do có cản trở trên đường thở lớn mà trong đó khó
thở thanh quản là một ví dụ. Biểu hiện rõ ở thì thở vào.
3.4.2. Các yếu tố khởi động hen phế quản
3.4.2.1.Các yếu tố chính
- Gắng sức: Sự xuất hiện của các triệu chứng hen khi gắng sức có liên quan đến các
kích thích của không khí thở trên niêm mạc đường thở (ma sát, hơi lạnh, độ ẩm).

- Khói thuốc: Mặc dù khói thuốc có liên quan rõ đến hen phế quản nhưng người ta
cũng không xác định được thực sự thì tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản và mức độ nặng
của hen phế quản ở người hút thuốc lá có cao hơn ở người không hút thuốc lá hay
không.
- Dị nguyên hô hấp: Gồm bụi thực vật (bụi ngũ cốc, phấn hoa), nấm mốc và lông
thú… Thường tính nhậy cảm thể hiện khác nhau giữa người này và người khác. Đôi
khi dị nguyên tạo ra triệu chứng theo mùa rất rõ. Việc xác định được dị nguyên hô
hấp là cơ sở cho phương pháp điều trị giải mẫn cảm.
- Nhiễm virus: Là nguyên nhân rất phổ biến của các đợt nặng lên trong hen phế quản.
Tình trạng quá phản ứng đường thở sau khi nhiễm virus thường lâu hơn so với sau khi
tiếp xúc với các chất kích thích từ khí thở khác.
3.4.2.2. Các yếu tố khác
- Yếu tố tâm lý: Cơ chế của sự liên quan này còn chưa biết rõ, có thể thông qua hệ
thống kinh tự động.
- Trào ngược dạ dầy - thực quản: làm cho hen nặng lên, nhưng không phải là nguyên
nhân của hen về đêm.
- Thực phẩm và dược phẩm: Mặc dù đặc biệt hiếm ở người lớn nhưng cũng có một số
trường hợp triệu chứng hen xuất hiện hoặc nặng lên khi người bệnh ăn hoặc uống một
số thực phẩm nhậy cảm. Aspirine và các chất kháng viêm không - steroid có thể gây
ra cơn hen trên khoảng 4-28% hen người lớn (trẻ em hiếm hơn). Cơ chế là do các
thuốc này ức chế men cyclooxygenase (COX-2).
- Các yếu tố nghề nghiệp: Các yếu tố nghề nghiệp liên quan đến hen là các ô nhiễm
khí thở: bụi, khí độc, hơi, khói. Triệu chứng hen thể hiện gắn liền với quá trình tiếp
xúc với ô nhiễm.
- Thai nghén và kinh nguyệt: Khoảng 1/3 các trường hợp hen phế quản nữ giới không
thấy có liên quan gì đến thai nghén. Cũng khoảng 1/3 trường hợp các triệu chứng hen
giảm hoặc thậm trí biến mất khi mang thai và chỉ trở lại sau khi sinh. Và khoảng 1/3
các trường hợp các triệu chứng xấu đi khi mang thai, thậm trí hen xuất hiện lần đầu

khi mang thai. Các triệu chứng có thể xấu đi một vài ngày trước hành kinh. Điều trị
hormone sinh dục nữ thay thế có hiệu quả kém, thường phải tăng liều thuốc quản lý.
- Cơn hen cấp tính nặng: Cơn hen phế quản nặng có thể xuất hiện ở bất kỳ bệnh nhân
nào, và cơn hen nặng cũng có thể là triệu chứng đầu tiên trong hen phế quản.
3.5. Chẩn đoán
- Cần nghĩ đến khi có một trong bốn triệu chứng: ho, nặng ngực, khò khè, khó thở.
- Các triệu chứng thường có đặc tính: tái đi tái lại ra trong những hoàn cảnh giống
nhau, diễn biến nhanh dưới điều trị hoặc không, khởi phát từ khi còn nhỏ, bản thân và
gia đình có các bệnh dị ứng.
- Ở hầu hết các trường hợp, hen phế quản có thể chẩn đoán thông qua việc khai thác
bệnh sử, tiền sử (đặc điểm triệu chứng lâm sàng, các yếu tố khởi động, tiền sử dị ứng
của bản thân và gia đình, tính chất đáp ứng với thuốc dãn phế quản và corticosteroid).
- Chẩn đoán hen thường đạt được với việc theo dõi liên tục PEF và đánh giá hiệu quả
điều trị. Thường trong hen phế quản chỉ số PEF đo được thay đổi trên 15% trong một
ngày. Để có chẩn đoán chính xác cần đo hai lần sáng và tối trong thời gian một tuần.


Sau đó, nên cho uống prednisolone 30-40mg/ngày trong 10-14 ngày và tiếp tục đánh
giá PEF (nếu bệnh nhân đang sử dụng corticoide hít thì tiếp tục sử dụng đồng thời với
prednisolone uống).Test corticosteroid được xem là dương tính khi sau 5-7 ngày PEF
tăng từ 15% trở lên. Tuy nhiên test dương tính không đồng nghĩa với hen phế quản.
Nhóm bệnh nhân này cần có các khám xét chức năng hô hấp kỹ hơn để chẩn đoán hen
phế quản. Cũng có một số trường hợp hen phế quản không đáp ứng với điều trị
corticosteroid (hen kháng corticosteroid). Cũng cần lưu ý một số lớn các trường hợp
có triệu chứng lâm sàng giống hen phế quản không đáp ứng với corticosteroid là
COPD.
- Chẩn đoán hen phế quản được củng cố nếu thực hiện test dãn phế quản (hay hồi
phục phế quản) dương tính (FEV1 tăng  12% và  200ml hoặc PEF tăng  20% hay
>60L/ph).
- Ở người trẻ có thể thực hiện test gắng sức bằng chạy nhanh trong 5-6 phút hoặc

bằng các nghiệm pháp khác.
- Tăng bạch cầu ái toan (>5%) và nhiều bạch cầu ái toan trong máu là biểu hiện thông
thường ở bệnh nhân hen phế quản chưa điều trị nhưng không có giá trị chẩn đoán.
- Test da chỉ hữu ích với hen dị ứng với các dị nguyên có thể xác định được.
- Test kích thích không đặc hiệu (histamine hoặc methacholine) thường không được
áp dụng một cách thường quy trong chẩn đoán và theo dõi điều trị. Tuy nhiên test
kích thích đặc hiệu là cần thiết trong chẩn đoán các trường hợp hen nghề nghiệp.
3.6. Điều trị
3.6.1. Các biện pháp chung
- Tránh các yếu tố khởi động cơn hen.
- Tránh dùng một số thuốc: Tuyệt đối tránh các thuốc phong tỏa thụ thể beta, kể cả
các thuốc nhỏ mắt. Aspirin cũng có thể làm cho hen nặng lên. Các thuốc kháng viêm
không steroid khác cũng có thể làm cho hen nặng lên và sử dụng cần thận trọng.
- Tuân thủ điều trị: Việc điều trị đúng cách và tuân thủ điều trị là quan trọng đối với
hen phế quản. Thực tế hiện nay bệnh nhân điều trị không đúng cách và không tuân thủ
điều trị là hiện tượng phổ biến.
3.6.2. Các thuốc điều trị hen mạn tính
- Thuốc cắt cơn: Thuốc kích thích beta2 có khả năng giải quyết tốt triệu chứng nhưng
không có tác dụng trên quá trình viêm của thành phế quản. Sử dụng đều đặn nhóm
thuốc này sẽ làm giảm hiệu quả kiểm soát triệu chứng của thuốc.
- Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn (short-acting beta2 agonists–SABA) dạng hít:
Không nên sử dụng SABA kéo dài hàng ngày. Những trường hợp cần sử dụng kéo dài
thuốc này đều là các trường hợp cần điều trị kết hợp corticosteroid. Do vậy, SABA hít
đơn độc chỉ sử dụng cho các trường hợp hen nhẹ. Các thuốc SABA được sử dụng
nhiều nhất là salbutamol, terbutaline và fenoterol.
- Thuốc kích thích beta2 tác dụng dài (long-acting beta2 agonists – LABA): Các thuốc
kích thích beta2 có tác dụng kéo dài (salmeterol, formoterol) có thời gian tác dụng
khoảng 12 giờ. Với thời gian tác dụng này, thuốc có thể dùng hai lần một ngày. Tuy
nhiên do các thuốc này không có tác dụng trên quá trình viêm của thành phế quản nên
cũng không được khuyến khích sử dụng kéo dài đơn độc. Người ta đã thêm vào các

chế phẩm này corticosteroid liều thấp để cải thiện khả năng kiểm soát triệu chứng hen
và giảm nhu cầu sử dụng liều cao corticosteroid.
- Theophylline: Theophylline có tác dụng dãn phế quản thông qua tác dụng ức chế
phosphodiesterase và cũng có thể còn có cơ chế khác. Liều khuyến cáo là 1020mcg/ml huyết thanh. Liều độc và liều tác dụng của thuốc này rất gần nhau. Thuốc
này nên dành sử dụng cho các trường hợp không kiểm soát được triệu chứng với
corticosteroid hít. Tiêm tĩnh mạch aminophylline vẫn là phương pháp quan trọng
trong điều trị các cơn hen nặng.
- Kháng cholinergic (Các thuốc kháng thụ thể muscarinic): Các thuốc được sử dụng
nhiều nhất là Ipratropium bromide, oxitropium bromide, và gần đây là tiotropium.
Các thuốc này có tác dụng tốt hơn trên COPD so với hen phế quản. Các thuốc này
được dành cho các trường hợp hen phế quản không kiểm soát được bằng
corticosteroid hít. Trong trường hợp này thuốc được sử dụng kéo dài.
- Các thuốc kháng viêm:
Sodium cromoglycate: Hiện nay thuốc được sử dụng chủ yếu ở trẻ em do sinh bệnh
học hen trẻ em chủ yếu là hen dị ứng. Thuốc hầu như không có tác dụng phụ. Để
thuốc đạt được hiệu quả tốt nhất thuốc cần sử dụng đều đặn ít nhất 4 lần/ngày và sau
đó giảm liều dần. Thuốc được sử dụng với mục đích dự phòng hơn là giảm triệu
chứng do tác dụng thông qua cơ chế làm bền vững mastocyte nên hiệu quả của thuốc
chậm.
Nedocromil sodium: Thuốc cũng hầu như không tác dụng phụ và tác dụng tương
đương Sodium cromoglycate.
Các thuốc kháng (biến đổi) leukotriene: các thuốc này làm phong tỏa tác dụng của
các leukotriene do tác dụng ức chế tổng hợp đặc hiệu 5-lipoxygenase hoặc làm thay
đổi hiệu quả của leukotriene trên các receptor. Tác dụng kháng viêm kém hơn
corticosteroid và được sử dụng dự phòng cho hen trẻ em.
Ketotifen: Cũng là thuốc được sử dụng phổ biến với mục đích dự phòng.
Corticosteroid dạng hít: Corticosteroid dạng hít là một cuộc cách mạng trong điều
trị hen. Hiện nay đây là trị liệu hàng đầu đối với hen mạn tính. Các tài liệu hướng dẫn

đều khuyến cáo việc sử dụng trị liệu này bổ sung khi cần sử dụng SABA hàng ngày.
3.6.3. Phác đồ xử trí hen mạn tính (GINA 2004)
Ở tất cả các mức độ:
- Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA(a) nên sử dụng khi cần nhưng
không nên quá 3-4 lần / ngày.
- Cần giáo dục kỹ lưỡng bệnh nhân về phòng bệnh và sử dụng thuốc.
- Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định (bảng 3) trong
ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy trì ở mức thấp nhất để có thể duy trì kiểm soát được
triệu chứng
Bậc
Mức độ triệu chứng
Thuốc hàng ngày
Các lựa chọn khác
Bậc 1Hen thưa

Các triệu xuất hiện trong Không cần thiết
thời gian ngắn và dưới
mức một lần / tuần.


Bệnh nhân hoàn toàn
bình thường về triệu
chứng và chức năng
ngoài cơn
Bậc 2Các triệu chứng tồn tại ít
Hen nhẹ
nhất một lần / tuần
nhưng không hàng ngày
FEV1 hoặc PEF > 80%,
FEV1 hoặc PEF dao

động: 20-30%
Bậc 3Các triệu chứng tồn tại
Hen trung hàng ngày
bình
FEV1 hoặc PEF 60-80%,
FEV1 hoặc PEF dao
động:> 30%

Bậc 4Hen nặng

Liều thấp ICS

- Theophylline chậm
- Cromone hoặc
- Kháng leukotriene

Liều thấp đến trung -Liều trung bình ICS kết
bình ICS kết hợp hợp Theophylline chậm,
LABA hít
hoặc
-Liều trung bình ICS kết
hợp LABA uống, hoặc
-Liều cao ICS, hoặc
-Liều trung bình ICS kết
hợp kháng leukotriene
Các triệu chứng tồn tại Liều cao ICS kết hợp
liên tục, hoạt động thể LABA hít, kết hợp
lực bị ảnh hưởng.
một trong các thuốc
FEV1 hoặc PEF <60%

sau nếu cần:
dao động:>30%
- Theophylline chậm
- Kháng leukotriene
- LABA uống
- Corticosteroid uống
- Kháng IgE

4.Tài liệu tham khảo
1 Bộ y tế. Hướng dẫn điều trị. Tập 1, 2 Nxb Yhọc 2005, 2006
2 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA 2004, updated
2008).
3 Robert A. Nathan et al. Development of the Asthma Control Test: A survey for
assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004: 59-65.


BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
3. Hành chính
3.1. Tên bài giảng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2. Đối tượng: Dược hệ 4 năm
3.3. Số lượng:
3.4. Thời gian: 2 tiết
3.5. Địa điểm: Trung Tâm Đào Tạo Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
3.6. Giảng viên: Ths. Võ Phạm Minh Thư
3.7. Bộ môn: Nội
4. Mục tiêu
4.1. Nêu được cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.2. Trình bày được các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính
4.3. Nêu được các bước điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo giai đoạn

bệnh
3. Nội dung
3.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease – COPD)
là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bằng hiện tượng hạn chế lưu thông khí thở trên
đường thở không hồi phục hoàn toàn (khác hen phế quản).
Hiện tượng hạn chế sự lưu thông khí này thường tiến triển tăng dần và kết hợp với
một quá trình viêm bất thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở.
3.2. Các yếu tố gây bệnh và sinh bệnh học
Các yếu tố gây bệnh có thể được chia thành hai nhóm: nhóm thuộc về cơ địa và
nhóm thuộc về môi trường.
- Các yếu tố thuộc về cơ địa: Yếu tố gen (thiếu hụt anpha1 antitrypsin), sinh thiếu cân,
thiếu tháng, quá phản ứng đường thở, chế độ ăn thiếu các vitamin chống oxy hóa (như
vitamin A, C và E, dầu cá và protein), tạng dị ứng và giới. Những yếu tố thuộc về cơ
địa cũng còn nhiều tranh luận.
- Các yếu tố thuộc về môi trường: Trong các yếu tố này, thuốc lá là yếu tố quan trọng
hơn hẳn (Hình 1). Ngoài thuốc lá, các yếu tố khác bao gồm: khói, bụi, nhiễm khuẩn
và siêu vi khuẩn.

FEV1 (% giá trị ở tuổi 25)

Không hút thuốc hoặc
Không nhậy cảm với
thuốc lá

75

Hút thuốc đều đặn và
nhậy cảm với thuốc lá

50
25
0

Ngưng thuốc
ở tuổi 45

Mức gây tàn phế
Ngưng thuốc
ở tuổi 65

Mức gây tử vong

25

50

75
Tuổi (năm)

Hình 1. Mô
hình diễn biến
của FEV1
(Fletcher và
Peto)


Các hiện tượng chính trong sinh bệnh học COPD là oxy hóa, viêm, sửa chữa,
tiêu protein và tái tạo mô. Sau khi tiếp xúc trong một thời gian dài với các chất oxy
hoá có trong khói thuốc hoặc với các tác nhân gây độc từ khí thở, có một quá trình

viêm xuất hiện trên đường thở và nhu mô phổi. Hiện tượng tổn thương các tế bào biểu
mô niêm mạc đường thở và hoạt hóa đại thực bào là nguyên nhân làm giải phóng ra
các yếu tố hóa hướng động. Các chất hóa hướng động này thu hút các bạch cầu đa
nhân trung tính từ tuần hoàn tới. Tiếp theo, các đại thực bào và các bạch cầu đa nhân
trung tính giải phóng ra các men tiêu hủy protein như men tiêu huỷ metalloprotein của
thành phần khung, men tiêu hủy elastin. Kết quả là các men này phá hủy mô liên kết
của cấu trúc phổi - phế quản. T lympho CD8+ gây độc tế bào cũng có thể tham gia
trong quá trình viêm này. Quá trình viêm với hiện tượng phá hủy và tái tạo mô trải
qua nhiều năm dẫn đến hậu quả cuối cùng là biến đổi cấu trúc cả ở phế quản và ở nhu
mô phổi (Hình 2,3).
Quá trình viêm mạn tính ở phổi tác động lên các vị trí khác nhau với các hậu
quả sinh lý bệnh học khác nhau.
Ở phế quản lớn đó là viêm phế quản mạn tính với hiện tượng bệnh lý nổi bật là
quá tiết và khạc đàm mạn tính.
Ở các tiểu phế quản đó là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn với hiện tượng bệnh lý
chủ yếu là xơ hóa thành, tái tạo cấu trúc và rối loạn vận động thành là nguyên nhân
chủ yếu tạo ra tình trạng tắc nghẽn đường thở, nhất là ở thì thở ra (Hình 2,3).
Ở nhu mô phổi, các hiện tượng phá hủy các cấu trúc protein và tái tạo tổ chức
xảy ra ở các tiểu phế quản hô hấp và phế nang. Hiện tượng phá hủy nhu mô phổi và
tái tạo tổ chức gây ra khí phế thũng với các dạng (type) khác nhau. Những trường hợp
bệnh tiến triển nặng, đây là nguyên nhân làm suy giảm khả năng trao đổi khí và làm
suy hô hấp, giảm oxy máu.
Ở mạch máu phổi, hiện tượng phá hủy giường mao mạch phổi và viêm lưới
động mạch phổi gây ra tăng áp động mạch phổi và, từ đó, làm tăng gánh tim phải và
suy tim phải (tâm phế mạn tính).


Hình 2 . Hình tiểu phế quản bình thường (A): thành mỏng, lòng tròn đều, cấu trúc
nhu mô xung quanh bình thường tạo ra các lực kéo ly tâm đồng đều. Hình tiểu phế
quản trong COPD (B): thành dầy, lòng phế quản méo mó, niêm mạc gấp khúc. Nhu

mô phổi xung quanh bị phá huỷ không tạo ra các lực kéo ly tâm đồng đều.
Thuốc lá
+

CD8
Lymphocyte

Tế bào biểu mô

Alveolar
Macrophage

02

IL-8
TNF-

.-

LT-B4
IL-8

Neutrophil
02

Fibroblast

.-

TĂNG SINH MÔ LIÊN KẾT VÀ XƠ HÓA

PROTEASE

TĂNG TIẾT NHẦY

VIÊM MẠN

XƠ HÓA

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN

TIÊU PROTEIN

KHÍ PHẾ THŨNG

Hình 3. Các cơ chế viêm trong COPD (Trevor T. Hansel & Peter J. Barnes, 2004)
Biểu hiện toàn thân trong COPD là tình trạng suy mòn, mất tổ chức mỡ và suy
mòn hệ cơ xương, tăng nguy cơ các bệnh tim-mạch, thiếu máu, loãng xương và trầm
cảm.
Kết quả của các hiện tượng sinh lý bệnh học kể trên là tạo ra tình trạng hạn chế
lưu thông khí trên đường thở, mất thăng bằng giữa thông khí và tưới máu phổi, căng
dãn phổi quá mức và khó thở.
3.3. Phân loại mức độ nặng
Người ta dựa vào mức độ FEV1 của bệnh nhân có được khi thổi trên máy
spirometer để phân loại mức độ nặng của bệnh. Cách phân loại này tuy đơn giản
nhưng không thực sự chính xác do bị ảnh hưởng nhiều bởi chất lượng thổi của người
bệnh, có thể dương tính giả với biểu hiện thoái hóa phổi theo quy luật ở người già,
không thực sự tương thích với triệu chứng lâm sàng.
Giai đoạn
Triệu chứng

Chức năng hô hấp
FEV1/ FVC
FEV1%
GTLT(***)
Có hay không kèm theo triệu chứng
< 70%
I: Nhẹ
 80 %
khác
< 70%
II: Trung Có hay không kèm theo triệu chứng
50  – < 80 %
khác
bình
Có hay không kèm theo triệu chứng
< 70%
III: Nặng
30  – < 50 %


khác
Khó thở, ho, khạc đàm, có biểu
< 70%
< 30%
IV: Rất
(**)
hiện suy hô hấp hoặc suy tim phải
nặng
Bảng 1. Phân loại mức độ nặng (theo GOLD(*) 2008)
(*) GOLD: Chiến lược xử trí toàn cầu COPD – Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease (Viện huyết học và tim, phổi Mỹ kết hợp với WHO khuyến
cáo).
(**) Rất nặng khi có hoặc FEV1 <30% GTLT sau khi sử dụng thuốc dãn phế quản,
hoặc < 50% GTLT nếu kèm theo triệu chứng suy hô hấp hoặc suy tim phải.
(***) GTLT: Giá trị lý thuyết ước tính
Bình thường

COPD nhẹ

COPD nặng

Hình 2. Đường cong Cung lượng – Thể tích trên Spirometry. Hình khuyết trên sườn
xuống đường thở ra biểu hiện tắc nghẽn trên đường thở nhỏ (mũi tên)
3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng
COPD nói chung là xuất hiện với triệu chứng lâm sàng sau nhiều chục năm hút
thuốc lá mặc dù cũng có vai trò nhất định của các yếu tố ô nhiễm khí thở khác. COPD
là một tình trạng bệnh lý tắc nghẽn đường thở cố định khác với các bệnh lý phổi tắc
nghẽn mạn tính khác như hen phế quản, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
Trên bệnh nhân COPD có nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau xảy ra: viêm phế
quản mạn tính, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, khí phế thũng, bệnh lý mạch phổi. Cũng
có thể có những bệnh lý kết hợp cùng lúc trên bệnh nhân COPD, nhất là khi bệnh
nhân hút thuốc lá nặng: ung thư phổi, hen phế quản.
Biểu hiện lâm sàng kinh điển thường nhắc đến là hai dạng: type “A” (“pink
puffer” : khó thở môi hồng) và type “B” (blue bloater”: phù tím). Tuy nhiên hầu hết
bệnh nhân biểu hiện lâm sàng phối hợp cả hai dạng bệnh cảnh trên, thể hiện bản chất
không đồng nhất của các quá trình bệnh xảy ra trên đường thở và nhu mô phổi.


Một trường hợp nghi ngờ COPD là một trường hợp: khởi bệnh ở tuổi trung
niên, triệu chứng tiến triển chậm và tăng dần, tiền sử hút thuốc lá nhiều (thường

từ 20 gói-năm trở lên - Số gói - năm tính bằng: (số điếu thuốc hút trong một ngày 
số năm hút thuốc ): 20), khó thở mạn tính nhất là khi gắng sức, không cải thiện rõ
triệu chứng sau khi dùng thuốc dãn phế quản.
3.4.1. Các triệu chứng cơ năng và toàn thân:
- Ho: thường về sáng khi thức dậy và kèm theo đàm, thường nặng lên về mùa lạnh và
trong các đợt nhiễm trùng hô hấp, theo thời gian sẽ tăng dần. Có thể ho khan và làm
bệnh nhân khó thở sau các cơn ho kéo dài.
- Khạc đàm: Thường lúc đầu là dịch nhầy, lượng ít. Đàm sẽ có dạng đục hay mủ trong
các đợt cấp. Nếu bệnh nhân khạc đàm nhiều hơn và liên tục thì cần nghĩ đến dãn phế
quản.
- Khó thở: Đây là triệu chứng xác nhận bệnh nhân bị COPD, xuất hiện âm thầm và
dần trở nên hằng định, nặng dần, xấu đi trong các đợt cấp.
- Cảm giác nặng ngực và tiếng thở rít: Cảm giác nặng ngực có thể do hiện tượng căng
dãn lồng ngực quá mức tạo ra, thường xuất hiện sau các gắng sức. Tiếng thở rít
thường thấy ở giai đoạn nặng (giai đoạn III).
- Các triệu chứng khác: Nhất là ở giai đoạn nặng có thể thấy các triệu chứng của suy
tim phải, suy mòn. Có thể có ho máu khi có nhiễm trùng hô hấp.
3.4.2. Các triệu chứng thực thể
- Bệnh nhân nói ngắn hơi và các cơ hô hấp vùng cổ co kéo ngay cả khi nghỉ ngơi, biểu
hiện rõ nhất ở giai đoạn nặng. Bệnh nhân trong tình trạng dễ bị kích thích và kém khả
năng tập trung do thiếu oxy não kéo dài.
- Lồng ngực căng dãn theo cả chiều ngang và chiều trước – sau. Di động lồng ngực
theo kiểu khối. Các xương sườn nằm ngang, khoang sườn không thay đổi độ rộng
theo nhịp thở.
- Nghe lồng ngực: Thời gian thở ra dài hơn bình thường.Tiếng thở giảm đều. Tiếng
tim mờ. Có thể thấy tiếng ran rít, ran ngáy nhất là trong đợt cấp.
- Các triệu chứng suy tim phải: phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng, khó thở khi
nằm.
3.4.3. Phân loại mức độ khó thở : Khó thở mạn tính là triệu chứng quan trọng trong
chẩn đoán và phân loại COPD. Thông thường người ta phân loại mức độ khó thở

thành 5 giai đoạn:


Hình 4. Phân loại mức độ khó thở
- Giai đoạn I (khó thở khi gắng sức nặng, thí dụ leo lên dốc hay lên lầu 1),
- Giai đoạn II (khó thở khi đi nhanh trên mặt bằng hay mặt dốc nhẹ),
- Giai đoạn III (khó thở khi đi cùng bước với người cùng tuổi trên mặt bằng hoặc phải
ngừng bước để thở khi đi bình thường trên mặt bằng,
- Giai đoạn IV (khó thở ngay khi đi bộ chậm trên mặt bằng, trong khoảng 100 thước),
- Giai đoạn V (khó thở ngay trong các động tác sinh hoạt nhẹ: ăn, nói, tắm rửa, thay
quần áo…).
3.4.6. Chức năng hô hấp
Đo chức năng hô hấp là xét nghiệm cơ bản khẳng định chẩn đoán. Chức năng
hô hấp còn là cơ sở để phân loại mức độ nặng và theo dõi bệnh. Tình trạng tắc nghẽn
đặc biệt thể hiện rõ trên các đường thở nhỏ gây ra do các thay đổi bệnh lý ở các phế
quản bị viêm mạn tính và giảm phối hợp hỗ trợ của độ đàn hồi phổi do khí phế thũng.
Các đường thở nhỏ bị xẹp ở thì thở ra tạo ra tình trạng khí cạm (tăng dung tích cặn
chức năng và tăng thể tích cặn). Khí phế thũng cũng có thể làm tăng dung tích phổi
toàn bộ và làm giảm vùng trao đổi khí. Do vậy có nhiều thông số có thể thực hiện
giúp ích cho việc chẩn đoán và đánh giá chức năng hô hấp trong COPD. Trong thực
hành, đo các thể tích khí thổi ra và thời gian để thổi ra các thể tích này thực hiện trên
máy phế dung kế là các thông số quan trọng nhất. Các biểu hiện sớm của tình trạng
tắc nghẽn là các biểu hiện tắc nghẽn ở các phế quản nhỏ (<2mm). Chẩn đoán COPD
khi FEV1 < 80% và FEV1/FVC <0.7 sau test hồi phục phế quản.
3.4.7. Hình ảnh học trong COPD
- Xquang ngực: có thể thấy các triệu chứng gợi ý viêm phế quản mạn tính, khí phế
thũng, tình trạng căng dãn quá mức lồng ngực và tăng áp tuần hoàn phổi type trước
mao mạch.

- CT scans ngực: hình ảnh chụp được có thể cho phép xác định tính chất căng dãn của
các khoảng khí trong khí phế thũng, mô kẽ, các mạch máu, cũng như hình ảnh phế
quản.
- Siêu âm tim: có thể thấy các biểu hiện suy tim phải: dầy thất phải, phun ngược máu
qua van 3 lá (hở van) mức độ trung bình đến nặng, chênh áp giữa thất phải (RV) và
nhĩ phải (RA) > 35 mmHg, chậm khởi động đổ đầy thất phải > 80ms kể từ cuối giai
đoạn tống máu.
3.5. Điều trị COPD ổn định
3.5.1. Các thuốc và phương pháp trị liệu
- Thuốc dãn phế quản: Các thuốc dãn phế quản là chủ đạo trong điều trị, có vai trò
cải thiện triệu chứng trong COPD. Sử dụng thuốc dãn phế quản có một số lưu ý như
sau:
. Các thuốc được chỉ định “khi cần” là nhằm cải thiện triệu chứng đã có thường
xuyên hoặc cắt các triệu chứng mới xuất hiện.
. Sự lựa chọn giữa thuốc kích thích Beta2, kháng cholinergic, methylxanthine hay
kết hợp tùy thuộc vào khả năng cung cấp thuốc và đáp ứng của từng bệnh nhân với
thuốc cả trên phượng diện hiệu quả cũng như tác dụng phụ.
. Khi cần trị liệu thường xuyên, thuốc dãn phế quản kéo dài có tác dụng và thuận
tiện cho bệnh nhân hơn so với với thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn, nhưng chi phí
điều trị cao hơn.
. Theophylline có hiệu quả trong COPD nhưng do độc tính của thuốc nên các thuốc
dãn phế quản dạng hít vẫn ưu thế hơn nếu có điều kiện sử dụng.
. Trị liệu dãn phế quản thường xuyên bằng máy khí dung cho bệnh nhân COPD ổn
định là không thích hợp trừ khi tác dụng thuốc tỏ ra hiệu quả so với việc sử dụng
thuốc bằng ống hít định liều (MDI).
- Corticosteroid:
. Trị liệu corticosteroid hít thường xuyên có thể cải thiện triệu chứng trên một nhóm
bệnh nhân nhất định (như đã nói ở trên) nhưng không làm thay đổi tốc độ giảm FEV1.
. Người ta còn chưa biết liên quan giữa liều đáp ứng và tính an toàn lâu dài khi sử
dụng thuốc.

. Trị liệu lâu dài với corticosteroid uống không được khuyến cáo.
- Kháng sinh: Không khuyến cáo trừ khi có đợt nhiễm khuẩn cấp.
- Các thuốc loãng đàm: Những bệnh nhân có đàm đặc có thể lợi khi dùng mucolytic
nhưng nhìn chung hiệu quả không đáng kể và việc sử dụng không được khuyến cáo.
- Thuốc giảm ho: Chống chỉ định dùng thuốc giảm ho thường xuyên khi ổn định.
- Thuốc kích thích hô hấp: Việc sử dụng thường xuyên không được khuyến cáo.
- Vaccin: Vaccin cúm làm giảm rõ rệt các đợt cấp nặng và tử vong trong COPD. Có
thể tiêm vaccin một lần vào mùa thu hoặc hai lần vào mùa thu và mùa đông. Chưa có
bằng chứng khuyến cáo sử dụng rộng rãi vaccin chống pneumococcus.
- Các trị liệu khác:
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi chức năng hô hấp, oxy
trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.


. Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những bài tập thể lực,
hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là
giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
. Oxy trị liệu: Oxy trị liệu cho bệnh nhân COPD ổn định là trị liệu oxy kéo dài (ít
nhất trên 15 giờ/ngày), liều thấp từ 1-3 lít/phút. Chỉ định cho các trường hợp COPD
suy hô hấp mạn tính. Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những trường hợp đa
hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite > 55%). Mục tiêu của oxy trị liệu kéo
dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60 mmHg (và /hoặc SaO2 >90%). Điều trị Oxy trị liệu
kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2
lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không. Có thể PaO2 và
SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy
tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài.
. Phẫu thuật: Chỉ định cắt các bóng khí lớn trong phổi nhằm làm giảm áp lực trong
lồng ngực hay ghép phổi là các phương pháp trị liệu có chỉ định rất hạn chế trên một

số trường hợp COPD nặng. Cho đến nay chưa có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả
của phương pháp chỉ định cắt một phần thể tích phổi trong COPD.
. Thở máy: Cho đến nay người ta cũng còn chưa có bằng chứng thuyết phục về hiệu
quả của hô hấp hỗ trợ trong điều trị COPD ổn định.
3.5.2. Phác đồ xử trí COPD ổn định (GOLD 2004)
Giai đoạn

I
(Nhẹ)
FEV1 (sau khi dùng Bình thường
thuốc thuốc dãn phế  80%
quản)

II
III
IV
(Trung bình)
(Nặng)
(Rất nặng)
50 - < 80% 30  - < 50% < 30%
Hoặc < 50%
kèm
theo
triệu chứng
suy hô hấp
mạn tính
- Tránh các yếu tố nguy cơ, ngưng thuốc lá
- Vaccin cúm
- Dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần
- Kết hợp điều trị liên tục với 1 hoặc nhiều

thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài, gồm
cả tiotropium khi cần
- Phục hồi chức năng hô hấp
Kết
hợp
trị
liệu
corticosteroid hít liên tục
nếu có nhiều đợt cấp
- Trị liệu oxy


kéo dài nếu
suy hô hấp
mạn tính
- Xem xét
khả
năng
phẫu thuật
4.Tài liệu tham khảo
1 Bộ y tế. Hướng dẫn điều trị. Tập 1, 2 Nxb Yhọc 2005, 2006.
2 C. Lenfant, N. Khaltaev. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD 2005, updated 2008).
3 Trevor T. Hansel, P. J Barnes. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD). The Parthenon Publishing Group 2004.
4 B.R.Celli, W.Macnee et al. Standards for the diagnosis and treatment of
patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir
J. 2004; 23:932-946.
5 P.J. Barnes et al. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and
cellular mechnisms. Eur Respir J 2003; 22: 672-688.