CÁCH TRÌNH BÀY VÀ PHÂN TÍCH MỘT CA BỆNH HAY MỘT BỆNH ÁN

CÁCH TRÌNH BÀY VÀ PHÂN TÍCH
MỘT CA BỆNH HAY MỘT BỆNH ÁN
ThS. Trần Yên Hảo
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Biết cách trình bày tóm tắt 1 bệnh án hay 1 ca bệnh khi báo cáo trong các
buổi bình bệnh án lâm sàng
2. Áp dụng những kiến thức đã học về thuốc và giá trị của các xét nghiệm lâm
sàng, cận lâm sàng khi phân tích 1 ca bệnh
3. Phân tích được những vấn đề liên quan đến thuốc trong chế độ trị liệu
4. Xác định mục tiêu điều trị và xây dựng phác đồ trị liệu + chăm sóc dược khoa
NỘI DUNG:
A. TỔNG QUAN:
Trong các buổi bình bệnh án lâm sàng, nhất là các bệnh có diễn tiến phức tạp,
phần báo cáo cần được trình bày một cách rõ ràng, súc tích để những người tham gia
(bác sĩ, dược sĩ lâm sàng và các nhân viên y tế có liên quan) có thể nắm bắt nhanh
chóng bệnh cảnh và đưa ra các đánh giá rõ ràng, tiên lượng bệnh chính xác và có
hướng điều trị hợp lý
B. NHỮNG NỘI DUNG CẦN LƯU Ý KHI TRÌNH BÀY 1 CA BỆNH:
1. Lý do chính nhập viện, điều phàn nàn chính ( Chief Complaint):
Phát biểu ngắn của bệnh nhân tại sao đến gặp bác sĩ hay vào bệnh viện. Nhìn
chung, không dùng từ chuyên môn y khoa trong phần này.
2. Bệnh sử (HPI: History of Present Illnes):
Mô tả toàn diện triệu chứng của bệnh nhân. Thông thường gồm có những chi
tiết sau:
- Ngày bắt đầu bệnh
- Vị trí chính xác trên cơ thể
- Bản chất bệnh bộc phát, mức độ trầm trọng, và bệnh kéo dài bao lâu
- Hiện diện lúc bệnh gia tăng hay suy giảm
- Làm cách nào cho bệnh bớt
- Liên quan với những triệu chứng khác, chức năng cơ thể, hoạt động (thí dụ đi
đứng, ăn uống,v.v.)

- Mức độ ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày
3. Tiền sử (PMH: Previous Medical History): gồm những bệnh trầm trọng, phẫu
thuật hay thương tích. Không cần đưa ra những bệnh nhẹ như cảm sốt, đau đầu sổ
mũi.
4. Lịch sử gia đình (FH : Family History): gồm tuổi tác và sức khoẻ của cha mẹ,
anh chị em ruột và con cái. Tuổi và nguyên nhân của người thân (chú bác cô dì) đã
chết, bệnh di truyền trong gia đình như bệnh đái tháo đường, bệnh viêm khớp dạng
thấp,v.v.

1


5. Đời sống xã hội (SH: social history): gồm đặc điểm xã hội của bệnh nhân cũng
như những yếu tố môi trường, hành vi có thể góp phần vào việc sinh bệnh. Mục này
gồm tình trạng gia đình, số con, mức học vấn, nghề nghiệp, hoạt động thể lực, thú
tiêu khiển, cách ăn uống hàng ngày và sử dụng thuốc lá, bia rượu, ma túy …
6. Thuốc men (Meds ): gồm tất cả thuốc bác sĩ kê đơn hay tự mua, tên, liều lượng,
cách dùng và thời gian dùng bao lâu, kể cả nhóm thuốc hỗ trợ dinh dưỡng hay dược
thảo.
7. Dị ứng (All: Allergies):
dị ứng với thuốc, thức ăn, giống vật hay yếu tố môi trường ( thí dụ cỏ,bụi, phấn
hoa). Nên mô tả rõ dị ứng như thế nào,thí dụ bệnh nhân bảo dị ứng với ampicillin
nhưng khi hỏi kỹ thì bảo bị tiêu chảy khi uống ampicillin.
8. Khám bệnh (PE: Physical Examination): ghi nhận của bác sĩ khi khám bệnh có
thể gồm dáng vẻ tổng quát, sinh hiệu, đầu, ngực, bụng, tiết niệu-sinh dục và hậu
môn, thần kinh-cơ-xương-khớp.
9. Xét nghiệm (Labs)
Hiện nay Việt-nam dùng cả 2 hệ thống đơn vị theo tổ chức y tế thế giới (W.H.O.)
tính bằng mmol/L và theo Mỹ mg/dl. Nên tìm các bảng chuyển đổi đơn vị và xem
phần “normal range” tức là trị số bình thường trong khoảng nào.

Điều cần chú ý là creatinin huyết thanh không phản ảnh đúng tình trạng hoạt động
của thận nhất là người cao tuổi hay thể trọng quá thấp. Do đó cần cân nặng và tuổi
tác bệnh nhân để tính được độ thanh thải creatinin bằng công thức Cockcroft.
Nếu trình bày bệnh án, chúng tôi đề nghị trình bày xét nghiệm khi nhập viện, phần
xét nghiệm trong khi điều trị, nên tập hợp lại trong phần tiến triển điều trị (Progress
note) và nên chú ý mỗi lần bác sĩ thay đổi thuốc hay có một sự kiện nào khiến bác sĩ
thay đổi cách điều trị.
10. Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment): dựa theo phần khai bệnh,hỏi bệnh,
khám bệnh và xét nghiệm cận lâm sàng.
11. Diễn tiến điều trị (Progress note)
1/ tóm tắt các thuốc điều trị theo ngày tháng hay cùng nhóm để thấy rõ chỗ thay đổi.
2/ tóm tắt các sinh hiệu trong thời gian điều trị
3/ tóm tắt các kết quả xét nghiệm trong khi điều trị
(Chú ý ghi rõ mỗi lần bác sĩ thay đổi thuốc hay có một sự kiện nào khiến bác sĩ thay
đổi cách điều trị)
C. NHỮNG NỘI DUNG CẦN LƯU Ý KHI PHÂN TÍCH 1 CA BỆNH:
1. Những vấn đề do thuốc gây ra ( Drug related Problems)

2


- Chỉ định chưa được điều trị : thí dụ bệnh nhân than phiền ho nhưng chưa thấy cách
điều trị.
- Chọn thuốc không thích hợp : thuốc bác sĩ cho điều trị hiện nay hoặc không hiệu
nghiệm hoặc có thể gây độc tính.
- Liều dưới mức điều trị : liều quá thấp để có kết quả điều trị
- Bệnh nhân không dùng thuốc (Failure to receive drugs) bệnh nhân không uống
thuốc đã mua hoặc không mua thuốc hay y tá không đưa thuốc bác sĩ đã kê đơn
- Dùng quá liều
- Phản ứng nghịch của thuốc

- Tương tác thuốc : có thể là thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn, thuốc-bệnh nhưng chỉ nên
đặt vấn đề khi tương tác này có khả năng cản trở điều trị hay nguy hiểm cho bệnh
nhân
- Thuốc dùng không có chỉ định: thí dụ có món thuốc không biết dùng cho chỉ định
nào và bệnh nhân không có bệnh đó.
- Thuốc trùng lặp: do đi khám nhiều bác sĩ nên có khi bác sĩ kê đơn cùng nhóm thí
dụ 2 kháng sinh cephalosporin cùng một lúc.
2. Chăm sóc dược khoa (Pharmaceutical care plan)
 Tiếp cận vấn đề hướng vào bệnh nhân:
- Vấn đề do thuốc thật sự gây ra hay có tiềm năng gây ra
- Quyết định kết quả điều trị mong muốn
- Quyết định thông số đánh giá kết quả điều trị
- Đề nghị thuốc thay thế
- Giải thích cho bệnh nhân
 Đánh giá điều trị: thí dụ
1/ bệnh nhân cao huyết áp, so sánh huyết áp khi vào và khi ra bệnh viện
2/ bệnh nhân đái tháo đường: xem mức đường huyết khi ra bệnh viện đã ổn định
chưa
3/ bệnh nhân bị viêm khí quản nhiễm trùng: xem lại thân nhiệt, đếm máu toàn
phần,v.v.

3


THỰC HÀNH
PHÂN TÍCH MỘT MẪU BỆNH ÁN
HAY MỘT CA LÂM SÀNG CỤ THỂ
ThS. Trần Yên Hảo







BỆNH ÁN MẪU
A. PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: Nguyễn Thị T. , nữ, 67 tuổi, dân tộc Kinh
Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: Số…, đường Trần Việt Châu, phường An Hòa, quận Ninh Kiều, thành
phố Cần Thơ
Vào viện: Lúc 15 giờ 05 phút ngày 2 tháng 10 năm 2009

B. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: bàn chân lóet, viêm đỏ và sưng tấy
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đạp nhằm 1 mảnh thủy tinh gây chảy máu
lòng bàn chân trái. Bệnh nhân đã tự sát trùng và có bôi kem kháng sinh (không rõ
loại). Ba hôm sau bệnh nhân bị sốt, uống thuốc hạ sốt có giảm nhưng bị sốt trở lại.
V��i tháo đường là do bệnh nhân có tiền sử đái tháo
đường type 2, và đã có xuất hiện các biến chứng khác như: trên thần kinh ngoại biên
như: mất cảm giác nông, tê dị cảm chân, ngoài ra còn có các biểu hiện rối loạn tiêu
hóa (buồn nôn, nôn và đầy bụng) có thể do giảm nhu động dạ dày cũng do bệnh đái
tháo đường.
9. Các xét nghiệm đề nghị:
- Huyết học máu: HC, BC, CTBC, TC, Hematocrite
- Tổng phân tích nước tiểu, soi cặn lắng
- Nội soi dạ dày tá tràng
- Sinh hóa máu: chức năng gan, chức năng thận, khí máu động mạch, protein
toàn phần, pH máu, ion đồ, albumin, bilirubin
- Glucose FPG

- Kháng sinh đồ
10. Các xét nghiệm đã có:
5


WBC
16.4 × 103/mm3 , công thức bạch cầu chuyển trái.
Na
139 mEq/L
K
5,1 mEq/L
Cl
106 mEq/L
22 mEq/L
CO2
BUN
19 mg/dL
Creatinin
1,7 mg/dL
Albumin niệu
20 mg/dL
HbA1C
11,8% (6 tháng trước 9,6%)
Glucose
234 mg/dL
Cholesterol toàn phần
147 mg/dL
HDL-C
32 mg/dL
LDL-C

88 mg/dL
Triglyceride
134 mg/dL
TSH
Bình thường
11. Điều trị:
Metronidazole
500mg/ 100ml, 1 lọ x 2 TTM LX giọt/ phút
Motilium-M
1viên x 3 lần/8 giờ
Omeprazol 20 mg
1 viên x 2 lần/12 giờ
Zocor 20mg
1viên (uống trước khi đi ngủ)
Glucovance 5/500 mg
2 viên x 2 lần/12 giờ
Lisinopril/HCTZ 20/12,5 mg 2 viên x 2 lần/12 giờ
CÂU HỎI ĐẶT RA:
1. Trình bày tóm tắt bệnh án theo mẫu hướng dẫn.
2. Những bệnh kèm theo nào cần điều trị hoặc cần lưu ý
3. Bệnh nhân có những nguy cơ nào gây nhiễm trùng chân?
4. Vi khuẩn nào có khả năng gây tổn thương chi dưới
5. Mục tiêu trị liệu
6. Theo kinh nghiệm, nên những kháng sinh nào được lựa chọn?
7. Kết quả cấy vi trùng và kháng sinh đồ cho thấy dịch rỉ chứa một lượng
lớn vi khuẩn Staphylococcus aureus (MRSA). Phác đồ dự kiến?
8. Đánh giá chế độ thuốc dùng cho bệnh nhân và những vấn đề do thuốc
gây ra
9. Kế hoạch chăm sóc dược khoa?

6


HƯỚNG DẪN THỰC TẬP
BÌNH ĐƠN THUỐC
ThS. Trần Yên Hảo
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
- Biết được cấu trúc của 1 đơn thuốc và các thông tin cần lưu ý trong 1 đơn thuốc
- Thực tập phân tích sơ bộ 1 đơn thuốc: chỉ định, chống chỉ định, đường dùng và liều
dùng,… phát hiện tương tác thuốc có trong đơn, tư vấn sử dụng cho bệnh nhân
NỘI DUNG:
1. Cấu trúc 1 đơn thuốc:
Một đơn thuốc luôn bao gồm các thông tin cơ bản sau:
- Phần hành chính:
 Thông tin về cơ sở y tế: tên bệnh viện/phòng khám, số điện thoại/địa chỉ liên
lạc
 Thông tin về đơn thuốc: mã số của đơn thuốc, thời gian phát hành
 Thông tin về bệnh nhân: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ liên lạc
 Thông tin về người kê đơn: tên và chữ ký của bác sĩ kê đơn
- Phần chuyên môn:
 Chẩn đoán
 Chỉ định dùng thuốc: các thuốc được liệt kê theo thứ tự gồm
o Tên thuốc: tên gốc hoặc biệt dược
o Hàm lượng đóng gói (viên, chai, lọ,…)
o Cách dùng: số lần dùng trong ngày, số lượng thuốc dùng mỗi lần
o Tổng số lượng thuốc cho 1 đợt điều trị
 Lời dặn
2. Phân tích sơ bộ 1 đơn thuốc:
a. Đối tượng bệnh nhân:
 Tên bệnh nhân: được viết tắt hoặc ký hiệu để giữ bí mật điều trị

 Tuổi: tuổi tác bệnh nhân cần được lưu ý (bởi 1 số thuốc cần phải giảm liều ở
trẻ em và bệnh nhân cao tuổi)
 Giới tính: nếu là giới nữ trong độ tuổi sinh sản, nên tư vấn trường hợp nếu
bệnh nhân mang thai, đối với 1 số thuốc chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ
có thai
 Chẩn đoán bệnh: giúp đánh giá thuốc được kê có hợp lý hay không
b. Các thuốc được chỉ định - Nhận xét việc sử dụng thuốc trong đơn:
- Hiểu biết về căn bệnh mà bệnh nhân đang mắc phải. Hướng điều trị.
- Tên thuốc - nhóm dược lý
- Chỉ định, tác dụng phụ và chống chỉ định quan trọng của thuốc với đối tượng bệnh
nhân đang dùng thuốc.
- Lưu ý với các đối tượng đặc biệt:
 Nếu bệnh nhân là giới nữ trong độ tuổi sinh sản, cần lưu ý các thuốc
chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú và quá
trình tư vấn sử dụng thuốc cần lưu ý với bệnh nhân vấn đề này.
 Nếu đối tượng bệnh nhân là trẻ em, người cao tuổi, bệnh nhân bị suy gan,
suy thận: cần lưu ý liều lượng, độc tính của thuốc được kê đơn
- Đánh giá tính hợp lý của đơn thuốc:
7


 Thuốc kê đơn có phù hợp chẩn đoán
 Liều lượng, hàm lượng, cách dùng có được hướng dẫn phù hợp
 ADR hoặc tương tác thuốc trong đơn (nếu có): cách xử trí
 Những yếu tố làm bệnh nhân kém tuân thủ: tác dụng phụ, giá tiền
- Giáo dục bệnh nhân: cách dùng thuốc, thay đổi lối sống để đạt hiệu quả điều trị. Ví
dụ: uống thuốc sau khi ăn hoặc uống thuốc trước khi ăn, giữ ấm cơ thể đối với các
bệnh nhân bị cảm cúm, ngồi nghỉ sau khi ăn đối với bệnh nhân bị mắc chứng trào
ngược dạ dày, thực quản
- Nhận xét về đơn thuốc, gợi ý các phác đồ điều trị hợp lý (nếu cần)

- Nguồn tài liệu tham khảo: Sắp xếp TLTK tiếng Việt riêng, tiếng nước ngoài riêng.
Sắp xếp TLTK tiếng Việt trước, tiếng nước ngoài sau:
 Sách: tên tác giả, năm XB, tên sách (in nghiêng), tập, NXB, nơi XB,
trang tham khảo từ… đến…
 Báo, tạp chí: tên tác giả, năm XB, tên bài báo, tên tạp chí (in nghiêng),
tập, số tạp chí, trang tham khảo từ… đến…
 Trang web: tên cơ quan quản lý, địa chỉ trang web
3. Thực hành phân tích các đơn thuốc sau:
ĐƠN THUỐC 1:
SỞ Y TẾ X
BỆNH VIỆN Y
Điện thoại: 07103.8….

Số ID: 123456789
Số: PK2.12345/11
ĐƠN THUỐC

Họ tên người bệnh: Nguyễn Thị T. ...................................... Tuổi: 30 ........................... nữ
Địa chỉ: ................................................................................ ĐT: ......................................
Căn bệnh: Mụn trứng cá ....................................................... .............................................
1. Isotina 10mg ....................................................................................................... 10 viên
Ngày ............................. uống 1............ lần, mỗi lần....... 1 viên (sau ăn với nhiều nước)
2. Newpantio Soft Cap ............. ....................... ..................................................... 10 viên
Ngày ............................. uống 1............ lần, mỗi lần....... 1 viên (sau ăn với nhiều nước)
3. Gel trị mụn Acnes
Ngày ...............................bôi 2 ............. lần, mỗi lần ............................................... vừa đủ
Cộng khoản: 3
Lời dặn:
- Toa: 10 ngày uống
Tái khám sau 10 ngày

Ngày
tháng
năm
BÁC SĨ KHÁM BỆNH

Khám lại xin mang theo đơn này

Họ tên: ............................................

Xét lại đơn thuốc 1, trong tình huống sau:
Thuốc kê đơn:
1. Tetracycline 250 mg, 10 viên. Ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên (trước ăn 30 phút)
2. Isotina 10mg, 10 viên. Ngày uống 1 lần, mỗi lần 1 viên (sau ăn với nhiều nước)
3. Newpantio Soft Cap 10 viên. Ngày uống 1 lần, mỗi lần 1 viên (sau ăn với nhiều
nước)
8


4. Gel trị mụn Acnes. Ngày bôi 2 lần, mỗi lần vừa đủ.
ĐƠN THUỐC 2:
Ngày 9-6-2009
Tên bệnh nhân: N.H.T.A., SN: 1978.
Chẩn đoán: Viêm phế quản cấp.
Thuốc điều trị:
1. Lifef (Cefixim) 200mg, 21 viên, 254.100đ. Ngày uống ba lần, một viên/lần.
2. Neo Codion, 21 viên, 63.000đ. Ngày uống ba lần, một viên/lần.
3. Corinell, 21 viên, 150.150đ. Ngày uống ba lần, một viên/lần.
4. Aronamin, 14 viên, 29.400đ. Ngày uống hai lần, một viên/lần.
Tổng cộng tiền thuốc: 496.650đ.

ĐƠN THUỐC 3:
Ngày 9-6-2009
Tên bệnh nhân: H.T.V., SN: 1978.
Chẩn đoán: Phản ứng stress cấp.
Thuốc điều trị:
1. Dogmatin (Sulpirid) 50mg, 20 viên, 66.000đ. Ngày uống hai lần, một viên/lần.
2. Corinell, 20 viên, 143.000đ. Ngày uống hai lần, một viên/lần.
3. Cerelox, 20 viên, 38.000đ. Ngày uống hai lần, một viên/lần.
Tổng cộng tiền thuốc: 247.000đ.

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG MỘT SỐ DỤNG CỤ Y TẾ
ThS. Phạm Thành Suôl, ThS. Trần Yên Hảo
1. Biết cách đo và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng máy đo huyết áp.
2. Cách sử dụng một số dạng bình xịt trị hen suyễn
3. Cách sử dụng máy đo đường huyết

9


TƯ VẤN CHO 1 CA LÂM SÀNG
DS. Nguyễn Hoàng Yến, DS Nguyễn Thắng
A. CA LÂM SÀNG 1: DỊ ỨNG VỚI PENICILLIN (PNC)
Hệ thống Kiến thức
1. Dị ứng với penicillin xảy ra theo cơ chế nào ?
2. Dị ứng với penicillin có những biểu hiện lâm sàng gì ?
Ca lâm sàng
Một phụ nữ 26 tuổi bị hẹp van hai lá và đang chuẩn bị phẫu thuật răng. Penicillin dự
phòng để chống streptococci được chỉ định, nhưng bệnh nhân bị dị ứng với
penicillin. Cô ấy nói rõ 15 năm cách đây cô ấy bị viêm thanh quản và khó thở sau
khi uống penicillin khoảng 30 phút.

1. Cách nào để biết BN có dị ứng với PNC không?
2. Nếu kết quả test da PNC của BN (+), bạn sẽ làm gì?
3. Có dị ứng chéo giữa PNCs và cephalosporins không?
4. Nếu kết quả test da với PNC của BN (-), bạn có kết kuận là BN không bị dị
ứng với PNC?
5. Nếu kết quả test da PNC của BN (+), bạn có thể ngăn ngừa phản ứng dị ứng
bằng cách cho bệnh nhân dùng PNC đường uống thay vì đường tiêm được
không?
6. Nếu PNC bắt buộc dùng vì không có thuốc thay thế, có thể tiến hành giải mẫn
cảm nhanh cho BN?
B. CA LÂM SÀNG 2: SỬ DỤNG CORTICOID TRONG HỘI CHỨNG THẬN
HƯ
Bệnh nhân nam 5 tuổi, 18 kg được người nhà dẫn đi khám bệnh với dấu hiệu mi mắt
hơi sưng và bìu dái sưng to
Có kết quả xét nghiệm lần đầu:
- Protein (định lượng): 1g/L
- Ure: 3,4 mmol/L (mức cho phép là 1,7-7,3)
- Creatinin 39 mmol/L (mức cho phép là 45-95)
- Protid TP: 42,7 g/L (mức cho phép là 60-80g/L)
- Albumin : 19 g/L (mức cho phép là 35-50 g/L)
- Cholesterol: 8,2 mmol/L (mức cho phép là 3,9-5,2)
- Na: 138 mmol/L (mức cho phép là 135-145)
- K: 4,6 mmol/L (mức cho phép là 3,5-5)
- Cl: 109 mmol/L (mức cho phép là 98-105)
10


- Ca: 1,8mmol/L (mức cho phép là 2,1-2,6)
- Ca ion hoá: 1 mmol/L (mức cho phép là 1,1-1,3)
- Máu lắng: Giờ 1: 70mm (cho phép <15mm)

Giờ 2: 100mm (cho phép là <20mm)
Bệnh nhân được chẩn đoán bị Hội chứng thận hư (liên quan đến sưng bìu dái, được
chẩn đoán là bị thoát vị bẹn) và điều trị uống Presnisolone và các thuốc khác.
Đơn thuốc sử dụng:
-Prednisolone 5 mg: 7v/ngày
-Animax
: 4 viên/ ngày
- Lopril 25mg: ngày 1 viên
- Bonical 0.25 Mg: ngày 1 viên
 Uống liều trên trong vòng 1,5 tháng, sau đó vẫn uống các thuốc trên nhưng
Prednisolone giảm đi 1 nửa (cách 1 ngày lại uống 7 viên), uống trong vòng 1
tháng Dùng thuốc trên được nửa tháng thì protein trong nước tiểu về âm tính
 Sau đó giảm vẫn dùng các thuốc trên nhưng Prenisolon giảm liều còn 5 viên/ 2
ngày (cách nhật như trên) trong vòng 1 tháng
 Tiếp theo giảm liều Prenisolon xuống 4 ngày /viên (cách nhật: 1 ngày uống, 1
ngày nghỉ), giảm đạm, và canxi xuống 1 ngày uống 1 viên mỗi loại
 1 tháng sau lại giảm tiếp Prednisolone còn 3viên/ngày (cách nhật) và vẫn dùng
các thuốc khác, uống liều này trong vòng 2 tháng
 Uống prednisolone 2 viên /ngày (cách nhật) trong vòng 1 tháng
 Trong suốt thời gian trên (sau khi dùng thuốc được nửa tháng) thì Protein trong
nước tiểu của bệnh nhân là âm tính
 Khi giảm liều xuống 2 viên presnisolone 2 viên/2 ngày (uống cách nhật) được
nửa tháng, thì nước tiểu của bệnh nhân lại xuất hiện Protein (rất ít, khoảng
0.3g/lít) sau đó khoảng 5 ngày thì hết.
 Tiếp tục uống presnisolone 1 viên/2 ngày (uống cách nhật) trong vòng 20 ngày
thì nước tiểu xuất hiện Protein, khoảng 0.42 gam/lít (xét nghiệm 24giờ)
Bệnh nhân được chẩn đoán là bị tái phát bệnh, và được điều trị liều tấn công như
sau: (lúc này bệnh nhân đã 20 kg)
- Prednisolone: 8v/ngày
- Animax (thuốc đạm): ngày 4viên

- Lopril 25mg: ngày 1,5 viên
- Bonical 0.25 Mg: ngày 2 viên
Khi đi xét nghiệm máu lần 2, lần 3 (15 ngày sau khi dùng thuốc điều trị tấn công):

11


CÂU HỎI
1. Nhận xét kết quả xét nghiệm
2. Vai trò của prenisolone trong trường hợp này.
3. Tư vấn gì cho thân nhân của bệnh nhân khi sử dụng prednisolone
C. CA LÂM SÀNG 3: NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Một bệnh nhân nữ 45 tuổi, không khỏe trong vài tháng gần đây. Bà bị sút cân, mệt,
yếu cơ. Khi mệt bà thường ra hiệu thuốc gần nhà mua thuốc uống. Hai tuần trước
khi nhập viện, bà bị thẩn thờ, ói, tiêu chảy và hôn mê thoáng qua. Bà đã tự điều trị
thuốc giảm đau trong 5 năm trở lại. Xét nghiệm:
Na
133 mmol/L
K
5.5 mmol/L
Cl
99 mmol/L
15 mmol/L
HCO3
Ure 55 mmol/L
Creatinin 1.25 mmol/L
Ca
1.8 mmol/L
ALP 200 U/L
Alb 18 g/L

Xét nghiệm nước tiểu : độ thanh thải creatinin 0.05 mL/s
CÂU HỎI:
1. Nhận định về kết quả xét nghiệm trên
2. Chuẩn đoán bệnh có thể của bệnh nhân

12